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2009;16(1):39-47
Guías clínicas
Tomás Daroca, Enrique Pérez-Duarte,
Resumen de las actuales Fernando Hornero
guías europeas de práctica En representación del Grupo de Trabajo en Cirugía
Las indicaciones en estimulación cardíaca evo- Summary of current European guidelines on pa
lucionan de forma paralela a la aparición de nue- cemakers
vos estudios clínicos y la mejora en la tecnología
del marcapasos. Conocer las nuevas recomenda- The indications in cardiac pacing evolve in par-
ciones de la Sociedad Europea de Cardiología nos allel with the emergence of new clinical studies and
permite mejorar nuestro ejercicio clínico. El Gru- the improvement in the technology of pacemakers.
po de Trabajo en Cirugía de las Arritmias y Esti- The acquaintance of the new recommendations of
mulación Cardíaca de la Sociedad Española de the European Society of Cardiology allows us to
Cirugía Torácica-Cardiovascular ha resumido, improve our clinical practice. The Working Group
desde un prisma quirúrgico, las actuales guías on the Surgical Arrhythmias and Cardiac Pacing
europeas, con la finalidad de divulgar esta nueva of the Spanish Society of Thoracic-Cardiovascular
información científica. Surgery has summarized, from a surgical perspec-
tive, the current European guidelines, with the aim
of spreading this new scientific information.
Palabras clave: Arritmias. Estimulación cardía Key words: Arrhythmia. Cardiac pacing.
ca. Resincronización. Resynchronization.
Correspondencia:
Grupo de Trabajo en Cirugía de las Arritmias y Estimulación Cardíaca
Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular
Príncipe de Vergara, 211, 10 E Izq.
28002 Madrid Recibido: 23 de diciembre de 2008
E-mail: secretaria@sectcv.es Aceptado: 30 de enero de 2009
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Enfermedad del nodo sinusal cardíaca al ejercicio, definida en general como el fraca-
so en alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima
Las recomendaciones para la estimulación cardíaca esperada para la edad. En la enfermedad del nodo sinu
en la enfermedad del nodo sinusal están recogidas en la sal, la aparición de taquicardias auriculares es muy pro-
tabla I. La enfermedad del nodo sinusal, también llama- bable, aunque no estén registradas, por lo que, además
da síndrome del seno enfermo, designa un espectro de del marcapasos, habrá que considerar la anticoagulación
disfunciones sinoauriculares que abarca desde la bradi- oral, siempre que no esté contraindicada.
cardia sinusal, a la parada sinusal o el llamado síndrome La indicación de marcapasos depende siempre de
bradicardia-taquicardia. Este último se caracteriza por el síntomas como la sensación de malestar (a veces indu-
desarrollo de taquiarritmias auriculares paroxísticas en cido por fármacos) y las palpitaciones, además del sín-
pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricu- cope y el mareo. El marcapasos en la enfermedad del
lar. En algunos pacientes, los episodios largos, frecuen- nodo sinusal contribuye más al alivio de los síntomas y
tes y repetitivos o la fibrilación auricular (FA) pueden la reducción de los episodios de FA que a la reducción
remodelar el miocardio auricular, incluida la región si- de la mortalidad en estos pacientes. La elección del modo
noauricular, con lo que aumenta la probabilidad de que de estimulación y del dispositivo es más compleja, aun-
se desarrolle embolia sistémica en estos pacientes. que se tiende a implantar marcapasos de doble cámara,
Síntomas frecuentes de la enfermedad incluyen el ya que la estimulación bicameral alarga la esperanza de
síncope o el presíncope, la fatiga o disnea, capacidad vida ajustada a la calidad de vida con un coste general-
reducida para el ejercicio y problemas cognitivos, como mente aceptable. En la enfermedad del nodo sinusal, los
consecuencia de una bradicardia exagerada (< 40 lat/min) modos de estimulación ventricular de frecuencia varia-
y de la incompetencia cronotrópica. Esta última se ca- ble a demanda VVIR y VDDR no se consideran adecua-
racteriza por una respuesta reducida de la frecuencia dos y, por lo tanto, no están recomendados. Si además
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Tomás Daroca, et al.: Resumen de las actuales guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos 41
Tabla II. Recomendaciones para la estimulación En el bloqueo AV de QRS ancho, el retraso podría
cardíaca en el bloqueo AV adquirido
estar en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje, y es
Clase Grado Indicación clínica necesario un electrograma del haz para localizar con
evidencia
precisión el nivel de bloqueo. Si los trastornos de la
I C Bloqueo AV de segundo o tercer grado (clase Mobitz conducción son intermitentes, se hace necesario un es-
I o II), crónico y sintomático tudio Holter de 24 h o registros prolongados, realizados
B Enfermedades neuromusculares (como la distrofia con un dispositivo grabador externo o implantable.
muscular miotónica, el síndrome de Kearns-Sayre,
etc.) con bloqueo AV de segundo o tercer grado
Indicación de marcapasos
C Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o II):
– Tras ablación con catéter de la unión AV No está indicada la implantación de un marcapasos
– Tras cirugía valvular cuando no se espera que se permanente si el bloqueo AV se debe a una causa re
resuelva el bloqueo
versible, como infarto agudo de miocardio, trastornos
IIa C Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o de los electrólitos, fármacos que pueden ser retirados
II) asintomático
Bloqueo AV de primer grado, prolongado y sin (digoxina, antagonistas del calcio, β-bloqueadores, etc.),
tomático apnea del sueño, hipotermia perioperatoria, inflamación
IIb B Enfermedades neuromusculares (como la distrofia o vagotonía causada por factores que se puede evitar. En
muscular miotónica, el síndrome de Kearns-Sayre, pacientes con bloqueo AV de primer grado, no se reco-
etc.) con bloqueo AV de primer grado
mienda la implantación de marcapasos, excepto cuando
III C Bloqueo AV asintomático de primer grado III C
Bloqueo asintomático de segundo grado (Mobitz I)
el intervalo PR es suficientemente largo (generalmente
con bloqueo de conducción suprahisiana mayor de 300 ms) como para producir síntomas.
Bloqueo AV de resolución previsible En el bloqueo AV de segundo grado tipo I, la indica-
AV: auriculoventricular. ción de marcapasos permanente es controvertida, excep-
to cuando el retraso de la conducción ocurre por debajo
del nodo AV o cuando hay síntomas. En el bloqueo
existe bloqueo auriculoventricular (AV), el modo AAIR AV de segundo grado tipo II, particularmente en presen-
se considera inadecuado. cia de QRS ancho, está recomendada la implantación de
La incidencia de FA es menor en los que reciben marcapasos ya que la progresión a bloqueo cardíaco
marcapasos de estimulación auricular o marcapasos de completo y la aparición de síntomas son frecuentes.
doble cámara que en los pacientes con marcapasos de es También se recomienda el marcapasos en pacientes que
timulación ventricular sola. Por otra parte, en la revisión desarrollen bloqueo AV tras cirugía cardíaca valvular, ya
Cochrane, que incluye cinco estudios paralelos y 26 es que su progresión es impredecible.
tudios con crossover, se observó una tendencia estadís- La selección del modo de estimulación en el bloqueo
ticamente significativa a favor del marcapasos de doble AV adquirido aparece resumida en la tabla II. En la ma
cámara respecto a la capacidad de ejercicio y el síndro- yoría de estudios prospectivos y aleatorizados (estudios
me del marcapasos. No obstante, en cuanto a los acci- PASE, UKPACE, CTOPP) no se encontraron diferencias
dentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la en la calidad de vida, eventos cardiovasculares o muerte
mortalidad, los resultados son conflictivos y no permiten entre pacientes con bloqueo AV asignados a estimulación
extraer conclusiones sobre la estimulación auricular en modo de doble cámara (DDD) o VVI. En un análisis
frente a la ventricular. de subgrupo realizado a posteriori como parte del estudio
Los nuevos marcapasos ofrecen gran variedad de CTOPP, se observó una tendencia en los pacientes más
algoritmos de estimulación para el tratamiento y la pre- jóvenes (edad < 74 años) a beneficiarse de la estimulación
vención de las taquicardias auriculares con utilidad en fisiológica, en cuanto a la escala de riesgo de accidente
algunos pacientes. Sin embargo, los ensayos clínicos cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares.
realizados hasta la fecha no han demostrado su eficacia En esos estudios se observó que en un porcentaje ele-
en la población con enfermedad del nodo sinusal. vado de pacientes (5-26%) se desarrolló el síndrome del
marcapasos cuando se utilizó el modo VVI.
En cuanto al uso del modo VDD con electrodo único
Alteraciones en pacientes con una función normal del nodo sinusal,
de la conducción estudios recientes muestran que es equivalente al modo
auriculoventricular DDD, con una reducción de los costes de implantación
y seguimiento. Si el bloqueo AV no es permanente, se
Las recomendaciones para la estimulación cardíaca en selecciona marcapasos con algoritmos para la conserva-
el bloqueo AV adquirido están recogidas en la tabla II. ción de la conducción AV nativa.
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Otra cuestión que debe ser considerada es la elección Tabla III. Recomendaciones para la estimulación
cardíaca en el bloqueo bifascicular y trifasci-
de la zona o la combinación de zonas de estimulación en cular
el ventrículo derecho. Hasta ahora lo que está claro es
Clase Grado Indicación clínica
que el ápex del ventrículo derecho, aunque es de fácil evidencia
acceso y es ideal para la estabilidad del electrodo con
umbrales bajos de estimulación y sensado, no ofrece los I C Bloqueo AV de tercer grado intermitente
Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz II)
mejores resultados hemodinámicos y, además, a largo Bloqueo de rama alternante
plazo puede tener un efecto adverso en la función VI y Evidencia en ECG de un intervalo HV muy prolon-
favorecer el remodelado estructural y la aparición de gado (≥ 100 ms) o bloqueo infrahisiano inducido por
estimulación en pacientes con síntomas
trastornos de perfusión e inervación del VI. No obstante,
IIa B Síncope, cuando no se demuestra su relación con blo-
los resultados obtenidos en distintos estudios sobre los queo AV y se ha excluido otras causas posibles, espe-
efectos agudos y crónicos de zonas alternativas de esti- cialmente la taquicardia ventricular
mulación, como el tracto de salida del ventrículo derecho IIa C Enfermedades neuromusculares (como la distrofia mus-
o la combinación de tracto de salida y ápex, son conflic- cular miotónica, el síndrome de Kearns-Sayre, etc.)
con cualquier grado de bloqueo fascicular
tivos si se comparan con la estimulación desde el ápex Hallazgos fortuitos en ECG de un intervalo HV muy
sólo. Los resultados de estudios hemodinámicos agudos prolongado (≥ 100 ms) o bloqueo infrahisiano indu-
muestran una superioridad de la estimulación en la zona cido por estimulación en pacientes sin síntomas
III B Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni síntomas
del tracto de salida o de la combinada, mientras que en Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin
la mayoría de los estudios controlados sobre marcapasos síntomas
permanente se señala que son equivalentes a la estimu- AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma.
lación desde el ápex del ventrículo derecho. Por ello, no
se puede proponer ninguna recomendación con respecto
a la zona de estimulación del ventrículo derecho. alternante de rama» se refiere al bloqueo de los tres fas-
Se prestará especial atención a los pacientes con blo- cículos demostrado en el mismo registro de ECG o en
queo AV o bloqueo de rama e indicación de marcapasos registros sucesivos. Los pacientes con bloqueo de rama
permanente que presenten una fracción de eyección del tienen frecuentemente enfermedades cardíacas subyacen
ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida (≤ 35%). Varios tes (isquemia y/o cardiopatía hipertensiva), lo cual expli-
estudios pequeños han mostrado que cambiar el sistema ca la alta tasa de mortalidad de este grupo (2-14%). La
de estimulación AV a un sistema biventricular mejora la presencia de síncope aumenta el riesgo de progresión a
función sistólica del ventrículo izquierdo (VI). En pa- bloqueo AV de alto grado, con una incidencia anual del
cientes que requieren marcapasos permanente según in- 5-11%, respecto a la ausencia de síncope 0,6-0,8%.
dicación convencional, la estimulación biventricular es En pacientes sin síncope, asintomáticos, no está indi-
superior a la estimulación ventricular derecha con res- cado el marcapasos permanente salvo si se asocia a blo
pecto a la función del VI, la calidad de vida y la capa- queo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos
cidad de ejercicio máxima y submáxima. de trastorno grave de la conducción por debajo del nodo
AV (HV > 100 ms o bloqueo intrahisiano o infrahisiano
durante estimulación auricular rápida) durante un estudio
Alteraciones electrofisiológico realizado por otras razones.
de la conducción En pacientes con síncope y bloqueo de rama en el
intraventricular ECG, está indicada la implantación de marcapasos defini-
tivo (clase I, grado C) si se detectan alteraciones definitivas
Las recomendaciones para la estimulación cardíaca de la conducción en el sistema His-Purkinje, debido a la
en el bloqueo bifascicular y trifascicular están recogidas en elevada proporción de pacientes que desarrollarán bloqueo
la tabla III. AV estable. En el caso de que el estudio electrofisiológico
El término «bloqueo bifascicular» se refiere al patrón sea normal, el uso de Holter implantable ha demostrado
de electrocardiograma (ECG) de bloqueo completo de que la mayoría de los síncopes se deben a pausas asistóli-
rama izquierda aislado o al bloqueo completo de rama cas prolongadas por bloqueo AV paroxístico. Por consi-
derecha, con hemibloqueo izquierdo anterior o posterior. guiente, sobre la base de la alta incidencia a corto plazo
El término «bloqueo trifascicular» indica trastorno de la de bloqueo AV, una estrategia aceptable en pacientes con
conducción en las tres ramas, ya sea de forma simultánea síncope, bloqueo de rama y un tiempo normal de conduc-
o en momentos diferentes, aunque también se ha utili ción HV sería la implantación de un marcapasos, en lugar
zado para describir el bloqueo bifascicular acompañado de utilizar el Holter de larga duración (clase IIa, grado C).
de bloqueo AV de primer grado. El término «bloqueo En pacientes con enfermedad neuromuscular y bloqueo
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fascicular de cualquier grado, con o sin síntomas, podría Tabla IV. Recomendaciones para la estimulación
cardíaca permanente en los trastornos de la con-
estar indicada la implantación de marcapasos (clase IIa, ducción relacionados con el IAM
grado C), ya que la progresión de las alteraciones de la
Clase Grado Indicación clínica
conducción AV es impredecible. evidencia
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Tabla VI. Recomendaciones para la estimulación oscilador-flywheel, etc.). Los algoritmos de tipo AAI
cardíaca en el síncope vasovagal
están contraindicados.
Clase Grado Indicación clínica
evidencia
I Ninguna indicación
Pediatría y cardiopatías
IIa C Pacientes de más de 40 años de edad con síncope
congénitas
vasovagal recurrente y grave, con asistolia prolon-
gada durante el ECG y/o prueba de mesa basculan- Las recomendaciones para la estimulación cardíaca
te, si fracasan otras opciones terapéuticas y después en pediatría y cardiopatías congénitas están recogidas en
de informar al paciente de los resultados conflicti-
vos de los ensayos clínicos la tabla VII.
IIb C Pacientes de menos de 40 años de edad con sínco-
Las indicaciones de marcapasos en este grupo, pese
pe vasovagal recurrente y grave, con asistolia pro- a que en líneas generales son similares a las del pacien-
longada durante el ECG y/o prueba de mesa bascu- te adulto, tienen ciertas diferencias a tener en cuenta.
lante, si fracasan otras opciones terapéuticas y
después de informar al paciente de los resultados
Para este grupo de edad, las indicaciones más importan-
conflictivos de los ensayos clínicos tes de marcapasos son la bradicardia sintomática, el
III C Pacientes sin bradicardia demostrable durante el síndrome bradicardia-taquicardia, el bloqueo AV congé
síncope reflejo nito de tercer grado, el bloqueo AV quirúrgico o adquiri
do de segundo o tercer grado y el síndrome QT largo.
Se debe valorar de forma muy precisa el estado funcio-
nal en relación con el trastorno del ritmo encontrado, la
estudio diseñado adecuadamente que demuestre su supe
sintomatología y el posible beneficio del incremento o de
rioridad respecto al cambio de frecuencia convencional
la regularidad del ritmo cardíaco y de su secuencia AV, que
en el seguimiento a largo plazo.
puede comportar la implantación de un marcapasos. Debe-
ría ser fisiológico, siempre que la edad, el tamaño corporal
Síncope vasovagal y los accesos venosos lo permitan. Hay que evaluar indivi-
Las recomendaciones para la estimulación cardíaca en dualmente los riesgos inherentes y la morbilidad asociada
el síncope vasovagal están recogidas en la tabla VI. Es la a la implantación de marcapasos a una edad temprana.
causa más frecuente de síncope en la población general. En En lo que respecta al bloqueo AV congénito, estudios
la gran mayoría de los casos la historia clínica es suficien- recientes sugieren que la implantación de un marcapasos,
te para establecer el diagnóstico, sin embargo, en algunos incluso en casos asintomáticos, puede evitar síncopes y
casos es necesaria la prueba de la mesa basculante. mejorar la supervivencia. En pacientes con bloqueo AV
La falta de eficacia del marcapasos no debe sorprender, y una función ventricular normal o en niños de corta edad,
ya que, si bien el marcapasos evita las pausas ventriculares, la VVIR es suficiente para mantener una buena función
no puede prevenir la hipotensión secundaria a la vasodila- cardíaca en la mayoría de los pacientes. En los niños, la
tación, que es generalmente el mecanismo desencadenante presencia de dos electrodos en la vena subclavia o en
de la pérdida de conciencia en el síncope vasovagal. La la vena cava superior presenta un alto riesgo de trombosis
decisión de implantar un marcapasos debe ser considerada y oclusión venosa. En niños en edad de crecimiento con
en el contexto de un cuadro clínico benigno, que normal- bloqueo AV de tercer grado, es posible la estimulación
mente afecta a pacientes jóvenes en los que el marcapasos VDD con un solo electrodo. El modo VDD proporciona
y los electrodos durante décadas podrían asociarse a com- sincronía auricular con estimulación endocárdica sin ne-
plicaciones. Por lo tanto, la terapia de estimulación cardía- cesidad de un sistema de doble electrodo, y está recomen-
ca debe ser confinada a un grupo reducido de pacientes dado en pacientes jóvenes con trastornos en la conducción
seleccionados, afectados por síncope vasovagal grave recu- AV como posible alternativa a la estimulación con dos
rrente y asistolia prolongada documentada mediante Holter electrodos. En adolescentes o adultos jóvenes, el sistema
implantable y/o durante pruebas de basculación. se puede modificar a modo bicameral.
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Tabla VII. Recomendaciones para la estimulación Tabla VIII. Recomendaciones para la estimulación
cardíaca en pediatría y cardiopatías congénitas cardíaca tras el trasplante cardíaco
I B Bloqueo AV congénito de tercer grado y alguna de I C Bradiarritmias sintomáticas causadas por disfun-
las siguientes condiciones: ción del nodo sinusal o por bloqueo AV 3 semanas
– Síntomas después del trasplante
– Frecuencia ventricular < 50-55/min en niños de IIa C Incompetencia cronotrópica que afecta seriamente
corta edad a la calidad de vida en el periodo postoperatorio
– Frecuencia ventricular < 70/min en cardiopatías tardío
congénitas IIb C Bradiarritmias sintomáticas entre las semanas 1-3
– Disfunción ventricular después del trasplante
– Ritmo de escape con QRS ancho III C Bradiarritmias asintomáticas e incompetencia cro-
– Ectopia ventricular compleja notrópica bien tolerada
– Pausas ventriculares abruptas > 2-3 veces la lon- Monitorización del rechazo cardíaco aislado
gitud de ciclo del ritmo de base Bradiarritmias durante la semana 1 tras el trasplante
– QTc prolongado AV: auriculoventricular.
– Bloqueo mediado por anticuerpos maternos
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Tabla IX. Recomendaciones para la estimulación aleatorizados. De momento no hay evidencia de que el
cardíaca en la Miocardiopatía Hipertrófica
tratamiento de estimulación cardíaca altere la evolución
Clase Grado Indicación clínica de la enfermedad o reduzca la mortalidad. Por este moti
evidencia
vo, la estimulación en modo DDD sólo debe ser consi
I Ninguna indicación derada en pacientes en los que la ablación septal o la
IIa C Bradicardia sintomática causada por β-bloqueadores miectomía estén contraindicadas o en pacientes que re-
si el tratamiento alternativo es inaceptable quieren marcapasos por presencia de bradicardia o en los
IIb A Pacientes con miocardiopatía hipertrófica refracta- que esté indicado un desfibrilador DAI. El marcapasos
ria a fármacos con un gradiente significativo del puede ser una opción en pacientes de edad avanzada con
TSVI, en reposo o inducido, y contraindicaciones
para la ablación septal o miectomía MH crónica obstructiva rebelde al tratamiento médico.
III C Pacientes asintomáticos
Los factores con importancia crucial para los resul-
Pacientes sintomáticos que no presentan obstruc- tados terapéuticos son la posición del electrodo ventricu
ción en el TSVI lar derecho en el ápex ventricular derecho, la preexcitación
TSVI: tracto salida de ventrículo izquierdo. completa del ápex ventricular derecho y el llenado dias-
tólico óptimo del VI. Debido a que en la MC obstructi-
va crónica la función diastólica está alterada, el retraso
con teofilina, persiste la bradicardia después de la sema- AV es fundamental para asegurar una contribución auri-
na 3 del postoperatorio y requieren marcapasos perma- cular completa al llenado ventricular. El retraso AV óp-
nente, se recomienda la utilización del modo DDDR con timo se define como el retraso AV más largo que permite
estimulación ventricular minimizada o el modo AAIR una preexcitación completa inducida del ventrículo (QRS
cuando la conducción del nodo AV no está afectada. ancho) sin afectar al llenado del VI. El retraso AV sen-
sado tiene que ser más corto que el intervalo PR para
conseguir la estimulación ventricular. El límite superior
Miocardiopatía hipertrófica de la frecuencia debe ser programado más alto que el
ritmo sinusal más rápido que se alcance durante el ejer-
Las recomendaciones para la estimulación cardíaca cicio, para asegurar una estimulación ventricular perma-
en la miocardiopatía hipertrófica (MH) están recogidas en nente incluso durante esfuerzos bruscos. Después de 1
la tabla IX. año de tratamiento con estimulación cardíaca, la reduc-
La implantación de marcapasos DDD con intervalo ción del gradiente se mantiene a pesar de su interrupción,
AV corto es capaz de reducir la magnitud del gradiente lo cual indica un remodelado ventricular favorecido por
obstructivo de estos pacientes y mejorar sus síntomas. el marcapasos. Sin embargo, no hay evidencia de que la
Los estudios indican que la estimulación ventricular de- estimulación cardíaca pueda reducir el grosor septal.
recha reduce el gradiente del tracto salido del VI en un
30%. Aunque hay evidencia clara de que algunos pacien-
tes se benefician del tratamiento de estimulación car Bibliografía
díaca, hasta la fecha no disponemos de un método para 1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for car-
predecir la respuesta. La reducción del gradiente del diac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task
tracto salido del VI no se correlaciona con la mejoría de Force for cardiac pacing and cardiac resynchronization ther-
apy of the European Society of Cardiology. Developed in
los síntomas. La indicación de marcapasos es un tema collaboration with the European Heart Rhythm Association.
controvertido debido a la carencia de grandes estudios Eur Heart J. 2007;28:2256-95.
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