24 – Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011 – Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011

Ecocardiografía: nuevas tecnologías

Dr. Tomás F. Cianciulli1, 2, MTSAC, FACC y Dra. María C. Saccheri1

Contenidos
– Aplicaciones clínicas de las nuevas técnicas ecocardiográficas
– Estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo
– Insuficiencia cardíaca
– Evaluación en la insuficiencia cardíaca sistólica

– Evaluación en la insuficiencia cardíaca diastólica

– Terapia de resincronización cardíaca
– Ecocardiografía tridimensional

– Miocardiopatía hipertrófica
– Otras aplicaciones clínicas: monitorización de la función ventricular en distintos escenarios clínicos
– Próximos desarrollos
– Conclusiones
– Agradecimientos
– Referencias

Abreviaturas
BNP Péptido natriurético tipo B PPEy Período preeyectivo
FEy Fracción de eyección SLG Strain longitudinal global
HVI Hipertrofia ventricular izquierda SPSL Strain pico sistólico longitudinal
IAS Índice de asincronía sistólica TRC Terapia de resincronización cardíaca
IC Insuficiencia cardíaca TSI Tissue synchronization imaging (imagen de sincroni-
ICC Insuficiencia cardíaca congestiva zación tisular)
ICFEN Insuficiencia cardíaca con fracción de VD Ventrículo derecho
eyección normal VFS Volumen de fin de sístole
MH Miocardiopatía hipertrófica VI Ventrículo izquierdo
PFDVI Presión de fin de diástole del ventrículo
izquierdo

Se recomienda a los lectores la consulta del capítulo en formato web o en el CD para una visualización conjunta del
texto con las imágenes intercaladas en forma secuencial.

Aplicaciones clínicas de las nuevas cardiovasculares porque brinda información de

técnicas ecocardiográficas la estructura, la función y la hemodinamia del
___________ sistema cardiovascular. Desde su primera aplica-
La ecocardiografía es la herramienta más simple y ción clínica, a fines de los años setenta, continuó
difundida para el diagnóstico de las enfermedades evolucionando y se desarrollaron nuevas técnicas

1
División Cardiología, Sección Ecocardiografía. Hospital del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires “Dr. Cosme Argerich”
Investigadores del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
2
Jefe de Ecocardiografía del Hospital “Dr. Cosme Argerich” y la Clínica Bazterrica
Director del Curso Anual de Ecocardiografía de la Asociación Médica Argentina
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
FACC
Fellow of the American College of Cardiology
Ecocardiografía: nuevas tecnologías
para mejorar su capacidad diagnóstica, como el
eco en modo M, el eco bidimensional, los diver-
sos tipos de Doppler (pulsado, continuo y color),
el eco transesofágico, el eco estrés, la perfusión
miocárdica con medios de contraste, la segunda
armónica, el eco 3D y el eco 4D.
En los últimos años, los cambios han sido
mayores y más rápidos debido a que se han
agregado técnicas que cuantifican la velocidad y
la deformación del miocardio que han llevado a
una evaluación mejor de la función ventricular
(Doppler pulsado tisular, Doppler tisular color,
strain, strain rate, tissue tracking, tissue syn-
chronization imaging, speckle tracking, rotación
y torsión). Paralelamente, el almacenamiento
digital permitió la cuantificación off line de la
función miocárdica regional.
En la última década se han publicado nume-
rosos trabajos de investigación que describen las
nuevas técnicas en ecocardiografía, pero a pesar
de ello su difusión clínica ha sido escasa. Dado
que son técnicas que se han probado clínicamente,
deberían emplearse con mayor frecuencia, tanto
en la práctica clínica como en investigación. El
propósito de este capítulo es aclarar cuándo deben
aplicarse en la práctica clínica diaria.
Estimación de las presiones de llenado
del ventrículo izquierdo
___________
Las presiones de llenado se evalúan con Doppler
del flujo mitral. Un tiempo de desaceleración
del llenado ventricular rápido < 140 mseg se
correlaciona muy bien con una presión capilar
> 20 mm Hg. Sin embargo, esta técnica sólo se
ha validado adecuadamente en pacientes con ven-
trículos dilatados y en ritmo sinusal, por lo que
existe escasa evidencia en pacientes con función
sistólica normal y en la fibrilación auricular (FA).
LINK A GALERÍA DE IMÁGENES EN EL CAPÍTULO EN FORMATO WEB O CD
Para superar esta limitación se emplea la rela-
ción entre la velocidad pico del llenado ventricular
rápido (E) y la velocidad pico tisular durante el
llenado rápido (E’). La relación E/E’ aumenta con
el incremento de la presión capilar.
La velocidad pico E’ tiene implicaciones
pronósticas en varias situaciones clínicas. Los
25
pacientes con una velocidad pico E’ < 5 cm/seg
tienen mayor mortalidad que los que tienen una
velocidad pico E’ > 5 cm/seg.(1)
Una relación E/E’ > 10 indica una presión
capilar > 20 mm Hg cuando se emplea la E’ de la
pared lateral. Si se emplea la E’ del septum (que
normalmente tiene una velocidad menor que
la pared lateral), una relación E/E’ > 15 indica
aumento de la presión de fin de diástole del ven-
trículo izquierdo (PFDVI).(2)
––––––––––––––––––––––––––––––––
Un tiempo de desaceleración del llenado ventri-
cular rápido < 140 mseg y una relación E/E’
lateral > 10 indican una presión capilar > 20
mm Hg.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La única excepción son los pacientes con peri-
carditis constrictiva, en quienes la E’, en especial
la del septum, está aumentada (en general > 8 cm/
seg), por lo que la relación E/E’ estará disminuida
con presión capilar elevada.
El aumento de la relación E/E’ tiene valor pro-
nóstico en pacientes con enfermedad coronaria.
Los pacientes con infarto agudo de miocardio con
una relación E/E’ > 15 tienen mayor mortalidad.(3)
Insuficiencia cardíaca
___________
Evaluación en la insuficiencia cardíaca sistólica
Se han empleado varias técnicas invasivas y no
invasivas para evaluar la función sistólica de los
ventrículos. Una de las más simples y difundidas
es la fracción de eyección (FEy), que se emplea
para dividir a los pacientes con insuficiencia car-
díaca (IC) en dos grupos: IC sistólica y diastólica.
Aquellos con FEy baja (valor de corte establecido
por las guías europeas en < 45%) tienen IC sistóli-
ca y aquellos con FEy ≥ 45% tienen IC con función
sistólica preservada o IC “diastólica”. Si bien la
FEy tiene valor pronóstico en la IC, está afectada
por las condiciones de carga, la frecuencia cardía-
ca, la asincronía y la contractilidad miocárdica.
Por ello se necesitan nuevas técnicas para
evaluar la función global y regional que puedan
aplicarse fácilmente en la práctica clínica. El
Doppler tisular y el strain bidimensional brin-
dan una información alternativa a la FEy para
26
la evaluación de la función ventricular y además
poseen información pronóstica.
El Doppler tisular permite efectuar dos me-
diciones muy sencillas, la de la velocidad pico
sistólica (S’) y de la diastólica precoz (E’), las
que característicamente se hallan reducidas en
la IC. Una S’ promedio en los seis sitios del ani-
llo mitral > 7,5 cm/seg tiene alta sensibilidad y
especificidad para predecir una función sistólica
ventricular izquierda normal. Una reducción de
la velocidad pico S’ < 5,5 cm/seg es un marcador
sensible de deterioro de la función sistólica, aun
en presencia de FEy aparentemente normal,(4)
aunque en general se asocia con una FEy < 50%.
En pacientes con insuficiencia cardíaca con-
gestiva (ICC), una S’ promedio en cuatro sitios del
anillo mitral (lateral, septal, anterior e inferior)
< 3 cm/seg predice una mortalidad elevada.(3)
Una velocidad pico E’ promedio en los mis-
mos cuatro sitios del anillo mitral < 3 cm/seg es
un predictor de mortalidad más fuerte que la S’.
Estas mediciones le dan un valor incremental
(Figura 1) a las mediciones clásicas del tiempo
de desaceleración mitral y la relación E mitral/E
tisular.(5)
La relación E mitral/E tisular > 15 es un pre-
dictor confiable de aumento de las presiones de
 en cambio, es superior como marcador de mal
Fig. 1. Valor incremental del Doppler para predecir mortalidad
en la ICC. Si a los factores de riesgo clínico (edad avanzada, ICC,
enfermedad coronaria y enfermedad valvular) le agregamos un
tiempo de desaceleración (TD) del flujo mitral ≤ 140 mseg se observa
un valor incremental en el riesgo de muerte. Si a estas variables le
agregamos una relación Em/E’ > 15, el riesgo de muerte aumenta
y con una velocidad pico E’ < 3 cm/seg, la mortalidad es mayor.
Tomado de la Ref. 6.
– Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011
llenado del ventrículo izquierdo y es comparable
al aumento del BNP (Figura A del capítulo en
formato electrónico).
En relación con las cavidades derechas, el
Doppler tisular del anillo tricuspídeo es útil para
evaluar la función sistólica del ventrículo derecho.
Una velocidad pico S’ del anillo tricuspídeo < 11,5
cm/seg predice disfunción sistólica ventricular
derecha.(7)
El strain longitudinal representa la deforma-
ción de las fibras subendocárdicas y subepicár-
dicas, las cuales tienen una orientación oblicua
alrededor del corazón, mientras que el strain
circunferencial depende de las fibras mesoparie-
tales que tienen una disposición transversal y son
las responsables del engrosamiento miocárdico o
contracción radial.
LINK EJERCICIO: TÉCNICAS EN ECOCARDIOGRAFÍA
Wang y cols.(8) demostraron que la primera
manifestación de anormalidad de la función sistó-
lica del ventrículo izquierdo se pone de manifiesto
en una reducción del strain longitudinal, mientras
que la función radial y la torsión se mantienen
normales en la fase precoz de la enfermedad. El
ejemplo típico es la estenosis aórtica en la cual,
en la fase precoz, hay una alteración de la de-
formación longitudinal, probablemente porque
las fibras subendocárdicas son las más sensibles
a la isquemia miocárdica. En una segunda fase
de la progresión de la disfunción ventricular, la
inicialmente contracción compensatoria de las
fibras circunferenciales altera primero el strain
circunferencial y luego el strain radial. Es por
ello que el strain circunferencial tiene un valor
pronóstico más fuerte que el strain longitudinal,
dado que aparece más tardíamente y con mayor
compromiso miocárdico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El strain longitudinal es un marcador temprano
de disfunción sistólica. El strain circunferencial,
pronóstico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Existen múltiples parámetros ecocardiográ-
ficos que son marcadores de mal pronóstico en
pacientes con IC,(9) pero en particular el strain
circunferencial > –10,7% fue superior al strain
Ecocardiografía: nuevas tecnologías 27

longitudinal y radial en la detección de pacientes
con riesgo elevado de sufrir eventos adversos y
que se beneficiarían con un tratamiento especial,
intensificando la monitorización y optimizando el
tratamiento médico (Cuadro 1).
El strain bidimensional derivado del speckle
tracking es una herramienta más confiable que
el strain derivado del Doppler tisular color para
evaluar la función sistólica global y regional ven-
tricular.(10) Existe buena correlación entre la FEy
y el strain longitudinal global (Figura 2).
––––––––––––––––––––––––––––––––
Existe una correlación adecuada entre la FEy y el
strain longitudinal global: a mayor valor absoluto
del strain pico longitudinal, mejor FEy.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La fórmula para obtener la FEy derivada del
strain bidimensional es muy útil en la práctica
diaria, sobre todo en pacientes con asinergias
regionales:
FEy= –4,35 × (SLG + 3,9)
donde:
SLG es el strain longitudinal global.
Ejemplo:
SLG = –16,3%
FEy = –4,35 × (–16,3 + 3,9)
FEy = –4,35 × –12,4
FEy = 53%
Como se ha mencionado en el primer capí-
tulo de “Nuevas técnicas en ecocardiografía”, la
torsión ventricular representa un indicador muy
sensible de función ventricular, ya que despempe-
ña un papel importante en el llenado y el vaciado
del ventrículo izquierdo. Esta torsión depende de
la rotación horaria de la base contra la rotación
antihoraria de la punta. Es así que la medición de
la torsión ventricular complementa la medición
del strain bidimensional longitudinal, radial y
circunferencial en la evaluación de la función
miocárdica.
Un reducción de la contractilidad disminuye
la torsión, como se ve en la isquemia, la necrosis
miocárdica(11) y en las miocardiopatías dilatada y
restrictiva (Figura 3).
En los pacientes con IC, la torsión sistólica y
la destorsión diastólica del ventrículo izquierdo
disminuyen. Luego del inicio del tratamiento
médico, la torsión y la destorsión aumentan.(12)
Evaluación en la insuficiencia cardíaca diastólica
Se considera que la función ventricular es normal
cuando la contractilidad miocárdica, la función
diastólica y las presiones de llenado son normales,
no sólo en reposo, sino también durante el esfuerzo.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección normal (ICFEN) es muy im-
portante porque en estos pacientes, que manifies-
tan sus síntomas por el aumento de las presiones
de llenado, la mortalidad es mayor que en los que
tienen función diastólica normal.
El diagnóstico de ICFEN es clínico, pero el
ecocardiograma es la herramienta más útil para
confirmarlo, determinar su etiología y tratar
los factores que la causan, como la isquemia, la
diabetes, la hipertensión arterial o la hipertrofia
ventricular izquierda.

Parámetro Valor de corte  Cuadro 1. Predictores ecocar-

diográficos de mal pronóstico
FEy < 32% en pacientes con insuficiencia
Velocidad pico onda S´ del anillo mitral (Doppler tisular) < 5 cm/seg cardíaca congestiva.

dP/dt (derivada de la señal de IM del Doppler continuo) < 600 mm Hg/seg

Velocidad pico onda S´del anillo tricuspídeo (Doppler tisular) < 11,5 cm/seg
TD del llenado ventricular rápido del flujo mitral (Doppler pulsado) < 150 mseg
Relación Em/E’ > 15
ORE de la IM isquémica > 0,20 cm2
PSAP > 40 mm Hg
Strain circunferencial pico > –10,7%

FEy: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IM: Insuficiencia mitral. TD: Tiempo de desaceleración. Em:
Velocidad pico de la onda “E” del flujo mitral. E’: Velocidad pico de la onda E del Doppler tisular del anillo mitral.
ORE: Orificio regurgitante efectivo. PSAP: Presión sistólica en la arteria pulmonar.
28
 candidatos a beneficiarse con este tratamiento.
Fig. 2. Correlación entre la fracción de eyección (FEy) obtenida con
resonancia magnética con el strain global pico longitudinal obtenido
con el speckle tracking del borde endocárdico.

Fig. 3. Curvas de rotación basal horaria (negativa) y apical
antihoraria (positiva) derivadas del strain bidimensional con speckle
tracking. tracking. De la resta algebraica de estas dos curvas
resulta la torsión (línea grues). A) Valor de la torsión ventricular
izquierda normal, 22°. B) Valor disminuido a 8° en un paciente con
miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica.
Para su diagnóstico se emplea el ecocardio-
grama en modo M y bidimensional, el Doppler
del flujo transmitral y de las venas pulmonares,
el eco en modo M color, el Doppler tisular y el
strain bidimensional.
LINK GALERÍA DE IMÁGENES EN EL CAPÍTULO EN FORMATO WEB O CD
El Doppler tisular permite detectar disfunción
diastólica subclínica, debido a la susceptibilidad
de las fibras longitudinales subendocárdicas a los
efectos de la fibrosis, la isquemia y la hipertrofia.
El strain bidimensional derivado del spec-
kle tracking fue incorporado recientemente a
la clínica para superar el inconveniente de las
mediciones dependientes del ángulo del Doppler
tisular. Además de estimar el strain bidimensio-
nal en sentido longitudinal, se pueden medir la
deformación miocárdica radial, la circunferencial
y la torsión ventricular.
La torsión ventricular mide la rotación de los
diferentes segmentos del miocardio (en grados)
– Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011
durante el ciclo cardíaco y permite la detección
precoz de alteraciones de la función ventricular
diastólica.
LINK EJERCICIO: TÉCNICAS EN ECOCARDIOGRAFÍA
Terapia de resincronización cardíaca
___________
Las nuevas tecnologías en ecocardiografía tienen
un campo de aplicación importante en varios
aspectos relacionados con la terapia de resincro-
nización cardíaca (TRC) en el tratamiento de la
IC refractaria al tratamiento médico. El prime-
ro es la identificación de pacientes potenciales
El segundo es la determinación de la secuencia
óptima de estimulación para un paciente concreto
y, por último, el seguimiento con la evaluación de
la respuesta morfológica y funcional.
La evaluación ecocardiográfica de las asin-
cronías interventricular (que ocurre entre el ven-
trículo derecho y el izquierdo), intraventricular
(que ocurre dentro del ventrículo izquierdo) y
auriculoventricular ha mejorado mucho con el ad-
venimiento de las nuevas técnicas como el Doppler
tisular y sobre todo con el strain bidimensional.
La asincronía es el movimiento incoordinado
del ventrículo izquierdo durante la sístole y la
diástole, por lo que se pierde la contracción si-
multánea que normalmente tienen los segmentos
miocárdicos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Se define asincronía al movimiento incoordinado
del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardíaco,
lo cual lleva a la pérdida de la contracción normal
simultánea de los segmentos miocárdicos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Para la evaluación de la asincronía interven-
tricular se mide el período preeyectivo (PPEy) del
ventrículo derecho (VD) en milisegundos y luego
se compara con el PPEy del ventrículo izquierdo
(VI). Un PPEy del VI ≥ 140 mseg o una diferencia
PPEy VI – PPEy VD ≥ 50 mseg son compatibles
con asincronía interventricular.
Para la evaluación de la asincronía intraven-
tricular se pueden emplear diferentes índices, con
dependencia de la complejidad del equipamiento
que disponga la institución:
Ecocardiografía: nuevas tecnologías
1. Índice de asincronía simple:
Demora septum-pared posterior del
ecocardiograma en modo M derivado del
eje corto paraesternal izquierdo a nivel de los
músculos papilares.
2. Índice de asincronía intermedio:
Método de los 6 segmentos: se mide el
retardo de las paredes opuestas, colocando la
gota de muestra del Doppler pulsado tisular en
los segmentos basales de las 3 vistas apicales.
3. Índices de asincronía avanzados:
a) Modelo de 12 segmentos (6 basales y 6
mediales): emplea imágenes de sincronización
tisular.
b) Strain bidimensional o speckle trac-
king: mide la deformación directamente de la
escala de grises del ecocardiograma bidimen-
sional y su gran ventaja es que no depende del
ángulo de incidencia del ultrasonido y no es
influido por el movimiento de los segmentos
adyacentes (efecto de “arrastre”).
c) Rotación y torsión: mide los grados
de rotación y de torsión del VI desde los ejes
cortos del ecocardiograma bidimensional.
d) Ecocardiografía tridimensional: mide
el tiempo en que se produce el volumen de fin
de sístole en los 17 segmentos miocárdicos.
Si son coincidentes, hay sincronía. Si hay
dispersión, hay asincronía.
29
El método de la demora septum-pared
posterior del ecocardiograma en modo M
derivado del eje corto paraesternal izquierdo a
nivel de los músculos papilares fue la primera
medición que se realizó para detectar asincronía,
pero actualmente se encuentra en desuso porque
cuando existe hipocinesia o acinesia septal es muy
difícil identificar el pico sistólico septal (Figura 4).
Otra limitación es que sólo evalúa 2 segmentos
del VI. Un punto de corte ≥ 130 mseg de retraso
septolateral identifica a los pacientes que respon-
derán adecuadamente a la TRC.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Un retraso septolateral > 130 mseg indica asin-
cronía intraventricular.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El método de los 6 segmentos basales
estudia la demora en la contracción de los
segmentos basales de las paredes opuestas.
Inicialmente se estudió el retardo septolateral
con Doppler pulsado tisular desde la vista de 4
cámaras apical (Figura B del capítulo en formato
electrónico). La mayor limitación de este método
reside en que cada segmento se evalúa en diferen-
tes latidos y no es útil para evaluar asincronía en
pacientes con FA (por aumento en la variabilidad
en la medición entre latido y latido).
Posteriormente se realiza la vista de 2 cáma-
ras apical para evaluar el retraso entre la pared
 Fig. 4. Ecocardiograma en
modo M. Medición de la asin-
cronía intraventricular por
ecocardiograma en modo M.
Desde el eje menor paraesternal
izquierdo se deriva el modo M a
nivel de los músculos papilares.
El cálculo de retraso septo-
posterior se obtiene midiendo
el intervalo más corto entre el
desplazamiento posterior máxi-
mo del septum interventricular
y el desplazamiento anterior
máximo de la pared posterior
del ventrículo izquierdo. A)
Paciente sincrónico. B) Pacien-
te con asincronía. C) Paciente
con asincronía en el que hay
dificultad para determinar este
parámetro debido a la mínima
motilidad del septum infartado.
30
anterior y la inferior y la vista de 3 cámaras apical
para medir el retraso entre el septum anterior y la
pared posterior. De esta manera se mide el tiempo
Q-pico onda sistólica en los 6 segmentos basales.
Las curvas del Doppler pulsado tisular deri-
vadas del Doppler tisular color permiten realizar
las mediciones del tiempo Q-pico onda sistólica en
forma simultánea y en el mismo latido (Figura
C del capítulo en formato electrónico). El punto
de corte para detectar asincronía es de 65 mseg
(Figura D del capítulo en formato electrónico).
––––––––––––––––––––––––––––––––
En una curva de Doppler pulsado tisular derivado
del Doppler tisular color, un tiempo Q-pico onda
sistólica mayor de 65 mseg indica asincronía
intraventricular.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El modelo de 12 segmentos (6 basales y 6
mediales) emplea imágenes de sincronización tisular
(tissue synchronization imaging o TSI) que detectan
asincronía porque transforman el tiempo al pico de
la velocidad miocárdica del Doppler pulsado tisular
en códigos de colores, que permiten una identifica-
ción fácil e inmediata de los segmentos retrasados
en sístole (Figuras E y F del capítulo en formato
electrónico). Se mide el tiempo al pico sistólico de los
6 segmentos basales y de los 6 segmentos mediales.
Esto permite calcular la desviación estándar del
tiempo Q-pico onda sistólica en los 12 segmentos.
A medida que el ventrículo se vuelve asincrónico,
los tiempos de activación de los distintos segmentos
se dispersan. Así, una desviación estándar de los 12
segmentos considerados (índice de Yu) ≥ 33 mseg
identifica asincronía intraventricular.(13)
––––––––––––––––––––––––––––––––
El modelo de 12 segmentos emplea imágenes de
sincronización tisular que transforman el tiempo
al pico en códigos de colores que permiten una
identificación fácil de los segmentos retrasados.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Un retardo basal máximo ≥ 110 mseg de
segmentos opuestos (también llamado índice
de Notabartolo)(14) y un retardo máximo entre
cualquier segmento ≥ 100 mseg también indican
asincronía intraventricular.
La asincronía intraventricular y su normaliza-
ción luego del marcapaseo biventricular se aprecia
– Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011
muy bien con strain bidimensional longitudinal
(Figura G del capítulo en formato electrónico) y
con el ojo de buey (Figura H del capítulo en for-
mato electrónico).
El strain bidimensional o speckle
tracking mide la deformación sistólica del VI
directamente de la escala de grises del ecocar-
diograma bidimensional. Su gran ventaja es
que no depende del ángulo de incidencia del
ultrasonido y no tiene efecto de “arrastre”. En
pacientes con disfunción sistólica ventricular
izquierda con asincronía intraventricular, el pico
del strain y del strain rate se retrasa de manera
que tendrá una contracción postsistólica, o sea
que el segmento retrasado se contrae cuando la
válvula aórtica está cerrada restando eficiencia
mecánica a la explusión, que se recupera con la
resincronización adecuada.
La medida del retraso septum-pared posterior
del strain radial es más sensible que el strain circun-
ferencial y longitudinal para identificar a los respon-
dedores de la TRC (Figuras I, K y J del capítulo en
formato electrónico). Un valor ≥ 130 mseg (índice de
Suffoletto) indica asincronía significativa.(15)
Dada la gran cantidad de indicadores ecocar-
diográficos de asincronía, algunos muy rudimen-
tarios (eco en modo M), otros de complejidad in-
termedia (todos los derivados del Doppler tisular
color) y los más recientes de mayor complejidad
y exactitud (strain bidimensional), actualmente
se propone(16) la combinación de la medición de
asincronía longitudinal y radial (obtenidas con
Doppler tisular color y strain bidimensional,
respectivamente). Los pacientes con asincronía
longitudinal y radial tienen una probabilidad alta
de ser respondedores a la TRC.
LINK EJERCICIO: TÉCNICAS EN ECOCARDIOGRAFÍA
Por el contrario, los que no tienen asincronía
longitudinal ni radial tienen muy poca probabili-
dad de desarrollar remodelación inversa luego de
la TRC. Si a este subgrupo se le completa la medi-
ción de asincronía con TSI (evaluando 12 sitios),
la probabilidad de responder a la TRC es muy
remota. Los pacientes con patrones intermedios,
es decir, con asincronía radial o longitudinal, pero
no con ambos métodos, a menudo son pacientes
coronarios con anomalías regionales de la contrac-
Ecocardiografía: nuevas tecnologías
tilidad que poseen una probabilidad intermedia
de responder a la TRC.
La forma más objetiva de evaluar la respuesta
a la TRC es demostrando la mejoría de la función
sistólica (aumento de la FEy > 15%) o con la
comprobación de la remodelación inversa del VI
(reducción del volumen de fin de sístole > 15%).
Ecocardiografía tridimensional
Con este método se pueden cuantificar el volumen
tridimensional y el tiempo al volumen de fin de
sístole en los 17 segmentos miocárdicos. Si son
coincidentes, hay sincronía (Figura L del capítulo
en formato electrónico). Si hay dispersión, hay
asincronía (Figura M del capítulo en formato
electrónico).
Es importante agregar a esta información las
imágenes paramétricas en ojo de buey para saber
si la asincronía ocurre en paredes sin discinesia,
porque de lo contrario la identificación de asin-
cronía en segmentos discinéticos o aneurismáticos
no tiene ninguna relevancia clínica (Figura N del
capítulo en formato electrónico). Las discinesias
son zonas de tejido miocárdico que se correspon-
den con necrosis y que no son pasibles de resin-
cronización. Estas zonas de discinesia se observan
a menudo en pacientes portadores de enfermedad
coronaria que han sufrido infartos extensos.
La aplicación del eco 3D que tuvo más impacto
clínico está vinculada con la TRC, ya que permite
de una manera muy precisa detectar asincronía
en pacientes que serán respondedores al marca-
paseo biventricular. Permite, además, realizar su
seguimiento y la optimización de la TRC.
El eco 3D mide el índice de asincronía sistólica
(IAS), que se calcula con la desviación estándar
del tiempo al volumen mínimo de cada uno de los
16 segmentos miocárdicos en el mismo latido (se
excluye el ápex ventricular). Los valores del IAS
pueden expresarse en valores absolutos (tiempo
al pico del volumen de fin de sístole en milisegun-
dos) o en valores relativos como el porcentaje del
intervalo R-R (esto último permite comparar pa-
cientes con frecuencias cardíacas diferentes). En
presencia de una contracción sincrónica, todos los
segmentos alcanzan el volumen de fin de sístole
(VFS) en el mismo punto del ciclo cardíaco. En
31
presencia de asincronía existe una dispersión en
el momento en que los segmentos más retrasados
alcanzan el VFS. El grado de dispersión refleja la
gravedad de la asincronía.
Un IAS < 8% es normal. Un IAS > 10% indica
que hay asincronía intraventricular significativa.(17)
Los índices más altos indican una asincronía mayor
(Figuras O y P del capítulo en formato electrónico).
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la evaluación de la asincronía mediante eco
3D, un IAS > 10% indica asincronía intraven-
tricular.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El análisis del IAS también permite identifi-
car el mejor sitio para el implante del electrodo
ventricular izquierdo (el cual es el segmento con
mayor retardo en la contracción). Para facilitar la
interpretación de los datos, las curvas de volumen
generan una imagen paramétrica en ojo de buey
de la excursión sistólica radial, en donde las áreas
azul oscuro representan reducción de la excursión
sistólica y las azul brillante, una excursión radial
normal. También se genera un ojo de buey de
sincronía, en el que las áreas verdes representan
segmentos sincrónicos, las áreas azules contrac-
ciones precoces y las rojas y amarillas muestran
segmentos con contracción demorada.
Una de las desventajas del eco 3D es que
aproximadamente el 8% de los pacientes tienen
irregularidad del ritmo cardíaco o imágenes
inadecuadas como para realizar este tipo de eco-
cardiografía.
A modo de resumen, en el Cuadro 2 se
muestran los puntos de corte sugeridos por los
distintos métodos para detectar asincronía in-
traventricular.
Miocardiopatía hipertrófica
___________
El diagnóstico diferencial entre hipertrofia ven-
tricular izquierda (HVI) fisiológica (corazón de
atleta) y patológica (secundaria a hipertensión o
primaria por miocardiopatía hipertrófica -MH-) es
dificultoso y la ecocardiografía convencional resul-
ta insuficiente para distinguir ambas entidades.
Un método muy útil es el empleo de las nuevas
tecnologías que se describen en este capítulo.
32 – Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011

Autor Predictor ecocardiográfico Método ecocardiográfico Valor de

corte

Retraso mecánico interventricular: diferencia Doppler pulsado del flujo aórtico y pulmonar ≥ 40 mseg
del período preeyectivo entre el VI y el VD
Período preeyectivo del VI: tiempo desde el Doppler pulsado del flujo aórtico  ≥ 140 mseg
inicio del QRS al comienzo de la eyección del VI
Bax JJ Retraso entre el tiempo a la velocidad pico Doppler pulsado tisular  ≥ 65 mseg
sistólica en paredes opuestas
Yu CM Desviación estándar del tiempo desde el TSI ≥ 32 mseg
inicio del QRS a la velocidad sistólica pico
de 12 segmentos (6 basales y 6 mediales).
Notabartolo D Diferencia máxima de las velocidades TDI  ≥ 110 mseg
pico sistólicas en 6 segmentos basales
Suffoletto MS Retraso del strain radial septoposterior: Speckle tracking ≥ 130 mseg
vista desde el eje corto paraesternal
Soliman OI Índice de asincronía sistólica Ecocardiograma tridimensional > 10%

VI: Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. TSI: Imágenes de sincronización tisular. TDI: imágenes de Doppler tisular. mseg:
Milisegundos.


Cuadro 2. Puntos de corte para definir asincronía intraventricular

Los atletas de alto rendimiento pueden desa-
rrollar HVI. Esto ocurre en el 2% de los atletas de
elite. La hipertrofia fisiológica se caracteriza por
un aumento de la masa ventricular izquierda, con
una estructura miocárdica normal y sin exceso de
tejido colágeno. En contraste, en la HVI patológica
hay cambios estructurales y en el depósito de co-
lágeno que acompañan a la hipertrofia del miocito
que pueden progresar y conducir a la disfunción
sistólica y diastólica.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la HVI fisiológica hay un aumento de la
masa ventricular izquierda, pero la estructura
miocárdica es normal. En la HVI patológica, en
cambio, la hipertrofia miocítica se acompaña
de fibrosis.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La HVI fisiológica se caracteriza por un
Doppler tisular y un strain bidimensional nor-
males. La HVI patológica tiene disminución
de las velocidades del Doppler tisular y del
strain bidimensional. Una velocidad miocárdica
sistólica (S’) < 9 cm/seg permite identificar a
los pacientes con hipertrofia patológica(18) con
una sensibilidad del 87% y una especificidad
del 97%.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la HVI fisiológica, el Doppler tisular y el strain
bidimensional son normales. En la HVI patológica
se reducen tanto la velocidad como la deformación.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las mutaciones de las proteínas contráctiles
sarcoméricas son las responsables de los cambios
estructurales y funcionales en la MH e inducen la
hipertrofia ventricular, el desarreglo miofibrilar y
la fibrosis intersticial. A pesar de la función sistó-
lica hiperdinámica que muestra el ecocardiogra-
ma, la disminución de la deformación miocárdica
permite distinguir la MH de la HVI secundaria a
hipertensión arterial. Un strain pico sistólico me-
nor de –10,6% identifica a los pacientes con MH(19)
y refleja una disfunción sistólica global subclínica.
La heterogeneidad de las velocidades miocár-
dicas también permite diferenciar la HVI secun-
daria de la primaria.(20) La MH tiene velocidades
miocárdicas bajas, con homogeneización de las
velocidades entre los segmentos basal y medial
(Figura Q del capítulo en formato electrónico).
Ecocardiografía: nuevas tecnologías
La HVI secundaria a hipertensión arterial
tiene velocidades bajas, pero mantiene la hetero-
geneidad de las velocidades basales y mediales. Un
strain por debajo de –10% tiene una sensibilidad
del 85%, una especificidad del 100% y un valor
predictivo del 91,2% para identificar una MH.(26)
La combinación de una relación espesor septal/
espesor pared posterior > 1,3 y un strain con va-
lores por debajo de –10% identifica a la MH con
un valor predictivo del 96,1%.
El corazón normal puede presentar contrac-
ciones tardías (postsistólicas) con las válvulas
sigmoideas ya cerradas, en los segmentos basa-
les del VI. En la MH este fenómeno se exagera,
posiblemente por desorganización fibrilar. Su
significado clínico se encuentra en estudio (Figura
R del capítulo en formato electrónico).
A pesar de la aparente función sistólica nor-
mal, los pacientes con MH muestran reducción de
las velocidades miocárdicas del Doppler tisular y
del porcentaje de deformación sistólica, incluso
en un gran porcentaje de casos también están
disminuidas en los segmentos ventriculares no
hipertróficos. Los pacientes con MH asimétrica
septal tienen un strain bidimensional menor en
el septum que en el resto de los segmentos (Figura
S del capítulo en formato electrónico).
Las anormalidades del strain longitudinal en
pacientes con MH son focales y se localizan en los
sitios de mayor hipertrofia y se pueden poner de
manifiesto tanto en las curvas de strain como en el
modo M color y en las contracciones postsistólicas. Se
correlacionan con áreas de mayor fibrosis que captan
gadolinio tardíamente en la resonancia magnética.
Durante la diástole, los pacientes con MH
también tienen disminución de la velocidad mio-
cárdica durante el llenado ventricular rápido.
Esta alteración protodiástolica tiene utilidad
diagnóstica y pronóstica. Nagueh y cols.(18) estu-
diaron individuos con genotipo de MH, pero sin
el fenotipo, es decir sin HVI, y demostraron que
una reducción de la velocidad miocárdica E’ en el
anillo mitral, por debajo de 13 cm/seg, identificaba
fácilmente a estos pacientes con respecto a los
sujetos sanos. Estos investigadores también refi-
rieron la utilidad del Doppler tisular para predecir
el desarrollo de MH manifiesta.(21)
33
En un estudio reciente de pacientes con MH se
demostró que una velocidad miocárdica sistólica
(S’) en el anillo mitral lateral < 4 cm/seg tiene
valor pronóstico en la predicción de muerte o de
internación por IC.(22)
El strain bidimensional debería ser el método
de elección para la detección de pacientes con
enfermedad preclínica,(23, 24) es decir, con genotipo
positivo que aún no han desarrollado el fenotipo,
ya que facilitaría el diagnóstico precoz, la estratifi-
cación del riesgo, la planificación de las estrategias
terapéuticas y la monitorización del tratamiento.
El strain bidimensional permite la identifica-
ción de la disfunción sistólica global subclínica en
pacientes con MH con baja variabilidad interob-
servador e intraobservador en comparación con
el strain derivado del Doppler tisular color (7,5%
vs. 13,7% y 7,9% vs. 14,5%, respectivamente).(24)
Los pacientes con MH y función sistólica
normal muestran una disminución del strain
longitudinal, circunferencial y radial,(25, 26) cuyos
valores aumentan luego de la reducción del gra-
diente intraventricular farmacológico, quirúrgico
o posablación septal con alcohol.
El strain bidimensional en la MH muestra
una heterogeneidad transmural típica. Nosotros
estudiamos 20 pacientes con miocardiopatía
hipetrófica apical y analizamos 340 segmentos
miocárdicos con strain pico sistólico longitudinal
(SPSL) mesocárdico y lo comparamos con el SPSL
subendocárdico. Comprobamos que, a pesar de
una función ventricular sistólica supranormal,
el SPSL mesoparietal evidenció una disminución
del porcentaje de deformación, en forma más evi-
dente en los segmentos apicales que en los basales
(Figura 5), mientras que el SPSL subendocárdico
fue significativamente mayor, alcanzando valores
normales.(24) Estos hallazgos indican que, a pesar
de la hipertrofia ventricular apical con excelente
función sistólica, existe una anormalidad subclí-
nica en la función miocárdica mesocárdica, pero
con preservación de la función miocárdica suben-
docárdica. Una explicación para este fenómeno
puede hallarse en que el desarreglo miofibrilar
está presente frecuentemente en las porciones
más profundas del septum interventricular. Este
fenómeno explica por qué la biopsia endomiocár-
34
dica tiene un rédito diagnóstico bajo en pacientes
con MH, ya que el biótomo no llega a las fibras
miocárdicas con desarreglo miofibrilar.(24, 26, 27)
La asincronía interventricular e intraventri-
cular es frecuente en pacientes con MH, a pesar de
no tener trastornos de conducción y parece estar
relacionada con la extensión de la hipertrofia y
la presencia de obstrucción al tracto de salida del
VI.(28) La detección de asincronía intraventricular
con strain bidimensional en pacientes con MH ha
demostrado que es útil para predecir el desarrollo
de taquiarritmias ventriculares.(29)
Otras aplicaciones clínicas: monitorización
de la función ventricular en distintos
escenarios clínicos
___________
El strain y el strain rate derivados del Doppler
tisular demostraron que son útiles para monito-
rizar la función del VI durante la remodelación
inversa luego del reemplazo valvular aórtico en
pacientes con estenosis aórtica.(30)
El strain también resultó útil en la detección
precoz de compromiso miocárdico en pacientes
asintomáticos con esclerosis sistémica, diabetes
y amiloidosis.(31-33)
Recientemente se demostró que el strain
bidimensional es muy sensible para la detección
precoz del daño miocárdico inducido por doxorru-
bicina (Figura T del capítulo en formato electró-
nico), ya que la disminución del strain radial en
pacientes que reciben quimioterapia con doxorru-
bicina se asocia con marcadores histológicos de
miocardiopatía inducida por esta droga.(5)
El strain bidimensional ha demostrado que
aporta información pronóstica en la selección
– Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011
 Fig. 5. En pacientes con
miocardiopatía hipertrófica
apical, el strain bidimensio-
nal longitudinal mesoparietal
se halla disminuido en todos
los segmentos miocárdicos,
sobre todo en el ápex hiper-
trofiado (segmentos 14 a 17
del gráfico). El porcentaje de
deformación se normaliza en
todos los segmentos cuando
se mide el strain longitudinal
subendocárdico.
de pacientes en lista de espera para trasplante
cardíaco. En pacientes con FEy similar, aquellos
con rápido deterioro clínico que requirieron apoyo
inotrópico mostraron mayor asincronía intraven-
tricular y menor strain que los que permanecieron
estables.(5)
El strain bidimensional cuantifica la recu-
peración funcional durante la evolución de una
miocarditis (Figura U del capítulo en formato
electrónico).
El strain bidimensional es muy útil en la
monitorización de la función ventricular como
marcador de rechazo luego del trasplante cardíaco
(Figura V del capítulo en formato electrónico).
El strain pico sistólico (longitudinal, radial y cir-
cunferencial) obtenido en pacientes que fueron
sometidos a biopsia endomiocárdica muestra una
reducción significativa de sus valores en aquellos
con rechazo agudo de grado ≥ 1B. Los cambios son
aún más acentuados cuando la biopsia muestra
rechazo agudo de grado ≥ 3.(34) Una reducción sú-
bita del strain bidimensional por debajo de –15%
del strain bidimensional radial en pacientes con
trasplante cardíaco tiene un valor predictivo alto
para detectar rechazo agudo.(35)
Próximos desarrollos
___________
Se esperan varios y nuevos desarrollos en el fu-
turo próximo, no sólo en la calidad de la imagen
del speckle tracking, sino también en la mejora
de la relación señal/ruido. La mayor rapidez en
el tiempo del procesamiento de las imágenes
permitirá ampliar las aplicaciones clínicas de las
nuevas técnicas ecocardiográficas descriptas en
este capítulo.
Ecocardiografía: nuevas tecnologías
La dependencia del ángulo y el impacto de los
artefactos del Doppler tisular color y la baja reso-
lución temporal del speckle tracking son factores
que limitan estas tecnologías. Una combinación de
las dos técnicas (alta calidad e independencia del
ángulo de los datos del Doppler tisular color con
mayor resolución temporal del speckle tracking)
podrá aumentar su valor práctico y disminuir el
tiempo de procesado.
La resonancia magnética calcula la deforma-
ción en tres dimensiones. El próximo paso en el
desarrollo de estas técnicas permitirá el cálculo
del strain en tres dimensiones durante el mismo
ciclo cardíaco. Con el avance reciente de la eco-
cardiografía tridimensional, esto será posible en
un futuro cercano.
Conclusiones
___________
En esta revisión hemos detallado los conceptos
básicos, la adquisición de las imágenes, el análi-
sis de los datos y las aplicaciones clínicas de las
nuevas técnicas en ecocardiografía.
El strain bidimensional es una técnica nueva
que permite una determinación rápida y fácil
de la función ventricular global y regional. La
variabilidad interobservador e intraobservador
es baja. Debido a su reproducibilidad y su alta
sensibilidad, se ha expandido rápidamente con
muchas aplicaciones clínicas.
El strain bidimensional tiene la ventaja de ser
independiente del ángulo, pero su sensibilidad de-
pende mucho de la calidad de la imagen bidimen-
sional. El strain derivado del Doppler tisular es
menos sensible a la calidad de la imagen, pero su
gran limitación es que es dependiente del ángulo.
El espectro de sus aplicaciones clínicas es muy
amplio debido a su capacidad para diferenciar
entre movimiento activo y pasivo de los segmen-
tos miocárdicos, cuantificar la asincronía intra-
ventricular y evaluar componentes de la función
miocárdica, como el acortamiento longitudinal,
que es muy difícil de evaluar visualmente.
Además de la detección precoz de disfun-
ción miocárdica de diferente etiología, el strain
bidimensional es útil para evaluar viabilidad
miocárdica, detectar rechazo agudo en pacientes
35
que fueron sometidos a trasplante cardíaco, en
la selección de diferentes opciones terapéuticas
(TRC, trasplante cardíaco) y aporta información
pronóstica importante.
Hasta el momento, estas nuevas tecnologías
no se aplican en la práctica diaria, pero el poten-
cial de las técnicas que miden la deformación mio-
cárdica y la necesidad de la medición cuantitativa
de la función miocárdica regional deberían esti-
mular, en un futuro cercano, a su incorporación
en varios escenarios clínicos.
Agradecimientos
___________
Los autores agradecen la asistencia técnica del
Ing. Ariel Desseno (General Electric), de la Dra.
Mariagrazia Bella (Presidente Esaote Latinoamé-
rica S.A.), de la TPC Daniela Nuñez (Tecnoimagen
para productos ESAOTE) y de la TPC Francis
Frank (Philips).
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
org.ar [tres sin cargo]).
1. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic
mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging
adds independent and incremental prognostic value.
J Am Coll Cardiol 2003;41:820-26.
2. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical
utility of Doppler echocardiography and tissue Dop-
pler imaging in the estimation of left ventricular fill-
ing pressures: A comparative simultaneous Doppler-
catheterization study. Circulation 2000;102:1788-94.
3. Hillis GS, Møller JE, Pellikka PA, Gersh BJ, Wright
RS, Ommen SR, Reeder GS, Oh JK. Noninvasive es-
timation of left ventricular filling pressure by E/e’ is a
powerful predictor of survival after acute myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43(3):360-7
4. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nord-
lander R. Effects of first myocardial infarction on left
ventricular systolic and diastolic function with the
use of mitral annular velocity determined by pulsed
wave Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr
2000;13:343-52.
5. Migrino RQ, Aggarwal D, Konorev E, et al. Early
detection of doxorubicin cardiomyopathy using two-
dimensional strain echocardiography. Ultrasound Med
Biol 2008;32(4):208-14.
36
6. Wang J, Khoury DS, Yue Y, Torre-Amione G, Nagueh
SF. Preserved left ventricular twist and circumfer-
ential deformation, but depressed longitudinal and
radial deformation in patients with diastolic heart
failure. Eur Heart J 2008;29(10):1283-9.
7. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, Lyseggen E,
Amundsen BH, Smith HJ, Rosen BD, Lima JA, Torp H,
Ihlen H, Smiseth OA. New noninvasive method for as-
sessment of left ventricular rotation: speckle tracking
echocardiography. Circulation 2005;112(20):3149-56.
8. Brown J, Jenkins C, Marwick TH. Use of myocardial
strain to assess global left ventricular function:
a comparison with cardiac magnetic resonance
and 3-dimensional echocardiography. Am Heart J
2009;157(1):102.e1-5.
9. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, et al. Pulsed Dop-
pler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular
systolic motion: a new, rapid, and non-invasive method
of evaluating right ventricular systolic function. Eur
Heart J 2001;22:340-8.
10. Burns AT, McDonald IG, Thomas JD, Macisaac A,
Prior D. Doin’ the twist: new tools for an old concept
of myocardial function. Heart 2008;94(8):978-83.
11. Nakai H, Takeuchi M, Nishikage T, Kokumai M, Otani
S, Lang RM. Effect of aging on twist-displacement loop
by 2-dimensional speckle tracking imaging. J Am Soc
Echocardiogr 2006;19(7):880-5.
12. Tops LF, Delgado V, Bax JJ. The role of speckle
tracking strain imaging in cardiac pacing.
Echocardiography 2009;26(3):315-23.
13. Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S,
Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking radial
strain from routine black-and-white echocar-
diographic images to quantify dyssynchrony
and predict response to cardiac resynchroniza-
tion therapy. Circulation 2006;113(7):960-8.
14. Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto
MS, Thomas NC, Saba S, Tops LF, Schalij MJ,
Bax JJ. Combined longitudinal and radial dys-
synchrony predicts ventricular response after
resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol
2007;50(15):1476-83.
15. Sade LE, Demir O, Atar I, Müderrisoglu H, Ozin B.
Effect of mechanical dyssynchrony and cardiac resyn-
chronization therapy on left ventricular rotational
mechanics. Am J Cardiol 2008;101(8):1163-9.
16. Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, Tops
LF, Mollema SA, Marsan NA, Bleeker GB,
Schalij MJ, Bax JJ. Assessment of left ventricu-
lar dyssynchrony by speckle tracking strain
imaging comparison between longitudinal,
circumferential, and radial strain in cardiac
resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol
2008;51(20):1944-52.
17. Soliman OI, van Dalen BM, Nemes A, Zwaan HB, Vlet-
ter WB, ten Cate FJ, Theuns DA, Jordaens LJ, Ge���� lei-
jnse ML. Quantification of left ventricular systolic
– Módulo 6 – Fascículo Nº 2 – 2011
dyssynchrony by real-time three-dimensional echocar-
diography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22(3):232-9.
18. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R,
Zoghbi WA, Tam JW, Quiñones MA, Roberts R,
Marian AJ. Tissue Doppler imaging consistently
detects myocardial abnormalities in patients
with hypertrophic cardiomyopathy and provi-
des a novel means for an early diagnosis before
and independently of hypertrophy. Circulation
2001;104(2):128-30.
19. Kato TS, Noda A, Izawa H, Yamada A, Obata K, Naga-
ta K, Iwase M, Murohara T, Yokota M. Discrimination
of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from
hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis
of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonogra-
phy. Circulation 2004;110(25):3808-14.
20. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, Tweddel AC,
Stephens MR, Fraser AG. Differentiation between
pathologic and physiologic left ventricular hypertro-
phy by tissue Doppler assessment of long-axis function
in patients with hypertrophic cardiomyopathy or
systemic hypertension and in athletes. Am J Cardiol
2001;88(1):53-8.
21. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA,
Tam JW, Quiñones MA, Roberts R, Marian AJ. Tissue
Doppler imaging predicts the development of hyper-
trophic cardiomyopathy in subjects with subclinical
disease. Circulation 2003;108(4):395-8.
22. Bayrak F, Kahveci G, Mutlu B, Sonmez K, Degertekin
M. Tissue Doppler imaging to predict clinical course
of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur J
Echocardiogr 2008;9(2):278-83.
23. Teske AJ, De Boeck BW, Melman PG, Sieswerda GT,
Doevendans PA, Cramer MJ. Echocardiographic
quantification of myocardial function using tissue
deformation imaging, a guide to image acquisition and
analysis using tissue Doppler and speckle tracking.
Cardiovasc Ultrasound 2007;30(5):27.
24. Saccheri MC, Cianciulli TF, Beck MA, Lax JA, Dorelle
AN, Chazarreta EL, Prezioso HA, Vidal LA. Strain
bidimensional en las miocardiopatías hipertróficas.
Rev Argent Cardiol 2009;77(Supl 2):121.
25. Carasso S, Yang H, Woo A, Vannan MA, Jamorski M,
Wigle ED, Rakowski H. Systolic myocardial mechanics
in hypertrophic cardiomyopathy: novel concepts and
implications for clinical status. J Am Soc Echocardiogr
2008;21(6):675-83.
26. van Dalen BM, Kauer F, Soliman OI, Vletter WB, Michels
M, ten Cate FJ, Geleijnse ML. Influence of the pattern
of hypertrophy on left ventricular twist in hypertrophic
cardiomyopathy. Heart 2009;95(8):657-61.
27. Phadke RS, Vaideeswar P, Mittal B, Deshpande J.
Hypertrophic cardiomyopathy: an autopsy analysis
of 14 cases. J Postgrad Med 2001;47(3):165-70.
28. Dandel M, Suramelasvili N, Lehmkuhl H, et al.
2D strain echocardiography: a novel non-invasive
tool for pretransplant evaluation of patients with
Ecocardiografía: nuevas tecnologías
dilated cardiomyopathy. J Heart Lung Transplant
2007;26(2S):S239.
29. D’Andrea A, Caso P, Severino S, Cuomo S, Capozzi G,
Calabró P, Cice G, Ascione L, Scherillo M, Calabró R.
Prognostic value of intra-left ventricular electrome-
chanical asynchrony in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Eur Heart J 2006;27(11):1311-8.
30. Poulsen SH, Sogaard P, Nielsen-Kudsk JE, Egeblad
H. Recovery of left ventricular systolic longitudinal
strain after valve replacement in aortic stenosis and
relation to natriuretic peptide. J Am Soc Echocardiogr
2007;20(7):877-84.
31. D’Andrea A, Stisi S, Caso P, et al. Associations
between left ventricular myocardial involvement
and endothelial dysfunction in systemic sclerosis:
noninvasive assessment in asymptomatic patients.
Echocardiography 2007;24(6):587-97.
37
32. Galderisi M, de Simone G, Inneli P, et al. Impaired
inotropic response to type 2 diabetes mellitus:
a strain rate imaging study. Am J Hypertens
2007;20(5):548-55.
33. Bellavia D, Abraham TP, Pellikka PA, et al. Detection
of left ventricular systolic dysfunction in cardiac
amyloidosis with strain rate echocardiography. J Am
Soc Echocardiogr 2007;20(10):1194-202.
34. Marciniak A, Eroglu E, Marciniak M, et al. The poten-
tial clinical role of strain and strain rate imaging in
diagnosing acute rejection after heart transplantation.
Eur J Echocardiogr 2007;8(3):213-21.
35. Dandel M, Lehmkuhl H, Knosalla C, Hetzer R.
Non-Doppler two-dimensional strain imaging
for early detection of heart transplant recipients
with coronary stenoses. Circulation 2007;116(16
Suppl):II-322.