PROPEDÉUTICA / Material de estudio - guía para el estudiante

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO

VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON Hoja 1 de 4
Nombre y apellidos: Gloria Maria Garay N° de Identificación: 286878 84
Edad:
Datos
paciente
Dirección: Teléfono: Afiliación: Ecoopsos
Institución: Clinica Juan N. Corpas Motivo de ingreso: No puede hablar Fecha de Ingreso: 20/10/20

01. PATRÓN PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD

Describe el estado de salud: Excelente Bueno Regular Malo Acepta su estado de salud SI NO

Alergias: Alimentos Medicamentos. Otros:

Accidentes: Laborales Transito Hogar Otros Cuál: Estilos de vida saludables Ninguno
Hábitos tóxicos: Tabaquismo Test de Fagerström/ Alcoholismo Test de Audit / Hábitos tóxicos: Otras sustancias
Sistemas de apoyo: x Familia Amigos Profesionales Otros: Cuáles
Vacunas: 1. dd mm aaaa 2. dd mm aaaa 3. dd mm aaaa 4. dd mm aaaa

Antecedentes personales: Hospitalizaciones Cirugías:

Enfermedades: Parkinson , hiperplasia prostatica benigno,
Medicamentos: fenitoina, atorvastatina, amlodipino, omeprazol, metoprolol, enozaparina, hidromorfona
Antecedentes familiares: Cardiopatías Cáncer x Diabetes x HTA Tiroides HIV Mentales TBC ETS Otros

Diagnóstico Enfermería:

02. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Peso: 70 Talla: 1.69 IMC 17.8 P.Abd Clasificación: Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad Peso ideal
Apetito: Disminuido x Normal Aumentado Perdido Nutrición: Nutrición enteral Nutrición parenteral NVO Tipo:
Alimentación: Desayuno Almuerzo
Cena Otros:
Intolerancia a la ingesta x Nauseas Vómitos Reflujo G.E Suplementos: SI x NO Temperatura 36 °C
Consumo de líquidos diarios: Agua Café Refrescos Otros Alimentos no tolerados:
x
Labios: Color n Simetría x SI NO Húmedos x SI NO íntegros x SI NO Inflamados SI x NO Lesión SI x NO

Mucosa oral: Color N Húmeda x SI NO integra x SI NO Inflamada SI xNO Lesión SI x NO

Dientes: Íntegros SI x NO Caries x SI NO Ausentesx SI NO pieza dental Prótesis SI x NO
Lengua: Simetría x SI NO Húmeda x SI NO Lesiones Encías: x Rosadas Blancas Rojas Sangrantes
Paladar: Color N integro x SI NO Zona Retromolar: Color N integro x SI NO

Tipo de cara: Leptoprosopo x Mesoprosopo Euriprosopo Perfil Convexo Cóncavo x Normal

ATM Clicking articular Dolor x Normal Dificultad: Tragar Masticar Beber
Cabeza Simetría: x SI NO Masas x SI NO Depresiones x SI NO Mala
Higiene:
Cabello Color: normal Grosor: N Implantación: Resequedad x Buena
Cuello Simetría: x SI NO Masas Ganglios Suboccipital Postauricular Submandibular Submentoniano Supraclavicular
Piel y anexos: Color x Rosado Pálido Cianótica Aspecto: Seca x Húmeda Deshidratada Ictérica
Acné Nevus x Líneas y arrugas Edema Localizado Generalizado xx MMSS MMII Fóvea I xII III
Manchas: x Claras Oscuras Integridad x Lesiones piel Escalas : NORTON BRADEN:
Heridas SI x NO (Realizar descripción)

Diagnóstico Enfermería:

03. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Eliminación urinaria Color x Ámbar Hematúrica Coliúrica Olor x Característico Fétido Aspecto Sedimento Turbio
Micción Frecuencia Vol. 24 hrs 600cc Balance Gasto urinario
Alteraciones: Disuria x Poliuria Nicturia Hematuria Oliguria Urgencia miccional Otro Usa pañal x SI NO

x Incontinencia Tipo de incontinencia x Sonda vesical Calibre Fecha inserción dd mm aaaa Servicio hospitalizacion

Cateterismo intermitente SI x NO Frecuencia Cistostomía SI x NO Nefrostomía x SI NO Urostomia SI x NO

Habito intestinal Frecuencia 1 Vol.

Vol. 24
24 hrs
hrs Consistencia líquida Pastosa x Blanda Dura Estreñimiento
Estreñimiento Diarrea
Alteraciones: Heces con sangre Heces con moco Hemorroides Gases Fistula anal Prolapso rectal Enrojecimiento perianal
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VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON Hoja 2 de 4
Continuación patron de eliminación
Control esfínter Dren A nivel
anal SI x NO Ostomias ileostomía Colostomía Drenes toraxico Vol. Perdida
Abdomen Forma : Plano x Globoso Distendido Excavado Simetría SI x NO Pared abdominal x Blanda x Depresible Rígida
Ruidos intestinales x Normal Disminuido Aumentado Ausente Integridad de piel Estrías Cicatrices Masas Hernias Megalias

Diagnóstico Enfermería:

0.4 PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Estado cardiorespiratorio
FC : 90 Ritmo x Regular Irregular Electrocardiograma: Trazado / Normal x SI NO Alteración
Arritmias SI x NO Ruidos cardiacos: Aórtico N Pulmonar N Tricúspide N Mitral N
Pulsos Carótido Braquial Radial Femoral Poplíteo Pedio Tensión Acostado 12776 P.A.M Llenado MMSS 5
MSD 90 92 MID Arterial Sentado capilar MMII 5
MSI 92 MII
FR : 12 Respiración Torácica XAbdominal Superficial Profunda Kussmaul Cheyne-Stokes XNormal
Taquipnea Bradipnea Disnea Ortopnea Apnea Apnea del sueño Tiraje intercostal Tiraje subcostal Aleteo nasal

Ruidos respiratorios Frémito vocal h i x Normal Murmullo vesicular h i x Normal Broncovesicular h i x Normal
h Aumentado
i Disminuido
Aumentado Traqueobronquial h i x Normal Traqueal h i Normalx
Ruidos sobreagregados Crepitaciones Sibilancias Roncus Estertores Cianosis Central Periférica Mixta
Forma de tórax x Normal Enfisematoso (barril) Cifotico Pectus Excavatum Pectus Carinatum Expansión torácica
Requerimiento O2 suplementario x SI NO x Cánula nasal Mascara Venturi Hood CPAP Ventilación Saturación 92 %
Estado osteomuscular
Actividad física habitual x Sedentario Camina Practica deporte / especificar Frecuencia
Movilidad: Normal x Dolor Limitación Deambulación Desplazamiento Sillón - Cama Cama - deambulación sube - baja escaleras
Dificultad para: Moverse Levantarse Sentarse Caminar x No se mueve Test de BARTHEL Test de KATZ
Uso de dispositivos Férula Bastón Muletas Silla Prótesis x Dependencia total

Diagnóstico Enfermería:

Indique alteración de movilidad y/o herida

Valoración de herida
Tipo de Herida Aguda Crónica XQuirúrgica Traumática Fecha inicio JULIO 2019 Fecha de curación
Clasificación de herida x Limpia Limpia Contaminada Contaminada Sucia - infectada
Medición Largo Ancho Profundidad Ubicación de la herida

X Ausente 12
Tunelización Presente Cavitación SI NO

Descripción de liquido secretado

Presencia Ausente X Poco Moderado Abundante
Características X Seroso Sanguinolento Purulento
9 3
Olor: X Ninguno Fétido Pútrido
Tejido Fibrina % Granulación %
Necrótico % Epitelización %
Observaciones

CICATRIZ DE HERIDA QUIRÚRGICA(TORACENTESIS) 6

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VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON Hoja 3 de 4

0.5 PATRÓN DESCANSO Y SUEÑO

N° de horas que duerme N.A N° de veces - interrupciones de sueño Se levanta descansado SI NO Inversión Día/Noche SI NO

Tiene periodos de descanso x SI NO Somnoliento en el día SI NO Ronca x SI NO Apnea del sueño SI NO Tiene pesadillas SI NO

Necesita ayuda para dormir SI x NO Cuál? Uso de medicamentos para dormir SI NO Cuál?

Diagnóstico Enfermería:

0.6 PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Estado de conciencia : Alerta Confusión X Somnolencia Estupor superficial Estupor profundo Coma profundo
GLASGOW: Apertura ocular 4 Respuesta motora 3 Alteración neurológica Convulsión Mareos Ausencias Otros:
Respuesta verbal 6 Puntaje: 13 / 15 3 Comunicación Dificultad de: Comprensión Expresión Aprendizaje

Orientación: x Orientado Tiempo SI XNO Persona SI X NO Espacio SI XNO Juicio conservado X comprometido
Memoria: Pérdida SI NO Conservación: Inmediata SI NO Reciente X SI NO Remota SI NO Operaciones sencillas SI X NO

Pares craneales - sentidos Olfato: Identifica dos o tres olores SI NO

Audición: Weber Normal Lateralizado Rinne Normal Lateralizado Romberg Positivo x Negativo
visión : Agudeza visualOD /20 OI /20 Identificación de colores OD n OI n Campimetría OD n OI n
Reflejo corneano OD n OI n Presbiopía Cataratas Orzuelo Epífora Estrabismo Nistagmus Otro
Reflejo pupilar OD n OI n Anisocoria Disocorica Midriasis Miosis x isocoricas Tamaño pupila OD 2 OI 2
Gusto: Identifica salado SI NO dulce SI NO amargo SI NO Reflejo nauseoso Movimiento de la lengua
Sensibilidad: superficial Táctil SI NO Dolorosa SI NO Térmica Al frio SI NO Al calor SI NO

Profunda Vibratoria SI NO Propiocepción SI NO

Discriminativa Localización puntos SI NO Estereognosia SI NO Grafestesia SI NO Topognosia SI NO Barognosia SI NO

Fuerza muscular: MSD ____ / 5 MSI ____ / 5 MID ____ / 5 MII ____ / 5 Coordinación y marcha:Dedo - nariz i Normal Talón - rodilla i Normal
Reflejos: + / ++++ Maseterino ____ X
Bicipital____ Tricipital____ Estilo radial____ Rotuliano ____ Aquiliano ____ Cutáneo abdominal ____ Plantar ____
Dolor: Presencia de dolor X SI NO Clasificación Agudo Crónico / tiempo Continuo Intermitente Incidental
Leve Moderado X Severo 10 /10 Neuropático Nocioceptivo Somático Visceral Localización: Quirurgica

Diagnóstico Enfermería:

0.7 PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Expresión de sentimiento Temor Tristeza Desilusión Enfado x Cambios de estado de animo Frecuencia
Acepta su imagen corporal SI NO Se siente útil Trabajo Familia Sociedad Mantiene contacto visual SI x NO

Ideas de suicidio SI NO Intentos de suicidio SI NO Autolesión SI NO Autoconcepto Positivo Negativo Indiferente

Escala de Golberg/ puntaje Escala de Yesavage/ puntaje Test de Scoff /puntaje Bulimia Anorexia

Diagnóstico Enfermería:

0.8 PATRÓN ROL - RELACIONES

Vive: Solo x Familia Otros N° de miembros de la familia 4
Personas a cargo x Menores Ancianos Familiar con incapacitad temporal Familiar con Incapacidad permanente Con discapacidad Física Mental
Situación laboral Trabaja Jubilado x Desempleado Invalidez Estudiante Otro
Nivel educación Ninguno X Primaria Secundaria Profesional Especialista Magister Doctorado Otro
Reacción de la familia frente a una situación de enfermedad Ansiedad x Apoyo Culpa Indiferencia Tranquilidad x Aceptación Negación
Nivel de dependencia Física xX Total Parcial Independiente Económica X Total Parcial Independiente
Psicosocial X Total x Parcial Independiente Sobrecarga de cuidador Escala SI x NO
Relaciones sociales Participación en: Actividad social SI x NO Periocidad Actividad de ocio SI x NO Periocidad
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VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON Hoja 4 de 4
Continuación patron rol y relaciones
Herramientas de salud familiar
Condiciones del hogar:

Familiograma (análisis) Tiene buena relación con todos su familia , también con sus nietos.
Ecomapa (análisis)

Diagnóstico Enfermería: Riesgo desequilibrio electrolítico

0.9 PATRÓN SEXUAL REPRODUCTIVO

Mujer Edad menarquia Edad menopausia 55 Vida sexual activa SI NO Anticoncepción SI NO cuál?
Historia gestacional G P C A M V E Fecha ultima citología dd mm aaaa Resultado N
FUM dd mm aaaa Ciclo regular Frecuencia Duración / días Ciclo irregular Sangrado abundante SI NO Dolor SI NO

Autoexamen de seno SI NO Examen mama realizado por un profesional SI NO Mamografía SI NO Resultado

Cirugía mamaria SI NO Motivo de CX
Identidad sexual Heterosexual Homosexual Bisexual Otro Identidad de género x Mujer Hombre

Conductas de riesgo Código blanco SI NO Fecha evento dd mm aaaa

Hombre Tiene hijos X SI NO Autoexamen testicular SI NO Examen testicular realizado por profesional XSI NO

Problemas de próstata X SI NO Presenta secreción en pene SI NO Problemas relacionados con erección SI NO Cuál?
Identidad sexual X Heterosexual Homosexual Bisexual Otro Identidad de género Mujer X Hombre
Conductas de riesgo Código blanco SI NO Fecha evento dd mm aaaa

Diagnóstico Enfermería:

10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Perdida de familiar SI x NO Enfermedad de familiar x SI NO Cambios en el trabajo SI x NO Cambios económicos SI x NO
Sentimientos asociados Alegría Felicidad Superioridad Depresión Tristeza Impotencia Miedo Angustia Desesperanza
Rabia Frustración Seguridad Tranquilidad Otro:

Somatizaciones Inhibición Agitación Agresión

Adaptación a cambios Adaptado x No adaptado Requiere ayuda para la adaptación Cuál?

Presenta miedo o fobias SI NO Cuales?

Diagnóstico Enfermería:

11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Ideas o creencias intervienen en: Estudio Toma de decisiones Alimentación Salud Religión Práctica religiosa (tiempo)
Practicas familiares Prácticas personales
Creencia sobre la muerte | Cosas importantes en la vida

Diagnóstico Enfermería:

Nombres y apellidos estudiante: Francisco Javier Arias

Paula Julieth Segura Torres Semestre: V
Practica Formativa: clinica Lugar: Juan N. Corpas
Clinica Juan N. Corpas
Clinica
Elaboró: Kelly Johana Garzón / Docente FUJNC Documento en validación. Producto de Investigación FUJNC.