HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

Descripción : Es un instrumento que sirve de guía semiestructurada

para el estudio clínico, diagnóstico y psicoterapéutico.
Facilita el trabajo a clínicos experimentados y sirve de
ayuda al estudiante o profesional joven Está
organizada en apartados o secciones para facilitar su
empleo.

Duración : Variable, según sea los fines de su aplicación

Secciones : Autopercepción, Historia Familiar A (Padre, madre,

hermanos), Historia Familiar B (Paciente, esposa/o e
hijos), Historia de Enamoramiento y noviazgo, Historia
Personal, Historia Sexual, Vida

Aplicación : Su empleo puede tener fines de diagnóstico,

psicoterapéutico, docente y de estudio clínico o
epidemiológico. Por su especificación en
sub áreas permite un estudio estadístico
y epidemiológico de casos.
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I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos (Edad) : ………………………………………………………………

Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil / N° hijos
Grado de Inst./Profesión
Religión
Centro de trabajo/ Cargo
Dirección Laboral
Teléfono/ Fax/ E-mail
Dirección Personal
Teléfono/ Fax/ E.mail
Informantes
Impresión Diagnóstica (Fecha)
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: (CIE-10)…….……………………………………………

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1. Motivo de Consulta u Hospitalización:
Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia principal (¿Porqué viene
a consultar?).
………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….………...
…………………………………………………………………………………….……………...
………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………….………………………………………………………
2.2. Enfermedad Actual:
a. Tiempo de enfermedad : ……(….) años, (….) meses, (….) días
b. Forma de Inicio : ……(….) Brusco (….) Insidioso (….)
c. Signos y Síntomas Principales : (Utilice guiones. Hágalo en orden de gravedad o importancia)
………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… ……………………………………………
d. Estresores Importantes: (Los que guardan relación causal, desencadenante o agravante con problema
actual)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
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2.2. Desarrollo Cronológico de los síntomas:

Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenzó hasta el presente.
(Edad en que apareció por primera vez, circunstancias, cómo se fue dando, etc.).
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….

2.3. Molestias Asociadas:

Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podrían aplicarse a Ud.:

Dolores de cabeza, mareos, vértigos, desmayos, palpitaciones, falta de respiración,

problemas estomacales, falta de apetito, insomnio, pesadillas, fatiga, palidez, ponerse rojo(a),
temblores, sudoración abundante, tartamudeo, sequedad de la boca, ticas, llanto frecuente (o
ganas de llorar), sentir miedo, tener pánico, sentirse tenso(a), hiperactividad, agresividad, ideas
o preocupaciones repetitivas, falta de motivación, tristeza, dificultad para concentrarse, ideas
suicidas, consumo de alcohol, tomar sedantes, consumo de drogas, problemas sexuales,
vergüenza ante la gente, incapacidad de hacer amigos(as), dificultad para tomar decisiones y
solucionar problemas, sentirse solo(a), sentimientos de inferioridad, problemas de pareja,
problemas económicos.

Otros (especifique): ……………………………………………………………………………

2.4. Antecedentes de Consulta, Hospitalización y/o Tratamiento:

a. Consultas anteriores: ¿A quién o quienes ha consultado previamente su molestia

principal (o problema), cuál fue el diagnóstico y en qué fecha; qué médico, psicólogo,
profesional o persona lo atendió? ¿Fue hospitalizado(a), cuántas veces, en qué año(s), por
qué?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

b. Tratamientos anteriores: ¿Recibió algún tipo de tratamiento? (En qué consistió, qué
medicamentos tomó, en qué dosis, cómo se sintió, cuáles fueron los resultados, cuánto tiempo
duró, lo concluyó; si lo abandonó, ¿por qué lo hizo?).
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…

c. Creencias sobre su enfermedad:¿Qué idea u opinión tiene el paciente de su problema?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….
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d. Expectativas del tratamiento: ¿Qué espera Ud. de su tratamiento?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

2.5. Patología Familiar :

Ha tenido o tiene algún familiar con síntomas similares a los suyos u otros síntomas que
llamen la atención o que guarden relación con su problema?. Algún miembro de su familia sufre
de alcoholismo, adicción a drogas o algún problema físico o mental?. (Esta persona es por
parte de su padre o madre, ha estado en tratamiento).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2.6. Resumen de Historia Médica (enfermedades y/o accidentes).-

(Asma, reumatismo, diálisis por falla renal, gastritis, úlcera péptica, cirrosis, cólon irritable,
alergias, etc.)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

III. AUTOPERCEPCIÓN
3.1. Mejor amigo: ¿Cómo cree Ud. que lo describiría su mejor amigo(a)?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

3.2. Peor enemigo: ¿Cómo cree Ud. que lo describiría su peor enemigo(a) o alguien a quien
Ud. no le agrade o simpatice?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

3.3. Su pareja: ¿Cómo cree Ud. que lo describiría su pareja?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

3.4. El paciente: ¿Cómo se describiría Ud. mismo(a)?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

3.5. Algo más: ¿Quisiera agregar algo más que Ud. considere importante decir?
…………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………….

IV. HISTORIA FAMILIAR “A”

(Padres, hermanos, parejas e hijos)

4.1. Estructura Familiar:

Padres/ Padrastros o
Tutores del paciente

Hermanos

Parejas

Hijos

4.2. Relación Emocional:

1. Cercana, buena 2. Muy cercana, intima o fusionada

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3. Superficial o distante (emoc. o física) 5. Fusionada y conflictiva

4. Conflictiva, inadecuada 6. Alejada (emoc..o física)
4.3. Padres:
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a. Papá :
NOMBRES Y APELLIDOS. ……………………………………………………………………………..
EDAD: ……. LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………..
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………………………………………………………………………
OCUPACIÓN: …………………………………………………………………………………………….
CARACTERÍSTICAS PERSONALIDAD: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Mamá :
NOMBRES Y APELLIDOS. ……………………………………………………………………………..
EDAD: ……. LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………..
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………………………………………………………………………
OCUPACIÓN: …………………………………………………………………………………………….
CARACTERÍSTICAS PERSONALIDAD: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Fallecimiento progenitor: Si su papá o mamá fallecieron, diga Ud. la causa de su

muerte, a qué edad falleció, qué edad tenía Ud., cómo le afectó?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Relación padre-madre: ¿Cómo se llevan o llevaban sus padres entre sí? (Discusiones,
infidelidad, agresiones verbales o físicas, etc.).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

e. Relación padres-hermanos: ¿Cómo se llevan o llevaban sus padres con sus

hermanos(as) ?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

f. Relación padres-paciente: ¿Cómo se lleva o llevaba Ud. con sus padres?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

g. Recuerdos infantiles: ¿Cuál es el recuerdo más doloroso y el más feliz de su infancia?

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………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

h. Padrastro/madrastra: Si Ud. tiene o tuvo un padrastro o madrastra, diga la edad en su

padre o madre tuvo otro compromiso. ¿Qué edad tenía Ud., cuánto le afectó?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

i. Tutores: Si Ud. no creció con sus padres, ¿con quién lo hizo, por qué?. Explique.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

4.4. Hermanos:

a. Datos Hermanos: Nombre, edad, lugar y fecha de nacimiento, grado de instrucción,

estado civil (soltero-S, casado-C, viudo-V, divorciado-D, conviviente-CV), número de hijos
(NH), ocupación y características personales de cada uno de ellos, en orden cronológico.

N Nombre y Apellido Ed LyF G.I. EC NH Ocupació Características

nacimiento n Personalidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9

b. Relación entre hermanos: ¿Cómo se llevan sus hermanos/as entre sí (antes y ahora)?.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c. Relación paciente-hermanos: ¿Cómo se lleva ud. con sus hermanos?
………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….

4.5. Ambiente Familiar:

a. Clima familiar: Describa cómo es o era su clima familiar; era tranquilo, tenso, habían
peleas constantes, poca comunicación, etc.).
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………

b. Personas significativas: ¿Quién/nes son las personas más importantes en su vida?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
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c. Otros familiares: ¿Existen otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tíos,
primos, sobrinos, amigos, etc.). ¿Cómo se relaciona Ud. con cada uno de ellos?.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
V. HISTORIA FAMILIAR “B”
(Pareja, hijos)

5.1. Estructura Familiar:

Paciente - pareja

Hijos

Parejas

Nietos

5.2. Relación Emocional:

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1. Cercana, buena 4. Conflictiva, inadecuada

2. Muy cercana, intima o fusionada 5. Fusionada y conflictiva
3. Superficial o distante (emoc. o física) 6. Alejada (emoc. .o física)

5.2. Datos de la pareja:

a. NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………

EDAD: ……. LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………….………….……………
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………………………………………………………..…………….
OCUPACIÓN: ……………………………………………………………………………………….……
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD:…….…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Estado legal: ¿Uds. son casados (civil, religioso), son convivientes, divorciados?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Inicio de la relación: ¿Cómo y dónde conoció a su pareja, qué fue lo que le atrajo de
él/ella, cuánto tiempo estuvieron de enamorados, cuánto de novios, después de cuánto tiempo
decidieron casarse o vivir juntos, por qué lo hicieron, cómo se sentía Ud.?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Compatibilidad en la Pareja: ¿Qué áreas son compatibles entre Uds., en qué áreas son
incompatibles?
………………………………………………………………………………………………….…
…………………..………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

e. Conflicto Conyugal: ¿Tienen discusiones o peleas, con qué frecuencia y por cuáles
motivos, cómo arreglan la situación, se reconcilian rápidamente, cómo reacciona cada uno
frente a problemas o situaciones estresantes?. Explique.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

f. Relación con Familia de su Pareja: ¿Cómo se lleva con la familia de su pareja?

…………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
g. Intrusiones en la Relación: ¿Alguna vez, alguien (familiares, amigos, etc.) han
intervenido en su relación?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
5.3. Hijos:

a. Datos Hijos: ¿Cuántos hijos tiene? (Señale en orden cronológico el nombre, edad, lugar
de nacimiento, grado de instrucción, estado civil, ocupación y describa las características
personales de cada uno de ellos?

N Nombre y Apellido Ed LyF G.I. EC NH Ocupación Características

nacimiento Personalidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9

b. Relación Padre - Hijo: ¿Cómo se lleva con sus hijos, tienen preferencia por alguno de
ellos?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c. Relación Madre - Hijo: ¿Cómo se lleva con sus hijos, tiene preferencia por alguno de
ellos?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Relación Hermano - Hermano: ¿Cómo se llevan sus hijos entre sí?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

5.4. Embarazos:
¿Ha tenido algún problema con sus embarazos? (enfermedades, complicaciones, etc.),
fueron deseados, intentó interrumpirlo en algún momento, tuvo alguna pérdida o aborto, algún
hijo no fue deseado, durante el embarazo, lo aceptó; sexo deseado por la madre y el padre.
Explique.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

5.5. Compromisos Anteriores: (SOLO SI VIVIO CONYUGALMENTE )

Señale detalles de su compromiso anterior (Cuántos compromisos anteriores tuvo, cuánto
tiempo duró el compromiso más largo, por qué se separaron, en qué condición legal quedaron, cuántos
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hijos tuvieron. Refiera el nombre, edad, lugar de nacimiento, grado de instrucción, ocupación y la s
características personales de cada uno de ellos, si viven con Ud., si Ud. los visita, etc.).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

VI. HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO

6.1. Datos de la pareja actual:

a. NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………

EDAD: ……. LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………….………….……………
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………………………………………………………..…………….
OCUPACIÓN: ……………………………………………………………………………………….……
CARACTERÍSTICAS PERSONALES: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Inicio de la relación: ¿Cómo y dónde conoció a su pareja, qué fue lo que le atrajo de
él/ella, cuánto tiempo tienen de enamorados, cómo es su relación?. Explique.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Compatibilidad: ¿Qué áreas son compatibles entre Uds., en qué áreas son
incompatibles?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Peleas y discusiones: ¿Tienen discusiones o peleas, con qué frecuencia y por cuáles
motivos, cómo arreglan la situación, se reconcilian rápidamente, cómo reacciona cada uno
frente a problemas o situaciones estresantes?. Explique.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

6.2. Enamoramientos y Noviazgos anteriores: ¿Cuántos enamorados y/o novios ha

tenido anteriormente?. Enumérelos cronológicamente, coloque su edad al momento de la
relación, la edad de su pareja, cuánto tiempo de enamoramiento, motivo de rompimiento,
características de personalidad de su ex pareja.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
VII. HISTORIA PERSONAL
7.1. Desarrollo Inicial:

a. Embarazo: (Dónde nació, cómo tomaron la noticia del embarazo, condiciones de la

madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, estados de ánimo, tensiones, peleas,
fue un embarazo deseado, hubo control médico, enfermedades, golpes o caídas de la madre,
etc,).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Parto: (Edad de los padres al momento de su nacimiento, condiciones de la madre

durante el parto, fue a los 09 meses; parto natural, cesárea o incubadora; quién atendió el parto,
cual fue su peso y talla al nacer, APGAR, etc.).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Pérdidas: (¿Su madre tuvo pérdidas antes de tenerlo(a) a Ud., no deseó que naciera,
intentó interrumpir el embarazo en algún momento, cómo?).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

d. Estatus legal: (Es Ud. hijo nacido dentro de un matrimonio o de una convivencia formal,
de una relación extraconyugal; está Ud. reconocido, abandonado, huérfano de alguno o de
ambos padres, a qué edad, quién se hizo cargo de Ud. ¿cómo lo afectó?).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

e. Lactancia y destete: ( Hubo lactancia materna, por cuánto tiempo, se acostumbró al

biberón, qué tipo de leche le daban, hasta qué edad, cómo lo dejó, le afectó el destete, cómo ).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7.2. Desarrollo Psicomotor:

a. Psicomotricidad: (Edad que empezó a sentarse, gatear, pararse y caminar).

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
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b. Lenguaje: (¿Cuáles fueron sus primera palabras, a qué edad; sus primeras frases, a
qué edad; tuvo alguna dificultad, de qué tipo, requirió terapia de lenguaje, terminó el
tratamiento, porqué?).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c. Control de esfínteres: (¿A qué edad dejó de mojar los pantalones y la cama, cómo se le
enseñó que lo lleven al baño, cómo lo logró, quién le enseñó, utilizaron premios o castigos, de
qué tipo, qué le decían o hacían cuando mojaba la cama o pantalones?).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7.3. Conductas Infantiles (0 a 10 años).-

a. Temores Nocturnos: (Qué edad tenía, era miedo a la oscuridad o a estar solo(a), qué
decían o hacían los demás sobre sus temores, etc.).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Rabietas y pataletas: (Qué edad tenía, antes o después de que situaciones le daban
con más frecuencia, qué hacían o decían los demás, Hasta que edad se dieron).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Tartamudeo: (A qué edad se presentó, qué hacían o le decían los demás, porqué cree
Ud. que empezó a hacerlo, cómo lo controló).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Sonambulismo: (¿Alguna vez ha presentado sonambulismo -camina dormido-, a qué

edad, hasta la actualidad?).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

e. Impulsos y agresividad: (Cuando jugaba con animales o personas, ¿les provocaba

algún tipo de sufrimiento o daño de manera intencional, disfrutaba con ello, luego sentía
remordimiento, por qué lo hacía, a qué edad, hasta ahora lo hace?).
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

f. Hábitos inadecuados: (Chuparse el dedo, comerse las uñas, dormirse con un muñeco,
almohada o trapito. A qué edad se presentaron, hasta qué edad recuerda que lo hacía, qué
necesidades científicas satisfacía, qué le decían los demás).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

g. Manejo de los padres: (¿Qué hacían sus padres frente a dichas conductas?)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………….

h. Carácter de niño(a): (Era alegre, triste, juguetón, renegón, tímido, sociable, se aburre,
serio, callado; conductas ante otro embarazo de la madre; se irrita por qué cosas).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
7.4. Actitud de la familia hacia Ud. durante la infancia y niñez:

a. Historia de premios o refuerzos: (Lo comparaban con sus hermanos, habían diferencias
en el trato entre el padre y la madre haca Ud.; qué tipo de castigos recibió, cuáles fueron los
que recuerda con más significación, le demostraban cariño con abrazos, besos; le celebraban
los cumpleaños, celebraban la Navidad, recibían regalos, lo llevaban de paseo).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7.5. Salud Integral:

a. Salud durante la infancia: (De 0 a 13 años. Mencione las enfermedades médicas,

accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o trastornos
mentales que haya tenido).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Salud durante la adolescencia: (De 14 a 21 años. Mencione las enfermedades médicas,

accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o trastornos
mentales que haya tenido).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Salud durante la juventud y la adultez: (De 22 a 29 años. Mencione las enfermedades

médicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Estatura y peso: (En la actualidad, cuál es su estatura y su peso aproximado).

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

e. Intervenciones Quirúrgicas: (Ha sido sometido(a) a alguna intervención quirúrgica, qué

edad tenía, de qué lo operaron, cuánto lo afectó).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

f. Accidentes: (Ha sufrido algún tipo de accidente, qué edad tenía, cuál fue la
consecuencia de ello, cómo le afectó).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

7.6. Intereses y Actividades:

a. Intereses en la infancia: (Cuáles fueron sus intereses y juegos preferidos durante la

infancia. De 0 a 12 años).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Intereses en la adolescencia: (Cuáles fueron sus intereses y actividades durante la

adolescencia. De 14 a 21 años).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Aficiones o hobbies actuales: (En qué ocupa la mayor parte de su tiempo libre, música,
cine lectura, etc., de qué tipo).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

d. Deportes: (Qué tipo de deporte practica, con qué frecuencia ha recibido algún premio).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

e. Bienestar: (Cuándo fue la última vez que Ud. se sintió bien, tanto física como
emocionalmente, por un periodo más o menos largo. Explique).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7.7. Historia Escolar:

a. Estudios iniciales: (Edad y año de ingreso al nido, cómo se llamaba el Centro Educativo,
quién lo llevó, Ud. quería ir, cómo se sintió, lloró cuando lo dejaron, quiso regresar al día
siguiente, demoró para acostumbrarse, cómo era su relación con sus compañeros y profesores.
Mencione algún recuerdo significativo de esa etapa).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

b. Estudios primarios: (Edad y año de ingreso, si estudió en más de un colegio, indique las
razones de su traslado y el año, le gustaba ir al colegio, qué cosas no le gustaban, qué cursos
le gustaba más, repitió algún grado; tuvo dificultades con algún profesor, le castigaron alguna
vez; cómo se llevaba con sus compañeros, le molestaban, le ponían apodos o le insultaban;
destacó en algún curso, recibió algún premio o diploma, qué tal alumno(a) era; le cambiaron de
colegio, etc. Relate año por año, indicando su edad y como se sentía).
 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

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…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

c. Estudios secundarios: (Edad y año de ingreso, si estudió en más de un colegio, indique

las razones de su traslado y el año, en qué colegio estudió, qué le gustaba y que le disgustaba,
qué cursos le gustaban más, cuáles no; destacó en algún curso, repitió algún año, qué tal
estudiante era, tuvo dificultades con algún profesor, cómo era la relación con sus compañeros,
era sociable, retraído o tímido, era líder del grupo o prefería seguir al grupo. Amplíe sus
respuestas año por año).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

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…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
d. Resumen de Rendimiento Escolar:
- Nota promedio en todos los años: ……….
- Curso preferido: ……………………………
- Curso que le gustaba menos: …………….
………………………………………………….
- Grado de participación académica en
clase: ………………………………………….
- Grado de participación en actividades,
juegos y actuaciones: ……………………….
- Año(s) en que repitió (motivo): …………...
……………………………………………….…
………………………………………………….
- Conducta (buena, regular, mala, tipo de
problema, atención, concentración, etc.):
…………………………………….……………
.- Asistía regularmente a clase: ……………
- Se sentía integrada a su grupo de
compañeros: ………………………………….

e. Estudios superiores: (¿En qué Universidad, Instituto, Cenecape estudió, en dónde y a

qué edad ingresó, se preparó en alguna academia, cuántas veces postuló, le apoyaba su
familia, cómo le fue en sus estudios, culminó la carrera; tiene grado de Bachiller, Maestría o
Doctorado, Título de Licenciado; estudios en el extranjero, cuáles?. Amplíe sus respuestas año
por año).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7.8. Vida Militar:

a. Servicio Militar Obligatorio: (Ingresa voluntario o lo levaron, dónde y porqué se presenta,

a que unidad y compañía ingresa, en qué zona de emergencia o línea de frontera; cuándo
ingresa al SMO y cuánto tiempo tiene (o tuvo) de servicio, cuál fue su desempeño y su grado de
adaptación, participó en algún enfrentamiento).
 b. Instrucción y trabajo en el ejército: (Porqué decide hacer una carrera militar, es
reenganchado; a dónde postula por primera vez, cuántas veces y a dónde ingresa, qué
especialidad elige y porqué, en que fecha se graduó, grado y especialidad de egreso, cursos
suplementarios realizados por cuánto tiempo; primer destaque -unidad, lugar, tiempo de
permanenecia, fecha- otros lugares a donde fue destacado -en orden cronológico- ascensos -
año, grado, cargo- castigos simples y de rigor, peritajes -fechas, número y nivel de aptitud en
cada uno de ellos-).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7.9. Historia de Trabajo:

A qué edad empezó a trabajar por primera vez, qué tipo de trabajo ha realizado (señalar
en orden cronológico). Explique las razones por las que los dejó, cómo se llevaba con sus jefes,
cómo son sus compañeros, le gustaban sus trabajos. Le satisface su trabajo actual, qué cosas
no le satisfacen, qué ambiciones laborales tiene).
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
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VIII. HISTORIA SEXUAL

8.1. Información Sexual:

a. Conocimientos acerca del sexo: ¿Cómo, cuándo y a qué edad tuvo sus primeros
conocimientos acerca del sexo (en el hogar, colegio, calle … por sus padres, maestros, amigos,
libros, películas, etc.? ¿Cómo se sintió? ¿Qué creía acerca de cómo llegaban los bebés al
mundo, qué le habían dicho sus padres? ¿Qué función tenían los genitales para Ud., eran
malos o sucios?. Explique.
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b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: (En su hogar se podía conversar sobre
este tema, conversaba con algún miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).
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c. Conocimiento de salud sexual: (Tiene conocimientos acerca de qué son, como se

transmiten y previenen las ETS y el VIH-SIDA; conoce los métodos anticonceptivos, los usa
para cuidarse; sabe los que es el aborto y sus consecuencias físicas y psicológicas; sabe
prevenir un embarazo no deseado).
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8.2. Historia Sexual:

a. Orientación Sexual: (¿A qué edad se sintió atraído(a) por primera vez por otra persona;
prefiere a alguien del otro sexo, de su mismo sexo o ambos; alguna vez ha dudado acerca de
su preferencia sexual, cuándo y por qué?).
 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

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b. Atracción Sexual: (¿Cómo, cuándo y a qué edad se dio cuenta por primera vez de sus
impulsos sexuales o atracción por otra persona; cómo se sintió, lo(a) prepararon para esto con
algún tipo de información al respecto?).
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c. Primeros juegos o exploraciones sexuales: (A qué edad vio por primera vez un cuerpo
desnudo del mismo sexo y del sexo opuesto, qué sintió y pensó; jugaba a mirarse, tocarse,
acariciarse, besarse, tocamiento de genitales o penetración vaginal o anal, contacto oral genital
con otros niños(as), a qué edad y en qué circunstancias, cómo se sintió y qué pensó, fue
sorprendido, por quién, cuáles fueron las consecuencias, qué piensa ahora de lo sucedido).
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(SÓLO PARA MUJERES)

d. Menstruación: ¿A qué edad comenzó a menstruar, cómo se sintió, estuvo Ud.
preparada, quién le explicó? ¿Con qué frecuencia menstrúa, es irregular, sufre de dolores
premenstruales o menstruales? ¿Afecta la menstruación su comportamiento?
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(SÓLO PARA VARONES)

e. Poluciones Nocturnas: ¿A qué edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la
cama), cómo se sintió, quién le informó al respecto?
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(PARA AMBOS)
f. Escena primaria: (Cuando era pequeño(a), vio alguna vez a sus padres o a otras
personas haciendo el amor o los escuchó, cómo se sintió, qué imagino que hacían, sus padres
hablaron con Ud., que le dijeron, cómo se siente ahora con respecto a esta experiencia, cree
que lo(a) afectó mucho, cómo).
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 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

g. Masturbación: ¿A qué edad se autoestimuló los genitales por primera, porqué lo hizo,
cómo se sintió después, qué opina de la masturbación? ¿Actualmente, con qué frecuencia lo
hace y porqué, llega al orgasmo? ¿Si Ud. no lo hace, porqué no?
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h. Relaciones Sexuales: ¿A qué tuvo su primera relación sexual deseada, con quién, en
dónde, por qué lo hizo, cómo se sintió después, con qué frecuencia tenía relaciones sexuales,
con cuántas parejas las tuvo, utilizaba algún método anticonceptivo, qué edad tenía su pareja?
¿Actualmente, tiene relaciones sexuales, con qué frecuencia, utiliza algún método
anticonceptivo? ¿Ha llegado al orgasmo durante sus relaciones sexuales, con qé frecuencia. Si
no ha tenido relaciones sexuales, ¿por qué no?.
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i. Abuso sexual: (Ha sido abusada(o) sexualmente alguna vez -seducido(a) o forzado(a)-
a tener una relación sexual sin su pleno consentimiento o en contra de su propia voluntad, a
qué edad, quién fue el abusador -fue alguien de su propia familia-, por cuánto tiempo, de qué
manera, cómo se sintió; actualmente es víctima de abuso, desde hace cuánto tiempo, por
quién, de que manera, cómo se siente; se lo ha contado a alguien o ha pedido ayuda, a quién,
cómo le han ayudado; por qué no lo contó).
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j. Disfunciones sexuales y parafilias: (Alguna vez ha tenido algún problema al momento

de tener un coito -pobre deseo sexual, problemas en la erección peneana o eyaculación o
lubricación vaginal, dolor- ; cuáles fueron las circunstancias, ha consultado con un especialista,
qué le ha dicho, cómo lo superó, cómo se siente actualmente. Tiene preferencia sexual por
algún objeto, animal, persona de una edad diferente a la suya, cosa, conducta -ver, frotarse-
fluido del organismo, etc., desde cuándo y cómo se inició esta preferencia, cómo se siente, ha
consultado con un especialista, ha recibido algún tratamiento, explique).
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8.3. Educación y Actitudes Religiosas:

 ¿De qué religión es o fue? ¿Es Ud. católico(a)? ¿Fue bautizado, asiste a misa? ¿Se
cambió de religión, porqué?
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8.4. Relaciones Interpersonales:

a. Amistad y liderazgo: ¿Le gustaba tener amigos(as)? ¿Hacía amigos fácilmente, porqué,
era líder del grupo, participaba en fiestas y reuniones, tuvo amigos(as) íntimas?
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b. Adaptación a contextos grupales: Actualmente, ¿tiene amigos(as), le agrada estar en

grupo, se pelea con los demás, confía en sus amigos(as)?
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DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
CIE - 10

EJE I: DIAGNÓSTICO CLÍNICO

a) ……………………………………………………………………………. ……. (…………)
………………………………………………………………………………..………(………….)
b) …………………………………………………………………………………… (…………)
…………………………………………………………………………………..…… (…………)
c) ……………………………………………………………………………….…... (…………)
……………………………………………………………………………….……(………….)

EJE II: DETERIOROS

a)
b)
c)
d)

EJE III: ESTRESORES AMBIENTALES Y ESTILOS DE VIDA

a) ESTRESORES AMBIENTALES:
 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

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b) ESTILOS DE VIDA
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FEC - PSIC
FICHA DE EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO

FOTO

I. DATOS DE FILIACIÓN.-

Nombres y Apellidos (Edad) : ………………………………………………………………

L.E. / DNI / N.A. : ………………………………………………………………
Grupo Sanguíneo : ..…………………………………………………………….
Grado/ Unidad/ Ciudad : ………………………………………………………………
Cargo/ Centro de trabajo/ lugar : ………………………………………………………………
Lugar y Fecha de Nacimiento : ………………………………………………………………
Estado Civil / N° hijos : ………………………………………………………………
Vive con : ………………………………………………………………
Grado de Instrucción : ………………………………………………………………
Profesión : ………………………………………………………………
Idioma(s) : ………………………………………………………………
Religión : ………………………………………………………………
Dirección Laboral : ………………………………………………………………
Teléfono/ Fax/ E-mail : ………………………………………………………………
Dirección Personal : ………………………………………………………………
Teléfono/ Fax/ E.mail : ………………………………………………………………
Lugar y fecha de 1ra entrevista : ………………………………………………………………
Informantes : ………………………………………………………………
Médico tratante : ………………………………………………………………
Terapeuta : ………………………………………………………………
N° de Historia Clínica : ………………………………………………………………
Diagnóstico Inicial ( / / ) : ………………………………………………………………
Diagnóstico Final ( / / ) : ………………………………………………………………

II. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN.-

Cuando se inicia su molestia, se presentó progresivamente o de manera brusca, cuáles
son en orden de importancia los síntomas principales de su molestia, ha recibido algún tipo de
tratamiento, cuál, por quién. Anteriormente ha presentado esta molestia u otras de igual
implicancia para su salud.
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 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

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III. ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD.-

Aceptación ( ) Rechazo ( ) Abandono ( ) Indiferencia ( ) Colaboración ( ) Falta

de información ( ) Dependencia ( ) Otros ………………………………………………………….
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IV. PATOLOGÍA MÉDICA.-

HTA ( ) CV ( ) DM ( ) CA ( ) VIH-SIDA ( ) ETS ( ) Epilepsia ( ) Otros …….

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V. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA FAMILIAR.-

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VI. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO.-

6.1. Rasgos Morfológicos:

 ASPECTO GENERAL: Raza: ……..…………………… Piel: ………..…………. Estatura

aprox.: ………………. Peso: ……………………. Contextura: …………………
Cabello: color ………..…… tamaño ………… Ojos: color …………. forma …………….
Nariz: ……………….. Boca: ……………….. Rasgos faciales notables: ………………..
…………………………………………………….. Malformaciones físicas: ……………….
…………………………………………………………………………………………………….
 VESTIMENTA: limpieza (si) (no); Arreglo (si) (no); Adecuación (si) (no). Higiene
Corporal: Cabello (si) (no); Rostro (si) (no); Boca (si) (no); Cuello (si) (no); manos y uñas
(si) (no).
 DESCRIPCIÓN DE CONDUCTA: Expresión facial: ………….……………… Modo de
hablar: ……………………….. Postura y marcha: ………………………………… Modo de
manifestar sus síntomas: …………………………………………. Actitud hacia el
examinador: ……………………………………………………………………………………

6.2. Funciones Parciales:

Conciencia: ………………..………………… Orientación: tiempo ( ) lugar ( ) persona ( )…

Atención: ……………..………….…………… Percepción: ………………………………………….
Memoria: ……………………..……………… Lenguaje: ……………………………………..……..
Conducta motora: ……………………………. Afectividad: ………………………………..………..
Pensamiento: ………………………………… Inteligencia: ………………………………………….
Sociabilidad: …….……………..……………. Conciencia de enfermedad: ………………………..
Funciones fisiológicas: ………………….….……………………………………………………………

6.3. Calidad de Vida.-

 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

 EJERCICIO FÍSICO……………………………………………………………………………..
 RELAJACIÓN: Respiración Profunda ( ) Meditación ( ) Tai Chi ( )
Otros
…………………………………………………………………………………………………
….
 DIVERSIÓN Y ESPARCIMIENTO: hobbies activos: toca instrumento musical (
)
pinta ( ) modela ( ) junta estampillas ( ) hago aeromodelismo ( ) carpintería (
)
jardinería ( ) Otros ……………………….………………… Salidas
agradables. Conciertos ( ) cine ( ) teatro ( ) paseos ( ) Otros
…………………………………… Esparcimiento pasivo: lectura ( ) escuchar música
( ) conversar ( ) mirar TV ( ) Otros …………………………………………

 HÁBITOS INADECUADOS: Tabaco ( ) alcohol ( ) café ( ) droga ( ) laxantes (

)
diuréticos ( ) ansiolíticos ( ) antidepresivos ( ) Apetito …………. Sueño
……………
 ESTRÉS: Estímulo: familiar ( ) trabajo ( ) desocupación ( ) economía ( ) salud
(
) social ( ) otros
…………………………………………………………………………….
Afronte: No aceptación ( ) preocupación ( ) evasión ( ) rezar ( ) buscar
ayuda (
) deprimirse ( ) resignarse ( ) esperar ( ) distraerse ( ) aprender a convivir con
el problema ( ) angustiarse ( ) evitación/escape ( ) liberar emociones ( )
centrado en el problema ( ) en la emoción ( )
recursos y estrategias personales
…………………………………………………………………………………………………
…..
 EMOCIONES NEGATIVAS: Cólera ( ) hostilidad ( ) depresión ( ) ansiedad ( ) f
obia social ( ) baja autoestima ( ) desesperanza aprendida ( )
preocupación excesiva ( ) otros ………………………………..
……………………………………………
 RASGOS DEL CARÁCTER. PCTA ( ) PCTB ( ) PCTC ( )
 SOPORTE SOCIAL: Grado de satisfacción ( 0 - 10) ………. Descripción del su
soporte
social…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…..

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE-10 / DSM IV).-

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VIII. RECOMENDACIONES.-
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 HISTORIA CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA

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