DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: Carlos Mamani Quispe

Dirección: Tiquipaya, Calle Cochabamba #456 Teléfono: ------- Celular: 782900125
Fecha de nacimiento: 23/2/1970 Edad: _50 años___ Sexo: Masculino Procedencia: Santa cruz
Residencia: Tiquipaya - Cochabamba
Estado civil: Casado Ocupación: Soldador Grado de Instrucción: Técnico
Disponibilidad de tiempo: Mañanas horas: 11:00 – 12:00 hrs Tardes horas: 15:00 – 19:00 hrs

HISTORIA CLÍNICA DE ODONTOLOGÍA

HC N°: 0002 Revisado por Dr. (a). ____Silvia Vedia Michel____ Firma: _____________
Fecha de admisión: ___22/10/2020_________ Confeccionado por: Holly De Los Angeles Alvarez Huarachi
Asignado a: Quien Corresponde

ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres vivos padecen artrosis, 4 hijos sps; esposa spa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
¿Fue sometido/a a intervenciones quirúrgicas? Si Aneurisma cerebral No
______
¿Está actualmente en tratamiento médico? Si __________ No __________
¿Toma medicamentos actualmente? Si _No especifica__ No
__________
¿Tuvo alguna vez reacción inusitada a la anestesia local? Si __________ No __________
¿Posterior a heridas o exodoncias tuvo hemorragias? Si __________ No __________
¿Los cortes y heridas tardan en cicatrizar ahora más que antes? Si __________ No __________
¿Presentó alergias o le dijeron que no tome algún medicamento? Si __________ No __________
¿Sufre desmayos con frecuencia? Si __________ No __________
¿Está embarazada? (Si la paciente es mujer) Si __________ No __________
Tiempo de gestación  
Fecha UPM  

ENFERMEDADES:

Cardiovasculares Hepatitis Hemofilia

Hipertensión arterial Enf. Renal Enf. Transmisión sexual
Fiebre reumática Enf. Hepática Otras
Reumatismo articular Diabetes  
Enf. gastro - intestinal T.B.C.  

Hábitos y costumbres:
 Respiración bucal Usa chupón Masca coca
Onicofagia Fuma Otros
Succión de dedo Bebe  

Fecha de última visita al odontólogo: __Hace tres meses_ Tipo de tratamiento recibido: Exodoncia
simple___________________
SE EFECTUARÁ INTERCONSULTA MÉDICA: Si __________ No __________
OBSERVACIONES: ___Gastroenteroloho____________________________________________________

SIGNOS VITALES
P.A. 112/90 mm Hg Pulso: 52 PUL/MIN F.R. 22 RESP /MIN Temperatura bucal: 36.4 °C
Edad: 50 años Peso: 85 kg Talla: 1.66 cm

ANAMNESIS PRESENTE O PRÓXIMA

ENFERMEDAD ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA: paciente refiere ´´dolor en el diente de arriba´´,

comenzó hace 3 días, en sector superior izquierdo, pasar al aplicarse liquido frio, no evoluciona.

HIGIENE BUCAL
¿Usa cepillo dental y pasta dental? Si _____ No _____ Frecuencia: 1 o dos veces al día Técnica:
horizontal
¿Usa hilo dental? Si _____ No _____ ¿Cepilla la lengua? Si _____ No _____
¿Usa mondadientes o escarbadientes? Si _____ No _____ ¿Se masajea las encías? Si _____ No_____

EXAMEN CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Biotipología
Examen clínico: Predominio de dimensiones transversales sobre longitudinales.
Dx: Brevilíneo
Facies
Examen clínico: Expresión tranquila, mirada atenta. Lados derechos e izquierdos similares; Predominio del
tercio inferior; puntos coincidentes; hiperpigmentación melánica en zona mentoniana, circular, 1 mm,
marrón oscuro, única, sin volumen, sin dolor ni inflamación.
Dx: Facies compuesta; Simétrico facial; Paciente digestivo; Perfil recto; Nevo
ATM
Examen clínico: Patrón de apertura bucal con S itálica; Máxima apertura bucal: 5.2 cm; ruido articular; click
derecho.
Dx: Disfunción temporomandibular Leve.
Ganglios
Examen clínico: Ganglios palpables en zona submandibular posterior, múltiples, bilaterales, tamaño aprox .
0.5 cm, forma esférica, consistencia fibrosa, móvil, sin dolor.
Dx: Linfoadenopatía crónica inespecífica.
Labios
Examen clínico: Desprendimiento del epitelio superficial de la semimucosa superior
Dx: Descamación
Paladar
Examen clínico: Características normales de color, textura, consistencia y volumen
Dx: Sin patología aparente.
Amígdalas
Examen clínico: Características normales de color, textura, consistencia y volumen.
Dx: Sin patología aparente.
Encías
Hiperpigmentación melánica en encia adherida a nivel superior
Dx: Reabsorción gingival.
Mucosa yugal
Examen clínico: Línea de trauma oclusal.
Dx: Indentación
Piso bucal
Examen clínico: Frenillo lingual corto
Dx: Anquiloglosia
Lengua
Examen clínico: Capa blanquecina fisiológica en el dorso de la lengua.
Dx: Saburra.
Reborde alveolar
Examen clínico: Disminución de altura y volumen de piezas #17, #16, #24, #25,
Dx: Reabsorción gingival

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Hemograma B. Biopsia C. Citología exfoliativa D. Otros

 
 EXAMEN DE LAS PIEZAS DENTARIAS
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PIEZA DENTAL RX TRATAMIENTO
PRESUNTIVO DEFINITIVO
C.S.D. 18     ausente     
  17     ausente     
  16     ausente     
  15 55 C/II/OM  atrición   resina 
  14 54   atrición     
  13 53  C/I/P    Resina 
  12 52   atrición     
  11 51   atrición     
C.S.I. 21 61   lv     
  22 62    mlv    
  23 63  C/I°/VP      Resina
  24 64   ausente     
  25 65   ausente     
  26   C/III°/OM     X Corona metalica 
  27   C/I°/OD       Resina
  28     ausente     
C.I.I. 38     ausente     
Corona metálica /   X  Corona metalica
  37  
Recidiva 
  36    C/I°/O     Resina 
  35 75   atrición     
  34 74   Resto radicular X  Exodoncia
  33 73    normal    
Corona jacket /   X  Corona jacket 
  32 72
Recidiva 
  31 71   lv    
C.I.D 41 81   lv    
  42 82   normal     
  43 83   normal     
  44 84   atricion     
  45 85  C/I°/Om     Resina 
  46     normal    
  47     Resto radicular X  Exodoncia 
  48     ausente     

EVALUACIÓN DE LA HIGIENE BUCAL

Materia alba Presente Ausente Saburra Presente Ausente
Placa bacteriana Presente Ausente Halitosis Presente Ausente
Tártaro Presente Ausente      
EVALUACIÓN DE HIGIENE BUCAL: Mala _________ Regular _________ Buena _________
ODONTOGRAMA

CON ROJO: En mal estado: obturaciones, coronas, puentes, tratamientos de conductos y caries.
CON AZUL: En buen estado: obturaciones, coronas, puentes y tratamientos de conductos.

DIAGNÓSTICO DE LESIONES Y ANOMALÍAS DENTARIAS: __Atrición, Caries de primer , segundo, tercer

grado, giroversiones.

______________________________________________________________________________________
ESTADO DE LA DENTICIÓN: __Permanente______________________________________
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRÁFICOS:
Periapical Aleta de mordida Oclusal Panorámica
Otros: ____________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO
____ Emergencia ____ Odontopediatría ____ Prótesis Fija
_1___ Preventiva __3_ Periodoncia __5__ Prótesis Removible
__4__ Operatoria y Endodoncia ____ Ortodoncia __2_ Cirugía

NOTA: El presente documento es de uso exclusivo por estudiantes de la carrera de odontología UPAL
durante prácticas virtuales, los datos no corresponden a pacientes reales.

Derecha Izquierda