DEBER DE CIRUGIA BUCAL

NOMBRE: PAULA GARCÍA JAEN

FECHA: 28 DE ENERO DEL 2021

CURSO: 7/2

DOCENTE: DR. JUAN JOSE MACIO

EXOSTOSIS

Las exostosis también conocidas como hiperostosis, son protuberancias óseas benignas

que se levantan sobre la lámina central, afectando frecuentemente al esqueleto

mandibular. Diferentes tipos de exostosis han sido descritos; el torus palatinus (TP) y el

torus mandibularis (TM) son dos de las más comunes exostosis intraorales, otros tipos de

exostosis que afectan a los maxilares son menos frecuentes, uno o más torus pueden estar

presentes aunque son muy raros en un mismo individuo.

El torus es considerado una anomalía de crecimiento lento a lo largo de la vida, puede ser

el resultado de una leve isquemia periosteal crónica secundaria a una suave presión del

septum nasal (torus palatinus), de la acción de la fuerza de torsión del arco de la

mandíbula (torus mandibularis), de la presión lateral de los dientes subyacentes (exostosis

bucal), pero esto es una gran especulación. La prevalencia del torus es de 27/1000 adultos,

cerca del 10% de la población general está afectada (3), el juanete lateral del pie es la

estructura ósea que más se parece al torus siendo este un crecimiento óseo externo del

maxilar y la primera publicación sobre el torus palatinus en una revista fue probablemente

en 1857 en un ensayo por Parmentier relacionándolo como un tumor del paladar (4).

Estas entidades tienen sitios muy específicos, el TP es encontrado solamente en la línea

media del paladar duro, el TM es encontrado en la superficie lingual de la mandíbula,

cerca de la bicúspide del diente. La exostosis bucal es encontrada solamente en la

superficie facial del hueso alveolar esencialmente de los alvéolos maxilares, las otras

proliferaciones óseas en otros sitios atípicos pueden ser provocados por trauma,

reacciones periosteales, inflamaciones o neoplasias (5). La mayoría de los torus son

encontrados entre los 11 a 30 años y son raros antes de los 10 años (3). Menos del 3%

ocurre en niños y son encontrados en menos del 3% de los adultos y son más comunes en

mujeres que en hombres. Los torus pueden ser prominentes o multilobulados pero

mayormente son únicos, estas lesiones pueden tener de 3 a 4 cm de diámetro pero son

usualmente menores de 1.5 cm., el factor hereditario ha sido establecido para algunos

casos de torus, especialmente en los coreanos, teniendo una alta prevalencia en relación

a otros grupos raciales.

La etiología del torus se relaciona genéticamente como herencia a un mismo gen

autosómico dominante, ligada al cromosoma Y, excluyéndose la herencia ligada al

cromosoma X. También se mencionan factores ambientales desencadenantes como el

estrés, hiperfunción masticatoria, abrasión dentaria o bruxismo, enfermedades

periodontales y procesos infecciosos del tejido conectivo cercano a la línea gingival.

Otros autores mencionan hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de

ácidos grasos polisaturados y vitamina D, involucrados en el proceso de crecimiento óseo,

así como fuerzas musculares ejercidas en la región. Los torus o exostosis óseas se

consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares,

provenientes del mismo hueso. Estas excrecencias óseas pueden clasificarse de acuerdo

a su localización, forma, tamaño y número y cuyo tratamiento únicamente está indicado

cuando la estética y la planificación de una prótesis total o removible así lo requieren.

Con la presencia de exóstosis se van a producir varios efectos, como alteraciones de los

tejidos que lo rodean que favorecen a la presencia de mal aliento, no va a permitir una

correcta higiene dental produciendo zonas de acumulación de alimentos y producir

halitosis en el paciente. Otro problema, va a obstruir la adaptación de cualquier aparato

protésico por su volumen, puede ser susceptible a la irritación crónica de la base o del

conector mayor de la prótesis, lo cual representa un impedimento para el sellado de los

bordes de la dentadura, con relación a la fonación; si la exostosis es de un gran volumen,

molesta el habla normal del paciente. Se van a dar traumatismos de mucosa, incitando la

hinchazón, ulceración y traumatismo constante de la mucosa de revestimiento de la

exostosis. En ocasiones las siguientes lesiones pueden simular en gran medida un torus o

una exostosis a la exploración clínica y radiológica, puede dar un fibroma osificante o

cemento maduro que ha causado un abultamiento del paladar cortical, un hematoma

subperióstico osificado, osteosarcoma precoz y condrosarcoma precoz, osteomielitis

crónica, hiperplasia y se asocia a ciertas enfermedades, como la enfermedad de Oliery los

osteocondromas múltiples. Puede provocar una mala oclusión en los pacientes que
presenten dicho crecimiento óseo, por lo que puede provocar una retención de piezas

dentarias, si el caso se da, puede darse desplazamientos dentales, alterando la oclusión

funcional, donde se genera muchas controversias en estos casos, se puede oscilar a un

tamaño que va sobrepasando su límite de 3mm, interfiriendo con la estética del paciente.

Dicha patología se puede asociar a las formaciones de enfermedades periodontales,

provocando la formación de tártaro, bolsas periodontales y encías sangrantes.

Clasificación

Excrecencia no neoplásica redondeada, con superficie lisa, de hueso nodular denso, que

se encuentra en la línea media del paladar y en las superficies linguales de la mandíbula.

Torus palatino

Aparecen en la línea media del paladar duro, con formas diversas (planos, fusiformes,

nodulares o polilobulados). Es una excrecencia ósea del paladar duro, de forma ovalada,

a veces con varias masas pero que solamente dan problemas cuando se traumatizan o si

el paciente necesita una prótesis removible. Aunque el torus palatino se presenta a

cualquier edad, incluyendo la primera década, parece que alcanza su mayor incidencia

poco antes de los 30 años de edad. Desde el punto de vista de la anatomía patológica, el

corte de la superficie del torus muestra un tejido óseo denso con un patrón laminado,

usualmente compuesto por hueso maduro duro, laminar, diseminado de osteocitos con

espacios pequeños llenos de médula gruesa o estroma fibrovascular esparcido, viéndose

una mínima actividad osteoblástica pero ocasionalmente pueden mostrar una actividad

periosteal abundante. La mucosa que los cubre suele estar íntegra, a veces algo más

pálida, aunque si se traumatiza se ulcera con cierta facilidad y puede tardar en cicatriza,

son frecuentes, aparecen hasta en un 20% de la población, el tamaño puede variar desde

tan pequeños que pasan inadvertidos y se detectan por palpación, hasta otros que llegan
a ocupar todo el paladar interfiriendo con el habla normal, habitualmente se localizan en

la porción central de la línea media del paladar, aunque también pueden aparecer en la

parte anterior o posterior.

Torus mandibulares

Excrecencia nodular exofítica de hueso cortical denso, localizada en el área canina y

premolar del lado lingual de la mandíbula, encontrándose generalmente a ambos lados de

ella. Son de crecimiento lento, suelen ser multilobulados y pueden llegar a ser muy

grandes. Son más raros que los palatinos (cerca del 8% de la población), pueden tener

varias formas, con protuberancias únicas o múltiples.

Características Clínicas:

Los torus palatinos: se presentan como un crecimiento hacia el exterior ubicado en la

línea media del paladar y pueden tomar diversas formas como planos, fusiformes, nodular

o lobular. Su mucosa se encuentra intacta, aunque en ocasiones se le pude observar pálida.

Si se traumatiza esta mucosa, se ulcera con facilidad y tarda en cicatrizar (Jhonson, 1959;

Shafer y Levi, 1987 y Seah, 1995). El tamaño de la protuberancia puede variar, oscilan

desde aquellos que solo se detectan a través de la palpación hasta los que ocupan todo el

paladar interfiriendo con la fonación. Su ubicación puede variar aunque frecuentemente

se observan en la parte central de la línea media, también pueden confinarse a la región

anterior o la parte posterior del paladar y en algunos casos puede verse tomada toda la

línea media desde la fosa palatina anterior hasta la terminación del paladar duro (Stafne,

1987). Su crecimiento es lento hasta la tercera década de la vida para luego estabilizarse.
(Fig.1).

Fig.1 Torus palatino

Los torus mandibulares, constituyen un crecimiento que se observa en la superficie

lingual de la mandíbula el cual se presenta por arriba de la línea milohioidea opuesta a

los premolares, elevándose de la línea oblicua interna. Algunas veces se extienden hacia

distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral. Se presentan en varias formas y

tamaños, pudiéndose observar la mucosa que los recubre rosada pálida o blanquecina.

Dichas protuberancias pueden ser individuales o múltiples

Fig. 2 Torus mandibular

Las exostósis múltiples: forman protuberancias nodulares que se presentan con mayor

frecuencia en la lamina bucal sobre los premolares. Se pueden observar en formas

nodulares, redondeadas u ovales. Su tamaño oscila desde muy pequeños hasta muy

grandes que interfieran con la estética del paciente. La mucosa que la recubre

frecuentemente se observa pálida(Shafer y Levi ,1987). (Fig.3).

Fig. 3 exostósis ósea

Tipos y formas

Generalmente, predomina la forma simétrica, y cuando es unilateral, se encuentra con

mayor frecuencia en el lado derecho, en la zona del canino (40,5%), seguida la zona

premolar (25,7%). Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización y

número. Los torus pequeños, alcanzan tamaños no mayores de 3mm, mientras que los

medianos oscilan de 3 a 5 mm. Los grandes, por su parte, se van a caracterizar por alcanzar

tamaños mayores de 5 mm. La localización de estas excrecencias óseas pueden ser

palatinas, mandibular y zonas múltiples en formas de exostosis. Los torus palatinos

constituyen protuberancias óseas de crecimiento lento, cuya base es plana, pueden

observarse en la línea media del paladar duro, elevándose en los márgenes de la apófisis

palatina a nivel de la sutura media del paladar comprometiendo ambos lados de dicha

sutura. Los torus mandibulares se observan en la superficie lingual de la mandíbula en la

zona de los premolares y las exostósis múltiples se observan en la superficie bucal del

maxilar y de la mandíbula por debajo del pliegue mucobucal en la región molar. Según

su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos, los planos se presentan como una

suave convexidad simétrica y base amplia; los fusiformes son más pronunciados y a veces

con un surco en la línea media; los nodulares presentan varias protuberancias con base

individual y los lobulares tienen una base amplia y común para los diferentes lóbulos. De

acuerdo al número, pueden ser únicos, múltiples unilaterales y bilaterales.

Características Histopatológicas

Histopatológicamente se describen como una excrecencia nodular exofística del hueso

cortical denso y un centro de hueso esponjoso en el cual se pueden observar zonas

calcificadas formando bandas delgadas y separadas por espacios ocupados de médula

ósea

Según Seah 1995; en un corte transversal de un torus palatino grande, se pueden observar

varias capas. Estas capas son la nasal compacta, esponjosa y bucal mientras que en los

torus pequeños estas mismas capas tienden a estar fusionadas. La capa de tejido esponjoso

en los torus palatinos se desarrolla a expensas de la sutura media palatina y en los torus

mandibulares solamente se podrá observar ésta capa cuando éstos presenten un gran

tamaño.
Características Radiográficas:

Radiográficamente aquellas exostósis que están compuestas por hueso compacto se

pueden observar como una radiopacidad uniforme mientras, las que contienen un espacio

medular grande se pueden observar el trabeculado óseo con facilidad (Stafne, 1987).

Los torus palatinos, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se

observa una opacidad de forma oval situada en la línea media (Stafne,1987).El cuerpo de

éstos torus aparecen como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en

dientes y senos maxilares(Seah,1995).

Los torus mandibulares, a diferencia del torus palatino, pueden observarse tanto en una

radiografía periapical como en placas oclusales. Se presentan como áreas bien

circunscritas de alta radiopacidad en las raíces de los dientes (Pynn y cols, 1995; Seah,

1995).

Diagnóstico:

Para realizar un diagnóstico veraz y certero debemos valernos del examen clínico,

realizando la palpación y evaluación de la mucosa, pruebas de vitalidad a los dientes

involucrados, aspiración de la lesión exámenes radiográficos y estudios histopatológicos

Diagnósticos Diferenciales:
En muchas ocasiones los torus se han podido confundir con formaciones de abscesos,

neoplasias de origen óseo, vascular y de glándulas salivales (Pynn y cols., 1995).

Tratamiento:

Las exostósis y torus carecen de significado patológico y rara vez adquieren importancia

clínica.

1. Requerimientos Protésicos: todas aquellas exostósis y torus con suficiente

volumen que interfieran en la inserción de un aparato protésico, como en el caso

de los torus palatinos cuando se extienden hacia atrás, puede afectar en forma

adversa el sellado palatino posterior de la dentadura total o parcial y cuando se

vea comprometida la estabilidad de la prótesis. En el caso de los torus

mandibulares, la mucosa que lo recubre suele ser delgada y susceptible a la

irritación crónica de la base o del conector mayor de la prótesis, lo cual representa

un obstáculo para el sellado de los bordes de la dentadura (Miller, 1975.,

Henderson y Steefel, 1988).

2. Relación con la fonación: cuando las exostósis sean tan grandes que interfieran

con el habla normal del paciente.(Pynn y cols., 1995).

3. Relación con los traumatismos de la mucosa: si su tamaño llega a alcanzar un

tamaño grande, puede provocar la inflamación, ulceración y traumatismo

constante de la mucosa de revestimiento del torus.(Figun y Garino, 1988).

 4. Cuando se ve comprometida la higiene del paciente: cuando los torus alcanzan

formas lobuladas, sobre todo los torus mandibulares, pueden producir zonas de

acúmulos de alimentos y producir halitosis en el paciente. (Pynn y cols., 1995)

5. Cuando este comprometida la estética del paciente. (Pynn y cols., 1995).

6. Cuando estén asociados a procesos infecciosos como las Osteomielitis y a

procesos neoplásicos como Carcinomas (Volchansky,1984 ).

Complicaciones para la remoción del torus:

Las complicaciones en la remoción quirúrgica del torus, raramente han sido reportadas.

Generalmente estas pueden ocurrir cuando se levanta el mucoperiostio. También se

pueden producir seccionamientos del Conducto de Wharton o Submaxilar, laceraciones

del piso de la boca y demás estructuras anatómicas que puedan requerir posteriormente

una reparación quirúrgica. Hay que evitar el daño del nervio dentario inferior y lingual ya

que las laceraciones de estos pueden producir parestesias en el paciente. Al realizar la

remoción de un torus palatino se debe mantener intacta la arteria palatina y no provocar

una comunicación bucosinusal con el seno maxilar. .Las infecciones postquirúrgicas al

remover un torus también constituyen una complicación en estos pacientes si no se tienen

los cuidados necesarios (Pynn y col., 1995).

PRESENTACION DE CASO CLINICO

CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 48 años que consulta por formación en paladar duro, la que le

produce dislalia y molestia en la deglución (figura 1). Refiere que su madre, fallecida,

padeció de una patología similar con esa localización (posee una foto de la lesión que por

ser de mala calidad, no incluimos en la presentación), operada hace 40 años y su abuela,

también fallecida, presentaba la misma lesión pero nunca se intervino quirúrgicamente.

Luego de la anamnesis, inspección y palpación, se solicitaron estudios de rutina que

resultaron normales, una tomografía computada con corte axial y coronal y

reconstrucción tridimensional la cual evidenció la lesión del paladar duro (figura 2).

Se interpretó como torus palatino único, medial, nodular y con mucosa conservada pero

con una pequeña úlcera.Se decidió la conducta quirúrgica y, bajo anestesia general con

intubación nasotraqueal, se procedió a la resección de la exostosis palatina. Previo a la

resección ósea con escoplo y fresado de los bordes, se envió la mucosa palatina que

contenía una ulceración central a biopsia por congelación y el resultado fue una úlcera

crónica sin signos de malignidad. Se tomó mucosa oral de la cara lateral de la lengua y

luego de cerrar el lecho dador, se injertó sobre el área receptora (figura 3).
Las suturas se realizaron con material reabsorbible. Dejamos un capitón de gasa que se

retiró a las 96 horas. La paciente fue externada sin morbilidad por el procedimiento en 24

horas. La evolución fue favorable tanto en el lecho dador como en el receptor (foto 4).

El informe anatomopatológico de la muestra reveló: tejido óseo denso con un patrón

laminado, compuesto por hueso maduro, osteocitos con pequeños espacios llenos de

médula gruesa y fibrovascular. Torus palatino.

Bibliografía.

https://www.actaodontologica.com/ediciones/1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

#:~:text=Caracter%C3%ADsticas%20Cl%C3%ADnicas%3A,se%20le%20pude%20obs

ervar%20p%C3%A1lida.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000200002

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/11779/1/CONSTANTEronald.pdf

https://www.usmp.edu.pe/odonto/servicio/2016/02/1013-3468-1-PB.pdf