DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: José Cuellar Mendoza.

Dirección: Av. Villazón #456 Teléfono: ------ Celular: 78055125
Fecha de nacimiento: 8/3/93 Edad: 27 años Sexo: masculino Procedencia: Oruro
Residencia: Cochabamba
Estado civil: Soltero Ocupación: Albañil Grado de Instrucción: secundaria
Disponibilidad de tiempo: Mañanas horas: 8:00 – 11:00 hrs Tardes horas: --

HISTORIA CLÍNICA DE ODONTOLOGÍA

HC N°: 0001 Revisado por Dr. (a) Silvia Vedia Michel Firma: _____________
Fecha de admisión: 22/10/2020 Confeccionado por: Holly de los ángeles alvarez huarachi
Asignado a: Quien corresponda

ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuelos paternos fallecieron a causa de senectitud; Abuelo materno
falleció a causa de ataque cardiaco, abuela materna falleció a causa de diabetes; padres padece diabetes;
madres spa; 3 hermanos vivos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
¿Fue sometido/a a intervenciones quirúrgicas? Si Extracción tercer molar hace
1 año No __________
¿Está actualmente en tratamiento médico? Si __________ No __________
¿Toma medicamentos actualmente? Si __________ No __________
¿Tuvo alguna vez reacción inusitada a la anestesia local? Si __________ No __________
¿Posterior a heridas o exodoncias tuvo hemorragias? Si __________ No __________
¿Los cortes y heridas tardan en cicatrizar ahora más que antes? Si __________ No __________
¿Presentó alergias o le dijeron que no tome algún medicamento? Si __________ No __________
¿Sufre desmayos con frecuencia? Si __________ No __________
¿Está embarazada? (Si la paciente es mujer) Si __________ No __________
Tiempo de gestación  
Fecha UPM  

ENFERMEDADES:

Cardiovasculares Hepatitis Hemofilia

Hipertensión arterial Enf. Renal Enf. Transmisión sexual
Fiebre reumática Enf. Hepática Otras
Reumatismo articular Diabetes  
Enf. gastro - intestinal T.B.C.  
Hábitos y costumbres:
Respiración bucal Usa chupón Masca coca
Onicofagia Fuma Otros
Succión de dedo Bebe  

Fecha de última visita al odontólogo: __Hace un mes___ Tipo de tratamiento recibido: Obturación (Resina)
SE EFECTUARÁ INTERCONSULTA MÉDICA: Si __________ No __________
OBSERVACIONES: Cardiólogo y Endocrinólogo

SIGNOS VITALES
P.A. 120/78 mm HG Pulso: 62 PUL/MIN F.R. 18 RESP/MIN Temperatura bucal: 36.6 °C
Edad: 27 años Peso: 78 kg Talla: 1.69 cm

ANAMNESIS PRESENTE O PRÓXIMA

ENFERMEDAD ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA: Paciente acude a consulta refiriendo fuerte dolor de
muela hace cuatro días, en la parte superior derecha, aumenta al tomar líquidos fríos y calientes.

HIGIENE BUCAL
¿Usa cepillo dental y pasta dental? Si _____ No _____ Frecuencia: 1 vez al día_ Técnica: circular
¿Usa hilo dental? Si _____ No _____ ¿Cepilla la lengua? Si _____ No _____
¿Usa mondadientes o escarbadientes? Si _____ No _____ ¿Se masajea las encías? Si _____ No_____

EXAMEN CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Biotipología
Examen clínico: Equilibrio de diámetros longitudinales sobre transversales
Dx: Normolíneo
Facies
Examen clínico: Expresión tranquila, mirada atenta. Lados derechos e izquierdos similares; Predominio del
tercio superior; punto maxilar superior protrusivo; hiperpigmentación melánica en zona frontal, circular, 2
mm, marrón oscuro, única, sin volumen, sin dolor ni inflamación.
Dx: Facies compuesta; Simétrico facial; Paciente cerebral; Perfil convexo; Nevo
ATM
Examen clínico: Patrón de apertura bucal con desviación hacia la derecha al inicio de la apertura; Máxima
apertura bucal: 4.9 cm; ruido articular; click izquierdo.
Dx: Disfunción temporomandibular Leve.
Ganglios
Examen clínico: Ganglios palpables en zona submandibular anterior, múltiples, bilaterales, tamaño aprox
0.5 cm, forma esférica, consistencia fibrosa, móvil, sin dolor.
Dx: Linfoadenopatía crónica inespecífica.
Labios
Examen clínico: Desprendimiento del epitelio superficial de la semimucosa superior
Dx: Descamación
Paladar
Examen clínico: Predominio del plano sagital.
Dx: Paladar profundo.
Amígdalas
Examen clínico: Características normales de color, textura, consistencia y volumen.
Dx: Sin patología aparente.
Encías
Examen clínico: Absorción gingival en piezas anteroinferiores #31, #32 #41
Dx: Reabsorción gingival.
Mucosa yugal
Examen clínico: Línea de trauma oclusal.
Dx: Indentación
Piso bucal
Examen clínico: Frenillo lingual corto
Dx: Anquiloglosia
Lengua
Examen clínico: Capa blanquecina fisiológica en el dorso de la lengua.
Dx: Saburra.
Reborde alveolar
Examen clínico: Disminución de altura y volumen de la pieza #36
Dx: Reabsorción alveolar
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Hemograma B. Biopsia C. Citología exfoliativa D. Otros

 
EXAMEN DE LAS PIEZAS DENTARIAS
 DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PIEZA DENTAL RX TRATAMIENTO
PRESUNTIVO DEFINITIVO
C.S.D. 18     Ausente     
  17   OBT/RES/OM/RECIDIVA      RESINA 
  16          
  15 55   NORMAL     
  14 54   ATRICION     
  13 53    LV    
  12 52    ATRICION    
  11 51    NORMAL    
C.S.I. 21 61    NORMAL    
  22 62  C/I°/P     RESINA 
  23 63   NORMAL     
  24 64        
  25 65 C/II°/OP      RESINA 
  26      NORMAL    
  27     ATRICION     
  28     PNE  X   
C.I.I. 38     C/II/°/OM    RESINA 
  37          
  36   C/II°/OMP    X  AMALGAMA 
  35 75        
  34 74   CORONA VEENER     
  33 73   ATRICION     
  32 72   ATRICION     
  31 71   LV     
C.I.D 41 81   NORMAL     
  42 82   NORMAL     
  43 83   NORMAL     
  44 84  C/I°/O   RESINA 
  45 85    ATRICION    
  46    C/I°/OM     RESINA 
  47     CORONA METÁLICA     
  48     AUSENTE     

EVALUACIÓN DE LA HIGIENE BUCAL

Materia alba Presente Ausente Saburra Presente Ausente
Placa bacteriana Presente Ausente Halitosis Presente Ausente
Tártaro Presente Ausente      
EVALUACIÓN DE HIGIENE BUCAL: Mala _________ Regular _________ Buena _________
 ODONTOGRAMA

CON ROJO: En mal estado: obturaciones, coronas, puentes, tratamientos de conductos y caries.
CON AZUL: En buen estado: obturaciones, coronas, puentes y tratamientos de conductos.

DIAGNÓSTICO DE LESIONES Y ANOMALÍAS DENTARIAS: ___CARIES I° , II°, ATRICION,

GIROVERSIONES______________________

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______________________________________________________________________________________
ESTADO DE LA DENTICIÓN: ____________PERMANENTE____________________________________
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRÁFICOS:
Periapical Aleta de mordida Oclusal Panorámica
Otros: ____________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO
____ Emergencia ____ Odontopediatría ____ Prótesis Fija
__1__ Preventiva __2__ Periodoncia ____ Prótesis Removible
__3__ Operatoria y Endodoncia __4__ Ortodoncia ____ Cirugía

NOTA: El presente documento es de uso exclusivo por estudiantes de la carrera de odontología UPAL
durante prácticas virtuales, los datos no corresponden a pacientes reales.

Derecha Izquierda