001 Guias Apendicitis Aguda 2008 PDF

GUIAS DE MANEJO Fecha: 26/10/2009
APENDICITIS AGUDA
CÓDIGO: GQUIR-CIRG -001
HOSPITAL MEISSEN II NIVEL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Página 1 de 8
SUBDIRECCIÓN CIENTÍFICA DE SERVICIOS
II NIVEL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO QUIRURGICOS VERSIÓN: 3
CIRUGIA GENERAL
APENDICITIS AGUDA
1. OBJETIVO
Debido a que se trata de una de las patologías más frecuentes en nuestro servicio es
importante unificar conceptos de manejo en los pacientes de apendicitis aguda, donde los
objetivos son:
- Tener un conocimiento de la fisiopatología en la apendicitis aguda.
- Guía en la orientación diagnóstica, ayudas de laboratorio y terapéutica.
- Conocer las complicaciones más frecuentes de la patología.
2. ALCANCE
Esta guía aplica para pacientes que indiquen manifestaciones clínicas compatibles con
apendicitis aguda y va desde el ingreso del paciente hasta el egreso de la institución.
3. DEFINICIONES
APENDICITIS AGUDA: Cuadro de abdomen agudo ocasionado por la Inflamación aguda

o crónica del apéndice cecal, con reacción peritoneal más o menos intensa.
Fisiopatología:
Es el resultado de la obstrucción de la luz apendicular. Aproximadamente el 60% de los
casos se relaciona con hiperplasia de los folículos linfoides submucosos, el 35% por la
presencia de un fecalito, el 4% por existencia de cuerpos extraños y el 1% con estenosis
o tumores de la pared apendicular o el ciego.
ELABORO O REVISO O APROBÓ

ELABORARON REVISARON
NOMBRE SERGIO CIFUENTES ÁLVARO JOSÉ JAVIER ALFONSO

NORIEGA MENESES PLAZA
FIRMA
CARGO CIRUJANO GENERAL COORDINADOR DE SUBDIRECTOR

CIRUGÍA GENERAL, CIENTÍFICO DE
PEDIATRICA Y SERVICIOS
UROLOGIA QUIRÚRGICOS
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Este documento contiene información de carácter confidencial y es propiedad del Hospital de Meissen.
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La obstrucción por hiperplasia linfoidea es más frecuenté en niños, la máxima presencia

de tejido linfoide se observa al inicio de la adolescencia, punto donde se observa alta
incidencia de apendicitis, puede ser causada por infecciones vírales que den reacción
generalizada del tejido linfpoideo. La obstrucción por fecalito en adultos y se observa más
en las personas occidentales, con dietas bajas en fibra, con poco residuo y ricas en
carbohidratos, se inicia con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz apendicular, lo
que estimula la secreción y precipitación de moco rico en calcio, el cual se espesa
alrededor de la fibra, generando nuevamente la producción y precipitación de moco hasta
que alcanza aproximadamente un centímetro punto donde obstruye la luz. Entre los
objetos que pueden obstruir la luz se encuentran los parásitos, como el oxiuro, la tenia y
el ascaris lumbricoide, otros cuerpos extraños incluyen semillas. Los tumores de ciego se
pueden observar en adultos ancianos, mientras que la obstrucción por carcinoide se
puede dar en adultos jóvenes. Puede haber metástasis al apéndice del cáncer de mama.
Luego de la obstrucción de la luz, se acumula moco, aumentando la presión

intaapendicular, el moco se transforma en pus por acción de las bacterias, se continúan
acumulando moco lo que aumenta la presión en la pared del apéndice debido a su poca
elasticidad, con obstrucción del drenaje linfático y edema periapendicular, con aumento de
las bacterias y ulceras en la mucosa. Apéndice edematoso. Esto produce dolor visceral en
el paciente, mal localizado, periumbilical, epigastrio, con anorexia, nauseas y
ocasionalmente vómito.
El constante aumento de la presión intraluminal produce obstrucción venosa, con edema

e isquemia de la pared, invasión bacteriana de la misma, apendicitis fibrinopurulenta. La
aproximación del apéndice con el peritoneo parietal hace localizar el dolor hacia la fosa
ilíaca derecha.
El último trastorna que se sucede es la obstrucción del flujo arterial, con aparición de
gangrena e infartos. Apendicitis gangrenosa. Especialmente hacia el sitio de menor riego
sanguíneo que es el tercio medio borde mesentérico, hay escape de bacterias por las
perforaciones y contaminación de la cavidad peritoneal
Si prosigue el aumento de presión, se suceden perforaciones a través de los sitios

infartados de la pared, con derramando pus a la cavidad peritoneal. Apendicitis perforada.
Las microperforaciones producen peritonitis localizada, con posterior de absceso
periapendicular, si la apendicitis es de progresión lenta se produce bloqueo de la infección
por el epiplón, el ciego y asas de intestino delgado, con adherencias y emplastronamiento.
Si no hay una defensa adecuada aproximadamente el 2 % de los casos, la infección no es
controlada localmente produciendo peritonitis generalizada
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Morbimortalidad:
La mortalidad a disminuido a 1 por cada 100.00 personas al año
En apendicitis aguda edematosa o fibrinopurulenta mortalidad menor al 0.1%
En apendicitis gangrenosa aumenta mortalidad al 0.6%
La mortalidad en apendicitis perforada es del 5% aproximadamente
La gangrena o perforación aumenta la mortalidad hasta cinco veces, con índices de
infección de herida del 15 al 20 %
4. RESPONSABLES
Deberá ser aplicada por médicos generales y especialistas de las áreas de urgencias,
hospitalización y cirugía.
5. EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente el 7% de la población sufre de apendicitis. Se observa más
frecuentemente entre La segunda y tercera décadas de la vida, con disminución de la
incidencia en la vida adulta y ancianidad.
Entre adolescentes y adultos jóvenes la proporción hombre mujer es 3:2, con disminución
de la relación hacia los 25 años y luego siendo de igual frecuencia.
6. FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LA PATOLOGÍA

Se considera como factor de riesgo el diagnostico de apendicitis en etapas avanzadas.
7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS O CUADRO CLÍNICO

7.1 Síntomas
Se presentan según el estado de la enfermedad. Es un reto diagnóstico para el cirujano,
con signos y síntomas muchas veces atípicos.
Síntomas Suele iniciar como dolor inespecifico, difuso, en epigastrio o periumbilical, dolor
visceral, con anorexia y nauseas. Luego aparecen vómitos. Con el progreso del tiempo el
dolor se va localizando en la fosa ilíaca derecha, dolor somático esta secuencia de
aparición del dolor se da en el 55% de los pacientes con apendicitis pero puede ocurrir en
otros cuadros abdominales.
El dolor atípico ocurre en el 45 % de los casos con apendicitis y el 75% de casos que
son inicialmente sospechosos y luego descartados. Este dolor es el que no sigue la
sucesión de síntomas, sino que se localiza en fosa ilíaca derecha desde el principio, o es
el que nunca se localiza. Se presenta más en pacientes de edad avanzada o personas
con tratamiento antibiótico, con otro problema no relacionado con el trastorno principal.
Las nauseas ocurren en cierto grado en 9 de cada 10 pacientes con apendicitis, el vómito
es más variable y es más frecuente en niños y adolescentes. Este síntoma es no
persistente y corto, y siempre suele aparecer luego del dolor. Si se presenta antes del
dolor se debe tener duda en el diagnóstico.
Puede ocurrir diarrea o estreñimiento y no son un síntoma específico de apendicitis.
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Puede ocurrir alivio momentáneo del dolor luego de la perforación del apéndice cuando se
disminuye el contacto con el peritoneo, hasta que sobreviene el dolor producido por la
peritonitis difusa. Esto rara vez ocurre y el dolor suele persistir, luego de la perforación,
incluso siendo más intenso y mal localizado, con distensión abdominal y deterioro
progresiva del estado del paciente.
Se debe tener cuidado en los pacientes con apéndices de localizaciones anormales, que
presenta dolor atípico. El apéndice retrocecal alto produce dolor en flanco, o hipocondrio
derecho y se puede irradiar a espalda, el apéndice pélvico puede ocasionar dolor
inespecifico y vago suprapúbico,
7.2 Signos
Son generalmente sensibilidad local, sensibilidad de rebote (signo de Blumberg), defensa
muscular, hiperestesia cutánea, sensibilidad pélvica, signos de psoas, obturador y signo
de Rovsing.
Puede haber aumento de la temperatura hasta 38 °C, pero es rara la fiebre alta, que se
puede presentar en casos de peritonitis generalizada.
La palpación suele producir una zona de dolor especifica hacia la localización del
apéndice, que generalmente esta hacia la fosa ilíaca derecha cerca al punto de Mc
Burney.
Se debe sospechar infección peritoneal si la tos o la percusión de la pared abdominal
despiertan dolor. El método clásico para demostrar inflamación peritoneal es la
sensibilidad de rebote. El signo de Rovsing es un signo de sensibilidad de rebote referida.
La defensa muscular es inicialmente voluntaria pero a medida que progresa la inflamación
y la irritación peritoneal, es sustituida por rigidez involuntaria, la cual no disminuye durante
la inspiración.
Cuando los pacientes consultan de forma tardía la masa en el cuadrante inferior derecho
debe hacer sospechar en un absceso o un plastrón apendicular.
A medida que progresa la enfermedad se hace parte del diagnóstico la postura del
paciente, generalmente se evitan los movimientos o se hacen de manera muy lenta
evitando el dolor abdominal.
El tacto rectal es útil, su fin principal es excluir lesiones pélvicas, descubrir sensibilidad en
casos de apendicitis pélvica, en una de cada tres pacientes con apéndice pélvico se
puede descubrir hipersensibilidad o masa hacia el lado derecho y en muy pocos pacientes
puede ser el único signo cuando el apéndice es de localización completamente pélvica.
Cuando hay perforación los signos son más definidos. Si hay contaminación únicamente
de la fosa Ítaca derecha, suele haber masa sensible. Hay dolor en todo el hemiabdomen
derecho, signo de rebote notable, con rigidez muscular y la temperatura suele subir a
30°C, acompañado con taquicardia.
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Si la perforación no es controlada hay signos de peritonitis generalizada, con sensibilidad

difusa, rigidez muscular generalizada temperatura de 38°C, con fiebre en agujas hasta
40°C y taquicardia.
Apendicitis en mujeres jóvenes.

El diagnóstico en el grupo de edad de 20 a 30 años tiene una alta incidencia de error. El
índice de laparotomias negativas en apendicitis sospechada es del 15 al 20%, con
incidencia en mujeres jóvenes del 30 al 40%. La duda diagnóstica se hace mas difícil
porque la incidencia de apendicitis es más frecuente durante la última mitad del ciclo
menstrual que durante la primera mitad. El dolor relacionado con la ovulación
(Mittelschmerz), las enfermedades del ovario, las trompas de falopio o el útero y las
afecciones del tracto urinario forman parte de las afecciones que hacen errado el
diagnóstico.
Se recomienda la observación cuando el dolor ea atípico, con ausencia de defensa
muscular, sin fiebre ni leucocitos se debe también tener en cuenta el dolor intermenstrual
que suele ser hacia la mitad del ciclo y los síntomas desaparecen de manera espontanea
durante unas horas, la salpingitis donde el dolor es bilateral, en el hipogatrio y ocurren
hacia el final del ciclo menstrual, el embarazo ectópico roto el cual puede producir masa
tubarica durante la exploración pélvica y la endometriosis..
En hombres jóvenes
Debemos hacer diagnóstico diferencial con enteritis regional, urolitiasis derecha torsión
testicular y epididimitis. En adultos de mayor edad sospechar en diverticulitis, ulceras
perforadas, colecistitis obstrucción intestinal, carcinoma del ciego perforado, isquemia
mesenterica, infarto de un apéndice epiploico o de epiplón mayor y aneurismas
abdominales.
Apendicitis en el embarazo
Se presenta con igual incidencia que en las mujeres no embarazadas de la misma edad.
Es el trastorno extraterreno más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico durante el
embarazo. Es más común durante dos primeros trimestres. Durante los primeros seis
meses los síntomas no difieren mucho de los presentados en mujeres sin embarazo,
Durante el tercer trimestre los síntomas se modifican por el desplazamiento y rotación del
ciego y el apéndice por el crecimiento uterino, siendo progresivamente de localización
más alta en el flanco derecho o el hipocondrio derecho. Además durante el tercer
trimestre la apendicitis suele ser más grave por retraso en el diagnóstico, con fases
avanzadas de la enfermedad y peritonitis generalizadas ya que el epiplón es incapaz de
alcanzar el área inflamada, las contracciones hacen más difícil el diagnóstico y a menudo
sufren de peritonitis difusa.
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8. DIAGNOSTICO
8.1 Mínimo indispensable
 Cuadro hemático. Se ha observado que hasta en un tercio de personas, con
apendicitis, especialmente adultos o personas de raza negra, tienen el recuento de
leucocitos normal.
El numero de leucocitos y el recuento diferencial suelen ser anormales en
apendicitis, pero muchas veces no se relacional con el estado de la enfermedad.
En la mayoría de los pacientes se observa un desplazamiento del recuento
diferencial hacia la izquierda así el número total de leucocitos se normal.
Menos del 4% de los pacientes tienen recuento diferencial y número total de
leucocitos normales.
En los casos donde la clínica haga sospechar de apendicitis y el recuento sea
normal, se debe hacer caso a la clínica
 Parcial de orina. El 20% de los adultos varones con apendicitis pueden tener
albuminuria mínima y algunos leucocitos en el uroanálisis.
Es frecuente leucocitos en orina de las mujeres, por lo que este hallazgo no es de
utilidad diagnóstica.
La identificación de gérmenes en el sedimento urinario puede confirmar la
presencia de una afección urinaria pero no descarta l apendicitis.
Puede haber eritrocitos en la orina de pacientes con apendicitis, sin embargo
pacientes con mas de 30 eritorcitos en la muestra deben hacer sospechar una
afección primaria urinaria
8.2 Recomendables
Se recomiendan estudios complementarios únicamente en pacientes donde existe la duda
diagnóstica.
 Ultrasonido o tomografía como asistentes en el diagnóstico definitivo
estableciendo una etiología alterna como causa de dolor en la fosa iliaca derecha.
La ultrasonografia es preferida en mujeres, asociada a ecografía endovaginal,
para descartar procesos ginecológicos. La tomografía en adultos hombres o
pacientes ancianos donde se sospeche la posibilidad de tumores o enfermedad
diverticular por ejemplo.
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
10. TRATAMIENTO U ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA
Una vez hecho el diagnóstico se debe realizar una preparación preoperaratoria del
paciente, en especial en aquellos casos donde se sospecha perforación o peritonitis;
 Restitución de líquidos para establecer buen gasto urinario,
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 Aspiración nasogastrica en pacientes con distensión abdominal y vómito, con

sospecha de peritonitis difusa,
 Administración de antibióticos. Se ha demostrado que el uso de antibióticos como
profilácticos o terapéuticos en apendicitis aguda disminuye la Morbimortalidad. Se
recomienda usar como esquema profiláctico:
Clindamicina 600 mg – amikacina 1 gr IV.
Metronidazol 500 mg – gentamicina 1.5 mg / Kg. IV
Cefoxitin 1 gr IV
Clindamicina 600 mg – gentamicina 1.5 mg / Kg. IV.
La recomendación se justifica en su uso contra coliformes y anaerobios que son los

mayores contaminantes.
Según la Surgical infection Society en casos de apendicitis edematosa o apendicitis
fibrinopurulenta se puede dar un régimen único de profilaxis o antibiótico de corta
duración (< 24 horas), ya que estas entidades tienen un proceso patológico localizado
que se reseca o hay una breve contaminación de la cavidad sin que se establezca un
proceso patológico.
En pacientes con apendicitis gangrenosa con o sin peritonitis se recomienda
tratamiento antibiótico por cinco a diez días.
Se ha demostrado que en la mayoría de los casos (98%) no es necesario hacer
cambio del antibiótico que se inicia como profiláctico para dar un régimen terapéutico.
 En el embarazo. Durante los dos primeros trimestres debe hacerce apendicectomia

si se sospecha de apendicitis, como si no hubiere embarazo. Si se hace antes que el
apéndice se rompa, generalmente la apendicitis no trastorna el embarazo. Los efectos
de una laparotomía negativa son mínimos y debe hacerce siempre que se piense en
el diagnóstico.
Ocurre parto prematuro en cerca de la mitad de los embarazos que sufren apendicitis
durante el tercer trimestre. El pronóstico del recién nacido depende directamente del
peso y no guarda relación con la apendicitis sin complicación. En casos de
perforación y peritonitis la pérdida fetal es mayor y se bebe no solo a la prematures
sino también a los efectos directos de la infección sobre este.
Cuando se sospecha apendicitis debe ser realizada laparotomía sin importar que tan
confuso sea el diagnóstico, ya que la mortalidad de la apendicitis en el embarazo
depende de cuan tardío sea hecho el diagnóstico y tratamiento. La apendicectomia
temprana es la mejor elección en el embarazo.
 Si el apéndice es normal se debe realizar una toma de muestra para gram para
determinar si hay bacterias, luego una inspección del ciego, en el 3% de pacientes
mayores de 40 años los síntomas que simulan una apendicitis son secundarios a un
cáncer de colon, Se realiza exploración de la cavidad en busca de diverticulos en
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colon, diverticulo de Meckel, causas pélvicas, sin suspender el procedimiento hasta

identificar la causa del dolor abdominal.
 Plastrón apendicular. Si el paciente llega por primera vez cuando los síntomas
están desapareciendo y se encuentra una masa periapenducular, bien localizada, es
razonable iniciar tratamiento antibiótico endovenoso y dar manejo expectante. En uno
de cada tres pacientes los síntomas no siguen disminuyendo y esta indicado el
drenaje quirúrgico.
 Laparoscopia. Se puede realizar Apendicectomía a través de una pequeña incisión,
con una hospitalización levemente más corta, pero su costo beneficio no esta
justificado.
 Apendicectomía incidental. Con base en la alta frecuencia de apendicitis, la
Apendicectomía incidental esta indicada, siempre que sea posible durante una
operación abdominal en pacientes jóvenes
11. BIBLIOGRAFÍA
Hobson, T., Rosenman, L.D.Accute appendicitis – when is it right to be wrong?. Am. J.

Surg., 108:306, 1964.
Howie, J. G: The place of appendicectomy in the treatment of young adult patients with
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Parker.S. G. Kassirer, J.P: Therapeutic decision making: A cost-benefit analysis. N. Engl.
J. Med., 293:229, 1975.
Kurtz, R, J. Heitmann, T. M. Comparison of open and laparoscopyc treatment of acute
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Wang, H, T., Sax, H. C., Incidental appendicectomy in the era of managed care and
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Andersen. B, R., Kallehabe. F. L., Andersen. H. K., Antibiotics versus placebo for
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Kamel. I. R., Goldberg. S. N., Keogan. M. T., et al. Rigth lower quadrant pain and
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FELAC. Antibióticos profilácticos. Herida quirúrgica e infección, curso avanzado para
cirujanos. Bogotá. 2000.
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La recomendación se justifica en su uso contra coliformes y anaerobios que son los

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