Pamec Ese Hcup 2016 - V6

MANUAL PROGRAMA
DE AUDITORIA PARA
EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD (PAMEC)
MANUAL PAMEC
Macroproceso Proceso Paginas

Estratégico Gestión en calidad Página 2 de 27
Código: MA-01-04-002 Versión: 06 Fecha: 30/12/2015
1. INTRODUCCIÓN
En el año 2015 la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA desarrollo la

ruta crítica PAMEC, que tiene como fin mejorar los procesos y poder prestar
servicios a los pacientes con los criterios de calidad. El programa de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud PAMEC está
alineado con el Sistema Integrado de la Calidad en la Gestión–SICG-, con el fin
de que permita el cumplimiento de requisitos de alto nivel de exigencia y poder
alcanzar en el mediano plazo la acreditación dentro del Sistema de Seguridad
Social en Salud, a través de buenos resultados en la satisfacción de los
usuarios y el cumplimiento de las características de calidad en la prestación de
cada uno de los servicios.
Por todo lo anterior, la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA

participa activamente en la implementación y cumplimiento de estos
postulados, desarrollando y actualizando el documento “Programa de Auditoria
para el Mejoramiento Continuo” –PAMEC- implementando los procesos de la
institución, los cuales son:
1. Planeación estratégica.
2. Gestión comercial.
3. Control interno.
4. Gestión en calidad.
5. Gestión del talento humano.
6. Gestión recursos físicos.
7. Gestión de la información.
8. Gestión financiera y contable.
Elaboró: Luis Fernando Revisó: Dr. Félix Olmedo Aprobó: Dr. Orlando José
Galván Gómez Arango Rodríguez Álvarez
Asesor del SICG Subdirector científico Jefe Gerente
Luz Marina Delgado Abad.
Líder de calidad
Página 2 de 39
MANUAL PAMEC

Fecha:30/05/2016 Fecha: 30/05/2016 Fecha:30/05/2016
9. Sistema de información y atención al usuario.

10. Atención ambulatoria.
11. Odontología.
12. Centro de recuperación nutricional.
13. Urgencias.
14. Servicio farmacéutico.
15. Laboratorio clínico de referencia.
16. Imagenología.
17. Hospitalización.
18. Cirugía.
19. Referenciación.
La implementación del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite

que todos los integrantes de la ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA
se vean comprometidos a través del ejercicio del “autocontrol” dado que se
rompe el automatismo en el quehacer y permite que se trabaje en un enfoque
por procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestación de los
servicios.
Para el “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC se ha

tenido presente la metodología entregada por el Ministerio de Protección
Social, a través de las “Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad de Atención en Salud y Guías Básicas para la implementación de las
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención”.
La última visita del Equipo Técnico regional de la DSSA para la revisión del
PAMEC fue en el mes de marzo de 2015, obteniendo los siguientes resultados:
Página 3 de 39
MANUAL PAMEC

GUIA PARA LA VERIFICACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
REALIZADA POR EL EQUIPO TECNICO REGIONAL DE LA DSSA EN MARZO DE
2015
N° ACTIVIDADES DE LA RUTA CRITICA PAMEC CALIFICACION
1 ACTIVIDADES PREVIAS 5.00
2 AUTOEVALUACIÓN 4.40
3 SELECCIÓN DE LOS PROCESOS A MEJORAR 5.00
4 PRIORIZACION 5.00
5 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA 4.10
6 MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS 4.80
7 PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LOS PROCESOS SELECCIONADOS 5.00
8 EJECUCION Y SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO 4.20
9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 5.00
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 4.72
En el 2015 se logra consolidar una primera fase del mejoramiento de procesos

con la certificación en las normas NTCGP 1000:2009 y la ISO 9001:2008 de la
E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA.
Página 4 de 39
MANUAL PAMEC

Página 5 de 39
MANUAL PAMEC

2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Mejorar la Calidad de la Atención en Salud ofrecida a la población usuaria del
Municipio de Caucasia y áreas de influencia, a través de mecanismos
sistemáticos y continuos de evaluación, seguimiento y mejora con el fin de
lograr estándares superiores de calidad concordantes con acreditación y por
encima de los mínimos de habilitación para alcanzar la excelencia en la
prestación de los servicios de atención en salud centrados en el usuario.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Evaluar el nivel de cumplimiento actual de estándares de calidad

superiores, y definir prioridades para el mejoramiento en la identificación de
oportunidades de mejora.
 Seleccionar los procesos críticos que están influyendo en la calidad en la

prestación de servicios y que requieren intervención a corto plazo.
 Definir la calidad esperada que permita alcanzar estándares superiores

de calidad para los procesos seleccionados, estableciendo la meta.
 Realizar las auditorias PAMEC, teniendo como referencia los procesos

del SICG.
 Implementar acciones de mejora que permitan eliminar las causas de las

no conformidades detectadas.
 Evaluar el impacto de los planes de mejora implementados.
 Estandarizar las mejoras generadas que permitan un aprendizaje

organizacional.
Página 6 de 39
MANUAL PAMEC

3. ALCANCE
El presente documento abarca todos los procesos que se desarrollan en la

E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA. Mediante la información
definida en este documento se pretende avanzar hacia los fines de acreditación
institucional, obteniendo herramientas que permitan el mejoramiento de la
calidad y el acercamiento a los estándares de acreditación definidos para las
Instituciones prestadoras de servicios de salud.
4. MARCO TEÓRICO
En el presente PAMEC el término “Auditoria” se entenderá como “Auditoria

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”, el cual incluye el
concepto de “Auditoria Médica” previsto en el Artículo 227 de la Ley 100 de
1993, y se definió en el Decreto 1011 del 2006.
Son características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la

Atención en Salud las siguientes:
1.Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los

servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
2.Oportunidad: Es la oportunidad que tiene el usuario de obtener los

servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo
su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la
oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de
coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
3.Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
Página 7 de 39
MANUAL PAMEC

instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente

probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4.Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios
son menores que los beneficios potenciales.
5.Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las

intervenciones requeridas mediante una secuencia lógica y racional de
actividades, basada en el conocimiento científico.
La Auditoria se realizará a través de tres procesos:
Autocontrol, entendido como el que aplica cada miembro de la entidad, al

planear, ejecutar, verificar y ajustar los procedimientos en los cuales
participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de
calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.
Auditoría interna, la cual es realizada en la misma organización por una

instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que
la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar
ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que esta sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la auditoría interna.
Auditoría externa, que consiste en la evaluación por una entidad externa a

la institución, con el fin de verificar la realización del autocontrol y de la
auditoria interna. Se lleva a cabo con base en los acuerdos previamente
establecidos.
Página 8 de 39
MANUAL PAMEC

En cada una de las organizaciones que hacen parte del campo de aplicación, y
para cada uno de los niveles que operan en el modelo, se llevan a cabo tres
tipos de acciones de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud:
Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa
a la atención de los usuarios, para garantizar la calidad técnica e
interpersonal de la misma. Incluye desarrollo de manuales, instructivos, etc.
Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organización,
durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como
prioritarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la atención
en salud. Incluye el seguimiento a indicadores y comités implementados.
Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización,
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los
procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la
prevención de su recurrencia. Incluye seguimiento a riesgo de evento
adverso.
Un modelo de Auditoría Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud abarca la adopción indicadores y estándares que permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en los procesos de atención, con base en los
cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales
consistente en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre
tales parámetros y los resultados obtenidos. Esto se hace para propender por
Página 9 de 39
MANUAL PAMEC

el cumplimiento de las funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la

oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención, y la satisfacción de
los usuarios.
El PAMEC implica el desarrollo de procesos de Autocontrol y auditoría interna,

según la madurez del proceso en la institución. Sin embargo, para que este
sistema funcione adecuadamente se requiere contar con facilitadores que
promuevan la generación y el fortalecimiento de la cultura del Autocontrol entre
las personas y las organizaciones del sector. Este papel está asignado a las
Entidades Territoriales de Salud en dos líneas de acción: En primer lugar, en su
función de asistencia técnica, servirán como promotores y difusores de los
Lineamientos Técnicos y de Política que se impartan por parte de las Entidades
de Gerencia del Sistema. En segundo lugar, en su función de inspección y
vigilancia de la calidad realizarán el control de segundo orden, que consiste en
verificar la realización de los procesos de autocontrol o auditoria interna por
parte de las organizaciones vigiladas, y sus resultados.
El objetivo de este programa es fortalecer los controles de primer orden

(Autocontrol y Auditoría Interna), para que las organizaciones mejoren su
desempeño, por convicción y compromiso con sus propias metas, antes que
por el cumplimiento de un requisito. Los Prestadores de Servicios de Salud
deberán establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad, del proceso de prestación de servicios, en el cual se requiere de la
implementación de un conjunto de estándares e indicadores de calidad, que le
permiten definir los parámetros de calidad deseada para los procesos de
prestación de servicios a sus usuarios, en cada uno de los servicios ofrecidos.
Implica además establecer los mecanismos e instrumentos que les permitan

realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los estándares y/o
indicadores seleccionados, así como realizar el seguimiento al riesgo de
eventos adversos en la prestación de los servicios. Los valores en los que debe
Página 10 de 39
MANUAL PAMEC

fundamentarse la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud, en todos sus ámbitos y niveles, son:
Autocontrol. La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las
destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos de atención en los
cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares
adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los
problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.
Prevención. En el marco de los procesos de Garantía de Calidad, la auditoria

busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales
que se constituyen en obstáculos para que los procesos de atención
conduzcan a los resultados esperados.
Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar
y mejorar, los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los
compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional, dentro de los
términos pactados.
Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser

claramente entendibles y fácilmente aplicables, para que cada miembro de la
organización pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le
corresponden dentro de estos procesos.
Fiabilidad. Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
salud, deben garantizar la obtención de los mismos resultados,
independientemente de quien ejecute la medición.
Página 11 de 39
MANUAL PAMEC

Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben referirse
exclusivamente al objeto medido.
Página 12 de 39
MANUAL PAMEC

5. RESPONSABILIDADES
5.1 RESPONSABLE DEL PAMEC
Para efectos de verificación del cumplimiento del presente programa de

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en la
E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, la Gerencia ha designado
como responsable de este seguimiento al asesor PAMEC externo contratado
para tal fin, quien tendrá entre otras las siguientes responsabilidades:
 Asegurarse de que se establecen, implementen y mantienen los procesos

necesarios para la prestación de servicios de calidad.
 Informar a la Gerencia sobre el desempeño del sistema de calidad, y
cualquier necesidad de mejora.
 Asegurarse de que se realiza la medición de los indicadores de calidad,
así como los programas particulares tendientes al seguimiento y control de
los servicios.
 Asumir la relación con partes externas en asuntos relacionados con el
PAMEC de la ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA.
5.2 EQUIPO PARA VERIFICACIÓN
El equipo para la verificación del PAMEC en la ESE HOSPITAL CESAR URIBE

PIEDRAHITA, está conformado por el equipo auditor PAMEC, los cuales
recibieron una capacitación de 40 horas de formación en auditorias PAMEC de
acuerdo a la norma ISO 19011:2012, el equipo es el siguiente:
Página 13 de 39
MANUAL PAMEC

Nombre Cargo
Analida Zapata Profesional medicina
Lenis Arrieta Auxiliar de enfermería
Alba Lucia Barrios Instrumentadora
Luz Elena Aparicio Jefe de enfermería
Luz Marina Delgado Líder de calidad
Humberto Gutiérrez Profesional medicina
Kenia Trujillo Jefe de enfermería
Nelson Muñoz Auxiliar administrativo
Julio Cuadro Profesional administrativo
Rafael Rúa Profesional bacteriólogo
Félix Olmedo Arango Subdirector científico
Beatriz Vallejo Profesional administrativo
Maribel Rodríguez Jefe de enfermería
Alcides Osorio Subdirector administrativo
Claudia López Coordinadora de calidad
Yacira Lyons Profesional SST
Xiomara Morales Jefe de enfermería
Harold Fernández Profesional calidad
Roger Vitola Psicólogo
Eliana Camargo Profesional Bacterióloga
Johana Bejarano Profesional facturación
Mervin Moya Profesional medicina
Página 14 de 39
MANUAL PAMEC

6. PLATAFORMA ESTRATEGICA
La Empresa Social del Estado CESAR UIBE PIEDRAHITA es una institución de

salud pública para la prestación de servicios de I – II Nivel de atención del
Municipio de Caucasia. El 19 de Julio de 1959 se abren las puertas del Hospital
César Uribe Piedrahita, para ese entonces la institución contaba con 25 camas,
un cuarto para cirugía, dos consultorios médicos y una cocina. Su primer
director fue el doctor Bayron Marín.
En el año de 1964 de la mano del doctor Alfredo Ricardo Ricardo el Hospital

César Uribe Piedrahita adquiere el reconocimiento de personería Jurídica,
mediante la resolución 089 de 1964 de la Gobernación de Antioquia.
Por esta razón el Hospital se apodera del Bajo Cauca, la institución se

convierte en regional bajo el mando del doctor Ramiro Giraldo Moreno. En
1984; pasan al área de cobertura del César Uribe Piedrahita, alrededor de
183.000 habitantes, en una zona, conformada por seis municipios, que está
localizada al noreste del departamento en los límites con Sucre, Córdoba y
Bolívar, y entre las Serranías de San Lucas y Ayapel. En 1992 el Hospital es
condecorado por la Gerencia Seccional de Antioquia, como "El Hospital
Amable del Bajo Cauca". Más tarde la institución se convierte en Empresa
Social del Estado de orden Departamental, mediante la ordenanza de la
Asamblea departamental 44E, dividiendo la historia del Hospital. Desde 1996
se empieza escribir otra historia de autonomía, de triunfos y de tiempos
difíciles, pero en sus gerentes se desdeña compromiso y amor por la E.S.E.
En el año de 2007, el 30 de mayo adquiere la certificación IAMI, Institución

Amiga de la Mujer y de la Infancia, otorgada por la Gerencia Seccional de
Salud de Antioquia y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia,
UNICEF.
Página 15 de 39
MANUAL PAMEC

En el año 2014, el Hospital Cesar Uribe Piedrahita habilita 50 servicios con la

resolución 2003 de 2014.
En el año 2015, la E.S.E. continua firme en su misión de brindar servicios de

salud a toda la población del área de influencia con calidad, eficiencia, equidad,
integralidad ética y calidad humana, porque el paciente y su familia son el
centro de toda nuestra actividad hospitalaria cuyos principios administrativos se
han fundamentado en la transparencia, trabajo en equipo y respeto por la
diferencia y donde la gestión estratégica y gestión de procesos han orientado
cada uno de los hechos, el Hospital César Uribe Piedrahita, es una Institución
Hospitalaria renovada, con alta capacidad instalada, con alta capacidad
resolutiva, tecnología biomédica de punta, procesos y protocolos actualizados y
personal administrativo y asistencial formados en la cultura del servicio para
responder a la comunidad del Bajo Cauca Antioqueño y Alto San Jorge, con
altos estándares de accesibilidad, calidad y eficiencia administrativa, para
prestar los servicios de: Urgencias vitales las 24 horas, Unidad de
Imagenología, Pediatría, Maternidad, Medicina Interna, Cirugía, Unidad Renal,
Consulta Externa, Odontología, Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad, Laboratorio Clínico de Referencia y Centro Transfusional y el
Programa de Salud Pública.
Misión
Proporcionar servicios integrales de salud con calidad humana, responsabilidad
social y ambiental, a la población del Bajo Cauca Antioqueño y Alto San Jorge.
Visión
La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita será reconocida como una Empresa
sólida y líder en la prestación de servicios de salud en la Zona Norte y Bajo
Cauca del Departamento de Antioquia, contribuyendo con el bienestar físico,
Página 16 de 39
MANUAL PAMEC

mental y social de la comunidad interna y externa, a través del mejoramiento y

desarrollo del recurso humano y la inversión en la tecnología necesaria para
cumplir con las necesidades de los usuarios.
Valores Corporativos
Calidad humana
Respeto
Honestidad
Ética
Responsabilidad
Solidaridad
Lealtad
Principios Corporativos y Éticos
Respeto a la dignidad Humana

Calidad
Integralidad
Solidaridad
Equidad
Comportamiento Ético
Página 17 de 39
MANUAL PAMEC

Política de calidad
La E.S.E. HOSPITAL CÉSAR URIBE PIEDRAHITA como prestadora de

servicios de salud está comprometida con el mejoramiento continuo de la
calidad en la gestión de sus procesos, brindando servicios de salud seguros,
oportunos, confiables, integrales, accesibles y pertinentes que satisfagan las
expectativas y contribuyan con el bienestar físico, mental y social de sus
usuarios, la comunidad, los clientes internos y demás interesados. Con
personal competente y comprometido, disposición de tecnología y uso
adecuado de los recursos, cumpliendo con los estándares y requerimientos
aplicables; mediante el establecimiento y mantenimiento de un Sistema
Integrado de Calidad en la Gestión, y además lograr solidez financiera,
liderazgo, permanencia en el mercado y mayor competitividad.
Página 18 de 39
MANUAL PAMEC

7. MARCO LEGAL
Constitución Política de Colombia:
Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la

dirección, coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA,
UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas
para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su
vigilancia y control.
Ley 100 de 1.993.
Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se

encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia,
Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación
Social, Concertación y CALIDAD.
La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada,

humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de

Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención
integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud:

Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de
Página 19 de 39
MANUAL PAMEC

garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada

calidad en la prestación de servicios de salud
Decreto 1011 de Abril 03 de 2.006.
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resolución 2003 de 2014:
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones.
Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan

los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención en Salud.
Resolución 1445 de Mayo 08 de 2.006
Por el cual se define el SISTEMA UNICO DE ACREDITACION EN SALUD y

se establecen las funciones de la entidad acreditadora.
Resolución 123 de 2012
Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 de 2006, en el cual se

adoptan los manuales de estándares de acreditación para Entidades
Administradores del planes de beneficios (EAPB), manual de estándares de
acreditación para laboratorios clínicos, manual de estándares de acreditación
Página 20 de 39
MANUAL PAMEC

para instituciones que ofrecen servicios de imagenologia, manual de

estándares de acreditación para instituciones que ofrecen servicios de
habilitación y rehabilitación, manual de acreditación en salud ambulatoria y
hospitalaria.
Página 21 de 39
MANUAL PAMEC

8. MODELO DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Dentro del Sistema para la Garantía de la calidad de la Atención en Salud en la

ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, el Programa de auditoría para
el mejoramiento de la calidad se desarrolla bajo el siguiente modelo:
ETAPA DE PLANEACIÓN (DISEÑO Y FORMULACIÓN PAMEC):
1.Autoevaluación
2.Selección de procesos a mejorar
3.Priorización
4.Definición de la calidad esperada
Página 22 de 39
MANUAL PAMEC

ETAPA DE EJECUCIÓN (IMPLEMENTACIÓN PAMEC):
5.Medición inicial de desempeño
ETAPA DE CORRECIÓN DE NO CONFORMIDADES (PLAN DE

MEJORA):
6.Plan de acción
7.Ejecución del plan de acción
ETAPA DE EVALUACIÓN (SEGUIMIENTO):

8.Evaluación del mejoramiento
9.Aprendizaje organizacional
La Formulación y desarrollo del PAMEC de la ESE HOSPITAL CESAR UIBE

PIEDRAHITA se ha proyectado de la siguiente manera en el año 2016:
CRONOGRAMA PARA FORMULACIÓN Y DESARROLLO DEL

PAMEC AÑO 2016
PROPUESTA TÉCNICA DE ASESORÍA PARA EL ACOMPAÑAMIENTO AL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJ ORAMIENTO DE LA
CALIDAD ( PAMEC) E.S.E HOSPITAL CÉSAR URIBE PIEDRAHITA 2016
No. ACTIVIDAD ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEM OCTUBRE NOVIEMB DICIEM
S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
1 Realizar autoevaluación de los criterios de acreditación año 2016
1.1 Explicar la metodoligia
1.2 Realizar la autoevalaucion
2 Priorización de acciones de mejora PAMEC
2.1 Priorizar las acciones de mejora
2.2 Definir planes de accion de las acciones de mejora
2,3 Seguimiento a los planes de mejora
3 Medicion del desempeño de los procesos
3.1 Definición del programa de auditorias
3.2 Ejecucion del programam de auditorias PAMEC
Acompañar a los líderes de procesos en la definición de los planes de acción
4
de los procesos auditados
4,1 Acompañamiento en la definición de los planes de accion
5 Definir la metodología para la evaluación de los planes de mejoramiento y

su respectivo seguimiento.
5.1Reunión con los lideres de procesos para expicar la metodologia
5.2Realizar acompañamiento a los lideres para el seguimiento autocontrol
6 Aprendizaje organizacional
5.1Explicar la metodoligia
5.3Elaborar el informe PAMEC año 2016
Página 23 de 39
MANUAL PAMEC

8.1 AUTOEVALUACIÓN
METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACION AÑO 2016
Se realizó una socialización a todo el grupo de la institución donde se le explicó

en qué consistía el proceso de autoevaluación y cuál era el objetivo de este.
Página 24 de 39
MANUAL PAMEC

Página 25 de 39
MANUAL PAMEC

RESULTADOS DE LA AUTOEVALUACIÓN AÑO CICLO AÑO 2015
En la autoevaluación se evidencian las oportunidades de mejora y

observaciones halladas. En la cuantificación de los estándares de acreditación
se observa la calificación obtenida por cada estándar y grupo de estándares de
acreditación evaluados, teniendo en cuenta las variables definidas. En esta
calificación de los 500 puntos posibles en total, se obtuvo una puntación de
2.18 sobre 5. ANEXO 1. Esto estimaría entonces que a la fecha diciembre de
2015, el cumplimiento de estándares de acreditación es alrededor de un
43.6%, y en una aspiración a la acreditación el resultado sería de NO
ACREDITADO. Se continuara con la RUTA CRITICA en 2016:
Página 26 de 39
MANUAL PAMEC

ANEXO 4
TABLA DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
PONDERACIÓN IPS PREDOMINIO HOSPITALARIA CON SERVICIOS AMBULATORIOS

NUMERO DE
1. GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALES ESTANDARES # ESTÁNDARES PUNTAJE PESO POR ESTÁNDAR
DEREC HOS DE LOS PAC IENTES 1 -4 4 17 4,31
SEGURIDAD DEL PAC IENTE 5-7 3 13 4,31
AC C ESO 8 - 15 8 34 4,31
REGISTRO E INGRESO 16 - 18 3 13 4,31
EVALUAC ION DE NEC ESIDADES AL INGRESO 19 - 21 3 13 4,31
PLANEAC ION DE LA ATENC ION 22 - 39 18 78 4,31
EJEC UC ION DEL TRATAMIENTO 40 - 45 6 26 4,31
EVALUAC ION DE LA ATENC ION 46 - 49 4 17 4,31
SALIDA Y SEGUIMIENTO 50 - 51 2 9 4,31
REFERENC IA Y C ONTRAREFERENC IA 52 - 57 6 26 4,31
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO 74 1 4 4,31
SUBTOTAL 58 250
2. GRUPO DE ESTÁNDARES DE APOYO

DIREC C IONAMIENTO 75 – 87 13 42 3,23
GERENC IA 88 - 102 15 25 1,67
GERENC IA DEL TALENTO HUMANO 103 - 118 16 42 2,63
GERENC IA DEL AMBIENTE FÍSIC O 119 - 129 11 30 2,73
GESTIÓN DE LA TEC NOLOGÍA 130 - 139 10 25 2,50
GERENC IA DE LA INFORMAC IÓN 140 - 153 14 36 2,57
MEJORAMIENTO DE LA C ALIDAD 154 - 158 5 50 10,00
SUBTOTAL 84 250
TOTAL 142 500
Además se tuvo en cuenta la cuantificación de los estándares de acreditación

con rangos, registrados en el ANEXO 2 y sintetizada la calificación en el
ANEXO 3.
El resultado de este indicador cumple con lo establecido en el plan de gestión

del hospital:
2.18/1.78
Promedio de la Promedio de la = 1.22 La calificación del año
calificación de la calificación de la 2015 es 2.18 dividido
autoevaluación autoevaluación en la por 1.78 que es la
cuantitativa y vigencia / Promedio calificación del año
cualitativa en de la calificación de la 2014 da como
desarrollo del ciclo de autoevaluación en la resultado 1.22 lo cual
preparación para la vigencia anterior cumple con la meta
acreditación o del establecida en el plan
Página 27 de 39
MANUAL PAMEC

ciclo de Mejoramiento de gestión que es

de la ESE >=1.2
8.2 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
Como resultado de la Autoevaluación anterior realizada a la Institución se

tienen el número de oportunidades de mejora por estándares:
OPORTUNIDADES Y ACCIONES DE MEJORA POR ESTANDAR AÑO 2015

OPORTUNIDADES DE OPORTUNIDADES DE ACCIONES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA
% CUMPLIMIENTO
1. GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALES MEJORA MEJORA PRIORIZADAS PROPUESTAS IMPLEMENTADAS
DERECHOS DE LOS PACIENTES 3 1 6 6 100%
SEGURIDAD DEL PACIENTE 3 2 6 6 100%
ACCESO 7 2 7 7 100%
REGISTRO E INGRESO 3 2 7 6 86%
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO 3 1 5 5 100%
PLANEACION DE LA ATENCION 18 4 19 19 100%
EJECUCION DEL TRATAMIENTO 7 3 8 8 100%
EVALUACION DE LA ATENCION 4 1 4 4 100%
SALIDA Y SEGUIMIENTO 2 1 3 3 100%
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 6 2 7 7 100%
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO 1 1 4 4 100%
SUBTOTAL 57 20 76 75 99%
2. GRUPO DE ESTÁNDARES DE APOYO
DIRECCIONAMIENTO 12 5 8 8 100%
GERENCIA 15 5 11 10 91%
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO 16 3 12 12 100%
GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO 10 5 9 9 100%
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA 8 6 10 9 90%
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN 14 4 15 15 100%
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 6 6 6 100%
SUBTOTAL 80 34 71 69 97%
TOTAL 137 54 147 144 98%
Se identificaron 147 oportunidades de mejora.
INDICADOR: Se obtuvo con la siguiente formula: NUMRO DE ACCIONES DE

MEJORA EJECUTADAS DERIVADAS DE LAS AUDITORIAS REALIZADAS
(144) / TOTAL DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PROGRAMADAS PARA
LA VIGENCIA DERIVADAS DE LOS PLANES DE MEJORADEL
COMPONENTE DE AUDITORIA REGISTRADO EN EL PAMEC (147)= 98%
A continuación se muestran los procesos de la E.S.E HOSPITAL CÉSAR

URIBE PIEDRAHITA
Página 28 de 39
MANUAL PAMEC

8.3 PRIORIZACIÓN
La priorización de procesos se ha realizado a través de la metodología definida

en el “Manual para la elaboración de planes de mejoramiento de
acreditación”, el cual establece la siguiente metodología para la priorización
de variables de alto riesgo, alto costo y alto volumen
Página 29 de 39
MANUAL PAMEC

MATRIZ DE PRIORIZACIÓN: Las prioridades definirán el programa de

auditoría a seguir con acciones preventivas y seguimiento, y se actualiza en las
coyunturales y dio como resultado el siguiente resumen
8.3 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Para cada uno de los procesos priorizados ha sido definida la calidad esperada
en términos de estándares y metas a alcanzar, y los mecanismos de monitoreo.
La calidad esperada en los procesos estratégicos (planeación estratégica,

gestión comercial, control interno y gestión calidad), procesos misionales
(atención ambulatoria, odontología, CRN, Urgencias, servicio farmacéutico,
laboratorio clínico de referencia, imagenología, hospitalización, cirugía y
referencia), y los procesos de apoyo (gestión del talento humano, gestión de
recursos físicos, gestión de la información y gestión financiera y contable) se ha
alineado con los estándares de acreditación del Sistema único de acreditación,
resolución 123 de 2012.
Página 30 de 39
MANUAL PAMEC

Para alcanzar estos estándares de calidad esperada, se han establecido

protocolos, guías, instructivos, y toda la documentación que guiará la forma en
que se espera que se realicen los procesos.
Como mecanismo de monitorización y seguimiento de los resultados

alcanzados se han definido indicadores y metas para cada uno de los procesos
priorizados mediante Matrices de Autocontrol. De esta manera los procesos
son observados permanentemente, son evaluados, medidos y confrontados
con las metas establecidas, de manera que estos resultados muestren la
tendencia y evolución del sistema, y ayuden al logro de los objetivos.
Los indicadores de la calidad de los procesos en la institución se encuentran

direccionados por los objetivos estratégicos de:
 Prestación de servicios con oportunidad y pertinencia.
 Prestación de servicios bajo la administración del riesgo en salud.
 Satisfacción de las necesidades y expectativas de nuestros usuarios.
 Gestión y asignación oportuna de recursos necesarios para la prestación

de los servicios.
 Ejecución de actividades planeadas de mejoramiento tecnológico y de

recurso humano.
 Mejoramiento continúo del Sistema de Gestión de Calidad.
Los cuatro primero objetivos apuntan a los propósitos de los procesos

prioritarios de la institución, y los últimos se refieren a la plataforma estratégica
y de apoyo que soporta el buen funcionamiento de los procesos de prestación
Página 31 de 39
MANUAL PAMEC

de servicio. Estos objetivos son medidos a través de socialización de

indicadores de Gestión en el comité de calidad para cada uno de los procesos,
y su confrontación de los resultados con las metas establecidas para el análisis
y toma de decisiones en el mejoramiento de la calidad corresponde a la
comparación de la calidad esperada con la calidad observada.
Se toma como referencia la matriz de indicadores de la E.S.E. Hospital Cesar

Uribe Piedrahita.
8.4 MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
En la etapa de medición inicial del desempeño de los procesos se utilizó la

metodología recomendada en la norma ISO 19011:2012 y descrita en el
procedimiento de auditorías internas del hospital.
PROGRAMA DE AUDITORIAS
El primer registro es el programa de auditorías 2015.
Página 32 de 39
MANUAL PAMEC

PLANEACIÓN DE LAS AUDITORIAS
Los equipos de auditorías planearon cada una de las auditorias elaborando el

plan de auditorías y la lista de chequeo de cada proceso. Solo en este
documento se coloca una de ellas, los registros completos se encuentran en
las carpetas de auditorías internas PAMEC año 2015.
N° PROCESO PROGRAMADA REALIZADA PLAN LISTA APERTURA CIERRE INFORME % CUMPLIMIENTO
1 PLANEACIÓN ESTRATEGICA SI SI SI SI SI SI SI 100%

2 GESTIÓN COMERCIAL SI SI SI SI SI SI SI 100%
3 CONTROL INTERNO SI SI SI SI SI SI SI 100%
4 GESTIÓN EN CALIDAD SI SI SI SI SI SI SI 100%
5 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO SI SI SI SI SI SI SI 100%
6 GESTIÓN DE RECURSOS FISICOS SI SI SI SI SI SI SI 100%
7 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100%
8 GESTIÓN FINANCIERA Y CONTABLE SI SI SI SI SI SI SI 100%
9 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO SI SI SI SI SI SI SI 100%
10 ATENCIÓN AMBULATORIA SI SI SI SI SI SI SI 100%
11 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO ODONTOLÓGICO SI SI SI SI SI SI SI 100%
12 PROCESO ATENCIÓN CENTRO DE RECUPERACION NUTRICIONAL SI SI SI SI SI SI SI 100%
13 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS SI SI SI SI SI SI SI 100%
14 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO FARMACÉUTICO SI SI SI SI SI SI SI 100%
15 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO LABORATORIO CLÍNICO SI SI SI SI SI SI SI 100%
16 PROCESO ATENCIÓN UNIDAD DE IMAGENOLOGÍA SI SI SI SI SI SI SI 100%
17 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100%
18 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE CIRUGÍA SI SI SI SI SI SI SI 100%
19 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE REFERENCIACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 19 19 19 19 19 19 19 100%
Página 33 de 39
MANUAL PAMEC

REALIZACIÓN DE LAS AUDITORIAS
Cada equipo auditor desarrollo la auditoría de acuerdo a lo planeado a

continuación se muestra algunas evidencias de las mismas:
Página 34 de 39
MANUAL PAMEC

INFORMES DE AUDITORIAS
Cada equipo de auditoria entrega un informe de auditorías al líder del proceso y

la líder de calidad, la cual controla la entrega de los mismos. A continuación se
muestra el resultado de las auditorias año 2015.
N° PROCESO PROGRAMADA REALIZADA PLAN LISTA APERTURA CIERRE INFORME % CUMPLIMIENTO N° NC OM TOTAL
1 PLANEACIÓN ESTRATEGICA SI SI SI SI SI SI SI 100% 0 1 1
2 GESTIÓN COMERCIAL SI SI SI SI SI SI SI 100% 7 3 10
3 CONTROL INTERNO SI SI SI SI SI SI SI 100% 0 3 3
4 GESTIÓN EN CALIDAD SI SI SI SI SI SI SI 100% 3 1 4
5 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO SI SI SI SI SI SI SI 100% 3 2 5
6 GESTIÓN DE RECURSOS FISICOS SI SI SI SI SI SI SI 100% 12 10 22
7 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100% 2 1 3
8 GESTIÓN FINANCIERA Y CONTABLE SI SI SI SI SI SI SI 100% 4 4 8
9 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO SI SI SI SI SI SI SI 100% 2 1 3
10 ATENCIÓN AMBULATORIA SI SI SI SI SI SI SI 100% 8 4 12
11 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO ODONTOLÓGICO SI SI SI SI SI SI SI 100% 11 6 17
12 PROCESO ATENCIÓN CENTRO DE RECUPERACION NUTRICIONAL SI SI SI SI SI SI SI 100% 4 2 6
13 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS SI SI SI SI SI SI SI 100% 8 12 20
14 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO FARMACÉUTICO SI SI SI SI SI SI SI 100% 30 5 35
15 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO LABORATORIO CLÍNICO SI SI SI SI SI SI SI 100% 6 5 11
16 PROCESO ATENCIÓN UNIDAD DE IMAGENOLOGÍA SI SI SI SI SI SI SI 100% 7 2 9
17 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100% 6 0 6
18 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE CIRUGÍA SI SI SI SI SI SI SI 100% 5 2 7
19 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE REFERENCIACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100% 12 7 19
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 19 19 19 19 19 19 19 100% 130 71 201
8.5 PLAN DE ACCIÓN PARA LOS PROCESOS SELECCIONADOS
Unos de los principios de la calidad, es la participación de todo el personal y la

interacción de los procesos, por consiguiente el equipo de calidad en la E.S.E
HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, tomo la decisión de auditar todos los
procesos independiente de la priorización. A las no conformidades se le definió
el plan de acción para eliminar la causa raíz del problema, utilizando la
Página 35 de 39
MANUAL PAMEC

metodología de los ¿5 por qué? El formato utilizado para la gestión de las no

conformidades es el siguiente:
E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA FORMATO N°

FO-01-04-003
NIT 890.980.757 1 TEL 839 21 61
E-MAIL informacion@hcup.gov.co WEB www.hcup.gov.co
GESTION EN CALIDAD FORMATO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS VERSIÓN : 02
APERTURA DE LA ACCIÓN ANALISIS DE LA SOLICITUD PLAN DE ACCIÓN VERIFICACIÓN DE LA APLICACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN CONTROL DE LA EFICACIA
SE REALIZÓ LA
EFICACIA
ACTIVIDAD EVIDENCIA DE FECHA DE RESULTADO
DESCRIPCIÓN DEL NUEVA
FECHA DE FECHA LA VERIFICACIÓN DE LA ESTADO
PROBLEMA - FUENTE DE DETECTA PROCESO LIDER DE CAUSA RAÍZ / ASPECTOS QUE MÉTODO RESPONSABLE FECHA REAL RETRASO VERIFICADO VERIFICADO ACCIÓN
# LA TIPO DE ACCIÓN ACTIVIDAD PROPUESTA REALIZACIÓN DE LA MEDICIÓN DE LA
OPORTUNIDAD DE LA ACCION DA POR: LA ACCIÓN MOTIVARON LA MEJORA UTILIZADO DE APLICACIÓN DE CIERRE DIAS POR POR PROPUE
DETECCIÓN DE CIERRE SI NO DE LA EFICACIA DE DE LA SI NO ACCIÓN
MEJORA STA
ACTIVIDAD LA ACCIÓN EFICACIA
8.6 EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN Y EVALUACIÓN DEL

MEJORAMIENTO
Existen dos controles para la implementación de las acciones de mejora un

primer control que lo realiza el líder del proceso y un segundo control que lo
realiza la líder de calidad para evaluar la eficacia de las acciones
implementadas
Se midió el indicador definido en el plan de gestión la efectividad de la auditoria

para el mejoramiento continuo dando el siguiente resultado, es de aclarar que
en el 2015 se miden las acciones de mejora planteada en el 2014:
8.7 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Los aprendizajes en la E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA con el

ciclo de auditorías PAMEC año 2015, se evalúa con la adherencia de los
procesos que para el año 2015 fue de un 77%
Página 36 de 39
MANUAL PAMEC

SEGUMIENTO AUDITORIAS AÑO 2015 HCUP

N° PROCESO N° NC OM TOTAL % ADHERENCIA
1 PLANEACIÓN ESTRATEGICA 0 1 1 95%
2 GESTIÓN COMERCIAL 7 3 10 61%
3 CONTROL INTERNO 0 3 3 95%
4 GESTIÓN EN CALIDAD 3 1 4 83%
5 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO 3 2 5 85%
6 GESTIÓN DE RECURSOS FISICOS 12 10 22 73%
7 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 2 1 3 81%
8 GESTIÓN FINANCIERA Y CONTABLE 4 4 8 80%
9 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO 2 1 3 81%
10 ATENCIÓN AMBULATORIA 8 4 12 84%
11 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO ODONTOLÓGICO 11 6 17 80%
12 PROCESO ATENCIÓN CENTRO DE RECUPERACION NUTRICIONAL 4 2 6 77%
13 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS 8 12 20 69%
14 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO FARMACÉUTICO 30 5 35 27%
15 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO LABORATORIO CLÍNICO 6 5 11 82%
16 PROCESO ATENCIÓN UNIDAD DE IMAGENOLOGÍA 7 2 9 69%
17 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN 6 0 6 78%
18 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE CIRUGÍA 5 2 7 85%
19 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE REFERENCIACIÓN 12 7 19 75%
PORCENTAJE DE ADHERENCIA 130 71 201 77%
Página 37 de 39
MANUAL PAMEC

9. BIBLIOGRAFÍA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Instrumento para la verificación

de requisitos esenciales en los prestadores de servicios de salud. Santa fe de
Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia, 1998. 183 p.
PAUTAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Ministerio
de la Protección social, 2007. 72 p.
GUÍAS BÁSICAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS PAUTAS DE

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Ministerio de la
Protección social, 2007. 148p.
ANEXO Nº29: GUIA PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD – PAMEC. Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad. Ministerio de la Protección social, 2007.
GUIA PRÁCTICA PAMEC. Adriana Mendoza Garcés Especialista en

Administración en Salud con énfasis en Seguridad Social.
RESOLUCIÓN 123 DE 2012. Por la cual se modifica el artículo 2 de la

resolución 1445 de 2006, en el cual se adopta el manual de acreditación en
salud ambulatorio y hospitalario.
DECRETO NUMERO 2200 DE 2005. Por el cual se reglamenta el servicio

farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Ministerio de la Protección Social,
Junio 28 de 2005. 13 p.
Página 38 de 39
MANUAL PAMEC

ANEXOS
ANEXO 1
TABLA DE CALIFICACION Y PONDERACION DE
ESTANDARES DE ACREDITACION
ANEXO 2
TABLA DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN DE

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
ANEXO 3
CALIFICACIÓN DE ESTANDARES
ANEXO 4
TABLA DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN DE

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
Página 39 de 39

Pamec Ese Hcup 2016 - V6

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pamec Ese Hcup 2016 - V6

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL PROGRAMA

Macroproceso Proceso Paginas

En el año 2015 la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA desarrollo la

Por todo lo anterior, la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA

Macroproceso Proceso Paginas

Fecha:30/05/2016 Fecha: 30/05/2016 Fecha:30/05/2016

9. Sistema de información y atención al usuario.

La implementación del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite

Para el “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC se ha

Macroproceso Proceso Paginas

GUIA PARA LA VERIFICACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE

En el 2015 se logra consolidar una primera fase del mejoramiento de procesos

Macroproceso Proceso Paginas

Macroproceso Proceso Paginas

 Evaluar el nivel de cumplimiento actual de estándares de calidad

 Seleccionar los procesos críticos que están influyendo en la calidad en la

 Definir la calidad esperada que permita alcanzar estándares superiores

 Realizar las auditorias PAMEC, teniendo como referencia los procesos

 Implementar acciones de mejora que permitan eliminar las causas de las

 Evaluar el impacto de los planes de mejora implementados.

 Estandarizar las mejoras generadas que permitan un aprendizaje

Macroproceso Proceso Paginas

El presente documento abarca todos los procesos que se desarrollan en la

En el presente PAMEC el término “Auditoria” se entenderá como “Auditoria

Son características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la

1.Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los

2.Oportunidad: Es la oportunidad que tiene el usuario de obtener los

3.Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

Macroproceso Proceso Paginas

instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente

4.Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

5.Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las

La Auditoria se realizará a través de tres procesos:

Autocontrol, entendido como el que aplica cada miembro de la entidad, al

Auditoría interna, la cual es realizada en la misma organización por una

Auditoría externa, que consiste en la evaluación por una entidad externa a

Macroproceso Proceso Paginas

Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades o

Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades o

Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades o

Un modelo de Auditoría Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Macroproceso Proceso Paginas

el cumplimiento de las funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la

El PAMEC implica el desarrollo de procesos de Autocontrol y auditoría interna,

El objetivo de este programa es fortalecer los controles de primer orden

Implica además establecer los mecanismos e instrumentos que les permitan

Macroproceso Proceso Paginas

fundamentarse la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

Prevención. En el marco de los procesos de Garantía de Calidad, la auditoria

Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser

Fiabilidad. Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

Macroproceso Proceso Paginas

Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el

Macroproceso Proceso Paginas

5.1 RESPONSABLE DEL PAMEC

Para efectos de verificación del cumplimiento del presente programa de

 Asegurarse de que se establecen, implementen y mantienen los procesos

5.2 EQUIPO PARA VERIFICACIÓN

El equipo para la verificación del PAMEC en la ESE HOSPITAL CESAR URIBE

Macroproceso Proceso Paginas

Macroproceso Proceso Paginas

La Empresa Social del Estado CESAR UIBE PIEDRAHITA es una institución de