J Pediatr (Río J).

2020; 96 (4): 422 --- 431

www.jped.com.br

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cánula nasal de alto flujo como estrategia de apoyo respiratorio

posterior a la extubación en lactantes prematuros: revisión
sistemática y metanálisis,

un , segundo , ∗ , Rafael de Azevedo un , C , Orlei Araujo C,

José Colleti Junior
Werther Brunow de Carvalho un , re

un Hospital Santa Catarina, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil
segundo Hospital Assun¸ção Rede D'Or São Luiz, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, São Bernardo do Campo, SP, Brasil
C Instituto de Oncología Pediátrica, GRAACC, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, SP, Brasil
re Universidade de São Paulo, Departamento de Pediatria, Instituto da Crian¸ça, São Paulo, SP, Brasil

Recibido el 31 de julio de 2018; aceptado el 31 de octubre de 2019 Disponible

online el 15 de enero de 2020

PALABRAS CLAVE Abstracto

Objetivo: Realizar una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la efectividad y las complicaciones causadas por el uso
Recién nacido;
de la cánula nasal de alto fl ujo en relación con el sistema de presión positiva continua de la vía aérea posextubación en recién
Prematuro;
nacidos prematuros.
Extubación de las vías respiratorias;
Fuentes de datos: Las búsquedas se realizaron desde enero de 2013 hasta diciembre de 2018 en las bases de datos PubMed
Respiratorio
y Embase, así como una búsqueda manual en Internet.
insuficiencia;
Síntesis de datos: Dos revisores realizaron la búsqueda de forma independiente y un tercer revisor resolvió las preguntas que
Nasal de alto fl ujo
surgieron. Se evaluaron 98 artículos de las fuentes elegidas y se descartaron 66 por no cumplir con los criterios de inclusión
aguja
(tema, rango de edad o diseño inadecuado, además de los duplicados). Se leyeron quince artículos en su totalidad y cinco
más se descartaron por no ser adecuados al tema o al diseño. Quedaron diez artículos para revisión sistemática y cuatro para
metanálisis. El estudio mostró no inferioridad en términos de fracaso terapéutico de la cánula nasal de alto flujo en relación
con la presión positiva continua en la vía aérea después de la extubación de recién nacidos prematuros. En el metanálisis, el
traumatismo nasal fue significativamente menor en los pacientes sometidos a la cánula nasal de flujo alto en comparación con
los que utilizaron presión positiva continua en las vías respiratorias (p <0.

Por favor, cite este artículo como: Colleti Junior J, Azevedo R, Araujo O, Carvalho WB. Cánula nasal de alto flujo como estrategia de apoyo respiratorio posterior a la extubación en lactantes
prematuros: revisión sistemática y metanálisis. J Pediatr (Río J). 2020; 96: 422 --- 31.
Estudio realizado en el Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.
∗ Autorcorrespondiente.

Correo electrónico: colleti@gmail.com (J. Colleti Junior).

https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.11.004
0021-7557 / © 2020 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
).
Cánula nasal de alto flujo como estrategia de soporte respiratorio posextubación en recién nacidos prematuros 423

Conclusión: La cánula nasal de alto flujo no es inferior a la presión positiva continua en las vías respiratorias para el apoyo respiratorio
posterior a la extubación en recién nacidos prematuros con una edad gestacional de 32 semanas o menos y mayor de 28 semanas,
además de producir menos traumatismo nasal.
© 2020 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este es un artículo de acceso abierto bajo la
licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0 / ).

PALAVRAS-CHAVE Cânula nasal de alto fl uxo como estratégia de suporte respiratório pós-extuba¸ ção em
Recém-nascido; recém-nascidos prematuros: uma revisão sistemática e metanálise
Prematuro;
Resumen
Extuba¸ ção das vias
Objetivo: Realizar revisión sistemática e metanálise para avaliar efetividade e complica¸ ções
aéreas;
decorrentes do uso da cânula nasal de alto fl uxo em rela¸ ção ao sistema de presión positiva
Insu fi ciência
contínua de vias aéreas no período pós-extuba¸ ção em recém-nascidos prematuros.
respiratória;
Fuentes dos dados: As buscas foram feitas de janeiro de 2013 a dezembro de 2018 nas bases de dados PubMed, Embase e
Cânula nasal de alto fl uxo
busca manual em arquivos da internet.
Resumen de dos datos: Dois revisores fi zeram a busca de forma independentnte, um terceiro revisor fi cou para dirimir
dúvidas. Foram avaliados 98 artigos das fontes escolhidas, 66 descartados por não se enquadrar nos critérios de inclusão
(tema, faixa etária ou desenho inadequados, além dos duplicados). Foram lidos 15 artigos na íntegra, foram descartados mais
5 por inadequa¸ ção
ao tema ou desenho. Restaram 10 artigos para revisão sistemática e 4 para metanálise. O estudo evidenciou não inferioridade
em termos de falha terapêutica da cânula nasal de alto fl uxo em rela¸
ção ao sistema de pressão positiva contínua de vias aéreas na pós-extuba¸ ção de
recém-nascidos prematuros. Na metanálise, foi signi fi cativamente menor o trauma nasal nos pacientes em cânula nasal de
alto fl uxo em rela¸ ção ao que usaram sistema de pressão positiva
contínua de vias aéreas (p <0,00001).
Conclusão: A cânula nasal de alto fl uxo não é inferior ao sistema de pressão positiva contínua de vias aéreas para o suporte
respiratório pós-extuba¸ ção de recém-nascidos prematuros com
idade gestacional igual a ou menor do que 32 semanas e maior do que 28 semanas, além de provocar menos trauma nasal.

© 2020 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licen¸
ça CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.
0 / ).

Introducción modo de soporte respiratorio al nacer y después de la extubación traqueal IMV, con
resultados mixtos. 4 --- 9

La insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilación mecánica invasiva (VMI) o

Los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis sobre el uso
soporte respiratorio no invasivo es un problema común en los recién nacidos de la HFNC como soporte respiratorio en prematuros tras la extubación traqueal,
prematuros (RN) después del nacimiento. 1 con el objetivo principal de evaluar la posible no inferioridad del método en relación

Estudios recientes sugieren que el aumento de las tasas de supervivencia de los a la CPAP nasal en términos de éxito terapéutico. Como objetivos secundarios, esta

bebés extremadamente prematuros (<28 semanas de edad gestacional) se ha revisión evaluó los riesgos de algunas posibles complicaciones relacionadas con el

asociado con una mayor necesidad de asistencia respiratoria. 1 Hasta hace poco, el método.

soporte invasivo a través de un tubo endotraqueal era el tipo de soporte respiratorio

primario más utilizado. Sin embargo, los beneficios del soporte de ventilación no
invasiva (VNI), especialmente con el uso de presión positiva continua en las vías Métodos
respiratorias (CPAP), han mostrado beneficios y ventajas sobre la VMI. 2 Además de
su uso como soporte respiratorio primario, también está bien establecido que la
El estudio se basó en las directrices de elementos de informes preferidos para
CPAP es un dispositivo de transición del soporte respiratorio después de la
revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA). 10 Para la búsqueda, se utilizaron
extubación traqueal. 3,4
palabras estructuradas de Medical Subject Headings (MeSH) para PubMed; Emtree
se utilizó para las bases de datos de Embase. La estrategia de búsqueda se
concentró en el período de enero de 2013 a diciembre de 2018, sin filtros de idioma,
La cánula nasal de alto flujo (HFNC) es un dispositivo de asistencia respiratoria utilizando las palabras clave: (alto fl ujo) Y (CPAP O nCPAP) Y extubación Y
más reciente introducido para los RN y ha ganado popularidad entre los médicos de (prematuridad O pretérmino).
todo el mundo, aunque la evidencia que respalda su uso no está completamente
establecida. 4 --- 6 Varios ensayos clínicos a lo largo de la última década han informado
datos sobre el uso de HFNC en lactantes prematuros, tanto como tratamiento primario También se realizó una búsqueda manual en repositorios de Internet,
resúmenes de congresos y Google Scholar para identificar
424 Colleti Junior J y col.

posibles estudios no identificados por las dos principales bases de datos buscadas. Resultados

En total, se encontraron 98 artículos (19 en PubMed, 74 en Embase y cinco en

referencias identificadas mediante la búsqueda manual). Después de la selección
Criterio de elegibilidad
inicial y la eliminación de artículos por duplicado, quedaron 81 artículos. Se
descartaron 66 artículos, entre los que no estaban relacionados con el tema, los que
Para la revisión sistemática, se consideraron elegibles los estudios en los que se utilizó
tenían un diseño inadecuado para la revisión (informes de casos, cartas al editor,
soporte respiratorio a través de una cánula nasal de alto flujo (> 1 L / min) en comparación
estudios experimentales, cuestionarios, consenso de expertos y editoriales), así
con CPAP nasal inmediatamente después de la extubación en recién nacidos prematuros
como un artículo con recién nacidos a término.
(<37 semanas).
Los ensayos controlados aleatorios se consideraron elegibles para el
metanálisis.
Los 15 artículos restantes se leyeron en su totalidad y se seleccionaron diez
artículos finales para la revisión sistemática ( Figura 1 ). Las características de cada
estudio, incluido el autor principal, el año de publicación del estudio, el diseño del
Selección de estudios y extracción de datos
estudio y el resultado primario, se muestran en tabla 1 . De los estudios
seleccionados para la revisión sistemática, cuatro eran ensayos controlados
Dos investigadores realizaron de forma independiente la búsqueda en la base de
aleatorios y se incluyeron para el metanálisis, con un total de 645 pacientes. Los
datos electrónica y extrajeron la información. Se llamó a un tercer investigador para
datos se resumen en Tabla 2 .
que participara en caso de desacuerdo entre los dos primeros investigadores.

Todos los estudios excluyeron a los lactantes con sospecha de obstrucción

Los títulos y resúmenes de todos los artículos se leyeron como cribado inicial y,
respiratoria o malformaciones graves de las vías respiratorias o cardiopulmonares.
tras descartar los duplicados, se excluyeron aquellos ajenos al tema, casos clínicos,
Se decidió no utilizar datos del estudio de Liu 13 en el metanálisis, porque incluye a
cartas al editor, estudios experimentales, cuestionarios, consensos de expertos y
los recién nacidos no prematuros.
editoriales. Los artículos restantes se leyeron en su totalidad.

Riesgos de sesgo observados

Se evaluaron los períodos y áreas de reclutamiento de pacientes para evitar
posibles recuentos duplicados de pacientes incluidos en más de un informe por los
mismos autores / grupos de trabajo. Debido a las diferencias entre los dispositivos, las intervenciones no pudieron

Se extrajeron los datos categóricos de los resultados para cada grupo de cegarse en ninguno de los estudios. No hubo intentos de cegar los análisis para

intervención (HFNC y CPAP) y se calcularon los odds ratios con un intervalo de pronósticos secundarios, con la única excepción de las hemorragias

confianza del 95% (IC del 95%). Se consideró que cada evento tenía un efecto fijo intraventriculares en el estudio de Collins et al., 14 donde las evaluaciones de

utilizando el método de Mantel-Haenszel. imágenes de ultrasonido se realizaron sin identificación por los radiólogos.

Para evaluar la no inferioridad, se calcularon las diferencias de riesgo absoluto La decisión sobre la reintubación se dejó a criterio de los médicos tratantes en

para los fracasos terapéuticos y las tasas de reintubación, con IC del 95%. Para que todos los estudios. Los cambios en las tasas de flujo también se dejaron a
el tratamiento con HFNC se considere no inferior, se requirió que el límite superior discreción de los médicos tratantes en los estudios de Collins et al. 14 y Manley et al., 12
del intervalo de confianza del 95% fuera inferior al 20% y el límite inferior negativo. 11 lo que puede haber generado diferencias no descritas entre los grupos. No hay
descripción del método de aplicación de flujo en los otros estudios.

El análisis se realizó para efectos fijos y las ponderaciones se basan en el

14
inverso de las varianzas. Las variaciones, a su vez, están determinadas En cuanto a la asignación, los estudios de Collins et al., Soonsawad et al., 8 y
Manley et al. 12 describir la asignación al azar adecuada mediante secuencias
principalmente por los tamaños de las muestras. Así, el estudio de Manley, 12 que
aleatorias generadas por computadora y la asignación mediante la apertura de
tiene la muestra más grande (n = 303), aporta mayor peso en los resultados
sobres cerrados y opacos en el momento de la extubación. No hay una descripción
observados y eventos adversos. En este tipo de análisis, puede existir el riesgo de
del proceso de asignación al azar y asignación en el estudio de Kang et al. 15
que los resultados de estudios más pequeños se puedan ignorar esencialmente,
pero debido a la casi ausencia de heterogeneidad, los autores creen que la
evaluación de efectos fijos es la más apropiada para este metanálisis. No hay registro, en ninguno de los estudios, sobre cómo obtener el pronóstico
secundario de los estudios, salvo eventos adversos severos (neumotórax) en el
estudio de Manley et al., 12 que fueron reportados al investigador, y lesiones nasales

Para la comparación de las edades gestacionales, se utilizaron las medias y las en el estudio de Collins et al., 14 evaluados por su propia puntuación. La evaluación

desviaciones estándar para calcular la diferencia de medias ponderada. El de resultados secundarios a través de registros médicos. es decir, retrospectivamente

metanálisis se realizó con el programa Rev Man (Review Manager Web, versión 5.3. tras el alta o la muerte, tiene el potencial de resultar en sesgos.

The Cochrane Collaboration, 2019). Disponible en

revman.cochrane.org .
Resultados evaluados

Evaluación de riesgo de sesgo

El resultado primario evaluado fue el fracaso del método terapéutico en todos los
estudios. Los criterios de fracaso terapéutico fueron similares: apnea (pausa
El riesgo de sesgo en los estudios se evaluó por consenso entre los investigadores. respiratoria> 20 s), requiriendo retorno a CPAP (en caso de HFNC), BIPAP (nivel BI
Positivo
Cánula nasal de alto flujo como estrategia de soporte respiratorio posextubación en recién nacidos prematuros 425

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de artículos para revisión sistemática y metaanálisis.

ECA, ensayo controlado aleatorio.

Presión de las vías respiratorias) o reintubación en caso de CPAP; respira- Todos los episodios hemorrágicos notificados fueron de grado 3 (intraventricular) y
acidosis toria, con pH <7,20-7,25 y PCO 2> 60 - 66 mmHg; de grado 4 (periventricular). Los criterios para las lesiones nasales están claros solo en
aumento sostenido de FiO 2> 15-20% después de la extubación. Collins et al., 14 utilizando su propia puntuación. Desafortunadamente, este estudio no
Los resultados secundarios presentes en los estudios fueron informa el número de lesiones en cada grupo, solo las puntuaciones promedio y, por lo

la necesidad de reintubación, muerte hospitalaria, hemorragia intraventricular, tanto, no se puede comparar con otros estudios. En Soonsawad et al., 8

enterocolitis necrotizante, neumotórax, desarrollo de displasia broncopulmonar y

traumatismo nasal.
La displasia broncopulmonar se definió en todos los estudios como la necesidad
de apoyo respiratorio u oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad
posgestacional. La enterocolitis necrotizante tiene una clara definición en Collins et
al., 14 considerándose los casos por evidencia quirúrgica o radiográfica de
neumatosis intestinal, o gas hepatobiliar o peritoneal; los casos se informaron
utilizando los criterios de Bell ≥ 2) en otros artículos.
El traumatismo nasal se define como cualquier signo de hiperemia o rotura de la piel en
contacto con el dispositivo. Si no se aplica una puntuación, se puede producir una
heterogeneidad importante.
Edad gestacional
Como se muestra en Tabla 3 , no hubo diferencias medias significativas en las
edades gestacionales posmenstruales en tres estudios, sin heterogeneidad
significativa. El estudio de Soonsawad
426 Colleti Junior J y col.

tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática

Autor / año Población norte Diseño Resultado primario

Muhsen y col., 5 NBs 24-29 26 De observación El estudio demuestra que la HFNC es igualmente segura y eficaz
2018 semanas PCA comparativo comparado con CPAP como un sistema respiratorio no invasivo posextubación
apoyo a estudios retrospectivos en recién nacidos extremadamente prematuros. De observación

Konda y col., 6 NBs 27 --- 34 64 Aunque es una modalidad con menor incidencia de traumatismo nasal,
2018 semanas PCA comparativo La HFNC no parece ser tan efectiva como la CPAP en el manejo
estudio prospectivo de recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria después de la extubación.

Soonsawad RN <32 semanas 49 PCA Aleatorizado La tasa de fracaso de la extubación no fue estadísticamente diferente
et al., 8 2017 ensayo controlado entre los RN que estaban recibiendo apoyo de HFNC o CPAP en el período posterior a la
extubación.
Ferguson 867 Revisión sistemática Los bebés prematuros deben ser extubados con transición a soporte respiratorio no
et al., 9 2017 y metaanálisis invasivo. En el análisis agrupado, no hubo diferencias entre la HFNC y la CPAP con
respecto al fracaso del tratamiento dentro de los siete días.

15
Kang y col., NBs 26 --- 31 161 Aleatorizados En los lactantes prematuros de 29 semanas a 31 semanas + 6 días, la HFNC tiene una eficacia
2016 semanas + 6 días ensayo controlado similar a la CPAP después del destete ventilatorio, mientras que en los menores de 29 semanas, la
PCA HFNC debe usarse con precaución si se selecciona como soporte respiratorio no invasivo de
primera línea.
Zong-Tai 1040 Revisión y La HFNC es segura y eficaz para prevenir el fracaso de la extubación en los RN.
et al., dieciséis 2015 metaanálisis
Liu, 13 2014 255 Aleatorizados La HFNC parece tener una eficacia y seguridad similar a la CPAP cuando se aplica

ensayo controlado inmediatamente después de la extubación para evitar el fracaso de la extubación.

Daish y col., 17 726 Revisión sistemática No existe una diferencia significativa en la tasa de fracaso de la extubación en los RN
2014 y metaanálisis extubados con transición a HFNC en comparación con los extubados con transición a
CPAP.
Collins y col., 14 RN <32 semanas 132 Prueba aleatoria La HFNC y la CPAP dan como resultado una tasa de fracaso de la extubación igual en los RN <32 semanas de

2013 PCA PCA.

Manley y col., 12 RN <32 semanas 2013 303 Aleatorizado La HFNC es segura y no es inferior a la CPAP después de la extubación de RN <32
PCA estudio controlado semanas de PCA y causa menos trauma nasal.

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; RN, recién nacidos; PCA, era posconceptual.

et al. 8 muestra los valores de la mediana y rango intercuartílico para la edad (27,5
semanas, RI: 26-30 en el grupo HFNC; 28 semanas, RI: 25-29,5 en el grupo CPAP,
p = 0,72) y la inclusión en esta comparación imposible.
Con respecto a los fracasos del tratamiento, el análisis de los cuatro estudios
mostró heterogeneidad sustancial, aunque no significativa ( Cuadro 4 ). Sin embargo,
al analizar las tasas de reintubación, la heterogeneidad desaparece. No existe una
diferencia significativa entre el número de fracasos en los pacientes que reciben
HFNC o CPAP, con una diferencia de riesgo del 9% (IC del 95%:
- 1% a 13%) a favor de la CPAP (p = 0,11). Sin embargo, en dos estudios (Kang et
al. 15 y Soonsawad et al. 8 ) el límite superior del intervalo de confianza del 95% supera
el 20% establecido como parámetro de no inferioridad (28% y 35%,
respectivamente). Para el número de reintubaciones, la diferencia de riesgo es - 3%
a favor de la HFNC (IC del 95%, - 9% a 2%, p = 0,24, Figura 2 ). En cuanto a la
aparición de displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante, no se observó
mayor en los pacientes que reciben CPAP (51,7%) que en los que reciben HFNC
(18,7%), p <0,0001. Se enfatiza que fue posible realizar la comparación en solo dos
estudios.
No hubo heterogeneidad significativa o diferencias entre las posibilidades de
hemorragia intraventricular y muerte intrahospitalaria en pacientes que recibieron
HFNC o CPAP ( Tabla 7 ). Las razones de probabilidades se representan
gráficamente en Fig. 3 .
No hubo muertes ni ocurrencia de neumotórax en el estudio de Soonsawad et
al. 8 Solo Manley et al. 12 y Soonsawad et al. 8 informó de trauma nasal de una manera
comparable.
Discusión
El uso de HFNC se está generalizando en las unidades de cuidados intensivos

heterogeneidad entre los cuatro estudios y las posibilidades de aparición de los neonatales. Entre las posibilidades de uso se encuentra el soporte respiratorio tras

eventos fueron similares en los grupos que recibieron HFNC o CPAP ( Cuadro 5 ). la extubación traqueal en recién nacidos prematuros. Entre los estudios
seleccionados para esta revisión, destacan los metaanálisis. Esta revisión identificó
cuatro ensayos controlados aleatorios con un diseño muy similar y fue posible
analizar los resultados de interés entre las dos intervenciones realizadas.

La aparición de neumotórax después de la extubación fue pequeña en todos los

estudios, sin heterogeneidad o diferencia entre CPAP y HFNC ( Tabla 6 ). Con
respecto a la ocurrencia de traumatismo nasal en números absolutos, fue Aunque todavía existen algunos desacuerdos sobre la efectividad de la HFNC

sustancialmente sobre la CPAP, como lo muestra la perspectiva

Cánula nasal de alto flujo como estrategia de soporte respiratorio posextubación en recién nacidos prematuros 427

Tabla 2 Resumen de estudios incluidos en el metanálisis.

Autor / año Población norte Diseño Presentar resultados

Soonsawad RN <32 semanas CPAP: 25 Aleatorizado Primario: fracaso de la terapia

et al., 2017 8 PCA ensayo controlado
HFNC: 24 Secundario: necesidad de reintubación dentro de las 72 h posteriores a la extubación,
muerte intrahospitalaria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
neumotórax, desarrollo de
displasia broncopulmonar y traumatismo nasal. Primario: fracaso
Collins et al., NB <32 semanas 2013 14 CPAP: 65 Aleatorizado de la terapia
PCA ensayo controlado
HFNC: 67 Secundario: necesidad de reintubación dentro de los siete días posteriores a la
extubación, muerte intrahospitalaria, aparición de hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, neumotórax, desarrollo de displasia broncopulmonar y
traumatismo nasal.

Manley et al., NB <32 semanas 2013 12 CPAP: 151 aleatorizados Primario: fracaso de la terapia
PCA ensayo controlado
HFNC: 152 Secundario: necesidad de reintubación dentro de los siete días posteriores a la
extubación, muerte intrahospitalaria, aparición de hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, neumotórax, desarrollo de displasia broncopulmonar y
traumatismo nasal.

Kang y col., NB <32 semanas CPAP: 82 Aleatorizado Primario: fracaso de la terapia

2016 15 PCA ensayo controlado
HFNC: 79 Secundario: necesidad de reintubación dentro de los siete días posteriores a la
extubación, muerte intrahospitalaria, aparición de hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, neumotórax, desarrollo de displasia broncopulmonar.

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; RN, recién nacidos; PCA, era posconceptual.

Tabla 3 Comparación entre las edades gestacionales de los recién nacidos prematuros en el momento de la aleatorización.

Edad gestacional HFNC CPAP Estudiar Diferencia media, IC del 95%

peso
Media Dakota del Sur Total Media Dakota del Sur Total

Collins y col. 14 27,9 1,95 67 27,6 1,97 sesenta y cinco 13,4% 0,30 ( - 0,37 hasta 0,97)
Kang y col. 15 29,1 1.0 79 29,2 1.1 82 57% - 0,10 ( - 0,42 hasta 0,22)
Manley y col. 12 27,7 2.1 152 27,5 1,9 151 29,5% 0,20 ( - 0,25 hasta 0,65)
Total (IC del 95%) 298 298 100% 0,04 ( - 0,20 a 0,29)
Heterogeneidad: 2 = 1,78, gl = 2 (p = 0,41); yo 2 = 0% Prueba para la
medición del efecto: Z = 0.34 (p = 0.73)

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza.

tivo estudio de Konda et al., 6 quienes informaron que `` aunque es una modalidad
con una menor incidencia de traumatismo nasal, la HFNC no parece ser tan eficaz
como la CPAP en el tratamiento de recién nacidos prematuros con dificultad
respiratoria '', la presente revisión muestra que el rendimiento de la HFNC no es
inferior a la de CPAP en pacientes recién nacidos prematuros sometidos a
extubación.
Sin embargo, no fue posible analizar subgrupos, por ejemplo, de niños menores
de 27 semanas de gestación, que fue el promedio observado en los estudios. Por lo
tanto, este metaanálisis, y los estudios aquí analizados, no responden a la pregunta
de cuál es la edad gestacional segura más baja para el método a utilizar.
Manley y col. 12 sugirió precaución al utilizar el método en bebés
extremadamente prematuros, con una edad menor de 26 semanas, porque el
estudio no tenía el poder para evaluar la eficacia en este subgrupo. En el estudio de
Kang et al., 15 El análisis de subgrupos se realizó en recién nacidos con edades
gestacionales entre 26 y 28 semanas + 6 días y se comparó con recién nacidos con
edades gestacionales entre 29 y 31 semanas + 6 días. El grupo de recién nacidos
más prematuros mostró un porcentaje significativamente mayor de fracasos
terapéuticos (45% frente a 30%, p = 0,03).
Ferguson y col. 9 analizaron 867 pacientes inscritos en los estudios y
concluyeron que `` los bebés prematuros deben ser extubados con transición a
soporte respiratorio no invasivo, y
428 Colleti Junior J y col.

Cuadro 4 Diferencias de riesgo por fracasos terapéuticos y número de reintubaciones después de la extubación por el método de Mantel-Haenszel. Los valores negativos favorecen la HFNC y
los valores positivos muestran la superioridad de la CPAP.

Terapéutico HFNC CPAP Peso de estudio Diferencia de riesgo (fijo

fracasos efectos, IC del 95%)

Estudiar Eventos Total Eventos Total

Collins y col. 14 15 67 22 sesenta y cinco 20,5% - 0,11 ( - 0,27 hasta 0,04)

Kang y col. 15 29 79 19 82 25% 0,14 ( - 0,00 a 0,28)
Manley y col. 12 52 152 39 151 47% 0,08 ( - 0,02 hasta 0,19)
Soonsawad y col. 8 8 24 6 25 7,6% 0,09 ( - 0,16 hasta 0,35)
Total (IC del 95%) 322 323 100% 0,06 ( - 0,01 hasta 0,13)
Eventos totales 104 86
Heterogeneidad: 2 = 6,42, gl = 3 (p = 0,09); yo 2 = 53% Prueba para la
medición del efecto: Z = 1,59 (p = 0,11)

Número de
reintubaciones
Estudiar Eventos Total Eventos Total

Collins y col. 14 7 67 8 sesenta y cinco 20,5% - 0,02 ( - 0,13 hasta 0,09)

Kang y col. 15 11 79 10 82 25% 0,02 ( - 0,09 a 0,12)
Manley y col. 12 27 152 38 151 47% - 0,07 ( - 0,17 hasta 0,02)
Soonsawad y col. 8 2 24 2 25 7,6% 0,00 ( - 0,15 hasta 0,16)
Total (IC del 95%) 322 323 100% - 0,03 ( - 0,09 hasta 0,02)
Eventos totales 47 58
Heterogeneidad: 2 = 1,96, gl = 3 (p = 0,58); yo 2 = 0% Prueba para la
medición del efecto: Z = 1,18 (p = 0,24)

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; IC: intervalo de confianza.

Figura 2 Diagramas de bosque de las diferencias de riesgo e intervalos de confianza del 95% utilizando el método de Mantel-Haenszel para los fracasos terapéuticos

y número de reintubaciones entre los estudios (1: Collins et al. 14 ; 2: Kang y col. 15 ; 3: Manley y col. 12 ; 4: Soonsawad y col. 8 ).

el análisis agrupado no mostró diferencias entre la HFNC y la CPAP con respecto al
fracaso del tratamiento en siete días ''. ZongTai et al. dieciséis analizaron 1040
pacientes incluidos en los estudios y concluyeron que "la HFNC es segura y eficaz
para prevenir el fracaso de la extubación en los recién nacidos". Daish et al. 17 analizaron
726 pacientes incluidos en los estudios y concluyeron que "no existe una diferencia
significativa en la tasa de fracaso de la extubación en los recién nacidos extubados
a HFNC en comparación con los extubados a CPAP".
Otro aspecto destacable en cuanto a la posibilidad de utilizar HFNC es el menor
riesgo de lesiones nasales en los pacientes sometidos a esta asistencia respiratoria
en comparación con el uso de CPAP. 18 En los estudios de Collins et al., 14 Manley y
col., 12 y Soonsawad et al., 8 el uso de HFNC se asoció con una
reducción significativa del riesgo de traumatismo nasal. La lesión de la mucosa nasal
puede ser una causa inexplicable de sepsis en bebés prematuros. 19 Es de destacar que no
aplicar una puntuación puede conducir a una heterogeneidad significativa.
En todos los estudios, en casos de fracaso terapéutico bajo HFNC, se permitió
a los recién nacidos recibir otro tipo de soporte respiratorio no invasivo como la
CPAP. En el estudio de Manley et al., 12 La CPAP con frecuencia no sincronizada
evitó la reintubación en casi la mitad de los recién nacidos que fracasaron mientras
recibían HFNC. Este regreso a la CPAP puede haber influido en algunos de los
resultados secundarios en el grupo que utilizó HFNC. En el estudio de Konda et al., 6
a pesar de un mayor número de casos con fracaso terapéutico en el grupo que
utilizó HFNC, el número de reintubaciones fue igual entre los dos grupos.
Cánula nasal de alto flujo como estrategia de soporte respiratorio posextubación en recién nacidos prematuros 429

Cuadro 5 Odds ratios para la aparición de displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante.

Broncopulmonar
displasia HFNC CPAP Estudiar Odds ratio, MH, efectos fijos, IC del 95%
peso

Estudiar Eventos Total Eventos Total

Collins y col. 14 24 67 28 sesenta y cinco 27,4% 0,74 (0,37 --- 1,49)

Kang y col. 15 5 79 6 82 8,3% 0,86 (0,25 --- 2,93)
Manley y col. 12 47 152 52 151 54,1% 0,85 (0,53 --- 1,38)
Soonsawad y col. 8 10 24 12 25 10,3% 0,77 (0,25 --- 2,39)
Total (IC del 95%) 322 323 100% 0,81 (0,57 --- 1,16)
862 = 0,13, gl = 3 (p = 0,99);
Número total de eventos Heterogeneidad: 98
yo 2 = 0% Prueba para la medición del efecto: Z = 1,13 (p = 0,26)

Enterocolitis necrotizante
Eventos Total Eventos Total

Collins y col. 14 2 67 5 sesenta y cinco 29,9% 0,37 (0,07 --- 1,98)

Kang y col. 15 2 79 3 82 17,4% 0,68 (0,11 --- 4,21)
Manley y col. 12 3 152 7 151 41,8% 0,41 (0,11 --- 1,63)
Soonsawad y col. 8 2 24 2 25 10,9% 1,05 (0,14 --- 8,08)
Total (IC del 95%) 322 323 100% 0,52 (0,23 --- 1,18)
9 gl = 3 (p = 0,85);
Número total de eventos Heterogeneidad: 2 = 0,80, 17
yo 2 = 0% Prueba para la medición del efecto: Z = 1,57 (p = 0,12)

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; IC: intervalo de confianza. Los valores de OR <1 favorecen la HFNC y> 1 favorecen la CPAP. MH, Mantel-Haenszel.

Tabla 6 Odds ratios para neumotórax y traumatismo nasal. Neumotórax

HFNC CPAP Estudiar Odds ratio, MH, efecto fijo, IC del 95%
peso

Estudiar Eventos Total Eventos Total

Collins y col. 14 0 67 1 sesenta y cinco 33,2% 0,32 (0,01 --- 7,96)

Kang y col. 15 0 79 1 82 33,3% 0,34 (0,01 --- 8,51)
Manley y col. 12 0 152 1 151 33,5% 0,33 (0,01 --- 8,14)
Soonsawad y col. 8 0 24 0 25 No se pudo calcular
Total (IC del 95%) 322 323 100% 0,33 (0,05 --- 2,11)
0 2 = 0,00; chi 2 = 0,00, gl = 2 (p = 1);3 yo 2
Número total de eventos Heterogeneidad:
= 0% Prueba para la medición del efecto: Z = 1,17 (p = 0,24)

Trauma nasal
Estudiar Eventos Total Eventos Total

Manley y col. 12 29 152 80 151 87,9% 0,21 (0,12 --- 0,35)

Soonsawad y col. 8 4 24 11 25 12,1% 0,25 (0,07 --- 0,97)
Total (IC del 95%) 176 176 100% 0,21 (0,13 --- 0,35)
Número total de eventos Heterogeneidad: 2 = 33
0,07; gl = 1 (p = 0,79); yo 2 = 91
0% Prueba para la medición del efecto: Z = 6.27 (p <0.00001)

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; IC: intervalo de confianza; MH, Mantel-Haenszel.

No hubo un número suficiente de casos con CPAP vs. lactantes y, en consecuencia, si es responsable de un aumento del número de
ventilación con presión positiva intermitente nasal (VPPIN) para hacer una casos de displasia broncopulmonar y de una mayor estancia hospitalaria. 20 Como
comparación. inherente a esta población, hubo un gran número de casos de displasia
No hay evidencia suficiente sobre si el uso de HFNC aumenta o no el tiempo de broncopulmonar (28,5%), pero el metaanálisis sí
suministro de oxígeno al prematuro.
430 Colleti Junior J y col.

Tabla 7 Odds ratios para hemorragia intraventricular y muerte hospitalaria. Hemorragia

intraventricular HFNC CPAP Estudiar Odds Ratio, MH, efectos fijos, IC del 95%
peso

Estudiar Eventos Total Eventos Total

Collins y col. 14 2 67 4 sesenta y cinco 26,9% 0,47 (0,08 --- 2,65)

Kang y col. 15 2 79 2 82 13,1% 1,04 (0,14 --- 7,56)
Manley y col. 12 3 152 8 151 53,8% 0,36 (0,09 --- 1,38)
Soonsawad y col. 8 2 24 1 25 6,1% 2,18 (0,18 --- 25,77)
Total (IC del 95%) 322 323 100% 0,33 (0,05 --- 2,11)
Número total de eventos Heterogeneidad: 29= 1,97, gl = 3 (p = 0,58); 15
yo 2 = 0% Prueba para la medición del efecto: Z = 1,23 (p = 0,22)

Muerte intrahospitalaria

Collins 14 1 67 3 sesenta y cinco 29,1% 0,31 (0,03 --- 3,09)

Kang y col. 15 3 79 2 82 18,3% 1,58 (0,26 --- 9,71)
Manley y col. 12 15 152 6 151 52,6% 2,65 (1,00 --- 7,02)
Soonsawad y col. 8 0 24 0 25 No se pudo calcular
Total (IC del 95%) 322 323 100% 1,77 (0,83 --- 3,79)
192 = 2,87, gl = 2 (p = 0,24); yo 2
Número total de eventos Heterogeneidad: chi 11
= Prueba del 30% para la medición del efecto: Z = 1,48 (p = 0,14)

HFNC, cánula nasal de alto flujo; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; IC: intervalo de confianza; MH, Mantel-Haenszel.

figura 3 Diagramas de bosque de las razones de posibilidades y los intervalos de confianza del 95%, utilizando el método de Mantel-Haenszel para las otras
resultados entre estudios (1: Collins et al. 14 ; 2: Kang y col. 15 ; 3: Manley y col. 12 ; 4: Soonsawad y col. 8 ).

no detectan heterogeneidad y diferencias en los odds ratios. Por tanto, se puede
afirmar que no existen diferencias en el riesgo de esta patología entre la HFNC y la
CPAP, y lo mismo se puede entender sobre el riesgo de reintubación y muerte
intrahospitalaria. Para eventos como enterocolitis necrotizante, hemorragia
intraventricular y neumotórax, la aparición de pocos casos puede comprometer el
poder del análisis pero, aparentemente, no hay diferencia de riesgo.
ence. Según los datos del metanálisis, se puede considerar la HFNC como una
modalidad segura de soporte respiratorio que no está relacionada con un mayor
número de casos de displasia broncopulmonar.
Dentro de los cuatro estudios incluidos en el metanálisis para el resultado
primario, hubo un total de 645 pacientes, y las diferencias de riesgo mostraron que
la HFNC no fue inferior a la CPAP en la asistencia respiratoria posterior a la
extubación en prematuros.
Cánula nasal de alto flujo como estrategia de soporte respiratorio posextubación en recién nacidos prematuros
bebés menores de 32 semanas. El límite superior del 13% de la diferencia
observada en el análisis conjunto parece razonable para afirmar la efectividad del
método en relación con la CPAP.
Todavía hay pocos estudios de buena calidad sobre el tema, lo que abre la
posibilidad de ensayos controlados aleatorios multicéntricos que puedan determinar
mejor la eficacia de la HFNC sobre otras formas de asistencia respiratoria no
invasiva.
Esta revisión está limitada por el pequeño número de ensayos controlados
aleatorios disponibles para el análisis. Los estudios fueron metodológicamente
adecuados, aunque el no ocultamiento de la asignación no pudo verificarse en uno
de los estudios utilizados en el metanálisis (Kang et al. 15 ). Los posibles sesgos
observados, como la ausencia de criterios de reintubación, que quedó a criterio de
los médicos tratantes, pueden haber dado lugar a diferencias no identificadas entre
los grupos; sin embargo, re fl eja la práctica clínica diaria en las unidades de
cuidados intensivos neonatales.
Las fortalezas incluyen la evaluación casi uniforme de los resultados primarios y
secundarios y el uso de métodos similares para la administración de la mezcla de
gas en las cánulas de alto flujo con equipo más moderno. Los estudios de Manley et
al., 12 Soonsawad y col., 8 y Kang et al., 15 Fisher & Paykel usado ® equipo (Fisher &
Paykel Healthcare, CA, EE. UU.), mientras que el estudio de Collins 14 Vapotherm
usado ® equipo (Vapotherm, NH, EE. UU.), sin evidencia de que un modelo comercial
sea superior al otro.
Conclusión
La HFNC no es inferior a la CPAP como soporte respiratorio después de la
extubación de recién nacidos prematuros con edad gestacional de 32 semanas o
menos, y tiene tasas de reintubación similares, aunque su uso debe ser cauteloso
en recién nacidos extremadamente prematuros con edad gestacional <26 semanas,
ya que es aún no es posible determinar su eficacia en este grupo de edad. Se debe
tener en cuenta el menor riesgo de traumatismo nasal al elegir entre terapias. El uso
de HFNC parece ser seguro y e fi ciente. Se requieren estudios multicéntricos con
diferentes rangos gestacionales.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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