UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN – MANAGUA

HOSPITAL DE REHABILITACIÓN ALDO CHAVARRIA

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN TEMA EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR, APLICADO EN PACIENTES QUEMADOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE APROQUEN DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN PELLAS, EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008. AUTOR: DR. DENIS E. ALVAREZ MEJIA RESIDENTE DE III AÑO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN TUTOR: DRA. MARIA JOSE MORENO AVILÉS ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN SUBDIRECTORA MEDICA DOCENTE H. R. A. CH. ASESOR METODOLÓGICO: DRA. ANTONIA GOMES. MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA.

MANAGUA, NICARAGUA

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DEDICATORIA

Con mucho amor y cariño a mi esposa MARISELA y mis dos hijos: Jariel Antonio y Edward Alexander, quienes me motivan e impulsan a seguir adelante, logrando alcanzar un mayor nivel de superación.

A mis padres, a quienes ya no puedo ver ni tocar, sin embargo siempre me han acompañado en mi caminar, velando por mí desde lo alto, bendiciendo e iluminando mi camino a seguir. A ellos, a quienes llevo conmigo en mi corazón.

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AGRADECIMIENTO

Primero agradezco a Dios, nuestro Señor que me ha brindado la oportunidad de aceptar los retos de esta profesión, así como también por darme las fuerzas necesarias, voluntad, inteligencia, sabiduría y deseos de superación para continuar siempre adelante y brindar mis buenos oficios a nuestros semejantes.

A mis padres que me han guiado por el buen camino, quienes me enseñaron a luchar por conseguir las metas que la vida te ofrece, aunque ya no estén conmigo.

A mis docentes que con amor y entrega me han aportado sus conocimientos, preparándome para ser mejor cada día.

Agradezco especialmente a la Dra. María José Moreno, quien con mucha paciencia y amor, ha entregado su tiempo en tutoriarme para garantizar el éxito durante mi aprendizaje y encaminarme a éxitos futuros.

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RESUMEN

El estudio fue realizado en la Unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, la cual es una Institución sin fines lucrativos que se encuentra ubicada propiamente dentro de las instalaciones de dicho hospital, ubicado en el km. 9 ¾ carretera a Masaya, donde por primera vez se realiza un estudio sobre el Tratamiento Físico y Rehabilitador que reciben los pacientes.

Se han hecho otros estudios que no involucra la parte de rehabilitación, lo que hace más importante nuestro estudio e interés por conocer la eficacia de dicho servicio en beneficio de la población infantil que sufre un trauma de esta magnitud como son las quemaduras.

Para ello, nos planteamos como objetivo general conocer la eficacia del tratamiento físico y rehabilitador de los pacientes quemados, ingresado en la Unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el periodo que va del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

El diseño metodológico de éste estudio fue tipo descriptivo prospectivo, con un universo de 144 pacientes que ingresaron durante el periodo antes mencionado, constituyendo éstos mismos la muestra de dicho estudio, los cuales fueron sometidos a algún tipo de terapia física y rehabilitadora.

La información que se obtuvo fue recolectada directamente por el investigador a través de una ficha con preguntas abiertas y cerradas, cuya fuente de información fue una entrevista con los familiares, el pacientito y el expediente clínico de todos los ingresados en el periodo de estudio y que recibieron tratamiento físico y rehabilitador.

Dentro de los datos y resultados obtenidos, podemos observar que la mayoría de los pacientitos son del sexo masculino con prevalencia de la edad entre los 0-5 años, siendo la procedencia mayoritaria del casco urbano.

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Esto nos da pauta a pensar que el niño varón es más independiente y más hiperactivo que las niñas mujeres, así como también más manipulador de objetos explosivos o pólvora.

Podemos observar que aunque no existe ningún médico con la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación dentro del equipo multidisciplinario que labora en la Unidad de APROQUEN, es el cirujano plástico quien indica el tratamiento rehabilitador a la mayoría de los pacientes, no obstante es el fisioterapeuta quien por la experiencia obtenida en el manejo de pacientes quemados, con respecto al tratamiento físico y rehabilitador, decide que tratamiento aplicará a cada individuo que requiere del servicio de rehabilitación.

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INDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. VIII. IX. X. XI.

Introducción …………………………………………….…………. Antecedentes ………………………………………………………..

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Justificación ………………………………………………………… 12 Planteamiento del Problema …………………………………..… Objetivos ………………………………………………………….… Marco Teórico …………………………………………………….... Diseño Metodológico ……………………………………………… Resultados ………………………………………………………….. Análisis de resultados …………………………………………… Conclusiones ……………………………………………………… Recomendaciones ………………………………………………… Referencias …………………………………………………………. Anexos ……………………………………………………………….. 13 14 16 41 46 49 52 53 54 55

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INTRODUCCIÓN

Una quemadura grave es la lesión más devastadora que pueda sostener un ser humano y sobrevivirla. 1,2

Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologías que con mayor frecuencia ocupan la consulta de emergencia. También, es la variedad del traumatismo que más a menudo deja en el paciente graves y permanentes secuelas y, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede constituir uno de los más formidables desafíos para el médico de urgencias, el intensivista, el cirujano especialista y el medico fisiatra, en lo que se refiere a lograr la supervivencia del paciente.5

Por lo delgado de la piel del paciente pediátrico cualquier agente es capaz de causar quemaduras más profundas de lo que sucede en un paciente adulto. 3

Las lesiones por quemaduras podemos clasificarlas la mayoría de las veces dentro de los traumatismos prevenibles, y, constituyen un evento absolutamente no deseado por el paciente y su familia, pero las conductas rutinarias de la dinámica doméstica establecen permanentemente condiciones para que ocurran.

Éstas se concentran principalmente en los dos primeros años de vida, cuando no existe en absoluto conciencia de riesgo y por ende, consecuencias de las acciones y omisiones de los adultos. 4

La medicina física y rehabilitadora es la especialidad encaminada a tratar de evitar que las quemaduras dejen secuelas insuperables en los individuos quemados 1,2

Sin embargo en nuestro centro son muy pocos los casos de quemaduras que se han valorado por no decir que es uno de los traumas que menor demanda tiene en nuestro servicio, mas sin embargo en el hospital donde son tratados estos pacientes reciben rehabilitación recomendada por el medico tratante del paciente pero no por un especialista en medicina física y rehabilitación. Esto trae como consecuencia dejar secuelas irreparables en la vida que llevara la persona que sufre un trauma de esta magnitud.

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ANTECEDENTES

Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún más, los ríos de lava volcánica o incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre.

El tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología medica.

Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas. 1,2

Año 1600 a.C. 400 a.C. 1 d.n.e. 700 d.n.e 900 d.n.e 1596 1607 1797 1832 1833 1900's 1920's 1930's 1950's

Evento Histórico Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos Predominio de los Criterios de Hipócrates Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras Sustancias emolientes, empirismo Sustancias refrigerantes "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados Uso del Nitrato de Plata Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación

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1960's

1980's 1990's Siglo 21

Acetato de mafenide, sulfadiazina de plata, unidades especializadas, personal especializado, campañas de prevención de quemaduras. Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos Cultivos de queratinocitos, piel transgénica Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva,

Actualmente las quemaduras constituyen la segunda causa de muerte por accidente en el mundo, superada en proporción sólo por los accidentes de tráfico.6

Las quemaduras han constituido un problema de salud pública tanto en países desarrollados (E.E.U.U., Canadá y otros países europeos), como en países subdesarrollados entre los cuales se encuentra Nicaragua, esto es debido a las complicaciones físicas y psicológicas, que se producen como secuela, las cuales pueden ocasionar daños permanentes o transitorios que interfieren en el desarrollo social del individuo.

La primera causa de muerte en la niñez lo constituye el trauma2. En EEUU las quemaduras constituyen la segunda causa más común de muerte accidental en niños bajo los 5 años. El problema más grave, es que, por cada 2.500 niños que mueren por quemaduras, 1.000 sufren incapacidad permanente2. En Chile1 las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los niños de 1 a 4 años (casi el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en este grupo etario) Según estadísticas del MINSA, un 82 por ciento de las personas quemadas son niños y niñas menores de edad, producto de accidentes caseros ya sea en la cocina o en el patio de las viviendas.

A pesar de que no existen estadísticas específicas sobre quemados en Nicaragua, estudios realizados por doctores de APROQUEN (Asociación Pro Niños Quemados de Nicaragua) en el año 2003, quienes se basaron en los niños atendidos en el Centro Nacional de Quemados y la Unidad de Quemados del Hospital Fernando Vélez Páiz, arrojaron los siguientes datos: la Unidad de Quemados y Cuidados Intensivos del Hopital Fernando Vélez Páiz, atendió 493 niños. El 54.9% fueron infantes de 0 a 4 años. El 52% fue ingresado por quemaduras de líquidos (agua, aceite, etc.) y el 34% por quemaduras de fuego (velas, lámparas de querosén, etc.)

El porcentaje de mortalidad para el año del 2003 sobre esta cantidad de niños atendidos fue del 1.7%.

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En estudio realizado en el Hospital Fernando Vélez Páiz sobre el manejo de pacientes quemados, ingresados a UCIP del HFVP enero de 2006 a diciembre 2007 coincide con estudios anteriores donde la población más afectada son los niños de 1 a 3 años con 57.4% (31) y el sexo masculino con 70.4%, esto se correlaciona con la literatura en donde refiere que el 30% a 40% de pacientes quemados se sitúan en menores de 15 años de edad, con una media de 3 años. En República Dominicana el 40% corresponde a edades menores de 14 años, siendo los lactantes los que tienen mayor incidencia, al igual que estudios que se realizaron en Costa Rica donde reportan que la incidencia es de 148 casos por cada cien mil menores de 4 años.

Según estudios de APROQUEN, en Nicaragua el 82% de los niños quemados son menores de 5 años, por consiguiente son los más desprotegidos ante la agresión de una quemadura. Otros datos señalan que el 91% de los casos ocurren en los hogares en Managua.

En el Hospital de Rehabilitación Aldo Chavarría, no se logró encontrar evidencias de trabajos monográficos realizados en pacientes con quemaduras.

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JUSTIFICACIÓN

En nuestro centro de rehabilitación, Hospital Aldo Chavarría, no existen estudios ni registros de la eficacia del tratamiento rehabilitador que haga sobresalir a un individuo que haya sufrido quemaduras, por lo que considero importante este estudio a realizar dada la magnitud de las consecuencias que puede ocasionar un accidente de este tipo.

Considero de gran importancia saber cual es el manejo que se les brinda desde el punto de vista rehabilitador a los pacientes que sufren quemaduras y que son ingresados en la unidad de APROQUEN, ubicado en el Hospital Metropolitano Vivian Pellas, tomando en cuenta que actualmente es el centro que mas personas con quemaduras atiende y les brinda terapia física, pero sin contar con la presencia de un medico fisiatra que dirija tan importante y valiosa tarea.

En este estudio trataremos de conocer como es el manejo de estos pacientes desde el punto de vista rehabilitador y que tan efectiva es la terapia física sin la presencia de un médico especialista en la materia lo cual le proporciona un grado de mayor importancia a este estudio.

No obviamos que existen fisiatras dentro del hospital Metropolitano Vivian Pellas, pero son médicos que brindan atención a pacientes privados con diferentes patologías que requieren atención médica fisiátrica, pero no atienden el área de pacientes con quemaduras de APROQUEN.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿CUAL ES LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PACIENTES QUEMADOS, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE APROQUEN DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN PELLAS, EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008?

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OBJETIVO GENERAL

CONOCER LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PACIENTES QUEMADOS, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE APROQUEN DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN PELLAS EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.

CONOCER LAS CONDICIONES SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES.

2.

DETERMINAR LA CAUSA DE LA QUEMADURA.

3.

IDENTIFICAR EL TIPO DE QUEMADURA.

4.

DESCRIBIR LAS SECUELAS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.

5.

CONOCER EL TRATAMIENTO REHABILITADOR Y LA EFICACIA DEL MISMO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO.

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MARCO TEÓRICO

PIEL NORMAL

La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilaminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerable, produciendo alteraciones importantes al medio interno.

Epidermis: es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa.

Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: 1. Estrato córneo 2. Estrato Lúcido 3. Estrato Granuloso 4. Estrato espinoso 5. Estrato Germinativo

El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras.

Dermis: segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.

Subcutáneo: llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16

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Dibujo esquemático de la piel normal

FUNCIONES DE LA PIEL

Aunque la piel, usualmente no se observa como un órgano, sus funciones específicas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:

PROTECCIÓN

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.

INMUNOLÓGICAS

Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. La secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.

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LÍQUIDOS, PROTEÍNAS Y HOMEOSTASIA DE ELECTRÓLITOS

Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.

TERMORREGULACIÓN

Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos.

NEUROSENSORIAL

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente.

INTERACCIÓN SOCIAL

Cuando está intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.).

METABOLISMO

Producción de vitamina D

LESIÓN TÉRMICA

Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones.8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17

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Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados.

La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.

Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tisulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares.

AGENTES ETIOLÓGICOS DE LAS LESIONES TÉRMICAS

Agentes Físicos 1.- Sol y Rayos UV Artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.- Frío por descompresión brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.- Fuego Directo (Flama/ llama) 8.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear Electricidad Alto Voltaje Bajo Voltaje

Agentes Químicos 1- Ácidos.

Agentes Biológicos 1- Sustancias irritantes de origen animal.

2- Alcalosis. 3- Medicamentos urticales, queratinolíticos.

2- Resinas vegetales.

4- Hidrocarburos. 5- Otras sustancias como cemento.

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Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad.

A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (el antecedente psiquiátrico, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la pobreza y deprivación social, se consideran premórbidos).

Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes.

La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Epidérmicas o de 1er. Grado

En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol; rayos ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.

• No producen secuelas histológicas permanentes • Signo cardinal; Eritema • Síntoma Cardinal; Dolor • Curación espontánea en 5 días • No secuelas.

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Dérmicas o de 2° grado

Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.

Las quemaduras de 2° grado se subdividen:

• Quemadura de espesor parcial superficial (2° grado Superficial) • Quemadura de espesor parcial profundo (2° grado Profundo)

A. 2º Grado superficial o de espesor parcial superficial:

Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a llamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente.

El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación.

En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías.

Las quemaduras de 2° grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. 20

Las quemaduras de 2° grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17.

• Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis • Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico • Doloroso al aire ambiental • Blanquean a la presión local • Al jalar el pelo, este levanta un sección de piel • Escarotomía no necesaria • Remisión en 14-21 días • Secuela de Despigmentación de la piel

B. 2º Grado profundo o de espesor parcial profundo:

Abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al jalar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.

Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbimortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.

• Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis • Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas • No blanquea cuando se presiona localmente • Al jalar del pelo, este se despende fácilmente • Puede requerir de escarotomías

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• Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento más autoinjerto • Deformidades y retracciones cicatriciales groseras • Hipertrofias cicatriciales

C. Quemaduras de 3° grado o de espesor total Son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico. Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”.

La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso.

Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17.

• • • • • •

Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada, correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones

Las quemaduras de 4° Grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento profundo o quizás amputaciones.

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1er grado

2º superficial

2º profundo

3 er grado

Profundidad Característica Superficial TIPO A Dolor intenso Eritema Ampollas

TIPO AB Hipoalgesia Superficie algo pálida

Profunda TIPO B Lindolora Blanquecina, marrón Correosa al taco

Extensión

Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas.

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Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17.

Regla de los Nueves Aplicable para > 15 años de edad: • Cabeza y Cuello........... 9%.

• Brazos ........................18% • Torso.......................... 36% • Piernas .......................36% • Periné ........................ . 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas. 24

Aunque es útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión es determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder. 18,19, 20.

Magnitud y Pronóstico

Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida.

Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente. 18,19, 20.

Quemadura Menor: • 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos • 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños • 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).

Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para Observación por 48 horas.

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Quemadura Moderada: • 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos • 10-20% de SCQ de 2° grado en niños • 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).

Tratamiento: Admitir especializado.

a

un

hospital

general.

Puede

necesitar

centro

Quemadura Mayor:

25% de SCQ de 2° grado en adulto 20% de SCQ de 2º en niños 10% de SCQ de 3er grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc. Pacientes Psiquiátricos. Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Sepsis Posquemaduras La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el paciente presenta una condición infecciosa prequemadura) y relacionada a la extensión de ésta. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida. La herida por quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana (presencia de bacterias profundamente en el tejido viable). La colonización por microorganismos (presencia de bacterias en tejido necrótico superficial) de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena,

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con frecuencia se establece al final de la primera semana. La infección es promovida por la pérdida de la barrera epitelial, la desnutrición inducida por la respuesta hipermetabólica y por la inmunosupresión generalizada, debido a la liberación de agentes inmunoactivos, a partir de la herida.

La herida por quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta inmune. Los niveles séricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de complemento se reducen, así como una pobre respuesta de opsonización. La quimiotaxis, fagocitosis y función matadora de los neutrófilos, monocitos y macrófagos, están a su más bajo nivel de actividad. Es común observar granulocitopenia luego de una quemadura. La respuesta celular está impedida, como se evidencia por el rechazo tardío de los aloinjertos, también se observa energía de antígenos comunes, mitogénesis linfocitaria fallida y respuesta alterada de la serie linfocítica. La quemadura produce una reducción en la producción de Interleukinas- 2, células T, citocitosis de células NK y reducción de la tasa de ayudantes (supresores de células T). Se ha comprobado que la infusión de plasma de un paciente quemado a uno no quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor de linfocitos T activado. Por todos estos factores, los pacientes quemados, principalmente los graves tienen altas probabilidades de desarrollar sepsis, que se debe de reconocer, ante la presencia de:

1. Infección de la herida de 105 unidades formadoras de colonias x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión. 2. Trombocitopenia (menos de 50,000). 3. Leucocitos o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm). 4. Cambios electrolíticos inexplicables. 5. Hipoxemia inexplicable. 6. Hipo Hiperglucemias. 7. Íleo prolongado. 8. Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C). 9. Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra).

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10. Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.) 11. Alteración del estatus mental. 12. Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras mayores usualmente se acompañan de complicaciones que pueden afectar cualquier órgano de la economía. El trastorno circulatorio en fase de reanimación y en fase de sepsis es una catástrofe mayúscula que influencia toda la fisiología del paciente. De alguna forma y con variaciones en su presentación, se en envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metabólicos, inmunológicos y de coagulación. Responsables de estas complicaciones entre otros, son aquellos mediadores farmacológicos de respuesta inflamatoria liberados a la circulación. Algunos de éstos son útiles para la homeostasis circulatoria, defensas del huésped y cicatrización de la herida, sin embargo, en algún punto de evolución de la quemadura pueden contribuir al desarrollo del fallo multiorgánico (FMO). 29, 30, 31,32.

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, están en proporción directa a la magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no está definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrés del paciente. 29, 30, 31,32

COMPLICACIONES CARDÍACAS

La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reducción del gasto cardíaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimación con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfunción cardíaca, sin embargo, la reposición de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardíaco a los niveles de la normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con más del 70% de superficie corporal quemada, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardíaca congestiva en el curso de la reanimación en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios días después durante la etapa de

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redistribución de líquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, este fenómeno ocurre entre 3 a 7 días postquemadura.

En pacientes con enfermedades cardíacas isquémicas preexistentes, este fenómeno precipita el edema pulmonar. La disfunción miocárdica observada en la fase temprana del shock postquemadura o en la fase tardía del shock séptico, se debe a la presencia en circulación de un factor de depresión del miocardio. Este factor es una glicoproteína tóxica producida por el páncreas durante el proceso de isquemia que sufre debido a la hipovolemia que acompaña al shock postquemadura.

La piel quemada también produce otras glicoproteínas tóxicas que reducen la contractilidad miocárdica. En la fase de hipermetabolismo, el níquel endógeno se encuentra aumentado hasta cuatro veces su valor normal, éste puede producir vasoconstricción coronaria e isquemia miocárdica. Las arritmias en forma de contracción atrial prematura, ventricular prematura, taquicardia supraventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en las quemaduras eléctricas. Si se presentan tempranamente durante la evolución pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitálicos y diuréticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardías en el curso de una quemadura, ésta sugiere un infarto de miocardio silente o miocarditis en un paciente séptico. La endocarditis es una complicación tardía y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia, soplo cardíaco e hipertensión. 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46

COMPLICACIONES HEPÁTICAS

Las hepatopatías en quemaduras no están plenamente entendidas. Los niveles elevados de transaminasa, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfunción hepática. El 50% de los pacientes pueden presentar algún trastorno hepático en el curso de su lesión, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios fisiopatológicos que contribuyen a la disfunción hepática, estos son: Disfunciones hemodinámicas, con aumento del gasto cardíaco, aumento de la viscosidad sanguínea y vasoconstricción esplácnica que lleva a hipoperfusión e isquemia del hígado.

1. La reducción ulterior del gasto cardíaco conlleva a congestión centrolobular por sobrehidratación lo que produce hepatomegalia congestiva central.

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2. Proceso catabólico que predomina en el caso de quemaduras masivas puede causar daño al parénquima hepático. 3. Uso de drogas con efecto colestásico, como serían la: Oleandomicina. Eritromicina, hormonas anabólicas, clorpromacina, transfusiones sanguíneas, agentes anestésicos y toxinas producidas por la quemadura misma.

La disfunción hepática de la fase tardía de la quemadura, aparece como hepatitis de causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por productos séricos, por degeneración grasa y por mecanismos asociados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa alcalina usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no específica o colestasis intrahepática benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadío séptico es de mal pronóstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfunción hepática remite a la normalidad.

Para evitar la disfunción hepática pos-quemadura o para su tratamiento una vez presente, a de ejercerse énfasis, en mantener la perfusión hepática, debridamiento temprano de la escara y administración salvadora de esteroides en casos severos.

El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa son utilizadas para restablecer la función reticuloendotelial del hígado. Aunque la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profiláctico de Gammaglobulina hiperinmune. 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Cualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo, sepsis, síndrome de coagulación intravascular diseminada y úlcera del tubo digestivo). La úlcera aguda por estrés, gástrica y duodenal (úlcera de Curling), que en el pasado fue una complicación frecuente y temida, hoy es una complicación rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la administración profiláctica de antiácidos y bloqueadores H2, pHmetría gástrica seriada y medidas de confort para reducir el estrés.

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Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatación aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado fenómeno de necrosis focal con ulceración aguda del colon en quemados graves, particularmente en crisis de hipotensión. Algunas de estas lesiones atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforación libre es muy rara. Al parecer, las úlceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrés, íleo por desbalance hidroelectrolítico o infección. En algunas necropsias se revela distorsión de la arquitectura mural, indicativo de cicatrización de lesiones en diversas etapas.

FALLO MULTIORGÁNICO (FMO)

El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayoría de los centros de quemados. En la génesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, éstas son: Quemaduras extensas, Lesión Inhalatoria, Shock Hipovolémico Severo y Sepsis. El FMO es un síndrome en el cual una injuria severa a la economía lesiona diferentes órganos tales como pulmones, hígado, intestino y riñón, en este orden. El fallo hemático y cardiovascular es usualmente manifestación tardía del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardías indistintamente, esto varía, dependiendo de la causa de base o de patologías preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrínseca o en aquellos sometidos a períodos prolongados de shock hipovolémico, fallo hepático en pacientes con cirrosis o fallo cardíaco por enfermedad miocárdica de base.

La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico, infección, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del FMO existen 4 hipótesis que se traslapan unas con otras:

Hipótesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayoría tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas), estimulan la producción de citokinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daños a órgano.

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Hipótesis Macrófagos-Citoquinas- El estímulo y activación prolongada de macrófagos resulta en formación y liberación excesiva de citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daños locales y sistémicos. Estos mediadores son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon gamma.

Hipótesis Micro circulatoria- La injuria a órganos está estrechamente relacionada a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, además a la lesión endotelial por cualquier causa y a formación de micro agregantes. De igual forma, el fenómeno de re-perfusión parece contribuir al daño tisular debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como la xantina-oxidasa, productora de peróxido, oxígeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en presencia de oxígeno. Clínicamente la formación de microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR (proporción de agregación de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardíacas (CPK, LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observación dinámica de CPAR y el espectro de enzimas cardíacas podrían ser indicadores y parámetros de monitorización del FMO.

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimación, buen control de infección, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirúrgicas con remoción de tejido quemado e injerto, evitarán esta complicación en buen número de pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes.

Las quemaduras que afectan al 10 por ciento del cuerpo de un niño o del 15 al 20 por ciento del cuerpo de un adulto se consideran lesiones serias y requieren hospitalización y rehabilitación extensiva.

Los efectos de las quemaduras:

Una quemadura grave puede ser tremendamente devastadora, y no sólo físicamente sino también en el plano emocional. Puede afectar no sólo a la persona que la sufre sino a toda la familia. Las personas con quemaduras graves pueden perder ciertas capacidades físicas, quedar desfiguradas, perder una extremidad o movilidad, quedar llenas de cicatrices o sufrir infecciones. Además, las quemaduras graves pueden penetrar en las capas profundas de la

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piel, causando daños en los músculos o en los tejidos que pueden afectar a todos los sistemas del cuerpo.

Las quemaduras también pueden causar problemas emocionales como depresión, pesadillas o recuerdos del acontecimiento traumatizante. La pérdida de un amigo o de un miembro de la familia y de las pertenencias en un incendio puede añadir más dolor a la tensión emocional causada por la quemadura.

Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.

Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus necesidades particulares.

Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado: 1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma. 2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia. 3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación. 4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando.

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A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de confort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de confort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares se les debe hacer conciencia y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño.

REHABILITACIÓN

Cuando el período crítico de la enfermedad se va superando y las heridas han ido progresivamente cerrando, el papel del terapeuta físico se intensifica y se hace más difícil y desafiante. El paciente está más conciente de lo que ocurre y se puede mostrar reacio a la incomodidad que puede representar los procedimientos terapéuticos. ( 1,2,3)

Hay que continuar con ejercicios pasivos y activos de fortalecimiento, minimizar los edemas, realizar las actividades del diario vivir, e irse preparando para la escuela o el trabajo.

Un buen programa de ejercicios pasivos, iniciados desde la fase aguda, debe mantener un rango de movilidad aceptable para las articulaciones. Se debe aprovechar incluso los momentos de las curas y procedimientos quirúrgicos, en coordinación con el equipo quirúrgico, para aprovechar el lapso entre la inducción anestésica y la preparación del sitio que se va a intervenir. Igualmente coordinando los momentos de medicación con benzodiazepinas u opiáceos para cambios de ropa. 5.

El paciente quemado habitualmente presenta edema prolongado de las articulaciones, factor que contribuye al desarrollo de posible anquilosis de las articulaciones, por lo que debe combatirse para facilitar la rehabilitación. El uso de prendas elásticas de compresión tubulares y los vendajes, elevación de los miembros y el masaje retrógrado ayudan a resolver este edema.

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Las bandas tópicas de silicona tienen una influencia favorable al reblandecer las cicatrices hipertróficas.(10.)

METAS

El período que sigue al alta de la unidad de quemados es muy difícil para el paciente y su familia, a veces aún más que el ingresado.

Las metas de la rehabilitación en los 18 meses siguientes al alta van dirigidas a la progresión y fortalecimiento de la marcha, desenvolvimiento en actividades problema, terapia postoperatoria específica para cada área y vigilancia de las cicatrices.

Con suerte continuará con el mismo terapeuta que tuvo durante el ingreso, lo que hará las cosas más fáciles y prácticas para ambos.

El equipo de la unidad de quemados seguirá supervisando la rehabilitación y vigilando los rangos y grados de fuerza, al punto que si se observa una regresión el paciente tendrá que ser reingresado.

Para el caso en que se suponga un cambio en el terapeuta, el que realizará el seguimiento debe comenzar desde antes de la salida del hospital, y ayudarse con videoconferencias y telefónicamente. La familia también debe estar comprometida.

El terapeuta a su vez ayudará a orientar en los años subsiguientes los procedimientos reconstructivos necesarios en base a la observación de las áreas problemas.(13,14)

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Ferulización Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos., los MEDIOS FISICOS Utilizados para obtener respuesta terapéutica en los tejidos, e incluyen: Calor. Frío. Agua. Sonido. Electricidad. Ondas electromagnéticas. (9-10).

CALOR TERAPÉUTICO EFECTOS FISIOLÓGICOS LOCALES Y SISTÉMICOS: Incremento del flujo sanguíneo con dilatación y aumento en la permeabilidad capilar. Aumento del metabolismo tisular y cambio en el umbral para el dolor. LOS CAMBIOS SISTÉMICOS INCLUYEN Vasodilatación refleja. Reducción del espasmo muscular por relajación de las fibras musculares Aumento de la temperatura corporal central. (12). CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA PENETRACIÓN: Superficiales: compresas húmedas calientes, baños de parafina. Profundos: ultrasonido, ondas cortas, micro ondas.

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SEGÚN INTERCAMBIO TÉRMICO: Calentamiento por conducción: transferencia de calor de un punto a otro sin movimiento del medio conductivo, ejemplo: CHC. CALENTAMIENTO POR CONVECCIÓN: se da por el movimiento o transferencia de un medio caliente, usualmente aire o fluido: ejemplo: Fluidoterapia. POR CONVERSIÓN: es el paso de energía como la luz o el sonido a otra como el calor radiante a través de lámparas de luz amarilla o roja a una distancia de aplicación de 30 a 60 cm. (13) COMPRESAS HÚMEDAS CALIENTES: Son bolsas de lona con sustancias hidrofílicas en su interior como bentonita, y dióxido de silicona. Se aplican con protección y vigilancia. Tener en cuenta la tolerancia al dolor del paciente. Se mantienen a 71°c y se aplican entre 36 a 40°c. (14)

MÉTODOS DE CALENTAMIENTO PROFUNDO O DIATERMIA

ULTRASONIDO: Las ondas ultrasónicas con fines terapéuticos poseen frecuencia de 0.8 a 1.0 MHZ. Efecto fisiológico: Posee un efecto mecánico originando microcorrientes en los fluidos que atraviesan, provocando compresión y dilatación celular interfiriendo en la liberación de sustancias anti-inflamatorias.

Otro efecto mecánico es la formación de burbujas lo que puede provocar un daño tisular.

Formas de aplicación: a) Continuo en superficie regular. b) intermitente: en superficie irregular usando el agua como transductor Frecuencia: 0.8 – 1 MHZ, con intensidad entre 0.5 – 2 vatios W x cm2 en la directa.

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Se puede incrementar hasta 4 W en la indirecta. Tiempo de aplicación: entre 3 a 30 minutos. (18-19).

INDICACIONES: Lesiones de tejidos blandos. Desgarros musculares. Espasmos musculares. Esguinces. Contusiones. Inflamación crónica Queloides.

CONTRA INDICACIONES: Tumores. Vísceras. Zonas hipoestésicas. Útero grávido. SNC. Globo ocular. Zonas de insuficiencia vascular. Implante metálico. Zonas de crecimiento epifisiario. (22) Hidroterapia: es un medio físico muy usado para: Calentamiento. Enfriamiento. Desbridamiento. Analgesia. Relajación muscular. Consiste en el uso de agua como agente terapéutico, aplicado en dos tipos de tanques:
• •

De remolino: cuado se sumerge una extremidad. Tipo Hubard: inmersión de todo el cuerpo.

Efectos biofísicos y mecánicos: Son similares a la de otros medios físicos. La diferencia radica en el tratamiento de superficies corporales más extensas e irregulares produciendo mayor efecto sistémico como:

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Vasodilatación periférica. Disminución en la actividad del sistema simpático. Efectos diuréticos y natriuréticos. Disminución en la presión arterial. Aumento del gasto cardíaco y la frecuencia respiratoria. (24) Efectos mecánicos: Favorece el desbridamiento de tejido necrótico. Disminuye el dolor. La temperatura del agua varia entre: 36.5 y 40°, excepto en pacientes cardiópatas, vascular, y respiratoria donde la Temperatura no debe exceder los 38.5°. Tiempo de aplicación: 20-30 minutos. (25) ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA TENS: es la aplicación de energía eléctrica desde un estimulador externo al SNP vía transcutánea. Se clasifica en: de Baja intensidad: 1 a 2 mAmp y alta frecuencia 50 – 100 hz •TENS denso disperso de intensidad alta 12 – 20 mAmp y frecuencia baja 1-5 HZ
•TENS

USO Dolor post quirúrgico de procedimientos dentales. Artroscopia. Hemorroidectomía. Histerectomía. Dolor isquémico en las extremidades. Dolor crónico por neuropatia diabética. (26-27) Estimulación espinal eléctrica: Se ha usado para tratar el dolor crónico intratable o inoperable como: Dolor isquémico de miembros inferiores por enfermedad vascular periférica. Síndrome doloroso regional complejo. Neuropatía periférica. Los electrodos se colocan por vía percutánea o por laminectomía dorsal.

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Otros métodos de electroanalgesia: Estimulación cerebral profunda. Estimulación eléctrica percutánea (PES). Los estímulos se aplican por agujas insertadas en los tejidos blandos o los músculos correspondientes a las zonas de los dermatomas o miotomas asociados con el dolor. Es útil en el tratamiento del dolor agudo post herpético. (29) El equipo de rehabilitación para las quemaduras Dado que con una quemadura grave pueden verse afectadas tantas funciones y sistemas del cuerpo, la necesidad de rehabilitación es muchas veces más que imprescindible. Muchos hospitales tienen una unidad de quemados especializada y algunos centros se destinan exclusivamente para la rehabilitación de los pacientes con quemaduras. Los quemados necesitan los servicios altamente especializados de especialistas médicos, que trabajan en un equipo multidisciplinario en el que se incluyen todos o algunos de los siguientes profesionales.(pag. Web pdf 3,4) Fisiatras Cirujanos plásticos Internistas Cirujanos ortopédicos Especialistas en enfermedades infecciosas Enfermeras de rehabilitación especializadas en quemados Psicólogos o Psiquiatras Fisioterapeutas Terapeutas ocupacionales Terapeutas respiratorios Dentistas Trabajadores Sociales Coordinadores de la atención médica Terapeutas recreativos Consejeros vocacionales La rehabilitación de un paciente quemado comienza durante la fase aguda del tratamiento y puede durar días, meses o años, dependiendo de la extensión de la quemadura. La rehabilitación se diseña para atender las necesidades específicas de cada paciente; por ello, cada programa es diferente. El objetivo de la rehabilitación de quemados consiste en ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y social.(15)

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Para poder conseguir dichos objetivos los programas de rehabilitación de quemados pueden incluir lo siguiente: Cuidado meticuloso de la herida. Control del dolor. Fisioterapia para ayudar con la postura, con la colocación de férulas y con ejercicios. Terapia ocupacional para ayudar a realizar las actividades cotidianas (su sigla en inglés es ADL). Reconstrucción estética. Injertos de piel Asesoramiento para superar las respuestas emocionales frecuentes durante la convalecencia, como depresión, duelo, ansiedad, sentimiento de culpabilidad e insomnio. Educación y asesoramiento del paciente y su familia. Asesoría nutricional Los avances para la comprensión y el tratamiento de las quemaduras, las unidades de quemados y centros con lo último de tecnología, los servicios globales de rehabilitación de quemados y los cuidados médicos integrales han contribuido al aumento del índice de supervivencia en los pacientes que han sufrido quemaduras.(18)

REINTEGRACIÓN

La última meta de todo el cuidado de la quemadura es la reintegración. El cuidado de la quemadura no termina con el cierre de la herida. Con suerte, el paciente debe volver a su familia, condiscípulos, y comunidad como si la lesión nunca hubiera ocurrido. Esta meta significa respetar las necesidades de aquéllos que intentan volver a trabajar y a la escuela.(21)

El desorden nervioso postraumático es común en los pacientes con quemadura, y la tensión en las familias es enorme. Hay que vigilar los síntomas de desorden nervioso como hipervigilancia, pesadillas y timidez crónica.

La rehabilitación y reconstrucción del paciente con las quemaduras serias depende en parte de cuidado en agudo. El cuidado exitoso de la quemadura requiere el trabajo duro de un equipo multidisciplinario enfocado al continuo cuidado de la vuelta a una vida normal a través de la reconstrucción, rehabilitación, y reintegración. (23,24).

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DISEÑO METODOLÓGICO

TIPO DE ESTUDIO: El presente estudio es tipo descriptivo - Prospectivo.

AREA DE ESTUDIO: Fue realizado en la Unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, con pacientes quemados que ingresaron durante el periodo de estudio.

UNIVERSO: Estuvo conformado por todos los pacientes (144), quemados que ingresaron a dicha unidad en el periodo comprendido del 1° de Enero 08 – 31 de diciembre 2008.

MUESTRA: Estuvo conformada por todos los pacientes con quemaduras (144 Ingresados en dicha unidad en el periodo del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes quemados ingresados en el período de estudio. Pacientes que presentan o no secuela por quemaduras. Pacientes hospitalizados en la unidad de APROQUEN.

CRITERIOS DE EXCLUSION: Pacientes tratados fuera de la unidad de APROQUEN Pacientes que no ingresaron a la sala. Pacientes que ingresaron fuera del período de estudio.

FUENTE: La información fue recolectada mediante una ficha, elaborada con preguntas abiertas y cerradas, obteniendo respuesta del paciente y el expediente clínico.

TABULACION Y ANALISIS: La información fue procesada por computadora mediante los programas de Word y Excel 2003 la que se presenta en informe final a través de tablas y gráficos.

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UNIDAD DE ANALISIS: Fue conformada por todos los pacientes quemados 144 en total que ingresaron a la Unidad de APROQUEN del Hospital Vivian Pellas en el Período del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

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ENUNCIADO DE VARIABLES

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Edad Sexo Procedencia Escolaridad Ocupación Causa de quemadura Tipo de quemadura Secuela por quemadura Quien indica el tratamiento rehabilitador Tratamiento rehabilitador Duración del tratamiento rehabilitador

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OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Edad

Concepto Tiempo transcurrido desde el nacimiento, expresado en años. Estado genético del ser humano que diferencia al macho y la hembra. Origen o lugar de residencia de un individuo. Grado de instrucción, nivel cultural que ha alcanzado un individuo. Etiología que provoca éste tipo de trauma. Cicatriz física, psicológica, social o neurológica, producto del trauma. -

Escala 0 -05 años 06-10 años 11-15 años Masculino Femenino Urbano Rural Preescolar Primaria Secundaria Físicas Químicas Biológicas Periféricas Sistémicas Neurológicas Psicológicas Sociales Cambios postulares Kinesiología Ultrasonido Electroestímulo Mecanoterapia Terapia Ocupacional Ferulización Máscara Uvex Malla compresiva 04-08 semanas 09-12 semanas 13-16 semanas 16 a más semanas

Sexo Procedencia escolaridad

Causa de quemadura

Secuela por quemadura

Tratamiento rehabilitador

Indicación médica que cumple el terapeuta con un paciente quemado.

Tiempo en semanas del tratamiento rehabilitador

Es el tiempo en semanas que dura el tratamiento en pacientes quemados.

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ANÁLISIS DE VARIABLES

-

Edad según sexo Procedencia según sexo Tipos de quemaduras según edad Tiempo del tratamiento rehabilitador, según tipo de quemadura Causa de quemadura según grado de quemadura.

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RESULTADOS

1. Del total de pacientes estudiados, 144 que ingresaron a la Unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, encontramos que los niños de 0-10 años son los más perjudicados con un porcentaje de 85.4%; siendo los menores de 0-5 años los más afectados con un 50%; seguidos los que están entre la edad de 6-10 años con un 35.4%; siendo los de 11-15 años los menos afectados con un 14.6%. (cuadro #1).

2. Con respecto al sexo, podemos observar los que sufrieron más quemaduras fueron los del sexo masculino con 88 pacientes para un 61.1% y el resto son del sexo femenino con 56 para un 38.9%. (cuadro #2).

3. Según procedencia, 79 pacientes pertenecen al área urbana para un 54.9%, con 65 pacientes del área rural para un 45.1%. (cuadro # 3).

4. Según las causas de las quemaduras de los pacientitos estudiados, 141 tuvieron una causa física para un 97.9%, seguido de las quemaduras químicas con dos pacientes para 1.4%; las causas biológicas menos frecuentes con un paciente para 0.7%. (cuadro #4).

5. Podemos observar que la localización de las quemaduras estuvieron regidos por los miembros superiores, donde 52 pacientes sufrieron algún tipo de quemadura para un 36%, seguidos de las quemaduras en el tórax con 32 pacientes para un 22.1%, la cara con 26 pacientes para un 18.1%, cuello con 17 pacientes para un 11.8%, abdomen 15 pacientes para un 10.3%, y en menos frecuencia a nivel de periné con 2 pacientes para 1.3%. (cuadro #5).

6. En cuanto al tipo de quemaduras, podemos observar que las de segundo grado fueron las más frecuentes, con 87 pacientes para un 60.4%, seguidas de las de tercer grado, con 54 pacientes para un 37.5%, y las menos frecuentes que ingresaron fueron las de primer grado con 3 paciente para 2.1%. (cuadro #6).

7. Con respecto a las secuelas por quemaduras que sufren dichos pacientitos, observamos que todos presentan secuelas periféricas, psicológicas y sociales para un 100%, seguidas de las secuelas 47

neurológicas con 16 pacientes para un 11.1%, y por último con 8 pacientes que quedaron con secuelas sistémica para un 5.5%. (cuadro #7).

8. Con la indicación del tratamiento rehabilitador, observamos que los cirujanos plásticos son los que con mayor frecuencia envían a los pacientes a rehabilitación con 71 pacientes para un 49.3%, seguidos por los pediatras con 36 pacientes para un 25%; los terapeutas y los cirujanos indican tratamiento rehabilitador con un 13.2% y 12.5% respectivamente, y fisiatría con 0%, ya que no existe especialista en dicho equipo multidisciplinario. (cuadro #8).

9. El tratamiento rehabilitador que recibió cada paciente, 144 recibieron cambios postulares, 135 pacientes recibieron ultrasonido, a 1.3 se le realizó Kinesiología, 101 pacientes se les aplicó mallas compresivas, 86 pacientes recibieron mecanoterapia, 67 terapia ocupacional, 52 pacientes se les colocó férulas, 26 pacientes portaban máscara de Uvex, 24 recibieron electroestímulo. (cuadro #9)).

10. El tiempo que recibieron tratamiento rehabilitador, está regido por los pacientes que reciben de 13-16 semanas con 68 pacientes para un 47.2%; 49 pacientes recibieron entre 9-12 semanas para un 34.1%; 17 pacientes recibieron entre 4-8 semanas para un 11.8% y 10 pacientes han pasado las 16 semanas para un 6.9%. (cuadro # 10).

11. Con respecto a la relación entre el sexo y la edad, observamos que hay un predominio de niños varones entre los 0-5 años con 41 pacientitos varones quemados para un 28.5%, con 31 del sexo femenino de 0-5 años para un 21.5%. Observamos que de los 144 pacientes ingresados, 88 son del sexo masculino para un 61.1% contra 56 del sexo femenino para un 38.9%. (cuadro #11).

12. Según procedencia versus sexo, hubieron 45 pacientes del sexo masculino procedentes del área rural para un 31.2%, contra 20 del sexo femenino de la misma área para un 13.9%; del área urbana hubieron 43 pacientes del sexo masculino para un 29.9% con 36 del sexo femenino para un 25%. (cuadro #12).

48

13. Los resultados del tipo de quemadura según edad, observamos que las de segundo grado se presentaron en niños de 0-5 años con 42 para un 29.2% contra 28 entre los 6-10 años para un 19.4%; las quemaduras de tercer grado se presentaron en 29 pacientes entre los 0-5 años para un 20.1%, 23 entre los 6-10 años para un 16%, y 2 entre los 11-15 años para 1.4% (cuadro #13).

14. De acuerdo al tiempo rehabilitador, según tipo de quemaduras, observamos que las de segundo grado tuvieron 46 pacientes que recibieron entre 9-12 semanas para una frecuencia de 31.9%, seguidas de 43 pacientes con quemaduras de tercer grado que recibieron entre 13-16 semanas para un 29.8%, entre las 16 semanas y más hubieron 8 pacientes con quemadura de tercer grado para un 5.5%. (cuadro #14).

15. En relación a la causa según grado de quemaduras, se observa que 85 pacientes sufrieron quemaduras de segundo grado, siendo la causa física para un 59% con 53 que sufren quemadura de tercer grado por causa física para un 36.8%, seguidos de las quemaduras químicas con 2 pacientes, uno con quemadura de segundo grado para un 0.7% y otro con quemadura de tercer grado para 0.7%. (cuadro #15).

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ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los resultados observados en este estudio demuestran que los niños de menor edad entre los 0-5 años, son los que sufren más comúnmente quemaduras, siendo un factor determinante a tomar en cuenta para brindar mayor cuido y responsabilidad por parte de los padres y familiares para este grupo etáreo.

No obstante, debemos recordar que un trauma como éste a tan temprana edad, trae como consecuencia secuelas de por vida para una persona.

Además se comprueba que la mayoría de pacientitos quemados son del sexo masculino, lo que puede deberse a la hiperactividad del niño varón y a la manipulación de objetos conteniendo explosivos o pólvora.

Nuestro estudio también coincide con estudios anteriores, donde la prevalencia de los niños quemados procede del casco urbano, lo que puede deberse al cuido que tienen los padres con sus hijos, donde por la situación económica en que se vive ambos tienen que trabajar y contratar una niñera para el cuido de los niños, los que además de ser manipuladores son malcriados y no obedecen a otras personas que no sean sus padres.

Las causas de quemaduras que más se presentaron a demás coinciden con datos de estudios anteriores, siendo las causas físicas las más frecuentes porque son a éste tipo de causa al que tiene mayor alcance los niños y que además los padres y personas que conviven con ellos, los dejan manipular sin tomar las debidas precauciones.

Según el segmento corporal, donde sufren con mayor frecuencia las quemaduras los niños, son los miembros, por la manipulación y alcances que tienen con ellos, para alcanzar un objeto que contenga sustancia irritante como agua caliente, caldo, etc. Las cuales son sustancias que fácilmente pueden derramarse y caer sobre el cuerpo del niño, provocándole una quemadura.

La mayor parte y más prevalencia son las quemaduras de segundo y tercer grado respectivamente, esto puede ser por la fragilidad del tegumento del niño a la causa de la quemadura y la temperatura del objeto quemante, así como también a la rápida atención que se brinda al momento de una quemadura.

50

Las secuelas que se presentan son mayor frecuencia, son las periféricas como cicatrices por rascado o desbridamiento de flictenas; así como también los traumas psicológicos y sociales al que es sometido el niño que ha sufrido una desfiguración de su cuerpo por una quemadura a tan temprana edad.

Como podemos observar, según el cuadro #8, no existe en esta unidad de quemados donde se brinda tratamiento físico y rehabilitador a todos los pacientes que han sufrido un trauma de esta magnitud un médico especialista en Fisiatría, siendo comandada la indicación del tratamiento físico y rehabilitador por los cirujanos plásticos que laboran para dicha unidad, los cuales no tienen la astucia y la habilidad para indicar un tratamiento físico y rehabilitador de acuerdo al tipo de quemadura, siendo éste manipulado por el terapeuta que se encuentra en el gimnasio, el cual con la experiencia adquirida dirige el tratamiento físico y rehabilitador de acuerdo al tipo de quemadura y las características de cada paciente.

No todos los pacientes reciben el mismo tratamiento físico y rehabilitador, ello va en dependencia del tipo de quemaduras, el área corporal afectada, la edad del pacientito y las secuelas que puedan quedar, pero sí todas tienen cambios posturales porque son pacientes encamados que necesitan movilización constante para evitar úlceras por presión y cualquier otra complicación que se pueda presentar.

A la mayoría de dichos pacientitos se les aplicó ultrasonido terapéutico con el fin de evitar la formación de queloides exagerados que hagan resaltar la cicatriz de una quemadura.

La mayor parte de los pacientes en estudios, necesitó entre 13-16 semanas de un tratamiento físico y rehabilitador intensivo, para disminuir las secuelas que pueda dejar una quemadura e irlo motivando en la inserción del contexto social, dentro de su familia, con sus amigos y en la escuela.

La mayoría de estos pacientitos estudiados, fue regida por niños varones, entre los 0-5 años de edad y los 6-10 años, en esto influye mucho la forma de criar a los hijos, el cuido que se les proporciona y la atención que brinda la familia, así como también las distintas formas manipuladores que tienen los niños que se encuentran en ésta edad.

51

Sabemos que en el sector urbano, la mayoría de los padres trabaja la pareja, por lo que se ven obligados a buscar otra persona que se haga cargo de los hijos, lo cual tiene influencia en la mayor frecuencia de quemados, procedentes del casco urbano, siendo niños varones los que con más frecuencia se queman, quizá por ser más manipuladores que las niñas y la hiperactividad y la manipulación de objetos que pueden originar quemaduras de cualquier tipo.

La edad es un factor muy determinante para sufrir los diferentes tipos de quemaduras, ya que entre menor edad, mayor fragilidad de los tejidos y los órganos; por eso se observa que las quemaduras se dieron más en niños entre 0-5 años de edad.

Para obtener un mejor resultado y evitar que el niño tenga menores secuelas, podemos observar que la mayoría de los niños con quemaduras entre segundo y tercer grado, recibieron terapia física intensiva entre los 9-16 semanas; esto con el fin de cumplir los objetivos que se plantean ante una discapacidad por quemadura y motivar al niño a continuar una vida normal.

No todos los pacientitos estudiados sufrieron quemaduras por causa física que les ocasionara lesiones graves, clasificándolas en primero, segundo y tercer grado, pero la mayoría de ellos fueron de segundo y tercer grado, que son las que provocan mayor secuela y son sometidas a otros tipos de tratamiento como injertos de piel, cirugías de urgencias, ingresos a cuidados intermedios que traumatizan al niño y van dejando huellas para toda la vida.

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CONCLUSIONES

-

Después de haber analizado los resultados obtenidos, podemos observar que en este estudio los niños que más se queman son los que están entre los 0-10 años con 123 pacientitos versus 21 pacientito que estuvieron entre los 11-15 años de edad.

-

Que la mayoría de estos niños quemados son del sexo masculino con 88 pacientitos y 56 del sexo femenino, predominado la edad entre los 0-10 años.

-

Observamos que la mayoría de los pacientitos quemados que ingresaron en el periodo de estudio son del área urbana con 79 pacientes y con 56 pacientes del área rural; esto no significa que sea una tendencia uniforme.

-

Que la mayor parte de pacientitos ingresados en el periodo de estudio, sufrieron quemaduras de tipo física de segundo y tercer grado respectivamente y fueron sometidos a tratamiento físico y rehabilitador.

-

La mayor parte de los pacientitos en estudio presentaron secuelas periféricas, psicológicas y sociales, debido al trauma sufrido a tan temprana edad.

-

Concluimos que en dicha unidad no existe Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación que indique el tratamiento apropiado para cada individuo con quemaduras que es atendido en este Centro. Sin embargo los pacientitos son sometidos al tratamiento rehabilitador ordenado por un médico de otra especialidad.

-

Observamos también que la mayoría de los pacientitos estudiados, recibieron tratamiento rehabilitador entre las 13-16 semanas que corresponde a 3-4 meses respectivamente, dado al tipo de quemadura sufrida y las secuelas encontradas.

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RECOMENDACIONES

1. Concientizar a la población con respecto a las precauciones que debe tener al manipular sustancias quemantes cerca de sus hijos pequeños.

2. Coordinar acciones entre las autoridades del Hospital de Rehabilitación “Aldo Chavarría” con las autoridades de la Unidad APROQUEN para intercambiar experiencias.

3. Concientizar a las autoridades de APROQUEN de la necesidad de un Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el equipo de Trabajo para dirigir el tratamiento que requiere cada pacientito.

4. Instaurar relaciones con las autoridades de APROQUEN para que los Médicos Especialistas Residentes y Terapeutas del Hospital de Rehabilitación “Aldo Chavarría”, realicen una pasantilla por la Unidad de Quemados y el Gimnasio de dicho Centro.

5. Siendo nuestro Centro un Hospital de Referencia Nacional con respecto a la Rehabilitación, se hace necesario capacitar a nuestro personal y tener las condiciones y elementos para atender a pacientes que sufren quemaduras de diferentes tipos.

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REFERENCIAS

1. Ricardo Restrepo Arbeláez Luz Marina Lugo Agudelo Rehabilitación en Salud Primera Edición Abril 1995. Editorial Universal de Antioquia. 2. Ortiez, Moncrief J A., Tratado de Quemaduras, ed. Interamericana, S.A. de C.V., 1969, 2da. edición, México. 3. Shumman L, History of Burn Care. In; Nursing Care of the Burn-Injured Patient, Trofino R B, 1991: FA. Davis C 0, Philadelphia, Capítulo 1: 3-11. 4. Báez Comme Ivanhoe. Comunicación Personal. 5. Alin. Y. Antón y Mary K. Donovan. En: Nelson – Tratado de Pediatría, vol. I. pág. 315. 6. Belisario A. Quemaduras en el niño. En: pediatría Meneghello. Tomo II. Ed. Médica panamericana 1997; pág. 2628. 7. http://www.grupopellas.com/media/proyecto.pdf. 8. http://casa-alianza.org/ES/camedia/abril00.pdf. 9. www.inderex.net/quemados/rehabilitacion/htm-48k. 10. www.cirujanoplasticoonline.com/main.php.tipe. 11. quemados-quemqdos.blogspot.com/2008/rehabilitación-del-pacientequemado.html-160k. 12. www.aeped.es/protocolo/urgencias/23.pdf. 13. www.coaniquen.cl/somos.php.16k. 14. www.eldeber.com.bo/2006/2006-1023/santacruz_4html-17k. 15. www.mediosfisicos.com/75.pdf. 16. Bendlin A, Benain F, Linares H A, Tratado de Quemaduras, Nueva Editorial Interamericana, 1era. edición 1993, México.

55

17. Carvajal H F,: Acute Management of burns in children, South Med. J., 68; 129-131, 1973. 18. Carvajal H F, and Linares, H A: Effect of burn depth upon edema formation and albumin extravasation in rats, Burns, 7: 79-84, 1981. 19. Lund C L, and Browder N D; The estimation of areas of Burns, Surg. Gynecol. Obstert., 78:352, 1994. 20. Moritz A R, Henríquez F C, Studies of thermal injury II, The relative importance of time and surface temperature in the causation of cutaneos burns, Am. J. Pathol. 1997; 23; 695-720. 21. Jackson D M, The Diagnosis of the Depth Burning. Br. J. Surg., 1953, 40: 588-596.

56

57

Frecuencia en edad de pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 1

Edad 0-5 años 6-10 años 11-15 años Total

Nº 72 51 21 144

% 50 35.4 14.6 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

58

Frecuencia según sexo de pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008

Cuadro Nº 2

Sexo Masculino Femenino Total

Nº 88 56 144

% 61.1 38.9 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

59

Procedencia de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 3

Procedencia Urbana Rural Total

Nº 79 65 144

% 54.9 45.1 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

60

Frecuencia de las causas de quemaduras de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 4

Causas de quemaduras Físicas Biológicas Químicas Total

Nº 141 1 2 144

% 97.9 0.7 1.4 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

61

Frecuencia de la localización de quemaduras de pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 5

Localización de la quemadura Cara Cuello Tórax Abdomen Peroné Miembros Total

Nº 26 17 32 15 2 52 144

% 18.5 11.8 22.1 10.3 1.3 36 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

62

Frecuencia del tipo de quemaduras de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 6

Tipo de Quemadura I Grado II Grado III Grado Total

Nº 3 87 54 144

% 2.1 60.4 37.5 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

63

Frecuencia de secuelas por quemaduras de pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 7

Secuelas Periféricas Sistémicas Neurológicas Psicológicas Sociales

Nº 144 8 16 144 144

% 100 5.5 11.1 100 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

64

Profesional que indica el tratamiento rehabilitador en pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 8

Profesión Fisiatra Cirujano Cirujano Plástico Pediatra Terapeuta Total

Nº 0 18 71 36 19 144

% 0 12.5 49.3 25 13.2 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

65

Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 9

Tratamiento Rehabilitador Cambios posturales Kinesiología Ultrasonido Electroestímulo Mecanoterapia Terapia Ocupacional Ferulización Máscara Uvex Malla compresiva

Nº 144 103 135 24 86 67 52 26 101

% 100 71.5 93.7 16.6 59.7 46.5 36.1 18 70.1

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

66

Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 10

Tiempo en semanas 4-8 semanas 9-12 semanas 13-16 semanas 16 + semanas Total

Nº 17 49 68 10 144

% 11.8 34.1 47.2 6.9 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

67

Relación edad según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 11

Sexo Masculino Grupo Etáreo N° 0-5 años 6-10 años 11-15 años Total 41 32 15 88 % 28.5 22.2 10.4 61.1

Sexo Femenino N° 31 19 6 56 % 21.5 13.2 4.2 38.9 N° 72 51 21 144

Total % 50 35.4 14.6 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

68

Relación procedencia según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 12

Sexo Masculino Procedencia N° Urbana Rural Total 43 45 88 % 29.9 31.2 61.1

Sexo Femenino N° 36 20 56 % 25 13.9 38.9 N° 79 65 144

Total % 54.9 45.1 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

69

Relación Tipo de quemadura según edad en los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre del 2008.

Cuadro Nº 13

Tipo de quemadura I Grado II Grado III Grado Total

EDAD 0-5 años N° % 1 42 29 72 0.7 29.2 20.1 50 6-10 años N° % 0 28 23 51 0 19.4 16 35.4 11-15 años N° % 2 17 2 21 1.4 11.8 1.4 14.6 N° 3 87 54 144

Total % 2.1 60.4 37.5 100

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

70

Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador, según tipo de quemadura de los pacientes quemados ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

Cuadro Nº 14

Tiempo del Tratamiento Rehabilitador 4-8 semanas 9-12 semanas 13-16 semanas 16 a mas semanas Total

Tipo de Quemadura I Grado N° % 3 0 0 0 3 2.1 0 0 0 2.9 II Grado N° % 14 46 25 2 87 9.7 31.9 17.4 1.4 60.4 III Grado N° % 0 3 43 8 54 0 2.1 29.8 5.5 37.5 N° 17 49 68 10

Total % 11.8 34.1 47.2 6.9 100

144

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

71

Relación causa según grado de quemadura de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre del 2008.

Cuadro Nº 15

Tipo de Quemadura Causas Físicas Biológicas Químicas Total I Grado N° % 3 0 0 3 2.1 0 0 2.1 II Grado N° % 85 1 1 87 59 0.7 0.7 60.4 III Grado N° % 53 0 1 54 36.8 0 0.7 37.5 N°

Total % 97.9 0.7 1.4 100

141 1 2 144

Fuente: - Encuesta - Expediente Clínico

72

Frecuencia en edad de los pacientes quemados ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 1

Edad

0-5 años 6-10 años

14.6%

11-15 años

50% 35.4%

FUENTE: Cuadro Nº 1

73

Frecuencia según sexo de pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GARFICO Nº 2

Sexo

38.9%

Masculino Femenino

61.1%

FUENTE: Cuadro Nº 2

74

Procedencia de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 3

Procedencia
Urbana

Rural

45.1%

54.90%

FUENTE: Cuadro Nº 3

75

Frecuencia de las causas de quemaduras de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN, del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 4

Causas de quemadura
97.9%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0.7% Físicas Biológicas

1.4% Químicas

FUENTE: Cuadro Nº 4

76

Frecuencia de la localización de quemaduras de pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 5

L c liza ió d laq e a u o a c n e u md ra
C ra a Ce u llo 1 .5 % 80 T ra óx 1 .8 % A d mn 10 bo e P rin e é M mro ie b s 2 .1 % 20

3% 6

1 0 1 .3 % .3 %0 0

FUENTE: Cuadro Nº 5

77

Frecuencia del tipo de quemaduras de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 6

T od Q e a u ip e u md ra

2% .1 3 .5 7%

IG d ra o II G d ra o III G d ra o

6 .4 0%

FUENTE: Cuadro Nº 6

78

Frecuencia de secuelas por quemaduras de pacientes quemados ingresados en la unidad de APROQUEN, del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 7

Secuelas
100% 100%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

100%

11.1%

5.5%

Sociales Psicológicas Neurológicas Sistemícas

Periféricas

FUENTE: Cuadro Nº 7

79

Profesional que indica el tratamiento rehabilitador en pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

P fe ió ro s n
1% 3 0 % 1% 3

F ia is tra C ja o iru n C ja o iru n Ps o lá tic P d tra e ia T ra e ta e pu

2% 5 4% 9
GRAFICO Nº 8

FUENTE: Cuadro Nº 8

80

Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 9

Tratamiento Rehabilitador
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Cambios Posturales Kinesiología Ultrasonido Electroestímulo Mecanoterapia Terapia Ocupacional

100% 93.70% 71.50% 59.70% 46.50% 36.10% 16.60% 18% 70.10%

Ferulización

C1
Máscara Uvex Malla Compresiva

FUENTE: Cuadro Nº 9

81

Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 10

Tiempo en semanas
6.90% 11.80% 4-8 semanas

9-12 semanas

13-16 semanas 47.20% 34.10%

16 + semanas

FUENTE: Cuadro Nº 10

82

Relación edad según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 11

Grupo Etáreo

28.5%
30 25 20 15 10

21.5%

22.2%

Masc
13.2% 10.4%
Masculino

Fem

4.2%
5 0

0-5 a

6-10 a

11-15 a

FUENTE: Cuadro Nº 11

83

Relación procedencia según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 12

Procedencia según sexo

70 0 60 0 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0

29.90%

31.20% 25%

Urbana 13.90% Rural

Masculino

Femenino

FUENTE: Cuadro Nº 12

84

Relación de tipo de quemadura, según edad en los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 13

00 .3 05 .2 00 .2 05 .1 00 .1 05 .0 00 .0 00 0 10 .7 % % .4 % I°

T OD Q E A U A IP E U M D R 2 .2 % 90 1 .4 % 90 1 .8 % 10 2 .1 % 00 1% 6 0 a -5 6 0a -1 1 -1 a 15

10 .4 % II° III°
FUENTE: Cuadro Nº 13

85

Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador según tipo de quemadura de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre del 2008.

GRAFICO Nº 14

Tiempo del Tratamiento Rehabilitador
35

31.9% 29.8

30

25

20

17.4

I Grado II Grado 5.5 III Grado

15

10

9.7 % 2.1 4-8 sem 2.1 0 13-16 sem 0 16 + sem 1.4

5

0

0 9-12 sem

0

FUENTE: Cuadro Nº 14

86

Relación causa según grado de quemadura de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.

GRAFICO Nº 15

Causas de Quemadura
60 50

59%

Físicas
40 30

36.80% Biológicas Químicas

20 10

2.10% 0% I Grado

0%

0.7% 0.7% II Grado

0% 0.7% III Grado

0

FUENTE: Cuadro Nº 15

87

FICHA

EDAD: SEXO: PROCEDENCIA: ESCOLARIDAD: OCUPACION: CAUSA DE QUEMADURA: FISICAS BIOLOGICAS QUIMICAS LOCALIZACIÓN DE LA QUEMADURA: CARA CUELLO TORAX ABDOMEN PERINÉ MIEMBROS TIPO DE QUEMADURA: PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO SECUELAS POR QUEMADURAS: PERIFÉRICAS SISTÉMICAS NEUROLÓGICAS PSICOLÓGICAS SOCIALES

QUIEN INDICA EL TRATAMIENTO REHABILITADOR: FISIATRA CIRUJANO CIRUJANO PLASTICO PEDIATRA TERAPEUTA

88

TRATAMIENTO REHABILITADOR:

CAMBIOS POSTURALES KINESIOLOGÍA ULTRASONIDO ELECTROESTÍMULO MECANOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL PSICOLOGÍA

TIEMPO EN SEMANAS QUE DURA EL TRATAMIENTO REHABILITADOR

89

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