Urgencias

Psiquiátricas
v

Tema III Entrevista Psiquiátrica en Urgencias

La urgencia Psiquiátrica
vv

Sin menoscabo de la urgencia médico

quirúrgica en el abordaje de la
urgencia psiquiátrica se involucran
otras situaciones que hacen un
entorno con una complejidad especial
y muchas veces corre con el
descrédito de que su atención sea
considerada como aplazable.
La urgencia Psiquiátrica
vv
Es cierto que las urgencias medico-
quirúrgicas implican un peligro real o
potencial para la vida a causa de
enfermedad, accidente o catástrofe, más
la opinión del autor es que la urgencia
psiquiátrica –además de estos riesgos y
la aceleración del tiempo inherente–,
evidencia los peligros propios que el
paciente psiquiátrico puede sumar como
consecuencia de sus trastornos
comportamentales, secundarios a
dificultades de adaptación o intolerancia
al medio.
La urgencia Psiquiátrica
vv

En medicina, la urgencia está definida por el

riesgo vital o la necesidad de actuar
rápidamente para evitar secuelas graves.

En psiquiatría la definición de urgencia es

más imprecisa, pues si bien el riesgo vital
existe, tanto para el paciente como para
terceros, es habitual actuar para evitar el
sufrimiento psíquico, la angustia y la
alteración conductual.
 La urgencia Psiquiátrica
vv

Retomando este concepto es inevitable

remitirse a definiciones y procesos de las
urgencias generales debido a que estas
implican un modelo de organización
asistencial similar y por la frecuencia con
que se presentan problemas somáticos y
psiquiátricos en el mismo sujeto,
observados en los hospitales generales y
también en el hospital de psiquiatría.
 La urgencia Psiquiátrica
vv

Se define la urgencia psiquiátrica como la

situación en la que el trastorno del
pensamiento, del afecto o de la conducta
son en tal grado disruptivos, que el
paciente mismo, la familia o la sociedad,
consideran que requiere atención
inmediata. Pueden presentarse ciertas
condiciones.
La urgencia Psiquiátrica
vv

a. Manifestaciones de una
alteración psicológica aguda
(ansiedad, pánico, depresión,
trastornos de adaptación).

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal

(agresión suicidio, homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente

desorganizado (psicosis, delirio).
La urgencia Psiquiátrica
vv

En los modelo que tenemos , cada paciente que acude al servicio

de urgencias es evaluado por una enfermera de Triage a su
llegada para determinar la queja principal del paciente, estado
clínico y signos vitales.

Luego, el psiquiatra se reúne con el paciente y otras personas

importantes involucradas en el caso:
Familiares; Técnicos de servicios médicos de emergencia y hasta
Policías, para asignar al paciente a niveles de atención.
La urgencia Psiquiátrica
vv
Criterio 1:
Signos Vitales, Glucemia.

Presencia de:

Alteración del Estado de Conciencia

Enfermedad Médica severa y descompensada
Agitación Psicomotriz Severa
Intento suicida que compromete su vida en el momento
La urgencia Psiquiátrica
vv
Criterio 2:
Autoagresión.
Alucinaciones imperativas de agresión
Ideas de Muerte
Ideas Suicidas
Ideas Homicidas
Intoxicación por sustancias
Abstinencia a sustancias
Negativismo a alimentos por más de 72 horas
Irritabilidad
Errores graves de juicio y conducta
Efectos secundarios de medicamentos
Ansiedad paroxística
Acude en patrulla y ambulancia
La urgencia Psiquiátrica
vv
Criterio 3:
Sintomatología agudizada:
Pensamiento:
Conducta
Sensopercepción
Negativismo a medicamentos por más de 5 días

Caso Médico Legal

Calificación de Glasgow
Urgencia No significa prisa
vv
Es la optimización del tiempo.

Hay que llamar al paciente por su

nombre y apellido.

Presentarse adecuadamente.

Explicar el propósito de la
entrevista.

La calma y la empatía son parte

de la actuación eficaz urgente y
que permite establecer prioridades
de atención. No por orden de
llegada
EMERGENCIA: Rojo
vv

Desde el nivel Resucitación típica en Médico Quirúrgica.

En psiquiatría: Riesgo de Daño y Muerte
LO OBSERVADO LO REPORTADO TIEMPO DE
ATENCIÓN
Comportamiento
Violento, verbal y físico.
Posesión de Arma.
Comportamiento No aplicable INMEDIATA
autodestructivo en
servicio de Urgencias
NARANJA; Urgencia
vv
Probable Riesgo, Peligro de daño a si mismo o a para otros
Otros
Alteración severa del Comportamiento
LO OBSERVADO LO REPORTADO TIEMPO DE
ATENCIÓN

Agitación/inquietud Intento de Autolesión/

extrema amenaza de Autolesión.
Agresión Física y 20 MINUTOS
Verbal Amenaza de Daño a otros.
Confundido/Incapaz
de Cooperar.
 AMARILLO; Urgencia menor
vv
Posible Riesgo para si mismo o para otros
Alteración moderada del Comportamiento
Angustia Severa
LO OBSERVADO LO REPORTADO TIEMPO DE
ATENCIÓN

Agitación/ Inquietud. Ideación Suicida

Comportamiento Presencia de Síntomas
intrusivo. Psicóticos. Entre 30 y 120
Comportamiento Presencia de Alteraciones minutos
Extraño/desorganizado del Afecto.
.
Confusión, alejado,
poco comunicativo.
Urgencia Sentida o no Calificada
vv

Ansiedad Moderada
LO OBSERVADO LO REPORTADO TIEMPO DE
ATENCIÓN

No agitación o inquietud Síntomas de ansiedad o

psicomotora. depresión sin ideación
suicida. Entre dos a seis
Irritabilidad sin agresión Horas.
Insomnio.
Cooperador.
Relata la historia de
manera coherente y
congruente.
Urgencia Sentida o no Calificada. Programable
vv
Ningún peligro para si mismo o para otros, Sin Ansiedad
aguda, sin alteración del comportamiento.
LO OBSERVADO LO REPORTADO TIEMPO DE
ATENCIÓN
Cooperador Paciente conocido con:
Síntomas psicóticos
Comunica crónicos. Programación a
adecuadamente Síntomas somáticos consulta externa
crónicos inexplicados. en un rango de
Recetas. 48 horas.
Cumple directriz. O Efectos adversos menores a
Instrucciones la medicación.
Problemas Económicos, de
vivienda, sociales y de
relación.
La Entrevista Psiquiátrica
vv

En una intervención psiquiátrica

de emergencia, se hace todo lo
posible para ayudar a la
autoestima de los pacientes. La
empatía es fundamental para la
curación en una emergencia
psiquiátrica.
La Entrevista Psiquiátrica
vv

El conocimiento adquirido de cómo las

fuerzas biogenéticas, situacionales, de
desarrollo y existenciales convergen en un
punto para crear una emergencia
psiquiátrica equivale a la maduración de
la habilidad en psiquiatría de emergencia.
Objetivos de la atención
vv

Los objetivos de la atención de

una urgencia psiquiátrica incluyen
resolver la necesidad más
inmediata, precisar el factor
desencadenante, intervenir para
prevenir recaídas y vincular al
paciente y su familia con el
equipo de salud donde se
continuará la atención.
La Entrevista Psiquiátrica; La variabilidad
individual vv
La Entrevista Psiquiátrica;
Calidad de vida del paciente
vv
 Recepción del paciente
vv

Tanto las palabras y la actitud inicial

constituye el momento vulnerable para
ambos.

Una actitud de demasiada apresurada y

contundente es perjudicial, como el extremo
del desenfado.

TONO SEGURO, CORRECTO Y

NEUTRO se irá amoldando elásticamente,
en función de las circunstancias y dinámica
generada entre el entrevistante y el paciente
Fase Inicial de la Entrevista
vv
El diagnóstico en la práctica
psiquiátrica urgente se teje
fundamentalmente en los primeros
minutos, de tal suerte que el primer
contacto es extremadamente
importante

De esta fase depende la evolución

de la entrevista.

A veces se complica el resto de la

misma y considera mayor tiempo el
corregir errores de este primer
contacto.
Fase Inicial de la Entrevista: Circunstancias especiales:
vv

El Paciente violento que amenaza su

propia integridad y/o la de los
demás. Que no cede ante un intento
de intervención verbal.

Sujeción mecánica y/o tratamiento

farmacológico puede ser la primera
medida que hay que adoptar.
Fase Inicial de la Entrevista: Circunstancias especiales:
vv

El Paciente suicida, que precisa una estabilización de su

estado físico y una contención de cualquier posibilidad de
repetición, antes de pasar a otras fases
Fase Inicial de la Entrevista: Circunstancias especiales:
vv

El Paciente ansioso
En tanto a su inquietud psicomotriz
o ansiedad tan elevada que impide
entablar un diálogo, y que requiere
el manejo conductual de ansiólisis o
bien una dosis farmacológica, previa
a la entrevista estructurada.
Urgencia No significa prisa
vv

Es la optimización del tiempo.

Hay que llamar al paciente por su

nombre y apellido.

Presentarse adecuadamente.

Explicar el propósito de la entrevista.

La calma y la empatía son parte de la

actuación eficaz urgente y que permite
establecer prioridades de atención. No
por orden de llegada
No dirigir excesivamente la entrevista
vv

Es importante no realizar preguntas enjuiciadoras, suspicaces ni

interpretaciones del discurso. La entrevista debe darse en un
clima de respeto.

Hay que mostrarse tranquilo, receptivo y objetivo, por ello la

implicación emocional excesiva puede entorpecer la eficacia de
la atención.

Es fundamental recoger el máximo de información antes de la

entrevista con el paciente, bien sea a través de anteriores
informes de urgencia o a través de familiares.
Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA NO DIRECTIVA
El Psiquiatra lleva la El psiquiatra no
mayor parte de la habla , solo hace
conversación, elige la pequeñas
mayor parte de los CONCEPTO intervenciones
temas, ofrece orientadoras
abundantes
explicaciones e
información.
Cerrada, Directa PREGUNTA Abierta, General
Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA NO DIRECTIVA
Activa ACTITUD DEL Receptiva
MÉDICO
Pasiva o Receptiva ACTITUD DEL Activa
PACIENTE
• Factores OBJETIVOS DE • Ensanchar todo lo
Etiológicos INDAGACIÓN posible el campo
• Constelaciones informativo
Sintomáticas
específicas
Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA NO DIRECTIVA
• Antecedentes • Datos Dinámicos
personales específicos • “conocer al
• Precisiones diagnósticas hombre enfermo”
• Fijar pautas terapéuticas
precisas, reajustes de OBJETIVOS DE
dosis INDAGACIÓN
• Datos estáticos
• “Conocer la
enfermedad”
Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA NO DIRECTIVA
• La mayor cantidad de • Información sobre
información específica aspectos de la
en menor tiempo existencia del
• Entrevistas enfermo, pasados y
estandarizadas y actuales, y su mundo
escalas VENTAJAS relacional
• Descubrimos que
piensa el enfermo de
su enfermedad, y a
qué lo atribuye
• Atmósfera de
confianza empática
 Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA
• Permite aislar el factor
causal principal, fijar
diagnósticos y pautas
terapéuticas desde un
modelo “médico”
• Precisa menos tiempo VENTAJAS
NO DIRECTIVA
• Imagen del psiquiatra
menos punitiva
• Provocación de
abundantes reacciones con
ventilación afectiva
intensa; exploración de
rasgos de personalidad
• Imagen multicausal de la
enfermedad
• Efecto terapéutico en sí
 Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA NO DIRECTIVA
• Información sesgada por el • Información sesgada por
entrevistador el paciente
• Posibilidad de abrumar al • Datos específicos
paciente con preguntas y incompletos. El paciente
síntomas DESVENTAJAS les da relevancia de
• Menor hincapié en lo modo subjetivo
transferencial • Precisa de más tiempo a
• Menos liberación de priori (pero a posteriori,
emociones en ciertos casos, puede
• Posible sugestión del ahorrar tiempo)
paciente (síntomas Falsos
Positivos)
• Valoración demasiado
“transversal”
 Dos tipos de Entrevista
DIRECTIVA
• Cuando el psiquiatra experto
es capaz de hacerse una
impresión diagnóstica
intuitiva en las primeras
fases, y sólo precisa conocer INDICACIÓN
“el problema actual”
• Cuando el psiquiatra no
domina la técnica de la
entrevista abierta
• Primera entrevista en
paciente con predisposición
favorable
vv
NO DIRECTIVA
• “Intervención en crisis”,
Catarsis, Conflicto
relacional
• Cuando en la entrevista
directiva no aparece un
EN EL “síntoma-problema” guía
SERVICIO DE • Relación de confianza ya
URGENCIAS existente (paciente
conocido) y problema
poco concreto
 Dos tipos de Entrevista
vv
DIRECTIVA
• Cuando no hay tiempo
• Cuando es un paciente
conocido y plantea un
problema “menor” (reajustes
de tratamiento por efectos INDICACIÓN
adversos, cuestiones EN EL
farmacológicas) SERVICIO DE
• Cuando en la entrevista no URGENCIAS
directiva no aparece un
“síntoma-problema” guía
NO DIRECTIVA
• Relación de confianza
necesaria; primera
entrevista en paciente con
predisposición
desfavorable, niños y
adolescentes, paciente de
género distinto al del
entrevistador, paciente
retraído pero no inhibido
• Siempre que sea posible
Dos tipos de Entrevista
vv
Examen Mental
vv

• Definición:
Es la descripción de la apariencia del
paciente, su discurso, sus acciones y
pensamiento
A diferencia de la historia clínica, el
estado mental es cambiante
Debería ser una exposición evaluativa
basada en observaciones directas y no
inferidas por la historia
Examen Mental
vv

• Descripción general
a. Apariencia: edad que representa, congruente con la cronológica,
constitución, modo de vestir, higiene y aliño
b. Marcha: modo de caminar, su expresión facial y gesticulaciones,
tipo de postura
c. Actitud: ¿cómo trata al entrevistador? (amistoso, hostil, etc.)
d. Conciencia: actividad mental que permite darse cuenta del mundo
exterior e interior (sinónimo de alerta)
e. Orientación: tiempo, espacio, circunstancia, persona
Examen Mental
vv

• Humor y afecto
a. Humor o ánimo: es la emoción sostenida que colorea la percepción
que tiene la persona de su mundo
Características: profundidad, intensidad, duración.
b. Afecto: respuesta emocional presente (inferido de la expresión
facial).
Ejemplos: aplanado, rabioso, temeroso.
Examen Mental
vv

•Lenguaje :
Se describen las características físicas
del habla: espontaneidad para hablar,
rapidez, presencia de inflexiones, ritmo,
intensidad.

Ejemplos: hablar entrecortado,

monótono, monosilábico, escueto
Examen Mental
vv

•Percepción:
a. Ilusión: que es una percepción real,
patológicamente alterada.
b. Alucinación: que es una percepción
sin estímulo externo.
Examen Mental
vv

•Pensamiento
a.Curso o forma: el modo en el cual la persona agrupa sus
ideas y asocia, como piensa (ej.: incoherente, ilógico,
disgregado)
b.Contenido: a lo que la persona piensa: ideas, creencias,
percepciones, obsesiones, ideación suicida
Ejemplo: Delirio es una creencia falsa,
inmodificable que puede o no ser
congruente con estado de ánimo.
Evaluar organización y convicción.
Examen Mental
vv

• Cognición
Evalúa función orgánica cerebral, memoria y concentración
del paciente, así como capacidad de abstracción
Es distinta a la parte anterior porque consiste de preguntas más
formales
a. Memoria
b. Concentración
c. Abstracción
Examen Mental
vv

• Cognición
a. Memoria:
Se evalúa memoria:
 Retrógrada o de hechos remotos: fechas históricas,
políticas y biográficas
 Anterógrada o de hechos recientes: noticias de
actualidad, fútbol o teleseries
 De fijación o retención: repetir las palabras casa, perro,
árbol después de 5 minutos
Examen Mental
vv

• Cognición
b. Concentración:
 Se evalúa pidiendo que nombre los días de la semana y
los meses del año al derecho y al revés
 O se le pide que a 100 le reste 7 sucesivamente (en
pacientes con baja escolaridad puede ser 40 restando 4)
 La atención puede ser mantenida, lábil o fluctuante y
puede haber en exceso (hiperprosexia) o en déficit
(hipoprosexia)
Examen Mental
vv

• Cognición
c. Abstracción:
 Se evalúa la capacidad de generalizar
- Test de semejanzas: manzana-plátano; bicicleta-
avión, poesía-estatua
- Test de diferencias: río-laguna, error-mentira, niño-
enano,
- Test de proverbios:
“En casa de herrero cuchillo de palo”
“ Perro que ladra no muerde”
Examen Mental
vv

• Control de impulsos:
 Permite precisar su conducta social y su potencial dañino
hacia sí mismo y otros
 El control de impulsos se puede conocer de su historia
reciente y de la conducta observada durante la entrevista
 De aquí se puede preguntar ¿es el paciente capaz de
controlar sus impulsos sexuales, agresivos y otros?
Examen Mental
vv

• Juicio
 Es el darse cuenta del grado en que comprende conductas
y costumbres sociales
 ¿Se da cuenta el paciente de las consecuencias de sus
actos y las asimila?
 Puede evaluarse preguntando aspectos como ¿que haría si
está en un cine que se incendia?
Examen Mental
vv

• Juicio
 Es el darse cuenta del grado en que comprende conductas
y costumbres sociales
 ¿Se da cuenta el paciente de las consecuencias de sus
actos y las asimila?
 Puede evaluarse preguntando aspectos como ¿que haría si
está en un cine que se incendia?
Examen Mental
vv

• Conciencia de enfermedad (Introspección o insight)

I. intelectual: admite y entiende que está enfermo,
pero no lo aplica a experiencias futuras
I. emocional: se da cuenta emocionalmente de los
motivos propios y de sus cercanos, lo que lo puede
llevar a cambios básicos en su conducta

• Confiabilidad en la entrega de los datos: por

incapacidad o por ocultamiento
Ritmos Vitales
vv

a. Ciclo sueño-vigilia: Insomnio o hipersomnia.

b. Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de
éste
c. Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuido.
Disfunciones Sexuales (en cualquier fase)
d. Apetito y Conducta Alimentaria
Mensajes facilitadores
vv

• Preguntas abiertas: “Hábleme acerca…”

• Reflexiones: “Luego entonces le preocupa…”
• Facilitación: “Mmm...”
• Refuerzo positivo: “Bien, ya le estoy
entendiendo…”
• Silencio: (pausa que permite al paciente
distanciarse del diálogo)
Mensajes facilitadores
vv

• Interpretación: “Cuando no puede comportarse

del modo que considera adecuado, intenta hacer
algo para agradar”
• Lista de preguntas: “Cuando se siente nervioso,
¿le sudan las manos?, ¿tiene palpitaciones?, ¿se
nota la respiración rápida?, ¿nota retortijones en
el estómago?” “… ¿que sensaciones le
acompañan?”
• Transiciones: “Ahora que ya me ha hablado de
su trabajo, explíqueme cómo es un día
cualquiera”
Mensajes facilitadores
vv

• Redirección: “Además del motivo por el que

acude, deberíamos explorar otras áreas, para
complementar su información, por favor,
hábleme de…”
• Autorrevelaciones: “Cuando me encuentro en
situaciones similares, me siento aterrorizado»
La Entrevista Psiquiátrica
vv

Retomando las palabras de Kuperman (1988), se

sintetiza en una frase parte de todo lo dicho
hasta ahora:

“El recetario del hospital puede servir también

para prescribir ‘venir a hablar’”