1.

ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO

Proyecto / área/ lugar: Altura Aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:

Tipo de trabajo: Restricción Suspensión Placa Excavación Andamio Colgante Andamio tubular PTAR EBAR Tanque
Otro: ¿Cual?

Herramientas a utilizar para el desarrollo de la actividad:

2. INICIO, FINALIZACIÓN, CANCELACIÓN Y SUSPENSIÓN DEL TRABAJO

Fecha y hora de incio Fecha y hora de terminación
Toda actividad asociada a este permiso de trabajo ha sido: Cancelada Suspendida Terminada
Observaciones:

3. INFORMACION DE TRABAJADORES
Soy competente, conozco y aplicare los procedimientos correspondientes así como la lista de chequeo para trabajo en alturas, no me encuentro bajo los efectos de sustancias psicoactivas, no presento ninguna condición de salud que me pueda afectar durante la
ejecución del trabajo en alturas y cumpliré con las normas de seguridad establecidas.
SEÑOR (A) TRABAJADOR (A): SI USTED NO CUENTA CON LA AFILIACION VIGENTE A LA SEGURIDAD SOCIAL NO SERA CONCEDIDO EL PERMIISO PARA LLEVAR A CABO LA ACTIVIDAD.

Cert. Capacitación
Seguridad Social

Aptitud (APTO)

o competencia
Certificado de
Numero de Precinto No. Serial o Código / Precinto

Vigente
Nombre y apellidos Numero de cedula Firma del Trabajador

Silla
Arnés Eslinga Línea de vida (Suspensión)
Freno ID TieOff Mosquetón

1.

2.

3.

4.

5.

FIRMAS DEL PERSONAL AUTORIZADO DEL DIA 2 AL DIA 6

DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6

1.

2.

3.

4.

5.

4. DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

Por favor describa brevemente la tarea a ejecutar y relacione el nombre del procedimiento de trabajo seguro asociado a la actividad, de acuerdo a lo definido en el Programa de Prevención y Protección Contra Caídas de xxx S.A.S. que forma parte del SG-SST. (En caso de no contar
con procedimiento o instructivo se debe realizar ATS).

5. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EN EL AREA DE TRABAJO

Líneas de media y alta tensión Caída de objetos Condiciones ambientales ( viento, lluvia, tormenta eléctrica ) Superficies ( deslizantes, irregulares) Atmosferas Peligrosas

Otros, ¿Cuáles: _________________________________________________

De acuerdo a los peligros identificados describa los controles a implementar:

6. VERIFICACION DE CONDICIONES A: EPP - EQUIPOS Y SISTEMAS DE ACCESO

Verifique la condición y Escriba : C= Cumple NC= No cumple NA= No aplica

NC: la condición encontrada puede ocasionar lesiones graves, o la muerte y daños

C: la condición encontrada cumple con los parámetros establecidos en los procedimientos. NO APLICA “ NA” : El parámetro evaluado no aplica teniendo en cuenta el criterio de evaluación
considerables a la propiedad. No se podrá ejecutar el trabajo.

EPP Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Casco con barbuquejo

Protección visual

Guantes (caucho, nitrilo, vaqueta) Otros, ¿Cuáles?

________________________
Protección respiratoria
Protección auditiva
Calzado de seguridad

Otro(s), cual(es): (verificar si se requiere EPP dieléctrico)

EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Punto de anclaje (muro y placa industrializado, Viga,

columna, Anclajes de cubierta) Verificados por cada
trabajador.

Línea de vida vertical: En cable de acero diámetro

nominal (5/16” (7,9 mm) a 3/8” (9,5 mm) o de cuerda
entre 13 mm y 16 mm.

Línea de vida Horizontal: Fija en cable acero 7.9 mm,

portátil con absorbedor.

La línea de vida y de trabajo protegidas contra bordes

o elementos filosos con guardacabos, libres de
cortaduras, uniones, nudos, desgastes y abrasión.

Líneas de vida aseguradas a punto de anclaje

diferente al de otros equipos (andamios, otros
sistemas de protección)

La eslinga : Con guarda cabo, sin cortaduras

destrenzada o deshilachada y/o evidencia de que ha
sido activada; ganchos libres de fisuras, fracturas y
doble seguro funcionando.

Arnés: Las hebillas, argollas, reatas y costuras libres

de cortaduras, uniones, fracturas, desgastes y
abrasión.

Mecanismo de anclaje: argollas libres de fisuras,

abolladuras, fracturas, y reata sin rasgaduras o
descocidas.

Mosquetones: libres de fracturas, fisuras y con cierre

automático funcionando.
Freno: Mecanismo en perfecto estado y
funcionamiento.

Descendedor: libre de fracturas, fisuras y abolladuras.

Silla: material sin fracturas y reatas sin rasgaduras o

descocidas.

Otro(s), cual(es):
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN COLECTIVA Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES
Demarcación y señalización del área
Línea de advertencia
Barandas en perfecto estado.

Manejo de desniveles y/o orificios de acuerdo a

estándar para trabajo seguro en alturas (SSTA-F-73)

Otra, cual:
ANDAMIO TUBULAR Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES
Plataforma de trabajo metálica (mínimo 60 cm de
ancho) anclada con ganchos u otro medio equivalente
en ambos extremos.

Las herramientas se encuentran en recipiente (balde o

caneca) y el mismo anclado al andamio para evitar la
caída de los elementos al vacío.

Protección en la parte superior para evitar la caída de

objetos sobre el trabajador.

En perfecto estado todos los componentes (módulos,

crucetas, pines, plataformas), sin averías, añadiduras
y oxido, sin acumulación de mortero o cemento.

Andamio nivelado con los elementos diseñados para

tal fin - Niveladores (No ladrillos, no madera, no
bloques).

Andamio de tres secciones atortonadas una a la otra,

si la altura es igual o superior a 4 secciones se
encuentra anclado a una estructura de tal manera que
quede completamente rígido.

Área de trabajo delimitada .

Crucetas debidamente sujetadas por el pin.
Firmeza, nivelación y resistencia del terreno al peso
del andamio sin voltearse o hundirse.

La configuración y armado del andamio tubular esta

de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

ANDAMIO COLGANTE Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Plataforma y elementos que componen el andamio

son metálicos y se conservar en perfecto estado.

Guaya engrasada sin presencia de oxido y sin

acumulación de mortero o cemento.

Por ningún motivo se debe amarrar o trabar los

resortes, esta práctica puede ser causa de un
incidente o accidente de trabajo.

La guaya del andamio se fija a una estructura (viga -

columna) o los anclajes de cubierta.
Las grapas o pernos se encuentran debidamente
fijados.
El pescante (elemento guía de los ganchos del
andamio) esta anclado o sujetado a una estructura
(placa o viga) (NO ES PERMITIDO EL USO DE
CERCHAS)

La configuración y armado del andamio colgante esta

de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

Mecanismo del trinquete engrasado y en buen estado

de funcionamiento (piñones, resortes y pasadores,
manijas, palancas, seguro, alineador de guaya etc. ).

Identificación de carga máxima del andamio

PALOMERAS Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES
Las uniones de los ángulos completamente soldadas
sin abolladuras, completamente lisas sin
deformaciones o fracturas.

Plataforma y barandas sin grietas, fisuras o filos

lacerantes

Plataformas aseguradas al ángulo

Barandas instaladas y aseguradas

Continuidad en pasarela y barandas sin espacios
desprotegidos.

Rodapié para prevenir caída de objetos (10 cm )

Ángulo metálico con cuñas angulares para asegurar al

muro (Palomera de muro)

Los sistemas de anclaje para palomera de muro/placa

se encuentran instalados de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.

ESCALERAS Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Estructura tipo gato metálica, tipo tijera o extensible,
en buen estado.

Escalera tipo gato: longitud que sobre sale por el

punto de apoyo superior es un Metro y se encuentra
asegurada a una estructura fija

El apoyo de la escalera en firme y seguro

Ubicada en un punto donde no exista contacto con

circuitos eléctricos

Peldaños solidos en forma de D para facilidad de

apoyo (no redondos).

La superficie de apoyo es plana, regular y firme.

ELEVADORES DE PERSONAS- GRUA CON

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES
CANASTA

El Proveedor hace entrega de la hoja de vida del

equipo con información de: vida útil, historial de uso,
frecuencia de inspección, registros de mantenimiento,
ficha técnica, certificación del fabricante.

PRETAL Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Guarda cabos ( eslinga )

Instalación de tie off, Mas conocido como tercer pretal

Soporte de pie y pierna (reata en excelentes

condiciones)

PLATAFORMAS METALICAS ( ASCENSOR -

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES
RECIBO DE MATERIAL)

Plataforma en foso de ascensor sujetada a la placa, se

verifica la correcta instalación antes de permitir el
acceso de personal a placa por la escalera soportada
en la plataforma.

Plataforma en buen estado, ninguna de sus partes

averiada o desoldada.

Los mecanismos que sujetan la plataforma a la placa

se encuentran ajustados y en perfecto estado.

Hoja de vida del equipo con información de: vida útil,

historial de uso, frecuencia de inspección, registros de
mantenimiento, ficha técnica, certificación del
fabricante.

7. VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE POR CADA TRABAJADOR

Visto Bueno de Verificación Diaria a Punto de Anclaje por Trabajador
Nombre del Trabajador
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6
1.

2.

3.

4.

5.
8. REVISIÓN Y VERIFICACIÓN
Los aquí firmantes autorizan el trabajo previa verificación de cobertura al sistema de seguridad social y conocimiento del procedimiento de trabajo seguro correspondiente a la actividad. Este permiso tendrá validez solamente si tiene la firma de alguna de las personas
relacionadas a continuación.

Nombre y apellido del Auxiliar SST y/o Maestro de obra: Numero de Cedula:

Firma Firma Firma Firma Firma Firma

DIA 1 DIA2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6

9. OBSERVACIONES