LISTA DE VERIFICACION

P LAN DE EVACUACION

Con el fin de garantizar que en caso de ser necesaria una evacuacin esta sea
exitosa, verifique peridicamente los siguientes aspectos:

Seccin: ________________________Fecha:_______________Hora:______

N CONDICION A OBSERVAR SI NO OBSERVACIONES

1 Las instrucciones y los planos de
evacuacin estn en su sitio y son
visibles.
2 Las vas de evacuacin y las salidas de
emergencia se encuentran libres de
obstculos.
3 Las luces de emergencia, linternas,
bengalas funcionan correctamente.
4 La sealizacin de las rutas de
evacuacin y salidas de emergencia es
clara y entendible.
5 Conoce todo e personal del rea el plan
de evacuacin y las vas de evacuacin.
6 Conocen todos los empleados del rea los
coordinadores de evacuacin.
7 Los empleados del rea reconocen a los
integrantes del comit de emergencias.
8 Reconocen los trabajadores del rea a los
miembros de la brigada de emergencia.
9 Saben los empleados que hacer en caso
de una emergencia.
10 Los extintores y equipos de proteccin se
encuentran libres de obstculos.

Nota: en caso de encontrar respuestas negativas, notifique inmediatamente al

comit de emergencias o al superior inmediato.
Observaciones Generales del Evaluador:
_______________________________________________________________

Nombre: _______________________Firma______________________________

Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
 LISTA DE VERIFICACION
BOTIQUINES DE EMERGENCIA

Con el fin de garantizar la dotacin permanente de los botiquines, verifique los

siguientes aspectos:

Seccin: ________________________Fecha:_______________Hora:______

Medicamento cantidad stock Medicamento Cantidad Stock

1 Alcohol Pinzas
2 Agua oxigenada Tijeras
3 Mercurio cromo Cuchillas
4 Isodine solucin Termmetro
5 Isodine espuma Linterna
6 Rifocina Goteros
7 Suero fisiolgico Sales rehidratacin
gotas
8 Lagrimas artificiales Pito
9 Algodn Jeringas
1 Gasa Inmovilizadores
0
1 Vendas, elsticas, Guantes
1 tela desechables
1 Aplicadores
2
1 Bajalenguas
3
1 Curitas
4
1 Esparadrapo
5
1 Micropore
6

Nota: en caso de encontrar los stock bajos, notifique inmediatamente al comit de

emergencias o al superior inmediato.
Observaciones Generales del Evaluador: _______________
Nombre:
___________________________Firma______________________________
Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
 LISTA DE VERIFICACION
EXTINTORES

Con el fin de garantizar el correcto funcionamiento de los extintores, verifquelos y

anote los siguientes aspectos:

Seccin: ________________________Fecha:_______________Hora:______

N Ubicacin tipo Estado libras cargad descargad Vence Observacion

general o o es

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6

Nota: en caso de encontrar los extintores descargados o prximos a recargar,

notifique inmediatamente al comit de emergencias o al superior inmediato.

Observaciones Generales del Evaluador:

____________________________________
_______________________________________________________________
Nombre:
__________________________Firma______________________________
Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.

LISTA DE VERIFICACION
RED CONTRA INCENDIO, GABINETES, HIDRANTES, MANGUERAS,
BOQUILLAS
Con el fin de garantizar el correcto funcionamiento de La red contra incendio,
verifique y anote los siguientes aspectos:

Seccin: ________________________Fecha:_______________Hora:______

N Condicin Ubicacin Estado Recomendacin Observaciones

1 Gabinetes
2 Manguera
s
3 Boquillas
4 Hidrantes
5 Pintura
gabinetes
6 Pintura
hidrantes
7 Presin de
agua
8 motobomb
a
9 Red
hidrulica
1 Pintura de
0 la red
1 Sensores
1 de humo
1 Regaderas
2 automtica
s
1 Tanques
3 de agua
1 Acoples,
4 Roscas
Nota: en caso de encontrar condiciones anmalas en los equipos descritos,
notifique inmediatamente al comit de emergencias o al superior inmediato.
Observaciones Generales del Evaluador: ________________________________
Nombre:
__________________________Firma______________________________

Este documento debe ser entregado en la oficina de seguridad y salud en el trabajo, una vez diligenciado.
 FORMATO PARA MANEJO DEL PLAN EVACUACION

Empresa: _______________________________

Direccin:
_______________________________Telfono:____________

Actividad econmica: ________________________________________

Seccin: ___________________________________________________

Responsable de la seccin: ____________________________________

Actividad Realizada: ________________________________________

N Personas____________N Mujeres: ________N Hombres:

________

N de salidas de emergencia: _________Distancia

Recorrido__________
Tiempo estimado de acuerdo a la carga ocupacional: _______________
Medios de comunicacin: Interna_________Externa________________
Riesgos en la va de evacuacin: ______________________________
Sitios de encuentro: _____________
Seal de evacuacin: ________________________________________
Quien dio la seal:
Acciones especiales a tener en cuenta: _________________________
Frecuencia de los simulacros: _________________________________

Responsable:
_________________________Fecha:__________________
 FORMATO PLAN DE EVACUACION HOJA DE CONTROL

Empresa:
_____________________________________________________________

Seccion:
______________________________________________________________

Fecha:
_________________________________Hora:__________________________

Evento:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________
Sistema de Alarma Utilizado:
_____________________________________________
Quien Dio la Alarma: _________________________________________________
Quien Ordeno la Evacuacin: _________________________________________
Coordinadores de evacuacin:
_____________________________________________

Hubo Informacin Previa: ______________________________________________

N de personas evacuadas: _________N Hombres_______N
Mujeres____________
Vas de evacuacin Utilizadas: ________________________________________
Tiempo Utilizado en el proceso de evacuacin: ___________________________
Reportaron los coordinadores al P.M.U:
________Si________No______NA_______

Comentarios Generales: ______________________________________________

Responsable:
_____________________________Fecha:_______________________
 LISTA DE VERIFICACION QUE SE DEBE TENER EN CUENTA ANTES DE UN
PROCESO DE EVACUACION

Las preguntas de esta lista se contestan nicamente con Si, No,

Observaciones

N CONDICION SI NO OBSERVACIONES
1 Estn en un lugar visible los planos de cada piso
2 Es cada plan legible
3 El plano indica las puertas de emergencia en
cada rea
4 Si una persona mira el plano puede orientarse
fcilmente y saber en que sitio se encuentra.
5 Esta la identificacin de las reas de acuerdo a
como lo indica el plano
6 Estn claramente identificadas las vas de
evacuacin y escaleras
7 Es comprensible por cualquier persona lo que
indican las flechas de sealizacin en el plano.
8 Estn las puertas de emergencia sealizadas y
pintadas con color diferente.
9 Permanecen las vas de evacuacin libres de
obstculos.
10 Estn claramente sealizados los ascensores
sobre el riesgo de uso en caso de un incendio.
11 Existen personas con limitaciones fsicas o
mentales que necesiten asistencia especial en
caso de evacuacin o incendio.
12 Que se tiene previsto para una movilizacin de
estas personas en caso de una evacuacin o
incendio.
13 Estn todas las salidas de emergencia bien
sealizadas.
14 Son las puertas de salida fcilmente operables y
en direccin hacia fuera.
15 Existe alguna puerta bloqueada, asegurada
parcialmente u obstruida.
16 Mantienen todas las puertas de salida cerradas u
ocasionalmente se abren por conveniencia por
ejemplo para ventilacin.
17 Estn las escalas de emergencia en buenas
condiciones y con barandillas.
18 Estn las escalas libres de obstculos como
escobas, trapos, cajas o cualquier otro
elemento.
19 Tienen todas las escalas el correspondiente
pasamanos.
20 Para casos de emergencia hay salidas al exterior
 sin obstculos.
21 Algunas escaleras terminan en el punto medio
del edificio, si es as estn claramente
identificadas las vas que lleven a la salida.
22 Existen porteros en el edificio
23 Existen reas aisladas donde se puedan refugiar
los ocupantes del edificio.
24 Hay personas nombradas como coordinadores
de evacuacin.
25 Es suficiente la iluminacin de las escaleras
26 Existen lmparas que no estn prestando un
verdadero servicio.
27 Estn las salidas bien sealizadas
28 Hay iluminacin para el da, la noche y los
apagones.
29 Existen puertas que no son de salida que puedan
causar confusin, estn sealizadas para que
son.
30 Existe en ambos lados de la puerta el nmero
que indique el piso en el cual se encuentre y son
fcilmente identificables.
31 En caso de corte de energa el sistema de
iluminacin de las escalas se habilita
automticamente.
32 Existe en cada piso control de energa de las
lmparas de las escalas.
33 Cuanto tiempo puede el sistema de iluminacin
de emergencia proveer luz.
34 Se revisa mensualmente el sistema de
iluminacin de emergencia.
35 Como puede notificarse a los futuros ocupantes
del edificio el sistema de evacuacin que tienen.
36 Existe sistema de comunicacin entre los pisos.
37 Conocen todos los ocupantes del edificio el
cdigo de sonidos en caso de evacuacin.

Responsable:
_______________________________Fecha:______________________

Este documento debe ser entregado a la oficina de seguridad y salud en el trabajo o al comit de emergencias una
vez este diligenciado.