CONDOMINIO CENTRO GALIPÁN- SECTOR TORRE B

BRIGADA DE EMERGENCIA

SOLICITUD DE INGRESO
1. Datos personales del trabajador
Apellidos Nombres Cédula de identidad

Fecha de nacimiento Edad Nombre de la empresa

Grupo sanguíneo : Factor Rh: Teléfonos: Extensión:

Fecha de ingreso Cargo Departamento Sector Alérgico a:

Lugar de trabajo:
Teléfono particular: Email :
EN CASO DE EMERGENCIA FAVOR LLAMAR A: Teléfonos:

2.Experiencia
¿Usted ha pertenecido a alguna de estas organizaciones o grupos ?

Nombre de la organización Si No Fecha de Fecha de Motivo del retiro

ingreso egreso
Bomberos
Cruz Roja de Venezuela
Defensa Civil o Protección Civil
Grupo de rescate
Brigada de emergencia
Otra:

3.Capacitación
Nombre del Curso o taller Organización Fecha Duración
Prevención y extinción de incendios
Rescate de personas
Primeros auxilios
Resucitación cardiopulmonar
Prevención de accidentes

Otro:

Declaración

Yo, títular de la cedula de identidad Nº declaro

que solicito ingresar de manera voluntaria a la brigada de emergencia del Centro
Galipán. Asimismo, de ser aceptado para formar parte de la misma, me
comprometo a cumplir con la reglamentación vigente.

Firma conforme: Aprobación de ingreso

El Trabajador Ing. Joe Mogrovejo.