Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú

T +511.213.73.73 F +511.213.91.79

INFORME DE AUDITORIA MEDICA

NOMBRE DEL Ilda Maria Rocca de Lengua
PACIENTE:

REFERENCIA

FECHA 18/12/2015

ANTECEDENTES

Paciente mujer de 64 años,con antecedentes asmáticos y familiares de problemas cardiacos, sufre cuadro infeccioso. Es trasladado a
noscomio no consciente, , en Glasgow 8. Es evaluada por el servicio de emergencia, que indican su ingreso a uci, para monitoreo asistido
e intubación.

Indicar que documento originó la realización de la Auditoría

Solicitud del Sr. Francisco Diaz - MAPFRE

TIPO DE AUDITORIA Auditoría de caso

ALCANCE DE LA
AUDITORIA

Hospital Nacional Hipolito Unanue – El Agustino

INFORMACION Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la
CLINICA historia clínica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o
administrativo que participó en la atención del paciente

Diagnóstico(s):

. NEUMONIA
. SHOCK SEPTICO
. SHOCK CARDIOGENICO
. TRANSTORNO SENSORIAL

Procedimientos:
- INGRESO A UNIDAD DE SCHOCK TRAUMA
. - MONITOREO ASISTIDO, NEUROLOGICO, CARDIOLOGICO, RESPIRATORIO.

Médico Tratante

. Lino Delgado ( Medico emergencista , intensivista)

Antecedentes:

Paciente refiere antecedentes asmáticos y familiares de problemas cardiacos

Examen Físico:

Ingreso a UCI: Examen físico ingreso: estado de salud general grave, paciente esta inconsciente, ,
,no moviliza miembros inferiores y superiores y además respira con dificultad..
Ap. Osteomuscular :limitación funcional, poca fuerza proximal, con nivel sensitivo aumentado. Escala Glasglow:5.
Estado mental alterado.
Frecuencia cardíaca > 120 latidos/min.
Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).
Frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/min.
Factores transtorno sensorial de riesgo elevado.

1
Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú
T +511.213.73.73 F +511.213.91.79

Exámenes auxiliares:

. Examen riesgo quirúrgico completo.

. Electrocardiograma.
. Antibiograma.
. Hemograma completo.

INDICACIONES MEDICAS:

 Oxigenoterapia
Necesidad de ventilación mecánica
 Manejo de secreciones.
 Hidratación adecuada de acuerdo a condición clínica.
 Fisioterapiarespiratoria, aspiración de secreciones (nasotraqueal).
 Antibióticoterapia

° Estas indicaciones se mantienen constantes, indicándosele interconsultas con diferentes especialidades.

OBSERVACION Análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica,
ES evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la
información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico
disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la
interrelación de la condición, criterio, causa y efecto
Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los
siguientes aspectos: Sumilla, Condición, Criterio, Causa y Efecto.
Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por
las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos
observados y los descargos recibidos.
No se pudo apreciar el formato de la historia clínica, pero si se pudo tener una conversación extensa y detallada con el médico tratante, quien nos dio
detalles del presente caso.

CONCLUSION Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos,
ES se establece la correspondencia con los pará metros de evaluación utilizados así como también se seña al
personal que participó en los hechos descritos. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir
apreciaciones o calificativos, limitándose sólo a señalar al personal que participó en los diferentes eventos
descritos.
.

Paciente mujer de 64 años, con diagnósticos ya planteados, ingresada a unidad shock trauma , se le realiza procedimientos e
interconsultas con distintas especialidades, ya que su cuadro es de gran consideración, con perspectiva de permanecer en dicha área por
tiempo indefinido, por lo menos 3 días mas, se presume que cabe la posibilidad que existan si saliera del cuadro , posibles secuelas tanto
neurológicas como físicas, algunas temporales y otras definitivas como también limitantes, hasta el momento presenta condición estable
y evolución lenta con pronóstico reservado(dependiendo respuesta y tratamientos posteriores.

RECOMENDACIONES Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser
modificados o mejorados, en concordancia con el análisis con el análisis y las conclusiones
emitidas

Se sugiere esperar evolución del paciente y que no sea traslada a otro centro de salud, ya que su situación no amerita el ser desplazada.
Paciente puede presentar por su estado tendencia a desarrollar secuelas debido a la gravedad de sus lesiones, como daños neurológicos,
artrosis, limitación funcional en movimientos y de desarrollar posibles infecciones.

COMENTARIOS
El paciente en mención ingreso el 17/12/2015 al hospital de Huaycan , luego al ser necesario realizar un tratamiento mas especializado,
fue derivada al Hospital Ncional Hipolito Unanue, donde permanece en el área de shock trauma hasta la actualidad, se recomendó a los
familiares luego de explicarles la situación de su paciente, que era imposible poder hacer el traslado a algún otro centro de salud, por las
razones ya expuestas, además se comprobó que su caso es estacionario , y esta siendo bien manejado por el personal de dicho nosocomio,
se esta a la espera de la evolución, pero por las características clínicas observadas y comentadas por los médicos tratantes el pronóstico
es reservado

NOMBRE DEL MEDICO CARLOS MORI LOZADA