Fecha de consulta:

Nota: La consulta se realiza sobre la base de diagnóstico médico. Adjuntar análisis médicos
que posea.

Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Celular:
E-mail:
Dirección:
Ciudad/País:
DNI o CI:
Estado civil:
Profesión:
Me enteré de la sesión de Decodificación por:

Motivo de la consulta (en base a diagnóstico médico). Si hay más de un tema a tratar, por
favor ordenar en base a su prioridad. (No desarrollar más de 2 temas por favor.)
1. ____________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
¿Cuándo obtuvo el diagnóstico? (si hay más de un tema a tratar, por favor citar la fecha y
su edad para cada uno):
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Si tuvo/tiene síntomas, cuando comenzaron y cuales fueron/son esos síntomas?
______________________________________________________
¿Cuál es su lado hábil? ° Diestro/a ° Zurdo/a

Describa el malestar (o enfermedad) que siente en sus propias palabras como si

quisiera explicárselo a alguien que no entienda nada: _______________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Lo que más le apasiona: ______________________________
Lo que más detesta: __________________________________
Mayores estreses de mi vida:



Mi familia se compone de:

Actualmente vivo con:

___________________________________________________________
Observación: En caso de no poder asistir a la consulta en la fecha reservada,
solicitamos avisar con la mayor anticipación posible.

El lugar de la consulta es:

Se ruega puntualidad.

Muchas gracias por su tiempo. Este formulario contribuye a poder preparar mejor
la consulta y maximizar el tiempo de la misma.

Aclaración Importante: Este trabajo está constituido por entrevistas minuciosas y

dirigidas sobre los conflictos de la vida, en particular aquellos que le conciernen
y no reemplaza de ningún modo a la medicina, ni a ningún tratamiento médico.