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Ficha Clínica Oftalmológica

Fecha: ____ / ____ / 2022

Nombre: _________________________________________________ Matricula: _____________


Edad: ____________ Genero: M ( ) F ( ) Originario: ___________________________________

Padecimiento:
Actual: __________________________________________________________________________
AHF: ____________________________________________________________________________
APNP: ___________________________________________________________________________
APP: ____________________________________________________________________________
Antec. Pers. Oftalmológicos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Agudeza Visual:
O.D. _______ (.) _______ Rx.: O.D. Esf. _______ Cil. _______ Eje. _______ Add. _______
O.I. _______ (.) _______ Rx.: O.I. Esf. _______ Cil. _______ Eje. _______ Add. _______

Ojo Derecho Ojo Izquierdo


Anexos (Exploracion Externa)
Motilidad Ocular
Cornea y Camara Anterior
Conjuntiva
Iris y Pupila
Cristalino
Presion Intraocular
Fondo de Ojo

Estudios Diagnostico: ______________________________________________________________

Diagnostico: ______________________________________________________________________

Plan de Manejo: __________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Pronostico: ______________________________________________________________________

Elaboro: __________________________

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