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La Maquina de Anestesia Completa PDF
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INTRODUCCIÓN
La máquina de anestesia (también llamada aparato de anestesia, equipo de anestesia, mesa de
anestesia o carro de anestesia) es un equipo compuesto por elementos mecánicos, neumáticos y
electrónicos. Su finalidad es administrar de manera segura y por vía pulmonar, con ventilación
espontanea o mecánica, gases como el oxígeno, el óxido nitroso, el aire y vapores anestésicos (
enflurano, halotano, isoforano, sevorane, desfluorane ) que permitan realizar una anestesia adecuada,
monitorizando además todas sus funciones y las requeridas en el paciente (ECG,Saturación de Oxigeno,
EtCO2, NIBP,Temperatura, etc).
La máquina de anestesia es parte integral en la realización de varios procedimientos anestésicos como
la administración de anestesia general, regional, regional intravenosa y reanimación.
Independiente de la marca o modelo, la maquina de anestesia consta de cinco bloques fundamentales,
ellos son:
1) El suministro de los gases.
2) Los flujómetros.
3) Los vaporizadores.
4) Circuito del paciente que incluye el ventilador mecánico.
5) Monitorización asociada al paciente.
Cada uno de estos bloques está compuesto por elementos y sistemas con sus respectivas condiciones de
seguridad, y serán descritos más adelante.
La tendencia actual es de hablar de estaciones de trabajo (workstation) que incluyen toda la monitoría y
equipo requerido por el anestesiólogo durante el acto anestésico.
La norma internacional ISO /DIS 8835 -1.2 (1996) y la europea EN 740 recogen los requisitos que deben
cumplir las estaciones de trabajo (1). En USA, la norma ASTM F1161 las especifica para la máquina de
anestesia básica(2) y la ASTM F1850-98 para las estaciones de trabajo (Workstation). En Colombia la
resolución 1891 De julio de 2003 y 1439 de 2002 y 486 de 2003 normatizan los requisitos mínimos que
deben cumplir estos equipos.
El esquema simplificado de la máquina de anestesia aparece en la figura 1.
2. SUMINISTRO DE GASES
Para el suministro de gaseas se utilizan los cilindros o los sistemas centralizados de gases. Los gases más
empleados en la actualidad son el Oxígeno, el Oxido Nitroso y el Aire. Anteriormente se utilizaban el
Ciclopropano, el Nitrógeno, el Helio, el Dióxido de Carbono (de uso en algunas aplicaciones hoy en día )
entre otros.
En la tabla 1 se resumen las principales características de los gases actualmente empleados en la
máquina de anestesia.
Veamos los tópicos más importantes a saber de los cilindros y de las redes de gases.
Los cilindros poseen diferentes tamaños y se designan con las letras del alfabeto en orden ascendente
de tamaño, así los cilindros tamaño A son los más pequeños. En la tabla 3 se ilustran los más comunes,
sus dimensiones y su contenido total.
Para la conexión de los diferentes cilindros a los reguladores de presión o a la máquina de anestesia, se
emplean dos sistemas, el tipo PISS y el tipo DISS. El tipo PISS (Pin Index Safetly System) es para cilindros
pequeños de conexión directa a la máquina y el tipo DISS (Diameter Index Safetly System) para cilindros
grandes de conexión a la máquina a través de regulador de presión y manguera (11).
Tal como se ilustra en la figura 18 a 20, el sistema PISS consiste fundamentalmente en unas
perforaciones codificadas en la válvula del cilindro para que se acoplen perfectamente con unos pines
que están en el recibidor (o yugo, o yoke en ingles).
En las figuras 21 a 23 se muestra el yugo para acople directo de cilindros a la máquina con los
respectivos pines codificados. Esto evita que un cilindro de un gas diferente al establecido en el yugo
pueda ser acoplado a la máquina de anestesia, corriéndose el riesgo de administrar un gas diferente al
requerido.
Algunos gases como el óxido nitroso sé licuan cuando son envasados en el cilindro. En este caso la
presión indicada por el manómetro del regulador es la presión de vapor del óxido nitroso líquido, por
tanto, no es válido para este gas este procedimiento para el cálculo del contenido en litros, ya que la
presión de vapor sólo depende de la temperatura y no de la cantidad de liquido.
Dicho en otras palabras, los cilindros de óxido nitroso marcan usualmente una presión de 745-psi a 20ºC.
Cuando se termina el líquido la presión empieza a bajar. Además, Esto explica por qué a una menor
presión de servicio, o sea la presión a la cual el fabricante llena el cilindro para darlo al uso público, el
cilindro de óxido nitroso posee una mayor cantidad de gas (Véase tabla 2).
La figura 32 muestra el caso para cilindros con gas (como el O2) en los que la presión del cilindro es
testigo del contenido del gas y la situación de los cilindros con gas licuado (como el N2O) donde la
presión ya no es testigo del contenido del gas.
Figura 34: Esquema de una red de gases medicinales y sus componentes (11)
A continuación se resaltan los aspectos más importantes de cada una de estas partes.
Las fuentes con máquinas productoras del gas, tales como los compresores de Aire medicinal, y Bombas
de Vacío, también deben cumplir la estricta exigencia de la duplicidad de estas máquinas. En las figuras
37 a 39 se muestran estas máquinas, debidamente duplicas y con las exigencias técnicas pedidas.
Esta tubería debe ser cuidadosamente calculada, limpiada y verificada durante su montaje. Sólo debe
emplearse tubería de cobre tipo K ó L (20) y montada con soldadura especial . Además debe ser pintada
y etiquetada según el código de colores descrito en la tabla 2. Cada quirófano y cada área critica debe
tener una caja de control de zona de fácil acceso para el anestesiólogo (deben ser colocadas a la
entrada de cada área) en la que están las redes con una válvula de corte para cada gas, debidamente
identificada, de tal forma que pueda ser cerrado el gas especifico en caso de una emergencia. En las
figuras 42 y 43 se muestran cajas de control de zona de 4 gases y dos gases respectivamente.
Figura 42: Cajas de Control de Zona de cuatro gases
La tubería no debe ser empotrada en muros o piso para que tenga características de alta resistencia a
los sismos y su montaje debe estar en manos de expertos donde se garantice un estricto cumplimiento
de normas nacionales e internacionales (p.e. NFPA 99)
Las estaciones tipo conector rápido (QC) son muy cómodas, pero existen diversos fabricantes en el
mundo y esto hace que sea indispensable en una institución de salud que se homogenice la marca en
toda la institución. La figura 48 muestra diferentes marcas de uso común en Colombia. También se
ilustra la tipo DISS que como se indicó atrás, es codificada la rosca y su dimensión para cada gas.
3. FLUJÓMETROS.
Los gases se miden y cuantifican antes de ser administrados. Las unidades de medida son en litros /
minuto o centímetros cúbicos / minuto.
El flujómetro es la parte de la máquina de anestesia que cumple este cometido, se identifica según el
código de color de cada gas. Mediante la válvula de ajuste respectiva se dosifica la cantidad deseada.
Aun cuando se han empleado diferentes métodos para medir los flujos de los gases en anestesia,
El sistema mas empleado actualmente es el medidor de orificio variable conocido como el tubo de
Thorpe ( figura49 a 51).
Figura 49: Flujómetro del tipo tubo torpe (Bobbin flowmeter) (22)
Figura 50: Flujómetro del tipo tubo torpe (Bobbin flowmeter) (22)
Figura 51: Flujómetro del tipo tubo torpe (Bobbin flowmeter) (22)
El tubo de Thorpe es de vidrio cilíndrico por fuera y cónico por dentro, posee un elemento interno, el
indicador de flujo, conocido como rotámetro.(23) Cuando pasa a través del tubo, el gas sube o empuja
el elemento interior hasta un punto donde se estabilizan las fuerzas de arrastre del gas y el peso del
rotámetro. Este medidor, calibrado en forma individual, es específico para cada gas, o sea que bajo
ninguna condición se deben intercambiar estos medidores aunque su aspecto exterior sea similar(24). En
las figuras 52 y 53 se muestran flujómetros de una maquina de anestesia de origen europeo (fig. 52) y
una máquina de anestesia de origen americano (fig. 53) en donde se puede ver que el flujómetro de
Oxigeno debe ser preferencial al tacto, ubicado en el extremo izquierdo o derecho y cumpliendo el
código de color que cumple la máquina (código ANSI o ISO).
Existen diversos tipos de rotametros tales como barras, trompos o esferas. En todos se hace la lectura
en la parte superior del rotámetro excepto en los esféricos en los que el punto de lectura es el indicado
por el centro de la esfera (25) . El rotámetro es altamente confiable, fácil de manejar, preciso y libre
de mantenimiento rutinario. En caso de rotura de un flujómetro el aparato de anestesia no debe
utilizarse, Debe ser reparado por personal calificado. Los gases medidos en los flujómetros, se mezclan
y se dirigen hacia los vaporizadores. Es común que la mezcla utilizada de oxígeno y óxido nitroso se
exprese en porcentaje del volumen total que se va a suministrar por minuto, por ejemplo, cuando se
suministran 4 LPM al 60% de óxido nitroso se quiere decir que los flujómetros deben marcar 2,4 LPM de
óxido nitroso y 1,6 LPM de oxígeno.
En los últimos años, algunos fabricantes de máquinas de anestesia han empleado flujómetros
electrónicos. En términos generales, este tipo de medidores están más expuestos a fallos y problemas,
es por eso la preferencia del sistemas tradicional del tubo de Thorpe.
3.1 Sistemas de seguridad en flujómetros.
Desde hace ya varios años a las máquinas de anestesia se les han incorporado 3 sistemas de seguridad en
el bloque de flujómetros, estos son:
- Codificación mecánica en las perillas o controles de los flujómetros.
- Sistema de guarda hipoxica.
- Flujo basal de Oxigeno.
La guarda hipoxica es un sistema mecánico, neumático o electrónico que garantiza siempre una
concentración mínima del 25 % en el flujo de gases frescos que van hacia el paciente
independientemente del manejo que se le den a los flujómetros(26). Recibe diferentes nombres
comerciales pero en esencia esta es su única finalidad.
El flujo basal de O2 es un dispositivo que garantiza un flujo mínimo de 50 a 350 ml/min hacia el circuito
del paciente cuando se enciende la máquina aun cuando el flujometro de O2 se encuentre totalmente
cerrado (27).
Figura 54A: Sistema de seguridad de flujómetros
4.VAPORIZADORES.
A los gases ya mezclados provenientes de los flujómetros se les agrega el anestésico en forma de vapor
para que sea arrastrado y llevado al paciente. Los anestésicos como el halotane (Fluothane), Enflurane
(Ethrane), Isorane (Forane), Sevorane (Ultane) y Desflurane (Suprane) entre otros, son líquidos volátiles
que pasan fácilmente al estado de vapor mediante un dispositivo mecánico llamado vaporizador(28).
La administración de estos vapores anestésicos se determina en porcentaje en volumen de la mezcla
total de los gases administrados, esto es , la proporción entre el volumen del vapor anestesico y la
mezcla total de gases y vapores.
4.1 VAPORIZACIÓN.
Según la teoría cinética de la materia, las moléculas que la componen están siempre en continuo
movimiento. Este movimiento hace que algunas de ellas ganen o pierdan energía.
En la interfase líquido gas, entendida ésta como la superficie de un líquido en reposo, una burbuja de
gas dentro del líquido o cualquier superficie húmeda en contacto con gas, produce liberación molecular;
es decir, las moléculas en estado líquido al ganar energía en la interfase líquido-gas pasan al estado
gaseoso, el cual es más energético. Este paso es conocido como vaporización (29).
En un recipiente que está cerrado,(ver figura 55) el proceso de evaporación no se detiene. Al
aumentarse el numero de moléculas que pasan al estado gaseoso se incrementa el choque entre ellas,
ya que por estar cerrado el recipiente no se pueden escapar, obligando a muchas de las moléculas a ser
más estables en forma liquida (fenómeno llamado condensación). Cuando se establece el equilibrio
entre las moléculas que se evaporan y las moléculas que regresan al estado líquido se dice que el vapor
está saturado y produce una presión llamada presión de saturación del vapor. La presión de vapor no
depende de la presión atmosférica ni de la cantidad de líquido existente sino de la temperatura del
líquido (30).
En la tabla # 5 se muestra las propiedades físicas de mayor interés para el anestesiólogo de los
anestésicos volátiles usados hoy en día.
En el proceso de vaporización que se produce en un vaporizador para anestesia, las moléculas del vapor
son arrastradas por los gases de los flujómetros provocando que la cámara del vaporizador se comporte
como una superficie abierta en continua vaporización.
Para que esto suceda, las moléculas de la interfase gas-liquido extraen energía del mismo líquido. Si al
recipiente no se le agrega calor, este se enfriará hasta el punto donde se pueda establecer un equilibrio
de transferencia de calor con el medio ambiente. Este enfriamiento trae consigo disminución de la
presión de vapor y por tanto menor facilidad de las moléculas para pasar al estado de vapor.
En otras palabras, todo proceso de vaporización es un proceso de enfriamiento para el líquido en
cuestión.
Inicialmente se pensó en administrarle al vaporizador el calor perdido, pero esto aumentaba el riesgo de
explosión en el quirófano. Posteriormente fueron diseñados otros métodos para incrementar la
vaporización tales como: el burbujeo en la botella de Boyle, el vernitrol, la chocolatera de cobre; el
flujo de cortocircuito o bypass como ocurre con el el Mark II, III, tec 3, 4, 5 y 7; las mechas en el Ohio 8
y 10 y finalmente la vaporización por combinación de varios métodos como ocurre en la serie Tec,
Drager, Blease, Penlon, Anmedic entre otros.
La expresión final para el cálculo de flujo hacia el vaporizador vernitrol o Cooper Kettle será:
Fv = % x Ft x K
Donde: Fv= Flujo hacia el vaporizador. (flujo a seleccionar en el flujómetro del vernitrol)
% = Porcentaje de anestésico seleccionado por el anestesiólogo.
Ft = Flujo total de Oxigeno Y oxido Nitroso suministrado al paciente.
K = Constante de vaporización según el anestésico.
La constante de vaporización es una relación entre la presión de vapor del anestésico y la presión
atmosférica (41) ( K = Pres. atmosférica - Presión vapor anestésico / Pres. vapor anestésico ) de donde
se ve que la constante K de pende de la temperatura y la presión atmosférica.
Normalmente la temperatura de los quirófanos se mantiene constante en 21º C. En cambio la presión
atmosférica varía notablemente de un lugar a otro, sin embargo no se recomienda realizar ajustes a la
constante de vaporización independientemente de la ubicación geográfica. Lo anterior se debe a que la
concentración alveolar mínima (CAM o MAC) es un valor en porcentaje relativo a la presión atmosférica
de 760 mm hg. Las variaciones que sufre la vaporización son compensadas por la variación de la cam con
la altura o posición geográfica.
Para 20º C y Presión atmosférica de 760 mm Hg tenemos las siguientes constantes de vaporización:
Cuando el flujo total entra al vaporizador, es dividido en dos según la concentración deseada por el
anestesiólogo; por ejemplo para un valor de 0% de vaporización todo el flujo pasa por el cortocircuito,
mientras que para otros valores de concentración el flujo es dividido.
Cuando el líquido comienza a enfriarse por la vaporización continua, un elemento sensible a los cambios
de temperatura (p. E. bimetálico) redistribuye la partición del flujo inicial entre el cortocircuito
(bypass) y la cámara, lográndose un mayor flujo para la cámara, el cual podrá arrastrar más moléculas
de vapor, compensándose así la disminución de la disponibilidad de moléculas de vapor del anestésico
que se presenta por el enfriamiento. De esta forma se garantiza una concentración constante.
La figura 58 ilustra este tipo de vaporizadores, con un ejemplo particular de un vaporizador Cyprane
Mark III. Otros vaporizadores emplean diferentes elementos termosensibles para la modificación de los
flujos tales como teflón, cápsulas de gas entre otros.
Estos vaporizadores están indicados para suministrar flujos entre 0,2 y 15,0 l/minuto según la marca y
modelo. Cada uno de ellos posee una curva de comportamiento específica según el flujo la temperatura
y el anestésico empleado (42).
En las figuras 59 a 66 se muestran diferentes marcas y modelos de vaporizadores que emplean
termocompensación por flujo de bypass.
Figura 59: Cyprane Tec III
Otros vaporizadores tales como el Kion, o el Aladin tienen principio de funcionamiento diferente, pues
realmente son inyectores de anestésico en forma liquida sobre el flujo de gases proveniente de los
flujómetros. En las gráficas 70 y 71 se ilustran.
Figura 70: Inyector anestésico
La colocación de los vaporizadores modernos se hace por fuera del circuito respiratorio en el siguiente
orden: el más cercano a los flujómetros debe ser el enflurano, luego el de sevorane, luego isorane y por
último él de Desflurane (mostrados en la grafica 72 sólo de manera esquemática). En caso de emplear el
Fluothane, este debe ser instalado de último ya que este anestésico posee timol como estabilizador el
cual puede deteriorar los otros vaporizadores.
- Según la marca y modelo, deben ser calibrados con cierta periodicidad. (Algunos cada año, otros cada
dos o tres años). Sin embargo, deben ser verificados al menos una vez por año.
- En caso de no utilizarlos por más varios días se debe extraer el agente anestésico.
- No es recomendable introducirles ningún tipo de sustancia para su limpieza ya que generalmente se
causan daños.
Los gases y vapores provenientes de los flujómetros y los vaporizadores entran al circuito circular
mediante una manguera que conecta a la máquina con el circuito. Esta mezcla pasa a la rama
inspiratoria conectada a la ye y ésta a su vez la lleva a la careta o tubo endotraqueal. Cuando el
paciente espira, el gas pasa a la rama espiratoria y es conducido a la bolsa reservorio o al fuelle del
ventilador. La garantía de que sólo en la rama inspiratoria haya gas fresco y en la rama espiratoria sólo
gas espirado está dada por las válvulas unidireccionales ((48).
Estas válvulas no se instalan en la Ye(50) puesto que han demostrado su eficacia, seguridad y facilidad
de manipulación del circuito cuando han sido colocadas al inicio de la rama inspiratoria y espiratoria. Es
importante que sean livianas para que no aumenten el trabajo respiratorio. En caso de rotura de alguna
de ellas, se puede reinhalar dióxido de carbono. Normalmente son construidas con discos dentro de un
cuerpo transparente o domo que permite ver su funcionamiento.
El gas espirado es conducido a la bolsa reservorio (o fuelle del ventilador) por varias razones: el
paciente está espirando prácticamente a la atmósfera ya que el balón ol fuelle no ejerce contrapresión
al flujo espiratorio, la bolsa o fuelle facilita la recolección de los gases que servirán de acumulador e
impulso para la próxima inspiración del paciente, además es un excelente monitor visual y táctil de la
respiración espontánea y se comporta como amortiguador de la presión en el circuito. Sin embargo,
debe saberse que la parte más frágil del circuito corresponde a los pulmones del paciente.
Para el caso de la anestesia en circuito cerrado, la bolsa es el mejor indicativo del aumento o
disminución del consumo de oxígeno del paciente y por consiguiente del débito cardiaco.
El volumen normal de las bolsas de anestesia es de tres, cuatro y cinco litros para los adultos y de un
litro para los niños.
Una vez el gas está en la bolsa reservorio o fuelle del ventilador, éste es impulsado hacia la válvula de
escape o hacia el absorbedor de dióxido de carbono. La fuerza del impulso es producida por la mano del
médico o el ventilador mecánico.
Según el ajuste de la válvula de alivio o válvula de escape se pueden utilizar diferentes circuitos, así:
1. Válvula completamente abierta y con flujos altos que permiten la ventilación espontánea. El circuito
trabaja como un sistema semiabierto donde los flujos corresponden a la fórmula descrita arriba. En tres
veces el volumen minuto del paciente, sin embargo en la practica clínica se observa que flujos de 6 a 8
litros son suficientes para que no halla una FCO2 elevada y peligrosa.
2. Válvula parcialmente abierta. Se obtiene así un sistema semicerrado con flujos de 0.5 a 3 l/minuto.
3. Válvula completamente cerrada. Se obtiene de esta manera un sistema cerrado con flujos de 4
ml/kg/minuto.
También puede ocurrir que esta válvula se cierre o se abra indistintamente durante una misma
anestesia.
La razón de colocarla en la rama espiratoria no es otra que no desperdiciar gases frescos o gases que ya
han sido purificados del dióxido de carbono.
Los gases que no son expulsados a la atmósfera se unirán con los gases frescos. Para que la reinhalación
del dióxido de carbono no tenga lugar es necesario eliminarlo completamente, esta función es
desempeñada por el canister o absorbedor de dióxido de carbono.
Existen fundamentalmente tres absorbentes de dióxido de carbono que son la cal sodada o soda lime, la
cal baritada o bara lime y la Amsorb esta última recién introducida en el mercado norteamericano.
En la tabla Nº 9 se encuentra la composición de estos tres componentes.
Los circuitos de caucho conductor han caído en desuso por ser muy pesados y corrugados por dentro. Los
circuitos en Hytrel son lisos por dentro, transparentes, reusables, livianos y absorben menos anestésicos
fluorados(53).
La Ye es parte integral del circuito a la cual se le conectan la manguera inspiratoria, la manguera
espiratoria y la mascarilla o el tubo endotraqueal, debe ser liviana y sin válvulas o accesorios.
La función básica del ventilador es reemplazar la bolsa del circuito que manipula el anestesiólogo.
El ventilador consta de dos unidades básicas a saber (56):
- El módulo de control es donde se encuentran los mandos o controles, el monitoreo ventilatorio y
alarmas.
- El módulo del fuelle, el cual puede ser operado por gas motor o por un sistema mecánico.
(ver figura 87)
Los controles típicos que encontramos en el módulo de control son:
- Modos ventilatorios ( Ventilación volumetrica-CMV ,Ventilación por presión- PCV,ventilación
Mandataria Sincronizada- SIMV, Ventilación con presión Soporte PSV).
- Volumen corriente. ( de 50 a 1800 ml).
- Frecuencia respiratoria. (4 a 60 respiraciones minuto)
- Relación I:E. (2:1 a 1:3 )
- Flujo Inspiratorio. (4 a 60 LPM)
- PEEP. ( 3 A 20 cm de agua)
Figura 87. Esquema básico de ventilador de anestesia
El ventilador debe tener las alarmas básicas (desconexión, alta presión, alta frecuencia respiratoria) que
garanticen una operación segura para el paciente.
6. Monitorización asociada al paciente.
Debido a que la monitorización del paciente bajo anestesia es un tópico amplio que es tratado en otro
capitulo del presente libro, se enunciará de manera muy resumida la monitorización empleada en la
máquina de anestesia.
Podemos dividir en dos la monitorización requerida así:
- Monitoreo básico de la máquina de anestesia.
- Monitoreo del paciente, que a su vez puede ser dividido en:
-monitoreo básico o estándar.
-monitoreo extendido.
Dentro del monitoreo básico de la máquina de anestesia se encuentran las siguientes variables:
-Monitor de fracción inspirada de Oxigeno (FiO2)
-Monitor de variables ventilatorias fundamentales tales como el volumen . .. corriente y la frecuencia
respiratoria .
-Monitor de presión en el circuito del paciente. (Manómetro de presión)
El monitoreo estándar del paciente incluye las siguientes variables:
.Electrocardiografia. (ECG)
Saturación de Oxigeno. (SpO2)
Presión arterial no invasiva. (NIBP)
CO2 de gases espirados e inspirados.(Capnografía)
Monitoria de gases anestésicos inspirados y espirados
Temperatura central y perisferica de paciente.
El monitoreo extendido del paciente incluye las siguientes variables:
Presión arterial invasiva, hasta 2 (p.e. presión en cuña)
Presión venosa central. (PVC)
Gasto cardiaco. (CO) .
Monitorización de la profundidad anestésica: Índice biespectral o Entropía . .. ...espectral (entropía de
estado y entropía de respuesta).
Espirometría de flujo lateral (Volúmenes, Presión, flujo Bucles etc.)
Presión de Plateau o de meseta.
PEEP y aPEEP.
Grado de bloqueo neuromuscular (TOF, DBS, etc.).
EEG (estándar y/o procesado) y potenciales evocados (PE).
Neurosonografía: Doppler Transcraneal.
Doppler Precordial.
Oximetría cerebral invasiva (saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular …SjO2) o no invasiva
(niroscopia)
Presión Intracraneal.
Diuresis horaria.Catéter en la arteria pulmonar (Swan - Ganz).
Ecocardiografía Transesofágica.