10-10-2020

Kinesiología en Cirugía
Curso Kinesiología Intensiva
www.kineintensiva.cl
www.ckch.cl

Introducción

La cirugía abdominal está asociada con reducción en

volúmenes pulmonares y un patrón restrictivo.

• La Capacidad Vital (CV) se reduce entre un 50% a 60% y se

puede mantener disminuida por sobre una semana.
• La Capacidad Residual Funcional (CRF) se reduce en un
30%.

Meyers et al. Arch Surg 1975; 110:576.9.

Craig, DB. Anesth Analg 1981; 60:46.

1
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Introducción
Complicaciones respiratorias asociadas a un evento Qx:

• Formación de atelectasias.
• Infecciones respiratorias: bronquitis, neumonía (NMN).
• Prolongación de la ventilación mecánica (VM) y falla
respiratoria.
• Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica.
• Broncoespasmo.

Hall. Chest 1991; 99:923.

Gracey. Chest 1979; 76:123.

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA

CV ↓ 50% - 60% ↓ CRF 30%

AUMENTO DE ↓ DÍAS DE VM
AUMENTO
VOLUMENDE
DEMORBIMORTALIDAD
CIERRE ALVEOLAR
AUMENTOS DE ESTADÍA EN UCI
↓
AUMENTO DE DIAS DE HOSPITAL
ATELECTASIA
AUMENTO –DE NEUMONIA - ALT. V/Q
LOS COSTOS
Ford, GT. Am Rev Respir Dis 1983; 127:431.

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Fisiología pulmonar perioperatoria

↓VC
↑FR

DEPRESIÓN COMPLICACIONES
RESPIRATORIA
(ANESTESIA-OPEÁCEOS)
RESPIRATORIAS

INHIBICIÓN TOS
↓ CLEARANCE
MUCOCILIAR

Sugimachi, K. Br J Surg 1982; 69:734.

Complicaciones respiratorias
postoperatorias
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ATELECTASIA DERRAME NEUMONIA

PLEURAL

Zonas dependiente Atelectasia pasiva Aumento estadía

Alteran compliance Patología restrictiva hospitalaria
pulmonar

Respiratory Medicine (2007) 101, 808–813

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Atelectasias

• Ocurren en las zonas

dependientes del pulmón
(90%)en pctes.
Anestesiados
• Importante rol en las
alteraciones de
intercambio gaseoso y
reducción de la
compliance pulmonar en
el desarrollo de ALI.

ATELECTASIA
ANESTESIA EV O INHALATORIA
DURACIÓN DE LA CIRUGÍA
TIPO DE CIRUGÍA (TX O ABD)
POSICIÓN DEL PACIENTE
COMPRESIÓN O TRACCIÓN
EDAD
HABITOS
ENFERMEDAD PULMONAR
FACTORES DE LA CIRUGÍA

AUMENTOS DE FIO2 REABSORCIÓN

REDUCCIÓN DE V/Q DE GAS

ATELECTASIA
AGENTES ANESTESICOS
DURACIÓN DE LA CIRUGÍA ALTERACIÓN
CAIDA DEL Vt SURFACTANTE

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Atelectasias

Neumonias
• Estudio animal demostró que la atelectasia promueve el
crecimiento bacteriano por reducción de la función de los
macrófagos y del surfactante alveolar. (Am J Respir Crit Care
Med 2004)

• La inhibición de la tos, y alteraciones del clearance mucociliar

de secreciones respiratorias son factores que contribuyen al
riesgo de infección postoperatoria (Sugimachi y cols.Br J Surg
1982)

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 10-10-2020

Neumonia
• La mitad de las neumonías
nosocomiales están asociadas a la
cirugía, especialmente si han
necesitado de VM.

• La mayoría ocurren a consecuencia de

aspiración de contenido esofágico o
gástrico. Especialmente en paciente
intubado.

11

DERRAMES PLEURALES

• Frecuentemente en
cirugía Torácica y
abdominal alta

• Causa de atelectasias
pasivas y alteraciones de
la compliance
toracopulmonar.

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 10-10-2020

N Engl J Med, Vol. 346, No. 25·June 20, 2002

13

DISQUINESIA DIAFRAGMÁTICA

• Las medidas indirectas de la función diafragmática como son

la presión transdiafragmática y las variaciones de volúmenes
tanto abdominales como torácicos, demuestran dicha
disfunción.
• La electromiografía del diafragma no muestra disminución de
la contractilidad del mismo y la estimulación frénica bilateral
demuestra respuesta diafragmática normal
• El mecanismo más probable para explicar dicha alteración
sería la inhibición refleja de los impulsos frénicos, que parece
no estar ligado al dolor, ya que estudios con analgesia con
mórficos vía peridural torácica demuestran que no se mejora
la función diafragmática.

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 10-10-2020

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENT POSTQUIRÚRGIC Dra. ROSA VILLALONGA VADELL Servei d´

Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor Hospital Universitari de Bellvitge

15

FACTORES DE RIESGO EN PACIENTE

QUIRÚRGICO RELACIONADOS CON EL PACIENTE

• EDAD
• ENFERMEDAD CRÓNICA PULMONAR
• ASMA
• TABAQUISMO → 20 PAQUETES AÑO → 8 SEMANAS ANTES.
– ↓ RIESGO CON SUSPENSIÓN MAYOR DE 6 MESES
• ESTADO DE SALUD GENERAL
• OBESIDAD
• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
• INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA
• FACTORES METABÓLICOS
– ALBÚMINA < 3g/dl
– BUN>30mg/dl

(Gerald W. UpToDate® ,June 1, 2006)

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 10-10-2020

FACTORES ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO

• Sitio Quirúrgico
– Incidencia de complicaciones tiene relación inversa con la distancia del
diafragma. Significativamente más alta en cirugía torácica y abdominal Alta.
(Gracey. Chest 1979; 76:123).

• Duración de la cirugía → tiempos>3 hrs

– Aumento de 8 al 40% de neumonia en Cirugia de más de 4 horas (Moller y cols.
Acta Anaesthesiol Scand 2001)

• Tipo de Anestesia
– Anestesia general aparece como de alto riesgo de complicaciones pulmonares.
(Pedersen y cols. Acta Anaesthesiol Scand 1990)

17

Cirugías complejas y complicaciones

• Son las que presentan la mayor incidencia de complicaciones

respiratorias.

• Se asocian a otras complicaciones como la sepsis, el shock y

distrés respiratorio.

• Se pueden clasificar en
– Cirugías cardiacas (cardiovasculares)
– Cirugías de Tórax
– Cirugías abdominales

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Cirugía Abdominal y sus

complicaciones

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Glosario de términos comunes en

Cirugía
• Plastía: reparar, mejorar o embellecer.
– Hernioplastía: reparar una hernia

• Ectomías: extirpación total o parcial de un órgano

– Apendicectomía: extirpación quirúrgica del apéndice vermiforme.

• Ostomías: Apertura de un órgano.

– Colostomía

• Cálculo: formación sólida que se forma en

líquidos contenidos en conductos y reservorios
tapizados por mucosa, compuestos
generalmente de sales minerales.
– Cálculos biliares

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• Resección de Colon (colectomía) con colostomía

21

Glosario de términos comunes en

Cirugía
• Anastomosis: comunicación entre dos segmentos de vasos, nervios u otro.
• ANASTOMOSIS DIGESTIVA. La unión de segmentos del tubo digestivo para
restituir el tránsito, para lo cual dicha unión debe permanecer estable y
dejar un paso adecuado a su través.
– Complicaciones: dehiscencia
anastomótica con salida de contenido
intestinal a la cavidad abdominal, o la
obstrucción intestinal por estenosis.
– Ejemplo:
Colangioyeyunostomía anastomosis
quirúrgica de un conducto biliar con el
yeyuno.

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Glosario de términos comunes en

Cirugía
• Dehiscencia: abertura natural o espontánea de una parte de
un órgano.
• Disecar: separar, seccionar y exponer las estructuras corpo-
rales, especialmente para estudio anatómico.
• Estenosis: estrechez de un orificio o conducto.

23

Glosario de términos comunes en

Cirugía
• Evisceración: separación de las capas musculo-aponeuróticas de la pared
abdominal, después de una laparotomía. Puede ser total, condicionando
la salida al exterior del contenido abdominal, o parcial/subcutánea, en la
que el plano cutáneo - subcutáneo sirve de sujeción al contenido
abdominal

Carlson M. Surg Clin North Am. 1997; 77(3):607-36.

Álvarez J. Guía Clínica de la AEC: Cirugía de la Pared Abdominal. Madrid: Ed. Arán; 2002.
55-60.
24

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Glosario de términos comunes en

Cirugía
• Fístula: trayecto anormal consecutivo generalmente a un proceso de
ulceración, que comunica de ordinario una superficie cutánea o mucosa
con un órgano hueco interno y por el que sale pus o un liquido normal,
desviado de su camino ordinario.
• Fisura: hendidura estrecha
• Laceración herida producida por el
desgarro de tejidos.

25

Glosario de términos comunes en

Cirugía
• Primaria o por primera
intención
• Segunda intención unión de
los bordes de una herida por
cicatrización de las superficies
de granulación.
• Tercera intención unión por
cicatrización de tejido de
granulación y cierre tardío.

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Síndrome Compartimental Abdominal

Indicaciones de Monitorización de la PIA

Distensión Abdominal

Sepsis y Shock Séptico

Oliguria Refractaria

Aumento de la PVA

Hipercarbia

Hipoxemia Refractaria

Acidosis Metabólica Refractaria

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Síndrome Compartimental Abdominal

• Tratamiento:

– Descompresión: SNG – rectal.

– Fármacos: Proquinéticos, Enemas, Albúmina – furosemida.
– Procedimientos: Paracentes, Hemofiltración.
– Sedación – bloqueo neuromuscular.
– Cirugías

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Predictores de Riesgo de Lesión

Pulmonar Postoperatoria

• •SeMayor
correlaciona con mortalidad
capacidad de predicción
postoperatoria.
de lesión pulmonar
postoperatoria.

• Orienta a la utilización irrestricta

de medidas de protección
pulmonar.

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Paciente de CX Cardiaca
• Cirugía de Tórax → Mayor incidencia de complicaciones respiratorias

• Circulación extracorporea (CEC)

• Inestabilidad Hemodinámica

• Ventilación Mecánica

• Drenajes pleurales y
mediastínicos

• Marcapaso externo

• Balón de contrapulsación

• SHOCK – SIRS – SDRA

31

monitor

Drogas vasoactivas

Ventilación
¿…y el paciente? Marcapaso
externo
catéter
mecánica

Drenajes pleurales Vías venosas

y mediastínicos

Balón de contrapulsación Transfusiones

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CIRUGÍA CARDIACA MODERNA

• Los campos fundamentales de los que se ocupa son:

– Cirugía coronaria (bypass o puentes coronarios).

– Cirugía valvular (sustitución y reparación valvular).
– Cirugía de los grandes vasos (arterias aorta y pulmonar).
– Cirugía de las arritmias.
– Trasplante cardiaco e implante de asistencias ventriculares.

33

CIRUGÍA CARDIACA MODERNA

• La cirugía cardiaca también tiene un papel relevante en el tratamiento de
la endocarditis infecciosa, una enfermedad que consiste en la infección de
ciertas partes del corazón, especialmente sus válvulas.

Este fenómeno patogénico puede encontrarse en todo tipo de valvulopatía (Reumáticas, mixomatosas,
degenerativas, etc.), en cardiopatías congénitas, prótesis endocárdicas, etc. En todas estas situaciones
puede producirse una E.I.

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Vegetación gigante tricuspídea en el contexto de

endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus

El ecocardiograma transesofágico puso de manifiesto una vegetación de 6,5 ¥ 4,0 cm unida al velo
anterior de la válvula tricúspide (panel superior izqdo.). En la cirugía se observó una enorme vegetación
de morfología polipoide adherida a la superficie auricular del velo anterior tricuspídeo (panel superior
dcho.). VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; SC:
seno coronario; V: vegetación; VT: válvula tricúspide.

35

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR MODERNA

• Equipo de Circulación Extracorpórea.

• Eficientes Técnicas de CEC.
• Técnicas de Enfriamiento Corporal, que permiten prolongar el
tiempo quirúrgico sin causar daño cerebral.
• Diseño y construcción de prótesis Valvulares

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CIRUGÍA CARDIOVASCULAR MODERNA

• Protección Miocárdica
• Cuidados postoperatorios eficientes:
– Monitorización
– Ventilación mecánica
– Drogas Vasoactivas
– Terapia Transfusional
– Control IIH
– Protocolización de la atención directa

37

TIPOS DE CIRUGÍA CARDIACA..

• Revascularización Miocárdica
• Reemplazo Valvular
• Plastía Valvular
• Corrección CIA
• Corrección CIV
• Corrección Perforación Cardiaca
• Implante Prótesis Aórtica
• Trasplante Corazón

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INDICACIONES EN EL ADULTO..

• CORONARIA

• VALVULAR

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CIRUGÍA CORONARIA (BYPASS)

• Iniciada a fines de los años 60

• Procedimiento quirúrgico más estudiado en la historia
de la medicina
• La indicación obedece a insuficiencia del riego
coronario
• El riego coronario insuficiente se presenta como
síntomas anginosos o como IAM

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CIRUGÍA CORONARIA (BYPASS)

• El riego insuficiente se produce principalmente por

oclusión parcial o total del lumen de una o más
arterias coronarias que portan enfermedad
ateroesclerótica

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IAM

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ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Estudio Inicial Estudio Urgencia

ECG ECG y Enzimas Card.

Ecocardiografía Ecocardiografía
Test Esfuerzo
Test con drogas Coronariografía
Test Medicina Nuclear

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ANGIOPLASTÍA PERCUTÁNEA

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ANGIOPLASTÍA PERCUTÁNEA

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CIRUGÍA CORONARIA

• Cuándo la Angioplastía percutánea no es

posible o resulta insuficiente?

– Lesiones múltiples
– Lesión Tronco Coronaria Izquierda
– Ubicación de una lesión inaccesible

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OBJETIVO QUIRÚRGICO

• Revascularizar aquel territorio con disminución de flujo

por obstrucción de su arteria nativa, mediante
autoinjerto vascular.

• Para lo cual se obtienen conductos arteriales como la

arteria mamaria interna, arteria radial, y/o conductos
venosos de las extremidades inferiores ( vena safena)

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CIRUGÍA VALVULAR

• Etiología de la enfermedad:
– Degenerativa
– Reumática
– Infecciosa
– Isquémica
– Traumática

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EXPRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

• Insuficiencia - Falta de Coaptación.

• Estenosis – Calcificaciones ( válvulas añosas) o por

tejido cicatrizal (enfermedad reumática).

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TIPOS DE CIRUGÍA VALVULAR

• Reparación Con anillo que sostienen la estructura

• Reemplazo Con prótesis Biológicas o Mecánicas

Siempre la reparación se asocia a menor morbilidad

Las prótesis mecánicas requieren anticoagulación

posterior

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TIPOS DE CIRUGÍA VALVULAR: Reparación

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TET

ESTERNOTOMÍA

SWAN GANZ

DERRAME
ATELECTASIA
DRENAJE

AGUJAS MP EXTERNO

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CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

• ¿ Cuándo? Todas las cirugías Valvulares y algunas

cirugías de revascularización

• Su objetivo general es permitir la paralización del

corazón ( paro inducido), asumiendo la función
cardiopulmonar (bombeo y oxigenación)

• Se asocia necesariamente a Hipotermia inducida y

Cardioplejia

67

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

• Oxigenador
• Filtro
• Bomba de Rodillo
• Regulador de la Temperatura
• Solución Cardioplejia con
Potasio
• Heparina - Protamina

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CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

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COMPLICACIONES…

• Insuficiencia cardiaca
• Infarto perioperatorio
• Taponamiento
• Atelectasias
• Neumonía nosocomial
• Sepsis
• Disfunción cerebral ( ACV isquémico)
• Insuficiencia renal - Hepática
• Dehiscencia esternal
• Mediastinitis

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Factores de Riesgo de complicaciones

Respiratorias en Cirugía de Bypass Coronario

Neth Heart J: 23 August 2013 (online)

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CEC
• Responsable del 10 al 30% de la morbilidad postoperatoria

• Problema multifactorial que se pueden agrupar en tres

áreas
– Anormalidades mecánicas y fisiológicas inducidas por la perfusión
artificial
– Procesos inflamatorios generados por las superficies del circuito
extracorpóreo
– Cambios relacionados con la Hemodilución
• Uso de cristaloides que generan HCT = 20 – 25

• Alteraciones en presión coloideosmótica factores de

coagulación y equilibrio hidroelectrolitico.

(Chest 1995;107:1125-33)

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CEC
• Hemodilución → Efectos
– Cardiaco → ↑ Agua
miocardica
– Pulmonar → ↑ Pulmonar con
↑ del volumen de cierre
alveolar
• Atelectasia
• Alteración V/Q
• Alteración del intercambio
gaseoso

(Chest 1995;107:1125-33)

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Derrame pleural Post By Pass Coronario

• Posoperatorio inmediato entre 41% -

87%
• Unilateral → > a Izquierda
• Asociado a Atelectasia, disfunción
diafragmatica y derreme
hemorragico (AMI)
• Falla cardiaca congestiva post . CABG
• Caida de CVF de 66% y dolor por
tubo pleural → Atelectasia

Clin Chest Med 27 (2006) 267 – 283

79

EXTUBACIÓN
• Variados estudios indican que estrategias de anestesia,
sedación y extubación precoz reducen la duración de VM,
estadía en UCI y estadía hospitalaria.

CHEST 2001; 120:445S–453S

80

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MANEJO KINESICO

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Kinesiterapia Pre-operatoria
• Informativa:
– Cirugia
– Complicaciones
– Post-operatorio
• Diagnóstica:
– Estado previo del paciente
• Instructiva:
– Patrón ventilatorio
– Ejercicios post-op.
– Uso de Incentivador inspiratorio
– Mecanismos de tos
• Terapéutica:
– Tratamiento kinésico
– Potenciación respiratoria

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Kinesiterapia Pre-operatoria
• Recomendada para pacientes con riesgo de
complicaciones respiratorias postoperatorias (CABG).
• Reduce la Morbilidad y Mortalidad (disminuye
infección), duración de la VM y estadía hospitalaria
(Nivel 1).
• Derivación: Información debe incluir Diagnóstico,
Comorbilidades, medicamentos y tiempo antes de la cirugía
• Tratamiento: Entrenamiento de Musculatura Inspiratoria,
Tos, huffing y Técnicas respiratorias para promover el
esputo y ventilación)
• Entrenamiento aerobico: considerado en consulta con
cardiologo tratante.

Neth Heart J: 23 August 2013 (online)

83

Kinesiterapia Pre-operatoria
• Entrenamiento de Musculatura Inspiratoria (IMT):

– Se recomienda iniciarla 2 a 4 semanas antes de la cirugía

– Frecuencia: 7 días a la semana
– Sesiones de 20 min
– Intensidad de 30 % de Presión Inspiratoria Máxima (PI max)
– Ajuste de resistencia una vez por semana basado en Escala de Borg (0–10). Si Borg<5, la resistencia
debe ser aumentada 5 %. During this phase the following goals should be pursued:

Neth Heart J: 23 August 2013 (online)

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KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS

Ejercicios Diafragmáticos
- El ejercicio respiratorio diafragmático mejora
significativamente la saturación de oxígeno, aunque este
beneficio tiene una duración limitada.

Kinesiología (57) - Diciembre 1999

85

KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS

CAMBIOS POSICION:
• Mejora la Oxigenación
(relación V/Q)
• Disminución fiebre post-op.

- Circulation (1968); 37:214-217

- Chest (1994); 106: 1511-1516
- Crit Care Med (1982); 10: 176-179

86

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KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
COMPLEMENTO
Incentivadores Inspiratorios

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KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS
Asistencia de la Tos

Contención Toráxica

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Atelectasias: Manejo Kinésico

Evidencia Radiológica
• Marini et al.:
– 31 pacientes (28/3)
con dg. Rx Atelectasia
lobar.
– 2 grupos:
• FBC + KTR
• KTR sola.(DB, P, V, HM,
SET) cada 4 horas.
KTR = FBC

Am Rev Respir Dis (1984) 129: 101-105

89

MANEJO DE LA ATELECTASIA

• El derrame pleural es el resultado de la disfunción

diafragmática a menudo diagnosticada por RX
• El derrame es pequeño asociado a Atelectasia ipsilateral
Izquierda
• El manejo es conservador → ↓ Riesgo de paresia y/o parálisis
del N. Frénico → ↓ Atelectasia
• La movilización precoz, Incentivadores espirométricos y
control efectivo del dolor minimiza la atelectasia.

Clin Chest Med 27 (2006) 267 – 283

90

45
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91

Peris-Montalt R, Cruz-García-Dihinx I, Errando C, Granell M. Efectos de la ventilación mecánica intraoperatoria y de la

ventilación de protección pulmonar en el paciente quirúrgico adulto. MÉD.UIS. 2015;28(1):65-78.

92

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VPP: Anestesia Inhalatoria

• Se han obtenido diferencias en la liberación de mediadores inflamatorios
(FNT-α e IL-8) en lavados broncoalveolares, siendo menor tras el uso de
Sevoflurano o Desflurano con respecto al uso de Propofol.

• Anestésicos volátiles inducen broncodilatación y pueden reducir la

vasoconstricción pulmonar hipóxica.

• Respecto a la Oxigenciaión no se han encontrado diferencias significativas

al comprarlos con hipnóticos intravenosos.

Peris-Montalt R, Cruz-García-Dihinx I, Errando C, Granell M. Efectos de la ventilación mecánica intraoperatoria y de la

ventilación de protección pulmonar en el paciente quirúrgico adulto. MÉD.UIS. 2015;28(1):65-78.

93

Incentivadores Flujo v/s Volumen

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Incentivadores Flujo v/s Volumen

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Incentivadores Flujo v/s Volumen

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Incentivadores Flujo v/s Volumen

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99

100

50
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Piton F., Evelinger S., Dubreuil C., Laplace C. Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-504-D-10, 2010.

101

DERRAME PLEURAL

102

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DERRAME PLEURAL POSTOPERATORIO

103

DERRAME PLEURAL

104

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Kinesiología en Cirugía de Tórax

105

Kinesiología en Cirugía de Tórax

106

53
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Kinesiología en Cirugía de Tórax

107

108

54
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Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica

pulmonar E – 26-504-D-10

109

Ejercicio y estrés oxidativo

• El ejercicio se asocia con reducción de estrés oxidativo de muchas

enfermedades.
Parffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL (N. Engl J Med 1993; 328: 538-45).

• El ejercicio reduce la producción de ROS mitocondrial en modelo animal.

Judge S, Jang YM, Smith A, et al. (Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005; 289: R1564-72)

• Linke et al. Demostró que el músculo esquelético de pacientes con CHF tienen
bajas cantidades de enzimas antioxidantes, lo cual aumenta después de 6
meses de entrenamiento aeróbico en comparación con Grupo Control.
Linke a, Adams V, Schulze PC,et al. (Circulation 2005; 111: 1763-70).

110

55
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Korea Circulation Journal (2013) On-line ISSN 1738-5555

111

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FIN

113

57