COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)

SARA CORCUERA DIEZ

FACULTAD DE MEDICINA (UNIVERSIDAD DE NAVARRA)
2008-2014

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la técnica de mayor complejidad y dificultad dentro de la endoscopia
Objetivos inherentes a la revisión bibliográfica Objetivos personales
digestiva. Se trata de un procedimiento diagnóstico y, sobre todo, terapéutico del páncreas y la vía biliar, que combina la endoscopia con los
rayos X para su realización. Conocer y describir:
1. Adquirir práctica y habilidad en el manejo de
1. Tipos de complicaciones asociadas a la CPRE bases de datos médicas
Indicaciones Técnica
2. Porcentaje de cada una de complicaciones 2. Familiarizarme con la búsqueda y lectura de
DIAGNÓSTICAS TERAPÉUTICAS Introducción del duodenoscopio a través de la cavidad bucal artículos científicos
3. Factores de riesgo asociados
3. Ser capaz de valorar críticamente artículos
• ictericia obstructiva/indefinida • coledocolitiasis: residual/con Avanzar a lo largo del tubo digestivo, bombeando aire para 4. Relevancia clínica de las complicaciones científicos
inflar las cavidades, facilitando su visualización
•

Diagnóstica
colestasis de etiología no filiada vesícula in situ 5. Medidas preventivas recomendadas 4. Desarrollar el hábito de redacción científica
• colangitis/sepsis biliar • estenosis o disfunción papilar
Ampolla de Vater (2ª porción duodenal): desembocadura de
• hemobilia • colangitis aguda conducto colédoco y pancreático
• evaluación preoperatoria vía biliar • síndrome del sumidero
• pancreatitis aguda/recurrente: • fístulas biliares Canulación e inyección del medio de contraste
sospecha de coledocolitiasis • coledococele
• evaluación de pancreatitis crónica • pseudoquiste pancreático Rayos X (fluoroscopia)
• ascitis y fístulas pancreáticas • cálculos pancreáticos MATERIAL Y MÉTODOS
• traumatismos pancreáticos • colocación de prótesis
• pancreatorragia • dilatación estenosis Esfinterotomía (esfínter de Oddi)
1. Elección del tema

Terapéutica
• sospecha de cáncer de páncreas • hemobilia 2. Plan de objetivos
• sospecha de parásitos bilio- • parasitosis vía biliar 3. Búsqueda de la información: PubMed
pancreáticos • pancreatitis crónica: estenosis - Extracción de litiasis (balón de Fogarty, cesta)
“ERCP complications”
• sospecha de disfunción del esfínter Wirsung; litiasis conducto - Citología por cepillado “Risk factors for ERCP related complications”
de Oddi pancreático “ Prevention of post-ERCP complications”
- Colocación de endoprótesis biliares/pancreáticas
límites

Contraindicaciones - estudios de habla inglesa o española

- realizados en humanos
- realizados en población adulta (> 19 años)
- Insuficiencia respiratoria aguda - Perforación víscera hueca - Alergia al contraste - publicados en los últimos quince años
- Infarto agudo de miocardio reciente - Cirugía reciente del tracto digestivo superior - No colaboración del paciente
- Insuficiencia cardíaca congestiva - Estenosis esofágica o pilórica - Alteraciones graves de la coagulación 4. Selección y almacenamiento de artículos
5. Elaboración de guión de trabajo
6. Lectura, clasificación y estudio de la información
7. Redacción TFG

RESULTADOS

COMPLICACIONES PREVENCIÓN
La CPRE es el procedimiento más complejo de la
endoscopia digestiva, con una tasa de
Criterios Cotton Leve Moderada Grave complicaciones relativamente alta (5-16%).
et al. 1991 Selección adecuada Técnica endoscópica
Presenta una mayor morbilidad y mortalidad que
Dolor típico con elevación de Pancreatitis que requiere Requiere ingreso >10 meticulosa
el resto de intervenciones endoscópicas. de los pacientes
la amilasemia x 3 en las 24 h ingreso entre 4-10 días días, complicaciones
Pancreatitis post-CPRE. Requiere ingreso locales o necesidad de
< 3 días. intervención.
Fiebre >38ºC durante 24-48 Fiebre o sepsis que Presencia de shock Complicaciones CPRE Pancreatitis
horas. requiere > 3 días de séptico o necesidad de Nitroglicerina Antibióticos
Infección ingreso, tto endoscópico o tratamiento quirúrgico. Implantación de stents
Infección Profilaxis farmacológica
percutáneo. bilio-pancreáticos
(colangitis,
Hematemesis o melenas Transfusión ( < 4 Transfusión ( >5 colecistitis) AINES Gabexato
junto con caída de la Hb> unidades), no necesidad unidades ), necesidad Hemorragia
Hemorragia 2g/dl, no necesidad de de tto angiográfico/ de tto angiográfico o
transfusión. quirúrgico quirúrgico.
Perforación
Posible perforación o escasa Perforación confirmada Tratamiento médico
Endoscopista experto y familiarizado con
fuga de contraste (o colección con rayos X, tratada durante más de 10 días
Perforación pequeña), tratable con médicamente durante 4- o necesidad de Otras la técnica
hidratación, dieta absoluta y 10 días. intervención (drenaje
antibióticos < 3 días radiológico o cirugía).

Pancreatitis Infección Hemorragia Perforación Otras

• Incidencia: 1,8 - 8,6%

Estenosis papilar Complicaciones
• 80% leves • Incidencia: 1 – 5% • Incidencia: 0,76 – 2,3% • Incidencia: 0,3 – 1,2% post-esfinterotomía cardiopulmonares
Risk factors OR 95% Confidence p Value
Interval • 60 – 90% leves // 1/1000 graves
Minor papilla 3,8 2,003-7,106 < 0,0001
• Tasa de mortalidad: 3 – 36% Neumoperitoneo Neumotórax
• Factor de riesgo: drenaje incompleto de a tensión
sphincterotomy
una obstrucción biliar. • Factor de riesgo: esfinterotomía • Sospecha: dolor intenso
Suspected 2,6 1,828-3,717 < 0,0001 Embolismo
sphincter Oddi +
cerebral Parotiditis
dysfunction • Valorar: riesgos sangrado vs. inestabilidad hemodinámica aguda
History of post- 2,0 1,186-3,448 0,01 • Microorganismos: Escherichia coli, +
Klebsiella spp. y Enterobacter spp. agrupan riesgo de revertir la anticoagulación
ERCP neumoperitoneo Enfisema subcutáneo
pancreatitis el 50% de los cultivos.
de pene y escroto Canulación
Age < 60 years 1,6 1,033-2,402 0,04
arteria
>/= 2 pancreatic 1,5 1,046-2,103 0,03 • Prevención: realizar una buena esfinterotomía hepática
duct injections • Profilaxis antibiótica Obstrucción biliar decisión rápida sobre Paniculitis Endocarditis
Trainee 1,5 1,029-2,057 0,03 corte lento, secuencial y con buena dirección actitud terapéutica pancreática infecciosa
involvement
Factores de riesgo de pancreatitis post-CPRE. Análisis multivariable

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA
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complicaciones: - Infección Factores de riesgo paciente 0012-4.
5 – 16% - Hemorragia técnica
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- Otras
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Disponibilidad de los medios riesgo 10.1056/NEJMoa1111103.

necesarios Adopción de las medidas preventivas 5. Freeman, M., Nelson, D., Sherman, S., Haber, G., Herman, M., Dorsher, P., et al.
Experiencia y familiaridad del Identificación precoz de las (1996). Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.. N Engl J Med. 1996 Sep
26;335(13):909-18., 335(13):909-18.
profesional con la técnica e complicaciones
instrumentalización Manejo adecuado y eficaz
CPRE: conducto biliar y pancreático; se muestran cálculos de
diferentes tamaños en la vesícula biliar y el conducto cístico.