Posible ubicación de las lesiones,

según áreas anatómicas

Las masas cervicales se clasifican de diversas formas,
de acuerdo con su origen inflamatorio, tumoral o congénito.

Desde el punto de vista clínico, el cuello tiene tres

regiones importantes. En lo señalado con respecto a la
anatomía y el sistema linfático, es muy práctico conocer
la ubicación de las lesiones, según áreas anatómicas:
línea media, lateral y baja:
Línea media: está jerarquizada por la glándula
tiroides embriológica y anatómicamente por:
– Tejido tiroideo aberrante.
– Tiroides lingual (supralingual, intralingual e
infralingual).
– Pirámide hipertrófica.
– Istmo del tiroides aumentado.
– Quistes tiroglosos.
– Ganglio delfiano (metástasis de tumor tiroideo).
– Quistes y tumores dermoides.
Línea lateral:
– Simples:
• Quiste branquial.
• Cuerpo carotídeo (Fig. 41.3).
• Metástasis.
• Linfomas a su inicio.
• Tumores benignos del tiroides.
• Lipomas.
• Neurofibroma.
• Quistes dermoides.
• Tumores submaxilares o procesos inflamatorios.
– Múltiples:
• Metástasis.
• Linfomas.
• Adenitis inespecíficas.
• Tuberculosis.
• Higroma quístico.
Línea baja:
– En otros lugares:
• Bocio endotorácico.
• Tumores benignos del esófago.
• Ganglio de Virchow procedente de tumores
metastáticos de estómago y páncreas, fundamentalmente.
También es necesario exponer otros aspectos, es
oportuno establecer elementos adicionales de la naturaleza
clínica y quirúrgica de las enfermedades que se
estudian, como por ejemplo:
– Gran número de procesos distintos evolucionan como
masas cervicales.
– Importancia del diagnóstico específico histopatológico.
– Diagnóstico diferencial con adenopatías metastásicas.
– La primera iniciativa de tratamiento es decisiva en
el pronóstico.
– Cirugía reconstructiva en las grandes resecciones.
– Papel emergente de la quimioterapia en pacientes
seleccionados portadores de tumores malignos.
Diagnóstico
Es imprescindible una historia clínica lo más completa
posible e incluso, ciertas investigaciones complementarias
para sustentar y/o corroborar en la clínica
con la finalidad de llevar el proceso diagnóstico, hasta
donde se pueda preparar al paciente para una remisión
correcta al nivel de salud que corresponda, en caso de
sospecha de afección maligna.
Anamnesis
El interrogatorio tiene que ser detallado, en relación
con lesiones malignas familiares e individuales y
con los factores de riesgo asociados, que son considerados
como síntomas, tales como la adicción al tabaco
en todas sus formas y el abuso del alcohol. Por lo que
es totalmente inaceptable que un médico fume en público,
si es incapaz de hacer el sacrificio de no fumar
en aras de la salud de su pueblo. También se debe indagar
sobre la exposición a las radiaciones y otras causas
potenciales que actúan como cancerígenos. Enfermedades
relevantes como infecciones respiratorias
superiores; sinusitis, otitis o conjuntivitis son elementos
que deben ser investigados de manera rigurosa.
La regla de los 7 es una guía útil emergida del interrogatorio
para agrupar en la clínica las afecciones
señaladas. Una masa lateral del cuello de 7 días de evolución
debe ser inflamatoria, de 7 meses maligna y de
Fig. 41.3. Tumor del glomus carotídeo izquierdo. 7 años congénita.

El estudio diagnóstico de una masa cervical varía en los pacientes

pediátricos y los adultos, debido a las diferencias en la etiología. Las
masas cervicales son corrientes en los niños y generalmente corresponden
a procesos inflamatorios o anomalías congénitas. El 2-15%
de las masas cervicales pediátricas persistentes que se extirpan son
malignas.
CUADRO 33-1 Tumores de las glándulas
salivales mayores y menores
Benignos
Adenoma pleomorfo
Tumor de Warthin
Hemangioma capilar
Oncocitoma
Adenoma de células basales
Adenoma canalicular
Mioepitelioma
Sialoadenoma papilífero
Papiloma intraductal
Papiloma ductal invertido
Malignos
Carcinoma de células acinares
Carcinoma mucoepidermoide

Carcinoma quístico adenoideo

Adenocarcinoma polimorfo de grado bajo
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Adenocarcinoma de células basales
Carcinoma sebáceo
Cistoadenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma oncocítico
Carcinoma de conductos salivales
Adenocarcinoma
Carcinoma mioepitelial
Tumor mixto maligno
Carcinoma epidermoide
Carcinoma de células pequeñas
Linfoma
Carcinoma metastásico
Carcinoma exadenoma pleomorfo
Descargado para

adenopatías cervicales son las infecciones víricas de las vías respiratorias

altas. Generalmente, la linfoadenopatía asociada remite en un
plazo de 2 semanas, aunque la linfoadenopatía de la mononucleosis
puede persistir 4-6 semanas. La localización y las características
de la masa suelen orientar en su diagnóstico.
Las linfoadenopatías
que no se deben a infecciones víricas pueden deberse a un proceso
infeccioso menos corriente. La adenitis cervical bacteriana suele
estar causada por estreptococos -hemolíticos del grupo A o
S. aureus. La escrófula es una adenitis cervical causada por la tuberculosis
y es relativamente infrecuente en los países industrializados,
aunque algunas micobacterias atípicas pueden provocar también
adenitis cervical.
Se debe pensar en la posibilidad de la enfermedad
por arañazo de gato si el paciente ha tenido contacto con gatos, y
hay que realizar una pruebas de fluorescencia indirecta para buscar
anticuerpos contra Bartonella henselae.
Las masas de la línea
media pueden ser quistes del conducto tirogloso, ganglios linfáticos
hiperplásicos, quistes dermoides, hemangiomas o lóbulos tiroideos
piramidales. Las masas no linfoides anteriores al músculo esternocleidomastoideo
suelen ser quistes de hendiduras branquiales.
Una masa blanda y compresible en el triángulo posterior puede ser
un linfoangioma (o higroma quístico), que normalmente aparece
antes de los 2 años de edad. Los teratomas cervicales se manifiestan
desde el nacimiento y pueden comprimir las vías respiratorias o el
esófago. Las neoplasias malignas más frecuentes en los niños con
masas cervicales son sarcomas, linfomas y carcinomas tiroideos
metastásicos.
En los adultos, las masas cervicales son malignas con mayor
frecuencia que en los niños. Las masas persistentes de más de
2 cm son cancerosas en el 80% de los casos. Además de explorar la
cabeza y el cuello, hay que realizar una TC para evaluar tanto
las masas como las posibles zonas de lesiones primarias.
Una de las
primeras medidas del estudio de una masa cervical es una aspiración
con aguja fina (calibre < 22), que tiene una exactitud general del
95% para las masas cervicales benignas y del 87% para las masas
malignas (fig. 33-17).40 Igual que en los niños, la localización de
las masas orienta acerca del diagnóstico más probable: las masas de
la línea media pueden ser quistes del conducto tirogloso, tumores
dermoides, ganglios delfianos, masas tiroideas, lipomas o quistes
sebáceos. Los quistes del conducto tirogloso representan vestigios
de la ruta de descenso seguida por la tiroides desde el agujero ciego
hasta su posición normal debajo del cricoides. El quiste puede
crecer en etapas posteriores, coincidiendo con una infección de vías
respiratorias altas. La escisión quirúrgica debe abarcar el segmento
central del hueso hioides (técnica de Sistrunk) para evitar posibles
recidivas.
En los adultos, las masas cervicales laterales persistentes pueden
representar ganglios linfáticos benignos o malignos aumentados de
tamaño, neuromas o neurofibromas, tumores del cuerpo carotídeo,
quistes de hendiduras branquiales, lipomas, quistes sebáceos, quistes
paratiroideos o tumores primarios de tejidos blandos. Las linfoadenopatías
pueden deberse a infecciones similares a las de la población
pediátrica, o deberse a linfomas, metástasis regionales de CE, melanomas,
carcinomas tiroideos, tumores de glándulas salivales o metástasis
a distancia. En muchos casos, una linfoadenopatía en un adulto es
indicio de CECC metastásico, siendo menos probable el linfoma.
El CE metastásico suele proceder de la nasofaringe, la orofaringe o
la hipofaringe, y su presencia es un indicador pronóstico negativo.
En caso de metástasis cervicales, la linfoadenectomía solo representa
un tratamiento válido en el CE, los tumores de glándulas salivales, el
melanoma y el carcinoma tiroideo. En los demás tumores, la resección
de los ganglios metastásicos solo está indicada por razones diagnósticas
y hay que prescribir tratamiento sistémico. En caso de adenopatías
múltiples hay que descartar la posibilidad de una infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana, la toxoplasmosis y las infecciones
fúngicas.
Las masas cervicales benignas son menos frecuentes en los adultos.
La persistencia del sistema de hendiduras branquiales tras el
nacimiento puede dar lugar a muchas masas cervicales. Los quistesde la primera hendidura branquial aparecen
en la zona preauricular
o submandibular y están estrechamente unidos al conducto auditivo
externo y la glándula parótida, lo que puede obligar a la disección
del nervio facial durante su escisión. Los quistes y trayectos fistulosos
de la segunda y la tercera hendidura branquial aparecen por
delante del músculo esternocleidomastoideo y a menudo empiezan a
manifestarse tras una infección de vías respiratorias altas. La segunda
hendidura branquial comunica con la fosa amigdalina ipsolateral, y
la tercera comunica con el seno piriforme. Para extirpar el quiste y
el trayecto fistuloso hay que diseccionar la ruta de descenso embrionario.
Los trayectos fistulosos de la segunda hendidura branquial
discurren entre las arterias carótidas interna y externa. Los trayectos
fistulosos de la tercera hendidura branquial discurren por detrás de
ambas ramas carotídeas. En ocasiones, se puede encontrar un carcinoma
en el interior del quiste. Se ignora si el carcinoma representa
una metástasis quística de la base de la lengua o la amígdala, o si
puede aparecer de novo en el interior de un quiste de hendidura
branquial.41
Los tumores del cuerpo carotídeo, quimiodectomas o, más correctamente,
paragangliomas derivan de los paraganglios branquioméricos
del cuerpo carotídeo. Estos tumores suelen ser benignos, unifocales y
de carácter no hereditario, y se manifiestan como masas indoloras en
la bifurcación carotídea, produciendo un signo característico de lira en
la arteriografía carotídea (fig. 33-18). La biopsia está contraindicada,
debido a su carácter hipervascular. En los tumores de más de 3 cm
está indicada la embolización preoperatoria. La secuela más frecuente
tras la resección es la lesión de algún par craneal, habitualmente del
nervio laríngeo superior, pero también del vago o el hipogloso cuando
los tumores son grandes.42 Cuando los tumores miden más de 5 cm es
necesario sustituir simultáneamente la arteria carótida. Se ha acuñado
el nombre de síndrome de primera mordida para describir el fenómeno
doloroso que se observa al empezar a masticar como consecuencia
de la supresión de los nervios simpáticos que rodean la bifurcación
carotídea y de la reinervación parasimpática de las glándulas secretoras
parotídeas. La escisión de los tumores bilaterales del cuerpo carotídeo
puede causar una insuficiencia de barorreceptores, con fluctuaciones
muy amplias de la presión arterial.
Los tumores del espacio parafaríngeo se distinguen por su localización:
preestiloideos, normalmente de origen salival, o postestiloideos,
normalmente de origen vascular o neurógeno. Los síntomas
iniciales pueden ser una masa cervical superior, sensación de plenitud
en la glándula parótida o la fosa amigdalina, trismo, disfagia, síndrome
de Horner o alteraciones de pares craneales. Los tumores pueden
ser paragangliomas, neoplasias de glándulas salivales, schwannomas o
neurilemomas, lipomas, sarcomas o linfoadenopatías. Normalmente,
a estos tumores se accede por vía transcervical, y hay que extremar
las precauciones para preservar las estructuras ilesas, como la arteria
carótida o los pares craneales mayores (fig. 33-19). Raras veces hay
que practicar una

mandibulotomía.

Heridas y cicatrización, infecciones

Patología cervical, tiroidea

Traumatismo de tórax y abdomen

Patología mamaria

Patología gastroduodenal

Patología biliar

Abdomen agudo inflamatorio

Colon y recto