N° CASO TIMES N° INCIDENTE RN FOLIO E-DECLARADOR

FORMULARIO DE FISCALIZACIÓN INSTALACIONES DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS MENORES

Acta Nº: Fiscalizadores (iniciales) Fecha
1 Detonante de la fiscalización
Proyecto Solicitud otro Caso
Programa Denuncia Accidente TC4
Especial Organismo Administrativo
2 Tipo de inspección:
Por Seguridad Por Calidad Precio Paleta Por Litro Exacto PPDA

3 Tipo de Instalación de Combustibles Líquidos

CP AV ABASTECE A: Instalación Otro estado de la instalación al
Folio Año
inscrita momento de la inspección
CP DOM Caldera
CP IND Grupo electrógeno Todos los tanques se Dirección no existe
S/N
LEKP Quemadores encuentran inscritos
IECLP Otro (indicar) Cantidad de tanques inscritos N° Instalación fuera de
GNC servicio
GLP Instalación no inscrita Instalación no existe
AUTOSERVICIO Cuenta con grupo generador
Cantidad de tanques no
ASISTIDO S/N N° No aplica
inscritos
4 Precios de los combustibles
Hora Gas 93 Gas 95 Gas 97 PD Kero GNC GLP Otro Otro

5 Identificación de la instalación de Combustibles Líquidos

Dirección N° Comuna
E-mail Teléfono fijo Teléfono móvil
Razón Social RUT
Propietario

Nombre Rep. Legal RUT

Dirección N° Comuna
E-mail Teléfono
Razón Social RUT
Operador

Nombre Rep. Legal RUT

Dirección N° Comuna
E-mail Teléfono
Logo de la instalación Cía. Distribuidora

6 Operación segura de la instalación 7 Registros

Referencia Cumple Referencia Cumple
Descripción No Descripción No
DS160 cumple DS160 cumple
Instalación cuenta con certificado Cuenta con MSCL, y éste es acorde a la
268 6 y 18
vigente del SRV. Solo RM. instalación.
Capacitación y
Baldes con arena. 276 y 283 d entrenamiento del
Control de
204 c personal.
derrames
Barreras de contención Verificación del inventario
271 y 283 b
suficientes. diario.
Están De las fluctuaciones
No existen fuentes de ignición a menos disponibles diarias y acumuladas
204 b 271 y 283 b en la
de 7 metros. para los últimos 12
instalación meses.
Interruptor de emergencia instalado a los Pruebas de hermeticidad
263 283 c siguientes
más de 7 m y menos de 30 m. tuberías vigentes.
283 c registros:
Calibración a unidades
277 Existe supervisor entrenado. Nch
surtidoras.
1436/2001
Cuenta con interruptor 255 c
6.3.3 Sensor de fuga.
general. 283 c
8 6.2.4.1 Tablero Cuenta con conexión a 19,36,37 y Existe experto en prevención de riesgos
eléctrico tierra. 38 que asesore la instalación.
NCh
263
Interruptor eléctrico se Nombre del experto en
4/2003 prevención
encuentra identificado.
Con cubierta interior de
6.2.1.3 Fecha de última visita
protección.
Todas las mangueras están en buen En el libro, existe identificación de la
13 y 260
estado. 38 credencial del experto en prevención.
Mantiene archivo de planos “As Built” Registro mediante libro foliado, de las
20 visitas del experto en prevención.
de la instalación.
Observaciones:

Form. DTCL - 04 Diseñó TPP Revisó DTCL Aprobó MLZ Fecha 01/01/2016 Revisión 1 Página 1 de 3
8 Tanques de almacenamiento
Referencia
N° TK 1 2 3 4 5 6 7
DS160
Tipo Tanque (1)
3 Tipo CL (2)
94 Capacidad m3
Tanque cuenta con
placa de certificación
(S/N)
N° certificado de
95 fabricación
Indicar n° serie del
tanque
Indicar Año
fabricación
106/RE 1120 Cuenta matriz de
1.5 anexo 2 acción (S/N)
Cuenta con Certificado
Hermeticidad (S/N)
106
Indicar N° Certificado

Indique Fecha Vencimiento

1 2 3 4 5 6 7
Referencia DS160 N° TK
C/NC C/NC C/NC C/NC C/NC C/NC C/NC
Distancia de A
65
Seguridad
85 en mts. (3) B
Altura
62 a Distancia a
propiedad vecina
Tubos de Tk cuenta con
55 Venteo venteo de
emergencia (S)
Con Vál.
62 e P/V/tapagorro
256 Pavimento
66 Contenedor de
derrame (E)/Pretil
90 (S)
Puntos de
90 a descarga
Válvula de drenaje
255 d Identificados
255 e Tapa con candado
13, 15 Limpio
78 Cuenta con bomba
258 c Bomba Distancia
Sumergida Tiene instalado el
258 a sensor de fuga
15 Tk cuenta con regla graduada
Todos los tanques almacenan Cl
269 Clase I (telemedición)
Inventario registra fluctuaciones
271 superior a 200 l
Observaciones:

Nota:
1 EPS: tanque enterrado pared simple; EPD: tanque enterrado pared doble; S: tanque superficie
2 Para gasolinas indicar: G+N° octanaje (ej. Gasolina 97: G97); PD: petróleo diesel; K: kerosene;Otro:indicar nombre completo.
A: distancia mínima desde el borde del tanque al límite de la propiedad. Ver artículo 65 y 85 del DS 160. B: distancia mínima medida desde un tanque a cualquier camino o
3
edificación importante dentro de la propiedad.
4 C: cumple; NC: no cumple
/ Tachar cuando no exista información solicitada.

Form. DTCL - 04 Diseñó TPP Revisó DTCL Aprobó MLZ Fecha 01/01/2016 Revisión 1 Página 2 de 3
9 Islas de Carga (CUMPLE/NO CUMPLE)
Art. Art. Art. Señalización
Nº Isla/ Extintor Pavimento Iluminación
266 256 262 seguridad
Ubicación
(1) Con Mant. Existe Pend. Sin Sin Existe Buen Legible Pantallas
Presente Tipo (2) Cert.
carga Vigente (3) (4) grietas derrame (5) estado (6) protectoras

Notas: 1) Para los extintores, indicar el Nº de la Isla o señalar la ubicación si es otra (Oficina, pozos, descarga CL, Sala de caldera, etc.).
2) El Potencial de extinción mínimo es de 40BC. En consumos propios se permite extintores de CO2.
3) Debe existir 3,6 mts de pavimento impermeable en torno de la unidad que expende ubicada en la isla.
4) El pavimento entorno a las islas de carga debe tener pendiente tal que impida la acumulación de aguas lluvia en el área.
5) Debe indicar como mínimo: NO FUMAR y PARE EL MOTOR.
6) Debe estar en castellano y visible desde la posición del conductor.

10 Bocas de suministro de combustibles líquidos

Referencia
DS160
¿Cuántas pistolas tienen? Indicar N°
259 h ¿Cuentan todas las pistolas con identificación? S/N
260 ¿Cuentan todas las pistolas con breakaway? S/N
CL 96 ¿Cuentan todas las pistolas con fase II? S/N

En el siguiente cuadro: Identificar las pistolas defectuosas

N° Isla N° Boca Tipo CL

Observaciones

Nombre del Encargado o persona que toma conocimiento

Rut del encargado o persona que toma conocimiento
Firma del encargado o persona que toma conocimiento
E-mail del encargado o persona que toma conocimiento
Teléfono del encargado o persona que toma conocimiento

Nombre y correo electrónico del funcionario SEC

Firma del funcionario SEC

Form. DTCL - 04 Diseñó TPP Revisó DTCL Aprobó MLZ Fecha 01/01/2016 Revisión 1 Página 3 de 3