GRF-30.

Inspección General de Cargador

Septiembre 2020. V01.
Inspección Entrega Fecha Lugar
Tipo Equipo Placa Modelo Marca Hr
Nombre Propietario C.C. Celular:
Información Legal Equipo
Licencia Tránsito No. Ven. Fecha Póliza Todo Riesgo No. Ven. Fecha
Declaración Importación No. Ven. Fecha Certificado Inspección No. Ven. Fecha
Cert. Eslingas No. Ven. Fecha Cert. Grilletes No. Ven. Fecha
Prueba Estab. y Carga No. Ven. Fecha Res. Transporte No. Ven. Fecha
Inspección Espejo No. Ven. Fecha Inspección Uñas No. Ven. Fecha
Sistema de Monitoreo Entidad / Descripción - usuario y clave
Estado General de los Documentos
Manual Operación Si No Manual de Partes Si No Prog. Mantenimiento Si No

Información Legal Operador

Nombres y Apellidos C.C. Celular
Licencia Conducción No. Vence Fecha Categoría Vacunas Tétano Fecha Fiebre A. Fecha
EPS Entidad y Fecha de Pago ARL Entidad y Fecha de Pago AFP Entidad y Fecha de Pago
Certificado Operador No. Certificado Entidad Fecha
Manejo Defensivo No. Certificado Entidad Fecha Manejo Comentado No. Certificado Entidad Fecha
Manejo Preventivo No. Certificado Entidad Fecha Alturas No. Certificado Entidad Fecha
Control Incendios No. Certificado Entidad Fecha Sustancias Peligrosas No. Certificado Entidad Fecha
Básico Primeros Aux. No. Certificado Entidad Fecha Mecánica Básica No. Certificado Entidad Fecha
Estado General de los Documentos
C = Conforme, NC = No Conforme, NA = No Aplica
Información Estado del Equipo
Motor Apagado C NC NA Observaciones Dirección C NC NA Observaciones
Codos
Niveles Aceite, líquido refrigerante, agua
Caja
de batería, combustible, transmisión
Chasis C NC NA Observaciones
Tensión de correas Soldaduras
Escape de fluidos Vigias
Testigos de falla de motor Reparaciones
Llantas Delanteras C NC NA Observaciones Llantas Traseras C NC NA Observaciones
Tipo / Según especificación fabricante Tipo / Según especificación fabricante
Presión de inflado en frío Presión de inflado en frío
Labrado Labrado
Ajuste de tornillos al rin Ajuste de tornillos al rin
Válvula de inflado Válvula de inflado
Acoples / Accesorios C NC NA Observaciones Estructura con motor encendido C NC NA Observaciones
Nivelación Soportes y pasadores
Ángulo de Horquillas Alineación
Longitud de Horquillas Anclaje cilindros de levante
Ancho de Horquillas Cabina operador C NC NA Observaciones
Ancho máx. separación horquillas Sistema antivolco
Juego en soporte Silla del operador
Seguro desplazamiento lateral Cinturón de seguridad
Sistema Hidráulico C NC NA Observaciones Espejo retrovisor
Cilindros Parabrisas
- Levante pluma principal Limpiabrisas
- Escualización Tabla geométrica de capacidades
- Dirección Indicadores de tablero
Función estabilizadores Calibración niveles del equipo
Nivel de aceite Indicación de palancas de control
Acoples al tanque y bombas Sistema Neumático C NC NA Observaciones
Motor hidráulico Compresor
Bomba Líneas de conducción
Válvulas de retención Actuadores
Mangueras y acoples Regulador de presión
Sistema toma fuerza
GRF-30. Inspección General de Cargador
Septiembre 2020. V01.
Información Estado del Equipo
Sistema Eléctrico C NC NA Observaciones Pruebas en Vacío C NC NA Observaciones
Carga de batería Traslación
Protección por sobrecarga eléctrica Dirección
Interruptor master Escualización del equipo
Luces delanteras Frenos de la uniadd
Luces traseras Extensión y retracción máx. gato de
Licuadora levante
Direccionales y estacionarias Extensión y retracción máx. todas las
Luz de freno secciones hidráulicas de pluma
Pito y alarma de reversa Inclinación adelante atrás horquillas

Inspección Adicional
Elementos de Protección Pers. C NC NA Observaciones Equipo de Carretera C NC NA Observaciones
Camisa manga larga Chaleco Reflectivo
Pantalón Jean / Overol Linterna con pilas o recargable
Casco con barbuquejo 2 Conos viales reflectivos (70/75 cm)
Botas de Seguridad (punta de acero) 1 Gato apropiado al equipo
Guantes de Vaqueta 2 Bloques de madera (30x30x50) - Tacos
Gafas de Seguridad Oscuras y Claras Cinta de señalización reflectiva
Protección Respiratoria Calibrador de presión de aire
Protección Auditiva de inserción Caja de Herramientas básica (Destornillador
estrella ya pala, Llave expansiva, Hombre solo, Juego
Impermeable de Llaves, manguera aire y calibrador)
Botiquín de Primeros Auxilios # Min # B R Vence Guaya para arrastre (si aplica)
Guantes de Látex 4 Unidad Kit de Contingencia C NC NA Observaciones
Tapabocas desechable 4 Unidad 1 Caneca con Tapa
Cloruro Sodio al 0,9% / Suero Fisiológico 200 cc o 1 Balde de Plástico
/ Solución Salina 500 cc 1 Pala de Plástico / Anti Chispa
Alcohol Anticéptico 1 Frasco 2 mts de Tela Absorbente u Oleofilica
Aplicadores 10 Unidad 1 Rollo de Cinta de Peligro
Bolsas Roja (residuos Biológicos) 1 Unidad 1 Barra de Jabón
Compresa Estéril o Aposito 6 Unidad 2 Bolsas tipo industrial
Gasa Estéril Precortada (7,5x7,5) 4 Paquete 1 Plástico grueso (5x5)
Curas / Cure Bands 10 Unidad 2 Costales o Lonas de Polipropileno
Esparadrapo Tela 1'' 1 Rollo 5 mts de Manila
Cinta Micropore 1/2'' 1 Rollo 1 Par de Guantes de Nitrilo
Isodine Espuma 1 Frasco 5 Cajonales (polines) de madera
Isodine Solución 1 Frasco 1 Mascarilla para gases y vaportes
Baja lenguas 10 Unidad 1 Monogafas de seguridad lente claro
Parche Ocular Adhesivo 4 Unidad 1 Bolsa de material absorvente orgánico
Venda Elástica 2'' 1 Unidad 1 Martillo de Goma
Venda Elástica 4'' 1 Unidad 1 Frasco de Desengrasante
Venda Algodón (5x5) 2 Unidad 1 Masilla Epóxica y Paleta
Venda Triangular 1 Unidad 1 Paleta "Pare" y "Siga"
Inmovilizador cervical graduable 1 Unidad Extintor C NC NA Observaciones
Linterna Pequeña 1 Unidad Fecha Próxima Recarga
Silbato / Pito 1 Unidad Anillo y etiqueta de Vencimiento
Termómetro 1 Unidad Válvula
Tijeras de Trauma 1 Unidad Boquilla / Manguera
Libreta y Esfero 1 Unidad Pin de seguridad
Manual de Primeros Auxilios 1 Unidad Etiqueta informativa
Directorio de Emergencias 1 Unidad Manómetro
Sales de Hidratación Oral 4 Sobres Tanque
Agua para consumo 1 Botella Mango
Maletín o Caja Organizadora 1 Unidad Presión

Operador que Recibe Operador que Entrega Supervisor

Declaro que recibí o estoy a cargo del equipo en el estado señalado. Asumo los
riesgos y daños que por mi descuido o negligencia puedan ocurrir al vehículo bajo mi Firma Firma Firma
cargo, declarando que conozco las políticas de Uniductos SAS.
Nombre Nombre Nombre