N° DE REGISTRO

COD.OSI-400-DDMMAA
FICHA DE REGISTRO
CONSUMIDOR DIRECTO DE GLP401 si es mayor a 1000 galones
(D.S. Nº 01-94-EM, D.S. Nº 065-2008-EM, R.C.D. 191-2011-OS/CD, R.C.D. 089-2015-OS/CD y RCD N° 095-2017-OS/CD)

Expediente N° : <<Expediente>>

Se otorga la presente Ficha de Registro como constancia de INSCRIPCIÓN / MODIFICACIÓN en el Registro de

Hidrocarburos a favor de:

<Para personas naturales: indicar nombres y apellidos; para personas

jurídicas indicar la razón social de la empresa>

R.U.C. : <Indicar el número de RUC de la persona jurídica o de la persona natural>

cuando no tenga RUC, indicar el DNI o C.E, solo en caso el Consumidor directo sea
para uso residencial sin actividad comercial (Decreto Leg. 493)

REPRESENTANTE LEGAL : <Indicar el nombre del representante legal de la persona jurídica, si es persona natural
quitar esta sección>

DOMICILIO LEGAL : <Indicar el domicilio legal de la empresa, incluyendo el distrito, la provincia y el

departamento>

UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO : <Indicar la dirección del establecimiento>

DISTRITO : <Indicar el distrito donde se ubica el establecimiento>

PROVINCIA : <Indicar la provincia donde se ubica el establecimiento>

DEPARTAMENTO : <Indicar el departamento donde se ubica el establecimiento>

COORDENADAS GEOGRÁFICAS : <Indicar las coordenadas del establecimiento. Coordenadas de Latitud y Longitud en
grados decimales. Ejemplo: -12.077143, -77.0947915>

DATOS TÉCNICOS

Establecimiento con tanques de almacenamiento de GLP cedidos en uso por la Empresa Envasadora o el Distribuidor de GLP
a Granel
Empresa que emitió el Certificado de Número del Certificado de conformidad Tipo de
conformidad de la instalación de la instalación establecimiento
<indicar la razón social de la Empresa que emitió el <indicar el Certificado de conformidad de la instalación <indicar COMERCIAL,
Certificado de conformidad de la instalación > > RESIDENCIAL, etc >
Tanques de almacenamiento de GLP:

Empresa
N° N° Certificado Certificadora, Tanque
N° Capacidad
de de Inspector Fecha de Ubicación del Sistema de con
Tanq nominal
Seri Conformidad o National Board Certificació Tanque llenado vaporizad
ue n (galones)
e de Inspección ó Inspector API or
510

<Indic < Indicar <Empresa <Indicar fecha Seleccionar: Seleccionar: Seleccionar <Indicar
ar el Certificado de certificadora para del Certificado : Capacidad de
EN TECHO/EN DIRECTO/DE
núme Conformidad ó taques nacionales, (dd/mm/aaa Almacenamie
SUPERFICIE/SOTERRA SPLAZADO SI/NO
ro de Inspección del Inspector National a)> nto del tanque
DO/MONTICULADO
serie Tanque> Board para de GLP>
1 del tanques de
tanqu procedencia
e de extranjera,
GLP> Inspector API para
Inspección>

DSR – Rev. 23.03.2018 Página 1 de 2

 <Indic < Indicar <Empresa <Indicar fecha Seleccionar: Seleccionar: Seleccionar <Indicar
ar el Certificado de certificadora para del Certificado : Capacidad de
EN TECHO/EN DIRECTO/DE
núme Conformidad ó taques nacionales, (dd/mm/aaa Almacenamie
SUPERFICIE/SOTERRA SPLAZADO SI/NO
ro de Inspección del Inspector National a)> nto del tanque
DO/MONTICULADO
serie Tanque> Board para de GLP>
2 del tanques de
tanqu procedencia
e de extranjera,
GLP> Inspector API para
Inspección>

<Indicar la
capacidad
Capacidad Total de Almacenamiento (galones) total del
almacenami
ento de
GLP>

 El Consumidor directo solo podrá ser abastecido por la empresa que les haya cedido en uso los tanques de GLP y
emitido el Certificado de conformidad.

OBSERVACIONES:

- Es responsabilidad del operador mantener vigente la Póliza de Seguros de Responsabilidad Civil Extracontractual.
- El cumplimiento de las normas de seguridad, así como el mantenimiento del buen estado de las instalaciones, son de responsabilidad del
titular del Registro y de manera solidaria por la empresa que emitió el Certificado de Conformidad de la Instalación, las mismas que
podrán ser objeto de supervisión por parte del Osinergmin, quien podrá disponer la adopción de las medidas administrativas que
correspondan.
- El operador deberá realizar inspecciones anuales a los tanques de GLP y una inspección total cada diez años desde la fecha de la
primera certificación o cada vez que haya sido objeto de reparaciones. Durante la inspección total deberá cambiar la totalidad de válvulas
y accesorios de los tanques de GLP.
- La presente Ficha de Registro se otorga sin perjuicio de la obligación de obtener los permisos y autorizaciones de otras entidades
competentes, de acuerdo con la normativa aplicable para cada caso.
- La presente Ficha de Registro se emite bajo la modalidad de aprobación automática (RCD N° 095-2017-OS/CD). Osinergmin en ejercicio
de sus funciones podrá realizar fiscalización posterior sobre la misma, y de ser necesario, disponer las medidas administrativas que
correspondan.
- La Ficha de Registro expedida deja constancia de que, a la fecha y hora de su emisión, se ha realizado la inscripción del titular en el
Registro de Hidrocarburos de Osinergmin. La vigencia de la inscripción en el citado registro puede ser verificada en el Registro de
Hidrocarburos de Osinergmin, en la siguiente dirección electrónica:
- http://srvtest03.osinerg.gob.pe:23314/msfh5/busquedaRegistroHidrocarburos/init.action

Incluir lo siguiente si corresponde, caso contrario borrar:

- El presente documento deja sin efecto <Elegir: la Ficha de Registro Nº <Nº de Ficha de Registro emitida por Osinergmin que queda sin
efecto> o la Constancia de Registro <Nº de Constancia de Registro emitida por la DGH que queda sin efecto>> de fecha <fecha de
emisión de la Ficha o Constancia de Registro>.
- De conformidad con la solicitud presentada de Modificación de <Elegir: < Registro> o Datos>> se expide la presente Ficha de Registro,
modificándose <breve descripción de la modificación de las instalaciones y/o datos expresamente solicitadas indicando los que
anteriormente tenía autorizadas o registradas>.
<Indicar otras observaciones que se consideren pertinentes formular >.

Lugar, «osifecha»

«image:osifirma»

JEFE DE OFICINA REGIONAL XXXXX

DSR – Rev. 23.03.2018 Página 2 de 2