FORMULARIO SOLICITUD RENUNCIA DE LICENCIA DE PETRÓLEO

Y PRODUCTOS PETROLEROS S-01

TIPO DE LICENCIA 1

X Estacion de Servicio Depósito Planta Terminal Expendio de GLP

Importación Exportación Transporte Otro:

DATOS DEL SOLICITANTE 2

Nombre de la Empresa consignada en la patente de No. de Registro de Empresa de la Patente de
comercio de empresa: Comercio de Empresa

GASOLINERA REHOBOTH 756559

Nombre completo del Propietario consignada en la patente

de comercio de empresa: NIT del propietario :

GASOLINERA REHOBOTH 96694823

Nombre completo del Representante Legal: Código Unico de Identificación-CUI- (Propietario/ Representante Legal)

DANIEL ELEAZAR ZEPEDA AREVALO 1861 50814 0101

Teléfonos: Correo electrónico:

4488-6873 globalserviciosmm@gmail.com

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIONES 3
Dirección para recibir notificaciones (Dentro del municipio de Guatemala)

32 CALLE 8-57 ZONA 11, COLONIA LAS CHARCAS GUATEMALA GUATEMALA

11
Dirección Municipio Departamento

RENUNCIA 4
No. Resolución Fecha de Resolución No. Licencia No. Expediente

190576 3/6/2019 IES-2065 1032-17

Documento a presentar
Original de Licencia (en caso de extravío presentar la Declaración Jurada emitida por un Notario)

CARGO DEL X Representante Legal

FIRMA DEL SOLICITANTE SOLICITANTE Propietario

USO EXCLUSIVO DEL ABOGADO Y NOTARIO PARA LEGALIZACION DE FIRMA 5

13

FIRMA DEL ABOGADO

FIRMA DEL SOLICITANTE

FECHA 6 USO EXCLUSIVO DGH

No. Expediente
GUATEMALA 08/09/2020
La Dirección General de Hidrocarburos, después de realizado el análisis legal y técnico correspondiente,
16
podrá solicitar que la información y documentación proporcionada sea modificada o ampliada, a efecto de
cumplir con lo establecido en la Ley de Comercialización de Hidrocarburos.

Base Legal:
ARTÍCULO 66bis DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE COMERCIALIZACIÓN DE HIDROCARBUROS
ACUERDO GUBERNATIVO 522-99

Fecha de elaboración: 28 de febrero de 2014 Elaborado por: Sección de Planificación y Revisado por: Jefe Departamento de Ingeniería y Autorizado por: Director General de
Fecha de actualización: 27 de enero de 2017 Modernización Operaciones Hidrocarburos