N° DE REGISTRO

COD.OSI-600-DDMMAA
FICHA DE REGISTRO
601 si es mayor a 1000 galones
RED DE DISTRIBUCIÓN DE GLP
(D.S. Nº 01-94-EM, D.S. Nº 065-2008-EM, R.C.D. 191-2011-OS/CD, R.C.D. 089-2015-OS/CD y RCD N° 095-2017-OS/CD)

Expediente N° : <<Expediente>>

Se otorga la presente Ficha de Registro como constancia de INSCRIPCIÓN / MODIFICACIÓN en el Registro de

Hidrocarburos a favor de:

<Para personas naturales: indicar nombres y apellidos; para personas

jurídicas indicar la razón social de la empresa>

R.U.C. : <Indicar el número de RUC de la persona jurídica o de la persona natural>

cuando no tenga RUC, indicar el DNI o C.E, solo en caso el Consumidor directo sea
para uso residencial sin actividad comercial (Decreto Leg. 493)

REPRESENTANTE LEGAL : <Indicar el nombre del representante legal de la persona jurídica, si es persona natural
quitar esta sección>

DOMICILIO LEGAL : <Indicar el domicilio legal de la empresa, incluyendo el distrito, la provincia y el

departamento>

UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO : <Indicar la dirección del establecimiento>

DISTRITO : <Indicar el distrito donde se ubica el establecimiento>

PROVINCIA : <Indicar la provincia donde se ubica el establecimiento>

DEPARTAMENTO : <Indicar el departamento donde se ubica el establecimiento>

COORDENADAS GEOGRÁFICAS : <Indicar las coordenadas del establecimiento. Coordenadas de Latitud y Longitud en
grados decimales. Ejemplo: -12.077143, -77.0947915>

DATOS TÉCNICOS
Establecimiento con tanques de almacenamiento de GLP propios
Tipo de establecimiento: Seleccionar: COMERCIAL, RESIDENCIAL, INDUSTRIAL, etc

Tanques de almacenamiento de GLP:

Empresa
N° Certificado Certificadora,
de Inspector Ubicación Sistema Capacidad
N° Fecha de Tanque con
N° de Serie Conformidad National del de nominal
Tanque Certificaci vaporizador
o de Board ó ón Tanque llenado (galones)
Inspección Inspector API
510

1 <Indicar el < Indicar <Empresa <Indicar Seleccionar: Seleccionar: Seleccionar: <Indicar

número de serie Certificado de certificadora fecha del Capacidad de
EN DIRECTO/D SI/NO
del tanque de Conformidad ó para taques Certificado Almacenamie
TECHO/EN ESPLAZAD
GLP> Inspección del nacionales, (dd/mm/aa nto del tanque
SUPERFICI O
Tanque>> Inspector aa)> de GLP>
E/SOTERR
National Board
ADO/MONT
para tanques de
ICULADO
procedencia
extranjera,
Inspector API
para
Inspección>

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 <Indicar el < Indicar <Empresa <Indicar Seleccionar: Seleccionar: Seleccionar: <Indicar
número de serie Certificado de certificadora fecha del Capacidad de
EN DIRECTO/D SI/NO
del tanque de Conformidad ó para taques Certificado Almacenamie
TECHO/EN ESPLAZAD
GLP> Inspección del nacionales, (dd/mm/aa nto del tanque
SUPERFICI O
Tanque>> Inspector aa)> de GLP>
E/SOTERR
2 National Board
ADO/MONT
para tanques de
ICULADO
procedencia
extranjera,
Inspector API
para
Inspección>

<Indicar la
capacidad
Capacidad Total de Almacenamiento (galones) total del
almacenami
ento de
GLP>

OBSERVACIONES:

- Es responsabilidad del operador mantener vigente la Póliza de Seguros de Responsabilidad Civil Extracontractual.
- El cumplimiento de las normas de seguridad, así como el mantenimiento del buen estado de las instalaciones, son de responsabilidad del
titular del Registro, las mismas que podrán ser objeto de supervisión por parte del Osinergmin, quien podrá disponer la adopción de las
medidas administrativas que correspondan.
- El operador deberá realizar inspecciones anuales a los tanques de GLP y una inspección total cada diez años desde la fecha de la
primera certificación o cada vez que haya sido objeto de reparaciones. Durante la inspección total deberá cambiar la totalidad de válvulas
y accesorios de los tanques de GLP.
- La presente Ficha de Registro se otorga sin perjuicio de la obligación de obtener los permisos y autorizaciones de otras entidades
competentes, de acuerdo con la normativa aplicable para cada caso.
- La presente Ficha de Registro se emite bajo la modalidad de aprobación automática (RCD N° 095-2017-OS/CD). Osinergmin en ejercicio
de sus funciones podrá realizar fiscalización posterior sobre la misma, y de ser necesario, disponer las medidas administrativas que
correspondan.
- La Ficha de Registro expedida deja constancia de que, a la fecha y hora de su emisión, se ha realizado la inscripción del titular en el
Registro de Hidrocarburos de Osinergmin. La vigencia de la inscripción en el citado registro puede ser verificada en el Registro de
Hidrocarburos de Osinergmin, en la siguiente dirección electrónica:
- http://srvtest03.osinerg.gob.pe:23314/msfh5/busquedaRegistroHidrocarburos/init.action

Incluir lo siguiente si corresponde, caso contrario borrar:

- El presente documento deja sin efecto <Elegir: la Ficha de Registro Nº <Nº de Ficha de Registro emitida por Osinergmin que queda sin
efecto> o la Constancia de Registro <Nº de Constancia de Registro emitida por la DGH que queda sin efecto>> de fecha <fecha de
emisión de la Ficha o Constancia de Registro>.
- De conformidad con la solicitud presentada de Modificación de <Elegir: < Registro> o Datos>> se expide la presente Ficha de Registro,
modificándose <breve descripción de la modificación de las instalaciones y/o datos expresamente solicitadas indicando los que
anteriormente tenía autorizadas o registradas>.
<Indicar otras observaciones que se consideren pertinentes formular >.

Lugar, «osifecha»

«image:osifirma»

JEFE DE OFICINA REGIONAL XXXXX

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