REGISTRO PARA SERVICIO DE ANÁLISIS DE ACEITE

DISTRIBUIDOR Solicitud N°
PERSONA RESPONSABLE
Enviar Muestra a:
CORREO ELECTRÓNICO
PDV ECUADOR S.A.
Callejón 9no s/n y Ave.
CLIENTE FINAL Domingo Comín
PERSONA DE CONTACTO Guayaquil
TELEFONO Atención
Jorge Villafuerte
FAX

Muestra N°: Muestra N°: Muestra N°: Muestra N°: Muestra N°:
Fecha de toma muestra Fecha de toma muestra Fecha de toma muestra Fecha de toma muestra Fecha de toma muestra

INFORMACIÓN DEL LUBRICANTE

LUBRICANTE PDV LUBRICANTE PDV LUBRICANTE PDV LUBRICANTE PDV LUBRICANTE PDV

Nuevo Nuevo Nuevo Nuevo Nuevo

Lote N° Lote N° Lote N° Lote N° Lote N°

Usado Usado Usado Usado Usado

Horas/ Km Horas/ Km Horas/ Km Horas/ Km Horas/ Km

Aceite Agregado desde Aceite Agregado desde Aceite Agregado desde Aceite Agregado desde Aceite Agregado desde
el Ultimo Cambio (Lts) el Ultimo Cambio (Lts) el Ultimo Cambio (Lts) el Ultimo Cambio (Lts) el Ultimo Cambio (Lts)

INFORMACIÓN DE EQUIPO
Tipo de Equipo Tipo de Equipo Tipo de Equipo Tipo de Equipo Tipo de Equipo

Marca Marca Marca Marca Marca

Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo

Horómetro Hrs / Km Horómetro Hrs / Km Horómetro Hrs / Km Horómetro Hrs / Km Horómetro Hrs / Km

Código Código Código Código Código

Componente Componente Componente Componente Componente

MOTIVO DEL ANALISIS

Reclamo Reclamo Reclamo Reclamo Reclamo

Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo
Otro (Especifique) Otro (Especifique) Otro (Especifique) Otro (Especifique) Otro (Especifique)
Explique: Explique: Explique: Explique: Explique:

Muestra Tomada Por (Firma y Nombre) Fecha

Muestra Autorizada Por (Firma y Nombre) - PDV ECUADOR Fecha

Muestra Recibida Por (Firma y Nombre) - PDV ECUADOR Fecha