Esta obra no tiene ánimo de lucro alguno, se hizo solamente con el fin de facilitar el

estudio de la asignatura. Por lo tanto no viola los artículos 270 y 271 del código penal
colombiano. De ninguna manera compromete a la universidad ni a los docentes del
área, de manera legal. Todas las referencias bibliográficas se encuentran en el
encabezado. Agradecimiento a los autores, investigadores de la literatura teórica que
se encargan de enriquecer el conocimiento científico
A LOS AUTORES INVESTIGADORES:

En la labor del estudiante se le hace necesario crear estrategias para apropiarse del
conocimiento, demostrándolo en la versatilidad de la expresión oral, escrita, en la capacidad
de crear esquemas mentales, únicos e incomparables con otros pares. Día a día los
investigadores enriquecen el saber de la ciencia, que brinda a los aprendices mayor cantidad
de material para el estudio. ‘METÁSTASIS, patología’ es un cuaderno de apuntes electrónico,
en el cual el responsable (Andres J. Salcedo) de la transcripción, se encargó de recopilar
diferentes partes de la literatura científica respecto a la patología, para poder facilitar el estudio
de esa asignatura. El crédito es 100% para los autores de los diferentes textos, artículos
científicos, y expresiones de conocimientos utilizados para hacer este cuaderno de apuntes.
Por esta razón esas personas merecen todo el reconocimiento:

 Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Por Patología estructural
y funcional. Amsterdam: Elsevier.

A LAS CASAS EDITORIALES:

Que se encargan de publicar y difundir por el mundo el conocimiento científico, colocando todo
su empeño en la edición de las obras para lograr el mejor entendimiento de la ciencia. Todos
los reconocimientos

 Editorial Elselvier.
A LOS DOCENTES DE LA ASIGNATURA DE PATOLOGÍA:

El programa de medicina Universidad Libre – Seccional Barranquilla, cuenta con una de las
mejores plantas de talento humano del país, y los docentes de la asignatura de patología, no
son una excepción a esto, con altos reconocimientos, estudios, investigaciones a nivel nacional
e internacional se merecen el más alto de los reconocimiento, sin contar el hecho, de que son
ellos los que tienen la más complicada de todas labores en la educación: incitar a los estudiante
la amor y pasión por el conocimiento.

 Dr. Jorge León Colonna

 Dr, Jesus Perez
 Dr. Alvaro Peynado
 Dra. Sandra Lopez

A LOS ESTUDIANTES DEL QUINTO SEMESTRE DE MEDICINA, EN LA ASIGNATURA DE

PATOLOGÍA:

A todos en general, que hicieron parte directa o indirectamente en la elaboración de este

cuaderno de apuntes, en espacial a aquellos que crearon esos esquemas mentales
organizativos, necesarios para el entendimiento, muchas gracias:
Al principal responsable:

 Andres Julian Salcedo

A los colaboradores:

 Luis Jorge Vergara

 Michelle Sánchez
 Ana Isabel Tafur
 Beker Alfonso Bayuelo
 Felix Rafael Jimenez
 TABLA DE CONTENIDO
3. TUMORES CARDIACOS ............................................... 71
CARDIOPATIA INFLAMATORIA ................................................... 73
1. LESIÓN CELULAR .......................................................... 1
1. ENDOCARDITIS ........................................................... 73
1.1 Causas de lesión celular ............................................ 2
2. MIOCARDITIS .............................................................. 77
1.2 Alteraciones morfológicas en la lesión celular ............. 2
3. ENFERMEDAD PERICÁRIDCA ..................................... 80
1.3 Mecanismos de lesión celular:.................................... 4
VASCULOPATIAS ....................................................................... 85
1.4 Lesión isquémica e hipoxica....................................... 5
1. ATEROESCLEROSIS .................................................... 87
2. ADAPTACIÓN CELULAR ................................................. 6
2. ESCLEROSIS CALCIFICADA DE LA MEDIA DE
2.1 Hipertrofia ................................................................ 6 MÖNKEBERG ........................................................................ 92
2.2 Hiperplasia ............................................................... 6 3. ARTERIOLOESCLEROSIS ............................................ 92
2.3 Atrofia:...................................................................... 7 ANEURISMAS Y DISECCIÓN .................................................. 92
2.4 Metaplasia: ............................................................... 7 VENAS VARICOSAS ............................................................... 94
3. ACUMULACIONES ......................................................... 8 PATOLOGÍA PULMONAR ............................................................ 96
4. CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA ....................................... 9 1. ATELECTASIA ............................................................. 96
5. ENVEJECIMIENTO CELULAR ....................................... 10 2. EDEMA ....................................................................... 97
INFLAMACIÓN ............................................................................ 11 3. ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS ....... 97
1. INFLAMACIÓN AGUDA ................................................. 11 4. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS (-
RESTRICTIVAS-) ...................................................................102
2. INFLAMACIÓN CRÓNICA .............................................. 17
5. INFECCIONES PULMONARES .....................................102
3. INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA................ 18
6. CÁNCER .....................................................................105
NEOPLASIA ................................................................................ 21
7. PLEURA .....................................................................108
1. CLASIFICACIÓN Y NOMENCLATURA ............................ 21
PATOLOGÍA DIGESTIVA I: .........................................................110
2. DIFERENCIACIÓN Y ANAPLASIA .................................. 24
CAVIDAD ORAL Y ESÓFAGO .....................................................110
3. INVASIÓN LOCAL......................................................... 25
CAVIDAD ORAL ........................................................................110
4. METASTASIS ............................................................... 25
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS..............................110
5. EPIDEMIOLOGIA ......................................................... 26
2. LESIONES INFLAMATORIAS/REACTIVAS ...................111
6. BASES MOLECULARES ............................................... 28
3. INFECCIONES ............................................................111
7. CARACTERÍSTICAS de la célula cancerosa .................... 29
4. MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS ............................................... 35
SISTÉMICAS .........................................................................112
1. EDEMAS Y DERRAMES ............................................... 35
5. LESIONES PRECANCEROSOSAS ................................112
2. HIPEREMIA Y CONGESTIÓN ........................................ 36
6. CANCER .....................................................................112
3. HEMOSTASIA, TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Y
ESÓFAGO .................................................................................113
TROMBOSIS .......................................................................... 37
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS (En general – del tubo
4. EMBOLIA ..................................................................... 40
digestivo) ..............................................................................113
5. INFARTO ..................................................................... 41
2. OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA .......................................115
6. SHOCK ........................................................................ 42
3. ACALASIA ...................................................................116
LEUCOPENIA Y PROLIFERACIONES REACTIVAS ........................ 43
4. ESOFAGÍTIS ...............................................................116
TRASTORNOS DE LEUCOCITOS ............................................ 43
5. VARICES ESOFÁGICAS ..............................................117
I. LEUCOPENIA .......................................................... 43
6. ESÓFAGO DE BARRET ...............................................117
II. PROLIFERACIONES REACTIVAS DE LOS
7. CÁNCER .....................................................................118
LEUCOCITOS Y LOS GANGLIOS LINFÁTICOS. ................... 44
PATOLOGÍA DIGESTIVA II: ........................................................120
III. PROLIFERACIONES NEOPLÁSICAS ......................... 47
ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO y COLON ...........................120
PATOLOGÍA HEMATOLINFOIDE: ................................................ 49
ESTÓMAGO ..............................................................................120
NEOPLASIAS .............................................................................. 49
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS..............................120
LINFOMA/LEUCEMIA ............................................................ 52
2. GASTRITIS AGUDA .....................................................120
LEUCEMIAS MIELOIDES ....................................................... 61
3. LESIONES DE LA MUCOSA ASOCIADAS AL ESTRÉS
CARDIOPATIAS .......................................................................... 62
[PROCESO AGUDO] ..............................................................121
1. CARDIOPATIA ISQUÉMICA [ENFERMEDAD ARTERIAL
4. GASTRITIS CRÓNICA ..................................................121
CORONARIA] (CI) ................................................................... 62
5. COMPLICACIONES DE LA GASTRITIS CRÓNICA .........122
2. MIOCARDIOPATIAS ..................................................... 69
 6. GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS .............................. 123
7. POLIPOS Y CÁNCER .................................................. 124
INTESTINO DELGADO Y COLON ............................................. 125
1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ...................................... 125
2. TRASTORNOS VASCULARES...................................... 126
3. ANGIODISPLASIA:...................................................... 127
4. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII) ............... 127
5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) ....... 127
6. ENFERMEDAD DIVERTICULAR .................................. 128
7. POLIPOS NO NEOPLASICOS [Seudopolipos] ................ 129
8. CÁNCER .................................................................... 130
PATOLOGÍA HEPÁTICA ............................................................. 132
MECANISMOS DE LESIÓN Y REPARACIÓN .......................... 132
1. INSUFICIENCIA HEPÁTICA ........................................ 134
2. HEPATITIS INFECCIOSA ............................................ 135
3. HEPATITIS ALCOHOLICA ........................................... 137
4. HEPATOPATIAS DE ORIGEN METABÓLICO ................ 138
5. ENFERMEDADES COLESTÁSICAS ............................. 141
6. HIPERPLASIA NODULARES ........................................ 142
7. NEOPLASIAS BENIGNAS ............................................ 142
8. CÁNCER .................................................................... 142
PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS .................... 144
VESICULA BILIAR ................................................................... 144
1. COLELITIASIS ............................................................ 144
2. COLECISTITIS ........................................................... 145
3. CÁNCER .................................................................... 146
PÁNCREAS .............................................................................. 147
1. PÁNCREATITIS .......................................................... 147
2. NEOPLASIAS QUÍSTICAS ........................................... 148
3. CÁNCER .................................................................... 148
PATOLOGÍA RENAL .................................................................. 150
1. ANOMALIAS CONGÉNITAS: ........................................ 151
GLOMERULOPATÍAS ............................................................ 152
1. SÍNDROME NEFRÍTICO.............................................. 154
2. SÍNDROME NEFRÓTICO ............................................ 155
3. GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA .............................. 157
ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES .............. 157
1. LESIÓN/NECROSIS TUBULAR AGUDA ....................... 157
2. NEFRITIS TUBULO INTERSITICIAL ............................. 157
PIELONEFRITIS E INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS ...... 158
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS ............................. 159
1. URUPATIA OBSTRUCTIVA .......................................... 159
2. UROLITIASIS ............................................................. 160
NEFROPATÍA QUÍSTICA ....................................................... 160
1. NEFROPATIA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE
(Del adulto): ......................................................................... 160
2. NEFROPATIA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA
(De la infancia) ..................................................................... 161
3. ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA (Asociada a
diálisis) ................................................................................ 161
CÁNCER ...............................................................................161
PATOLOGÍA TIROIDEA ..............................................................164
1. ANOMALIAS CONGÉNITAS .........................................164
2. HIPERTIROIDISMO .....................................................165
3. HIPOTIROIDISMO .......................................................166
4. TIROIDITIS .................................................................166
5. ENFERMEDAD DE GRAVES .......................................168
6. BOCIO ........................................................................169
7. CÁNCER .....................................................................171
ITS Y PATOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINA .174
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL – ITS .....................174
1. SÍFILIS .......................................................................174
2. GONORREA ................................................................174
3. CLAMIDIASIS .............................................................175
4. LINFOGRANULOMA VENEREO ...................................175
PATOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO .......175
PENE ........................................................................................175
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS..............................175
2. INFLAMACIÓN ............................................................175
3. CÁNCER .....................................................................175
TESTÍCULOS ............................................................................177
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS..............................177
2. INFLAMACIÓN ............................................................177
3. PROBLEMAS VASCULARES ........................................177
4. CÁNCER .....................................................................177
PROSTATA ...............................................................................180
1. INFLAMACIÓN ............................................................180
2. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) ...............181
3. CÁNCER – CARCINOMA DE PRÓSTATA.......................182
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA ....................................................184
CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIO ........................................184
1. TRASTORNOS INFLAMATORIOS .................................184
2. TRASTORNOS ENDOMETRIALES FUNCIONALES
(HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL) ............................185
3. CÁNCER .....................................................................187
TROMPAS DE FALOPIO ...........................................................190
1. INFLAMACIÓN ............................................................190
2. CÁNCER .....................................................................190
TRASTORNOS DE LA GESTACIÓN ...........................................190
1. EMBARAZO ECTÓPICO ..............................................190
2. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA DE LA GESTACIÓN .191
LA VAGINA y LA VULVA ...........................................................193
1. VULVOVAGINITIS .......................................................193
2. NEOPLASIA ................................................................193
CUELLO UTERINO ...................................................................193
1. CERVICITIS ................................................................193
2. CÁNCER .....................................................................194
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PRINCIPIOS DE LA PATOLOGÍA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: FEBRERO DE 2017 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

1. LESIÓN CELULAR
Las células tienden a mantener su medio intracelular dentro de una
gama más bien estrecha de parámetros fisiológicos; es decir
mantienen una homeostasis normal. Cuando las células se encuentran
con diversos tiós de estrés o de estímulos patológicos, pueden sufrir
un proceso de adaptación para alcanzar un nuevo estado de equilibrio
de modo que se preserve su viabilidad y función.
Si se supera la capacidad de adaptación o si el estrés externo es
inherentemente nocivo se produce una lesión celular. Y esta lesión
puede ser:
 Reversible: Si las células vuelven a su estado basal estable.
Donde sus rasgos fundamentales son la fosforilación oxidativa reducida con la consiguiente
disminución de las reservas de energía en forma de ATP y el edema celular causado por cambios
en las concentraciones de iones y el flujo de agua. Además las mitocondrias o el citoesqueleto
podrían mostrar alteraciones irreversibles, aunque este tipo de alteraciones ya se consideran como
patrón del daño irreversible.
 Irreversible – muerte celular: Si el estrés persistente e intenso produce muerte celular. Esta muerte
puede quedar encasillada en uno de los dos tipos:
o Necrosis: Es causada por la afectación de las membranas celulares y por pérdida de la
homeostasia iónica. Este daño puede inducir a las enzimas lisosómicas a la degeneración
del citoplasma y consecuente agravio a la matriz extracelular que puede conducir a un
proceso inflamatorio por la liberación de los DAMPs. Su causa generalmente es por
isquemia, toxinas, diversas infecciones y traumatismo.
o Apoptosis: A diferencia de lo que sucede en la necrosis, cuando el ADN o las proteínas de
la célula resultan dañadas más allá del nivel de posible reparación, la propia célula da
muerte a sí misma mediante apoptosis, una forma de muerte celular que se caracteriza
por disolución nuclear fragmentación de la célula sin perdida completa de la integridad de
la membrana y eliminación rápida de los residuos celulares. Dado que el contenido de la
célula no sale de ella, a diferencia de lo que sucede en la necrosis no hay reacción
inflamatoria.
La necrosis es un proceso patológico mientras que la apoptosis es fisiológica en los casos de
eventual normalidad. En algunos casos la necrosis también es un tipo de muerte celular
programada, pero en este caso se habla mejor de una “necroptosis”.

La muerte celular también es un proceso normal y esencial en la embriogenia, en el desarrollo y de

órganos y mantenimiento de la homeostasis. Que una forma de estrés específica induzca
adaptación o cause una lesión reversible o irreversible depende no solo de la naturaleza o

1
 intensidad del estrés sino también de otras variables, como son el metabolismo celular, el flujo
sanguíneo y el estadio nutricional.

1.1 Causas de lesión celular

 Restricción de oxígeno: La hipoxia es una carencia de oxigeno causante de lesión celular por
respiración oxidativa aeróbica reducida. Es un motivo muy importante y frecuente de lesión y
muertes celulares. Entre las causas de hipoxia se encuentra la reducción del flujo sanguíneo
(isquemia), oxigenación inadecuada por insuficiencia cardiorespiratoria y disminución de la
capacidad de transporte de oxígeno en la sangre, como sucede en la anemia.
 Agentes físicos: Traumatismos mecánicos, temperaturas extremas, quemaduras, frio intenso,
cambios repentinos de presión atmosférica, radiación y descargas eléctricas.
 Sustancias químicas y fármacos: Los compuestos químicos como la glucosa o la sal en
concentraciones hipertónicas, pueden producir lesión celular directamente o por alteración
del equilibrio electrolítico de las células. Incluso oxígeno en elevadas concentraciones es tóxico.
Drogas ilegales y alcohol.
 Agentes infecciosos: Desde virus submicroscopicos hasta helmintos como las tenias de varios
metros de longitud, pasando por Rickettsias, bacterias hongos y formas desarrolladas de
parásitos.
 Reacciones inmunológicas: Reacciones lesivas a los autoantigenos endógenos son responsables
de enfermedades autoinmunes potencialmente graves.
 Alteraciones genéticas: se da por carencia de proteínas funcionales, como el caso de las
alteraciones enzimáticas en los errores congénitos del metabolismo, o bien por acumulación
del ADN dañado o de proteínas mal plegadas circunstancias todas ellas generadas de muerte
células cuando se supera el límite de la reparación. Los polimorfismos influyentes así mismo
en la sensibilidad de la lesión por efecto de compuesto químicos y agresiones ambientales.
 Desequilibrio nutricional: Como las carencias proteína calórica y el exceso de colesterol.

1.2 Alteraciones morfológicas en la lesión celular

Como resulta previsible, las manifestaciones morfológicas de la necrosis tardan más en desarrollarse que
las del daño reversible. El daño mitocondrial grave, con agotamiento de ATP y rotura de las membranas
lisosómicas y plasmáticas se asocia de manera característica a la necrosis. Dicha necrosis tiene lugar en
numerosas lesiones comunes como las inducidas por isquemia, exposición a toxinas, diversas infecciones y
trastornos. Sin embargo es posible que los rasgos inconfundibles de muerte celular observados al
microscopio óptico no se inicien hasta 4 a 12 horas después del comienzo de la isquemia.

 LESIÓN REVERSIBLE: Se pueden observar en el microscopio óptico dos rasgos esenciales de la

lesión celular reversibles, los cuales son el edema (hinchazón) celular y el cambio graso. El
edema celular se produce siempre que las células no son capaces de mantener la homeostasia
de iones y líquidos y es consecuencia de la disfunción de las bombas iónicas dependientes de
la energía en la membrana plasmática. El cambio graso sobreviene de lesiones hipóxicas y en
diversas formas de lesión tóxica o metabólica. Se manifiesta por aparición de vacuolas lipídicas
en el citoplasma. Se observa, principalmente, en células implicadas en el metabolismo de las
gras o dependientes de él, como hepatocitos y las células del miocardio.

2
 NECROSIS: Su apariencia es consecuencia de la desnaturalización de las proteínas intracelulares
y de la digestión enzimática de la célula mortalmente lesionada. Las células necróticas no
mantienen la integridad de la membrana y su contenido a menudo se extravasa en un proceso
que induce inflamación del tejido circulante. Las enzimas que digieren la célula necrótica
derivan de los lisosomas de las propias células en proceso de muerte y de los lisosomas de los
leucocitos que intervienen como participantes en la reacción inflamatoria. Las primeras
evidencias histológicas de necrosis miocárdicas se manifiestan solo entre 4 y 12 horas después,
pues la digestión del contenido y las respuestas del anfitrión pueden tardar en producirse.
Esto no impide que se liberen enzimas y proteínas cardiacas específicas que se detecten en
sangre unas 2h después del infarto

TIPOS DE NECROSIS
o Coagulativa: Se preserva por algunos días la
estructura de los tejidos tienen estructura firme. La Necrosis coagulativa: Bazo
lesión desnaturaliza también a las enzimas por lo
tanto inhibe proteólisis de las células muertas. Por
ello células eosinófilas anucleadas persisten durante
días o semanas. Después son eliminadas por
fagocitosis. La isquemia puede dar necrosis
coagulativa del tejido irrigado de todos los órganos,
excepto el encéfalo. “INFARTO” es el nombre que se
la da a este tipo de necrosis.

o Licuefactiva: Digestión de células muertas lo que Necrosis liecuefactiva: Cerebro

resulta entonces un masa viscosas líquida. Se

caracteriza por el pus debido al actuar de los
leucocitos frente a una infección bacteriana.
También suele ser amarillento y pastoso por los
polimorfonucleares muertos. Por motivos
desconocidos, la hipoxia produce licuefacción en el
cerebro.

o Gangrenosa: Referencia a necrosis coagulativa de las extremidades inferiores

frecuentemente que han perdido irrigación. Cuando hay infección bacteriana es
licuefactiva debido al actuar de los polimorfonucleares y se lo conoce como gangrena
húmeda.
Necrosis caseosa Pulmón
o Caseosa: Se presenta en la tuberculosis, parecido al
queso, ya que es blanquecino y disgregable el área
que adopta la necrosis. Se puede ver en el
microscopio un proceso ‘limpio’ células lisadas o
fragmentadas y de residuos granulares amorfos
englobado por un borde inflamatorio diferenciado.
Con un foco inflamatorio llamado GRANULOMA.

3
 o Grasa: Destrucción de grasas por lipasas pancreáticas liberadas activas en el páncreas
o cavidad peritoneal. Triglicéridos se degradan a ácidos grasos (AG) y glicerol. Los AG
son saponificados con el calcio presente, y esto es visible macroscópicamente. Se
observa forma de focos en sombra que corresponden con células grasa necrótica, con
depósitos de calcio basófilos, rodeados de reacción inflamatoria.
o Fibrinoide: Reacciones inmunitaria que afectan vasos sanguíneos por depósitos de
complejos inmunológicos en las paredes de los vasos, estos con la fibrina extravasada
generan aspecto rosado claro y amorfo en las tinciones Hematoxilina (H) y Eosina (E),
fibrinoide.
Si el tejido necrótico no es digerido, destruido con rapidez se acumulan sales de calcio y
otros minerales que facilitan la calcificación, fenómeno llamado calcificación.

1.3 Mecanismos de lesión celular:

Diversos principios son comunes a todas las formas de lesión celular:
 La respuesta celular a los estímulos depende de la naturaleza, duración y la gravedad de la
lesión.
 Las consecuencias de la lesión celular depende del tipo, el estado y la adaptabilidad de la célula
afectada.
 En la lesión celular están implicados varios mecanismos bioquímicos que actúan sobre diversos
componentes celulares esenciales.

1.3.1 Disminución del ATP: Se relacionan con lesiones hipoxicas o químicas (toxicas). Las principales casas son
la reducción del aporte de oxígeno y nutrientes, daño mitocondrial y acciones de ciertos tóxicos. La
disminución de ATP hasta el 5 – 10% de los niveles normales tiene efectos generalizados sobre muchos
sistemas celulares esenciales.
 Actividad de la Na+/K+ ATPasa
 El metabolismo energético de la célula se ve alterado, llevando a una glicolisis
anaerobia.
 Fallo en la bomba de Ca++.
 Síntesis proteica reducida por desorden ya que los ribosomas se desprenden del RE.
 Se produce la Respuesta a proteínas no plegadas.
 Daño irreversible de las membranas mitocondriales, lisosómicas produciendo necrosis.
1.3.2 Daño mitocondrial: Pueden resultar dañadas por el incremento de Ca++ intracelular o especies reactivas
de oxígeno además de mutaciones. Todos estos llevan a hipoxia y toxinas, produciendo consecuencias
como:
 Poro de transición mitocondrial: Con su componente ciclofidina D inhibido por las
ciclosporinas. Insuficiencia en fosforilación oxidativa y agotamiento de ATP.
 Formación de especies reactivas de oxígeno.
 Inducción de apoptosis por el citocromo C presente en la membrana externa.
1.3.3 Flujo de entrada de Ca++ y pérdida de su homeostasia: El calcio normalmente encuentra en las
mitocondrias y RE dentro de la célula a concentraciones de (0,1μmol). Sus mecanismos son:
 La acumulación mitocondrial induce el poro de transición.
 Activa fosfolipasas, proteasas, endonucleasas y ATPasas.
 El aumento de Ca++ induce apoptosis por activación de caspasas y aumentan la
permeabilidad mitocondrial.

4
1.3.4 Estrés oxidativo: Las ERO son producidas normalmente por las mitocondrias pero neutralizadas. Tienen
efectos patológicos por ser radicales libres:
 Peroxidación lipídica de la membrana por OH+
 Modificación oxidativa de proteínas.
 Lesiones en el ADN: Envejecimiento celular y transformación maligna de las células.
1.3.5 Defectos de permeabilidad de membrana: Pueden deberse a disminución de ATP y activación de
fosfolipasas mediada por calcio lo que lleva a la destrucción de fosfolípidos produciendo AG no
esterificados acilcarnitina y lisofosfolipidos que tienen un papel detergente en la membrana. También
puede resultar dañadas por toxinas bacterianas, proteínas víricas, componentes del complemento y
múltiples agentes físicos y químicos.
1.3.6 Daño en el ADN y proteínas: Pues obvio o sea wey.
La irreversibilidad de una lesión está en la incapacidad de revertir la disfunción mitocondrial, aun
después de remisión de la lesión original y los trastornos producidos de la función de las membranas.

1.4 Lesión isquémica e hipoxica

A diferencia de lo que sucede en la hipoxia, durante la cual el funcionamiento de la glicolisis anaerobia
puede continuar, la isquemia afecta a la disposición de sustratos para glicolisis. La isquemia es más
grave y más rápida que la hipoxia en ausencia de isquemia.

Mecanismo de lesión isquémica: El musculo cardiaco deja de contraerse a los 60s de la oclusión
de una arteria coronaria. Cuando el oxígeno se reestablece todos los trastornos son reversibles.
A los 30 0 40 minutos se puede empezar a observar una lesión irreversible en el miocardio por
crecimiento mitocondrial. La célula muerta termina siendo figura de mielina que si no se
fagocita, produce un jabón de calcio. El factor 1 inducido por hipoxia interviene como protector
al incitar la angiogénesis y glicolisis anaerobia. La posible manera de tratar esto hasta ahora es
la hipotermia inducida a 33,5 °C
NECROSIS vs APOPTOSIS
Características Necrosis Apoptosis
Tamaño celular Aumentado (edema) Reducido (retracción)
Formación de fragmentos de tamaño
Núcleo Picnosis→ cariorrexis→cariolisis
de nucleosoma.
Intacta; estructura alterada en especial
Membrana plasmática Rota
en la orientación de los lípidos
Digestión enzimática; puede Intacto; Puede liberarse en cuerpos
Contenido celular
salir de la célula apotósicos.
Inflamación
Frecuente No
adyacente
A menudo fisiológica: sirve para
Invariablemente patológica eliminar células no deseadas; puede
Función fisiológica o
(culminación de lesión celular ser patológica y alterar ciertas formas
patologica
irreversible) de lesión celular sobre todo de daño
de ADN.

5
 2. ADAPTACIÓN CELULAR
Son cambios reversibles en tamaño, número, fenotipo, actividad metabólica o funciones de las células en
respuesta a cambios registrados en su entorno.

2.1 Hipertrofia: Hace referencia al aumento de tamaño de las células como consecuencia del cual se registra un
aumento de tamaño del órgano afectado. El aumento se debe a la mayor síntesis y ensamblaje de
componentes estructurales adicionales. Puede ser fisiológica o patológica, en el caso de la fisiológica se
encuentra el aumento de la demanda funcional o estimulación por parte de hormonas y factores de
crecimiento. Las células del musculo estriado del corazón esquelético tienen capacidad de división limitada
por eso responden a hipertrofia. El estímulo habitual del musculo estriado es el aumento de la carga de
trabajo.

Mecanismo de hipertrofia:
Se debe a la mayor producción de proteínas celulares. Las etapas básicas de la patogenia molecular en
la hipertrofia cardiaca son tres:
 Acciones integradas de los sensores mecánicos, factores de crecimiento y sustancias vasoactivas
(α-adrebpergico, endotelina 1 y angiotensina II), los propios sensores mecánicos inducen la
formación de factores de crecimiento.
 Activación de vías de transducción de señales como la de PI3K (Fosfatidilniositol 3 cinasa) la más
importante, para el ejercicio y la vía de la proteína G, que se relaciona con lo patológico y
significa PELIGRO.
 Activación de vías de factores de transcripción como GATA4, factor nuclear de células T
activadas (NFAT) y factor potenciador de miocitos 2 (MEF2)
También se asocia a cambios en las proteínas contráctiles de forma adultas a formas fetales o
neonatales. La isoforma de la cadena α de miosina pesada se reemplaza por la cadena β de
contracción más lenta y economía energética. Además también inducen la expresión de ANP
(péptido).

2.2 Hiperplasia: Es el aumento del número de células en un órgano o tejido en respuesta a un estímulo. Aunque
la hiperplasia y la hipertrofia son procesos distintos a menudo se producen simultáneamente y son
desencadenados por un mismo estímulo externo. La hiperplasia solo tiene lugar cuando el tejido contiene
células con capacidad de división para aumentar el número de células, y esta puede ser fisiológica o
patológica.

 Fisiológica: Debida a la acción de hormonas o factores de crecimiento cuando existe necesidad

de aumentar la capacidad funcional de órganos sensibles a hormonas, o bien cuando hay
necesidad de una aumento compensatorio tras una lesión una recesión. Es el caso de la mama
(hipertrofia e hiperplasia, hepatectomia o de la medula ósea gracias a la eritropeyetina).

 Patológica: Acciones excesivas o inapropiadas de hormonas a factores de crecimiento que

actúen sobre células dianas. Es el caso de la hiperplasia endometrial y la hiperplasia prostática
benigna. Así pues aunque hiperplasia y cáncer son proceso diferentes, la hiperplasia patológica
define un ámbito en el que es posibles que se desarrollen con el tiempo proliferaciones
cancerosas. El VPH también induce hiperplasia.

6
 Mecanismo de hiperplasia
Es el resultado de una proliferación de células maduras inducidas por factores de crecimiento y en
ciertos casos, debida al aumento del desarrollo de nuevas células madres a partir de células madres
tisulares.

2.3 Atrofia: Reducción del tamaño de un órgano tejido por disminución de dimensiones y el número de células.
 Fisiológica: Habitual durante el desarrollo normal es el caso de algunas estructuras embrionaria
o el útero después del parto
 Patológica: Diversas casusas local o generalizada.
 Atrofia por desuso: Falta de actividad es el caso del musculo esquelético cuando no se
usa. Las fibras disminuyen por inducción de apoptosis.
 Atrofia por denervación: Perdida de intervención.
 Disminución del riego sanguíneo: por ejemplo la atrofia senil del cerebro causada por
la aterosclerosis que también afecta el corazón.
 Nutrición inadecuada, como es el caso del marasmo y el tejido muscular, adiposo y
epidérmico. La caquexia asociado a procesos inflamatorios asociados al TNF (supresión
del apetito y degradación del tejido adiposo).
 Perdida de estimulación endocrina, como la pérdida del endometrio en la menopausia
por carencia de estrógeno.
 Presión, es el caso de un tumor benigno en expansión pro afectación del riego
sanguíneo.

Mecanismo de atrofia
Es consecuencia de la disminución de la síntesis de proteínas y el aumento de su degeneración en las
células. La degradación proteínica es a través de la vía ubicuitina-proteosoma. La carencia activa a
ubicuitina ligasas, esto también ocurre en la caquexia cancerosa. La atrofia se compaña de la autofagia,
los gránulos de lipofucsina se resisten a autofagia y se le conoce como atrofia parda.

2.4 Metaplasia: Cambio reversible en el que un tipo celular diferenciado (epitelial o mesenquimatoso) es
reemplazado por otro tipo de célula que soporte mejor las condiciones adversas. Esto sucede a menudo en
el cambio de epitelio cilíndrico por uno escamoso en pacientes fumadores a nivelde la traquea y los
bronquios o la falta de vitamina A.

Las influencias que predisponen a la metaplasia si son persistentes pueden originar una transformación
maligna en el epitelio metaplasico. En el caso del esófago de Barret puede llevar a un adenocarcinoma
por la sustitución del epitelio escamoso por uno cilíndrico. O el caso de la mitosis osificante, el musculo
es reemplazado por hueso.

Mecanismos de metaplasia
No se debe a un cambio en el fenotipo de un tipo celular ya diferenciado sino es consecuencia a de un
reprogramación células madres que se saben que existe en los tejidos normales o de células
mesenquimatosas no diferenciadas presentes en tejido conectivo. Se observa, un vínculo directo entre
la desregulación del factor de transcripción y la metaplasia en los casos de carencia o exceso de

7
 vitamina A, causantes ambos de metaplasia. Ya que la vitamina A, regula la transcripción gracias a los
receptores nucleares reincides que pueden influir en la diferenciación celular.

3. ACUMULACIONES
Son depósitos anómalos de materiales en células y tejidos. Es posible que tales sustancias se localicen en
el citoplasma, los orgánulos (sobre todo lisosomas) o el núcleo, y pueden ser sintetizados por las células
afectadas en otro lugar. Las principales causas acumulaciones celulares son:
 Eliminación inadecuada de una sustancia normal, por ejemplo, acumulación de triglicéridos en el
hepatocito produce hígado graso.
 Acumulación de una sustancia endógena anómala por defectos genéticos o adquiridos en el
plegamiento, empaquetamiento, transporte o secreción, como sucede con ciertas formas mutadas
de α1-antitripsina.
 Falta de degradación de un metabolito por carencias enzimáticas hereditarias. Por ejemplo la
Enfermedad de Pompe se acumula glucógeno a nivel hepático por deficiencia de α1,4 glicosidasa
lisosomal
 Depósito de sustancia exógena por incapacidad para degradarse, por ejemplo en la acumulación
de carbono o sílice.

3.1 Lípidos:
 Esteatosis: Hace referencia a acumulaciones anómalas de triacilgliceroles, el caso más
frecuente de esteatosis hepática es la alcohólica.
 Aterosclerosis: Las células de musculo liso y los macrófagos de la íntima de la aorta y de las
grandes arterias están llenas de vacuolas lipídicas, la mayoría de las cuales tiene colesterol.
 Xantomas: Acumulación intracelular de colesterol en los estados de hipercolesterolemia
hereditarias y adquiridas que por lo general sucede en el tejido conjuntivo.
 Colesterolosis: Acumulación de células espumosas en la lámina propia de la vesícula biliar, su
apariencia macroscópica es similar a una fresa.
 Enfermedad de Nieman – Pick tipo C: Acumulación de colesterol en múltiples órganos por
carencia de enzima lisosomal.
 Figuras de mielina: Se trata de la acumulación de fosfolípidos, anteriormente mencionada.

3.2 Proteínas: Se observa como goticas redondeadas de eosinofilia, vacuolas o agregados en el citoplasma.
 Resorción de goticas en los túbulos proximales renales, se registra en enfermedades que se
manifiestan con proteinuria.
 Cuerpos de Russell: El RE de las células plasmáticas se distiende por la excesiva producción de
inmunoglobulinas.
 Transporte celular defectuoso y secreción de proteínas esenciales: No solamente se encontrará
perdida de función de proteínas sino también de estrés en el RE, que puede conllevar a
apoptosis.
 Acumulación de proteínas citoesqueleticas: La acumulación de filamentos de queratina y
neurofilamentos se asocia a ciertos tipos de lesión celular. La hialina alcohólica, es una inclusión
de citoplasma eosinofila de las células hepáticas propia de las hepatopatías alcohólicas

8
 compuesta. Los ovillos neurofibrillares hallados en el cerebro de enfermos de Alzheimer,
contienen nuerofilamentos y otras proteínas.
 Agregación de proteínas anómalas: Es el caso de ciertas formas de amiloidosis, también llamada
proteinopatias o enfermedades por agregación de proteínas. Como la fibrosis quística que
puede causar enfisema.
3.3 Cambio hialino: Hace referencia a una alteración en las células o en el espacio extracelular que da un
aspecto homogéneo vítreo y rosado a los cortes histológicos de rutina teñidos con hematoxilina y eosina.
Las acumulaciones de proteínas intracelulares es un ejemplo de esto anteriormente descritos. En la
hipertensión y diabetes mellitus de larga duración las paredes de las arteriolas, sobre todo las renales se
hialinizan.

3.4 Glucógeno: Aparecen como vacuolas transparentes en el citoplasma. El glucógeno se disuelve en fijadores
acuosos, por lo que se identifica con más facilidad cuando está fijado en alcohol absoluto. En las
glucogenosis los defectos enzimáticos en la síntesis o descomposición del glucógeno originan su
acumulación masiva, induciendo lesión y muertes celulares.

3.5 Pigmentos: Son sustancias coloreadas algunas de las cuales son constituyentes normales de las células en
tanto que otras son anómalas y se acumulan solo en circunstancias especiales.
 Exógenas: Carbón (polvo carbón) un contaminante ubicuo en las áreas urbanas. Es atrapado
por los macrófagos pulmonares y llevado a los ganglios de la región toracobronquial, prorducen
antracosis, oscurecimiento de los tejidos, puede producir neumoconiosis de mineros de carbón.
 Endógenas: Lipofucsina o lipocamo, o pigmento de desgaste, deriva de la peroxidación lipídica
de AG poliinsaturados, es un signo de lesión por radicales
libres y peroxidación lipídica. Hemosiderina: Pulmón

 Ácido homogentísico: Pigmento negro en personas que

padecen de alcaptonuria, el tejido conjuntivo produce
ocronosis.
 Hemosiderina: Derivado de la hemoglobina, es un
pigmento de color amarillo dorado a pardo, granular o
cristalino, que constituye una de las principales formas de
almacenamiento de hierro. Cuando se produce exceso
local sistémico de hierro la ferritina forma granulos de hemosiderina, observada. El pigmento
hemosiderinicio representa agregados de micelas de ferritina. Se produce en la resorción de
hematomas, de rojo azulado→ verde azulado→ dorado amarillento antes de desaparecer.

4. CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA
Deposito anómalo en los tejidos de sales de calcio con cantidades menores de sales de hierro, magnesio y
otros minerales.
4.1 Calcificación distrófica: Se encuentra en áreas de necrosis de tipo coagulativo, caseoso o licuefactivo y en
foco de necrosis enzimáticas gras. Se observa macroscópicamente como gránulos o agregados blanquecinos
finos, a menudo percibidos como depósitos arenosos. A veces un ganglio linfático tuberculoso se convierte
virtualmente en un cálculo. Microscopicamente las sales de calcio presentan aspecto basófilo, granular
amorfo y a veces grumoso, en ocasiones se forma un hueso heterotópico en el foco de la calcificación. A
veces las células necróticas aisladas conforman gérmenes cristalinos que quedan incrustadas por los

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 depósitos minerales. La incorporación progresiva de capas externas crean en ocasiones, configuraciones
laminares, llamadas Cuerpos de psamona (lesiones papilares) similares a granos de arena.
4.2 Calcifiación metastasica: Puede afectar tejidos normales siempre que haya hipercalcemia:
 Aumento de secreción de PTH, con consecuente resorción ósea.
 Resorción de tejido óseo consecuencia de tumores primario en medula ósea o metástasis
difusa de aceleración de recambio óseo (Enfermedad de Paget)
 Trastornos relacionados con vitamina Dm, como sarcoidosis y la hipercalcemia idiopática de
lactancia, Sindrome de Williams.
 Insuficiencia renal causante de retención de fosfatos que produce hiperparatiroidismo
secundario.
Afecta mucho a mucosa gástrica, riñones, pulmones, arterias sistémica y venas pulmonares, porque
estos órganos secretan ácido.

5. ENVEJECIMIENTO CELULAR
Es debido al progresivo deterioro de la función y la viabilidad celulares, causado por animalias genéticas y
acumulación de efectos nocivos celulares y moleculares a exposición a estímulos externos.

5.1 Daño del ADN: Se basa en la persistencia y acumulación de daños en el ADN, deficiencia de ADN helicasa,
como es el síndrome de Werner la inestabilidad genética de las células es también característica de otros
trastornos en los que se incrementan ciertas manifestaciones de envejecimiento, como el Sindrome de
Bloom y la Ataxia telagentiasia, en lo que los genes mutados codifican proteínas relacionadas con la
reparación de las discuntinuidades en la doble cadena de ADN.

5.2 Senescencia celular: Todas las células tiene una capacidad limitada de división.
 Desgaste de telómeros: Acortamiento progresivo de telomeros, lo que en última instancia
induce tención del ciclo celular, la telomerasa expresa ampliamente en las células germinales,
pobremente en células madre y nulo en células somáticas.
 Activación de supresores tumorales: Codifican por el locus CDKNA2 expresa a la p16 o INK$a.
Controlando la progresión de la fase G1 a la fase S durante el ciclo celular, la p16 protege las
células de las señales mitogenas descoladas y en causa la vía de senescencia.
5.3 Homeostasis defectuosa de proteínas: Desequilibrio entre el plegamiento de proteínas por chaperonas y su
degradación por proteosomas. Induce la acumulación de proteínas mal plegadas lo que estimula la
apoptosis.

5.4 Desregulación de la sensibilidad a nutrientes: Son las vías de IGF1-insulina y la sirturina, esta última es una
familia de proteínas desacetilasas NAD-dependientes. Existen 7 tipos de sirturinas, se cree que favorecen
la expresión de varios genes cuyos productos incrementan la longevidad. Entre los que se encuentran genes
que inhiben actividad metabólica, reducen la apoptosis estimulan el plegamiento proteínico e inhiben los
efectos nocivos de los radicales libre. Incrementa sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa.

Se cree que la restricción calórica aumenta la longevidad, tanto por reducción de la intensidad del a
transmisión de señales de la vía IGF-1 como por aumento de sirturinas. La rifampicina es buena y tiene
que ver con las sirturina.

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 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
INFLAMACIÓN
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: FEBRERO DE 2017 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

Es una respuesta del tejido vascularizado a las infecciones y al daño tisular, que hace que las células y moléculas
encargadas de la defensa del anfitrión pasen a la circulación a localizaciones en la que son necesarias a fin de
eliminar el agente agresor. La reacción inflamatoria típica se desarrolla a través de una serie de pasos secuenciales:

 El agente agresor, localizado en los tejidos extravasculares, es reconocido por células y moléculas del
anfitrión.
 Los leucocitos y las proteínas plasmáticas son reclutadas pasando de la circulación al lugar en el que se halla
el agente causal.
 Los leucocitos y proteínas son activadas y actúan juntos para destruir y eliminar la sustancia lesiva.
 La reacción es controlada y concluida.
 El tejido dañado es reparado.

1. INFLAMACIÓN AGUDA
La inflamación aguda tiene tres componentes principales:
 Dilatación de pequeños vasos, que da lugar a un aumento del flujo sanguíneo.
 Aumento de la permeabilidad de las microvasculatura, que permite que las proteínas plasmáticas
y leucocitos abandonen la circulación.
 Migración de leucocitos desde la microcirculación, acumulación en el foco de la lesión y activación
de los mismos para eliminar el agente causal.

1.1 Reacciones de los vasos sanguíneos a la inflamación aguda

Consiste en cambios en el flujo de sangre y en la permeabilidad de los vasos diseñados para optimizar
el movimiento de las proteínas plasmáticas y de los leucocitos, tanto para abundar el torrente
circulatorio como para dirigirse a la localización de la infección o lesión. Para poder entender, hay que
hacer aclaraciones en unos conceptos básicos:

Denominación Significado
Extravasación de líquido, proteínas y células sanguíneas del sistema
Exudación
vascular al tejido intersticial o las cavidades corporales.
Líquido extravascular que contiene altas cantidades de proteínas y
Exudado
abundantes restos celulares.
Líquido con un bajo contenido de proteínas, material escaso o nulo y baja
Transudado
densidad.
Presencia de exceso de líquido en el espacio intersticial o en cavidades
Edema
serosas.
Exudado inflamatorio rico en neutrófilos y en restos de células muertas y
Purulento
muchas otras veces, microbios.

11
 1.1.1 Cambios de flujo y calibre de los vasos
 Vasodilatación inducida por mediadores, sobre todo la histamina, sobre el músculo liso
vascular. Produciendo eritema.
 Aumento de la permeabilidad de la microvasculatura.
 Estancamiento en los pequeños vasos de eritrocitos de movimiento lento, la
denominada estasis (congestión vascular).
 Los leucocitos sanguíneos, principalmente neutrófilos se acumulan en el endotelio
vascular.
1.1.2 Aumento en la permeabilidad vascular.
Varios mecanismos son responsables del aumento
de la permeabilidad de las vénulas poscapilares,
rasgo caracterizado de la inflamación aguda:
 Contracción de las células endoteliales:
Inducido por histamina, bradicinina,
leucotrienos y otros mediadores químicos.
Se denomina respuesta transitoria
inmediata (15 a 30 min), pero si es por
quemadura, radiación o exposición a rayos
UV comienza entre 2 y 12 horas después,
debido a lesión endotelial leve.
 Lesión endotelial, que induce necrosis
celular y desprendimiento.
 El incremento del transporte de líquido y
proteínas a través de la célula endotelial se
denomina transitosis.
1.1.3 Respuesta de los vasos y ganglios linfáticos.
En la inflamación el flujo linfático está aumentado y ayuda a drenar el líquido del edema que
se acumula por el aumento de la permeabilidad vascular. Además del líqudio tambien
leucocitos y residuos celulares, así como microbios pueden pasar a la linfa.

En ocasiones, los vasos linfáticos experimentan una inflamación secundaria (linfagitis), que
también afecta a los ganglios (linfadenitis). Los ganglios linfáticos inflamados a menudo
aumentan de tamaño por hiperplasia de los folículos linfáticos y por el mayor número de
linfocitos y macrófagos. Esta constelación de cambios patológicos se denomina linfadenitis
inflamatoria o reacitva. La presencia de estrías rojas en la piel cerca de una herida indica que
esta se ha infectado, pues estas siguen el trayecto de los conductos linfático, linfagitis.

1.2 Reclutamiento de leucocitos para sitios de inflamación

Los principales leucocitos en las reacciones inflamatorias típicas son los que tienen capacidad de
fagocitosis, neutrófilos y macrófagos, que ingieren y destruyen microbios así como el tejido necrótico
y las sustancia extrañas. Así mismo producen factores de crecimiento que participan en la reparación.
El proceso se divide en etapas.

12
1.2.1 Adhesión de leucocitos al endotelio: La confinación central de los leucocitos, el estasis
(ralentización del flujo sanguíneo), la tensión de cizallamiento de la pared disminuida
contribuye a la adopción de una posición periférica de los leucocitos en la pared endotelial,
esto se llama marginación. Posteriormente, los leucocitos se adhieren de manera transitoria al
endotelio, se desprenden y se vuelven a unir realizando el llamado rodamiento sobre la pared
vascular. Por último, las células quedan en reposo en alguno momento que se adhieren con
firmeza.

La fijación de los leucocitos a las células endoteliales mediada por moléculas de adhesión
complementarias presentes en las dos tipos celulares cuya expresión es incrementada por las
citocinas. Dichas citocitnas son secretadas por células centinela en los tejidos en respuesta a la
presencia de microbios y otros elementos lesivos, lo que asegura que los leucocitos sean
dirigidos a tejidos en los que estos estímulos están presentes.

Las dos principales familias de moléculas implicadas en la adhesión y migración de leucocitos

son las selectinas y las integrinas, junto con sus correspondientes ligando, expresadas en
leucocitos y células endoteliales.

o Las interacciones de rodamiento iniciales son mediadas por una familia de proteínas
llamadas selectinas, de las que hay tres tipos: uno se expresa en los leucocitos
(selectina L) otro en el endotelio (selectina E) y otros en las plaquetas y endotelio
(selectina P). Los ligandos de las selectina son glucoproteínas similares a la mucina. La
expresión de las slectinas y sus ligandos es estimulada por las citocinas producidas en
respuesta a infección o lesión.
En 1 o 2 horas, las células endoteliales comienzan a expresar selectinaE y ligandos de
selectina L (siadil X Lewis modificada). Otros mediadores como histamina y la trombina,
estimulan la redistribución, desde sus reservas intracelulares normales en gránulos de
células endoteliales (llamado cuerpos de Weibel Palade) hasta la superficie celular. Los
leucocitos expresan slectina L, en la punta de sus microvellosidades y ligandos de
selectinas E y P.

13
 o Estas débiles interacciones de rodamiento ralentizan el movimiento de los leucocitos
y les permite unirse más fuertemente al endotelio. La adhesión firme es mediada por
una familia de proteínas superficiales de leucocitos heterodímeras llamadas integrinas.
El TNF y la IL-1 inducen la expresión endotelial de ligandos para integrinas, sobre todo
la VCAM-1 (ligando para la integrina VLA-4β1) y la molécula de adhesión intercelualr
1 (ICAM-1), ligando para las integrinas β2LFA-1 y Mac-1. Normalmente los lecuocitos
expresan integrinas en estado de baja afinidad. La combinación de la expresión de
ligando de integrinas en el endotelio indicada por las citocinas y el aumento de la
afinidad de las propias integrinas, en leucocitos hace que en el sitio de la inflamación
se produzca unión sólida de leucocitos al endotelio.

1.2.2 Migración de leucocitos al endotelio: Transmigración o diapédesis tiene lugar en las vénulas
poscapilares, a favor del gradiente de concentración química, es decir hacia el sitio de las
quimiocinas. En las uniones intercelulares participan inmunoglobulina CD31 o PCAM-1. Tras
atravesar el endotelio llegan a la lámina basal utilizando colagenasa.

1.2.3 Quimiotaxia de leucocitos: Movimiento de leucocitos a favor del gradiente químico, como N-
formilmetionina, C5a y 3, leucotrieno B (LTβ), esto lleva a la activación intracelular de
Rac/Rho/cdc42, para polimerizar actina, de 6-24 horas, inducirán neutrófilos, de 24-48 horas
inducirán monocitos.
En ciertas infecciones, como las causadas por bacterias del género Pseudomonas el infiltrado
celular es eliminado por neutrófilos reclutados continuamente durante varios días.

1.3 Fagocitosis y eliminación del agente causal.

Se da por la activación leucocitica, se registra mediante vías de señalización implicadas en el ↑Ca++
citosólico, activación de proteín ciansa C y fosfolipasa A2.

1.3.1 Fagocitosis: Comprende 3 pasos

 Reconocimiento y fijación de la particula que va a ser ingerida por el leucocito.
 Atrapamiento con posterior formación de vacuola fagocitica o fagosoma.
 Destrucción y degradación del material ingerido.

1.3.2 Destrucción intracelular de microbios y residuos: La muerte de microbios es causada por ERO y
por especies reactivas del nitrógeno, derivados sobre todo del óxido nítrico (NO) que como las
enzimas lisosómicas, también destruyen los residuos fagocitados.

1.3.3 Trampas extracelulares de neutrófilos (TEN): Son redes fibrilares extracelulares que aportan una
elevada concentración de sustancias antimicrobianas en sitios de infección y que evitan la
diseminación de los microorganismos atrapándolos en las fibrillas.

1.3.4 Lesión celular mediada por leucocitos: Como en ciertas patologías como la tuberculosis y
algunas enfermedades víricas, la respuesta prolongada al anfitrión contribuye en la patología
en mayor medida que los propios microbios trastornos hipersensibles. Los mecanismos
mediante cuales los leucocitos dañan los tejidos son los mismos que los implicados en la

14
 defensa microbiana. Ciertas sustancias como los cristales de urato, pueden dañar la membrana
del fagolisosoma, lo que favorece así mismo la liberación del contenido del gránulos
lisosómicos.

1.4 Terminación de la respuesta inflamatoria aguda

La inflamación remite después de la eliminación de los agentes causales, simplemente por el hecho de
que los mediadores de la inflamación son producidos por impulsos rápidos, solo mientras el estimulo
persiste, son de vida corta y se degradan después de ser liberados al igual que los neutrófilos. Con
respecto al ácido araquidónico, los leucotrienos son reemplazados por lipoxinas antiinflamatorias
descritas posteriormente. También influye la liberación del TGF-β y la IL-10
 C3a y C5: Liberan anafilotoxinas.
 C5: Activa fosfolipasa A2
 Cambio de PGI2 a PGF1a: En el endotelio es inducido por la prostaciclina sintasa. Vasodilatador
y potente inhibidor de la agregación plaquetaria, aumenta sensiblemente la permebilidad y
quimiotaxis.
 PGD2 y PGE2: Producida por mastocitos, las dos causan vasodilatación y aumenta la
permeabilidad de las vénulas poscapilares favoreciendo la formación de edema. PGD 2 en
especial produce quimiotaxis de neutrófilos.
 Lipoxinas: Inhiben quimiotaxia y adhesión al endotelio de las neutrófilos. Los neutrófilos
producen intermediarios de la síntesis de lipoxinas que son convertidos por las plaquetas que
interactúan con leucocitos.

15
 FUNCIÓN DE LOS MEDIADORES EN LAS DIFERENTES RESPUESTAS INFLAMATORIAS
Reacción de inflamación Principales mediadores
Vasodilatación Histamina prostaglandina
Histamina y serotonina
Aumento de la permeabilidad vascular C3a y C5 (liberan aminas vasoactivas)
Leucotrienos C4, D4 E4
TNF, IL-1
C3a y C5a
Quimiotaxia, reclutamiento y activación de leucocitos
Quimiocinas
Leucotrieno B4
IL-1, TNF
Fiebre
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Dolor
Bradicinina
Enzimas lisosómicas de lucocitos
Lesión celular.
Especies reactivas de oxígeno.

1.5 Patrones morfológicos de la inflamación aguda.

1.5.1 Inflamación serosa: Exudación de líquidos con bajo contenido de
células en los espacios creados por la lesión celular o en las
cavidades revestidas por el peritoneo, la pleura o el epicardio. Esto
se conoce como derrame y el líquido no está necesariamente
infectado por microbios.
1.5.2 Inflamación fibrinosa: Es característico de las meninges, pericardio, y pleura producida por el
fibrinógeno que sale, activa eventos coagulantes. Aparece como una red de eosinofilia de fibras
o en ocasiones, como un coagulo amorfo. Es posible que los evaluados fibrinosos sean disueltos
por fibrinólisis y erradicados por macrófagos. Si la fibrina no se elimina con el tiempo estimula
el desarrollo hacia el interior de fibroblastos y vasos sanguíneos y llevar a la consiguiente
formación de cicatriz. La conversión de exudado en tejido fibrinoso cicatrizal (organización) en
el pericardio produce un engrosamiento fibroso del espacio de esta al epicardio el área de
exudación y cuando la fibrosis extensa es extensa, obstrucción dele espacio pericárdico.

1.5.3 Inflamación purulenta: Pus, residuos líquidos de células necróticas y líquido de edema.
Bacterias pirógenas (productoras de pus) como stafilococos, por ejemplo apendicitis aguda. Los
abscesos tiene una región central que aparece como una masa de leucocitos necróticos y
células tisulares. En torno a este foco necrótico suele haber un área de neutrófilos preservados
y, fuera de ellas, se observan dilatación vascular y proliferación parenquimatosa y fibroblastica,
indicativos de inflamación crónica y reparación. Con el tiempo los abscesos puede quedar
rodeados por una pared y en última instancia ser reemplazados por tejido conectivo.

16
 1.5.4 Úlceras: Esfacelación (cavado) por desprendimiento de tejido necrótico inflamado. Se observa
en la boca, estómago, intestinos, vías genitourinarias, todos mucosas y en piel y tejido
subcutáneo de las extremidades inferiores, en presencia de edad avanzada con trastornos
circulatorios que predisponen a necrosis isquémica extensas. Durante la fase aguda hay una
intensa infiltración de polimorfonucleares y dilatación vascular en los bordes de la anomalía.
Al hacerse crónica se produce fibrosis, cicatrización, y acumulación de linfocitos, macrófagos y
células plasmáticas.

2. INFLAMACIÓN CRÓNICA
Respuesta de duración prolongada (semanas o meses) en la que la inflamación, la lesión de los tejidos y los
intentos de reparación coexisten con combinaciones variables.
2.1 Causas
 Infecciones persistentes: Organismos difíciles de erradicar como micobacterias o ciertos virus,
hongos y parásitos ocasionando a veces hipersensibilidad retardad, a veces adopta el patrón
específico de granulomatosa. Por ejemplo, la inflamación pulmonar.
 Hipersensibilidad: Como la artritis reumatoide o esclerosis múltiple son ejemplos de
enfermedades autoinmunitarias. Pueden mostrar patrones morfológicos mixtos con
inflamación aguda y crónica ya que tienen brotes inflamatorios repetidos, donde predomina la
fibrosis.
 Exposición prolongada a toxinas exógenas o endógenas: Como el sílice produce silicosis o la
aterosclerosis producida por la acumulación de colesterol en el endotelio.
 Alzheimer, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, cáncer, inducido por inflamación.

2.2 Características
 Infiltración de células mononucleares, como macrófagos,
linfocitos y células plasmáticas.
 Destrucción de los tejidos, inducida por agente causal.
 Intento de curación mediante reposición de tejido
conectivo dañado, desarrollada mediante angiogenia
(proliferación de pequeños vasos sanguíneos) y en
particular fibrosis.

2.3 Células y mediadores de la respuesta crónica

2.3.1 Macrófagos: Se encargan en la reacción secretando
citocinas y factores de crecimiento, que activen sobre
diversas células destruyendo los agentes invasores y
tejidos extraños y activando otras células en especial
linfocitos T. Constituyen el sistema mononuclear
fagocitico también conocido como sistema retículo
endotelial. Los monocitos sobreviven 1 día mientras que
los macrófagos pueden sobrevivir años o meses. En la
inflamación tras unas 48 horas pueden ser el tipo
funcional celular predominante y su extravasación es
regulada por los mismos mecanismos que los neutrófilos.

17
 o Activación clásica de macrófagos: Inducida por las endotoxinas, que se vinculan a los
TLR y otro tipo sensores, sobre todo IFN-γ en respuestas inmunitarias; o por sustancias
extras como cristales y materia en partículas. Los macrófagos activados por la vía
clásica (M1) producen NO y ERO y aumentan enzimas lisosómicas todas las cuales
mejoran la capacidad para inducir muerte. También pueden dañar tejidos normales.
o Activación alternativa de macrófagos (M2): Inducida por citocinas distintas al IFN-γ,
como la IL-4 y la IL-3 producidas por linfocitos T. Nos son microbicidas y las citocinas
pueden inhibir la vía clásica, su función esencial es reparación de tejidos. Secretan
factores que favorecen agiogenia, activan fibroblastos y estimulan síntesis de
colágeno.
2.3.2 Linfocitos: T y B estimulados por antígenos (efectores y de memoria) utilizan distintos pares de
moléculas de adhesión (selectina, integrinas y sus ligandos y las guimiocinas TNF y IL-1)
fomentan el reclutamiento:
o TH1: Producen IFN-γ, que activa macrófagos por vía clásica.
o TH2: Producen IL-4, IL-5, Il-3 reclutan y activan eosinófilos y son resposables de la vía
alternativa.
o TH17: Secretan TH17 inducen secreción de quimiocinas responsables del reclutamiento
de neutrófilos.
En algunas reacciones inflamatorias crónicas,
los linfocitos células presentadoras de
antígeno y células plasmáticas acumuladas
se agregan conjuntamente para formar
tejido linfático que se asemejan a ganglios
linfáticos. Nódulos linfoides. Esto se pude
encontrar en la membrana sinusal de la
artritis reumatoide de larga duración y
glándula tiroides en tiroiditis de Hashimoto.

2.3.3 Eosinófilos: Su reclutamiento es similar a las otras y una quimiocina específica eotaxina
derivada de leucocitos y células epiteliales.
2.3.4 Mastocitos: Expresan receptor FcεRI que se une a la porción Fc del anticuerpo IgE, para liberar
su contenido por degranulación con histamina y prostaglandinas. Se produce en respuesta a
alimentos, venenos de insectos o fármacos, en ocasiones con resultado catastrófico.

3. INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA

Cumulo de macrófagos activados a menudo con linfocitos T y a veces asociado a necrosis central.

3.1 Granulomas a cuerpo extraño: Son causados por cuerpos extraños relativamente inertes, en ausencia
de reacciones inmunitarias meadas por linfocitos T. Se forman alrededor del talco, suturas u otras fibras
lo suficientemente grandes para impedir la fagocitosis por parte de un macrófago y que no estimula
una respuesta inmunitaria o inflamatoria específica. Las células gigantes y epitelioides se yuxtaponen
a la superficie del cuerpo extraño.

18
 3.2 Granulomas inmunitarios: Son causados por diversos agentes capaces de inducir una respuesta
inmunitaria persistente mediada por linfocitos T. Cuando un microbio persistente o un autoantigeno
es difícil de eliminar. En tales respuesta los macrófagos activado por linfocitos T para producir citocinas,
como la IL-2 que a su vez activa otros linfocitos T perpetuando la respuesta el IFN-γ que activa
macrófagos.

Las citocinas producidas por linfocitos T son responsables de la activación crónica de macrófagos y de
formación de granulomas. Los granulomas se desarrollan por tuberculosis, Treponema pallidum, hongos,
Enfermedade Chron y sarcoidosis.

4. REPARACIÓN TEJIDOS
El termino reparación, a veces cicatrización hace referencia l restablecimiento y función tisulares tras una
lesión. Cuando la fibrosis se desarrolla en espacio tisular ocupado por exudado inflamatorio se denomina
organización, un caso es la neumonía.

4.1 Regeneración
Se da por la proliferación celular. Las principales fuentes de factores de crecimiento son los macrófagos
activados por lesión tisular aunque algunas de ellas también son originadas por células epiteliales y
estroma. Varios factores de crecimiento son liberados en la MEC y son liberadas a concentraciones
elevadas. Además las células utilizan integrinas para unirse a la MEC. En los adultos las células muertas
más importante para este proceso son las células madres adultas. La reparación el hígado se pude dar
por proliferación de hepatocitos o a partir de células progenitoras.

4.2 Depósito de tejido conectivo

El primer paso es la angiogenia, los vasos son muy permeables por las uniones endoteliales incompletas
y a que el VEFG, estimula la permeabilidad vascular. Esto causa edema sin inflamación. Formación de
tejido de granulación por su apariencia macroscópica rosada blanda y granular, mientras su aspecto
histológico es por proliferación de fibroblastos y nuevos capilares finos y de pared delgada, en una MEC

19
 laxa, a menudo con células inflamatorias mezcladas,
macrófagos. Remodelación del tejido conjuntivo formación de
cicatriz fibrosa y estable.

La reparación comienza en un plazo de 24 horas desde la

lesión con migración de fibrobastos e inducción de
proliferación de fibroblastos y células endoteliales.
Transcurridos entre 3 y 5 días, el tejido de granulación
especializado característico de la cicatrización se hace
aparente.

El factor transformador del crecimiento β (TGFβ) es la citocina

más importante en la síntesis y depósito de proteínas en el
tejido conectivo. También está implicado en los procesos de
fibrosis en el pulmón, hígado y riñones. La síntesis de colágeno
comienza en la fase inicial de la cicatrización (entre 3 y 5 días)
y continúa durante varias semanas. Los fibroblastos se
convierten en miofibroblastos, que contribuyen a la
contracción de la cicatrización con el tiempo.

4.3 Cicatrización de heridas cutáneas

 Las principales fases son la inflamación, la formación de tejido de granulación y la remodelación
de MEC.
 Las heridas cutáneas cicatrizan por unión primaria o unión secundaria. Esta última lleva
mayores grados de extensión de la cicatrización y construcción de la herida.
 El exceso de producción de MEC es una posible causa de formación queloides en la piel.
 La estimulación persistente de la síntesis de colágeno en las enfermedades inflamatorias
crónicas induce fibrosis al tejido a menudo con pérdida tisular extensa y deterioro funcional.

20
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
NEOPLASIA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: FEBRERO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

El cáncer es ubicuo en la población humana, la única manera cierta de evitarlo, consiste en no nacer, porque vivir
supone un riesgo. En otras palabras, el cáncer es más malo que dejar a una morrocoya boca arriba. La única
esperanza en la lucha contra el cáncer reside en un mejor conocimiento de sus causas y de su patogenia.

Neoplasia significa ‘crecimiento nuevo’ y se define como alteración del crecimiento celular desencadenada por una
serie de mutaciones adquiridas que afectan a una sola célula y a su progenie clónica. Estas mutaciones proporcionan
a las células neoplásicas una ventaja para la supervivencia y el crecimiento, que permiten su proliferación excesiva
e independiente (autonomía de las señales fisiológicas).

Todos los tumores poseen dos componentes esenciales:

1. El parénquima tumoral conformado por todas las células neoplásicas, y lo que depende la clasificación y
comportamiento biológico.
2. El estroma reactivo, compuesto por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y un número variable de células del
sistema inmunitario adaptativo e innato. Es el encargado de manera crítica determinar la velocidad de
crecimiento y propagación del tumor. En algunos casos el tejido conjuntivo es escaso, confiriéndole a la
neoplasia una consistencia blanda y carnosa; en otros casos se estimula la formación de colágeno
abundante, denominado desmoplasia (p. ej. canceres de mama), y son de consistencia pétrea (escirros).

1. CLASIFICACIÓN Y NOMENCLATURA
La mayoría de los tumores, incluidos en las tres clasificaciones presentadas a continuación provienen por
lo general de UNA SOLA capa germinal, excepto el teratoma.

1.1 Tumores benignos: [-oma] Cuando su aspecto macroscópico y microscópico parece relativamente
inocente, es decir, se queda localizado, sin propagarse hacia otros lugares y es susceptible a la
extirpación quirúrgica..

 Células mesenquimatosas: siguen la norma de ponerle el sufijo [-oma], por ejemplo fibroma
(fibrosos) y condroma (cartilaginoso).

 Células epiteliales: es más complejo, sigue patrón microscópico, y otros según su arquitectura
macroscópica, adenoma (derivada de glándulas, formadora o no de estructuras glandulares),
también reciben este nombre:
o La neoplasia de los túbulos renales que forman que forman glándulas densamente
agrupadas.
o Cualquier masa heterogénea de células de la corteza suprarrenal que crece formando
laminas sólidas.
Papiloma es la neoplasia de células epiteliales que emiten proyecciones digitales verrugosas,
micro o macroscópicas. Se puede llamar un crecimiento ‘exofítico’.

21
 Cistoadenoma las neoplasias que forman grandes masas quísticas, por ejemplo en el ovario.
Algunos crecen con patrones papilares, entonces se les llama, Cistoadenoma papilar.
Pólipo es la neoplasia (benigna o maligna) que emite una proyección macroscópica visible sobre la
superficie de la mucosa y se proyecta, por ejemplo, hacia la luz gástrica del estómago o del colon. Si el
pólipo es de tejido glandular se le llama Polipo adenomatoso.

1.2 Cáncer (Tumor maligno): [-sarcoma, -carcinoma] Pueden invadir y destruir estructuras adyacentes y
propagarse hacia sitios remotos (metastatizar), causando muerte.
 Tejidos mesenquimatosos: se les denomina con el sufijo [-sarcoma], por ejemplo, fibrosarcoma,
condrosarcoma, leiomioma (musculo liso), rabdomiosarcoma (musculo estriado). Se
caracterizan por hacer invasión local, p. ej. pulmón – pleura.

 Tejidos de células epiteliales: Provenientes de las tres capas germinales se les denomina con el
sufijo [-carcinoma] como los de la piel (ectodermo), túbulos renales (mesodermo) o
revestimiento del tubo digestivo (endodermo). Tienden a hacer invasión sistémica agresiva.
o Carcinoma epidermiode, en el caso que las células tumorales recuerden al epitelio
escamoso estratificado.
o Adenocarcinoma, si las células epiteliales neoplásicas adoptan un patrón glandular.

 Tejido sanguíneo: Específicamente a las células formadoras de la sangre les llama leucemia, o
linfomas (De linfocitos o sus precursores).

 Células precursoras: Estas proliferaciones recibirán el sufijo de [-blastoma], como

neuroblastoma (medula suprarrenal), retinoblastoma (retina), meduloblastoma (cerebelo),
hepatoblastoma (hígado), nefroblastoma (riñón), blastoma pulmonar (pulmón). Se presentan
en las etapas tempranas de la edad, y siempre será maligno y agresivo.
No es infrecuente que un cáncer se componga de células con un origen tisular desconocido y solo
quepa designarlo como tumor maligno indiferenciado

1.3 Tumores mixtos y especiales: Todas las células parenquimatosas de la mayoría de las neoplasias
benignas y malignas se parecen mucho entre sí. Sin embargo, en raras ocasiones, la diferenciación
divergente de un solo clon neoplásico origina este tipo de tumor (p. ej. tumor mixto de glándulas
salivales).
 Adenoma pleomorfo: Contienen componentes epiteliales dispersos en el seno de un estroma
mixoide que puede albergar islotes de cartílago o hueso. Todos estos elementos se originan en
un solo clon, capacitado para producir células tanto epiteliales como mioepiteliales (PELIGRO)
 Teratoma: Contiene células o tejidos maduros o inmaduros reconocibles y pertenecientes a
más de una de las capas germinales (a veces, incluso, de las tres). Proviene de las células
germinales totipotenciales, presentes de forma normal en los ovarios y testículos y también a
veces en vestigios embrionarios de la línea media. La cualidad es que estas células pueden
diferenciarse en cualquier tipo celular presente en el organismo.

22
 APLICACIÓN: Teratoma quístico del ovario.
(Quiste dermoide, que se diferencia, sobre todo, a lo largo de las
líneas ectodérmicas, dando lugar a un tumor quístico tapizado por
piel y lleno de pelos, glándulas sebáceas y estructuras dendríticas.

 Hamartoma: Son masas MADURAS desorganizadas pero benignas, de células propias del lugar
afectado. (p. ej. hamartoma fibroso de la infancia), hay tejido adiposo, muscular liso, etc.
 Coristoma: Termino aplicado a un resto heterotropico de células, por ejemplo un pequeño
nódulo pancreático bien diferenciado en la submucosa del estómago, duodeno o intestino
delgado.
 Glioma: Tumores generados en las células gliales que en patología se les conoce como
astrocitoma, y de estos hay grado I, II, III y IV, los dos primeros se caracterizan por ser de
carácter benigno, y los dos últimos refieren malignidad.

NOMENCLATURA DE LAS NEOPLASIAS

Tejido originario Benigno Maligno
Compuesto por un solo tipo de célula parenquimatosa
Tumores de origen mesenquimatoso
Fibroma Fibrosarcoma
Lipoma Liposarcoma
Tejido conjuntivo y derivado
Condroma Condrosarcoma
Osteoma Osteosarcoma
Vasos y revestimiento superficiales
Vasos sanguíneos Hemangioma Angiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Mesotelio Tumor fibroso benigno Mesotelioma
Meninges Meningioma Meningioma invasivo
Células sanguíneas y relacionadas
Células hematopoyeticas Leucemias
Tejido linfático Linfomas
Músculo
Liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
De origen epitelial
Escamoso estratificado Papiloma de células escamosas Carcinoma epidermoide
Células basales o anejos de la piel Carcinoma basocelular
Adenoma Adenocarcinoma
Revestimiento de las glándulas o
Papiloma Carcinoma de células epiteliales
conductos
Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma
Vía respiratoria Adenoma bronquial Carcinoma bróncógeno
Epitelio renal Adenoma de túbulos renales Carcinoma de células renales
Células hepáticas Adenoma hepático Hepatocarcinoma
Epitelio de las vías urinarias Papiloma de células de transición Carcinoma de células de transición
Epitelio placentario Mola hidatídica Coriocarcinoma
Seminoma
Epitelio testicular (células germinales)
Carcinoma embrionario
Tumores de los melanocitos Nevo Melanoma maligno
Tumores mixtos con más de un tipo de célula neoplásica, derivados en general, de una capa germinal
Tumor mixto maligno originado en las
Glandulas salivales Adenoma pleomorfo
glándulas salivales
Esbozo renal Tumor de Wilms
Tumor derivado de más de una célula neoplásica de más de una capa
Células totipotenciales de las gonadas
Teratoma maduro, quiste dermoide Teratoma inmaduro, teratocarcinoma
o restos embrionarios

23
 2. DIFERENCIACIÓN Y ANAPLASIA
La diferenciación es la magnitud en la que las células parenquimatosas neoplásicas se asemejan en su
función y forma a las células correspondientes del parénquima sano. La falta de diferenciación se conoce
como anaplasia. En general los tumores benignos están bien diferenciados, esto quiere decir que sus células
se parecen mucho a las del tejido sano, en estos casos la mitosis suelen ser infrecuentes y de forma normal.

Aunque las neoplasias malignas manifiestan una gama variada de diferenciación celular parenquimatosa,
la mayoría muestra alteraciones morfológicas que delatan su naturaleza maligna. Como es el caso de los
adenocarcinomas de tiroides y los carcinomas epidermoides.

La anaplasia entonces es considerada un rasgo distintivo de la malignidad. Por eso el origen etimológico de
la palabra ‘anaplasia’, formar hacia atrás e implica una inversión de la diferenciación hacia un plano más
primitivo, esta es una razón por lo cual los blastomas siempre son malignos. Un aspecto fundamental, es
determinar si el cáncer origina, en efecto, por una «inversión de la diferenciación» de células maduras sanas
o, más bien, por la diferenciación incompleta de células no tan maduras.
 Pleomorfismo: Variación en su tamaño y forma. Por tanto, las células de un mismo tumor no son
uniformes, sino que varían desde células gigantes tumorales con un tamaño varias veces superior
al de las vecinas.
 Morfología nuclear anómala: Se presentan núcleos cipotudos, la cromatina adquiere un aspecto
tosco y se distribuye a lo largo de la membrana nuclear o presenta una tinción más oscura de la
habitual (núcleo hipercromático).
 Mitosis: Se presenta mitosis de muchas células de tumores indiferenciados, como reflejo de la gran
actividad proliferativa de las células parenquimatosas. Un rasgo característico son las figuras
mitóticas atípicas y grotescas, en ocasiones con husos tripolares, tetrapolares o multipolares.
La paraqueratosis se relaciona con el recambio celular incrementado en la capa cornea de la
epidermis y se correlaciona con malignidad.
 Perdida de la polaridad: Láminas o grandes masas de células tumorales crecen de forma anárquica
y desorganizada. [La célula no sabe qué es arriba y qué es abajo, crece pa toos laos.]
 Otros cambios: Se observan grandes zonas de centrales de necrosis isquémica en muchos tumores
malignos de crecimiento rápido por la necesidad de un aporte sanguíneo que es insuficiente con
el estroma vascular.
Los carcinomas epidermoides bien diferenciados de la epidermis sintetizan queratina y los carcinomas
hepatocelulares bien diferenciados elaboran bilis. En ocasiones adquieren funciones nuevas e
imprevistas como es el caso del carcinoma broncógeno, que producen a veces, corticotropina,
hormona parecida a la parotiroidea, insulina, glucagón y otras hormonas induciendo síndromes para
neoplásicos. Pese a estas excepciones, los tumores anaplásicos de crecimiento rápido no suelen poseer
una actividad funcional especializada.

2.1 Metaplasia y displasia: La metaplasia se asocia casi siempre a daño, reparación y regeneración del
tejido. Y displasia es un término que significa literalmente «crecimiento desordenado». Se da
principalmente en los epitelios y se caracteriza por una constelación de alteraciones, como pérdida de
la uniformidad de cada célula y desorientación arquitectónica, con frecuencia contienen núcleos
hipercromáticos con un elevado índice núcleo citoplasmico. Además, hay figuras mitóticas que en el
tejido sano y, en lugar de confinarse a la capa basal, se detectan en todos los planos, incluidas las células
superficiales.

24
 Si la alteración displásica es intensa y afecta a todo el espesor del epitelio, pero la lesión no penetra la
membrana basal, se habla de neoplasia preinvasiva o de carcinoma in situ (carcinoma de cuello uterino).
Una vez que las células tumorales rompen la membrana basal, se habla de tumor invasivo o infiltrante.
La displasia se considera una lesión precursora de la transformación maligna, pero no siempre
evoluciona hacia el cáncer.

3. INVASIÓN LOCAL
Los tumores benignos crecen y se expanden con lentitud, por lo que suelen crear un ribete de tejido fibroso
comprimido llamado cápsula, esta se produce porque se activan la producción de matriz extracelular
gracias al daño hipoxico derivado de la presión del tumor en fase de expansión, se caracterizan por que la
masa se palpa con facilidad, se desplaza y se extirpa fácilmente (enucleación)

Los hemangiomas no suelen, por ejemplo, encapsularse, sino que permean el lugar de origen (p. ej. dermis
de la piel y el hígado); si estas lesiones se extienden, pueden resultar irresecables.

Se formar masas pseudoencapsuladas, que en el examen histológico revela casi siempre hileras celulares
que atraviesan el margen e infiltran las estructuras vecinas, con un patrón de crecimiento que recuerda a
las patas de un ‘cangrejo’, de ahí viene la denominación de ‘cáncer’.

4. METASTASIS
Es la propagación del tumor a sitios físicamente alejados del tumor primario. La capacidad de invasión del
cáncer, lo faculta para penetrar a través de los vasos sanguíneos, linfáticos y cavidades corporales,
propagándose por todo el organismo.
 Algunos canceres en una proporción de solo 0.03% del carcinoma basocelular y el astrocitoma no
se propaga, pero sí recidiva.
 Los tumores sólidos son más probables de que hagan metástasis. Aproxiamadamente el 30% de
los tumores sólidos recién diagnosticados (si se excluyen los cánceres de la piel distintos al
melanoma) se presentan con metástasis.
 Las leucemias y los linfomas por sui generis siempre tienden a la metástasis y a consecuente
malignindad.

4.1 Vías de propagación: Nunca se hacen biopsias de masas testiculares, porque pueden inducir iatrogenia
durante el procedimiento.

1. Siembra directa a cavidades o superficies orgánicas: Como es el caso de Pseumioxima peritoneal en

el ovario. Una manera cierta de diferenciar una neoplasia es observar la penetrancia la membrana
basal, entre otras cosas como la presencia de núcleos en la capa más superficial, perdida de la
polaridad, recambio celular acelerado que ayuda a reconocer la etapa del cáncer para indicar el
tratamiento adecuado, como es el caso del carcinoma intraepitelial, carcinoma insipiente, o cancer
in situ.

2. Diseminación linfática: Es la más frecuente, en el caso de los carcinomas, adquieren esta capacidad
cuando ha invadido 1cm por debajo de la lámina basal, porque es ahí donde se encuentran los
vasos linfáticos.

25
  Los carcinomas de la mama suelen originarse en los cuadrantes superoexternos y, por eso,
en general se propagan primero a los ganglios linfáticos axilares. Por eso se hace la biopsia
de ganglios centinela. El ganglio centinela es el primer ganglio de una región linfática que
recibe el flujo linfático del tumor primario.

 Los carcinomas pulmonares, originados en las principales vías respiratorias, metastatizan,

en primer lugar, a los ganglios traqueobronquiales perihiliares y mediastínicos.

En muchos casos, los ganglios actúan como barreras eficaces para la propagación del tumor, al
menos durante un tiempo. Cabe pensar que, tras su parada dentro del ganglio, las células serán
destruidas por la respuesta inmunitaria tumoral específica, así pues el aumento del tamaño
ganglionar podría obedecer a la propagación y crecimiento de las células cancerosas o a una
hiperplasia reactiva.

3. Diseminación hematógena: Por lo general es característico de los sarcomas, pero hay un caso el
caso de un carcinoma renal, el cual es silencioso, y es detectado por un infarto en el pulmón como
consecuencia de la excesiva producción de eritropoyetina en el riñón neoplásico que lleva a un
aumento en la cantidad de glóbulos rojos, incitando la producción de trombos.

Por lo general los órganos más afectados son el hígado y los pulmones ya que todo el todo el
drenaje portal fluye al hígado y todo la sangre de las venas cavas a los pulmones. En cambio los
carcinomas de tiroides y próstata embolizan a través del plexo paravertebral.

Ciertos canceres tienden a invadir las venas como es el caso del carcinoma de células renales que
parten se dirigen las ramas de la vena renal y luego a la propia vena renal.

Algunas neoplasias no se logran identificar la razón del lugar de metástasis como es el carcinoma de
mama que tiende a los huesos, el brooncógeno a las glándulas suprarrenales y al encéfalo y los
neuroblastomas en el hígado y los huesos.

5. EPIDEMIOLOGIA
 El cáncer es una de las causas principales de muerte alrededor del
mundo. En 2012, hubo 14 millones de casos nuevos y 8,2 muertes
relacionadas con el cáncer.
 El número de casos nuevos de cáncer aumentará a 22 millones en las
siguientes dos décadas.
 Más de 60 % de los nuevos casos de cáncer en el mundo tienen lugar
en África, Asia, Sudamérica y Centroamérica; 70 % de las muertes por
cáncer en el mundo también ocurren en estas regiones.

Los canceres de pulmón, mama femenina, próstata, colon y recto, representa

más de la mitad de todos los casos diagnosticados y de todas las muertes por
cáncer en EE.UU.

26
 INCIDENCIA DE CÁNCER
HOMBRES MUJERES
PAISES DE DESARROLLADOS Próstata, pulmones, colon y recto Mama, pulmones, colon y recto
PAIES EN VÍAS DE DESARROLLO Pulmón, estómago e hígado Mama, cérvix y pulmón

Los fallecimientos por cánceres primarios de hígado, que habían disminuido entre 1930 y 1970,
prácticamente se duplicaron en los años 40 posteriores y es previsible que esta cifra aumente en las
próximas décadas, dado el gran número de personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC), que
empiezan a sufrir hepatocarcinoma.

5.1 Factores ambientales: Son predominantes de riesgo para la mayoría de los canceres
 Agentes infecciosos: 15% obedece por vía directa o indirecta a agentes infecciosos, como es el
caso del papilomavirus (VPH), que se contagia a través del contacto sexual, provoca la gran
mayoría de carcinomas de cuello uterino y un número cada vez mayor de canceres de cabeza y
cuello.
 Tabaco: Implicado en cáncer de boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga y lo que es más
importante, en casi el 90% de las muertes por cáncer de pulmón.
 Consumo de alcohol: Se asocia con carcinoma de la orofaringe (excluido labio), laringe y
esófago, y, a través de la cirrosis alcohólica, el hepatocarcinoma.
 Alimentación: Por variación geográfica tiene que ver con el carcinoma colorrectal, prostático,
y mamario.
 Obesidad: En conjunto las personas con sobrepeso de la población imperialista presenta una
mortalidad por cáncer entre un 52% (hombres) y un 62% (mujeres) superior a las personas
delgadas; la consecuencia es que cerca del 14% de las muertes por de cáncer de los hombres
y el 20% de las mujeres son imputables a la obesidad
 Historia reporductiva: Exposición acumulativa de estrógenos y ninguna oposición por
gestágenos aumenta el riesgo de cánceres de mama y endometrio, tejidos que responden a
estas hormonas.
 Carcinógenos ambientas: Las personas se exponen a factores cancerígenos cuando salen al
exterior (p. ej. radiación ultravioleta [UV], contaminación atmosférica), beben agua de pozos
(p. ej. arsénico, sobre todo en Bangladesh), toman ciertos medicamentos (p. ej. metotrexato).
Acuden al trabajo (p. ej. amianto), o incluso cuando comen en casa (p. ej. carne a la parrilla,
alimentos ricos en grasas, alcohol).

5.2 Edad: El cáncer es la causa principal de muerte de las mujeres de 40 a 79 años y de los hombres de 60
a 79. La incidencia creciente del cáncer con el envejecimiento se explica sin duda, por la acumulación
de mutaciones somáticas asociadas con la aparición de neoplasias malignas. Otro factor es la
disminución de la competencia inmunitaria que acompaña el envejecimiento. El cancer es tan
malparido que no respeta a la infancia, pues este tipo de procesos es responsable de algo más del 10%
de todas las muertes de menores de 15 años en EE.UU por leucemias agudas y algunas neoplasias
características del sistema nervioso central.

27
 Las neoplasias habituales de la infancia y de la lactancia son los denominados tumores pequeños de
células azules y redondeadas como neuroblastoma, el tumor de Wilms, el retinoblastoma y
rabdomiosarcomas.

5.3 Trastornos adquiridos predisponentes: Son alteraciones morfológicas localizadas asociadas con un alto
riesgo de cáncer. Se pueden dividir en inflamaciones crónicas, lesiones precursoras y estados de
inmunodeficiencias.
 Inflamación crónica: En la respuesta inflamatoria se acompaña de una proliferación
compensatoria de células para reparar el daño. En ocasiones, la inflamación crónica
incrementa las reservas de células madres tisulares, especialmente sensibles a la
transformación. Además, las células inmunitarias activadas producen especies reactivas del
oxígeno, que ocasionan genotoxicidad directa, y también mediadores inflamatorios que
fomentan la supervivencia de las células vecinas, incluso antes un daño genómico. El
diagnóstico y tratamiento eficaz de la gastritis por Helicobacter pylori con antibióticos puede
controlar un trastorno inflamatorio crónico que, de otra manera, facilitaría el cáncer gástrico.

 Lesiones precursoras: Como es el caso de del esófago de Barrett; metaplasia escamosa de la

mucosa bronquial (en respuesta al tabaco) y de la mucosa (en respuesta a equistosomiasis), y
la metaplasia de células colónicas en el estómago (en el seno de una anemia perniciosa con
gastritis crónica atrófica). Está el causado por hiperplasias no inflamatorias como la hiperplasia
endometrial por estimulación estrogénica sostenida del endometrio. La leucoplasia es un
engrosamiento del epitelio escamoso que puede darse en la cavidad oral, en el pene o la vulva,
y que da origen a un carcinoma epidermoide. Los lipomas jamás se convierten en cáncer.

 Estados de inmunodeficiencia: Deficiencia de linfocitos T, corren más riesgo de cáncer sobre

todo de cáncer causado por virus oncógenos, estos tienden a producir linfosarcomas, y
proliferaciones pseudosarcomatosas.

5.4 Predisposiciónes genéticas: Pues obvio o sea wey, ¡es cáncer!

6. BASES MOLECULARES
 El daño genético no letal es un elemento esencial de la carcinogenia.
 El tumor se forma por la expansión clonal de una sola célula (monoclonal) precursora que ha sufrido
daño genético.
 Los protooncogenes estimulan el crecimiento, por un aumento exagerado de una o más de las
funciones normales del producto, «ganancia de función», los oncogenes dominan sobre los genes
normales.
 Los genes supresores tumorales inhiben el crecimiento, y por lo general ocasionan «pérdida de la
función», se precisa el daño de los dos alelos. Por esta razón, los genes supresores de tumores
mutados suelen comportarse de manera recesiva. Sin embargo, se dan casos de haploinsuficiencia,
eso quiere decir que con la perdida de un solo alelo reduce la actividad de la proteína codificada.
 También pueden estar alterados genes reguladores de la apoptosis y genes reparadores del ADN.

28
 El resultado es que las células afectadas adquieren mutaciones con una velocidad acelerada, estado de
denominado como fenotipo mutador y caracterizado por la inestabilidad genómica.
 La carcinogenia se debe a la acumulación de mutaciones complementarias de manera escalonada
en el tiempo, después de una mutación inicial. Es necesario que la célula «iniciada» adquiera una
serie de mutaciones conductoras adicionales, cada una de las cuales contribuye, a su vez, a la
génesis del cáncer. La persistencia de estas células iniciadas durante este pródromo preclínico tan
largo es compatible con la idea de que el cáncer se origina en células con propiedades afines a las
de las células madre, las denominadas células madres cancerosas, dotadas de capacidad de
autorreplicación y persistencia a largo plazo.
 Las mutaciones con pérdida de la función de genes que mantienen la integridad genómica parecen
constituir una etapa temprana y común de la ruta hacia la malignidad, sobre todo en los tumores
sólidos.
Un tumor llama la atención clínica (de ordinario, tras alcanzar una masa aproximada de 1g o unas 10 9
células), ha pasado como mínimo por 30 duplicaciones. Hay algo interesante y es que aquellos
subclones con capacidad para derrotar a los predecesores suelen «ganar» esta lucha darwiniana y
dominan en la masa tumoral para acabar siendo reemplazados por otros subclones, también malignos.
Esta tendencia perniciosa de los tumores a adquirir una conducta cada vez más agresiva se conoce como
progresión tumoral.

Los tumores que recidivan después del tratamiento se muestran casi siempre residentes, si se aplica
de nuevo el mismo tratamiento, probablemente porque ese tratamiento selecciona subclones
preexistentes dotados, al azar, de un genotipo que les permite sobrevivir.

7. CARACTERÍSTICAS de la célula cancerosa

7.1 Autosuficiencia de las señales de crecimiento: Los genes que
fomentan el crecimiento celular autónomo de las células
cancerosas se denominan oncogenes, y los genes celulares no
mutados correspondientes, protooncogenes. Los oncogenes se
generan por mutaciones de los protooncogenes y codifican
proteínas, denominadas oncoproteínas, que inducen el
crecimiento celular sin que exista la señal normal
correspondiente. Las oncoproteínas se parecen a los productos
normales de los protooncogenes, pero portan mutaciones que
a menudo, inactivan elementos reguladores internos; por este
motivo, su actividad celular no depende de las señales externas. Las células que expresan
oncoproteínas se saltan así los puntos habituales de regulación y los controles que limitan el
crecimiento, y, por este motivo, proliferan en exceso.
En condiciones fisiológicas, las vías de señalización de los factores de crecimiento se resumen en estas
etapas:
 Unión de un factor de crecimiento al receptor específico.
 Activación pasajera y limitada del receptor del factor de crecimiento, que, a su vez activa varias
proteínas citoplasmáticas traductoras de la señal.
 Transmisión de la señal traducida al núcleo a través de nuevas proteínas citoplásmicas
efectoras y segundos mensajeros, o de una cascada de moléculas traductoras de la señal.

29
  Inducción y activación de los factores reguladores nucleares que inician la transcripción del
ADN.
 Paralelamente se producen cambios en la expresión de otros genes que respaldan la
supervivencia celular y las modificaciones metabólicas necesarias para un crecimiento óptimo.
Hay que plantearse dos preguntas lógicas que tú debes responder ¿Cuáles son las funciones de las
oncoproteínas favorecedoras del crecimiento? y ¿Cómo es que los protooncogenes normalmente
´civilizados´ se conviertan en el ´enemigo interno´?

7.2 Inestabilidad a las señales inhibidoras de crecimiento. Los tumores no siempre responden a las
moléculas que inhiben la proliferación de las células normales, habitualmente por la activación de
genes supresores de tumores. Así como los oncogenes impulsan la proliferación celular, los productos
de la mayoría de los genes supresores de tumores aplican frenos a la proliferación celular, creando una
red de puntos de regulación que impiden un crecimiento descontrolado; las anomalías de estos genes
determinan un fallo en la inhibición del crecimiento, otro rasgo fundamental de la carcinogenia.

Muchos genes supresores tumorales, como RB y TP53, forman parte de una red reguladora que
reconoce el estrés genotóxico de cualquier fuente y responde suprimiendo la proliferación. De hecho,
la expresión de un oncogén por una célula normal con genes supresores de tumores intactos da lugar a
la quiescencia o detención permanente del ciclo celular, más que a una proliferación descontrolada.

La hipótesis de Kudson habla de que se necesitan estar mutados los dos alelos “dos golpes” para que
se pueda expresar la carencia del gen supresor tumoral, es el caso del retinoblastoma, el cual se puede
heredar un alelo alterado del RB, pero se necesita otro ”golpe” para que se note la falta de la proteína,
en el control de la estabilidad de proliferación celular.

RB, gobernadora del ciclo celular TP53, el guardián del genoma

La RB, cuando se encuentra hipofosforilada, ejerce efectos
antiproliferativos al unirse e inhibir los factores de
transcripción E2F que regulan los genes de necesarios para
que la célula pase a través del punto de regulación del ciclo
celular G1/S. La señalización normal de los factores de
crecimiento determina una hiperfosforilación e
inactivación de la RB, fomentando la progresión del ciclo
celular.
El efecto antiproliferativo de la RB se anula en los cánceres
a través de diversos mecanismos:
 Mutaciones con pérdida de la función que
afectan a RB
 Amplificaciones de los genes de CDK4 y la ciclina
D.
 Perdida de los inhibidores de la cinasa
dependiente de ciclina (p16/INk4a).
Se inactivan por oncoproteínas víricas como la proteína E6 del VPH
La proteína p53 es el vigilante fundamental del estrés celular y
puede activarse por la anoxia, una señalización inapropiada de
oncoproteínas mutadas o daño del ADN. La p53 controla la
expresión y la actividad de proteínas que intervienen en la
detención del ciclo celular, la reparación del ADN, la senescencia
celular y la apoptosis.
El daño del ADN es detectado por complejos que contienen cinasas
de la familia ATM/ATR; estas cinasas fosforilan a la p53, liberándola
de inhibidores como MDM2. La p53 activa regula al alza después la
expresión de proteínas como el inhibidor de la cinasa dependiente
de las ciclinas p21, haciendo que se detenga el ciclo celular en el
punto de regulación G1/S. Esta pausa permite a las células reparar
el daño del ADN.
Si no se logra reparar el daño del ADN, la p53 induce nuevos sucesos
que determinan la senescencia o apoptosis celulares.
La mayoría de los canceres humanos muestran mutaciones
bialélicas con pérdida de la función de TP53. Los escasos pacientes
con síndrome de Li-Fraumeni heredan una copia defetuosa de TP53
y presentan una incidencia elevadísima de diversos tipos de cáncer.

7.3 Alteración del metabolismo celular: Las células tumorales sufren una conmutación metabólica hacia la
glicólisis aeróbica (el denominado efecto Warburg), que facilita la síntesis de macromoléculas y

30
 orgánulos requeridos para un crecimiento celular rápido. ¿Por qué resulta beneficioso a una célula
cancerosa depender de una glicolisis aparentemente ineficaz en lugar de la fosforilación oxidativa?

La respuesta es que la glicolisis aeróbica proporciona a las células tumorales, que se dividen
rápidamente, productos intermediarios del metabolismo para sintetizar los componentes celulares,
mientras que no ocurre lo mismo con la fosforilación oxidativa mitocondrial. Hay que aclarar que los
tejidos embrionarios también dependen de la fermentación aérobica, así pues el metabolismo Warburg
no es específico para las células cancerosas.

7.4 Evasión de la apoptosis: Lo de siempre, ya se tocó este tema, en lesión celular.

7.5 Potencial ilimitado de replicación (inmortalidad): ¿Cómo puede ser que las células cancerosas hayan
descubierto, aparentemente, la fuente proverbial de la eterna juventud?, la respuesta no es clara, pero
se habla de tres factores decisivos, la evasión de la senescencia, la evasión de la crisis mitótica (gracias
a la activación de la telomerasa, que hace perpetuos a estas estructuras llamadas teloneros), y la
capacidad de autorregulación.

7.6 Angiogenia sostenida. Un tumor sólido, aunque muestre todas las aberraciones genéticas necesarias
para la transformación maligna, no puede crecer por encima de un diámetro de 1 a 2mm, a menos que
pueda inducir angiogenia. La base molecular de la conmutación angiogenia pasa por una mayor
producción de factores angióngeos y/o la pérdida de los inhibidores angiógenos. Estos factores son
producidos por las propias células tumorales o por las células inflamatorias (p. ej. macrófagos) u otras
células estromales asociadas a los tumores.

 La hipoxia desencadena la angiogenia a través de las acciones del H1F1α sobre la transcripción
del factor proangiógenos VEGF.

 Muchos otros factores regulan la angiogenia; por ejemplo, la p53 induce síntesis del inhibidor
de la angiogenia trombospondina 1, mientras que la señalización de RAS, MYC y MAPK regula
al alza la expresión del VEGF y estimula la angiogenia.

 Los inhibidores del VEGF se usa para tratar una serie de cánceres avanzados y prolongan la
evolución clínica, pero no resultan curativos.

7.7 Capacidad invadir y metastatizar. Tienen que ver con la interacción entre procesos intrínsecos a las
células tumorales y señales iniciadas por el entorno tisular. Este proceso ocurre en 4 etapas;
aflojamiento de los contactos intercelulares, degradación de la MEc, adhesión a nuevos componentes
de la MEC y migración de las células tumorales.

 Los contactos entre células desaparecen por inactivación de la cadherina E a través de una
serie de vías.

31
  La degradación de las membranas basales y de la matriz
intersticial está mediada por enzimas proteolíticas
secretadas por las células tumorales y del estroma, como la
metaloproteinasas de la matriz y las catepsinas.
 Las enzimas proteolíticas también liberan factores de
crecimiento secuestrados en la MEC, y generan fragmentos
quimiotácticos y angiógenos por escisión de las
glucoproteínas de la MEC.
 El aislamiento de las metástasis de muchos tumores se
puede predecir a partir dela ubicación del tumor primario.
Muchos tumores detienen en el primer lecho capilar que
encuentran (principalmente pulmón e hígado).
 Algunos tumores se despliegan un tropismo orgánico,
probablemente por la expresión de receptores de adhesión
o quimiocinas, cuyos ligandos son expresados por células
endoteliales del lugar de metástasis.
 Los genes que fomentan las transiciones de epitelio a
mesénquima, como TWIST y SNAIL, podrían constituir genes
importantes para la metástasis de los tumores epiteliales.

7.8 Capacidad para evadir la respuesta inmunitaria del anfitrión.

La actividad antitumoral está mediada por mecanismos fundamentalmente celulares. Los antígenos
tumorales se presentan sobre las superficies de la HLA clase I y son reconocidos por los CTL CD8 +. Las
diferentes categorías de antígenos tumorales comprenden productos de protooncogenes mutados,
genes supresores de tumores, proteínas sobreexpresadas o con
expresión aberrante, antígenos tumorales producidos por virus
oncógenos, antígenos oncofetales, glucolípidos y
glucoproteínas alteradas, y antígenos de diferenciación
específicos de los tipos celulares:
 Los enfermos inmunodeprimidos corren más riesgo de
cáncer, sobre todo por todo de los tipos ocasionados
por los virus de ADN oncógenos.
 Los tumores de los pacientes inmunocompetentes
eluden el sistema inmunitario por diversos
mecanismos, como la proliferación selectiva de
variantes sin antígenos, la pérdida o disminución de la
expresión de los antígenos de histocompatibilidad, y la
inmunodepresión mediada por la expresión de
determinados factores (p. ej. TGF-β, ligando PD-1,
galectinas) por la células tumorales.
 Los anticuerpos que vencen estos mecanismos de
inmunoevasión están resultando alentadores en los
estudios clínicos sobre pacientes con cáncer avanzado.
Se acabó esta vaina.

32
 NEOPLASIAS EN IMAGENES

CONDILOMA CISTOADENOMA MUCINOSO TUMORES BIFÁSICOS → FILOIDE

HAMARTOMA PSEUDOMIXIOMA PERITONEAL CARCINOMA RENAL

INFILTRACIÓN LOCAL DISPLASIA CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO

CARCINOMA MIOEPITELIAL BIEN DIFERENCIADO CARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO LIPOSARCOMA PLEOMÓRFICO

33
34
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: FEBRERO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

1. EDEMAS Y DERRAMES
Los trastornos que alteran la función cardiovascular, renal o
hepática se caracterizan a menudo por la acumulación de
líquido en los tejidos (edema) o las cavidades corporales
(derrame). El aumento de la presión hidrostática o la reducción
de la presión coloidosmótica alteran este equilibrio y permiten
una mayor salida de líquido de los vasos. Si se trata de una
superficie serosa, produce derrame, sino edema.

1.1 Causas de edema

 Aumento de la presión hidrostática: Fundamentalmente por aquellos trastornos que alteran el

retorno venoso. Si la alteración es localiza (p. ej. Trombosis venosa porfunda [TVP] de una
extremidad inferior). El edema resultante quedará limitado a la parte afectada. Si se relaciona
a aumento de presión venosa (insuficiencia cardiaca congestiva) el edema será generalizado.

 Reducción de la presión osmótica del plasma: En problemas como la hipoalbuminemia, como

el síndrome nefrótico en el que la albúmina pasa a la orina debido a la permeabilidad anómala
de los capilares glomerulares u otra causa, como el descenso de la presión osmótica producirá
edemas, menor volumen intravascular hipoperfusión renal e hiperaldosteronismo secundario,
la consecuente retención de H2O y Na+ produce la exacerbación del edema.

 Retención de sodio y agua: Como en trastornos renales primarios y trastornos vasculares que
reduzcan la perfusión renal. Al principio la activación del sistema renina – angiotensina –
aldosterona es buenos, pero después empeora la insuficiencia cardiaca, bajando el gasto
cardiaco, para que aumente el líquido retenido y consecuente subida de la presión hidrostática,
para producir el edema.

 Obstrucción linfática: Traumatismo, fibrosis, tumores infiltrantes y algunos microorganismso

pueden producir linfedema en la parte afectada del cuerpo. Por ejemplo la filiariasis parasitaria,
en la que el organismo que la causa induce fibrosis obstructiva de los vasos y ganglios linfáticos.
Esto es lo que se conoce como elefantiasis. También puede suceder por la extirpación
quirúrgica en los miembros superiores de los ganglios linfáticos como es el caso de una
masectomia, por esta razón, las mujeres en el periodo postoperatorio deben someterse a un
tratamiento de drenaje.

35
 1.2 Morfología

Microscopicamente se observa como aclaración con reparación de matriz extracelular y una leve
tumefacción celular. Por lo general aparece en tejido subcutáneo pulmones y encéfalo.
o El edema atrófico es aquel que es causado por acción de la gravedad.
o El edema con fóvea es al presionar con el dedo la zona.
o Aquel que es secundario a disfunción renal aparece en los que tienen tejido conectivo laxo, por
ejemplo los parpados (edema periorbitario) es un hallazgo de nefropatía grave.
o El edema de pulmón, los pulmones suelen tener dos o tres veces su peso normal y, al corte,
aparece un líquido espumoso y sanguinolento, mezcla de aire y eritrocitos extravasados.
o El edema cerebral puede ser localizado y generalizado según las características y extensión del
proceso patológico o lesión. El encéfalo muestra un estrechamiento de los surcos y distensión
de las circunvoluciones, que resultan comprimidas contra el cráneo rígido.

Los derrames afectan a las cavidades pleural (hidrotórax), pericárdica (hidropericardio) o peritoneal
(hidroperitoneo o ascitis). Los derrames extravasados son transparentes y de color rojizo: una
excepción son los derrames peritoneales causados por bloqueo linfático (derrame quiloso) que puede
ser lechosos debido a la presencia de líquidos absorbidos al intestino.

El edema de pulmón aparece en insuficiencia de ventrículo izquierdo, dificultad respiratoria aguda y las
inflamaciones o infecciones pulmonares. La ascitis se debe con frecuencia a hipertensión portal y son
susceptibles a colonización bacteriana.

2. HIPEREMIA Y CONGESTIÓN
Se da por el aumento del volumen sanguíneo en los tejidos (dentro). La hiperemia es un proceso activo en
la que la dilatación arteriolar provoca aumento del flujo sanguíneo, los tejidos afectados se tornan rojos
(eritema). La congestión es un proceso pasivo secundario a una menor salida de sangre de un tejido. Puede
ser sistémica, como en la insuficiencia cardiaca, o localización, por ejemplo, en obstrucción venosa aislada.
La congestión suele seguirse de edema en la congestión pasiva crónica asociada puede provocar lesión
tisular isquémica y cicatrices. En los tejidos crónicamente congestionados la ruptura de capilares también
produce foco hemorrágico, después se observa la hemosiderina.

Los tejidos congestionados son cianóticos debido al estasis de eritrocitos y presencia de hemoglobina
desoxigenada.

 Congestión pulmonar aguda: Capilares alveolares dilatados, edema septal, alveolar y hemorragias
intraalveolares focales.

 Congestión pulmonar crónica: Causada por insuficiencia cardiaca congestiva, las puertas están
engrosadas y fibróticas y los alveolos suelen contener numerosos macrófagos cargados de
hemosiderina denominada células de insuficiencia cardiaca.

 Congestión hepática aguda: La vena central y las sinusoides están distendida, como el área
centrolobulillar está lejos de la irrigación sanguínea hepática puede sufrir necrosis isquémica
mientras que las que están en el área perilobulillar solo degeneración grasa.

36
  Congestión hepática pasiva crónica: Las centrolobulillares tienen color rojizo marrón y están
ligeramente hundida (por muerte celular) y destrucción en relación con zonas circundantes de
hígado marrón no congestionado
(hígado en nuez moscada).
Microscopicamente hay hemorragia
centrolobulillar macrófago cargados
de hemosiderina y perdida, con
necrosis de hepatocitos en grado
variable.
Hígado en nuez moscada

3. HEMOSTASIA, TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Y TROMBOSIS

En los trastornos hemorrágicos, caracterizados por sangrado excesivo, los mecanismos hemostáticos están
amortiguados o bien son insuficientes para prevenir pérdida de sangre anómalas. Por el contrario en los
trastornos trombóticos se forman coágulos sanguíneos (a menudo llamado trombos) en vasos sanguíneos
indemnes o dentro de las cavidades cardiacas.

Hay veces que la activación generalizada de la coagulación a veces produce, paradójicamente hemorragias
debido al consumo de factores de la coagulación, como la coagulaciavasón intrcular diseminada (CIV).

3.1 HEMOSATASIA
Es un proceso minuciosamente orquestado en el que participan las
plaquetas, los factores de la coagulación y el endotelio, que tiene
lugar en la zona de lesión vascular y culmina con la formación del
coagulo que sirve para prevenir o limitar el alcance de la
hemorragia.
1. Vasoconstricción arteriolar: Se produce inmediata y reduce
mucho flujo sanguíneo del área afectada. Está mediada por
mecanismos neurógenos reflejos y resulta potenciada por la
secreción local de factores como la endotelina, el cual es un
potente vasoconstrictor derivado del endotelio. No obstante
este efecto es transitorio y la hemorragia se reanudará de no
ser por la activación de plaquetas y factores de la coagulación.

2. Hemostasia primaria: (Formación del tapón plaquetario) La

rotura del endotelio expone el factor de vonWillebrand
(vonWF) y colágeno subenteliales, que promueven la adhesión
y activación de las plaquetas. La activación plaquetaria
determina un cambio espectacular de su forma (de pequeños
discos redondeados a láminas aplanadas con protrusiones picadas que aumentan notablemente
la superficie) y liberación de gránulos secretores. A los pocos minutos, los productos secretados
reclutan más plaquetas, que pasan por agregación.

37
 La trombina activa las plaquetas a través de un tipo de receptor acoplado a proteína G,
denominado receptor activado por proteasa (PARA), el ADP genera ciclos de activación
plaquetaria, fenómeno llamado reclutamiento.

3. Hemostasia secundaria: (Coagulación) En la zona de la lesión también está expuesta el factor

tisular. Este es una glucoproteína procoagulante unida a la membrana y expresan normalmente
las células subendoteliales de la pared vascular, como células de músculo liso y fibroblastos. El
factor tisular se une al factor VII y lo activa, desencadenando una cascada de reacciones que
culminan con la generación de trombina. La trombina escinde al fibrinógeno circulante para
generar fibrina insoluble y es así mismo un potente activador de las plaquetas, aumentado así la
agregación plaquetaria en la zona de lesión.

Puede asemejarse a un baile en el

que los factores de la coagulación
pasan de una pareja a la siguiente.
En cada reacción participa una
enzima (factor de la coagulación
activado), un sustrato (proenzima
inactiva de un factor de la
coagulación) y un cofactor
(acelerador de la reacción). Estos
componentes se juntan en la
superficie de los fosfolípidos con carga negativa aportados por las plaquetas activadas. El montaje
de los complejos de reacción también depende de Ca++ que se une a los residuos de ácido
glutámico γ carboxilado presentes en los factores II, VII y X. Las reacciones enzimáticas que
producen ácido glutámico γ carboxilado utilizan vitamina K como cofactor y antagonizan con
warfarina.

El complejo Xa/factor VIIIa es el activador más importante del factor X.

4. Estabilización y resorción del coágulo: (Fibrinólisis): La fibrina polimerizada y los agregados

plaquetarios se contraen para formar un tapón permanente sólido que impide la hemorragia. Se
ponen en marcha los mecanismos contrarreguladores (p. ej. activador del plasminógeno tisular t-
PA) que limitan la coagulación a la zona de la lesión y en ultimo terminan provocando la
reabsorción del coágulo y la reparación del tejido.
3.2 TRASTORNOS HEMORRÁGICOS.
Las enfermedades asociadas a hemorragias masivas y bruscas comprenden la disección aórtica en el
síndrome de Marfan, aneurisma de la aorta abdominal e infarto al miocardio complicado con rotura de
la aorta o corazón. Las causas de hemorragias no tan graves pueden estar asociadas a defectos
hereditarios del factor de vonWillebrand, consumo de ácido acetil salicílico y uremia (insuficiencia
renal); esta última asociada altera la función plaquetaria por mecanismos desconocidos.
 Alteraciones en hemostasia primaria: Se pueden presentar con hemorragias en mucosas,
epistaxis, hemorragia digestiva, menorragia. La hemorragia intracerebral es mortal y se
manifiesta con trombocitopenia.

38
  Alteraciones en hemostasia secundaria: Hemorragias en partes planas, por ejemplo musculo y
articulaciones. Las hemorragias articulares, hematomas traumatismos breves son
característicos de la hemofilia.
 Alteraciones generalizada con afectación de pequeñas venas: A menudo se manifiestan con
“purpura palpable”→ equimosis → hematoma. Se ve en trastornos como vasculitis o que
provocan fragilidad de los vasos.

3.3 TROMBOSIS
Las anomalías principales son la Triada de Virchow:
1. Lesión endotelial: Cambio a un estado protrombotico generando activación o disfunción endotelial
que la pueden causar muchisisisimos factores, te toca buscarlos.
2. Alteraciones del flujo sanguíneo: El estasis contribuye a la formación de trombos venosos. Todo lo
que afecte el flujo laminar sanguíneo. Las placas ateroscleróticas ulceradas no solo expresan el
factor de vWF sino que también causan turbulencia. Los aneurismas (dilatación aórtica) también
en la policitemia vera.
3. Hipercoagulabilidad: Importante en trombosis venosa. Por deficiencia del factor V, homocisteina
aumentada (también desarrolla aterosclerosis). Hay que tener en cuenta las causas de
hipercoagulabilidad hereditaria en pacientes menores de 50 años que manifiestan trombosis.

El Sindrome de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) aparece tras la administración de

heparina no fraccionada, que podría inducir la aparición de anticuerpos que reconocen complejos
de heparina y factor 4 plaquetario sobre la superficie de las plaquetas, así como complejos de
moléculas similares a heparina y proteínas similares al factor 4 plaquetario sobre las células
endoteliales. La unión de estos anticuerpos a las plaquetas condiciona su activación, agregación y
consumo (de ahí proviene la ‘trombocitopenia’ del nombre). Este efecto sobre las plaquetas y el
daño endotelial inducido por la unión de anticuerpos se combinan para producir un estado
protrombótico, incluso ante la administración de heparina y bajos recuentos plaquetarios. Los
preparados de heparina, y otras clases de anticoagulantes, como inhibidores directos del factor C
y la trombina, quizás también anulen el riesgo,
Los trombos están unidos focalmente a la superficie vascular subyacente especialmente al punto de
iniciación. A partir de este los trombos arteriales suelen crecer retrógrados y los venosos se extienden
en relación al flujo sanguíneo; por este motivo ambos se propagan al corazón.

Los trombos tienen con frecuencia laminaciones apreciables a simple vista y con el microscopio se les
llama líneas de Zahn que son depósitos claros de plaquetas y fibrina alternado con capas más oscuras
con numerosos eritrocitos. Estas laminaciones indican que el trombo se ha formado en sangre que
fluye; si hay presencia indica que se formaron previos al fallecimiento.

Los trombos murales se producen en cavidades cardiacas o a la luz de la aorta. Los trombos arteriales
son a menudo oclusivos, las zonas más frecuentes en orden creciente, las coronarias, cerebrales y
femorales, por lo general están superpuesta a una placa aterosclerótica rota.

La flebotrombosis forma un molde a lo largo de la luz. Como la circulación es lenta, está llena de
eritrocitos y pocas plaquetas denominados trombos de estasis.

39
 Los coágulos post mortem son gelatinosos y tienen porción inferior roja oscura; allí donde se han
depositado eritrocitos por la gravedad y una porción superior de color amarillo “grasa de pollo” y
habitualmente no están unidas al endotelio. Los trombos sobre válvulas cardiacas se denominan
vegetaciones su causa puede ser infecciosa, como endocarditis infecciosa y no bacteriana o
endocarditis de Libman Sack en el caso del lupus eritematoso sistémico.

Evolución del trombo: Si el paciente sobrevive a la trombosis inicial en los días – semanas siguientes los
trombos pasan por alguna combinación de cuatro procesos siguientes:

 Propagación: Acumulan más plaquetas y fibrina.

 Embola: Se deprenden y migran a otros lugares de la vasculatura,
 Disolución: Resultado de la fibrinólisis.
 Organización: Crecimiento de células endoteliales, musculo liso y fibroblasto.

En ocasiones, el centro del trombo sufre digestión enzimática, presumiblemente como resultado de la
liberación de enzimas lisosómicas por parte de leucocitos atrapados y plaquetas. En caso de
bacteriemia, esos trombos pueden infectarse, produciéndose una masa inflamatoria que erosiona y
debilita la pared vascular. Si no se vigila se puede transformar en un aneurisma micótico.

Características clínicas
 Flebotrombosis: En venas safenas que presentan varices, causan congestión local, tumefacción
dolor y sensibilidad al conducto, pero casi nunca producen embolias. No obstante el edema
asociado y la alteración del drenaje venosos predispone a la piel suprayacente al desarrollo de
infecciones y ulceras (ulceras varicosas). La TVP, sus trombos se desplazan con frecuencia a los
pulmones y provocan infartos pulmonares, son asintomáticos en el 50% y solo se identifican
respectivamente tras embolia.
La inflamación y los factores de la coagulación asociados a los tumores (factor tisular, factor
VIII), así como procoagulantes (p. ej. mucina) liberados por las células tumorales contribuyen
al mayor riesgo de tromboembolia en los cánceres diseminados la denominada tromboflebitis
migratoria o Sindrome de Trousseau.
 Trombosis arteriales y cardiacas: Aterosclerosis, infarto agudo al miocardio, cardiopatía
reumática. Estos trombos sueles causar embolia.

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Se trata de la complicación de un gran número de trastornos asociados con activación sistémica de la
trombina. Estos trombos pueden causar una insuficiencia circulatoria difusa y disfunción de órganos
especialmente el encéfalo, pulmones, corazón y riñón. Para mayor complicación, las trombosis
descontroladas “gastan” plaquetas y factores de la coagulación (de aquí proviene coagulopatia de
consumo) y menudo activan mecanismos fibrinolíticos. Así pues los síntomas asociados inicialmente a
trombosis pueden llegar a causar catástrofes hemorrágicas, como ACV o shock hipovolémico.

4. EMBOLIA
Masa desprendida sólida, líquida o gaseosa transportada por la sangre desde su punto de origen a un lugar
distinto.

40
4.1 Embolia de pulmón: Según el tamaño del embolo puede obstruir las
arterias pulmonares o pasar a ramificaciones arteriales de menor
tamaño por lo general el paciente que ha sufrido EP tiene alto riesgo
de padecer más. La embolia paradójica es cuando, el embolo
atraviesa un accidente en el corazón y este llega a la circulación
sistémica. De provocar hemorragias pulmonares, pero no infarto por
la doble irrigación pulmonar. Pueden causar hipertensión pulmonar
en insuficiencia de ventrículo izquierdo.
Embola en silla de montar: Art. pulmonar

4.2 Tromboembolia sistémica: Las consecuencias dependen de la vulnerabilidad de los tejidos afectados a la
isquemia, el calibre del vaso ocluido y la presencia o ausencia de vascularización colateral; no obstante por
lo general el resultado es el infarto tisular.

4.3 Embolia grasa y medular: Se presenta por fracturas óseas y son muy frecuentes en las reanimaciones
cardiopulmonares enérgicas y probablemente carezca de consecuencias clínicas. Sindrome de embolia
grasa es el término aplicado a la minoría de pacientes que llega a ser sintomático. Se caracteriza por
insuficiencia pulmonar, síntomas neurológicos, anemia y trombocitopenia y es mortal en cerca del 5 – 15%
de los casos. Típicamente de 1 a 3 días después de la lesión aparece de forma brusca taquipnea, disnea y
taquicardia; la irritabilidad e inquietud puede progresar a síndrome confusional y coma. El daño se empeora
con alteraciones sistémicas. Afecta entonces a pulmones y el cerebro.

4.4 Embolia gaseosa: Las burbujas dentro de la circulación pueden unirse y formar masas espumosas que
obstruyen el flujo vascular y causan lesiones isquémicas distales. El Síndrome de descompresión se produce
cuando una persona experimenta un descenso brusco en la presión atmosférica. La formación rápida de
burbujas de gras en los músculos esqueléticos y tejido de soporte de las articulaciones y en las proximidades
de estas es responsable del doloroso trastorno aeroembolia o Enfermedad por descompresión (The bends).
En los pulmones, las burbujas de gas de la vasculatura causan edema, hemorragia y atelectasia o enfisema
focal, produciendo asfixia. Una forma crónica es la Enfermedad de los cajones, produciendo focos de
necrosis sistémica; las formas más frecuentes son la cabeza, el femur y la tibia.

4.5 Embolia de líquido amniótico: La causa subyacente es la llegada de líquido amniótico o tejido fetal a la
circulación materna a través de un desgarro de las membranas placentaria o roturas de las venas uterinas.
El inicio se caracteriza por disnea grave brusca, cianosis y shock, seguidas por alteraciones neurológicas que
abarcan desde cefaleas a convulsiones y coma. Si la paciente sobrevive a la crisis inicial se desarrolla
típicamente edema de pulmón, a menudo acompañado de CID.

5. INFARTO
Área de necrosis isquémica causada por la oclusión de la vascularización arterial o drenaje venosos. En la
inmensa mayoría de los infartos existe trombosis o embolia arterial. Se clasifican según color e infección.
 Rojos: Son causados por oclusión venosa, tejidos esponjosos con vascularización doble y en los que
puede acumularse sangre.

41
  Blancos: Oclusiones arteriales en órganos sólidos con circulación arterial terminal (corazón, bazo,
riñón) en los que la densidad de tejido limita la salida de sangre de capilares adyacentes al área
necrótica.
Se necesitan 4 – 12 horas para que el tejido muerto muestre evidencias microscópicas de necrosis
clara. La inflamación aguda aparece en los bordes del infarto en unas horas y suele estar bien
definidas en 1 – 2 días.
 Sépticos: Se producen en caso de embolia de vegetaciones infectadas de válvulas cardiacas o
cuando los microbios colonizan el tejido necrótico. En estos casos el infarto se convierte en un
absceso con una reacción inflamatoria correspondiente mayor.

6. SHOCK
Es un estado en el que un gasto cardiaco reducido o la diseminación del volumen sanguíneo circulante
eficaz alteran la perfusión tisular y provocan hipoxia celular.
 Shock cardiógeno: Resulta de un gasto cardiaco bajo secundario a la insuficiencia de la bomba
miocárdica. Esta puede deberse a lesiones miocárdicas intrínsecas (infarto), arritmias ventriculares,
compresión extrínseca (taponamiento cardiaco y obstrucción de la vía de salida (p. ej. embolia
pulmonar).
 Shock hipovolémico: Secundario a gasto cardiaco bajo debido a un volumen sanguíneo reducido,
como sucede en las hemorragias masivas con pérdida de líquido por quemaduras graves.
 Shock asociado a inflamación sistémica: Especialmente infecciones microbianas, quemaduras,
traumatismos y pancreatitis. La característica patogénica común es una oleada masiva de
mediadores inflamatorios procedentes de células del sistema inmunitario innato y adaptativo, que
producen vasodilatación arterial, extravasación vascular y remanso de sangre venosa. Estas
anomalías cardiovasculares resultan hipoperfusión tisular, hipoxia celular y alteraciones
metabólicas que provocan disfunción de órganos y si son grandes y persistentes, Insuficiencia de
órganos y fallecimiento. Hay que destacar que diversos desencadenantes del shock (microbianos
o no) asociados con la inflamación producen un conjunto similar a hallazgos clínicos denominados
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

42
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA HEMATOLINFOIDE:
LEUCOPENIA Y PROLIFERACIONES REACTIVAS
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MARZO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

Los componentes del sistema hematopoyético se han dividido en tejidos mieloides que comprenden la médula ósea
y las células que de ella derivan (es decir eritrocitos, plaquetas, granulocitos y monocitos), y tejidos linfoides, que
son el timo, los ganglios linfáticos y el bazo. Los trastornos neoplásicos de las células progenitoras mieloides
(leucemias mieloides) se originan en la médula ósea, pero afectan secundariamente al bazo y (en menos grado a
los ganglios linfáticos)

Los tumores de origen hematopoyético se asocian a menudo a mutaciones que bloquean la maduración de la célula
progenitora o que anulan su dependencia de los factores de crecimiento. El efecto neto de estas alteraciones es
una expansión clonal, no regulada de los elementos hematopoyéticos, que reemplazan los progenitores medulares
normales y se diseminan hacia otros tejidos hematopoyéticos. En algunos casos, esos tumores se originan desde
las CMH transformadas, que retienen la capacidad de diferenciarse, el origen es un progenitor más diferenciado
que ha adquirido una capacidad de autorreactivación alterada.

- Leucoeritoblastosis: Enfermedades que distorsionan la arquitectura medular, como los depósitos de

enfermedad cancerosa metastásica o granulomatosa, alteran la liberación de los precursores inmaduros
en sangre periférica.
En adultos normales, la relación entre los adipocitos y los elementos hematopoyéticos es de 1:1. En los estados
hipoplásicos, la proporción de adipocitos está muy aumentada; por el contrario, los adipocitos a menudo
desaparece cuando la médula está afectada por tumores hematopoyéticos y en enfermedades que se caracterizan
por hiperplasia compensada (p. ej. anemias hemolíticas) y en proliferaciones neoplásicas como las leucemias. Otros
trastornos (como los cánceres metastásicos y enfermedades granulomatosas) inducen fibrosis medular loca. Estas
lesiones se ven mejor en biopsia.

TRASTORNOS DE LEUCOCITOS
Se clasifican en dos categorías generales: los trastornos proliferativos, en los que se produce una expansión de los
leucocitos y las leucopenias que son la deficiencia de leucocitos. Las proliferaciones as su vez puede ser reactivas o
neoplásicas.

I. LEUCOPENIA
Por lo general se habla de una neutropenia, granulocitopenia; ya que la linfopenia es menos frecuente.
Las infecciones víricas agudas inducen la producción de IFN-1 que activan los linfocitos T y cambian la
expresión de varias proteínas de superficie, que regulan su migración. En sus cambios dan lugar al
secuestro de linfocitos T activados en los ganglios linfáticos y aumenta la adherencia a las células
endoteliales, procesos ambos que contribuyen a la linfopenia.

1. Neutropenia y agranulocitosis: Causada por granulocitopoyesis inadecuada o eficaz o aumento de

la destrucción o confinamiento de neutrófilos a la periferia.
Granulocitopoyesis inadecuada o ineficaz por:

43
  Anemia anaplásica: Que lleva a la supresión de células germinativas hematopoyéticas, se
acompaña entonces con anemia y trombocitopenia.
 Supresión de precursores granulocíticos comprometidos por la exposición a ciertos
fármacos.
 Enfermedades asociadas a hematopoyesis ineficaz, como las anemias megaloblásticas y los
síndromes mielodisplásicos, en los que los precursores defectuosos mueren en la médula.
 Alteraciones congénitas raras (como el Síndrome de Kostmann) en las cuales, los defectos
hereditarios de genes específicos alteran la diferenciación y granulocítica.

Destrucción o secuestro acelerado de neutrófilos por:

 Lesiones de mecanismo inmunitario de los neutrófilos, idiopáticas o Lupus.
 Esplenomegalia, produce confinamiento de neutrófilos y neutropenia discreta, en
ocasiones también anemia y a menudo trombocitopenia.
 Aumento de la utilización periférica (Infecciones micóticas o rickettsia)

La toxicosis medicamentosa, algunos fármacos como los alquilantes y los antimetabolitos para el
cáncer producen agranulocitosis predecibles y con respecto a la dosis como estos fármacos
provocan supresión generalizada de la hematopoyesis también se ve afectada la producción de
eritrocitos y plaquetas. También puede ser por una consecuencia indiosincrásica a aminopirina,
clorafenicol, sulfonamidas, clorpromacina, tiouracilos y fenilbutazona. La neutropenia inducida por
clorpromazina y otras fenotiacinas relacionadas en consecuencia de sus efecto toxico en los
precursores de granulocitos de la medula osea. Y la agranulocitosis que se produce por
sulfonamidas, parece ser consecuencia de la destrucción mediada por anticuerpos de los
neutrófilos maduros a través de mecanismos similares a las anemias hemolíticas medicamentosa
de mecanismo inmunitario. La leucemia LGL produce proliferaciones monoclonales de linfocitos
granulares grande que conllevan a una neutropenia marcada.

II. PROLIFERACIONES REACTIVAS DE LOS LEUCOCITOS Y LOS GANGLIOS LINFÁTICOS.

1. Leucocitosis
El recuento de leucocitos en sangre periférica depende de varios factores.
 Tamaño de reservas de precursores mieloides y linfoides y de sus depósitos celulares en la
médula ósea, timo, circulación y tejidos periféricos.
 La velocidad de liberación de las células desde sus depósitos de almacenamiento hasta la
circulación.
 La proporción de células que están adheridas a las paredes de los vasos sanguíneos en un
momento dado (la reserva marginal).
 La tasa de extravasación de células desde la sangre a los tejidos.

En general es consecuencias a procesos inflamatorios mediados por TNF-α, IL-1 generalmente que
estimulan la leucopoyesis. Algunas de un solo tipo de leucocito. Por ejemplo la IL-5 induce la
eosinopoyesis, mientras que el G-CSF la neutrofilopoyesis. En casos de sepsis o trastornos

44
 inflamatorios graves (como la efermedad de Kawasaki), la leucocitosis
se acompaña de cambios morfológicos en los neutrófilos, como
granulaciones tóxicas, cuerpos de Döhle y vacuolas citplasmáticas los
gránulos tóxicos, que son más gruesos y más oscuros que los granulos
normales de los neutrófilos representan granulos azurófilos
(primarios) normales. Los cuerpos de Döhle son parches de RE
dilatado que parecen como <charcos> de citoplasma azul celeste.

En unas ocasiones, en particular infecciones graves, aparecen muchos granulocitos inmaduros en

sangre simulando una leucemia mieloide (reacción leucemoide).

2. Linfadenitis
La activación de las células inmunitarias residentes provoca cambios morfológicos en los ganglios
linfáticos. Pocos días después de la estimulación antigénica, los folículos primarios aumentan de
tamaño y se transforman en centros germinativos (folículos secundarios) de color pálido,
estructuras muy dinámicas en los que los linfocitos B adquieren la capacidad de elaborar
anticuerpos de alta afinidad frente a antígenos específicos. Las zonas paracorticales con linfocitos
T tambien pueden sufrir hiperplasia. El grado y el patrón de esos cambios morfológicos dependen
del estímulo provocador y de la intensidad de la respuesta.

Las infecciones y estímulos inflamatorios a menudo provocan reacciones inmunitarias regionales o

sistémicas dentro de los ganglios linfáticos. En su mayoría se producen patrones estereotipados de
reacciones en el ganglio linfático, que se denominan linfadenitis aguda y crónica inespecíficas.

1. Linfadenitis aguda inespecífica: La de la región cervical se debe principalmente al drenaje de

microbios o productos microbianos de infecciones de los dientes o amígdalas, mientras que
en las regiones axilares o inguinales se deben principalmente a reacciones en las extremidades.
En las mesentéricas tienen que ver mucho con la apendicitis aguda. Las infecciones víricas
sistémicas (en particular, en niños) y la bacteriemia producen linfadenopatia aguda
generalizada.

Los ganglios se muestran tumefactos, ingurgitados y de color gris rojo. Microscopicamente se

observan grandes centros germinales reactivos prominentes que contienen numerosas figuras
mitóticas. Los macrófagos contienen resto de partículas procedentes de las bacterias muertas
o las células necróticas. Cuando la causa se debe a microorganismos piógenos, los neutrófilos
son prominentes y los centros de folículos presentan necrosis y a veces todo el ganglio se
convierte en una bolsa de pus. Si la reacción es intensa los neutrófilos llegan a los senos
linfoides.

Los ganglios afectados por la linfadenitis aguda están aumentados de tamaño y dolorosos.
Cuando la formación absecesos es extensa, los ganglios son fluctuantes y la piel que las recubre
está enrojecida. En ocasiones las infecciones supurativas penetran en la capsula del ganglio y
llegan hasta la piel para permitir el drenaje de los senos.

45
 2. Linfadenitis crónica inespecífica: Tipicamente, los ganglios linfáticos de las reacciones crónicas
son indoloros ya que el aumento del tamaño ganglionar se producen lentamente a lo largo del
tiempo y no hay inflamación aguda con daño tisular asociado. Es frecuente en los ganglios
inguinales y axilares que drenan áreas de organismo relativamente extensas y a menudo
resultan estimuladas por reacciones inmunitarias a lesiones banales o infecciones de las
extremidades.

La Helicobacter pylori y la artritis reumatoide (en la membrana sinovial) producen la aparición

linfoides secundarias. La “linfotoxina” colabora con la aparición de las placas de Peyer.

 Hiperplasia folicular: A estímulos que activan las respuestas inmunitarias humorales.

Se observan grandes centros germinales alargados rodeados de un collar de pequeños
linfocitos B vírgenes resistentes (la zona del manto) los centros germinales tienen dos
zonas:
 Zona oscura: Contienen linfocitos proliferativos (centroblastos).
 Zona clara: Tiene linfocitos B con perfiles rregulares o hendidas de nucleo
(centrocitos). Dispersa entre los centros germinales B se observan una red
poco notoria de células dendríticas foliculares presentadoras de antígeno y
macrófagos de cuerpo tingible que contiene núcleos de linfocitos B que
hicieron apoptosis por no producir un anticuerpo con elevada afinidad para el
antígeno.
Es muy común en artritis reumatoide, toxoplasmosis y VIH. Las características que
ofrecen la hiperplasia reactiva no neoplásica son:
o Conservación de la arquitectura del ganglio linfático.
o Variación del tamaño y forma de los folículos.
o Presencia de figuras mitóticas, macrófagos y zonas claras y oscuras
reconocibles.
 Hiperplasia paracortical: Estimulo que necesitan mediarse con linfocitos T, como
infecciones víricas agudas (p. ej. Mononucleosis infecciosa). Las regiones de linfocitos
T contienen inmunoblastos, que son células T muy grandes núcleos redondos
cromatina abierta, varios núcleos prominentes y cantidades moderadas de citoplasma
pálido. A veces borran los folículos de linfocitos B. Prolifera endotelio porque esté
presente una célula T.
 Histiocitosis sinusal: Incremento del número y tamaño de células contenidas en las
sinusoides linfáticas. Se observa con frecuencia en cáncer de mama.

3. Linfohistiocitosis hematofagocítica [Sindrome de activación de macrófagos]: Se caracteriza por

citopenias y signos y síntomas de inflamación sistémica relacionada a la activación de
macrófagos.

La LHH activa macrófagos y linfocitos T citotóxicos CD8+. Las macrófagos activados fagocitan
progenitores de células sanguíneas en la médula y elementos formes en los tejidos periféricos,
mientras que el «caldo» de mediadores liberados por macrófagos y linfocitos suprime la
hematopoyesis y produce síntomas de inflamación sistémica. Estos efectos provocan

46
 citopenias y síndrome de respuesta inflamatoria ístmica. El desencadenante más frecuente es
el virus de Epstein-Barr (VEB).

Los pacientes tienen enfermedad febril aguda asociada a esplenomegalia y hepatomegalia. En

la médula ósea se puede observar hematofagocitosis. Se observa, anemia, trombocitopenia y
concentraciones muy altas de ferritina plasmática y receptor de IL-2 solubles ambas indicativas
de inflamación grave. También puede haber CID, triglicéridos circulando.

El tratamiento consiste en fármacos inmunosupresores y quimioaterapa ‘suave’. Los pacientes

con mutaciones en la línea germinal causantes de LHH o aquellas con enfermedad
persistente/refractarias son candidatos al trasplante de células madre hematopoyéticas. La
mitad de pacientes sobrevivientes con tratamiento, sino el pronóstico es de 2 meses. Muchos
tendrán secuelas como lesión renal, (adultos) retraso mental y crecimiento (en niños).

III. PROLIFERACIONES NEOPLÁSICAS

Está en el otro compendio porque esa vaina es mucho.

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PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA HEMATOLINFOIDE:
NEOPLASIAS
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MARZO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

AGRADECIMIENTOS: MATERIAL INVESTIGATIVO DEL DR. JESÚS PEREZ

Se pueden englobar en varias categorías

 Neoplasias linfoides: Grupos variados de tumores originadas en

los linfocitos B, linfocitos T y linfocitos NK. En muchos casos, el
fenotipo de la célula neoplásica se parece al de un estadio
particular de maduración normal del linfocito.
 Neoplasias mieloides: De progenitores hematopoyéticos en sus
etapas iniciales.
 Histiocitosis: Lesiones infrecuentes de macrófagos y células
dendríticas.
Factores etiológicos y patogénicos en neoplasias leucociticas

1. Translocaciones cromosómicas y otras mutaciones adquiridas: Muchas oncoproteínas provocan una

detención en la diferenciación a menudo en una fase durante la cual las células proliferan rápidamente. La
importancia de este bloqueo de la maduración alcanza su máxima expresión en las leucemias agudas. Los
protoocongenes son activados en las células linfoides por errores que suceden durante el reordenamiento
y la diversificación de los genes de receptores de antígeno, por eso suceden por lo general en los linfocitos
B del centro germinal. Está implicado el gen MYC.

2. Virus: Hay tres virus linfótropos:

o Virus de la leucemia de linfocitos T humana [HTV-1]: Leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto.
o Virus del Epstein Barr [VEB]: 30 – 40% de linfomas de Hodgkin (LH)
o Virus del herpes del sarcoma de Kaposi/virus del herpes humano 8 [VHSK/VHH-8]).

3. Inflamación crónica: Al comienzo de su evolución las alteraciones de la evolución de las alteraciones de la

regulación de los linfocitos T por las infecciones por el VIH causan hiperplasia sistémica de los linfocitos B
de los centros germinales. En la infección avanzada (SIDA) la inmunodeficiencia grave de los linfocitos T
eleva aún más el riesgo de linfomas de linfocitos B en particular de los asociados al VEB y VHSK/VHH-8.

4. Factores iatrogénicos: Ironicamente, la radioterapia y algunas formas de quimioterapia que se utilizan para
tratar el cáncer aumentan el riesgo de neoplasias mieloides y linfoides en el futuro.

5. Tabaquismo: La incidencia de la leucemia mieloide aguda aumenta entre 1,3 y 2 veces en los fumadores
presumiblemente por el benceno que tiene el humo del tabaco.

49
NEOPLASIAS LINFOIDES:

Un aspecto confuso de las neoplasias linfoides se refiere al uso de los términos leucemia linfocítica y linfoma.

o Leucemias: Se usa para neoplasias que se presentan con afectación extensa de la medula ósea (y
normalmente pero no de la sangre periférica)
o Linfoma: Se usa para las proliferaciones que surgen como masas tisulares delimitadas.
La presentación clínica de las distintas neoplasias linfoides depende principalmente de la distribución anatómica.

o Dos tercios de los LNH y prácticamente todos los linfomas de Hodgkin se presentan como un aumento no
doloroso de los ganglios linfáticos (a menudo >2cm).
o El tercio restante de los LNH se presenta con síntomas relacionados con la afectación de lugares
extraganglionares (p. ej., piel, estómago o cerebro).
Las leucemias linfocíticas llegan a la consulta por los signos y síntomas relacionados con la supresión de la
hematopoyesis normal por las células tumorales de la médula ósea.

Por último, la neoplasia de células plasmáticas más frecuente, el mieloma múltiple, causa destrucción ósea del
esqueleto y, a menudo, se presenta con dolor debido a las fracturas patológicas. Otros síntomas asociados a los
tumores linfoides se deben con frecuencia a proteínas secretadas por las células tumorales o células inmunitarias
que están reaccionando ante el tumor. Ejemplos concretos son los tumores de células plasmáticas, en los que buena
parte de la fisiopatología está relacionada con la secreción de anticuerpos completos o fragmentos de Ig;

o El linfoma de Hodgkin, a menudo asociado con fiebre secundaria a la liberación de citocinas por parte de las
células inflamatorias reactivas a las células tumorales
o Los linfomas T periféricos, tumores de linfocitos T funcionales que suelen producir varias citocinas
inflamatorias y quimiocinas.
Antígenos de diferenciación celular

Para poder entender las neoplasias linfoides, y su clasificación se hace necesario primero comprender los procesos
de diferenciación que tienen los linfocitos junto con los marcadores de superficie específicos, para interiorizar la
importancia que estos tienen al momento de hacer el diagnóstico de un neoplasia linfoide.
Un antígeno leucocitario no es otra cosa que una proteína de superficie de algún tipo de leucocito (células blancas
de la sangre). Para hacer una nomenclatura sistemática, según se iban descubriendo nuevas proteínas con diversos
anticuerpos monoclonales, inmunólogos de todo el mundo se pusieron de acuerdo y así surgió la nomenclatura CD.
“CD” (“cluster of differentiation”) significa grupo de diferenciación y viene seguido de un número ordinal. Este
nombre deriva del hecho que al madurar las células adquieren y/o eliminan proteínas en su superficie: antígenos
leucocitarios. Existen más de 180 proteínas con CD asignado; además existen 3 tipos de proteínas (BCR , TCR , HLA)
que marcan el reconocimiento específico del antígeno por el sistema inmune y que no han recibido un número CD
de identificación.

1. Antígenos de diferenciación de Linfocitos T:

1. La célula stem procedente de la médula ósea que entra en el timo, expresa CD7 y Tdt
(Deoxirribonucleotidil transferasa terminal).
2. Ya dentro del timo, los timocitos inmaduros expresan, CD2 y CD7, además de Tdt.
3. En una etapa posterior de maduración (timocito común) adquieren la expresión de CD1, CD3 y TcR,
CD4 y CD8 y pierden la actividad Tdt. Estas células, también llamadas “doble positivas” por co-expresar

50
 CD4 y CD8 suponen más del 90% de los timocitos
totales. Los procesos de selección (positiva y
negativa) van a eliminar el 95% de los timocitos.
4. La última etapa de maduración intratímica,
supone el apagado selectivo de la expresión de
CD4 o CD8, puesto que en sangre periférica no
pueden co-expresar ambas moléculas, estos son
los denominados timocitos maduros (suponen el
5% de los timocitos totales).
5. Una vez en la periferia, los linfocitos T son una
población celular muy heterogénea formada
por, al menos, tres tipos diferentes de células:
aquellas con TcR γ-δ, y dentro de las que tienen
TcR α-β se distinguen 2 tipos principales: CD4 y CD8. Dado que el TcR va acompañado de un grupo de
moléculas accesorias, denominadas CD3, es este marcador el que mejor define el Linaje T.

Pero además, hay un grupo de moléculas accesorias, entre las que cabe destacar el marcador CD2 que
actúa de receptor para la molécula LFA-3, fundamental en la adhesión celular. Otra molécula muy
importante, que expresan casi todos los linfocitos T es el CD28, que transmite al interior celular una señal
coestimuladora para la activación de los linfocitos T. Por último, y aunque ya mencionados, no son menos
importantes los denominados correceptores (CD4 y CD8) que se expresan de modo excluyente y que se
unen a partes conservadas de las moléculas HLA de clase II y clase I, respectivamente.

2. Antígenos de diferenciación de Linfocitos B:

Las células poco diferenciadas (pro-B) expresan el enzima Tdt.
1. Los linfocitos B desde etapas de
diferenciación tempranas expresan
moléculas HLA de clase II que sólo existen
además en células presentadoras de
antígenos. También, en todas las etapas del CD38

proceso de diferenciación se expresa CD

19, que es el mejor marcador del linaje B.

2. En la tercera etapa madurativa (pre-B) se

comienza a expresar la Inmunoglobulina en
superficie, aunque sólo se completa en la última etapa de diferenciación (célula B inmadura), con la
expresión de IgM e IgD en superficie. Es también en esta última etapa de diferenciación donde se
aprecia la expresión de CD 20.

3. CD20 se pierde en el paso a células plasmáticas. Los linfocitos B inmaduros y maduros expresan CD21
que es a la vez receptor para complemento y para el virus de Epstein-Barr (EBV). Las moléculas CD19 y
CD20 son importantes en la proliferación y activación de los linfocitos B.

4. Por último, en los linfocitos B activados se enciende la expresión de la proteína CD38 (marcador de
estado de activación que también tienen los linfocitos T activados). Otra molécula accesoria
fundamental en los linfocitos B es CD40, puesto que cuando esta molécula se une a su ligando, da
señales al linfocito B para que cambie de isotipo en su Inmunoglobulina.

51
 LINFOMA/LEUCEMIA

Hay linfomas que pueden progresar a leucemias y leucemias que se pueden conglomerar en forma de linfomas.
Dentro del extenso grupo de los linfomas, el linfoma de Hodking se separa de todos los demás que constituyen el
grupo de linfomas no hodking (LNH). El linfoma de Hodking presenta características patológicas distintivas y se trata
de una forma única. Otro grupo especial de linfocitos B que se diferencia de la mayoría de los linfomas es el de las
neoplasias de las células plasmáticas.

Dos tercios de los LNH y prácticamente todos los linfomas de Hodking se presenta como un aumento doloroso de
los ganglios linfáticos (a menudo >2cm). El 1/3 se encuentra en lugares extraganglionares. El mieloma múltiple,
causa destrucción ósea del tejido esquelético y se presenta con dolor debido a las fracturas patológicas. El linfoma
de Hodking produce fiebre debido a las citocinas que liberan.

La OMS clasifica los linfomas de esta manera:

[LINFOMAS NO HODKING]

1. Neoplasia de precursores de linfocitos B (o inmaduros).

2. Neoplasia de linfocitos B periféricos (maduros).
3. Neoplasia de precursores de linfocitos T (o inmaduros).
4. Neoplasia de linfocitos T y NK periféricos (maduros).
[LINFOMA DE HODKING]

5. Linfoma de Hodking (Neoplasia de células de Reed – Sternberg y sus variantes).

Principios de las neoplasias linfoides

 El diagnóstico es necesario el estudio histológico

de ganglios linfáticos.
 Todas las células hijas derivadas del progenitor
malignas comparten las mismas configuraciones y
secuencia del gen del receptor del antígeno y
sintetizan proteínas idénticas del receptor del
antígeno y sintetizan proteínas idénticas del
receptor del antígeno. Es decir monoclonal a
diferencia de las reactividades que es policlonal.
 Es frecuente que las neoplasias linfoides se
asocian a anomalías inmunitarias, se pueden ver
susceptibilidad a la infección como
autoinmunidad.
 Tienden a reproducir el comportamiento de sus
homólogos normales. Los linfomas de Hodking no hacen diseminación, están limitadas a un grupo de
ganglios linfáticos y los linfomas de linfocitos B de la zona marginal que están delimitados a zonas de
inflamación crónica.
 El linfoma de Hodking se diseminan de forma ordenada mientras que la mayoría de los LNH se diseminan
ampliamente al inicio de su evolución, en un patrón menos predecible.

52

REAL-OMS Morfología
Patrón: Difuso con
pseudofolículos y “cielo
estrellado” ocasional. Células:
medianas.
Linfoma/Leucemia
Núcleo: redondo o convoluto.
linfoblástica de Cromatina: fina.
precursores B. 1.1 Nucleolo: incospicuo
Citoplasma: escaso finamente
basofilico.
Mitosis: frecuentes
Patrón: Difuso, interfolicular.
Linfoma Células: Pequeñas;
linfoplasmocitoide / plasmocitoides; plasmocitos.
Núcleos: Redondeados
Imunocitoma. 2.6
linfociticos.
Citoplasma: Abundante y
Macroglubulinemia de basofilico.
Waldestörn
Patrón: Difuso y ocasional
Linfoma linfocitico de pseudofolicular
Células: Pequeñas o ligeramente
celula pequeña /
mayor al normal
Leucemia prolinfocitica / Núcleo: Redondos.
Leucemia linfocítica Cromatina: Tosca.
crónica de células B. 2.1 Nucleolo: Pequeño a veces
Citoplasma: escaso
Mitosis: Escasas
Patrón: difuso, vagamente
nodular, raramente folicular.
Células: redondas, ovales,
pequeñas o medianas.
Linfoma de células del
Núcleo: redondos y a veces
manto. irregulares pequeños.
Cromatina: dispersa.
Nucleolo: incospicuo.
Citoplasma: escaso y pálido.
Mitosis: frecuentes
Patrón: folicular, áreas difusas,
Linfoma centro folicular 2.2
rara vez difuso.
Grado I: Predominio de Células: centrocitos (pequeñas
célula. pequeña. clivadas) y/o centroblastos
(grandes)
Grado II: Mixto célula Núcleo: Irregulares,
grande y pequeña. redondeados.
Cromatina: granular.
Nucleolo: inconspicuos o
Grado III: predominio de
prominente.
célula grande. Citoplasma: escaso pálido.
Mitosis: frecuentes.
Patrón: Difuso, interfolicular,
marginal, a veces folicular.
Células: Heterogéneo: redondas,
Linfoma de células B de la clivadas, monocitoide,
zona marginal. 2.11 plasmocitoide, centroblastos,
inmunoblastos.
1. Extranodal Núcleo: Variados.
monocitoide Cromatina: Variada.
MALT. Nucleolo: Incospicuo y/o
2. Nodal prominente.
Citoplasma: Abundante.
monocitoide B.
Mitosis:
Patrón: compromiso de la zona
Linfoma de la zona
marginal y el manto de la pulpa
marginal esplénica. blanca esplénica, con centro
germinal residual.
NEOPLASIAS DE LINFOCITOS B
Inmunofenotipo Clínica Imagen
TdT +, CD19+, Paciente: Es la más frecuente en niños,
CD79a+,CD22+, se expresa en el 80% como Leucemia y
SIg-, en menos del 20% como Linfoma.
Casos CD19- se Órganos: Médula ósea (MO), Sangre
periférica (SP), Piel, hueso, ganglio
confirman si son
CD79a+. linfático.
Comportamiento: Agresivo, curable con
terapia adecuada.
Neoplasias B periféricas.
CD19, 20, 22, 79a+ Pacientes: Adultos ancianos.
Órganos: MO, ganglios y bazo. Menos a
IgM fuertemente + SP y extranodal.
Comportamiento: Coexpresan
paraproteina IgM sérica e
hiperviscosidad.
Son indolentes con poca respuesta a
tratamientos y pueden transformarse en
linfomas de células grandes.
CD19,20,79a+ con Paciente: Adultos ancianos
CD5,23,43 y 10+. Organos: MO, SP, ganglio, higado, bazo,
y organos extra linfoides.
La expresión CD23+ con Comportamiento: Indolente y poca
CD5+ positivo les respuesta a terapia adecuada.
distingue de Linfoma del Peor pronóstico con linfocitosis y
manto. esplenomegalia.
CD5,43+ Paciente: Adultos varones
predominantemente
CD23- Organos: Ganglio, bazo, anillo de
Waldeyer, MO, SP, extranodal
Kappa y Lambda +.
(gastrointestinal / poliposis)
Comportamiento: Agresividad
moderada poca respuesta al
tratamiento.
Sobrevida promedio3 años
CD5-, CD10+/-, CD23-/+, Paciente: Adulto M/F
CD43- Organos: Ganglio predomina, también
MO, SP y ocasionalmente extranodal.
SIg+ Comportamiento: Indolente poco
curable, el número de centrobastos se
BCL2+ relaciona con el pronóstico. Los mixtos
mejor respuesta tratamiento agresivo.
Ojo esta no expresa CD5
Se afecta la pulpa blanca del bazo
CD19, 20, 22, 79a+ Paciente: Extranodales ligera/.
predominan en mujeres adultas con
SIg (M>G, A)+ historia de enfermedad autoinmune o a
H. pylori.
CD5, 10, 23, 43- Nodales: asociados a S. de Jögren y
linfoma MALT .
Organos: estomago, piel, tejidos
blandos, el extranodal. El nodal pueda
comprometer MO y SP.
Comportamiento: Diseminación con
largo periodo libre de enfermedad,
cursa indolente y no curable. La
localizada puede curar con tratamiento
local.
CD19, 20, 22, 79a+ Paciente:
Organos: A más del bazo la MO y SP se
SIg (M>G, A)+ comprometen sin adenopatías.
53
 Células: Pequeñas en el manto y
grandes en la marginal.
Provisional: Núcleo: Irregular.
Cromatina:
Con células vellosas Nucleolo:
Citoplasma: Pálido.
Mitosis
Patrón: Intersticial y difuso en
MO y pulpa roja esplénica.
Células: Pequeñas.
Núcleo: Ovales o arriñonados.
Cromatina: Finamente granular.
Leucemia de células Nucleolo:
peludas. 2.12 Citoplasma: Pálido abundante
con proyecciones pilosas al
extendido.
Mitosis
Patrón: Ifiltración difusa.
Mieloma de células Células: células plasmáticas
plasmáticas / maduras o inmaduras.
plasmocitoma. Núcleo: Alguno clivados o
similar a inmunoblastos.
Citoplasma: moderada.
Patrón: Difuso.
Células: Grandes
Núcleo: Grandes y vesiculosos.
Cromatina: Tosca.
Linfoma B, difuso de
Nucleolo: Prominentes.
células grandes. 2.3 Citoplasma: Basofilico.
Mitosis: Frecuentes
Patrón: Difuso.
Células: Grandes semejantes a
centroblastos, centrocitos,
Linfoma B de células
inmunoblastos o Reed
grandes primario Sternberg.
mediastinal. Núcleo: Variados.
Cromatina: Variada.
Nucleolo: Variados.
Citoplasma: Pálido.
Patrón: difuso en cielo
estrellado.
Células: Medianas redondas con
macrófagos espumosos.
Linfoma de Burkitt. 2.4 Núcleo: redondos.
Cromatina: granular
Nucleolo: hasta 5.
Citoplasma: vacuolado en
improntas.
Mitosis: numerosas
Patrón: Difuso.
Células: Intermedias.
Linfoma B de alto grado
Núcleo:
similar a Burkitt Cromatina:
(provisional). Nucleolo:
Citoplasma:
Mitosis
Ahora se expondrán solo algunos linfomas y leucemias de la lista antes vista, para que usted como excelente lector
no se enrede tanto como el que hizo este compendio o mucho peor el loco que se le ocurrió clasificar esto, a cada
linfoma/leucemia que se mostró anteriormente se le puso un numerito encima de su nombre que le corresponde
a cada linfoma que se explicará particularmente a continuación:
Hay que aclarar que la leucemia/linfoblastica aguda (LLA), que se explicará de primero tambien incluyen a los
linfocitos T. La tabla de los linfocitos T, se encuentra después de la exposición de los linfomas en específico.
Nota: Los que están subrayados el Dr. Perez los enfatizó más en la clase Leucemias.
54
CD5, 10, 23, 43- Comportamiento: Indolente con
remisión prolongada con
esplenectomía.
CD19, 20, 22, 79a+ Paciente: Adultos con esplenomegalia y
pancitopenia.
CD5, 10, 23+ Organos: MO, SP, bazo, hígado.
Fuertemente positiva Comportamiento: Indolente con mayor
para CD11c+ y CD25 susceptibilidad a infecciones e informes
de remisiones espontáneas.
CD103+
TRAP positiva en muchos
casos sin ser específica.
CD19, 20, 22+ Paciente: Varones adultos
predominates.
CD30+, CD38 Organos: MO y extraóseo.
CD79a, CD43, EMA, Comportamiento:
CD56+/-, CD45-/+
CD19, 20, 22, 79a+ Paciente: Adultos de edad media hasta
la sexta decada de la vida. Algunos en
niños.
Organos: Ganglios y el 40% extranodal.
Comportamiento: Agresivos
potencialmente curable con terapia
energica.
Ig- Paciente: Mayor/ en mujeres de edad
CD19, 20, 22, 79a+ media a la cuarta decada. Localmente
invasivo en el mediastino anterior.
CD30- Organos: masa tímica con compromiso
a vía aérea y vena cava. Entensión a
hígado, GALT, Riñón y SNC.
Comportamiento: Agresivo incurable
con alguna respuesta a tratamientos
agresivos.
SigM, CD19, 20, 22, 79a Paciente: frecuentemente niños o
fuertemente+. adultos con inmunodeficiencias más en
varones.
CD5, 23-. Organos: Husos de la cara en
endémicos y visceras abdominales y
Hay translocación (8;14) mama en no endémicos.
C-MYC Comportamiento: Altamente agresivo y
potencialmente curable,
correlacionándose con el volumen de
enfermedad y tiempo del diagnóstico.
CD19, 20, 22,79a+ Paciente: Predomina en adultos.
Organos: Ganglios y extradonal.
CD10-
Comportamiento: En niños similar a el
C-MYC raro Burkitt. En adultos altamente agresivo y
fatal.
1. Neoplasias de precursores de linfocitos B y T

1.1 Leucemia/linfoma linfoblastica aguda (LLA): Neoplasias compuestas por células inmaduras B (preB) o T
(pre T) que se consideran linfoblastos. En torno al 85% son LLA-B, que se manifiestan normalmente
como «leucemias» agudas de la infancia. Las LLA-T menos frecuentes tienden a presentarse en
adolescentes del sexo masculino como «linfomas» del timo, e decir existe una superposición
considerable en el comportamiento clínico de los LLA-B y T. Por ejemplo las LLA-B no se presentan con
frecuencia en piel o huesos y muchos LLA-T se presentan o evolucionan a un cuadro leucémico.

LLA es el cáncer más frecuente en los niños. Hasta el 70% de los LLA-T presentan mutaciones en el gen
NOTCH con aumento de función. Una fracción elevada de LLA-B pierden la función por mutaciones en
los genes PAX5, E2A y EBF o una t (12, 21) equilibrada que implica a los genes ETV6 y RUNX1. Todas las
mutaciones alteran la diferenciación de los precursores linfoides y promueven que se detenga la
maduración; de este modo inducen un aumento de la autorrenovación, fenotipo similar al de las células
madres. Se encuentran hiperploidia (<50 cormosomas), translocaciones e hipoloidia.

Tanto las LLA-B como las LLA-T, las células tumorales tienen un citoplasma basófilo escaso y nucleos
algo mayores que lo de los linfocitos pequeños. La cromatina nuclear está delicada y finamente
punteada y los nucléolos son normalmente pequeños y a menudo están delimitados por un borde de
cromatina condensada. En muchos casos, la membrana nuclear está subdividida con hendiduras
profundas. De acuerdo con su comportamiento clínico agresivo la tasa mitótica es alta. Al igual que
sucede con otros tumores linfoides de crecimiento rápido, los macrófagos dispersos que ingieren las
células tumorales apoptósicas confieren un aspecto de «cielo estrellado». En comparación con los
mieloblastos, los linfoblastos tienen una cromatina más condensada, unos núcleos menos llamativos y
una cantidad menor de citoplasma. Que normalmente carece de gránulos.

 Inmunofenotipo: Tdt.
o LLA-B: CD10(-) Tardias: CD10, CD19, CD20 (+) cadenas pesadas de IgM en citoplasma
(cadenas µ) [Pre-B].
o LLA-T: CD1, CD2, CD5 y CD7 (+). Inmaduros CD3, CD4 y CD8 (-). Maduros: (+) para todos
los anteriores.
 Clínica: Se parece mucho a la Leucemia mieloide aguda (LMA) clínicamente. Tiene inicio brusco
y tormentoso, presenta síntomas relacionados con la depresión de la función medular, efectos
de masa causados por el infiltrado neoplásico y manifestaciones en el SNC.
 Pronóstico: El pronóstico de los adultos con LLA sigue siendo menos optimista en parte por
diferencias en la patogenia molecular de la LLA de niños y adultos, pero tambien debido a que
los adultos de mayor edad no toleran los regímenes quimioterapeuticos tan intensivos.

2. Neoplasias de linfocitos B periféricos

2.1 Leucemia linfocítica crónica y linfoma linfocitico pequeño (LLC y LLP) Difieren en el grado de linfocitosis
en sangre periférica. Es la leucemia más frecuente en adultos en el mundo occidental (LLC). Las células
de origen pueden ser un linfocito B memoria o linfocito B virgen procedente de un punto posterior al

55
 centro germinal. El crecimiento de LLC/LLP está limitado principalmente a los centros de proliferación
donde las células deben recibir señales críticas del microentorno como NF-kβ.
En microscopia se observa infiltrado linfocitico pequeños que entrelazados se ve un número variable
de linfocitos activados más grandes, que a menudo se reúnen en agregados laxos denominados centros
de proliferación que contienen células mitóticamente activas. Esto es un signo patognomónico de
LLC/LLP. Los linfocitos redondeados pequeños presentes en la sangre sufren alteraciones al momento
del frotis llamándose entonces células de frotis. Los infiltrados también se ven e la pulpa blanca esplénica
y roja y en los túbulos portales hepáticos.

 Inmunofenotipo: CD19, CD20(+) y a veces CD23 y CD5(+)

 Clínica: Asintomáticos al diagnóstico después fatiga, pérdida de peso y anorexia.
Linfadenopatias y hepatoesplenomegalia. Altera la función inmunitaria normal
(hipogammaglobulinemia). La mediana de supervivencia es de 4-6 años. Un factor que afecta
es la tendencia a convertirse en un tumor más agresivo. Puede llegar a un Sindrome de Richter
(LB grandes), el cual esuna masa de crecimiento rápido dentro de un ganglio linfático o del
bazo. LA transformación probablemente se deba a la adquisición de mutaciones adicionales,
aún no conocidas, que aumenten el crecimiento. La transformación en linfocitos grandes es
un dato de mal pronóstico; la mayoría de los pacientes muere antes de 1 año.

2.2 Linfoma folicular: Forma más frecuente de LNH indolente en EE.UU. Hombres y mujeres de mediana
edad por igual. Probablemente surja de linfocitos B del centro germinal y se asocian principalmente a
translocaciones cromosómicas que afectan al gen BCL2. La característica distintiva es una translocación
(14;18). El BCL2 antagoniza la apoptosis. En la mayoría de los casos se observa un patrón de crecimiento
predominantemente nodular o nodular y difuso en los ganglios linfáticos afectados. Hay dos tipos de
células principales en proporciones variables.
1. Células pequeñas con perfiles nucleares irregulares o hendidos y citoplasma escaso, denominados
centrocitos (células hendidas pequeñas).
2. Células mayores con cromatina nuclear abierta, varios núcleos y cantidad modesta de citoplasma
denominada centroblastos.
 Inmunofenotipo: Se parecen nucleo a linfocitos B normales del centro germinal, expresan
CD19, CD10, Ig de sup. Y BCL6. A diferencia de LLC/LLP y del linfoma de células del manto, no
expresan CD5.
 Clínica: Linfadenopatias indoloras generalizadas. Es incurable pero puede haber
recrudecimiento y mejora. El tratamiento es paliativo. La mediana de supervivencia es 1 años
después de la transformación.

2.3 Linfoma difuso de linfocitos B grandes (LDLBG): Es la forma más eficiente de LNH. La mediana de edad
es de 60 años. Puede ser por alteración del BCL6, que reprime la expresión de factores que
normalmente promueven la diferenciación de linfocitos B en los centros germinales, detención del
crecimiento y apoptosis.
 Inmunofenotipo: CD19, CD20 (+), marcación variable para las LB del centro germinal CD10 y
BCL6.
 Subtipos específicos: Asociada a inmunodeficiencias (VIH, VEB) u linfoma primario con
derrame. (Derrame pleural, ascítico, maligno por VIH)

56
  Clínica: Masa que aumenta con rapidez en el ganglio o no. Frecuentemente en el anillo de
Waldeyer. Tumor agresivo, rápidamente mortales y sin tratamiento (Anticuerpos anti-CD20).
Hay unos que se les afecta el MYC y se puede confundir con linfoma de Burkitt.

2.4 Linfoma de Burkitt: Puede ser endémico, esporádico, esporádico (no endémico) y un subgrupo que
tienen las personas infectadas por VIH. Todas se asocian con translocaciones en el gen MYC en el
cromosoma 8, que provoca aumento de proteína MYC, es un regulador muestras de la transcripción
que aumenta la expresión de genes imprescindibles para la glicolisis aerobia, efecto Warburg. Es el
tumor humano de crecimiento más rápido. Los endémicos están infectados latentemente con el VEB.
↑Mitosis y ↑Células apoptoticas. Los fagocitos tienen abundante citoplasma lo que crea un patrón de
cielo estrellado. Cuando se hace aspirado de medula ósea se ve un citoplasma azul marino que contien
vacuolas citoplasmicas claras.

 Inmunofenotipo: Se trata de tumores de linfocitos B maduros que expresan IgM, CD19, CD10
y BCL6 un fenotipo compatible con el origen de los linfocitos B del centro germinal. A diferencia
de otros linfomas originados en el centro germinal, el linfoma de Burkitt casi nunca expresa la
proteína antiapoptotica BCL2.
 Clínica: Niños y adultos jóvenes. Responsables de más del 30% de las LNH en la infancia. La
mayoría en localizaciones extraganglionares. Endémico afecta a mandíbulas suprarrenales. El
esporádico aparece como masa en la zona ileocecal y peritoneo. La medula ósea u sangre
periférica es infrecuente. Es muy agresivo pero es tratable con quimioterapia intensiva.

Hay algunas neoplasias que se denominan de células plasmáticas, ellas secretan una Ig monoclonal o
fragmento que sirven como marcadores tumorales y a menudo tienen consecuencias patológicas. Tamben
son llamadas discrasias. La inmunoglobulina monoclonal identificada en sangre se denomina componente
M, en referencia al miembro de las cadenas ligeras que se excretan en la orina se denomina proteínas de
Bence Jones. Los términos empleados para describir las Ig anómalas secundarias a las neoplásicas de células
plasmáticas son gammapatia monocolnal, disproteinemia y paraprorinemia. Estas proteínas anómalas se
asocian a las siguientes entidades clínico patológicas:

2.5 Mieloma múltiple (mieloma de células plasmáticas): Las neoplasias de células plasmáticas más
importante, se presenta como masas tumorales dispersas por todo el esqueleto. El mieloma solitario
(plasmocitoma) es una variante que se presenta como una masa aislada en el hueso o partes blandas.
El mieloma quiescente se refiere a otra variante infrecuente que se define por la ausencia de síntomas
y un componente M elevado en el plasma.
El mieloma múltiple normalmente se presenta como tumores destructivos de células plasmáticas
(plasmocitomas) que afectan al esqueleto axial. Las lesiones aparecen en la radiografía como efecto en
sacobocado, normalmente de 1-4 cm de diámetro y consisten en masas tumorales blandas, de aspecto
gelatinoso y color rojo.
 Inmunofenotipo: CD138, sindecano 1 y CD56.

2.6 Macroblulinemia de Waldeström: Sindrome en el que los niveles altos de IgM provocan síntomas
relacionados con la hiperviscosidad de la sangre. Se presenta en adultos mayores, principalmente
asociado a un linfoma linfoneoplásico.

57
 2.7 La enfermedad de cadenas pesadas: Es una gammapatia monoclonal rara que se ve asociada a diversos
trastornos, como el linfoma linfoplasmcítico y un linfoma poco frecuente, de la zona marginal del
intestino delgado que se presenta en poblaciones mal desnutridas (el denominado, linfoma del
mediterraneo). La característica más frecuente es la síntesis y secreción de fragmentos libres de
cadenas pesadas.

2.8 Amiloidosis primaria o relacionada con células inmunitarias: Consecuencia de una proliferación
monoclonal de células plasmáticas que segregan cadenas ligeras (normalmente isotipo λ) que se
deposita como amieloide. Algunos pacientes tienen mieloma múltiple evidente pero otros tienen solo
una población clonal menor de células plasmáticas en la médula.

2.9 Gammapatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Se aplica a los pacientes sin signos o
síntomas que tienen componentes M pequeños o moderadamente grandes en la sangre. GMSI es muy
frecuente en la tercera edad y presenta una tasa baja, pero constante, de transformaciones a
gammapatias monoclonales sintomáticas, principalmente mieloma múltiple.

2.10 Linfoma de las células del manto: La presentación más frecuente es la linfadenopatia indolora.
Tambien son frecuentes los síntomas relacionados con la afectación del bazo (presente el 50% de los
casos aproximadamente) y del intestino. El pronóstico es malo la mediana de supervivencia es solo de
3 – 4 años. Este linfoma no se puede curar con la quimioterapia convencional y la mayoría de los casos
sucumbe finalmente a la disfunción orgánica causada por el infiltrado tumoral. Los perfiles de variante
blastoide y expresión «proliferativa» se asocian a supervivencias incluso mas cortas

2.11 Linfomas de la zona marginal: Surge en los ganglios linfáticos, bazo o tejidos extraganglionaers. Los
tumores se reconocieron inicialmente en localizaciones mucosas y a menudo se denominan tumores
linfoides asociados a mucosa (o «MALTomas»). En la mayoría de los casos, las células tumorales
muestran indicios de hipermutación somática y se consideran originadas en linfocitos B memoria. Las
que se originan en zonas extraganglionares merecen una atención especial por su patogenia inusual y
por tres características excepcionales:
 Surgen en tejidos afectados por trastornos inflamatorios crónicos de etiología autoinmunitaria
o infecciosa, por ejemplo, la glándula salivar en la enfermedad de Sjörgren, la tiroides en la
tiroiditis de Hashimoto y el estómago en la gastritis por Helicobacter.
 Se mantienen localizados durante periodos prolongados diseminándose sistemáticamente
solo en etapas avanzadas de su evolución.
 Pueden experimentar regresión si se erradica el agente causante. (p. ej. Helicobacter pylori)
Estas características indican que los linfomas extraganglionares de la zona marginal que surgen en
tejidos que han sufrido una inflamación crónica se encuentran en un continuo entre la hiperplasia
linfoide reactiva y el linfoma florido.

2.12 Tricoleucemia: Su nombre se debe al aspecto de las células

leucémicas, que tienen proyecciones finas a modo de pelos que
reconocen mejor el microscopio con contraste de fases. Las
manifestaciones clínicas son consecuencia principalmente de la
infiltración de la médula ósea, hígado y bazo. La esplenomegalia, a
menudo masiva, es el signo más frecuente, y a veces la única anomalía

58
 de la exploración física. La hepatomegalia es menos frecuente y no es intensa; la lindadenopatia es
rara. La pancitopenia, consecuencia de la afectación medular y del secuestro esplénico, se ve en más
de la mitad de los casos. Un tercio de las personas afectas se presentan con infecciones. Existe una
mayor incidencia de infecciones micobacterianas atípicas, posiblemente con una monocitpenia
frecuente no explicada.

3. Neoplasias de linfocitos T periféricos y NK (5-10% de los casos)

3.1 Linfoma anaplasico: Tumor agresivo de linfocitos T, asociado a un subgrupo a mutaciones activadores
de la tirosina cinasa LK.
3.2 Leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto: Tumor agresivo de linfocitos T CD4+ asociado por HTVL-1.
3.3 Leucemia linfocítica de gránulos grandes: Tumor insidioso de linfocitos T citotóxicos o NK asociados a
mutaciones en el factor de transcripción STAT3 y con fenómenos autoinmunitarios y citopenias.
3.4 Linfoma extraganglionar de linfocitos NK/T: Tumor agresivo, habitualmente derivado de linfocitos NK,
estrechamente asociado a una infección por el VEB.

4. LINFOMA DE HODKING
El LH surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se
disemina primero hacia los tejidos linfoides contiguos
anatómicamente. El LH también tiene unas características
morfológicas distintivas. Se caracteriza por la presencia de unas
células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed –
Sternberg. Estas células liberan factores que inducen
acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos
que suponen más del 90% de la celularidad tumoral. En la
inmensa mayoría de los LH, las células neoplásicas de Redd –
Sternberg derivan linfocitos B del centro germinal. Responsable
del 0.7% de todos los canceres.
Se sabe poco sobre las bases de la morfología de las células de Reed – Sternberg y sus variantes, pero es
interesante encontrar linfocitos B infectados por el VEB parecidos a las células de Reed – Sternberg en los
ganglios linfáticos de sujetos con mononucleosis infeccionsa. Esto lleva a pensar que el VE, puede convertir
a células B en células R-S.

Clasificación:
1. Esclerosis nodular (más frecuente)
2. Celularidad mixta. (20 – 25% de los casos)
3. Rico en linfocitos. (infrecuente)
4. Con depleción linfocítica. (la que es menos frecuente)
5. De predominio linfocítico. (esta es no clásico)

Características clínicas: Se presenta como una linfadenopatia indolora. Los pacientes con los tipos de
esclerosis nodular o predominio linfocitico se presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin
manifestaciones clínicas. Los pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) o con los subtipos de
celularidad mixta o depleción linfocítica se presentan más a menudo con síntomas constitucionales, como
fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.

59
 NEOPLASIAS DE LINFOCITOS T Y PUTATIVAS NK
REAL Morfología Inmunofenotipo Clínica Imagen
Linfoma/Leucemia T Paciente: Varones jóvenes y
Patrón: Difuso
(T-LBL) adolescentes.
Células:
Organos ganglios, M.O., Timo,
Núcleo: CD3 y 7+, TdT+, Ig- CD16 y
mediastino, SNC
Cromatina: 57 ocasionalmente +.
Nucleolo:
Linfoblástico (convoluto y Comportamiento: 15% como
Citoplasma:
no convoluto) leucemias agudas
Mitosis: numerosas

T Periféricos
Leucemias T: linfociticas y
Patrón: Difuso.
prolinfociticas crónicas Células: pequeñas Paciente:
Organos: Bazo, M.O., ganglios,
Núcleo: grandes
CD2,3,5+ CD25+ piel y mucosas
Cromatina:
Nucleolo: Prominentes
Linfocitico de células Comportamiento: agresivo
Citoplasma: escaso
pequeñas Mitosis

Leucemia granular de Órganos: SP, ganglios, MO,

CD2,3,16+, CD25,56-en los
células grandes T/NK Patrón: difuso. híagado.
Células: pequeñas. T y CD3- en los NK. Linfocitosis con neutropienia,
Linfocitico de células Cromatina: condensada adenopatias, hepato-
Rearroglos TCR y expresión
pequeñas consistente Núcleo: excéntrico esplenomegalia y anemia.
de EBV
Citoplasma: pálido Indolentes, pero son agresivos
con LLC.
asociados con EBV
Adultos con nódulos o placas en
Patrón: Difuso. piel, células circulantes y
Mycosis Fungoides / CD2,3,5+, CD25- S100+
Células: pequeñas / grandes asociación con linfomas
Síndrome de Sezary Núcleos: cerebriformes anplásicos

Adultos con enfermedad

generalizada, con síndrome
Variable expresión de
Linfomas T periféricos Patrón: difuso hemofagocitic, prurito y
antígenos T,
inespecíficos Células: medianas y grandes eosinofilia.
ocasionalmente CD45RA
(provisionales) (mixtas). Histiocitos epiteliodes y/o Compromiso de ganglio, piel,
CD20+
eosinofilos (Lennert) TCS, hígado, bazo.
Son agresivo y potencialmente
curables.
Adultos Japoneses, Ceribeños y
ocasionales E:U:, con
CD2,3,5+, CD7- y raro CD8+ anticuerpor HTL-V1. la mayoría
Patrón: difuso. agudos con
Linfoma/Leucemia celulas
Células: Variables, frecuentes Rearreglo clonal del gen hepatoesplenomegalia,
T adultas (ATL/L) pleomorfismos y Reed- TCR, clones con integración hipercalcemia, osteolisis con
Stenbergoides y lobuladas. del genoma HTL-V1 sobreviva inferior a un año.
Otros cursan crónicos indolentes
sin hipercalcemia y rash
dérmico.
Linfoma anaplásico de
células grandes CD30- (T-
y células Null)
Patrón: difuso, amplios senos
periféricos, prominentes endotelios CD 2. 3. 5 y 7 + 4+/-
Linfoma de células T
angioinmunoblástico Células: pequeñas, inmunoblastos y Algunos blastos B
algunas claras atípicas.

60
LEUCEMIAS MIELOIDES
1. Leucemia mieloide aguda: La LMA afecta principilmente a adultos mayores, con una edad mediana de 50
niños. Se trata de una entidad muy heterogénea, como se comenta más adelante. Los signos y síntomas
clínicos se parecen mucho a los producidos por la LLA y, por lo general, están relacionados con la sustitución
de los elementos medulares normales por blastos leucémicos. El cansancio, la palidez, las hemorragias
anómalas y las infecciones son frecuentes en el momento en que los pacientes son diagnosticados, quienes
normalmente consultan pocas semanas después del inicio de los síntomas. La esplenomegalia y la
linfoadenopatía son menos prominentes que en la LLA, aunque en casos infrecuentes la LMA puede parecer
linfoma al manifestarse como una masa tisular definida (el denominado sarcoma granulocítico). El
diagnóstico y la clasificación de las LMA se basan en los datos morfológicos, histoquímicos,
inmunofenotípicos y cariotípicos, entre los cuales estos últimos son los mejores predictores del pronóstico.

Clasificación morfológica:
1. M1-M7 Heterogeneidad de clones que se pueden presentar como leucémicos
2. MO(Mínimamente diferenciada): Casi nula la expresión de mieloperoxidasa, menos del 3% de células
blásticas en medula ósea que expresan esa positividad a la mieloperoxidasa.
3. M1(sin diferenciación): MPO>3%, No tiene diferenciación para nada hacia la mieloperoxidasa (sin
diferenciación), enzima que hace que las células madre se diferencien hacia la línea mieloide.
4. M2(mieloblasticas): MPO>3%, pero ya comenzaban a ver diferenciación monocitoide(menos del 20%),
la línea con diferenciación mielomonocitica comienza a aparecer. Citoplasma de esos blastos aparecen
acúmulos de organelos que se llaman bastones de augermarcadores sobre todo para la M3
5. M3 (promielocitica): donde hay muchos bastones, no había gránulos aquí comienzan a ver gránulos,
diferenciación granulocitica.
6. M4 (Mielomonocítica): diferenciación monocitica más marcada, se parecen a estos, pero casi todos
superan el 20% de diferenciación monocitica.
7. M5(Monocítica): casi todas son monociticas, Hay disminución de la expresión de la mieloperoxidasa
menos del 3%
8. M6(eritroleucemia): PAS +
9. M7(megacariocitica): Ag de diferenciación celular CD41*,42 y 61* fundamentalmente.
Leucemia aleucemia: leucemia sin leucemia, no se expresa con sangre blanca, se expresan claramente que
son leucemias en el concepto estricto de la definición. Se ve sangre roja. Mas F en línea mieloide, en la
linfoide casi no.
1. Proviene de una célula precursora  Cel precursora multipotencial como las líneas son tan diversas, a
diferencia de la otra la mayoría van a estar diferenciadas o pertenecen a una línea granulocitica. Se
puede encontrar M1, M2
a. M3(Granulocítica) mayoría.
b. M4 (Mielomonocítica) más f, le sigue a la granulocítica.
c. M5 (MonociticaNo es tan frecuente.
d. Eritroide, megacariociticamenos frecuente.

61
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
CARDIOPATIAS
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MARZO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

1. CARDIOPATIA ISQUÉMICA [ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA] (CI)

Comprende un grupo de síndromes relacionados
fisiopatológicamente y originados por una isquemia miocárdica, un
desequilibrio entre a irrigación del miocardio (perfusión) y la demanda
cardiaca de sangre oxigenada. En más del 90% de los casos, la
isquemia miocárdica es consecuencia de reducción del flujo
sanguíneo debido a lesiones ateroescleróticas obstructivas en las
arterias coronarias epicárdicas. Por consiguiente, a menudo la CI es
denominada enfermedad arterial coronaria (EAC). La CI es con
frecuencia la manifestación tardía de una ateroesclerosis coronaria
iniciada en durante la infancia o adolescencia. Presenta uno o más de
los siguientes síndromes:
 Infarto de miocardio (IM), en el que la isquemia provoca una
necrosis manifiesta.
 Angina de pecho (angina pectoris, literalmente «dolor de pecho») en la que la isquemia no es lo
bastante grave como para provocar un infarto, aunque sus síntomas presagian en cualquier caso
riesgo de infarto.
 CI crónica con insuficiencia cardiaca.
 Muerte súbita de cardiaca (MSC)

También puede ser causada por émbolos coronarios, inflamación de los vasos miocárdicos o espasmo
vascular. Asimismo, oclusiones vasculares moderadas pueden convertirse en significativas cuando aumenta
la demanda de energía por parte del corazón (p. ej. con hipertrofia miocárdica o frecuencia cardiaca
elevada), de hipoxemia o hipertensión sistémica (p. ej. shock). Ciertos trastornos ejercen múltiples efectos
nocivos. Así, la taquicardia aumenta la demanda de oxigeno (ante el mayor número de contracciones por
unidad de tiempo) y disminuye la irrigación funcional (aminorando el tiempo relativo invertido en la diástole
con perfusión cardiaca).

Cada vez mayor medida, los nuevos avances terapéuticos dependerán del conocimiento de los
determinantes genéticos de la aterosclerosis coronaria y la CI. Por ejemplo, la observación de que la IM
afecta solo a una fracción de personas con enfermedad coronaria indica que el control de los factores de
riesgo de la aterosclerosis constituye solo una parte del problema. Así, el riesgo de IM, pero no el de
ateroesclerosis coronaria, se asocia a variantes genéticas que modifican el metabolismo de los leucotrienos
B4. A continuación se tratan cada uno de los elementos implicados en la CI y sus interacciones.

 Oclusión vascular crónica: Las manifestaciones clínicas de la ateroesclerosis coronaria suelen

deberse a un estrechamiento progresivo de la luz, que desemboca en estenosis (obstrucciones

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 «fijas») o a erosión o rotura aguda de la placa con trombosis, todas las cuales afectan al flujo
sanguíneo. Una lesión fija que obstruye más del 75% del área transversal vascular supone un grado
significativo de enfermedad arterial coronaria, valor el cual es el umbral de la isquemia sintomática
precipitada por ejercicio (cuya manifestación es la angina). Con este grado de oclusión, la
vasodilatación arterial coronaria compensatoria ya no resulta suficiente para satisfacer los
incrementos, incluso menores, de la demanda miocárdica. La obstrucción del 90% del área
transversal de la luz puede generar un flujo sanguíneo coronario inadecuado, aun en reposo. La
isquemia miocárdica progresiva inducida por oclusiones de desarrollo lento estimula la formación
de vasos colaterales con el tiempo, lo que a veces protege de la isquemia miocárdica y el infarto y
mitiga los efectos de la estenosis de alto grado.
Las arterias que se ven más implicadas frecuentemente en la aterosclerosis obstructivas son la
Descendente anterior izquierda (DAI), la Circunfleja izquierda (CxI) y la Arteria Coronaria derecha
(ACD), esta última se asocia con las placas clínicamente significativas en cualquier punto del curso
del vaso, pero también suelen ser predominantes al inicio de la DAI y la CxI.

 Cambio agudo en la placa: Se observa una angina inestable, IM agudo y muerte súbita. Estos
síndromes comienzan de forma característica con una conversión impredecible y brusca de una
placa ateroesclerótica estable en una lesión aterotrombótica inestable, potencialmente mortal por
rotura, erosión superficial, ulceración, fisura o hemorragia profunda. En la mayoría de los casos,
los cambios de la placa (habitualmente asociados a inflamación intralesioonal) precipitan la
formación de un trombo superpuesto que obstruye parcial o completamente la arteria.

 Consecuencias de la isquemia miocárdica: La característica común de los síndromes coronarios

agudos es la isquemia miocárdica anterógrada. Estos síndromes son angina estable, angina
inestable, infarto de miocardio (IM) y muerte súbita cardiaca, se analizan a continuación.

1.1 Angina de pecho: Ataques paroxísticos, y habitualmente repetidos, de molestia subesternal o precordial,
causados por una isquemia miocárdica transitoria (de 15s a 15min), insuficiente para provocar necrosis de
los miocitos. Es consecuencia de la liberación inducida por la isquemia de adenosina, bradicinina y otras
moléculas que estimulan los nervios aferentes simpáticos y vagales. No todos los episodios isquémicos son
percibidos por los pacientes. La isquemia silente es particularmente frecuente en la población geriátrica y
en casos de neuropatía diabética.

ESTABLE
FRECUENCIA +++
Desequilibrios en perfusión
Espasmo arterial coronario. Elevación
CAUSA coronaria (por arteroesclerosis
coronaria estenosante crónica)
Actividad física, excitación
DESENCADENATE
emocional o estrés psicológico.
SÍNTOMATOLOGIA Sensación opresiva.
Reposo, administración de
TRATAMIENTO vasodilatadores (nitroglicerina
o antagonistas de calcio)
ANGINA
PRINZMETAL INESTABLE (en crescendo)
++ +
Rotura de una placa ateroesclerótica
con trombosis parcial superpuesta y,
del segmento ST. posiblemente, embolización o
vasoespamo (o ambos)
Entre media noche y 8 a.m, en
reposo. Mayor en mujeres que en Reposo, ejercicio leve
hombres (5:1)
Dolor creciente y prolongado
Obstructivo, intenso creciente (>20
Vasodilatadores
min)

63
 1.2 Infarto de miocardio (Ataque cardiaco): Casi el 10% sucede en menores de 40 años, y el 45% se produce en
menores de 65 años. No obstante, la frecuencia del IM aumenta de manera progresiva con la edad.
Asimismo, su incidencia presenta una importante correlación con la predisposición genética y conductual
a padecer ateroesclerosis. Los hombres están más predispuesto a padecerla en la mediana edad, sin
embargo la menor producción de estrógenos posmenopáusica se suele asociar a EAC acelerada y la CI es
la causa de muerte más común en mujeres de edad avanzada.

1.2.1 Patogenia
o Oclusión arterial coronaria:
1. Placa ateromatosa en una arteria coronaria sufre cambio agudo consistente en hemorragia
intraplaca, erosión o ulceración, o rotura o fisura.
2. El colágeno endotelial y el contenido de placa necrótica, hace que las plaquetas se
adhieran, activan y liberan su contenido granular, agregándose para formar microtrombos.
3. El vasoespasmo es estimulado por mediadores liberados por las plaquetas.
4. El factor tiuslar activa la vía de la coagulación, incorporándose al trombo.
5. En un plazo de minutos, el trombo puede expandirse hasta ocluir por completo la luz
vascular.
La angiografía coronaria realizada 4h después del inicio del IM identifica trombosis coronaria
en casi el 90% de los casos. Sin embargo, después de 12 y 24h, la trombosis solo se detecta
mediante esta técnica en un 60% de las intervenciones, lo que indica resolución por fibrinólisis,
relajación del espasmo o ambos.

En aproximadamente un 10% de los casos, el IM transmural tiene lugar en ausencia de

aterotrombosis coronaria típica. En tales situaciones, es posible que los responsables sean:

 Vasoespasmo: Con o sin ateroesclerosis, puede ser causauda por consumo de drogas.
 Émbolos: Procedentes de la aurícula izquierda en asociación con fibrilación auricular,
trombo mural izquierdo, vegetaciones de endocarditis infecciosa o material protésico
intracardiaco, o émbolos paradójicos (los vienen del lado derecho y atraviesan un
agujero oval persistente)
 Isquemias sin ateroesclerosis y trombosis coronaria detectables o significativas:
Trastornos de vasos intramurales (vasculitis), anomalías hematológicas
(drepanocitosis), depósito de amiloide en las paredes vasculares, disección vascular,
hipertrofia significativa (estenosis aórtica), presión arterial sistémica reducidos (shock)
o «protección» del miocardio inadecuada durante cirugía cardiaca.

o Respuesta miocárdica: La región irrigada por esa arteria se denomina como REGIÓN DE RIESGO.
El desenlace depende predominantemente de la magnitud y la duración de la ausencia de flujo.
La primera consecuencia bioquímica es la suspensión del metabolismo aeróbico, en unos
segundos, lo que determina la producción inadecuada de ATP y acumulación de metabolitos
potencialmente nocivos (p. ej. lactato). La contractilidad del miocardio cesa en 1 min
aproximadamente desde el inicio de la isquemia grave. En realidad, dicha perdida de función
precipita la insuficiencia cardiaca mucho antes de que se produzca la muerte de los miocitos.

64
Solo la isquemia grave (flujo sanguíneo del
10% o menos respecto a los valores
normales), de entre 20 y 30 min o más de
duración, provoca daño irreversible
(necrosis) a los miocitos cardiacos. Este
retraso en el inicio de la lesión miocárdica
permanente sirve de base para un
diagnóstico rápido de IM agudo, a fin de
permitir una intervención coronaria precoz
y establecer la reperfusión y la
recuperación de la mayor cantidad de
miocardio «de riesgo» que sea posible.

Debido al patrón de reperfusión miocárdica del epicardio al endocardio, la isquemia es más prolongada
en el subendocardio, por lo que la lesión irreversible de los miocitos isquémicos se produce primero en
la zona subendocardica. Con una isquemia más extendida, un frente de onda de muerte celular se
desplaza por el miocardio para englobar progresivamente la mayor parte del grosor transmural y la
amplitud de la zona isquémica. La localización, el tamaño y los rasgos morfológicos específicos de un
IM agudo dependen de:

La necrosis afecta aproximadamente a la mitad del grosor del miocardio en 2 o 3h desde el comienzo
de la isquemia grave, y suele ser transmural en 6h. Sin embargo, en casos en los que la isquemia subletal
induce circulación colateral coronaria bien desarrollada, la progresión de la necrosis puede seguir una
evolución más prolongada (12h o más)

Las oclusiones de la ACD pueden inducir en lesión del ventrículo izquierdo por el recorrido mismo
propio de esa arteria. Aunque la mayoría de los corazones presentan numerosas anastomosis
(circulación colateral), lo normal es que sea relativamente poca la sangre que pasa a través de ellas. Sin
embargo, cando una arteria coronaria se estrecha de manera progresiva con el tiempo, la sangre fluye
por las colaterales de la circulación de alta presión a la de baja presión, haciendo que los conductos se
hagan mayores. De hecho, en un contexto de colateralización extensa, los territorios de perfusión

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 endocárdica normales están a veces tan expandidos que la oclusión subsiguiente induce infarto en
distribuciones paradójicas.

1.2.2 Patrones de infarto: La necrosis del miocardio se correlaciona con la localización y la causa de la
perfusión reducida.

 Infarto transmural: Producidos por oclusión de un vaso epicárdico. La necrosis se da en todo el

grosor de la pared ventricular en la distribución coronaria afectada. Asociado a Aterosclerosis
coronaria crónica + Cambio agudo en la placa + Trombosis superpuesta.
 Infarto subendocárdico (no transmural): Normalmente la zona menos perfundida del
miocardio, también es el área más vulnerable a cualquier posible disminución del flujo de
sangre. Producido por rotura de placa, formación del trombo que se lisa (terapéuticamente o
de modo espontáneo), antes de que la necrosis miocárdica se extienda a todo el grosor de la
pared. Causados por reducción intensa y prolongada de PAM como sucede en el shock
superpuesto a estenosis coronaria crónica, que, de otro modo, no lo seria. La lesión suele ser
circunferencial en vez de limitarse a la distribución de una única arteria coronaria mayor.
 Microinfarto multifocal: Cuando solo afecta a vasos intramurales menores. En el contexto de
microembolización, vasculitis o espasmo vascular, por ejemplo debidos a catecolaminas
endógenas (adrenalina) o drogas (cocaína o efedrina). Las consecuencias pueden ser muerte
súbita cardiaca o miocardipatia dilatada isquémica, denominada Miocardiopatia de Takatsubo
(o síndrome del corazón roto, como consecuencia de la asociacióna al estrés emocional.

Se asigna entonces a nivel del electrocardiograma «Infarto al miocardio con elevación del segmento
ST» (IMEST) y el subendocardico como «infarto de miocardio sine elevación del segmento ST» (IMSEST).

1.2.3 Modificaciones del infarto mediante reperfusión.

“El tiempo es miocardio”. El pronostico del paciente con infarto al miocardio empeora con rapidez a
medida que el infarto se extiende. La reperfusión no solo mejora la supervivencia a corto y largo plazo,
sino que repercute en la función miocárdica a corto y largo plazo. Así pues, la pronta reperfusión es el
es el objetivo principal del tratamiento de los pacientes con IM. Los beneficios de la reperfusión se
correlacionan con:
1. La rapidez del restablecimiento del flujo sanguíneo coronario (las primeras 3 o 4 h tras la
obstrucción son esenciales)

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 2. El alcance de la restauración del flujo de sangre y de la corrección de la lesión causal subyacente.
REPERFUSIÓN
MORFOLOGÍA CONSECUENCIAS BIOQUÍMICA
Los infartos reperfundidos suelen ser hemorrágicos, Complicaciones perjudiciales, tales como arritmias Se cree que las anomalias
ya que la vasculatura resulta dañada durante la y daño superpuesto a la isquemia original, en los bioquímcias conforman el
isquemia y se produce hemorragia una vez que se ha dado en llamar lesión por reperfusión, esta contexto de fondo de un
restablecido el flujo. La exploración microscópica puede ser mediada por estrés oxidativo, sobrecarga fenómeno llamado
revela que los miocitos lesionados irreversiblemente de calcio y células inflamatorias reclutadas despues aturdimiento miocárdico, un
muestran bandas de contracción, es decir «franjas» de dicha reperfusión. La lesión microvascular estado de insuficiencia cardiaca
intracelulares intensamente eosinofilas constituidas inducida por ella no solo produce hermorragia, sino prolongada, inducida por
por sarcómeros de empaquetamiento compacto. que tambien causa edema endotelial, que obstruye isquemia a corto plazo, que sele
Estas bandas son consecuencia del exceso de los capilares y puede restringir la reperfusión de remitir pasados varios días. El
contracción de los sarcómeros cuando se reinstauran miocardio en estado crítico (designado como sin miocardio sometido a la
la perfusión, momento en el cual el interior de las reflujo). isquemia subletal crónica
células con membranas dañadas es expuesto a pueden ser asimismo entrar en
concentraciones elevadas de iones de calcio un estado de metabolismo y
procedentes del plasma. Así pues, la reperfusión no función reducidos denominado
solo preserva células lesionadas de manera hiebernación.
reversible, sino que también altera la morfología de
las lesionadas mortalmente.

1.2.4 Manifestaciones clínicas (Hay infartos que son “silentes”, se presentan sin manifestación)
 Dolor torácico opresivo intenso por debajo del esternón, que se puede irradiar hacia el cuello,
la mandíbula, el epigastrio o el brazo izquierdo. A diferencia de la angina de pecho, el dolor
asociado puede durar desde minutos a horas y no se alivia con nitroglicerina o reposo.
 Pulso rápido y débil, y habitualmente los pacientes presentan diaforesis y náuseas (sobre todo
en el IM de la pared posterior).
 Disnea producidas por las alteraciones de la contractilidad del miocardio y la disfunción del
aparato valvular mitral, con la congestión pulmonar y el edema agudos consiguientes.
 Shock cardiógeno en los IM masivos con afectación de más del 40% del ventrículo izquierdo.
 Alteraciones electrocardiográficas, como ondas Q, cambios en el segmento ST, inversión de la
onda T ¿Por qué se produce esto, se supone que usted ya sabe leer el electrocardiograma? Y
arritmias secundarias a alteraciones eléctricas en el miocardio isquémico y en el sistema de
conducción.
 Marcadores serológicos: La mioglobina, las troponinas T e I cardíacas (TnT y Tnl), la
creatincinasa (CK) (en concreto la isoforma miocárdica, CK-MB) y la lactato deshidrogenasa.
Las troponinas y la CK-MB tienenuna especificidad y una sensibilidad elevadas para el daño
miocárdico.

67
 o CK-MB es el indicador más específico de lesión cardíaca.
La actividad de CK-MB empieza a aumentar a las 2-4 h
del IM, alcanza el máximo a las 24-48 h y se normaliza
en unas 72 h.
o Tnl y TnT tras un lAM es posible detectar estas dos
moléculas en 2-4 h con una concentración máxima a las
48 h; estas concentraciones permanecen elevadas
durante 7-10 días. Analice usted esto.
Tras la reperfusión, el pico de troponina y CK-M B se puede
producir antes, debido a que la enzima se lava más rápidamente del tejido necrótico.

1.2.5 Complicaciones del IM

1.3 Cardiopatia
isquémica crónica
Este término se emplea para describir una insuficiencia cardiaca congestiva progresiva, desarrollada como
consecuencia de lesión miocárdica isquémica acumulada y/o respuestas compensatorias inadecuadas. En
la mayoría de los casos ha habido un IM previo y, a veces intervenciones arteriales coronarias y/o cirugía
de derivación anteriores. La CI crónica suele aparecer tras un IM y es debida a la descompensación funcional
del miocardio no infartado hipertrofiado. Sin embargo en otros casos, la enfermedad arterial coronaria
obstructiva grave se presenta como insuficiencia cardiaca congestiva crónica en ausencia de infarto previo.
Los pacientes con CI crónica son el 50% de los receptores de trasplante cardiaco.

1.4 Muerte súbita cardiaca (MSC)

Es la muerte imprevista por causas cardiacas, sin síntomas o con síntomas que aparecen en un plazo de
entre 1 y 24 h. Lamentablemente, la MSC es a menudo la primera manifestación de la CI. Es interesante el
hecho de que sea característica la presencia exclusivamente de enfermedad ateroesclerótica grave. La
hipertrofia miocárdica es una causa muy frecuente por ello, algunas personas jóvenes que mueren de
forma repentina (i deportistas) presentan como únicos antecedentes hipertrofia hipertensiva o aumento
de la masa cardiaca no explciado. El principal mecanismo causante de la MSC es la arritmia mortal (asistolia
o fibrilación ventricular). No es necesario que se haya producido un infarto. La mayoría de los casos de
arritmia mortal son desencadenados por irritabilidad eléctrica del miocardio alejado de dichos
componentes principales.

68
2. MIOCARDIOPATIAS
Son un conjunto heterogéneo de enfermedades del miocardio asociadas
a disfunción mecánica y/o eléctrica que habitualmente (aunque de modo
invariable) presentan hipertrofia o dilatación ventricular inapropiadas y
se deben a numerosas causas, a menudo genéticas. Las miocardiopatías
pueden quedar confinadas en el corazón o formar parte de trastornos
sistémicos generalizados, con frecuencia causantes de muerte de origen
cardiovascular o discapacidad progresiva relacionada con insuficiencia
cardiaca.

En consecuencia, las miocardiopatías se manifiestan como insuficiencia

del rendimiento del miocardio, que puede ser mecánica (p. ej, disfunción
diastólica o sistólica), generando ICC, o culminar en arritmias
potencialmente mortales. Las miocardiopatías según los trastornos que
provocan anomalías anatómicas en el corazón se clasifican en:
 Miocardiopatia dilatada [Más común] (Incluida miocardiopatía ventricular derecha arritmógena).
 Miocardiopatia hipertrófica.
 Miocardiopatia restrictiva. [Menos frecuente]

2.1 Miocardiopatia dilatada (MCS)

Es una dilatación cardiaca progresiva y disfunción contráctil sistólica generalmente con hipertrofia
concomitante. Sus causas pueden ser:
 Influencias genéticas: Familiar en el 30-50% de los casos, mutaciones en el gen TTN, que codifica la
titina (que recibe este nombre porque es la mayor proteína expresada en humanos). Por herencia
autosómica dominante. En el caso de las anomalías mitocondriales se suelen manifestar en la
población pediátrica, mientras que la MCD ligada al cromosoma X (con afectación de la distrofina)
se suele presentar pasada la pubertad y al principio de la edad a adulta.
 Miocarditis: Huellas genéticas de Coxackie B y otros virus en el miocardio de pacientes con MCD
indica la posible función etiológica de las miocarditis víricas.
 Alcohol y toxinas: Una sólida relación con MCS, ya que el acetaldehído ejerce un efecto tóxico
directo sobre el miocardio. El alcoholismo crónico se asocia a carencia de tiamina, provocando
beriberi cardiaco (indiferenciable de la MCS). En otros casos, es posible que otras agresiones tóxicas
terminen en insuficiencia miocárdica, como la provocada por quimioterapicos (doxorrubicina),
inhibidores de tirosina cinasa, el cobalto (utilizado en producción de cerveza).
 Parto: Miocardiopatia periparto, quizás por hipertensión asociada al embarazo, sobrecarga de
volumen, carencia nutricional ya actualmente se está considerando un desequilibrio angiógeno
microvascular en el miocardio, causante de una lesión isquémica funcional.
 Sobrecarga de hierro: Hemocromatosis hederitaria o a transfusiones múltiples.
 Estrés suprafisiológico: Por la taquicardia persistente o el hipertiroidismo. El exceso de
catecolaminas provoca necrosis multifocal en las bandas de contracción miocárdica, que con el
tiempo evoluciona a MCD. La Miocardiopatia de takotsubo es una entidad caracterizada por
disfunción de la contracción ventricular izquierda tras un estrés psicológico extremo, el miocardio
puede quedar aturdido o presentar necrosis multifocal en las bandas de contracción. Por razones

69
 poco claras, la punta ventricular suele ser el área más afectada, lo que origina un «abombamiento
apical», que hace que el corazón se asemeje aun takostsubo.

La MCD es más habitual en personas entre 20 y 30 años. Se presenta con

signos y síntomas progresivos de una ICC de desarrollo lento, como disnea,
fatigabilidad fácil y escasa capacidad de ejercicio. En su fase terminal las
fracciones de eyección suelen ser inferiores al 25%. Se observa
insuficiencia mitral secundaria y ritmos cardiacos anómalos, y puede
haber embolias por trombos intracardiacos.

2.2 Miocardiopatia hipertrófica (MCH)

Trastorno genético frecuente (incidencia de 1 entre 500), clínicamente
heterogéneo y caracterizado por hipertrofia miocárdica, escasa
distensibilidad del miocardio ventricular izquierdo, que determina un
llenado diastólico anómalo, y obstrucción del flujo de salida ventricular
intermitente (en aproxiamadamente un tercio de los casos).

El corazón presenta paredes engrosadas, aumento de peso e

hipercontracción, en un llamativo contraste con lo que sucede en el corazón
flácido e hipocontráctil propio de la MCD. Provoca disfunción diastólica,
mientras que la función sistólica suele preservarse.
Patrón de transmisión autosómico dominante con penetrancia variable.

La mayoría de las mutaciones son de sentido erróneo, habitualmente en el gen de la cadena pesada de β-
miosina (β-MCH) y con menor frecuencia genes que codifican la TnT caridaca. Aunque estas alteraciones
sarcoméricas se han considerado patológicas sobre la base de la contracción cardiaca anómala inductora
de hipertrofia compensatoria secundaria, nuevas evidencias indican que la MCH puede originarse por
transferencia de energía suficiente desde su fuente de generación (mitocondrias) al lugar en el que se utiliza
(sarcómeros). La característica macroscópica es un tabique interventricular crecido con acortamiento de la
luz ventricular izquierda lo que se conoce como «forma de platano»

Las manifestaciones cursan alrededor de la disminución del volumen sistólico por alteración del llenado
diastólico.
 El 25% de los pacientes presenta una obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo
izquierdo.
 El GC se reduce, junto con aumento secundario de la presión venosa pulmonar, explica la disnea
de esfuerzo observada en estos pacientes.
 En la ausculatación se revela un soplo de eyección sistólica áspero causado por obstrucción del
infundíbulo ventricular cuando la valva mitral anterior se desplaza hacia el tabique interventricular
durante la sístole.
 Isquemia miocárdica por engrosamiento de la pared de las arterias intramurales.
 Fibrilación auricular
 Trombos murales inductores de embolización

70
  ACV, insuficiencia cardiaca no tratable, arritmias ventriculares y MSC (Es la causa más frecuente de
MSC no explicada por otras etiología en deportistas jóvenes.

2.3 Miocardiopatia restrictivas

Caracterizada por disminución primaria de la distensibilidad ventricular, con la consifuiente insuficiencia
del llenado ventricular durante la diástole. Se suele confundir con pericarditis constrictiva o la MCH, porque
no está afectado la función contráctil del ventrículo izquierdo. Es idiopática o está asociada a
enfermedades, sobre todo fibrosis por radiación, amiloidosis, sarcoidosis, tumores metastásicos o depósito
de metabolitos acumulados debido a metabolopatías congénitas. Los rasgos morfológicos no son distintivos
es posible observar dilatación biauricular. Otras alteraciones restrictivas son
 Fibrosis endomiocárdica: Fibrosis del endocardio y subendocardio ventriculares.
 Endomiocarditis de Löffler: Fibrosis endomiocardica con grandes trombos murales y morfología
similar a la anterior pero también se observa eosinofilia periférica e infiltrados eosinófilos incluidos
el corazón. Los pacientes también pueden sufrir síndromes mieloproliferativos.
 Fibrosis endocárdica: Engrosamiento fibroelástico que afecta al endocardio del ventrículo
izquierdo. Más frecuente en los 2 primeros años de vida.

3. TUMORES CARDIACOS
Los primarios son infrecuentes. En el caso de los metastásicos corresponden alrededor del 5% de las
personas que fallecen de cáncer.
Los tumores cardiacos primarios más comunes, en orden descendente de frecuencia (considerando todos,
los propios del adulto y del niño), son mixiomas, fibromas, lipomas, fibroelastomas papilares,
rabdomiosarcomas y angiosarcomas. Los cinco más abituales son todos ellos benignos y, conjuntamente,
constituyen el 80% - 90% de los tumores primarios.

En orden descendente de frecuencia de los tumores metastásicos, destacan el cáncer de pulmón, el

Unfoma, el cáncer de mama, la leucemia, el melanoma, el hepatocarcinoma y el cáncer de colon.

71
 Neoplasias primarias

Los angiosarcomas son el tumor maligno primario cardíaco más frecuente. Solo se describen brevemente
los mixomas y los rabdomiomas.
 Los mixomas son los tumores primarios más frecuentes en el corazón adulto (fig. 10-31).
Aproximadamente el 90% de los casos se localizan en la aurícula, el 80% de ellos en la izquierda.
 Los rabdomiomas son los tumores primarios cardíacos más comunes en lactantes y niños: con
frecuencia se descubren por una obstrucción valvular o del tracto de salida. Los rabdomiomas
cardíacos son más frecuentes en los pacientes con una esclerosis tuberosa asociada a mutaciones
de los genes supresores de tumores TSCl o TSC2; la pérdida de la actividad de estos dos genes
permite el sobrecrecimiento de los miocardiocitos. Dado que habitualmente regresan de forma
espontánea, los rabdomiomas son considerados hamartomas más que auténticas neoplasias. Igual
que otros tumores que afectan a niños muy pequeños (p. ej., neuroblastomas), es frecuente que
los rabdomiomas regresen espontáneamente por motivos desconocidos.

 Características clínicas Las principales manifestaciones clínicas se deben a una obstrucción valvular
por Los lipomas son masas localizadas y poco encapsuladas de tejido adiposo; pueden ser
asintomáticas, generar una obstrucción por mecanismo valvular (al igual que los mixomas) o causar
arritmias.
Los fibroelastomas papilares suelen ser lesiones identificadas de forma incidental, aunque es posible efecto
de «bola dentro de la válvula», a la embolización o a un síndrome con signos y síntomas generales, como
fiebre y malestar. Este síndrome se debe a la elaboración por parte del tumor de la citocina interleucina 6,
un importante mediador en la respuesta de fase aguda. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica de
elección, y la extirpación quirúrgica consigue la curación de forma casi universal.

Otros tumores cardíacos

 que se produzca su embolización. En general, se localización en las válvulas, donde form an
cúmulos definidos (de hasta 1 cm de diámetro) de proyecciones digitiformes que,
macroscópicamente, recuerdan a anémonas de mar. El estudio histológico muestra un tejido
conjuntivo mixoide con abundante matriz de mucopolisacáridos y fibras elásticas laminadas, todas
rodeadas por endotelio.
 Los angiosarcomas cardíacos y otros sarcomas no se diferencian clínica ni morfológicam ente de
sus equivalentes de otras localizaciones, motivo por el que aquí no se describen más
detalladamente.

72
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
CARDIOPATIA INFLAMATORIA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES J. SALCEDO y BEKER BAYUELO G. SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FUENTE:
FECHA: MARZO DE 2018 -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.
- Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster , J. (2013). Patología humana: 9 ed Elsevier.
- Robbins. Y Cotran., E.C Klatt. (2007) Atlas de anatomía patológica. 1ed Elsevier.
GRUPO: B -Mohan, Harsh. Patología. 6ed. Buenos aires: Medica panamericana, (2012)
-Stevens A., Lowe J., Scott I., Damjanov I., Patología clínica, 3ed ( 2011) Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.

El corazón, cómo órgano vascularizado no está exento de las injurias inflamatorias. Por esta razón dada las capas
del corazón, tomaran su nombre correspondiente, pericardio, miocardio y endocardio, y se le agregará el sufijo ‘–
itis’. Por ejemplo: La epimiocarditis, hace referencia a una reacción inflamatoria que involucra al epicardio con el
miocardio y la perimiocarditis al pericadio y nuevamente al miocardio.

1. ENDOCARDITIS
Como tal es una infección (por lo general) microbiana de las válvulas cardiacas del endocardio mural que
produce formación de vegetaciones compuestas por residuos y organismos trombóticos, a menudo
asociados a destrucción de os tejidos cardiacos subyacentes. Se hace una subdivisión entonces de la
endocarditis que se relaciona con la gravedad y la evolución de la enfermedad en:
 Endocarditis infecciosa (bacteriana aguda y subaguda): Depende de la virulencia del
microorganismo.
 Endocarditis trombótica no bacteriana.
 Endocarditis de Libman – Sacks.

CARDIOPATIA ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO LIBMAN SACKS

REUMÁTICA BACTERIANA BACTERIANA
1.1 Endocarditis infecciosa (bacteriana)
1.1.1 Aguda: Suele ser causada por infección de una válvula cardiaca previamente normal por efecto
de un organismo altamente virulento (p. ej. Stafilococo aureus) que genera con rapidez
lesiones necrosantes destructivas. Estas infecciones son a menudo difíciles de curar solamente
con antibióticos y, en general, requieren cirugía. Incluso con un tratamiento apropiado la
muerte puede sobrevenir en un plazo de días o semanas.

ETIOLOGÍA
o Stafilococo aureus, se encuentra normalmente en la piel haciendo parte de la flora pero
una consecuente bacteriemia o utilización inadecuada de jeringas, catéteres, e
instrumentos que normalmente deberían estar estériles predisponen a la
manifestación. Por esta razón las personas miserables, marginadas, drogadictas que

73
 reutilizan estos utensilios se verán mayormente afectadas, además de que ser una
forma de contraer el virus de la hepatitis B y C.
o HACEK (Haemofilus, Actinbacilus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) y los
enterococos, predisponen a las personas que mantienen una débil higiene en la
cavidad oral.
o Diabéticos que se encuentra en medio de un tratamiento por una complicación son
sensibles al padecimiento.

PATOGENIA
La mayoría de los casos empieza con bacteriemia, y una consecuente adhesión del
microorganismo en el endotelio de las válvulas, para contribuir a una proliferación bacteriana
e inflamación aguda. Ya que una vez adheridas las bacterias, se forma una densa red de
plaquetas, fibrina y microorganismos.

MORFOLOGÍA
Macroscopicamente se les llama ‘vegetaciones’, se observaran
unos bordes friables, zonas hiperemias, adenomatosas, se
puede encontrar en los bordes libres de las valvas unas masas
con contenido fibrilar, plaquetario y bacteriano. En la válvula
mitral tiene diferentes manifestaciones clínicas como el
detrimento de las cuerdas tendinosas, algo de verrugosidades,
y fusión de las cuerdas tendinosas. En la imagen se observa la
válvula aórtica con apariencia de ulceración, manifestación la cual es muy peligrosa.

Microscopicamente se observa necrosis fibrinoide, abundante PMN, colonias bacterianas, que

al hacérsele una tinción clásica, serán Gram positivas (+).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tiene un inicio tempestuoso, con rápido desarrollo de fiebre, escalofríos, debilidad y fatiga.
Aunque la fiebre es la manifestación más habitual de la endocarditis infecciosa, a veces es leve
o está ausente, en particular en personas de edad avanzada, en cuyo caso las únicas
manifestaciones son fatiga inespecífica, pérdida de peso y síntomas gripales.

1.1.2 Subaguda: Se caracteriza por ser producida por organismos menos virulentos (p. ej.
Streptococo viridans), causantes de infecciones graduales de válvulas deformadas, con menor
destrucción global. En estos casos, la enfermedad se prolonga durante semanas o meses y la
curación se consigue solo en antibióticos. Se necesita que haya daño previo de la válvula, como
la calcificación de ella en personas ancianas, diabéticas, etc.

ETIOLOGÍA
o Streptococo viridans (85% de los casos) es un componente normal de la flora bacteriana
que puede atacar a las válvulas previamente lesionadas.
o Sensibilidad o contacto previo con los agentes bacterianos que causan inflamación
subaguda en el endocardio.

74
 o Alteración por Cardiopatia reumática sobre todo sucede en personas menores de 50
años, consecuente de una Fiebre reumática por complicación de Faringoamigdalitis
dada por el Streptococo β Hemolítico del grupo A.
o Stafilococo epidermidis afecta sobre todo cuando se trata de una efecto colateral de
un tratamiento con válvula artificial (protésica).
o Salmonella, Serratia marcescens, E. coli, también pueden conllevar a una inflamación
subaguda, pero en menos frecuencia.
o Candida sp., es un hongo común que causa este padecimiento en personas
inmunocomprometidas.
o Histoplasma capsulatum, otro hongo que es común observar en personas con
tratamiento de quimioteriapia.

PATOGENIA
Muy parecida a la endocarditis aguda, con la leve diferencia a que el microorganismo esta vez
de adherirá a una lesión previa de la válvula.

MORFOLOGÍA
Macroscopica Grandes vegetaciones friables anillos
valvulares hiperémicos, capa moteada blanquecina. A
diferencia de la aguda, la subaguda se asocia a menor
destrucción valvular, aunque esta distinción suele ser sutil.

Microscopicamente Se observará tejido de granualación en

la base de la las vegetaciones, lo cual es indicativo de
cicatrización, que con el tiempo se pueden desarrollar
fibrosis, aún más calcificación e infiltrado inflamatorio crónico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Fiebre constante por más de 3 semanas, escalofríos.
 PCR y VSG elevadas.
 Elevación de los linfocitos significativa para infecciones.
 Petequias en los manos y las partes cartilaginosa (Oreja y
Nariz) debido a que microembolos suelen acumularse y
ocausionar nercrosis.
 Lesiones de Janeway las cuales son lesione que por lo
general se presentan en el borde cubital del pie. Son
pequeñas, eritermatosas o hemorrágicas, macualares y no
sensibles a la palpación, como consecuencia de episodios Lesiones de Janeway
embólicos sépticos.
 Nódulos de Osler. Son pequeños nódulos subcutáneos sensibles a la palpación que se
desarrollan en las yemas –a veces en zonas proximales que persisten durante horas o
varios días.
 Aneurimas micóticos con predominio en el polígono de Willis

75
  Infartos blancos en las vísceras como el riñón y bazo, que
este último también puede cursar con esplenomegalia.
 Glomerulonefritis y vasculitis por acumulación de
inmunocomplejos ag-ac, lo que se le conoce como
reacciones de hipersensibilidad tipo III.
Nódulos de Osler

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS BACTERIANA [Criterios de Duke modificados]

 Criterios patológicos
o Microorganismos, identificados por cultivo o estudio histológico, en una vegetación,
un émbolo de esta o un absceso intracardiaco.
o Confirmación histológica de endocarditis activa en vegetación o absceso intracardiaco.
 Criterios clínicos
MAYORES
o Hemocultivos positivos de un organismo característico o persistentemente positivo de
un organismo inusual.
o Identificación ecográfica de una masa o absceso relacionado con una válvula o un
implante, o separación parcial de una válvula artificial.
o Insuficiencia valvular de nuevo desarrollo.
MENORES
o Lesión cardiaca predisponente o consumo de drogas por via intravenosa
o Fiebre
o Lesiones vasculares como petequias arteriales, hemorragias subungueales (lineales o
no) émbolos, infartos sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, lesiones
de Janeway.
o Fenómenos inmunológicos, por ejemplo, de cultivo positivo de un organismo inusual.
o Hallazgos ecocardiográficos compatibles con endocarditis (aunque no diagnósticos),
como empeoramiento o alteración de un soplo preexistente.

1.2 Endocarditis trombótica no bacteriana

Se caracteriza por pequeños trombos
estériles en las valvas de las válvulas
cardiacas. Las lesiones presentan un tamaño
de 1 a 5 mm y se manifiestan como
vegetaciones aisladas o múltiples a lo largo
de la línea de cierre de las valvas.

Histologicamente, están compuestas por trombos estériles unidos de forma laxa a la válvula
subyacente. Las vegetaciones no son invasivas y no originan reacciones inflamatorias. Así pues, aunque
el efecto local de las vegetaciones suele ser intrascendente, a veces son el origen de posibles émbolos
sistémicos que produzcan infartos significativos en el cerebro, corazón y otras localizaciones.

A menudo se registra en pacientes debilitados, como los que padecen cáncer o sepsis, por lo que
anteriormente se conocía como endocarditis marántica o marásmica (es decir, relacionada con

76
 desnutrición). Tambien suele estar asociada Trombosis venosa profunda, émbolos pulmonares u otros
hallazgos indicativos de un estado hipercoagulables sistémico subyacente.

Asimismo, existe una llamativa asociación don los adenocarcinomas mucinosos, potencialmente
relacionados con los efectos procoagulantes de la mucina de origen tumoral o el factor tisular causante
de la tromboflebitis migratoria (Síndrome de Trousseau). Los traumatismos del endocardio, como el
inducido por un catéter permanente, son otros factores predisponentes reconocidos, y es frecuente
que las lesiones valvulares derechas o las trombóticas endocárdicas sigan el curso de los catéteres
arteriales pulmonares.

1.3 Endocarditis por Lupus (Enfermedad de Libman – Sacks)

En algunos casos de Lupus se observa ocasionalmente valvulitis mitral y tricuspidea con pequeñas
vegetaciones estériles. Gracias al uso de corticosteroides, la incidencia de esta complicación se ha
reducido sustancialmente. Las lesiones son vegetaciones pequeñas (de 1 a 4 mm de diámetro), aisladas
o múltiples, estériles, de color rosado y con aspecto verrugoso. Se localizan bajo la superficie de las
válvulas auriculoventricuales, en el endocardio valvular, en las cuerdas o en el endocardio mural de
aurículas o ventrículos.

Desde el punto de vista histológico, las vegetaciones constan de un material eosinófilo fibrinoso,
finamente granular, que contiene restos celulares que incluyen residuos nucleares. A menudo están
asociado a valvulitis intensa, caracterizada por necrosis fibrinoide de la sustancia valvular y que refleja
activación del complemento y reclutamiento de células portadoras de receptores Fc.

Las lesiones valvulares cardiacas trombóticas con vegetaciones estériles o, en contadas ocasiones, con
engrosamiento fibroso se pueden desarrollar en el contexto, con engrosamiento fibroso se pueden
desarrollar en el contexto del síndrome antifosfolipídico, potencialmente generador de un estado
hipercoagulable. La válvula mitral se ve afectada con mayor frecuencia que la aórtica y la insuficiencia
valvular es la anomalía funcional más frecuente.

2. MIOCARDITIS
Es la inflamación del músculo cardíaco. La miocarditis es una cardiopatía bastante común que puede
presentarse a cualquier edad. Su incidencia exacta es difícil de establecer, dado que la evaluación
histológica se ha limitado en gran medida al material de las necropsias. Este representa un diversificado
grupo de entidades patológicas en las que microorganismos infecciosos y/o inflamatorio primario causan
lesión del miocardio. La miocarditis debe distinguirse de trastornos como la cardiopatía isquémica, en
donde el proceso inflamatorio del miocardio es secundario a otras etiologías.

Puede ser una miocarditis primaria en donde las infecciones víricas toman la bandera. La enfermedad
puede ser causada por infección directa por ejemplo, Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) virus
Coxsackie A y B, VIH, influenza, virus de Epstein-Bar y hongos; daño mediado por toxinas, por ejemplo,
difteria tifoidea y estados septicémicos; e hipersensibilidad, por ejemplo fiebre reumática aguda. También
hay causa idiopáticas, como la miocarditis de células gigantes. El diagnóstico se puede ayudar con biopsia
endomiocárdica.

77
 2.1 Miocarditis infecciosa: Diversos agentes infecciosos como bacterias, virus, protozoarios, parásitos,
hongos, rickettsias y espiroquetas pueden causar miocarditis por invasión directa o mediada por
toxinas. A continuación, se describirá algunos de los tipos más comunes:

2.1.1 Miocarditis viral: Son muy frecuentes, y pasan desapercibidas en el trabajador y el deportista
que despierta con un cuadro vírico y se automedica, no efectúan el reposo y realizan
actividades físicas extenuantes, esta persona tiene el riesgo que se disemine el agente
infeccisoso con más facilidad y llegue a alojarse en corazón.
Entre los ejemplos más habituales se encuentran la influenza, poliomielitis, mononucleosis
infecciosa, viruela, hepatitis, varicela, sarampión, rubeola, la infección por coxsackievirus,
enterovirus, echovirus, citomegalovirus, rinovirus y la infección por VIH.

Esta miocarditis aparece algunos días o algunas semanas después de la infección viral
extracardiaca. El daño miocárdico es causado por citotoxicidad viral directa o por una reacción
inmunológica mediada por células. Independientemente del tipo de virus, los cambios
patológicos son similares.

MORFOLOGÍA
Macroscopicamente, el miocardio se presenta pálido y flácido con dilatación de las cavidades.
Puede haber áreas focales o irregulares de necrosis.

Microscopicamente, aparecen cambios característicos de la

miocarditis aguda. Al principio hay edema e infiltrado
intersticial por neutrófilos y linfocitos. Más adelante
aparecen necrosis de fibras miocárdicas individuales e
infiltrado por linfocitos y macrófagos. Se presenciará como
mínimo para decir que es una miocarditis viral, 10
linfocitos por campo de alto aumento.

Los virus hay que tenerlos en precaución, la iatrogenia que hace el médico en caso de mandar
agonistas β2 en caso de una hipersensibilidad bronquial, agrava el cuadro de la miocarditis.

2.1.2 Miocarditis por protozoos: La enfermedad de Chagas-Mazza y la toxoplasmosis son las dos
enfermedades provocadas por protozoarios causantes de miocarditis. El agente causal de la
enfermedad de Chagas-Mazza es el Tripanosoma cruzi, el cual ataca al miocardio con
frecuencia y, además, compromete le músculo esquelético y el SNC. La toxoplasmosis, cuyo
agente causal es el Toxoplasma gondii, a veces produce miocarditis en los niños y adultos.
MORFOLOGÍA
En la microscopia, ambas enfermedades muestran degeneración y necrosis focal del
miocardio, edema e infiltrado celular consistente en histiocitos, plasmocitos, linfocitos y
algunos PMN. En las fibras musculares, se encuentran los protozoarios, causando miofibrillas
distorsionadas.

78
 TOXOPLASMOSIS ENFERMEDAD DE CHAGAS

Miocarditis florida, que se caracteriza por la presencia de
inflamación y necrosis de las miofibras. Esta miocarditis
se compone de células mononucleares mezcladas con
algunos neutrófilos dispersos y presenta un patrón
parcheado. Es compatible con infección por Toxoplasma
gondii, que se produce en pacientes
inmunocomprometidos, aunque aquí no se ven
taquizoítos libres ni seudoquistes con bradizoítos.
La inmunosupresión también aumenta el riesgo de
infección por citomegalovirus y otras infecciones
oportunistas
Un seudoquiste del miocardio contiene numerosos amastigotos
intracelulares de Trypanosoma cruzi, junto con infiltrados
linfocitarios intersticiales; raramente se produce una miocarditis
aguda. La mayoría de las muertes en la enfermedad de Chagas
aguda se deben a insuficiencia cardíaca. Los síntomas agudos se
resuelven de forma espontánea en prácticamente todos los
pacientes, que luego inician la fase asintomática o indeterminada.
La enfermedad de Chagas crónica se manifiesta años o incluso
décadas más tarde, cuando se produce insuficiencia cardíaca por
dilatación de varias cavidades cardíacas, fibrosis, adelgazamiento
de la pared ventricular, formación de aneurismas (en especial, en
el ápex del ventrículo izquierdo) y trombosis mural.

2.1.3 Miocarditis purulenta o bacteriana: Algunas bacterias piógenas, principalmente el

Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, que causan septicemia y piemia, pueden
producir miocarditis purulenta.

MORFOLOGÍA
Macroscopicamente, puede haber abscesos miocárdicos o
un compromiso miocáridoco difuso.

Microscopicamente, el exudado está compuesto

principalmente por neutrófilos, a los que se agregan
linfocitos, plasmocitos y macrófagos. Puede haber focos de
degeneración miocárdica y necrosis con áreas de fibrosis
cicatrizal.

2.1.4 Otras miocarditis. Como la granulomatosa infecciosa (Tuberculosis, brucelosis y tularemia),

Sfilítica, Rickettsiana, Micótica y por Helmintos.

2.2 Miocarditis idiopática (Miocarditis de Fiedler): Es una miocarditis aislada que no se acompaña de
inflamación del endocardio ni del pericardio y se produce sin las causas aparentes habituales. Es
rápidamente progresiva y casa insuficiencia cardíaca grave súbita o muerte súbita de origen cardiaco.
o Muerte súbita: Es el deceso de una persona que tiene un aparente buen estado de salud sin
una enfermedad de base.

79
 o Muerte repentina: Con enfermedad de base, donde está un ACV y falla cardiaca, esto ocasiona
una miocarditis por arritmia cardiaca.”
Acción poética Dr, Alvarito Peynado.
MORFOLOGÍA
Macroscopicamente, el corazón se presenta blanduzco y flácido. En general, las cavidades caridacas
están dilatadas y algunas veces, muestran hipertrofia. Hay lesiones focales amarillo grisáceas en todo
el miocardio. Son muy comunes los trombos murales.

Microscopicamente se describen deos tipos de miocardiopatia idiopática: el tipo difuso y el teipo de

células gigantes (granulomatoso idiopatico)
 Difuso: Es el más frecuente de los dos. Se caracteriza por linfocitos, plasmocitos, macrófagos,
eosinófilos y unos pocos polimorfonucleares en el tejido intersticial, sin formación de
granulomas. Las etapas tardias muestran cicatrización por fibrosis.
 Células gigantes o granulomatoso idiopático: Se caracteriza por la formación de granulomas no
caseosos compuestos por macrófagos, linfocitos, plasmocitos y células gigantes
multinucleadas. Las células gigantes son del tipo de las de reacción a cuerpo extraño, Langhans
o de origen miogénico. Los granulomas no muestran la presencia de bacilos ácido resistentes
ni de espiroquetas. Algunos investigadores han sugerido la relación de este trastorno con la
sarcoidosis, pero se sabe que los granulomas sarcoideos que se presentan en el miocardio lo
hacen de forma secundaria a una sarcoidosis generalizada.

Aquí se muestra un granuloma con una célula gigante,

junto con necrosis de los miocitos. No se identifican
organismos infecciosos, por lo que el término aplicado
es, simplemente, miocarditis de células gigantes. Hay
una forma rara de miocarditis idiopática que se ve
principalmente en adultos jóvenes o de mediana edad.
Tiene un mal pronóstico.

CLÍNICA
El espectro clínico de la miocarditis es amplio. En un extremo, la enfermedad puede ser asintomática y el
paciente se recupera sin secuelas, mientras que, en el otro, algunos pacientes desarrollan de forma abrupta
una insuficiencia cardíaca o arritmias, que, en ocasiones, culminan en muerte súbita. Entre estos dos
extremos se describen múltiples grados de afectación con distintos signos y síntomas, como fatiga, disnea,
palpitaciones, dolor y fiebre. Las características clínicas de la miocarditis pueden recordar a un IAM.

3. ENFERMEDAD PERICÁRIDCA
Entre los trastornos pericárdicos se encuentran derrames y cuadro inflamatorios, que, en ocasiones,
provocan una constricción fibrosa. La enfermedad pericárdica aislada es poco frecuente, las lesiones del
pericardio se suelen asociar a un proceso patológico en otro lugar del corazón o en las estructuras
adyacente o ser secundarias a un trastorno sistémico.

80
3.1 Derrames pericárdicos: En condiciones normales, el saco pericárdico contiene como máximo 30-50 mi
de líquido seroso claro. Los derrames serosos y/o fibrinosos que superan este volumen se suelen
asociar a inflamación del pericardio. Otros tipos de derrames pericárdicos y sus causas son:
 Seroso: insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia de cualquier origen
 Serosanguinolento: traumatismo torácico cerrado, tumor maligno,rotura de IM o disección
aórtica.
 Quiloso: obstrucción de los vasos linfáticos mediastínicos.

Las consecuencias de la acumulación pericárdica dependen del volumen de líquido y de la capacidad

de distensión del pericardio parietal, que depende, principalmente, de la rapidez con la que se acumula
el derrame. Por tanto, cuando el derrame se acumula lentamente — incluso aunque llegue a 1.000
ml—, se puede tolerar bien. Por el contrario, una colección de tan solo 250 ml, pero que se acumula
con rapidez (p. ej., rotura de un IM o disección de aorta), puede limitar el llenado diastólico del corazón
de tal forma que ocasione un taponamiento cardíaco mortal.

3.2 Pericarditis: Es la inflamación de las capas del pericardio. La pericarditis primaria es poco frecuente. Se
suele deber a una infección vírica (típicamente cursa con una miocarditis), aunque también puede
guardar relación con bacterias, hongos o parásitos. En la mayoría de los casos, la pericarditis es
secundaria a un IAM, a cirugía cardíaca, a radioterapia mediastínica o a procesos que afectan a otras
estructuras torácicas (p. ej., neumonía o pleuritis). La uremia es el trastorno sistémico que con más
frecuencia se asocia a pericarditis. Otras causas secundarias menos habituales son la fiebre reumática,
el lupus eritematoso sistémico y los tumores malignos metastásicos. La pericarditis puede:
1. Ocasionar complicaciones hemodinámicas inmediatas cuando provoca un derrame amplio (con el
consiguiente taponamiento cardíaco)
2. Resolverse sin secuelas importantes.
3. Evolucionar a un proceso fibrosante crónico.

3.2.1 Pericarditis agudas: La pericarditis aguda bacteriana y la no bacteriana son los tipos de
pericarditis más frecuentes, y se subdividen en:

 Pericarditis fibrinosa y serofibrinosa: La respuesta del

pericardio mediante exudado fibrinoso es el tipo más
frecuente de pericarditis. Con frecuencia hay una mezcla de
exudado fibrinoso y fluido seroso, Entre sus causas se
encuentran IM agudo, síndrome postinfarto de Dressler
(respuesta autoinmunitaria generada días o semanas
después del IM), uremia, fiebre reumática, radiación torácica,
LES y traumatismos. La cantidad de fluido acumulado es
variable. Es característico que la superficie cardíaca se recubra de un exudado
fibrinoso, seco o húmedo y velloso que le da el aspecto de “pan con mantequilla”
Mmmm, rico…

81
 CLÍNICA Estos casos se manifiestan como un frote pericáridico por fricción, dolor
(agudo, pleurítico y dependiente de la posición) y fiebre. También puede haber
insuficiencia congestiva. Hay pocas células inflamatorias.

 Percarditis purulenta o supurativa: Está causada principalmente por bacterias piógenas

(p. ej., estafilococo, estreptococo y neumococo) y, con menor frecuencia, por hongos
y parásitos. La infección puede diseminarse al pericardio mediante las siguientes vías:
Mediante extensión directa a partir de una inflamación vecina, por ejemplo una
endocarditis infecciosa. Mediante diseminación hemática. Mediante impregnación
linfática y mediante una implantación directa durante una cardíaca.

Microscopiacamente además del exudado purulento sobre las superficies pericárdicas,

las capas serosas muestran un infiltrado denso por neutrófilos. En general, el exudado
purulento no desapaerece totalmente, sino que cicatriza mediante organización y
tiene como consecuencia una pericarditis adhesiva o constrictiva crónica.

 Pericarditis hermorrágica: En la pericarditis hemorrágica, el exudado consiste en la

mezcla de sangre y un derrame inflamatorio producido por:
I. Compromiso neoplásico del pericardio
II. Diátesis (Condición del organismo que predispone a contraer una
determinada enfermedad) hemorrágica con derrame
III. Tuberculosis
IV. Infecciones agudas graves.
En general, el desenlace clínico de esta es similar a la pericarditis puruenta.

3.2.2 Pericarditis crónicas:

 Pericarditis tuberculosa: Es el tipo más frecuente de inflamación granulomatosa del
pericardio. Las lesiones pueden producirse mediante:
I. Extensión directa a partir de un foco adyacente de tuberculosis.
II. Mediante diseminación linfática, por ejemplo a partir de los ganglios linfáticos
traqueobronquiales, tuberculosis pulmonar crónica o infección pleural.
Microcopicamente en la pared pericáridca, se observan los típicos granulomas
tuberculosos con necrosis caseosa. En general las lesiones no desaparecen, sino que
cicatrizan mediante fibrosis y calcificación, lo cual tiene como consecuencia una
pericarditis constrictiva.

 Pericarditis constrictiva crónica: Esta es una afección infrecuente caracterizada por el

engrosamiento fibroso denso o la fibrosis calcificada del pericardio, que interfiere en
la función mecánica del corazón y reduce el gasto cardíaco. (Para que no se enreden,
unión del pericardio parietal con el epicardio o pericardio visceral por fibrosis).

Microscopicamente se puede ver en el contexto de una enfermedad granulomatosa.

82
 MACROSCOPIA DE LA ENFEREMEDAD PERICÁRDICA
PERICARDITIS DESCRIPCIÓN IMAGEN
Obsérvese la sangre oscura en el saco pericárdico, abierto en la autopsia.
HEMOPERICARDIO

Los traumatismos torácicos con fuerza contusa masiva (a menudo por

desaceleración rápida en un accidente con impacto sobre el volante del
vehículo) causan la rotura del miocardio o las arterias coronarias, con
hemorragia en la cavidad pericárdica. La acumulación extensa de sangre en
este espacio cerrado produce taponamiento cardíaco al impedir el llenado
ventricular. Una disección aórtica que se extienda en sentido proximal
también puede producir hemopericardio al disecar la sangre el espacio
pericárdico.

Se ha reflejado una ventana de pericardio adherente para exponer la

superficie epicárdica del corazón. Las finas bandas de exudado fibrinoso se
extienden desde la superficie epicárdica hasta el pericardio. Éste es el
aspecto característico de la pericarditis fibrinosa. Un hallazgo clínico clave es
FIBRINOSA

el roce pericárdico (auscultado por el estudiante en la noche del ingreso

pero, a causa de la acumulación creciente de líquido seroso, ausente cuando
el médico adjunto explora al paciente a la mañana siguiente, siendo
entonces más apropiado el término pericarditis serofibrinosa). La pericarditis
fibrinosa difusa es más típica de procesos sistémicos como la uremia o él
LES, en tanto que la pericarditis focal puede asociarse a un IM transmural
(síndrome de Dressler)

El pericardio está abierto y reflejado para poner de manifiesto una

HEMORRÁGICA

pericarditis que presenta no sólo bandas de fibrina, sino también

hemorragia. Así pues, este proceso se denomina pericarditis hemorrágica. En
realidad se trata de una pericarditis fibrinosa con hemorragia. Si no hubiese
inflamación, la acumulación de sangre en el saco pericárdico recibiría el
nombre de hemopericardio. Las causas incluyen metástasis epicárdicas,
tuberculosis, diátesis hemorrágica y cirugía cardíaca.

El saco pericárdico está abierto y reflejado. Obsérvese el exudado

amarillento que se ha acumulado en la porción inferior del saco pericárdico.
PURULENTA

En este proceso habitualmente se encuentra implicado un organismo

bacteriano y, de forma característica, la infección se propaga desde los
pulmones adyacentes.
La pericarditis purulenta puede tener componentes variables de exudado
fibrinoso y derrame seroso, y si la inflamación es pronunciada, incluso puede
hacerse hemorrágica.

Tomografía computarizada. En esta TC torácica hay un pericardio engrosado

que constriñe el corazón. En el pericardio engrosado pueden verse áreas
más brillantes de calcificación (+). Se comprobó que se trataba de una
pericarditis tuberculosa. El engrosamiento y la calcificación limitan el
CONSTRICTIVA

movimiento cardíaco y producen la denominada pericarditis constrictiva,

que se acompaña del hallazgo clínico del pulso paradójico, con una
disminución exagerada (>10 mmHg) de la amplitud de la pulsación arterial
durante la inspiración y un aumento de la amplitud del pulso durante la
espiración. La pericarditis constrictiva no es frecuente, ya que la mayoría de
las formas de pericarditis se resuelven sin cicatrización significativa. Sin
embargo, la pericarditis tuberculosa o la pericarditis purulenta grave pueden
producir esta complicación.

83
84
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
VASCULOPATIAS
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MARZO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

Las vaculopatias son las que ocasionan más morbimortalidad que cualquier otra categoría de enfemedades
humanas. Aunque las lesiones de mayor importancia clínica afectan a las arterias, los trastornos venosos no son
irrelevantes. Dos son los principales mecanismos básicos de las patologías vasculares:

 Estrechamiento (estenosis) u obstrucción completa de la luz vascular, sea progresivo (p. ej. por
ateroesclerosis) o epentino (p. ej. por trombosis o embolia).
 Debilitamiento de las paredes vasculares, que causa dilatación o rotura.
Todos los vasos, excepto los capilares, comparten una arquitectura de tres capas consistente en una íntima
revestida de endotelio, rodeada por una media de musculo liso y una adventicia de soporte, entremezcladas con
matriz extracelular.

El contenido de células musculares lisas y matriz de arterias, venas y capilares varia de la demanda hemodinámica
(p. ej. presión, pulsatilidad) y los requerimientos funcionales.

La composición específicade la pared de los vasos en cualquier lugar del árbol vascular influye en la naturaleza y
consecuencias de las lesiones patológicas.
CARACTERISTICAS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS
VASO ÍNTIMA
ARTERIAS
Endotelio con cuerpos de Weibel-
Palade, lamina basal, capa
Elástica
subendotelial, lamina elástica
incompleta
Endotelio con cuerpos de Weibel-
Palade, lamina basal, capa
Muscular
subendotelial, lamina elástica interna
gruesa.
Endtelio con cuerpos de Weibel-
Palade; lamina basal, capa
Arteriola subendotelial no muy prominente;
algunas fibras elásticas en lugar de
una lámina elástica interna definida
Metarteriola Endotelio, lamina basal
VENAS
Endotelio; lámina basal; válvulas en
Grandes algunas; tejido conectivo
subendotelial.
Endotelio; lámina basal; válvulas en
Medianas y
algunas; tejido conectivo
pequeñas
subendotelial.
Endotelio, lamina basal (pericitos,
Vénulas
vénulas poscapilares)
MEDIA ADVENTICIA
40 1 70 membranas elásticas fenestradas;
Capa delgada de tejido conectivo fibroelastico,
células de músculo liso mezcladas entre
vasa vasorum, vasos linfáticos, fibras
membranas elásticas; lamina elástica externa
nerviosas.
delgada; vasa vasorum en la mitad externa.
Capa delgada de tejido conectivo fibroelastico,
Hasta 40 capas de células de músculo liso;
vasa vasorum, vasos linfáticos, fibras
lamina externa elástica.
nerviosas.
Una o dos capas de células de músculo liso. Tejido conectivo laxo, fibras nerviosas
Células de músculo liso forman un esfínter
Tejido conectivo laxo, fibras nerviosas
precapilar
Células de musculo liso orientadas en haces
longitudinales; células de músculo cardiaco
Tejido conectivo; células de musculo liso.
cerca de su entrada en el corazón; capas de
colágeno con fibroblastos.
Fibras reticulares y elásticas, algunas células de
Capas de colágeno con fibroblastos.
musculo liso.
Tejido conectivo disperso y unas cuantas Un poco de colágeno y unos cuantos
células de musculo liso. fibroblastos.

85
El grosor de las paredes arteriales
disminuye gradualmente a medida
que los vasos se hacen más
pequeños, pero el cociente entre el
grosor parietal y el diámetro de la
luz aumenta, lo que permite que
estos vasos musculares ejerzan
control sobre el flujo y la presión de
la sangre. Así:

 La ateroesclerosis afecta
principalmente a arterias
elásticas y musculares,
 La hipertensión lo hace en
pequeñas arterias y
arteriolas musculares,
 En tanto la vasculitis
comprometen habitualmente solo a vasos de cierto calibre.
Las paredes menos rígidas de las venas implican que las venas están sujetas a dilatación y compresión así como a
infiltración por tumores y a procesos inflamatorios.

RESPUESTA DE LA PARED VASCULAR A LA LESIÓN

 Células endoteliales: Las poblaciones de estas células tienen perfiles de expresión génica, comportamiento
y aspectos morfológicos distintos según su ubicación en el organismo. Se caracterizan por tener una
superficie no trombógena, que mantiene la sangre en estado líquido, metabolizan hormonas como la
angiotensina, regulan la inflamación y afectan el crecimiento de otros tipos celulares, en particular, las
células musculares lisas.

Responden a varios estímulos, ajustando sus funciones en estado

de equilibrio (constitutivas) y expresando propiedades de nueva
adquisición (inducibles), en un proceso llamado activación
endotelial. Entre los inductores se encuentran citocinas y
productos bacterianos que causan inflamación y en casos graves,
shock séptico; tensiones hemodinámicas y productos lipídicos,
fundamentales en la patogenia de la ateroesclerosis; productos
finales de la glucación avanzada, así como virus, componentes del
complemento e hipoxia.

El termino disfunción endotelial hace referencia a una alteración del fenotipo endotelial observada en
múltiples trastornos y que con frecuencia, es tanto proinflamatoria como protrombógena. Es responsable,
al menos parcialmente, del comienzo de la formación de trombos, la ateroesclerosis y las lesiones
vasculares inducidas por hipertensión y otras alteraciones.

86
  Células musculares lisas: La lesión
vascular, asociada a la disfunción o
pérdida de las células endoteliales,
estimula tanto el reclutamiento y la
proliferación de células de musculo liso
como la síntesis de matriz asociada, con el
consiguiente engrosamiento de la íntima.
El engrosamiento de la íntima es la
respuesta prototípica de la pared del vaso ante cualquier lesión pues hay una migración de células
endoteliales implicadas en la reparación y también de las células musculares lisas de la media o las
precursoras de musculo liso.

Las células musculares de la neoíntima tienen un fenotipo diferente del propio de las células de musculo
liso de la media, pues son móviles, sufren división celular y adquieren nuevas capacidades biosintéticas. La
función de estas células está regulada por citocinas y PDGF, células endoteliales y macrófagos, así como
por trombina y factores de complemento activados. Con el tiempo pueden regreasar a un estado no
proliferativo. Sin embargo, la respuesta de cicatrización origina un engrosamiento de la íntima que, en
ocasiones, impide el flujo vascular.

ARTERIOESCLEROSIS
El término arterioesclerosis significa literalmente «endurecimiento de las arterias». Para ella existen tres patrones
generales, de consecuencias clínicas y patológicas diferentes:

CALIBRE CAPA EDAD ENFERMEDA ESTENOSIS

Ateroesclerosis Grande Íntima 50 o más IAM, TIA SÍ
Esclerosis de la media de Mönckeberg Mediano Media Adultos > - NO
Arterioloesclerosis Pequeño Media Ancianos HTA SÍ

1. ATEROESCLEROSIS
Es la base de la patogenia de las enfermedades coronaria, cerebral y vascular periférica, y, en el mundo
occidental, causa mayor morbimortlidad que ningún otro trastorno (es responsable de aporximadamente
la mitad del total de las muertes). La probabilidad de desarrollo de ateroesclerosis es determinada por una
combinación de factores de riesgo adquiridos (p. ej. concentraciones de colesterol, consumo de tabaco,
hipertensión) y hereditario (p. ej. mutaciones génicas del receptor de LDL).

Ateroma: Son lesiones de la íntima también llamadas

placas ateromatosas o ateroescleróticas que
protruyen las hacia las luces vasculares. Una placa
ateromatosa corresponde a una lesión elevada, con un
núcleo lipídico grumoso blando,con una cubierta
fibrosa. Además de obstruir mecánicamente el flujo sanguieno, pueden romperse y causar trombosis,
también puede que aumente la distancia de difusión desde la luz a la media, provocando lesión isquémica
y debilitamiento de la pared vascular, que favorecen la formación de aneurismas.
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL ORGANISMO

87
  EDAD: La evolución típica de la ateroesclerosis es progresiva, no suele llegar a manifestarse en la
clínica hasta la madurez o más tarde.

 SEXO: Las mujeres premenopáusicas gozan de una protección relativa contra la ateroesclerosis y
sus consecuencias en comparación con los hombres de la misma edad. Sin embargo, pasada la
menopausia aumenta la incidencia de las enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis, y en
la ancianidad de hecho supera a la de los hombres. La causa del efecto protector quizás se
encuentre a la alta demanda de esteres de colesterol que necesitan las mujeres para mantener la
carga hormonal estrogénica durante los ciclos menstruales.

 GENÉTICA: Se han caracterizado muchos trastornos mendelianos asociados a ella, como la

hipercolesterolemia familiar. No obstante, estas enfermedades genéticas no explican más que un
pequeño porcentaje de los casos. Suele ser multifactorial, en relación con la herencia de varios
polimorfismos genéticos y una acumulación entre los parientes de otros factores de riesgo
demostrados, como la hipertensión o la diabetes.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

 HIPERLIPIDEMIA (y más en concreto la hipercolesterolemia); incluso si no aparecen los demás, su
presencia basta para estimular la formación de la lesión. El principal componente del colesterol
sérico asociado a un mayor riesgo corresponde a las lipoproteínas de baja densidad (LDL,
«colesterol malo»); este es el tipo distribuido hacia los tejidos periféricos. En cambio, las
lipoproteínas de alta densidad (HDL, «colesterol bueno») lo movilizan desde los tejidos y lo
transportan hacia el hígado para su excreción en la bilis. Por consiguiente, las concentraciones
altas de HDL guardan una correlación con el descenso del riesgo. Esto sumado a la calidad de la
dieta con respecto a antioxidantes y prooxidantes.
 HIPERTENSIÓN: en este caso, influyen tantos los valores sistólicos como los diastólicos.
 CIGARRILLO: Por la presencia de nicotina que produce vasoconstricción y el monóxido de carbono
que induce una competencia con el oxígeno molecular, en el su sitio con la hemoglobina.
 DIABETES MELLITUS: Por la hipercolesterolemia e hipertensión asociadas. Intrínsecamente la diabetes
ocasiona daño vascular por el exceso de glucosa en la sangre.

FACTORES DE RIESGO ADICIONALES

 INFLAMACIÓN: Está presente durante todas las fases de la aterogenia y se encuentra profundamente
vinculada a la formación de la placa ateroesclerótica y su rotura.
 HIPERHOMOCISTINEMIA: Debida a un infrecuente error congénito del metabolismo de la
homocisteína que cursa con el aumento de esta en el plasma y la orina.
 SÍNDROME METABÓLICO. El síndrome metabólico se caracteriza por una serie de alteraciones
asociadas a la resistencia a la insulina, por lo tanto cursará con hiperlipidemia, hiperglicemia,
obesidad e hipertensión.
 OTROS FACTORES: Como la liporpoteína (a), que es forma modificada de LDL que contiene ApoB100,
elevación del inhibidor del activador tisular del plasminógeno, falta de ejercicio, estrés
(personalidad tipo A), obesidad.

1.1 Patogenia

88
Se basa en la hipótesis de la respuesta a la lesión, este modelo contempla la ateroesclerosis como
una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio.
La progresión de la alteración se debe a la interacción de las lipoproteínas modificadas, los
macrófagos derivados de los monocitos y los linfocitos T con los constituyentes celulares normales
de la pared arterial.

 Lesión endotelial: Representa la piedra angular en la

hipótesis de la respuesta a la lesión. La pérdida de endotelio
debida a cualquier tipo de lesión da lugar a un
engrosamiento de la íntima; los ateromas característicos
aparecen cuando el paciente consume una alimentación rica
en lípidos. Sin embargo, las primeras lesiones humanas
comienzan en puntos cuyo endotelio se encuentra íntegro
desde el punto de vista estructural. Así pues, la disfunción
endotelial sin desnudamiento subyace a la mayoría de los
casos de ateroesclerosis humana.
 Trastornos hemodinámicos: La importancia de la
turbulencia hemodinámica en la aterogenia queda
ejemplificada en la observación de que las placas
tienden a situarse en los orificios de salida de los
vasos, los puntos de ramificación y a lo largo de la
pared posterior de la aorta abdominal, donde
existen patrones de circulación alterados. El flujo
laminar contribuye a la expresión del antioxidante
superoxido dismutasa.
 Lípidos: hiperlipidemia crónica, en especial la
hipercolesterolemia, puede perturbar directamente el
funcionamiento de las células endoteliales al aumentar la
producción local de radicales libres del oxígeno; estos
últimos son capaces de dañar los tejidos y acelerar la
degradación del óxido nítrico, lo que atenúa su actividad
vasodilatadora. Con la hiperlipidemia crónica, las
lipoproteínas se acumulan en la íntima. Estos lípidos
resultan oxidados por la acción de los radicales libres del oxígeno generados a nivel local
por los macrófagos o las células endoteliales. Los macrófagos ingieren las LDL oxidadas por
medio de un receptor Scavenger, diferente al receptor de LDL, y así quedan acumuladas
en los fagocitos, convirtiéndose entonces en células espumosas.
 Inflamación: Las células y las vías de la inflamación colaboran en el inicio, el avance y las
complicaciones de las lesiones ateroescleróticas
 Proliferación de musculo liso: La proliferación de las células musculares lisas de la íntima y
el depósito de MEC convierten una estría adiposa, la lesión más incipiente, en un ateroma
maduro, y cooperan en el crecimiento progresivo de las lesiones ateroescleróticas; esto
gracias al PDGF, factor de crecimiento de fibroblastos y el TGF-α.
En resumen de acuerdo con el modelo de la hipótesis de la respuesta a la lesión, los pasos serian:

89
  Lesión endotelial, que causa (entre
otras cosas) un aumento de la
permeabilidad vascular, la adhesión
de los leucocitos y una trombosis.
 Acumulación de lipoproteínas (en
especial LDL y sus formas oxidadas)
en la pared del vaso.
 Adhesión de los monocitos al
endotelio, seguida de su migración
hacia la íntima y su transformación
en macrófagos y células espumosas.
 Adhesión de las plaquetas.
 Liberación de factores desde las
plaquetas activadas, los macrófagos
y las células de la pared vascular, que provoca una captación de células musculares lisas a
partir de la media o de sus precursores circulantes.
 Proliferación de las células musculares lisas y producción de MEC
 Acumulación de lípidos a nivel extracelular y en el interior de las células (macrófagos y
células musculares.
1.2 Morfología
Las placas ateroescleróticas tienen tres componentes fundamentales:
1) Células, entre ellas células musculares lisas, macrófagos y linfocitos T.
2) MEC, especialmente colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos.
3) Lípidos intracelulares y extracelulares.

Estos elementos están presentes en diversas proporciones y configuraciones según cada lesión. Es
típico encontrar una cubierta fibrosa superficial integrada por células musculares lisas y colágeno
relativamente denso. Por debajo y hacia sus lados (en el «hombro»), hay una zona más celular que
contiene macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas. En una capa profunda al casquete
fibroso hay un núcleo necrótico, constituido por lípidos (sobre todo colesterol y ésteres de
colesterol), residuos de células muertas, células espumosas (macrófagos cargados de lípidos y
células musculares lisas), fibrina, trombos con un grado de organización variable y otras proteínas
plasmáticas; a menudo el colesterol aparece en forma de agregados cristalinos que resultan
arrastrados al aplicar los tratamientos habituales al tejido, y no dejan más que unas «grietas»
vacías.

90
 La periferia de las lesiones manifiesta una neovascularización (pequeños vasos sanguíneos en
proliferación. Los ateromas típicos contienen abundantes lípidos, pero algunas placas (las «placas
fibrosas») están configuradas casi exclusivamente por células musculares lisas y tejido fi broso. Por
regla general, las placas siguen en permanente modificación y crecen de manera progresiva debido
a la muerte celular y a la degeneración, síntesis y degradación (remodelación) de la MEC, y a la
organización del trombo. Por añadidura, con frecuencia los ateromas sufren una calcificación.

1.3 Consecuencias
Las arterias elásticas de gran calibre (p. ej., la aorta, las carótidas o las ilíacas) y las musculares de
calibre grande y mediano (p. ej., las coronarias y las poplíteas) son las más afectadas por la
ateroesclerosis. Lo más frecuente es que las enfermedades ateroescleróticas sintomáticas afecten
a las arterias que irrigan el corazón, el encéfalo, los riñones y las extremidades inferiores. El infarto
de miocardio (ataque cardíaco), el infarto cerebral (ictus), los aneurismas aórticos y las
vasculopatías periféricas (gangrena de las piernas) son las principales consecuencias de la
ateroesclerosis. A grandes rasgos, la evolución depende del tamaño de los vasos implicados, la
estabilidad relativa de la propia placa y el grado de degeneración de la pared arterial subyacente:
 Los vasos más pequeños
pueden quedar ocluidos,
poniendo en peligro la
perfusión tisular distal.
 La placa rota puede mandar
émbolos con las partículas
ateroescleróticas y provocar
una obstrucción de los vasos
distales, o dar lugar a una
trombosis vascular aguda (y
muchas veces gravísima).
 La destrucción de la pared vascular subyacente puede conducir a la formación de un
aneurisma, con rotura y/o trombosis secundaria.

CAMBIOS SÚBITOS EN LA PLACA. La erosión de la placa y su rotura habitualmente van seguidas de

inmediato por una trombosis vascular parcial o completa, que desemboca en un infarto tisular
agudo (p. ej., un infarto cerebral o de miocardio). Los cambios de la placa se pueden clasificar
dentro de tres categorías generales:
 Rotura/fisura, que deja al descubierto los constituyentes muy trombogénicos de la placa
 Erosión/ulceración, que deja expuesta a la sangre la membrana basal subendotelial de
carácter trombogénico.
 Hemorragia en el ateroma, que incrementa su volumen.

Los fenómenos que desencadenan los cambios bruscos en la configuración de la placa y la

trombosis correspondiente son complejos y abarcan factores intrínsecos (p. ej., la estructura de la
placa y su composición) y extrínsecos (p. ej., la presión arterial o la reactividad plaquetaria); la
rotura de una placa indica que no fue capaz de soportar las sobrecargas mecánicas ocasionadas
por las fuerzas vasculares de cizallamiento.

91
 2. ESCLEROSIS CALCIFICADA DE LA MEDIA DE MÖNKEBERG
Es un trastorno relativamente frecuente y ocurre independiente de la formación de aterosclerosis. Ocurre
con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años de edad y en pacientes con diabetes mellitus. En
casos muy avanzados, la calcificación de la arteria puede volver al vaso rígido, haciendo que pierda su
distensibilidad. Puede aparecer como vasos sanguíneos opacos en una radiografía rutinaria de buena
proyección. En las láminas histológicas suele verse como material violeta rodeando la capa media del vaso
afectado.

3. ARTERIOLOESCLEROSIS
Es muy frecuente en personas con hipertensión arterial puede ser hialina, debido a la extravasación de
proteínas plasmáticas a la media, que induce una estenosis, o hiperplásica como consecuencia adaptación
de las fibras musculares de la media frente a presiones altas constantes sostenidas en el tiempo.

ANEURISMAS Y DISECCIÓN
ANEURISMA
Un aneurisma es una
dilatación anormal
circunscrita en un vaso
sanguíneo o en el corazón;
su origen puede ser
congénito o adquirido.
Cuando afecta a una pared
arterial sana, pero atenuada
o a la pared adelgazada de un ventrículo cardíaco, se denomina aneurisma verdadero. Los aneurismas
vasculares ateroescleróticos, sifilíticos y congénitos y los aneurismas ventriculares que siguen a un infarto
de miocardio transparietal son de este tipo. Por el contrario, un aneurisma falso (también llamado
seudoaneurisma) es un defecto en la pared del vaso que da lugar a un hematoma extravascular con una
comunicación libre hacia el espacio intravascular («hematoma pulsátil»).

Los dos procesos más importantes que predisponen a la formación de un aneurisma aórtico son la
ateroesclerosis y la hipertensión; la ateroesclerosis es un factor de mayor peso en el caso de la aorta
abdominal, mientras que la hipertensión es el cuadro más frecuente asociado a los aneurismas de la aorta
ascendente. Otros trastornos que debilitan las paredes vasculares y originan aneurismas son los
traumatismos, las vasculitis, los defectos congénitos (p. ej., los clásicos aneurismas en fresa del polígono
de Willis) y las infecciones (p. ej., aneurismas micóticos). Los aneurismas infecciosos pueden surgir por
diversos mecanismos:
1) Embolización de un émbolo séptico, en general como complicación de una endocarditis infecciosa.
2) Propagación desde un proceso supurativo contiguo.
3) Infección directa de la pared arterial por microorganismos circulantes.

Hoy en día, la sífilis terciaria es una causa infrecuente de aneurismas. La endarteritis obliterante
característica de la etapa tardía de la sífilis muestra una predilección por los vasos pequeños, entre ellos
los vasa vasorum de la aorta torácica. Esto provoca una lesión isquémica de la media en este vaso más una
dilatación aneurismática, que a veces afecta al anillo de la válvula aórtica.

92
Características clínicas de Aneurisma de la Aorta Abdominal
 Rotura hacia la cavidad peritoneal o hacia los tejidos retroperitoneales, con una enorme
hemorragia mortal en potencia.
 Obstrucción de una rama vascular que provoca una lesión isquémica de los tejidos irrigados, por
ejemplo, las arterias ilíacas (extremidad inferior), renales (riñón), mesentéricas (tubo digestivo) o
vertebrales (médula espinal).
 Embolia a partir de un ateroma o un trombo parietal.
 Compresión sobre una estructura adyacente; por ejemplo, aplastamiento de un uréter o erosión
de las vértebras.
 Presentación como una masa abdominal (muchas veces palpable y de naturaleza pulsátil), que
simula un tumor.
DISECCIÓN
La disección arterial se produce cuando la sangre penetra en
la propia pared vascular, como sucede en el caso de un
hematoma que se abra camino entre sus capas. Las
disecciones suelen ser aneurismáticas, aunque no siempre.
Tanto los aneurismas verdaderos como los falsos y las
disecciones pueden romperse, a menudo con unas
consecuencias gravísimas.

La disección de la aorta aparece cuando la sangre separa los

planos laminares de la media para formar un conducto lleno
de sangre en el interior de la pared aórtica; esta situación
puede resultar gravísima si la disección acaba por romper la
adventicia y sangra hacia los espacios vecinos. Al contrario que
los aneurismas ateroesclerótico y sifilítico, la disección de la aorta no siempre se asocia a una dilatación
del vaso. Por consiguiente, conviene evitar el antiguo término «aneurisma disecante».

La disección de la aorta afecta sobre todo a dos grandes grupos:

1) Hombres de 40 a 60 años con antecedentes de hipertensión (más 90% de los casos de disección)
2) Pacientes más jóvenes con alteraciones generales o localizadas del tejido conjuntivo que se
extiendan por la aorta (p. ej., síndrome de Marfan).
3) También pueden tener un origen iatrógeno (p. ej., complicaciones de una canulación arterial para
el cateterismo diagnóstico o la circulación extracorpórea).
4) Durante el embarazo o después del parto se producen con poca frecuencia fenómenos de
disección de la aorta o de otras ramas, como las arterias coronarias, por razones desconocidas.
La hipertensión es el principal factor de riesgo para la disección de la aorta. Las aortas de los
hipertensos presentan una hipertrofia de los vasa vasorum en la media, que está relacionada con los
cambios degenerativos sufridos por esta capa de la aorta y la pérdida variable de células musculares
lisas en ella, lo que indica la contribución la lesión mecánica ligada a la presión y/o la lesión isquémica
(debida a la reducción del flujo a través de los vasa vasorum).

93
 Características clínicas
El peligro y la naturaleza de las complicaciones derivadas de la disección aórtica dependen acusadamente
de la(s) región(es) afectada(s); las más graves corresponden a los casos que se extiendan entre la válvula
aórtica y el cayado. Así pues, en general las disecciones de la aorta se clasifican en dos tipos. El Dr. Michael
DeBakey, un precursor de la cirugía vascular, acuñó sus nombres.
 Las lesiones proximales más frecuentes (y peligrosas) (llamadas disecciones de tipo A ), que
afectan a la aorta ascendente y descendente o sólo la primera (tipos I y II según la clasifi cación
de DeBakey)
 Las lesiones distales que no ocupan la porción ascendente y suelen empezar a una altura distal
a la arteria subclavia (llamadas disecciones de tipo B o tipo III de DeBakey)

Los síntomas clínicos clásicos de la disección aórtica son el inicio repentino de un dolor lancinante, cuyo
comienzo habitualmente está situado en la zona anterior del tórax, irradia hacia la espalda entre las dos
escápulas, y desciende a medida que avanza el proceso; este dolor puede confundirse con el de un infarto
de miocardio. La causa más frecuente de muerte es la rotura exterior de la disección hacia las cavidades
pericárdica, pleural o peritoneal,

VENAS VARICOSAS
Las varices venosas son unas venas tortuosas y con una dilatación anormal debido a la acción prolongada
de una presión intraluminal elevada con la desaparición del soporte correspondiente a la pared vascular.
Es típica la afectación de las venas superficiales del muslo y de la pierna. Cuando la extremidad está en
declive durante un período prolongado de tiempo, la presión venosa de estas zonas puede aumentar
sensiblemente (hasta 10 veces lo normal) y dar lugar a una estasis venosa y edema maleolar, incluso en
unas venas básicamente normales (edema ortostático simple). Entre el 10 y el 20% de los hombres adultos,
y el 25 y el 33% de las mujeres, sufren varices en la extremidad inferior; la obesidad acentúa este riesgo y
la mayor incidencia en el sexo femenino es reflejo de las altas presiones venosas creadas en las piernas por
el embarazo. Se ha señalado una tendencia familiar hacia su aparición prematura.

Características clínicas: La dilatación varicosa vuelve incompetentes las válvulas venosas y conduce a una estasis,
congestión, edema, dolor y trombosis. Las secuelas más incapacitantes son el edema persistente en la extremidad y
los cambios isquémicos de la piel, como la dermatitis por estasis y las ulceraciones; una mala cicatrización de las
heridas y la superposición de una infección pueden dar lugar a úlceras varicosas crónicas. Llamativamente, es muy
rara la embolia a partir de estas venas superficiales. Esto está en abierto contraste con la tromboembolia
relativamente frecuente que deriva de una trombosis de las venas profundas. Dos ejemplos de varices son:

 Varices esofágicas. La cirrosis hepática (menos veces la obstrucción de la vena porta o la trombosis de la vena hepática)
provoca una hipertensión portal. Su presencia motiva la apertura de comunicaciones portosistémicas que aumentan el
flujo sanguíneo hacia las venas de la unión gastroesofágica (con la aparición de varices esofágicas), el recto (produciendo
las hemorroides) y las venas periumbilicales (que forman una cabeza de Medusa ). Las varices esofágicas son las más
importantes, ya que su rotura puede ocasionar una formidable hemorragia digestiva alta (incluso mortal).
 Las hemorroides también pueden surgir por una dilatación varicosa primaria del plexo venoso situado en la unión
anorrectal (p. ej., a través de una congestión vascular pélvica prolongada debida al embarazo o a un estreñimiento
crónico). Las hemorroides son molestas y a veces representan el origen de una hemorragia; también pueden
trombosarse e inflamarse, y son propensas a su ulceración dolorosa.

94
95
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA PULMONAR
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES J. SALCEDO y FELIX JIMENEZ G. SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MARZO DE 2018 FUENTE:
-Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.
GRUPO: B -GARTNER, L., Araiza, M. and Hiatt, J. (2008). Texto atlas de Histología. 1st ed. México D.F. (México): McGraw-Hill Interamericana

ASPECTOS IMPORTANTES DE LA MORFOLOGÍA PULMONAR

Bronquiolo terminal: Forman la parte más distal y pequeña de la

porción conductora del sistema respiratorio, es decir en ese punto
aún no hay intercambio gaseoso (punto final del espacio muerto
anatómico). Miden menos de 2mm de diámetro. Todo lo distal al
bronquiolo terminal corresponde al ácino.

Bronquiolo respiratorio: Es la primera región del sistema respiratorio

donde puede haber intercambio gaseoso, proviene de ramificaciones
de bronquiolos terminales. Sus paredes son discontinuas, están
interrumpidas por alveolos. A partir de este punto el diámetro de la
luz disminuye y aumenta el número de alveolos. Los conductos
alveolares provienen de ramificaciones del bronquiolo respiratorio,
éstos terminan en los sacos alveolares y por último en los alveolos.

1. ATELECTASIA
[a-tel- ἀτελής gr. 'incompleto' + ek-ta-síā ἔκτασις gr. 'dilatación'] Hace referencia a “Dilatación, expansión
incompleta”. Se define como la expansión incompleta de los pulmones o colapso de pulmones que ya han
sido ventilados. Puede ser:

1.1 Atelectasia neonatal: Deficiencia de surfactante.

1.2 Atelectasia adquirida: Principalmente en adultos. Presenta 2 tipos

 Atelectasia por reabsorción: Donde se reabsorbe el aire que
estaba dentro de ese segmento, al reabsorberse, esa parte del
pulmón se “desinfla”. La obstrucción de una vía respiratoria
como por ejemplo en un bronquio secundario, induce a la
reabsorción del aire distal a la obstrucción. Ésta es causada por
tapones de moco, cuerpos extraños, tumores. Es de carácter
Reversible, si se remueve lo que obstruye la vía, ese segmento
pulmonar puede volver a expandirse.

 Atelectasia por compresión: Donde se comprime el pulmón.

Esta compresión es causada por derrame pleural (trasudado o
exudado), neumotórax, hemotórax, quilotórax (linfa en
cavidad pleural), tumores. Es Reversible

96
2. EDEMA
Se define como la acumulación de líquido en el
intersticio pulmonar. También puede progresar y
acumularse líquido en el espacio alveolar. Sus causas
pueden ser por alteraciones hemodinámicas o por
lesiones tisulares donde hay aumento de la
permeabilidad capilar.

2.1 Hemodinámico (trastorno en el flujo de sangre)

 Aumento de la presión hidrostática: alta presión venosa pulmonar, el líquido tiende a salir de
los capilares al intersticio y luego al espacio alveolar. Esto lo puede causar la insuficiencia
cardiaca congestiva el corazón falla como bomba, la sangre se acumula.
 Disminución de la presión oncótica.
o Hipoalbuminemia: la albúmina representa la mitad de las proteínas plasmáticas,
cualquier alteración que disminuya su síntesis, afectará a la presión oncóticaSíndrome
nefrótico: hay pérdida de proteínas por la orina
o Hepatopatía: el hígado como principal órgano sintetizador de proteínas plasmáticas,
cualquier afección a nivel hepático afectará la presión oncótica
o Enteropatías: con pérdida de proteínas

2.2 Edema pulmonar causado por lesión: Cualquier injuria del tejido pulmonar, como por ejemplo una
lesión en el tabique alveolar, provoca una respuesta inflamatoria que se caracteriza por el exudado
donde existe extravasación de líquido, proteínas y células inflamatorias al espacio intersticial y al
alveolo pulmonar.

MORFOLOGÍA
Microscopicamente Se observan alveolos llenos de líquido (trasudado), Tabiques alveolares
engrosados, Células de la insuficiencia cardiaca: macrófagos que han fagocitado eritrocitos, están
cargados con hemosiderina

Macroscópicamente
Los pulmones se tornan firmes y marrones (induración marrón)

3. ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS

Se caracterizan por el aumento de la resistencia al flujo aéreo como
consecuencia de la obstrucción parcial o completa a cualquier nivel, desde
la tráquea y los bronquios principales hasta los bronquios terminales y
respiratorios.
En trastornos obstructivos difusos, las pruebas de función pulmonar,
demuestran el descenso de las tasa máximas de flujo aéreo durante la
espiración forzada, expresadas habitualmente como el volumen espiratorio
máximo en el primer segundo de la espiración forzada (VEF1), dividido por la
capacidad vital forzada (CVF). Un cociente VEF1/CVF inferior a 0,7 indica
normalmente la presencia de una obstrucción de vías respiratorias.

97
 ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS
Localización
Termino clínico Alteraciones morfológicas Etiología Signos/síntomas
anatómica
Hiperplasia de glándulas Humo del tabaco, Tos, producción de
Bronquitis crónica [EPOC] Bronquio
mucosas, hipersecreción. contaminantes atmosféricos esputo
Dilatación y cicatrización de Infecciones persistentes o Tos, esputo purulento,
Bronquiectasia Bronquio
vías respiratorias graves fiebre
Hiperplasia del musculo liso, Causas inmunitarias o no Sibilancias, tos y disnea
Asma Bronquio
exceso de moco, inflamación definidas en los episoidos
Acino Aumento de tamaño del
Enfisema [EPOC] -Bronquiolo espacio aéreo; destrucción de Humo del tabaco Disnea
terminal- la pared
Enfermedad de vías Humo del tabaco,
Cicatrización/ obliteración
respiratorias pequeñas, Bronquiolo contaminantes atmosféricos, Tos, disnea
inflamatoria
bronquiolitis* miscelánea

El enfisema y la bronquitis crónica se agrupan a menudo en el ámbito clínico bajo la denominación

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ya que la mayoría de los pacientes presentas
características de ambas entidades como consecuencia, casi con toda certeza, de que comparten el
principal factor desencadenante –el consumo de cigarrillos–. La bronquiolitis contribuye tanto en el
enfisema como en la bronquitis crónica. El asma se distingue de estas dos últimas la presencia de un
broncoespasmo reversible, algunos pacientes que presentan un asma típica en otros aspectos también
pueden desarrollar un componente reversible. Por el contrario, algunos pacientes con una EPOC típica en
los demás aspectos tienen un componente reversible. En la clínica, es habitual etiquetar a estos pacientes
como EPOC/asma.

3.1 ENFISEMA [IRREVERSIBLE]

Se caracteriza por el aumento de tamaño irreversible de los espacios aéreos distales al bronquiolo
terminal, acompañado de la destrucción de sus paredes sin fibrosis evidente. El enfisema se clasifica
según su distribución anatómica dentro del lobulillo, los dos primeros provocan una obstrucción del
flujo aéreo clínicamente significativa.
 Centroacinar (centrolobulillar): Se ve afectada la parte central o
proximal de los acinos, formada por bronquiolos respiratorios,
mientras que los alveolos distales están conservados. Por lo tanto,
existen espacios aéreos enfisematosos y normales dentro del mismo
acino y lobulillo.
o Afecta a lóbulos superiores, en particular segmentos
apicales. Enfisema centroacinar
o Frecuente encontrar inflamación que rodea bronquios y
bronquiolos.
o La forma grave puede afectar al acino distal y se dificulta
PANACINAR diferenciarlo con el panacinar.
CENTROACINAR
o Fumadores, a menudo asociado a bronquitis crónica
(EPOC).

98
  Panacinar (panlobulillar): Está aumentado de tamaño,
uniformemente desde el nivel del bronquiolo respiratorio hasta los
alvéolos terminales ciegos. «pan» se refiere al acino completo, no a
todo el pulmón.
o Afecta zonas inferiores en los bordes anteriores del pulmón,
más intenso en las bases. Enfisema panacinar
o Se asocia con deficiencia de α1-antitripsina.
 Acinar distal (paraseptal): Se ve afectada predominantemente la parte distal, mientras que la
porción la porción proximal del acino es normal.
o Es más llamativo en las zonas adyacentes a la pleura, seguidas de los tabiques de tejido
conectivo del lobulillo y los márgenes de los lobulillos.
o Adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasias y normalmente más intenso
en la mitad superior de los pulmones.
o Subyacen a muchos casos de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.
 Irregular: Afectación irregular del acino, se asocia casi invariablemente en focos pequeños y
carece de significado en la clínica.

PATOGENIA
 Mediadores de la inflamación y leucocitos: Como leucotrieno B4, IL-8, TNF y otros se liberan
desde las células epiteliales y macrófagos residentes para hacer quimiotaxis, amplifacando un
proceso inflamatorio.
 Desequilibrio proteasa – antiproteasa: Deficiencia de antiproteasa protectoras que, en algunos
casos, tiene una base genética.
 Estrés oxidativo: El humo del tabaco, el daño alveolar y las células inflamatorias producen
oxidantes que aumentan el daño tisular y la inflamación.
 Infección: Debido a que pueden exacerbar la inflamación asociada y la bronquitis crónica.

En torno al 1% de todos los pacientes con enfisema tiene deficiencia

de α1-antitripsina, que normalmente está presente en el suero, los
líquidos tisulares y los macrófagos, es un inhibidor importante de las
proteasas (en particular de la elastasa) segregadas por los
neutrófilos durante la inflamación. Se ha propuesto que cualquier
lesión (p. ej., inducida por el tabaquismo) que aumente la activación
y la llegada de neutrófilos a los pulmones provoca la liberación local
de proteasas, lo cual, en ausencia de la actividad de α1-antitripsina
da lugar a digestión excesiva del tejido elástico y enfisema.

MORFOLOGÍA
Macroscopicamente se observan pulmones voluminosos que a menudo cubren el corazón y lo ocultan
cuando se abre la pared anterior del torax. 2/3 superiores del pulmón tienen afectación más grave. Las
burbujas, o bullas, apicales grandes son más características del enfisema irregular secundario a la
cicatrización y del enfisema acinar distal.

99
 Microscopicamente los alveolos anormalmente grandes están
separados por tabiques finos con fibrosis centroacinar solo focal.
Se aprecia la pérdida de las inserciones de los alvéolos en la pared
externa de las vías respiratorias pequeñas. Los poros de Kohn son
tan grandes que los tabiques parecen estar flotando o protruyendo
hacia los espacios alveolares y muestran forma de palillo de
tambor. La vasoconstricción prolongada provoca hipertensión pulmonar.

CLÍNICA [SOPLADORES ROSADOS]

 No aparecen síntomas hasta que se daña al menos 1/3 del parénquima
pulmonar funcionante.
 La disnea aparece en primer lugar: empieza insidiosamente pero
avanza sin detenerse.
 En algunos pacientes, la tos o las sibilancias son el motivo de consulta
principal, y el cuadro se confunde fácilmente con el asma.
 La tos y la expectoración dependen del grado de bronquitis asociada.
 La pérdida de peso es frecuente y puede ser tan importante que hace
sospechar la existencia de un cáncer oculto.
 El paciente presenta torax en barril, con una espiración claramente prolongada, se sienta hacia
delante en una postura excesivamente encorvada y respira con los labios fruncidos.
 Se presenta una disminución de VEF↓.

3.2 BRONQUITIS CRÓNICA

Se describe más que todo con la clínica, presentando tos persistente con producción de esputo durante
al menos 3 meses en 2 años consecutivos, en ausencia de cualquier otra causa inexplicable. Es
frecuente en fumadores habituales y en personas que respiran el aire contaminado de las ciudades, la
bronquitis crónica es uno de los extremos de la EPOC. El enfisema está en el otro extremo. La mayoría
de los pacientes se sitúa en algún punto intermedio y presenta características de ambas afecciones.
Puede llegar a forma metaplasia, y consecuente transformación cancerosa.

El factor principal o iniciador es la exposición a sustancias inhaladas que son

nocivas o irritantes, como el humo del tabaco y polvo de cereales, algodón y sílice.
Se correlaciona con la sobreproducción de moco, debido a hiperplasia de las
glándulas submucosas en la tráquea y los bronquios, quizás por acción de
histamina e IL-13. También se produce incremento de las células caliciformes, en
las vías respiratorias pequeñas, lo que contribuye con la obstrucción. Todo esto
junto con la inflamación para proteger de los efectos nocivos del humo del
tabaco. Se les conoce a los pacientes como SOPLADORES AZULES, por la
hipercapnia, hipoxemia y una ligera cianosis.

3.3 ASMA BRONQUIAL [REVERSIBLE]

Trastorno crónico de las vías respiratorias de conducción habitualmente causado por una reacción
inmunitaria y caracterizado por una bronconstricción episódica importante debida al aumento de la
sensibilidad de las vías respiratorias ante diversos estímulos, inflamación de las paredes bronquiales y

100
aumento de la secreción de moco. La enfermedad se manifiesta por episodios repetidos de sibilancias
sensación de falta de aire, opresión torácica y tos, en particular por la noche y/o a primera hora de la
mañana.

El asma puede clasificarse como atópica (indicios de sensibilización a un alérgeno y activación

inmunitaria, a menudo en un paciente con rinitis alérgica o eccema) no atópica (sin signos de
sensibilización al alérgeno). En algunos casos, el asma se desencadena por el ejercicio o el simple frio.
 Atópico: Es el más frecuente. Un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad mediada por
IgE (tipo I). La enfermedad comienza habitualmente en la infancia y se desencadena por
alérgenos ambientales, como polvo, polen, cucarachas, epitelios de animales y alimentos.
Todos ellos actúan principalmente en sinergia con otros cofactores ambientales
proinflamatorios, en especial infecciones respiratorias víricas. Diagnosticable con IgE sérica. Se
debe auna respuesta TH2 exagerada predispuesta genéticamente.
 No atópico: No tiene signos de sensibilización al alérgeno y los resultados de las pruebas
cutáneas son negativos, los antecedentes familiares son menos frecuentes. Las infecciones
respiratorias víricas (p. ej. rinovirus, parainfluenza y virus respiratorio sincitial) son
desencadenantes frecuentes. También lo desencadena el humo del tabaco, CO2, azufre, ozono.
 Medicamentoso: Está asociado a ácido acetilsalicílico (aspirina) es un tipo poco frecuente que
se presenta en personas con rinitis de repetición y pólipos nasales. Este tipo de pacientes
también presenta urticaria. El mecanismo está en la inhibición de la ciclooxigenasa,
provocando un descenso de rápido de la prostaglandina E2, la cual normalmente inhibe la
enzima que generan mediadores inflamatorios como losleucotrienos B4, C4. D4 y E4.
 Ocupacional: Puede activarse por humos (resinas epoxi o plásticos), polvos orgánicos y
químicos (madera, algodón o platino), gases (tolueno) u otros productos químicos
(formaldhído, productos que contienen penicilina).

MORFOLOGÍA
Macroscopicamente se observan la oclusión de los bronquios y bronquiolos por tapones de moco
firmes y espesos que a menudo, contienen epitelio desprendido.

Microscopicamente en muestras de esputo o de lavado broncoalveolar son un hallazgo características

espirales de Curschmann, que pueden ser consecuencia de la extrusión de tapones de moco desde los
conductos glandulares mucosos subepiteliales o los bronquiolos. También se encuentran eosinófilos
abundantes y cristales de Charcot – Leyden, formados estos últimos por una proteína eosinófila llamada
galectina 10. Otros hallazgos son la remodelación de las vías respiratorias que comprenden:
 Engrosamiento de la pared de las vías respiratorias.
 Fibrosis de la membrana subbasal (debido al depósito de
colágeno de tipos I y III).
 Aumento de la vascularización.
 Aumento del tamaño de las glándulas submucosas y del
número de células caliciformes en las vías respiratorias.
 Hipertrofia y/o hiperplasia de músculo de la pared bronquial.

101
 Aunque la obstrucción aguda del flujo aéreo se atribuye principalmente a la bronconconstricción
muscular, al edema agudo y al taponamiento por el moco, la remodelación de las vías respiratorias
también puede contribuir a la obstrucción crónica irreversible de las vías respiratorias.

3.4 BRONQUIECTASIA [IRREVERSIBLE]

Ectasia (ektasia) significa dilatación. Se define como la dilatación permanente e Irreversible de
bronquios y bronquiolos, causada por infecciones crónicas que destruyen el tejido (lo necrosan)
pulmonar. Es de carácter irreversible por la destrucción tisular
Con más frecuencia se localizan en la base de los pulmones bilateralmente
Las bronquiectasias se asocian a:
 Obstrucción bronquial: causada por cuerpos extraños, tumores, moco.
 Alteraciones en la viscosidad del moco bronquial, como el la fibrosis quística
 Síndrome de discinesia ciliar primaria y síndrome de Kartagener
 Infecciones como neumonía necrosante.

De los factores asociados a las bronquiectasias, los principales son la obstrucción e infección. Cuando
hay obstrucción de una vía respiratoria, los mecanismos de limpieza se alteran y se acumulan
secreciones en las zonas distales a la obstrucción, estos sitios son lugares óptimos para el crecimiento
bacteriano por ejemplo, generando procesos infecciosos e inflamatorios que destruyen el tejido
causando la dilatación progresiva de vías como bronquios donde el músculo liso y las fibras elásticas se
ven afectadas. En afecciones congénitas como la discinesia ciliar primaria (DCP) hay disfunción ciliar
causada por la síntesis de proteínas motoras anómalas que constituyen los cilios, en estos casos la
función ciliar está afectada acumulándose secreciones mucosas que traen consigo infecciones
recurrentes provocando bronquiectasias

4. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS (-RESTRICTIVAS-)

Se caracterizan por la reducción de la expansión del parénquima pulmonar y una capacidad pulmonar total
disminuida. Y a nivel de las pruebas de función pulmonar un descenso proporcional tanto de la CVF como
del VEF1, por lo que su cociente VEF1/CVF se mantiene normal.
Se presentan en dos situaciones generales:
4.1 Enfermedades intesticiales infiltrantes crónicas, como neumocomiosis y fibrosis intersiticial de etiología
desconocida
4.2 Trastornos de la pared torácica (p. ej. enfermedades neuromusculares como poliomielitis obesidad
importante, enfermedades pleurales y cifescoliosis).
Las anomalías funcionales clásicas consisten en reducciones de la capacidad de difusión, del volumen
pulmonar y de la distensibilidad pulmonar. Si bien estas entidades pueden distinguirse entre sí fácilmente
en las etapas iniciales, las formas avanzadas son difíciles de diferenciar porque todas provocan cicatrices y
destrucción macroscópica del pulmón, que a menudo se le conoce como pulmón terminal o pulmón en
panal de abejas.

5. INFECCIONES PULMONARES
La neomonía puede aparecer cuando los mecanismos de defensa antimicrobianos estén deteriorados o
cuando se menoscabe la resistencia sistémica del anfitrión. Estos pueden ser la perdida o supresión del
reflejo de la tos, lesión del aparato mucociliar, acumulación de secreciones, interferencia con la acción

102
fagocitica o la congestión y edema de pulmón. «la gripe condena y la infección añadida ejecuta». La
neumonía se clasifica en función del agente etiológico específico, lo que determina el tratamiento, o por la
situación clínica en la que se produce la infección si no puede aislarse un patógeno (lo que sucede en el
50% de los casos).

La infección bacteriana se presenta a menudo después de una infección vírica de vías respiratorias altas. La
invasión bacteriana del parénquima pulmonar hace que los alveolos se llenen de exudado inflamatorio, lo
que provoca la consolidación («solidificación») del tejido pulmonar.

La neomonía bacteriana sigue dos patrones de distribución

anatómica: bronconeumonía lobulillar y neumonía lobar. En la
práctica los dos patrones morfológicos se superponen.
 Bronconeumonía: Su característica dominante es la
consolidación parcheada del pulmón. Con inflamación
aguda supurativa. La consolidación puede estar confinada a
un lóbulo, pero con mayor freucuencia es multilobular,
bilateral y basal, como consecuencia de la tendencia de las
secreciones a descender por gravedad hacia los lóbulos
inferiores.
 Neumonía lobular: Su característica dominante es la consolidación de una gran
parte o de todo el lóbulo del pulmón. Se han descrito entonces 4 estadios de
respuesta inflamatoria:
o Congestión: Ingurgitación vascular, líquido intraalveolar con escasos
neutrófilos y, a menudo presencia de abundantes bacterias.
o Hepatización roja: Exudado masivo confluente en el que los neutrófilo,
los eritrocitos y la fibrina llenan los espacios alveolares.
o Hepatización gris: Desintegración progresiva de eritrocitos y
persistencia de un exudado fibrinoso supurativo, provocando una
coloración gris – parda.
Hepatización gris
o Resolución: El exudado dentro de los espacios alveolares se degrada
madiante digestión enzimática para producir restos granulares semilíquidos que se
reabsorben o son ingeridos por macrófagos, expectorados u organizados en fibroblastos
que crecen en ese entorno.

5.1 Extrahospitalaria – Adquirida en comunidad: O sea wey es la que se adquiere afuera, ¿qué más
esperabas?
 Streotococo pneumonie: Es el más frecuente de la neumonía estrahospitalaria. Hay que tener
en cuenta que este hace parte de la flora normal en el 20% de los adultos al momebto de
confirmar con el Gram nutrofilos abundantes que contienen diplococos típicos gram (+) en
forma de lanceta.
 Haemophilus influenzae: Gram (-) pleomorfo, que se presenta en formas encapsulada (Serotipo
B, es el más virulento) y no encapsulada. Las formas capsuladas han ido disminuyendo por la
vacuna, que está compuesta por el polisacárido b capsular, esto ha aumento a los no
encapsulados que se extienden en las vías respiratorias altas produciendo otitis media, sinusitis

103
 y bronconeumonía. La consolidación por lo general es lobulillar, la infección puede ser
consecuencia a una gripe viral preexistente.
 Moraxella catarrhalis: En especial en ancianos. Es la segunda causa bacteriana de exacervaci´n
aguda de la EPOC.
 Staphylococo aureus: Por lo general después de enfermedad vírica en niños (sarampión y gripe)
y adultos (gripe). Se asocia a complicaciones como absceso pulmonar y empiema. Los adictos
a drogas intravenosas pueden presentar neumonía stafilocócica con endocarditis.
 Klbesiella pneumonie: Es la causa más frecuente de neumonía bacteriana por gramnegativos.
Afecta a personas debilitadas y malnutridas, en particular a los alcohólicos crónicos. El esputo
mucoide y espeso (a menudo teñido de sangre) es característico, porque el microorganismo
produce en abundancia un polisacárido capsular viscoso que el paciente expectora con
dificultad.
 Pseudomona aeruginosa: Es intrahospitalaria, nosocomial. Aparece en pacientes con firbrosis
quística o inmunodeprimidos.
 Legionella pneumophila: Formas epidémicas y esporádicas de neumonía, que tambien causa
fiebre de Pontiac. Crece en torres de refrigeración y sistemas de conducción de agua potable.
Es frecuente en personas con afecciones predisponentes cardiacas, renales, inmunitarias o
hematológeicas.
CLÍNICA: Fiebre, tos con esputo purulento, disena.

5.2 Atípica: Esputo moderado, No hay hallazgos físicos de consolidación. Pulmones bien ventilados.
Exudado alveolar poco o ausente. Inflamación de la pared alveolar o el intersticio. Predisposición en
niños y adultos jóvenes. El agente causal es el Mycoplasma pneumonie. También es llamada Neumonia
caminante o errante porque sus síntomas que parecen el de una gripe (infección de vías respiratorias
altas): Fiebre, no hay tos o tos seca. No le impide al paciente realizar las actividades de su vida cotidiana.
Es solo el 1% de las neumonías.

5.3 Nosocomial: Habituales en pacientes que presentan una enfermedad subyacente grave,
inmunodepresión, tratamiento antibiótico prolongado o dispositivos de acceso invasivos, como
catéteres intravasculares. Los pacientes con ventilación mecánica tienen un riesgo extremadamente
alto. Los más frecuentes son los cocos gram (+) (S. aureus y S. pneumonie) y bacilos gram (-)
(Enterobacteriaceae y Pseudomonas), estos últimos se asocian con los respiradores artificiales.

5.4 Aspiración: Pacientes muy debilitados que aspiran contenido gástrico mientras están inconscientes (p.
ej. después de un ictus) o por vómitos repetidos. Estos pacientes tienen anomalías en los reflejos
nauseoso y de deglución, que predisponen a la aspiración. La neumonía es en parte química por el
ácido gástrico. Por lo general de la flora oral (aerobios sobre todo). Es necrosante, fulminante, si
sobrevive lo más probable es que el man quede chueco con un absceso pulmonar, es mejor que se
mate.

104
 5.5 Absceso pulmonar: Proceso supurativo local que produce necrosis
del tejido pulmonar. Los procesos quirurjicos, o dentales
orofaringeos, las infecciones sinusales o bronquiales y la
bronquiectasias, Son más frecuentes los cocos aerobios y
anaerobios, S. aureus y varios microorganismos gram (-). El 60% de
las veces es por anaerobios de la cavidad oral (Bacteroides,
fusubacterium y peptococos). Pueden introducirse por aspiración
de material infeccioso, antecedentes de infección pulmonar
primaria, embolia séptica, neoplasia, y otros.

Los abscesos producidos por aspiración son más frecuentes en el bronquio derecho, porque es el recto.
Los que se asocian a bronquiectasia o neumonía son normalmente múltiples, basales y difusamente
dispersos. La característica principal es la destrucción supurativa del parénquima pulmonar dentro de
la zona central de la cavitación. La personas prouducen mucho esputo purulento o sanguinolento de
mal olor. Las personas empiezan a tomar en sus dedos la forma de palillos de tambor.

5.6 Neumonía crónica: Lesión localizada en el paciente inmunocompetente con o sin

afectación de ganglios linfáticos regionales. La inflamaciones granulomatosa y se
debe a bacterias como M. tuberculosis u hongos como Histoplasma capsulatum,
blastomicosis y coccidiomicosis.

5.7 Neumonía del anfitrión inmunocomprometido: Aparición de un infiltrado pulmonar, con o sin signos de
infección, es una de las complicaciones más graves y frecuentes en pacientes cuyas defensas
inmunitarias están suprimidas por la enfermedad, el tratamiento inmunodepresor por trasplantes de
órgano o células madre hematopoyéticas, quimioterpia por tumores o radioterapia.

6. CÁNCER
90 a 95% de los casos son carcinomas, el 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias
mesenquimatosas y otros tumores.

CARCINOMAS
La mayoría se asocia de sobra a un carcinógeno conocido como lo es el humo de cigarrillo. Se deice que el
aumento de riesgo es 60 veces mayor entre los grandes fumadores habituales (dos paquetes al día durante
20 años) en comparación con los no fumadores, las mujeres son más sensibles que los hombres en este
caso. Además hay otros factores genéticos y ambientales como la exposición a agentes industriales,
amianto, arsénico, cromo, uranio, níquel, cloruro de vinilo y gas mostaza que también tienen influencias.

El 25% de los cánceres de pulmón en todo el mundo se presenta en personas que no han fumado nunca.
Estos cánceres son más frecuentes en mujeres, y en su mayoría se trata de adenocarcinomas.

El cáncer de pulmón se clasifica en términos generales, en tumores de células pequeñas (microcíticos) o no

pequeñas (no microcítico), formado este segundo grupo por los carcinomas epideroides y los
adenocarcinomas.

105
 6.1 Carcinoma de células no pequeñas
o Carcinoma epidermoide (20%): Se asocia a exposición al humo
de cigarrillos y es más frecuente en hombres, muchas veces
con mutaciones del TP53. El proceso de lesiones está bien
definido
1. Metaplasia escamosa o displasia
2. Carcinoma in situ: Puede durar varios años. Se pueden
identificar en frotis citológicos de esputo o en líquidos de
lavado o de cepillado bronquial, es indetectable en las
radiografias
3. Carcinoma epidermoide invasivo: Que puede crecer exofiticamente hacia la luz bronquial
produciendo una masa intraluminal, que puede llegar a una atelectasia. O tambien puede
crecer siguiendo un frente amplio para producir una masa parenquimatosa a modo de
coliflor que empuja el tejido pulmonar. El tejido por lo general es blanco – grisaseo. Pueden
notarse áreas focales de hemorragia o necrosis en especial cuando los tumores son
voluminosos, dando lugar a un aspecto moteado blanco – amarillo y al reblandecimiento
del tumor.

MORFOLOGÍA
Más comunes en la zona central. Presenta queratinización y/o puentes intercelulares. Se puede
observar como perlas escamosas o de células aisladas con un citoplasma denso intensamente
eosinófilo.

o Adenocarcinoma (38%): Se presenta sobre todo en mujeres y personas que no ha fumado

nunca. Hay una teoría que dice que el cambio de tipo de cigarrillo (con filtro, bajos en nicotina
y alquitrán) haya hecho que los fumadores aspiren más profundamente el humo y, por tanto,
se aumente la exposición a los carcinógenos de las vías respiratorias y células más periféricas
(con predilección hacia el adenocarcinoma). Relación tabaco (>75%)

MORFOLOGÍA
Son más comunes en toda la zona periférica y tienden a ser
más pequeñas. Tumor epitelial maligno invasor con
diferenciación glandular o producción de mucina por células
tumorales. Crecen más lento que el carcinoma de células
escamosas, pero causan metástasis temprana y ampliamente.
Pueden presentar patrones de crecimiento como papilar,
micropapilar y sólido con formación de mucina.

o Carcinoma bronquioloalveolar (Adenocarcinoma in situ): Al igual son más frecuentes en la

periferia, en la región bronquioloalveolar. Puede ser único o múltiple (más frecuente). Son
tumores (<3 cm) con un componente invasivo pequeño (< 5 mm) asociado a cicatrización y
tiene un patrón de crecimiento lepídico, esto se puede asociar a que crecen sobre estructuras
preformadas sin causar destrucción ni invasión estromal, vascular o preural, por eso tienen un
mejor pronóstico. Se clasifican en dos tipos:

106
  Mucinoso: Productores de moco, con celulares cilíndricas. Tienen una diseminación
aerógena a otra parte del pulmón, formando entonces satélites. Entonces se hablaría
de tumor bronquioloalveolar multifocal, y la cirugía ya como que no sirve de mucho.
 No mucinoso: Son células cubpoidales o columnares, tienen poca diseminación
aerógena, No tienden a formar tumores satélites. Entonces se hablaría de un tumor
bronquioloalveolar único, donde la cirugía es más útil.

o Carcinoma de células grandes: Es indiferenciado, son células grandes, nucléolo prominente y

moderada cantidad de citoplasma.

6.2 Carcinoma de células pequeñas (14%): Muestra la asociación más

importante con el tabaquismo. Es un tumor muy agresivo. Solo
el 1% se presenta en no fumadores. Producen metástasis
extensa y un desenlace letal prácticamente en todos los casos.
Está formado por células pequeñas (menores del triple del
diámetro de un linfocito pequeño en reposo – 25 µm) con
citoplasma escaso, bordes mal definidos, cromatina nuclear
finamente granulada (patrón sal y pimienta) y nucléolos
ausentes o pocos llamativos.
Las células crecen en cúmulos que no muestran organización ni glandular ni escamosa, la necrosis es
frecuente y a menudo extensa, es frecuente ver un efecto Azzopardi. También pueden presentar
granulos neurosecretorios (66%), los más frecuentes, son asociados a producción ectópica de
hormonas.

SINDROMES PARANEOPLASICOS
 Síndrome de secreción inapropiada de ADH (Hormona antidiurética): Hay un aumento de secreción
de ADH, que produce Hipernatremia: Aumento de concentración de sodio en plasma porque al
retener el agua se diluye. Está asociado a CARCINOMAS DE CELULAS PEQUEÑAS
 Aumento de secreción ACTH (Hormona corticotropica): Es una causa Sindrome de Cushing,
caracterizada por el hipercortisolismo. Asociado a CARCINOMAS DE CELULAS PEQUEÑAS
 Aumento de secreción PTH (Hormona paratiroidea o paratohormona) que produce hipercalcemia
como consecuencia de un aumento la resorción ósea. También produce hipofosfatemia Asociado
a CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
 Aumento de secreción de CALCITONINA, lo que conlleva a una Hipocalcemia
 Aumento de secreción de GONADOTROPINA, conlleva a una ginecomastia.
 Tumor carcinoide: También es neuroendocrino y produce 2 aminas vasoactivas, Serotonina y
Bradiquinina, produciendo el Síndrome carcinoide. Macroscopicamente es una masa esférica
polipoide cubierta mucosa intacta de aprox. 3- 4 cm más frecuentemente a nivel del bronquio
principal protruyendo su luz. Microscopicamente, tratan de formar un “órgano” porque las células
están formando ROSETAS (como una dona de células): separadas por estroma fibrovascular. Son
células monomórficas es decir, células parecidas unas a otras (lo contrario a pleomorfismo). No
crecen de manera desordenada.

107
  Sindrome de Eaton Lambert: Síndrome caracterizado por debilidad muscular debido a
autoanticuerpos hacia canales de calcio.
 Acantosis nigricans: Es una hiperpigmentacion aterciopelada en axilas y cuello.
 Síndrome de Horner: Es producido por los pacientes que tengan un TUMOR DE PANCOAST es decir,
un tumor a nivel del ápice del pulmón que comprime y daña el nervio simpático cervical.
 Anhidrosis: Quiere decir que no hay sudoración
 Ptsois parpebral: la palabra ptosis significa caído entonces esto es un parpado caído.
 Miosis: contracción de la pupila
 Enotalmos: Globo ocular hundido.

7. PLEURA
Los trastornos primarios más importantes son, las infecciones bacterianas intrapleurales primarias, el
mesotelioma, que es una neoplasia primaria de la pleura.

7.1 Derrame pleural: Manifestación frecuente de enfermedades pleurales primarias y secundarias, que
pueden ser inflamatorias o no. La acumulación de líquido pleural tiene lugar en situaciones que
aumenten la presión hidrostática, la permeabilidad vascular, el descenso de la presión osmótica,
aumento de la presión negativa intrapleural, y la reducción del drenaje linfático.
 Derrames pleurales inflamatorios: Pleuritis serosa, serofibrionasa tienen una base inflamatoria
y se diferencian por la intensidad y duración del proceso. Las causas más frecuentes son
asociados a una inflamación de pulmón subyacente. El exudado pleural purulento (empiema)
es consecuencia normalmente de la siembra bacteriana o micótica del espacio pleural.
 Derrames pleurales no inflamatorios: Las colecciones no inflamatorias de líquido seroso en las
cavidades pleurales se denomina hidrotórax.
o La causa más frecuente de hidrotórax es la insuficiencia cardiaca y por este motivo, se
acompaña normalmente de congestión pulmonar y edema.
o La salida de sangre hacia la cavidad pleural se conoce como hemotorax, es una
complicación mortal del aneurisma torácico roto o un tratamiento vascular
prácticamente en todos los casos.
o El quilotorax es la acumulación de un líquido lechosos, normalmente linfático en la
cavidad pleural, que corresponde a una emulsión fina de grasas. Se debe a un
traumatismo u obstrucción del conducto torácico, que causan secundariamente la
rotura de las vías linfáticas principales.
7.2 Neumotorax: Es la presencia de aire o gas en las cavidades pleurales y se asocian en particular a
enfisema, asma y tuberculosis. Puede ser espontaneo traumático o terapéutico. La única forma que
atrae la atención clínica es el neumotórax idiopático espontaneo.

7.3 Cáncer: Pueden presentarse tumores primarios o secundarios. La afectación metastasica secundaria es
mucho más frecuente que la tumoral primaria.
 Tumor fibroso solitario: Tumor de tejidos blandos que tienden a presentarse en la pleura y, con
menor frecuencia, en el pulmón y otras localizaciones. Está unido a menudo al espacio pleural
mediante un pedículo. Puede ser pequeño (1-2 cm de diámetro) o alcanzar un tamaño enorme,
pero tienden a mantenerse confinado a la superficie del pulmón.

108
 Mesotelioma maligno: Son como consecuencia en personas expuestas a
grandes cantidades de amianto (neumoconiosis). Se origina en la pleura
visceral o parietal. Es una lesión difusa que se extiende ampliamente en
el espacio pleural y se asocia a derrame pleural extenso o invasión
directa de las estructuras torácicas. Pueden ser epiteliodes,
sarcomatoides o mixtos. Lo que concuerda con el hecho de que las
células del mesotelioma pueden convertirse en células de tipo epitelial
o del estroma mesenquimatoso.

Los síntomas pueden ser dolor torácico, disnea y como se ha mencionado, derrames plurales
de repetición. Solo el 20% de los mesoteliomas pleurales se asocia a asbestosis pulmonar
concurrente. El 50% de los pacientes fallecen en los 12 meses siguientes del diagnóstico y
pocos sobreviven más de 2 años. El tratamiento intensivo (neumonectomía extrapleural,
quimioterapia y radioterapia) parece mejorar este pronóstico sombrío en algunos casos.

109
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA DIGESTIVA I:
CAVIDAD ORAL Y ESÓFAGO
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MARZO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

CAVIDAD ORAL
Dentro de la cavidad se encuentran la lengua, las encías y todas las estructuras de piezas dentarias, todo va a
contener a excepción de los dientes, epitelio escamoso estratificado.

1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS

1.1 Labio leporino –simple-: Es la malformación más frecuente y es una falta

de fusión de la porción del labio superior, se sabe que todos los elementos
que corresponden a la línea media del cuerpo en el desarrollo intrauterino
del embrión se van a fusionar (4 o 6 semana), la parte derecha con la parte
izquierda, cuando hay una alteración de esa fusión y no se da
completamente una de las principales manifestaciones es el labio
leporino. Está asociado en un alto porcentaje a paladar hendido.

1.2 Paladar hendido: Se trata de un espacio o un hueco que se ubica en la zona del paladar
es decir que el paciente en lugar del paladar tiene un espacio, el cual va permitirá la
comunicación directamente con la zona de orofaringe y nasofaringe, es decir que
correría el riesgo de que parte del alimento que entrara a la cavidad oral pasara a las
vías respiratorias.

1.3 Labio leporino complejo o compuesto: Es la asociación del labio

leporino con el paladar hendido, patología la cual normalmente
tiende a estar ausente piezas o estructuras que hacen parte de la
cavidad oral como piezas dentarias, se asocia a la falta de
elementos de las bases de la narinas, que puede ser en el lado
derecho o el lado izquierdo. Existirá comunicación de las vías
digestivas con la parte respiratoria. Presenta un problema en los
recién nacidos donde la base de la alimentación es la mama o es el biberón, por esta razón desde muy
temprana edad se comienzan alimentar con cuchara para evitar la entrada de forma indiscriminada de
estos elementos a las vías respiratorias.

1.4 Macroglosia: Se trata de una patología caracterizada por lenguas grandes que no
son de origen tumoral. Se presentará gran cantidad de musculo estriado
esquelético. Comúnmente es asociado a Síndrome de Down, hipotiroidismo
congénito que es el cretinismo y pacientes macrosomicos, hijos de madres
diabéticas. El paciente nunca cierra la boca y la lengua protruye hacia los labios.

110
2. LESIONES INFLAMATORIAS/REACTIVAS
2.1 Aftas (úlceras orales): Ulceras superciales de la mucosa oral, frecuentes, a menudo recidivantes y
malparidamente dolorosas, de etiología desconocida. Afectan hasta el 40% de la población y son más
frecuentes en las dos primeras décadas de la vida. Las aftas tienden a ser más prevalentes en ciertas
familias y tambien suelen asociarse a trastornos inmunitarios, como celiaquía, enfermedad
inflamatoria intestinal y Enfermedad de Behçet.

2.2 Lesiones proliferativas fibrosas:

 Fibroma de irritación: O fibroma traumático o hiperplasia fibrosa local, es una masa nodular
submucosa de estroma de tejido conectivo fibroso que aparece principalmente en la mucosa
bocal a lo largo de la línea de mordida de las encías. Se considera una proliferación reactiva
causada por traumatismos de repetición.
 Granuloma piógeno: Lesión inflamatoria presente típicamente en las
encías de los niños, adultos jóvenes y mujeres gestantes (tumor del
embarazo). La superficie de la lesión suele estar ulcerada y tiene un
color de rojo a violáceo. En algunos casos crece de forma muy rápida,
suscitando dudas sobre su posible malignidad. Histologicamente
muestran una proliferación altamente vascularizada de tejido de granulación en vías de
organización.
 Fibroma osificante periférico: Proliferación frecuente de las encías, de naturaleza reactiva con
mucha más probabilidad de neoplasia. Su incidencia es máxima en mujeres jóvenes y
adolescentes.
 Granuloma periférico de células gigantes: Lesión infrecuente de la cavidad oral, especialmente
las encías. Se trata de una lesión reactiva/inflamatoria. Por lo general está revestido por
mucosa gingival conservada, pero en ocasiones aparece ulcerado. Deberian distinguirse de los
granulomas centrales de células gigantes situados en el maxilar o en la mandíbula, así como de
«tumores pardos» observados en el hiperparatiroidismo, cuya histología es similar pero a
menudo son múltiples.

3. INFECCIONES
3.1 Herpes simple: Ocasionadas por el VHS-1 en su mayoría. A menudo son
asintomáticas, pero de un 10 -20% de los casos, se manifiestan con
gingivotomatitis herpética aguda, con vesículas y úlceras en la mucosa oral
de aparición súbita, especialmente en las encías. Tambien se acompañan
de linfadenopatias, fiebre, anorexia e irritabilidad. Microscopicamente se
observa un edema intracelular e intercelular (acantolisis), dando lugar a
unas grietas que pueden transformarse en vesículas macroscópicas. Las diversas células epidérmicas
que hay en los límites de la vesícula o que quedan libres en el interior de su líquido en ocasiones
adquieren inclusiones víricas intracelulares eosinófilas, o varias pueden fusionarse para generar células
gigantes (policarión multinucleado), cambios que se ponen de manifiesto mediante la prueba
diagnóstica de Tzanck.

3.2 Candidiasis oral (muguet): Candida albicans es un elemento normal de la microflora oral. El estado
inmunitario del individuo, la cepa de C. albicans existente y la composición de la microflora oral

111
 particular influyen sobre la probabilidad de padecer muguet. Asimismo, son tres las formas clínicas
principales de la candidiasis oral: la seudomembranosa (muguet), la eritematosa y la hiperplásica.

3.3 Micosis profundas: Histoplasmosis, blastomicosis, coccidiodomicosisis, la criptococosis, la cigomiscosis

y la aspergiliosis.

4. MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

4.1 Leucoplasia vellosa: Lesión oral en el borde lateral de la lengua
característica que suele verse en pacientes inmunodeprimidos y
que está causada por el virus de Epstein – Barr (VEB). Adopta la
forma de manchas blancas confluyentes de engrosamiento
hiperqueratósico sedosos («vellosos»), casi siempre situados en el
borde lateral de la lengua. A diferencia del muguet, su contenido no puede rasparse.
Microcopicamente es inconfundible, una hiperqueratosis más acantosis con «células globosas» en la
capa espinosa superior.

4.2 Sarampión: Enantema irregular en la cavidad oral que habitualmente precede a la erupción cutánea;
úlceras en la mucosa bucal alrededor del conducto de Stensen (Entre el 2 y 3 molar superior) que
producen las manchas de Koplik.

4.3 Leucemia: Hiperplasia gingival, encías grandes, eritematosas, que sangran con facilidad.

4.4 Polipos gastrointestinales familiar: Son lesiones hiperpigmentadas de la piel que rodea los labios, en la
zona bermellón (roja) que tambié n puede llegar a la mucosa. Son manchas cafés u oscuras.

5. LESIONES PRECANCEROSOSAS
5.1 Leucoplasia: Macula o placa blanca que no puede desprenderse por raspado ni caracterizarse como
ninguna otra enfermedad según los criterios o clínicos o anatomopatológicos. Se reserva a procesos de
la cavidad oral. Mientras no se demuestre lo contrario mediante un examen histológico, todas las
leucoplasias deben considerarse precancerosas. Por lo general aparecen ennla mucosa bucal, suelo de
la boca, la cara ventral de la lengua, el paladar y las encías.

5.2 Eritoplasia: Zona aterciopelada de color rojo tal vez erosionada en el

interior de la cavidad oral, que suele mantenerse al nivel de la mucosa
que la rodea o está un poco deprimida. El epitelio de dichas lesiones
tiende a ser considerablemente atípico y acarrea un riesgo mayor de
transformación maligna que la observada en la leucoplasia.

6. CANCER
En Norteamérica y Europa, el CCE de la cavidad oral ha si clásicamente una enfermedad de personas de
mediana edad con abuso crónico de tabaco fumado y alcohol.
6.1 Carcinoma epidermoide: El 95% de los cánceres de la cabeza y el cuello son carcinomas epidermoides
o de las células escamosas (CCE) y el resto corresponden en gran medida a adenocarcinomas originados

112
 en las glándulas salivales. El 70% especialmente aquellos que afectan a las amígdalas, base de la lengua
y faringe, contienen VPH-16. El sombrio pronóstico del CCE clásico se debe a varios factores, como el
hecho de que los tumores se diagnostican a menudo cuando ya se encuentran en un estadio avanzado.
Estos tumores presentan la característica de cancerización de campo, que en pocas palabras trata del
aumento de probabilidad de que aparezcan más tumores primarios. Las mutaciones por lo general
afectan a la vía del p53, así como de proteínas responsables de la regulación de diferenciación
escamosa, como p63 y NOTCH 1. Las que están asociado al VPH, por lo general al p16.

MORFOLOGÍA
Macrocopicacamente: Durante las primeras etapas, los canceres de la cavidad oral aparecen como
placas elevadas, nacaradas, de consistencia firme o como zonas de mucosa engrosadas irregulares,
ásperas o verrugosas que pueden confundirse con leucoplasia.

Microscopicamente: Empiezan como lesiones

displásicas, que pueden progresar a una displasia
de grosor completo (carcinoma in situ). El grado de
diferenciación histológica, determinado por el
nivel relativo de queratinización, no guarda una
correlación con su comportamiento.

ESÓFAGO
HISTOLOGÍA DEL ESÓFAGO
CAPA
Mucosa
Submucosa Muscular externa Serosa/ Adventicia
Epitelio Lamina propia Muscular de la mucosa
Circular interna y longitudinal
Característic

Plano externa. Adventicia (excepto

Glándulas cardiacas Glándulas
estratificado sin Solo capa longitudinal 1/3 superior: Estriado esquelético serosa en la cavidad
a

esofágicas esofágicas
queratina 1/3 medio: Estriado y liso abdominal)
1/3 inferior: Músculo liso

1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS (En general – del tubo digestivo)

Por lo general se asocian a cardiopatías congénitas, malformaciones genitourinarias y enfermedad

neurológica.
1.1 Atresia: Se habla del desarrollo incompleto del esófago
(Si no se desarrolla para nada, se le denomina agenesia).
Aparecen en cualquier parte del tubo digestivo. Cuando
aparecen en el esófago se descubren por regurgitación
durante la alimentación. Un cordon fino y no canalizado
reemplaza un segmento de esófago, provocando
obstrucción mecánica. Es más frecuente en la
bifurcación traqueal o en sus cercanías, y normalmente

ATRESIA + FISTULA EN
ATRESIA
FISTULA H

113
 se asocia a una fistula que conecte las bolsas esofágicas superior o inferior con un bronquio o la
tráquea.
El ano imperforado hace parte de un grupo de atresias más frecuentes que suceden en el intestino y se
debe a la falta de involución del diafragma de la cloaca. La ausencia de deposiciones se correlaciona
mucho con la atresia y el ano imperforado, el cual debe ser un signo de alarma.

1.2 Fistula: Son casos de fístula sin atresia. Esto provoca aspiración, ahogamiento, neumonía y graves
desequilibrios hidoelectrolíticos.

1.3 Estenosis: Forma incompleta de atresia en la que el calibre de la luz está muy reducido como
consecuencia del engrosamiento fibroso de la pared, dando lugar a la obstrucción completa o parcial.
Esto condiciona una obstrucción parcial o completa.

1.4 Hernia diafragmática: Formación incompleta del diafragma permite que

las vísceras abdominales se hernien en la cavidad torácica. Puede causar
hipoplasia pulmonar, incompatible con la vida. Hay otra que es la hernia
hiatal, que se trata de un trastorno adquirido.

1.5 Onfalocele: Cuando el cierre de la musculatura abdominal es incompleto

y las vísceras abdominales se hernian en un saco membranoso ventral.

1.6 Gastrosquisis: Similar a la onfalocele, pero esta afecta a todas las capas de la pared abdominal, desde
el peritoneo, hasta la piel.

1.7 Ectopia: Es la aparición de mucosa gástrica ectópica en el tercio superior del esófago, que se conoce
como parche de entrada (inlet patch). Asintomático, aunque el ácido gástrico liberado dentro del
esófago, provoca disfagia, esofagitis, esófago de Barret, o, más raramente adenocarcinoma.

1.8 Divertículo de Meckel: Se ha de divertículo verdadero, y es una excrecencia ciega del tubo digestivo que
comunica con la luz y que contiene tres capas de pared intestinal, este en especial se presenta en el
ileon, en lado antimesentérico. Se produce como fracaso de la involución del conducto vitelino, que
conecta la luz del intestino en desarrollo con el saco vitelino. A menudo se emplea la regla de los 2
como recordatorio de las características del divertículo de Meckel.
 Aparece en cerca del 2% de la población.
 Suele localizarse en el segmento situado a 60 cm de la valvula ileocecal.
 Tiene unos 5 cm de longitud.
 Es 2 veces más frecuente en el sexo masculino.
 Sintomático con más frecuencia a los 2 años de edad (Solo el 4% produce síntomas.
Puede haber tejido pancreático ectópico o gástrico, lo que puede llevar a aparición de ulceras pépticas
en el intestino delgado adyacente y se presenta con hemorragia oculta o dolor abdominal similar a una
apendicitis aguda o una obstrucción.

114
 1.9 Estenosis pilórica: Hipertrófica congénita del píloro es entre tres y cinco veces más frecuente en los
hombres. Se presenta en uno de cada 300 – 900 nacidos vivos. Los gemelos monocigóticos tienen una
tasa elevada. El Sindrome de Turner, la Trisomia 18, azitromicina y eritromicina también confieren riesgo
mayor de estenosis hipertrófica congénita del píloro. Se presenta entre la tercera y sexta semana de
vida en forma de regurgitación de nueva aparición, vómitos no biliosos en escopetazo tras la toma y
demandas frecuentes de tomas repetidas. La miotomía es curativa. La estenosis pilóricade los adultos
se presenta como consecuencia de una gastritis antral o ulceras pépticas cerca del píloro. Los
carcinomas de la zona distal del estómago y del páncreas también estenosan el canal pilórico debido a
fibrosis o infiltrado maligno.

1.10 Enfermedad de Hirschsprung (Megacolon agangliónico): 1 de

5 000 nacidos vivos. El 10% de los casos aparecen en niños con
Sindrome de Down y anomalías neurológicas graves en otro 5%.
Aparece cuando la migración de células células de la cresta neural
desde el ciego al recto se detiene prematuramente. El efecto es
un segmento intestinal distal que carece de los plexos de
Meissner en la submucosa y de Auerbach en la capa mientérica
(aganglionosis). Las contracciones peristálticas están ausentes y
se produce una obstrucción funcional, que determina una dilatación proximal del segmento afectado.
EEl diagnóstico requiere demostrar la ausencia de estas células ganglionares, estas se pueden
identificar con tinciones inmunohistoquímicas para acetilcolinesterasa.

2. OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA
El paso puede verse obstaculizado por procesos estructurales (mecánicas o funcionales). Estas últimas se
deben a una alteración de las ondas coordinadas de contracciones peristálticas que siguen a la deglución.

OBSTRUCCIONES FUNCIONALES
2.1 Esófago sacacorchos: Se produce en pacientes con contracciones de gran amplitud del esófago distal
que son debidas, en parte, a la pérdida de la coordinación normal de las contracciones de musculo liso
de la capa circular interna y la capa longitudinal externa.
2.2 Espasmo esofágico difuso: Se caracteriza por contracciones repetitivas y simultaneas del musculo liso
del esófago distal.
2.3 Esfínter esofágico hipertenso: Es una disfunción del esfínter esofágico, en forma de alta presión de
reposo o relajación incompleta. Se diferencia de la acalasia en que esta última muestra una reducción
de las contracciones peristálticas.

Dado que la tensión de la pared está aumentada, la dismotilidad esofágica puede dar lugar al desarrollo de
pequeños divertículos, principalmente el divertículo supradiafragmático, situado justo por encima del
esfínter esofágico inferior. La relajación reducida y el espasmo del musculo cricofaríngeo tras deglutir
pueden provocar un aumento de presión faríngea distal y la aparición de un divertículo de Zenker, se
desarrollan después de los 50 años de edad. Pueden producir acumulación de alimentos, regurgitaciones y
halitosis.

115
 OBSTRUCCIONES ESTRUCTURALES
Se manifiestan como una disfagia progresiva que comienza con incapacidad para la deglución de sólidos.
Los pacientes pueden modificar su dieta sin darse cuenta, eligiendo alimentos blandos y líquidos y no sean
conscientes del trastorno hasta que la obstrucción es prácticamente total.

2.4 Estenosis esofágica: Benigna o estrechamiento de la luz, suele estar causada por el engrosamiento
fibroso de la submucosa, y se asocia a atrofia de la muscular propia y lesión epitelial secundaria, como
consecuencia de reflujo gastroesofágico crónico, irritación o lesiones por cáusticos.
2.5 Membranas mucosas esofágicas: Protrusiones idiopáticas en forma de repisa que pueden causar una
obstrucción. Aparecen típicamente en mujeres mayores de 40 años y se asocia con reflujo
gastroesofágico, enfermedad de injerto contra anfitrión crónica o trastornos cutáneos que cursa con
formación de ampollas. Puede acompañarse con anemia ferropénica, glositis y queilosis como parte
del Síndrome de Paterson – Brown – Kelly o Plummer – Vinson. Producen disfagia progresiva asociada a
los alimentos mal masticados.
2.6 Anillos de Shatzki: También llamados anillos esofágicos, son similares a las membranas, pero
circunferenciales y más gruesos. Formados por mucosa, submucosa y en algunos casos, una muscular
hipertrofiada. Si están en el esófago distal, serán anillos A y están cubiertos por mucosa escamosa, pero
si están situados en la unión gastrocilindrica en el esófago inferior se denominan anillos B, y la mucosa
suele ser similar a la del cardias.

3. ACALASIA
Aumento del tono del esfínter esofágico inferior (EEI) como consecuencia de un problema de la relajación
muscular es una causa importante de obstrucción esofágica. Se caracteriza por la triada de relajación
incompleta del EEI, aumento del tono EII y aperistaltismo del esófago. Los síntomas pueden ser disfagia
para sólidos y líquidos, dificultad para eructar y dolor torácico. Aunque conlleva un cierto riesgo de cáncer
esofágico, no se considera suficiente entidad como para precisar endoscopias de vigilancia.
3.1 Primaria: Degeneración neuronal (es decir de las células ganglionares) inhibidora del esófago distal.
3.2 Secundaria: Se describe en la enfermedad de Chagas en la que la infección por Trypanosoma cruzi causa
destrucción del plexo mientérico, fracaso del peristaltismo y dilatación esofágica.

4. ESOFAGÍTIS
4.1 Laceraciones: Desgarros de la mucosa longitudinales cerca de la unión gastroesofágica se denominan
de Mallory – Wiss y se asocian especialmente a arcadas intensas o vómitos como consecuencia de la
intoxicación alcohólica aguda. Cuando la relajación previa al vomito fracasa, conlleva a que el reflujo
del contenido gástrico rebose la entrada gástrica y provoque el estiramiento y los desgarros de la pared
esofágica.

4.2 Esofagitis química e infecciosa: Los pacientes presentan dolor

autolimitado, especialmente al tragar, es decir, odinofagia, hasta
hemorragia, estenosis o perforación en casos graves. En la mayoría de los
casos se observan infiltrados densos de neutrófilos, pero están ausentes
cuando la lesión ha sido inducida por sustancias químicas (lejía, ácidos o
detergente), que provocan una necrosis franca de la pared esofágica.
La infección por hongos o bacterias puede causar daños o complicar una
úlcera preexistente. Las bacterias orales no patógenas son
Esofagitis vírica

116
 frecuentes en los lechos ulcerosos, mientras que los microorganismos patógenos, que causan el 10%
de las esofagitis infecciosas, invaden la lámina propia y provocan la necrosis de la mucosa suprayacente.
La candidiasis en su forma más avanzada, se caracteriza por seudomembranas adherentes grises o
blancas, formadas por hifas micóticas densamente apelmazadas y células inflamatorias que cubren la
mucosa esofágica.

El aspecto endoscópico a menudo orienta sobre la causa infecciosa en la esofagitis vírica. El virus del
herpes causa típicamente ulceras en sacobocados.

4.3 Esofagitis por reflujo (Enfermedad por reflujo gastroesofágico, ERGE) Es causada por una relajación
transitoria del esfínter esofágico inferior. Se cree que está mediada por vías vagales, y puede
desencadenarse por distensión gástrica debida a gas o alimentos, estimulación faríngea leve que no
desencadena la deglución y estrés. El reflujo de los jugos gástricos es primordial para el desarrollo de
lesión mucosa en la ERGE. Es más frecuente en los adultos mayores de 40 años, pero tambien presenta
en lactantes y niños, los síntomas frecuentes son disfagia, pirosis y una regurgitación del contenido
gástrico de sabor amargo. Las complicaciones de la esofagitis por reflujo son la aparición de úlceras,
hematemesis, melenas, desarrollo de estonosis y esófago de Barret.

4.4 Esofagitis eosinofila: La mayoría de las personas con esofagitis eosinófila son atópicas y muchas tienen
además dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma y eosinofilia periférica discreta.

5. VARICES ESOFÁGICAS
La hipertensión portal da lugar al desarrollo de canales colaterales en los lugares
en los que se comunican los sistemas porta y cava. Estas venas colaterales
permiten cierto drenaje pero, al mismo tiempo, conducen al desarrollo de
congestión en los plexos venosos subepiteliales y subumucosos en el esófago
distal y el estómago proximal. Se relaciona casi en todos los pacientes cirróticos
con hipertensión portal.

La rotura de las varices da lugar a una hemorragia en la luz o la pared del esófago,
en cuyo caso la mucosa aparecerá ulcerada y necrótica. Si la rotura se produjo
previamente, también pueden verse indicios de trombosis venosa, inflamación y
algún tratamiento previo. Aproximadamente el 12% de las varices previamente
asintomáticas sangran cada año.

6. ESÓFAGO DE BARRET
Es una complicación de la ERGE crónica que se caracteriza por
metaplaisa intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago.
Aumenta el riesgo de adenocarcinoma esofágico. Se reconoce como
uno o varios parches o lengüetas de mucosa roja aterciopelada que se
extienden hacia arriba desde la unión gastroesofágica. Esta mucosa
hiperplásica alterna con una mucosa escamosa residual pálida y
homogénea (esofágica) y que se intercala con la mucosa cilíndrica de
color marrón claro (gástrica) distalmente. La presencia de displasia se
NOT VERY GOOD.
VERY GOOD ESOFAGUEISHON DE
BARREISHON
117
 clasifica en bajo o alto grado. La arquitectura glandular es anormal y se caracteriza por gemaciones, formas
irregulares y superpoblación celular. La displasia de alto grado muestra cambios citológicos y
arquitectónicos más graves. Con la progresión, las células epiteliales pueden invadir la lámina propia,
característica definitoria del carcinoma intramucoso.

Solo puede identificarse mediante endoscopia o biopsia, que suelen indicarse ante los síntomas de ERGE.
Las opciones de tratamiento comprenden la resección quirúrgica o esofagectomía, así como otras
modalidades más modernas como el tratamiento fotodinámico, la ablación con láser y la mucosectomía
endoscópica.

7. CÁNCER

7.1 Adenocarcinoma: La mayoria se origina sobre el Esófago de Barret. Por esta razón tendran mayor
incidencia los que presenten reflujo gastroesofágico asociado a obesidad y esófago de Barret. Otros
factores de riesgo son el consumo del tabaco y la exposisción a la radiación. La disminución de la tasa
de infección por Helicobacter pylori tambien podria constituir otro factor en la incidencia creciente del
adenocarcinoma.
Se presenta normalmente en el tercio distal del esófago y puede invadir el cardias gástrico adyacente.
Aunque inicialmente aparece en forma de parches planos o elevados en mucosade aspecto intacto, al
final puede dar lugar a masas grandes de 5 cm o más de diámetro. Producen frecuentemente mucina y
forman glándulas. Se presentan más frecuentemente con dolor o dificultad para tragar, perdida de peso
progresiva, hematemesis, dolor torácico o vómitos. En el momento en que aparecen los síntomas, el
tumor se ha expandido el tercio medio del esófago. El carcinoma epidermoide comienza como lesión
in situ que se denomina displasia escamosa (esta lesión se denomina neoplasia intraepitelial o
carcinoma in situ en otras localizaciones). Pueden invadir las estructuras circundantes, incluido el árbol
respiratorionormalmente hasta los vasos linfáticos submucosos.

7.2 Carcinoma epidermoide: Los factores de riesgo son el consumo de alcohol y tabaco, pobreza, lesión del
esófago por caústicos, acalasia, tilosis, Síndrome de Plummer – Vinson, dietas deficientes en frutas y
verduras, y consumo frecuente de bebidas muy calientes. En Kenia la gente negra se mama una vaina
que se llama mursik, esa joda tiene acetaldehido y un carcinógeno, que mata a la gente de carcinoma
epidermoide.

La mitad de estos se presenta en, con neumonía, la aorta, con

exanguinación catastrófica, o el mediastino y el pericardio. La
mayoría son moderadamente o bien diferenciados. El inicio casi
siempre es incidioso y produce disfagia, odinofagia (dolor al tragar)
y obstrucción. Los pacientes se van ajustando
subconscientemente al incremento progresivo de la obstrucción,
alterando su dieta de alimentos sólidos a líquidos.

Adenocarcinoma Carcinoma
epidermoide
118
119
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA DIGESTIVA II:
ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO y COLON
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: ABRIL DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

ESTÓMAGO
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
1.1 Estenosis hipertrófica del píloro: es un estrechamiento del píloro
porque hay una hipertrofia en sus paredes, la sintomatología
corresponderá teniendo en cuenta que el niño solo se va a
alimentar con leche, por eso aparecerán vómitos en proyectil,
distensión abdominal (manifestación clínica más frecuente),
pérdida de la relación entre las heces y lo que el niño ha
consumido.
Se puede palpar en el mesogastrio y epigastrio, pero sobre todo el mesograstrio una consistencia
ovoide similar a una masa, lo que da la sospecha en este tipo de lesión. Esta enfermedad se da en 1 de
cada 300-900 recién nacidos vivos, tiene un carácter multifactorial, puede presentarse en Síndrome de
Turner, Trisomía 18, atresia esofágica

2. GASTRITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio de la mucosa. Si hay neutrófilos, la lesión se denomina, grastritis aguda. Cuando
no aparecen células inflamatorias o estas son muy escasas, se aplica el término de gastropatía, incluye un
conjunto diverso de trastornos marcados por lesión o disfunción gástrica.
 Las causas de gastropatía, son AINE, alcohol, bilis y lesiones inducidas por estrés.
 La erosión o hemorragia aguda de la mucosa, como las úlceras de Curling o las lesiones secundarias
a la interrupción del flujo sanguíneo gástrico, en la hipertensión portal, por ejemplo, también
provocan gastropatía, que típicamente progresa a gastritis.
 El término de gastropatía hipertrófica se reserva para un grupo específico de enfermedades cuyos
prototipos son el síndrome de Zollinger Ellinson y la enfermedad de Ménétrier.

El reemplazo completo de las células foveolares (principales)

superficiales cada 3 – 7 días es esencial para el
mantenimiento de la capa epitelial y la secreción de moco y
bicarbonato por parte de estas células. En las porciones del
estómago secretoras de ácido, se genera una «marea
alcalina» capilar porque las células parietales secretan ácido
clorhídrico a la luz gástrica y bicarbonato a los vasos. Además
de transportar el bicarbonato, la rica vasculatura de la
mucosa aporta oxígeno y nutrientes al mismo tiempo que

120
 retira el ácido que haya escapado de la lámina propia. Entonces cualquier cosa que altere este mecanismo
protectora puede llevar a una gastropatía, gastritis aguda y gastritis crónica, estos pueden ser:
 AINES: Al inhibir la COX1 y la COX2 (Sobre todo la 1), impiden la síntesis de las prostaglandinas E2 e
I2, que estimulan prácticamente todos los mecanismos defensivos descritos anteriormente,
incluidos la screción de moco, bicarbonato y fosfolípidos.
 Lesión gástrica que aparece en pacientes con uremia y los infectados por H. pylori secretor de ureasa
podría deberse a la inhibición de transportadores gástricos de bicarbonato por parte de iones
amonio.

Microscopicamente solo se puede reconocer una lámina propia con edema moderado y una ligera congestión
vascular. El epitelio superficial está intacto, pero habitualmente hay hiperplasia de las células principales, con sus
perfiles en sacacorchos. Hay unos pocos linfocitos y células plasmáticas. Si se ven neutrófilos por encima de la
membrana basal esa vaina ya es inflamación y significa peligro porque puede llegar a erosionar el epitelio. Puede llevar
a una gastritis hemorrágica erosiva aguda.

3. LESIONES DE LA MUCOSA ASOCIADAS AL ESTRÉS [PROCESO AGUDO]

Aparecen en pacientes con traumatismos graves, quemaduras extensas, procesos intracraneales, cirugía
importante, enfermedades médicas graves y otras formas de estrés intenso.
 Ulceras de estrés: Son más frecuentes en sujetos con shock, sepsis o traumatismo grave.
 Ulceras de Curling: Aparecen en el duodeno proximal y se asocian a quemaduras o traumatismos
graves.
 Ulceras de Cushing: Ulceras gástricas, duodenales y esofágicas que se producen en personas con
enfermedad intracraneal y comportan una alta incidencia de perforación.
Se relaciona con mucha frecuencia a isquemia local. Esta puede deberse a hipotensión sistémica o
reducción del flujo sanguíneo causado por vasoconstricción esplácnica por el estrés. La regulación al alza
de la NO sintasa inducible y una mayor liberación del vasoconstrictor endotelina 1 también contribuyen a
la lesión isquémica de la mucosa gástrica, mientras que el aumento de expresión de COX-2 parece
protector. Otras causas de hemorragia gástrica no asociadas al estrés son la lesión de Dieulafoy y la ectasia
vascular antral gástrica (EVAG), esta última en la endoscopia se ve un ‘estómago en sandia’.

MORFOLOGIA La base de la úlcera se tiñe de marrón o negro por la digestión de la sangre extravasada por el ácido y
se puede asociar a transmural y serositis local. A diferencia de la úlcera péptica, las ulceras asociadas al estrés se
pueden encontrar en cualquier parte del estómago y con frecuencia son multiples. Microscopicamente son bien
delimitadas con una mucosa adyacente esencialmente normal.

4. GASTRITIS CRÓNICA
Se caracteriza por una atrofia (pérdida del epitelio) y adalganzamiento consecuente de la pared. La causa
más frecuente es la infección por el bacilo H. pylori. La gastritis autoinmunitaria, la causa más frecuente de
gastritis atrófica difusa, representa menos del 10% de los casos de gastritis crónica y es la forma más
frecuente de gastritis crónica en pacientes sin infección por H. pylori. Otra causas pueden ser la radiación,
reflujo biliar crónico, lesión mecánica, enfermedad de Crohn, amiloidosis o la enfermedad de injerto contra
anfitrión.Los síntomas son menos intensos que en la gastritis aguda. Las náuseas y el dolor epigástrico son
característicos, en ocasiones asociados a vómitos, pero la hematemesis es infrecuente.

4.1 Por Helicobacter pylori: Se da por lo general en la zona antral con producción de ácido normal o
aumentado. La producción local de gastrina puede estar elevada, pero la hipergastrinemia es

121
 infrecuente. Cuando se limita al antro puede producir una úlcera péptica
duodenal. En otros pacientes puede avanzar hasta afectar el cuerpo y el
fondo. Esta gastritis atrófica multifocal se asocia a una atrofia parcheada
de la mucosa, reducción de la masa de células parietales y la secreción
ácida, metaplasia intestinal y mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico.
Los mecanismos de virulencia de la bacteria pero quizás el más
importante es la ureasa, que genera amoniaco a partir de la urea
endógena, lo que crea una nube de urea alrededor de la bacteria y
aumenta la supervivencia de la misma. Los falegelos le permiten la
movilidad por el epitelio viscoso, y las adhesinas, favorecen la adherencia
bacteriana a las células foveolares superficiales. Esta bacteria se
aprovecha de un proceso inflamatorio, y actúa impidiendo la cicatrización.
Se conoce también como una “Gastritis crónica folicular”, es decir, ‘formadora de nódulos linfoides.

MORFOLOGÍA Se pueden observar los microoganismos en la biopsia en los casos extremos recubren las
superficies luminales de las células principales y mucosas del cuello e incluso pueden llegar hasta las criptas
gástricas. La bacteria muestra tropismo por el epitelio gástrico y no se encuentra asociado a la metaplasia
intestina o epitelio duodenal. Los neutrófilos intraepiteliales y las células plasmáticas subepiteliales son
característicos de la gastritis por H. pylori. Es frecuente encontrar agregados linfoides, algunos centros germinales
y representan una forma inducida de MALT, que puede transformarse en linfoma. Se diferencia de la
autoinmunitaria, de que la causada por el microorganismo es un proceso parcheado.

4.2 Autoinmunitaria: Preserva el antro y se asocia a hipergastrinemia. Se

caracteriza por anticuerpos frente a las células parietales y factor intrínseco,
que se pueden detectar en suero y secreciones gástricas, descenso de la
concentración sérica de pepsinógeno I, hiperplasia de células endocrinas,
deficiencia de vitamina B12 (produce glositis atrófica) y secreción inadecuada
de ácido gástrico (aclorhidria). Se ascia a la perdida de células parietales, que
son responsables de la secreción de ácido gástrico y factor instrínseco, lo que
produce anemia perniciosa por falta de vitamina B12. Los principales atacantes
son los linfocitos T CD4+ y los anticuerpos contra la bomba H+, K+ - ATPasa (bomba de protones).

MORFOLOGIA Se caracteriza por un daño difuso de la mucosa oxíntica (productora de ácido) dentro del cuerpo y
el fondo. En caso de atrofia difusa, la mucosa oxíntica del cuerpo y el fondo aparece muy adelgazada y con pérdida
de los pliegues y las rugosidades. Hay un cambio megaloblástico de las células epiteliales, producido por la
deficiencia de B12. No hay células plasmáticas en lámina propia. Se puede observar metaplasia intestinal. Otras
formas pueden ser la gastritis eosinófila, la gastritis linfocítica (varioliforme, pliegues engrosados), y la
gastritis granulomatosa.

5. COMPLICACIONES DE LA GASTRITIS CRÓNICA

5.1 Enfermedad ulcerosa péptica (EUP): Es un proceso único, no es multifocal. Hace referencia a las úlceras
de la mucosa que afectan al duodeno o al estómago. Casi todas se asocian a la infección por H. pylori,

122
 AINE o fumar cigarrillos. La forma más frecuente se localiza en el antro
gástrico o el duodeno como resultado de una gastritis crónica antral
inducida por H. pylori, que se asocia a un aumento de la secreción de ácido
gástrico y menor secreción duodenal de bicarbonato. Mientras la EUP, que
sucede en el fundus o cuerpo se asocia a una menor secreción de ácido
debido a una atrofia de la mucosa, quizás por gastritis autoinmunitaria.
También puede deberse a secreción ectópica en el duodeno o un
divertículo de Meckel ileal. Si el proceso ulceroso se ve en la curvatura
menor se hace entonces diagnóstico diferencial con cáncer.

MORFOLOGÍA La forma clásica está dada por un defecto en sacobocados, borde

claramente delimitado, redondo u ovalado. El borde la mucosa puede sobresalir
ligeramente de la base, en particular en el borde proximal, pero normalmente se
encuentra al mismo nivel de la mucosa circundante. Por el contrario, los bordes
que parecen sobreelevados son más caracteristicos de los cánceres. La base de
las úlceras pépticas es lisa y limpia como consecuencia de la digestión péptica del
exudado y pueden verse los vasos sanguíenos. La transformación maligna de las
úlceras es muy infrecuente. Puede haber hemorragia.

5.2 Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: La gastritis de larga evolución que afecta al cuerpo y al fondo
puede provocar, finalmente una pérdida significativa de la masa de células parietales. LA atrofia
oxíntica se asocia a metaplasia intestinal, reconocida por la presencia de células caliciformes y aumenta
de forma importante el riesgo de adenocarcinoma gástrico, es mayor el riesgo en gastritis autoinmune,
quizás porque el crecimiento de bacterias que producen nitrosamidas carcinógenas.

5.3 Displasia: Son lesiones preinvasias, carcinoma in situ. Los ejes morfológicos son las variaciones en el
tamaño, forma y orientación del epitelio, así como textura gruesa de la cromatina, hipercromasia y
aumento de tamaño del núcleo.

5.4 Gastritis quística: Proliferación epitelial reactiva exuberante asociada al atrapamiento de quistes
revestidos por epitelio. Puede encontrarse gastritis quística poliposa, o gastritis quística profunda.

6. GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS
Se caracterizan por un aumento del aspecto ‘cerebriforme’ gigante de las rugosidades debido a la
hiperplasia epitelial sin inflamación.

6.1 Enfermedad de Ménétrier: Se asocia a secreción excesiva de TGF-α. Hay

hiperplasia difusa del epitelio foveolar del cuerpo y fondo e hipoproteinemia
debida a una enteropatía con pérdida de proteínas. Hay aumento de tamaño de
los pliegues gástricos. Algunas áreas pueden parecer con aspecto polipoideo.

6.2 Síndrome de Zollinger – Ellison: Se debe a tumores secretores de gastrina (gastrinomas). Se encuentran
especialmente en el intestino delgado o el páncreas. Los pacientes acuden a consulta con ulceras
duodenales o diarrea crónica. La característica más importante es la duplicación del grosor de la

123
 mucosa oxíntica debido a un aumento de cinco veces el número de células parietales, induce
hiperproducción de mucina. A veces producen pequeños nódulos displásicos hasta llegar a un
verdadero tumor carcinoide.

7. POLIPOS Y CÁNCER
Los pólipos aparecen como consecuencia de la hiperplasia, inflamación, ectopia o neoplasia de las células
epiteliales o del estroma.

7.1 Polipos inflamatorios o hiperplásicos: (75% de los pólipos). Son más frecuentes en sujetos entre 50 y 60
años de edad y se desarrollan normalmente asociados a gastritis crónica, que inicia lesión, que provoca
hiperplasia reactiva y crecimiento del pólipo. Son menores a 1cm de diámetro y son frecuentemente
múltiples. Micrcospicacamente tienen glándulas foveolares irregulares, con dilataciones quísticas y
elongadas.

7.2 Polipos de las glándulas fúndicas: Aparecen esporádicamente y en sujetos con poliposis adenomatosa
familiar (PAF). Aparecen en el cuerpo y el fundus, pueden ser únicos o múltiples.

7.3 Adenoma gástrico: Representan hasta el 10% de todos los pólipos gástricos. Los
pacientes tienen normalmente entre 50 y 60 años de edad, y afecta con frecuencia
tres veces mayor a hombres. La incidencia aumenta en pacientes con PAF. Al igual
que otras displasias, los adenomas aparecen casi siempre sobre una base de gastritis
crónica con atrofia y metaplasia intestinal. Se asocia con el tamaño de la lesión y es
particularmente elevado en las lesiones mayores de 2cm de diámetro. Al igual que
los intestinales, los adenomas gástricos son lesiones noplásicas premalignas.

7.4 Adenocarcinoma gástrico: Es el cáncer más frecuente del estómago

y representa más del 90% de todos los cánceres gástricos. Los
síntomas se parecen a la de la gastritis crónica y la enfermedad
ulcerosa péptica, como dispepsia, disfagia y nauseas. Se descubren
en estadios avanzados. La displasia y los adenomas gástricos son
predisponentes. En la forma familiar se asocia con la pérdida del
gen supresor tumoral CDH1, que codifica la proteína celular cadherina E, esto es un paso clave en el
desarrollo del cáncer gástrico difuso. En la forma esporádica se ve afectado el TP53. Estos cánceres
gástricos esporádicos se asocian con un aumento de la señalización a través de la vía Wnt. Entre las que
hay mutaciones con pérdida de la función del APC y con ganacia de función de la β-catenina.

MORFOLOGÍA: Son tres los pilares de clasificación del adenocarcinoma gástrico, estos son el nivel de invasión, el
patrón macroscópico y el patrón microscópico.
 Nivel de invasión: Se toma como referencia la submucosa, y se tiene en cuenta si la neoplasia ha llegado
a ese punto o no, entonces, en el caso de hacerlo, se le llamará un cáncer avanzado, y en el caso de no
alcanzar la mucosa será de tipo precoz.
 Macroscopía, puede ser polipoide, ulcerativo o infiltrativo. Hay que observa la características de los
pliegues y sus patrones de convergencia, rectificación e interrupción. Una masa puede ser difícil de
apreciar en el cáncer gástrico difuso, pero esos tumores infiltrantes a menudo inducen desmoplasia que
hace rígida la pared gástrica y constituye una importante clave diagnóstica. Cuando existen grandes

124
 áreas de infiltrado, el aplaneamiento difuso de las rugosidades y una pared rígida y engrosada confieren
el aspecto de bota de cuero que conoce como linitis plástica.
 Micrcospia:
o Intestinal: Tienden a formar grandes masas tumorales formadas
por estructuras glandulares. pueden penetrar la pared gástrica,
pero con más frecuencia, crecen siguiendo los frentes cohesivos
amplios para formar una masa exofítica o un tumor ulcerado.
Las células neoplásicas contienen vacuolas preñadas de mucina.
o Infiltrante: Formados por células en anillo de sello. Células pocos
cohesivas debido a la pérdida de cadherina E. Hay un tipo de
cáncer (Tumor de Krukenberg) que hace metástasis frecuente en
el ovario que tiende a formar estas células en anillo de sello, por lo general tiene su origen en
el sistema digestivo, pulmón o mama.

7.5 MALToma: Es un tipo de linfoma extraganglionar de linfocitos B de la zona marginal, que aparecen en
lugares de inflamación crónica (gastritis crónica), por H. pylori sobre todo. La eliminación del estímulo
(bacteria), podría darle un carácter de reversible. Otra característica es que invade hasta la muscular
propia o invadir ganglios linfáticos. Moforlogicamente adopta la forma de un infiltrado linfocitico de la
lámina propia. Típicamente los linfocitos neoplásicos infiltran focalmente las glándulas gástricas para
crear lesiones linfoepiteliales diagnósticas. Los LB, expresan marcadores para CD19 y CD20.

7.6 Tumor carcinoide: Se denominan tumores neuroendocrinos bien

diferenciados. Se llama –noides porque tienen clínica indolente. Se pueden
asociar a hiperplasia de células endocrinas, gastritis atrófica crónica
autoinmunitaria y síndrome MEN-I y de Zollinger – Ellinson.
Macroscopicamente son masas intramulares o submucosas que crean
pequeñas lesiones polipoideas, sobre todo se ven en la mucosa oxíntica.
Tienden a mostrar un color amarillo pardo y son muy firmes, gracias a la
desmoplasia. Histologicamente están formados por islotes, trabecular,
hileras, glándulas o láminas de células uniformes con un citoplasma granular
rosa escaso y un núcleo de cromatina moteada, redondo u ovalado.

7.7 Tumor del estroma gastrointestinal: (GIST) es el tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen.
Casi el 80% tienen mutaciones oncógenas con ganancia de función en el receptor de tirosina cinasa
KIT, estrechamente relacionado al PDGFRA, estas dos, son mutuamente excluyentes. Pueden ser
bastante grandes, hasta 30 cm de diámetro. La metástasis adoptan formas de múltiples nódulos
serosos a través de la cavidad peritoneal o de uno o más nódulos en el hígado. Los GIST formados por
células finas y elongadas se clasifican como fusiformes mientras que los que tienen un aspecto epitelial
como epiteliodes.

INTESTINO DELGADO Y COLON

1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Las manifestaciones clínicas consisten en dolor y distensión abdominal, vómitos y estreñimiento.
1.1 Hernias: Cualquier debilidad o defecto de la pared abdominal permite la protrusión de un saco de
peritoneo recubierto de serosa que se denomina saco herniario. Son la primera causa de obstrucción
intestinal en todo el mundo. Normalmente, las asas de intestino delgado son las afectadas, pero puede

125
 haber protrusiones del epiplón o del intestino grueso que también pueden quedar atrapadas. La estasis
y el edema resultante aumentan la masa del asa herniaria, con el consiguiente atrapamiento
permanente (incarceración) y con el tiempo, se produce compromiso arterial y venoso (estrangulación)
e infarto.

1.2 Adherencias: Los procedimientos quirúrgicos, la infección u otras

causas de inflamación peritoneal, como la endometriosis, pueden
provocar el desarrollo de adherencias entre los segmentos
intestinales, la pared abdominal y la zona quirúrgica. Estos puentes
fibrosos crean asas cerradas a través de las cuales pueden deslizarse
vísceras y quedar atrapadas, provocando una herniación interna.

1.3 Volvulo: Giro incompleto de un asa intestinal sobre su punto de

inserción mesentérica, lo que produce compromiso luminal y vascular.
Por lo tanto la presentación característica será obstrucción e infarto.
Es más frecuente en las asas grandes el colon sigmoide.

1.4 Intususcepción: O invaginación se produce cuando un segmento del intestino, empujado por una onda
peristáltica, se embute dentro de un segmento inmediatamente distal. Una vez dentro, el peristaltismo
vuelve y empuja, y al hacerlo, se lleva consigo al mesenterio. Es la primera causa de obstrucción en
menores de edad.

2. TRASTORNOS VASCULARES
2.1 Isquemia: Las lesiones isquémicas de la pared intestinal pueden ser
 Infarto mucoso, que no sobrepasa la capa muscular de la mucosa.
 Infarto mural de la mucosa y la submucosa.
 Infarto transmural, que afecta a todas las capas de la pared.

Aunque los infartos mucosos o murales suelen ser secundarios a una hipoperfusión aguda o crónica, el
transmural se relaciona, en general, con una obstrucción vascular aguda. Entre las causas más
importantes de obstrucción arterial aguda se encuentran la ateroesclerosis grave (que suele ser
llamativa en el origen de los vasos mesentéricos), el aneurisma de aorta, los estadios de
hipercoagulabilidad, el uso de anticonceptivos orales y la embolización a partir de vegetaciones
cardiacas o ateroma aórtico. Se pueden encontrar una hipoperfusión intestinal también en el contexto
de insuficiencia cardiaca, shock, deshidratación o cuando se emplean fármacos vasoconstrictores. Las
vasculitis sistémicas, como la panarteritis nudosa, la purpura de Shöenlein – Henoch o la
granulomatosis de Wegener, también pueden ocasionar lesiones en las arterias intestinales. Asimismo,
la trombosis de las venas mesentéricas puede provocar una trombosis aunque es poco frecuente.

Las respuestas intestinales frente a la isquemia tienen lugar en dos fases. La lesión inicial por hipoxia
aparece cuando se inicia el compromiso vascular y, aunque se producen algunos daños, las células
epiteliales intestinales son relativamente resistentes ante una hipoxia temporal. La segunda fase, lesión
por reperfusión, comienza cando se recupera el riego y se asocia a máximo daño.

126
3. ANGIODISPLASIA:
Lesión que se caracteriza por vasos sanguíneos malformados en la submucosa y la mucosa, es más
frecuente en el ciego o colon derecho, normalmente después de la sexta década de la vida. La
hemorragia intestinal puede ser crónica e intermitente o aguda y masiva. La distensión y la contracción
normales puede ocluir intermitentemente las venas de la submucosa que atraviesan la muscular propia
y provoca dilatación focal y tortuosidades de los vasos sanguíneos suprayacentes. Como el ciego tiene un
diámetro mayor que cualquier otro segmento del colon, desarrolla la mayor tensión de la pared, lo que
puede explicar la distribución preferentemente de las lesiones de angiodisplacia en el ciego y el colon
derecho. Po último hay algunos datos que relacionan la angiodisplasia con el divertículo de Meckel, lo
que indica la posibilidad de que haya un componente del desarrollo.

4. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Se caracteriza por dolor abdominal crónico recidivante, distensión y cambios en los hábitos intestinales. A
pesar de los síntomas claramente manifiestos, la evolución macro y microscópica es normal en la mayoría
de los pacientes afectados.

Se dice que hay interrelaciones entre los factores de estrés psicológicos, la dieta, la perturbación de la flora
intestinal, el aumento de las respuestas sensitivas entéricas a estímulos digestivos y la motilidad digestiva
anómala. Por ejemplo, los pacientes con SII con estreñimiento predominante o diarrea predominante
tienden a presentar contracciones cólicas y velocidades de tránsito reducidas o aumentadas. Una síntesis
excesiva de acidos biliares o la malabsorción de estos se ha identificado como causa de SII con diarrea
predominante, posiblemente debido al efecto de los ácidos biliares en la motilidad intestinal.

5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

Es una afección crónica que se presenta como consecuencia de la activación
inmunitaria inadecuada de la mucosa. Se cree que se debe a los efectos combinados
de alteraciones en las interacciones del anfitrión con la flora intestinal, disfunción
epitelial del intestino, respuestas inmunitarias anómalas de la mucosa y composición
alterada de la flora intestinal. Se incluyen dos trastornos y su distinción se basa en
la distribución de los territorios afectados y en la expresión morfológica de la
enfermedad.

5.1 Colitis ulcerosa: Se limita al colon y recto y se extiende solo hasta la mucosa y submucosa.
MORFOLOGÍA Se extienede proximalmente de una forma continua para afectar parte o todo el colon. La
enfermedad de todo el colon se denomina pancolitis, mientras que la enfermedad del lado izquierdo se extiende
no más allá del colon transverso. La enfermedad distal limitada puede denominarse
descriptivamente como proctitis ulcerosa o proctosigmoiditis ulcerosa. El intestino
delgado es normal, aunque puede haber inflamación de la mucosa del íleon distal. No se
ven lesiones salteadas. Macroscopicamente la mucosa del colon afectada puede ser
levemente roja y granular o puede tener úlceras extensas de base ancha. Los islotes
aislados de mucosa regenerativa protruyen en la luz para crear seudopolipos y las partes
superiores de los pólipos se fusionan para crear puentes de mucosa. La enfermedad
crónica provoca atrofia de la mucosa con una superficie mucosa plana y lisa que carece de
los pliegues normales. No hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay
estenosis. No obstante puede llevar a un megacolon toxico. Microscopicamente se pueden

127
 ver infiltrados inflamatorios, abseceso intracripticos, distorsion de la cripta y metaplasia epitelial seudopilórica.
El proceso es difuso y se limita a la mucosa.
5.2 Enfermedad de Crohn: (Enteritis regional) Se le dice así por la frecuente afectación ileal, puede afectar
a cualquier área del tubo digestivo y es típicamente transmural.
MORFOLOGÍA Se caracteriza por lesiones salteadas. Las estenosis son
frecuentes en la enfermedad de Crohn y ayuda a distinguirlo de la colitis
ulcerosa. Las estenosis son frecuentes en la enfermedad de Crohn, pero por
lo general no se desarrollan en la colitis ulcerosa.
Las lesiones iniciales, las úlceras aftosas, progresan y se producen múltiples
lesiones coalescentes con úlceras elongadas serpiginosas orientadas
siguiendo el eje largo del intestino. El edema y la pérdida de la textura normal
de la mucosa son frecuentes, mientras que la conservación de zonas
salteadas de mucosa, como consecuencia de la distribución parcheada, da
lugar a una textura grosera con aspecto de emparedado en el que el tejido
enfermo está deprimido por debajo de la mucosa normal. Las fisuras son
frecuentes entre los pliegues de la mucosa y pueden llegar hasta zonas
profundas para convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación.
La pared intestinal está engrosada y correosa como consecuencia del edema
transmural, la inflamación, la fibrosis submucosa y la hipertrofia de la muscular propia, factores todos ellos que
contribuyen a la formación de estenosis. En los casos de una extensa enfermedad transmural, la grasa
mesentérica se extiende con frecuencia en toda la superficie serosa (grasa serpiginosa).

Microscopicamente se observan abundantes neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio, denominados
abscesos crípticos y que se asocian a la destrucción de las mismas. La ulceración es frecuente y puede verse una
transición brusca entre la mucosa normal y la mucosa ulcerada adyacente. Incluso en las zonas en las que el
aspecto morfológico indica una enfermedad difusa, microscópicamente puede tener aspecto parcheado. Los
ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas conducen a la distorsión de la arquitectura de la mucosa;
las criptas rectas y normalmente paralelas adoptan un aspecto ramificado extraño con orientaciones poco
habituales. La metaplasia epitelial, metaplasia seudopilórica, forman pliegues similares a los del antro pilórico. La
metaplasia de las células de Paneth también aparece en el colon izquierdo donde las células de Paneth están
normalmente ausentes. La atrofia de la mucosa, aparece después de años de enfermedad. Los granulomas no
caseosos, son muy frecuentes, que también aparecen en los ganglios linfáticos mesentéricos. Los granulomas
cutáneos forman nódulos que se denominan enfermedad de Crohn metastásica (un nombre estúpido, porque no
hay cáncer).

6. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Se refiere a la aparición de excreciones seudodiverticulares adquiridas de la
mucosa y submucosa del colon. A diferencia de los auténticos divertículos
como el de Meckel, no están revestidos por las de la tres capas pared cólica.
Son consecuencia de la una estructura única de la muscular propia del colon
y dela elevada presión intraluminal en el colon signomoide. Cuando los
nervios y los vasos rectos arteriales y sus vainas de tejido conjuntivo
penetran en la capa muscular circular interna se crean interrupciones focales
de la pared muscular. En otras partes del intestino, esos espacios se refuerzan
por la capa longitudinal externa de la muscular propia, pero en el colon esa
capa muscular está recogida en tres bandas denominadas tenias del colon.
El aumento de la presión intraluminal se debe, probablemente a concentraciones peristálticas exageradas

128
 con secuestros espasmódicos de los segmentos de intestino y puede aumentar con la dieta baja en fibra,
que reduce el volumen da la masa de heces, en particular en el colon sigmoide.

MORFOLÓGIA: Son como masas de carne, normalmente 0.5 – 1cm de diámetro, que aparecen con una distribución
regular siguiendo las tenias del colon. Son más frecuentes en el colon sigmoide, pero pueden afectarse zonas más
extensas en los casos graves. Como los divertículos son comprensibles, se vacia fácilmente su contenido fecal y a
menudo están rodeados de los apéndices epiploidocs grasos de la superficie del colon.

7. POLIPOS NO NEOPLASICOS [Seudopolipos]

Son más frecuentes en la región colrrectal, pero pueden presentarse en el esófago, estómago o intestino
delgado. Comienzan como elevaciones pequeñas de la mucosa. En este caso se denominan sésiles. A
medida que los polipos sésiles aumentan de tamaño se combinan proliferación de células adyacentes a
la masa y los efectos de tracción en la protrusión luminal, hasta crear un tallo. Los pólipos con tallos se
denominan pedunculados. En general, los pólipos intestinales se pueden clasificar como de origen
neoplásico o no neoplásico. El tipo más frecuente de pólipos neoplásicos es el adenoma, que puede
progresar a cáncer.

7.1 Pólipos hiperplásicos: Son proliferaciones epiteliales benignas que se

descubren típicamente en la sexta y séptima décadas de la vida. Aparecen por
una disminución del recambio celular en el epitelio y un retraso en la
descamación de las células epiteliales superficiales que da lugar a un
«amontonamiento» de células caliciformes y absortivas. Carecen de potencial
maligno. Su principal importancia es que deben diferenciarse de los adenomas
serrados sésiles, histológicamente similares pero con potencial maligno. Por
lo general son de menos de 5 mm de diámetro. Son protrusiones lisas y
nodulares de la mucosa, a menudo sobre las crestas de los pliegues. Son más
frecuentes cuando son múltiples.

7.2 Pólipos inflamatorios: Se forma dentro del síndrome de ulcera rectal solitaria. Producen una triada
clínica de e hemorragia rectal emisión de moco y lesión inflamatoria de la pared rectal anterior. Se
puede formar, en último término, como consecuencia de los ciclos crónicos de lesión y cicatrización. El
atrapamiento de este pólipo en la masa fecal provoca prolapso de la mucosa. Las características son
infiltrado inflamatorio mixto, erosión e hiperplasia epitelial, fibromuscular y de la lámina propia.

7.3 Pólipos hamartomatosos: Aparecen esporádicamente o como componentes de varios síndromes

genéticamente determinados o adquiridos. Se deben a mutaciones en la línea germinal de genes
supresores tumorales o protooncogenes. Se asocian a un aumento de riesgo de cáncer.

 Pólipos juveniles: Malformaciones focales del epitelio y lámina propia. Pueden ser esporádicos
o sindrómicos. Son lesiones solitarias y pueden denominar pólipos de retención. Por el
contrario, las personas que tienen un síndrome autosómico dominante juvenil tienen entre 3
y más de 100 pólipos hamartomatosos y puede requerir colectomia para limitar la hemorragia
crónica, y a veces intensa, asociada a la ulceración del pólipo. Tienen menos de 3cm de
diámetro. Son lesiones pediculadas con una superficie lisa y color rojizo.

129
  Síndrome de Peutz – Jeghers: Síndrome autosómico dominante
que tiende a formar, pólipos hamartomatosos digestivos e
hiperpigmentación mucocutanea. Se ven como manchas oscuras
o marrón en las mucosas, entre esas la boca. Son los más
frecuentes del intestino delgado, si bien pueden aparecer en el
estómago y en el colon, y con mucha menor frecuencia, en la
vejiga y en los pulmones. Son grandes y pediculados con un perfil
lobulados. La arborización y la presencia de musculo liso entremezclado con la lámina son útiles
para distinguir los pólipos del síndrome de Peutz – Jeghers de los polipos juveniles.

7.4 Adenoma: Son neoplasias intraepiteliales que varían de pólipos pequeños, a menudo peduculados, a
grandes lesiones sésiles. Los colorrectales se caracterizan por la presencia de una displasisa epitelial. A
pesar de su intensa relación con el cáncer, la mayoría de los adenomas no evoluciona hasta convertirse
en adenocarcinoma.

MORFOLOGÍA: Macroscopicamente: Varían entre 0,3 y 10 cm de diámetro, su

textura parece al terciopelo o a una frambuesa.
Microscopicamente: Presenta displasia epitelial, donde su característica es la
hipercormasia, el alargamiento y la estratificación del núcleo. Esos cambios se
aprecian más fácilmente en la superficie del adenoma y a menudo se
acompañan por grandes nucléolos, citoplasma eosinófilos y reducción del
número de células caliciformes. Es importante que las células del epitelio no puedan madurar a medida que
migran desde la cripta a la superficie. Se pueden clasificar como tubulares, tubulovellosos, o vellosos, según su
arquitectura.
 Tubulares: Polipos pedunculados formados por glándulas pequeñas redondas o tubulares.
 Vellosos: Son más grandes y sésiles, están cubiertos por vellosidades finas. Estos contienen focos de
invasión con mayor frecuencia.
 Tubulovellosos: Mezcla de los dos anteriores.

Adenomas sésiles serrados se superponen a los polipos hiperplasicos, pero son más frecuentes en el colon
derecho. Carecen de características típicas de la displasia, por eso se le dicen ´serrados´. Son estructura aserrada
en toda la longitud de las glándulas, incluida la base de la cripta, dilatación de la cripta y crecimiento lareral.

Carcinoma intramucoso: Se produce cuando las células epiteliales displasicas rompen la membrana basal para
invadir la lámina propia o la muscular de la mucosa. Como los canales linfáticos funcionales están ausentes en la
mucosa del colon, el carcinoma intramucoso tiene poco o ningún potencial metastasico y la polipectomia
completa es habitualmente eficaz. Si ha invadido más allá de la muscular de la mucosae esa vaina ya es
adenocarcinoma invasivo.

8. CÁNCER
Por naturaleza es el adenocarcinoma. En el intestino delgado, que ocupa el 75% de toda la longitud del
tubo digestivo, es un lugar infrecuente de tumores benignos y malignos. Los factores alimentarios más
estrechamente relacionados con el aumento de incidencia de cáncer colorrectal son una baja ingesta de
fibras vegetales no absorbible y una ingesta rica en hidratos de carbono refinados y grasas.

130
Los canceres de ciego y de colon derecho se estudian por la aparición de cansancio y debilidad por
anemia ferropénica. Los adenocarcinomas colorrectales izquierdos producen hemorragia oculta,
cambios en los habitos intestinales o dolores cólicos y molestias en el cuadrante inferior izquierdo.
Aunque las histologías poco diferenciadas y mucinosas se asocian a un mal pronóstico los dos factores
pronósticos más importantes son la profundidad de la invasión y la presencia o ausencia de metástasis en
los ganglios linfáticos. La invasión a la muscular propia confiere reducción significativa de la supervivencia
que disminuye aún más por la presencia de metástasis de los ganglios linfáticos. Debido el drenaje a la
vena porta, el hígado es el lugar preferido para hacer metástasis.

MORFOLOGÍA En conjunto los adenocarcinomas siguen una distribución

aproximadamente igual en todo el colon. Los tumores en el colon
proximal crecen como masas exofíticas polipoideas que se extienden por
una pared del ciego y colon ascendente, unas zonas de gran calibre;
estos tumores raramente causan destrucción.

Por el contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones

anulares que producen constricciones «en servilletero» y estenosis
luminal, a veces hasta el punto de obstrucción. Ambas formas carecen
en la pared intestinal con el tiempo. Las características microscópicas
generales de los adenocarcinomas del colon derecho e izquierdo son similares. La mayoría de los tumores están
formados por células cilíndricas altas que se parecen al epitelio displásico encontrado en los adenomas. El
componente invasivo de estos tumores provoca una respuesta desmoplásica importante en el estroma que es
responsable de su consistencia firme característica. Algunos tumores mal diferenciados forman pocas glándulas,
otros producen abundante mucina que se acumula dentro de la pared intestinal y se asocian a hijueputicidad. Los
tumores también pueden estar formados por células en anillo de sello que son similares a las del cáncer gástrico o
mostrar características de diferenciación neuroendocrina.

131
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA HEPÁTICA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLES: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: ABRIL DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

El hígado puede sufrir una amplia variedad de agresiones metabólicas, tóxicas, microbianas, circulatorias y
neoplásicas. Las principales enfermedades primarias del hígado son las hepatitis víricas, la esteatosis no alcohólica
(ENA), la hepatopatía alcohólica y el carcinoma hepatocelular (CHC). También se producen lesiones hepáticas
secundarias a algunas enfermedades frecuentes, como la Marcador Relación
insuficiencia cardiaca, el cáncer diseminado y las infecciones Transaminasas Daño celular. AST seguimiento
Bilirrubina Evaluación de severidad
extrahepáticas. La detección clínica y descompensación hepática
Fosfatasa alcalina Colestásico
pueden aparecer semanas, meses o años después del inicio de la Tiempo de protrombina Coagulación
lesión debido al enmascaramiento producido por la diversa Albúmina Función hepática
funcionalidad hepática. La patología hepática se pude clasificar en:
Funcional: Ictericia, colestasis Metabólicas: Wilson, Hemocromatosis
Inflamatorias: Hepatitis, colangitis Circulatorias: Infartos, trombosis portal
Tóxica: Fármacos, alcohol Gestacional: Eclampsia, esteatosis
Fibrosante: Cirrosis Neoplásica: Adenoma, Hepatocarcinoma

MECANISMOS DE LESIÓN Y REPARACIÓN

Los hepatocitos pueden sufrir lesiones reversibles como la esteatosis o la colestasis, que se pueden convertir en
irreversibles, gracias a una muerte de los mismos ya sea por necrosis o apoptosis. Todo esto es lo que se espera ver
en una biopsia frente a una lesión hepática.

 Necrosis: Los hepatocitos se hinchan y sufren tumefacción, formándose bullas de membrana con salida del
contenido del citoplasma (sin orgánulos). Los macrófagos se congregan en estas áreas de lesión y marcan
la localización de la necrosis de los hepatocitos, dado que las células básicamente estallan y desaparecen.
Este tipo de lesión predomina en lesiones isquémicas/hipóxicas y frente al estrés oxidativo.
o Necrosis confluente, es una pérdida zonal e importante de hepatocitos, muy frecuente también
diversas hepatitis víricas o autoinmunitarias. Comienza una perdida en la zona centrolobulillar, que
se rellana con restos celulares, macrófagos y restos de la trama de reticulina.
o Necrosis en puentes, hay una unión de las venas centrales a los espacios porta o formación de
puentes entre espacios porta adyacentes (a menudo con una vena central no aparente en la zona
de la lesión).
Esta necrosis puede clasificarse en diferentes tipos según su
localización en el hígado, a nivel macro y microscópico:
o Focal o dispersa: Cuando afecta solo una zona del acino
o Zonal o subacinar:
o Acinar o submasiva
o Difusa y masiva: Es rápida, no hay tiempo para que las células
de Kupffer reaccionen con fagocitosis del agente agresor:

132
 Apoptosis: Como ya se conoce, sucede la cariorrexis, picnosis y una
fragmentación de la célula en cuerpos apoptósicos acidófilos, los
cuales son los mismos –Cuerpos de Councilman– que se ven en la
fiebre amarilla. En la hepatitits aguda y crónica se prefiere utilizar el
primer término –cuerpos acidófilos–

 Regeneración: Se puede dar por replicación mitótica de los

hepatocitos adyacentes a los que han muerto, incluso en presencia
de una necrosis confluente significativa. Por eso son considerados
similares a células madres, porque lo pueden seguir haciendo
incluso tras años de una lesión crónica. Pero al final de la
enfermedad crónica alcanzan la senescencia y se activan las
verdaderas células madres que corresponde con el Conducto de
Hering, que adoptan la forma de reacciones ductulillares. En las
enfermedades biliares esto último puede dar lugar a colangiocitos.

 Reparación: El principal tipo celular implicado en el depósito de

cicatrices es la célula estrellada [Célula de Ito] (productora de
colágeno tipo IV) hepática. En su forma quiescente, se trata de una
célula que almacena lípidos (vitamina A). Sin embargo, en varias
formas de lesión aguda y crónica las células estrelladas pueden
activarse y convertirse en miofibroblastos muy fibrogénicos. Todo
esto sucede gracias al estímulo de PDGFR-β, TGF-β, MMP-2,
(inhibidor de las metaloproteinasas 1 y 2) TIMP-1 y TIMP-2, TNF, IL-
1β. Si persisten las lesiones, se inicia la cicatriz, con frecuencia en el
espacio de Disse.

Las zonas de perdida de parénquima se transforman en tabiques fibrosos densos por una combinación del
colapso de la reticulina subyacente, donde han desaparecido irreversiblemente una gran cantidad de
hepatocitos, y la activación de las células estrelladas hepáticas. Finalmente, estos tabiques fibrosos rodean
a loshepatocitos supervivientes y en regeneración en los estadios tardíos de las hepatopatías crónicas, lo
que conduce a la cicatrización difusa que se describe como cirrosis. Cualquier hepatopatía crónica puede
mostrar áreas de progresión y regresión de la fibrosis, pero el equilibrio en la enfermedad activa el primer
proceso y la remisión del segundo.

 Inflamación e inmunidad: Los antígenos hepáticos son captados por las células presentadoras de antígeno,
incluidas las células de Kupffer y las células dentríticas de origen sanguíneo, y presentados a los linfocitos.
Los receptores de tipo señuelo detectan las moléculas del anfitrión y también las derivadas de invasores
extraños, como bacterias y virus. Es interesante que el proceso inflamatorio estará mediado en primera
medida, o aguda por las células de Kupffer, y no por los PMN, es esa la razón por lo cual en proceso de una
necrosis hepatocelular se observaran estas células hiperplásicas de cuerpos apoptósicos tratando de
controlar el proceso. Y otro proceso interesante es que cuando se da una necrosis masiva, es tanta que las
células de Kupffer no reaccionaron los suficientemente rápido, y no se observraran hiperplásicas.

133
 1. INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Sea cual sea la secuencia, se debe perder el 80-90% de la capacidad funcional hepática antes de que
aparezca la insuficiencia hepática. Puede ser aguda, crónica o aguda sobre crónica.

1. Insuficiencia hepática aguda: Se define como una hepatopatía aguda asociada a encefalopatía y
coagulopatia que se produce en las 26 semanas siguientes a una lesión hepática inicial en ausencia de
una hepatopatía previa. También se ha denominado «insuficiencia hepática fulminante». Se debe a una
necrosis hepática masiva, relacionada con mayor frecuencia con fármacos o toxinas. La ingesta
deliberada de paracetamol explica el 50% de los casos, el resto se debe a hepatitis autoinmunitaria,
fármacos, toxinas infecciones por hepatitis A y B. Hay hiperplasia de células de Kupffer, y no se
necesitan de PMN.

MORFOLOGÍA: Son hígados pequeños retraidos (Que primero fueron grandes por la
inflamación y edema). La prominencia de las reacciones cicatricial y ductilillar
depende de la naturaleza y la duración de la agresión. Las lesiones toxicas, son tan
rápidas que no da tiempo de hacer cicatrización.

CLÍNICA: Nauseas, vómitos e ictericia, seguidos de una encefalopatía con riesgo vital
y defectos de la coagulación. Hay una primera elevación de aminotransferasas en el
suero, y después una disminución. La encefalopatía hepática se debe a las
concentraciones de amoniaco aumentadas que llevan a trastornos de la consciencia,
desde sutiles, pasando por confusión y estupor, hasta llegar a coma profundo y la
muerte. Tambien se encuentra rigidez, hiperreflexia y asterixis.

2. Insuficiencia hepática crónica y cirrosis: Se suele asociar a cirrosis, una situación caracterizada por la
transformación difusa de todo el hígado en nódulos parenquimatosos regenerativos rodeados por
bandas fibrosas y grados variables de comunicaciones vasculares (portosistémicas). Sin embargo, no
totas las cirrosis producen de forma inexorable una insuficiencia hepática crónica, y no todas las
hepatopatías crónicas en fase terminal son de tipo cirrótico. Las causas más frecuentes son la hepatitis
B y C, estatosis hepática no alcohólica y hepatopatía alcohólica. Cirrosis criptogénica: Sin causa

Clasificación de Child–Pugh diferencia a la cirrosis

dependiendo de histología entre las clases:
 A (bien compensada)
 B (parcialmente descompensada)
 C (descompensada)
CIRRÓTICO ALCHOLICO DESPUES DE 1 AÑO SIN
VAGABUNDERIA
MORFOLOGÍA: La cirrosis afecta de forma difusa a todo el hígado, que aparece constituido por nódulos
parenquimatosos regenerativos rodeados por bandas densas de cicatriz y grados variables de
comunicaciónvascular. Se debe aclarar que no existe una cirrosis única, sino muchas distintas dependientes de
la causa. La escala de Child-Pugh tambien funciona para evaluar la hipertensión portal, ya que los que tienen
menos riesgo de esto se observará tabiques fibrosos estrechos densamente compactados, separados por grandes
islotes de parénquima hepático intacto. En las hepatopatías crónicas, las reacciones ductulillares aumentan al
evolucionar el estadio de la enfermedad y suelen ser más llamativas en la cirrosis:
 El papel de las células madres hepáticas en la regeneración parenquimatosa aumenta conforme los
hepatocitos preexistentes sufren senescencia replicativa tras años o década de alto recambio.

134
  Las reacciones ductulillares pueden inducir parte de la cicatrización en las hepatopatías crónicas y tener
así un efecto negativo en las hepatopatías progresivas.
Aunque es infrecuente, se producen casos de regresión de fibrosis, por esto, la cirrosis no siempre indica una
enfermedad terminal.
CLÍNICA: Aproximadamente el 40% de cirróticos están asintomáticos hasta las fases más avanzadas de la
enfermedad. Entre las causas finales de muerte pueden ser las mismas que la insuficiencia hepática aguda o
carcinoma hepatocelular. También están las varices esofágicas e infecciones bacterianas. Prurito por ictericia.
Hiperestrogenemia en los hombres, puede dar a eritema palmar, angiomas en araña cutáneos, hipoganadismo y
hinecomastia.

3. Hipertensión portal: Es el aumento de la resistencia del flujo, que puede ser:

 Prehepática: Trombosis obstructiva, estenosis de la vena porta antes de ramificarse al hígado,
esplenomagalia con aumento de sangre en la vena esplénica.
 Posthepáticas: Insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis constrictiva y obstrucción al
flujo de salida por la vena hepática.
 Intrahepática: La malparida cirrosis. Aunque también puede ser la esquitosimiasis, la esteatosis
masiva, enfermedades granulomatosas fibrosantes difusas (sarcoidosis), hiperplasia nodular.
La remodelación sinusoidal y la formación de anastomosis entre los sistemas arteriales y portal en los
tabiques fibrosos contribuyen a la hipertensión portal. Las cuatro principales consecuencias clínicas de
la hipertensión portal son:
 Ascitis: Que puede ser por hipertensión sinusoidal, precolación de linfa hepática hacia la
cavidad peritoneal y vasodilatación esplácnica y circulación hiperdinámica.
 Comunicaciones portosistémicas: Porque aparecen derivaciones venosas siempre que la
circulación portal y sistémica compartan lechos vasculares comunes.
 Esplenomegalia congestiva: Puede producir un síndrome de hiperesplenismo (pancitopenia).

2. HEPATITIS INFECCIOSA
Morfologicamente los cambios pueden ser agudos o crónicos.
 Hepatitis aguda: Estructura normal o ligeramente moteada. El hígado puede
reducirse mucho de tamaño. Presenta un infiltrado linfoplasmocítico
(mononuclear). Puede ser mínima la inflamación portal o faltar por
completo. La mayor de las lesiones parenquimatosas aparece dispersas por
todo el lobulillo hepático en forma de «necrosis parcheada» o hepatitis
lobulillar. Se observará apoptocitos, hiperplasia de las células de Kupffer. Lo
importante que hay que prestarle atención a esta vaina es la malparida
necrosis.

 Hepatitis crónica: Su característica histológica, es la infiltración portal por

células mononucleares. A menudo se identifica una hepatitits de interfase,
además de la hepatitis lobulillar, que se distingue porque se localizan en la
superficie de contacto entre el parénquima hepatocelular y el estroma de
los espacios porta. La característica de la hepatopatía crónica es la
inflamación. Al principio solo se reconoce fibrosis (PROLIFERATIVO) de los
espacios porta pero después esa joda invade todo lo que se encuentre. Lo
importante en esta es el proceso necro – inflamatorio.

135
 La hepatitis crónica se clasifica en la escala de Metavir.
ESCALA DE METAVIR
PUNTAJES
NOMENCLATURA
0 1 2 3 4
A (Actividad Moderada: Severa: Interfase
Grado Ausencia Leve: Focal
necroinflamatoria) Interfase y lobar y lobar
Numerosos
Portal sin Portal con
Estadio F (Fibrosis) Ausencia tabiques sin Cirrosis
tabiques pocos tabiques
cirrosis

1. HEPATITIS A: Causada por el VHA, un picornavirus (Hepatovirus). Suele producir

una enfermedad benigna y autolimitada con un periodo de incubación de 2 – 6
semanas. El VHA no provoca hepatitis crónica ni estado de portador, y es raro que
ocasiones una insuficiencia hepática aguda, por lo que la mormimortalidad
asociada a este virus es del 0,1 – 0,3%. Por lo general se encuentra en zonas
miserables. Las personas presentan síntomas inespecíficos, como fatiga o pérdida
de apetito, y suelen desarrollar ictericia. Se disemina por agua o comida
contaminada, el virus se elimina por las heces desde 2 – 3 semanas antes hasta
1 semana después de la aparición de la ictericia.
Dado que la viremia por VHA es transitoria la transmisión por vía hematógena es infrecuente; por ello,
no se realiza la detección selectiva específica de este virus en las unidades de sangre donada.

2. HEPATITIS B: Cuasada por el VHB un virus de ADN de los Hepadnaviridae, es una particula Dane puede
provocar:
 Hepatitis aguda seguida de recuperación
y eliminación del virus.
 Hepatitis crónica no progresiva.
 Hepatitis crónica progresiva que
evoluciona a cirrosis
 Insuficienca hepática aguda con necrosis
hepática masiva.
 Un estado de portador «sano»
asintomático. (MÁS PELIGROSO)
La hepatopatía crónica secundaria al VHB es también un precursor importante en el desarrollo del
carcinoma hepatocelular, incluso en pacientes sin cirrosis. En las regiones de prevalencia elevada, la
transmisión durante el parto es responsable del 90% de los casos. En áreas de prevalencia intermedia,
la transmisión horizontal, especialmente la primera infancia, es la forma de transmisión predominante.
La diseminación se puede dar por rotura en piel, o las mucosas, el sexo sin protección y el consumo de
drogas intravenosas. El periodo de incubación puede durar de 1 a 6 meses. Se relacionó cuando se
identificó el antígeno Australia. Cuanto más joven al momento de la infección mayor será el riesgo de
la cronicidad. La dificultad para conseguir la curación se puede explicar por la capacidad del virus para
insertarse en el ADN del anfitrión, lo que limita el desarrollo de una respuesta inmune eficaz, y puede
desarrollar cáncer, si se inserta en un gen represor tumoral, tipo p53, sobre todo en el estado portador
precisamente porque se inserta en el ADN y aparentemente el hijueputa no está haciendo daño. Es
prevenible con vacunación.

136
 3. HEPATITIS C: Cuasada por el VHC, un virus de ARN perteneciente a la familia de Flavovirus, es una cuasa
importante de hepatopatia a escala mundial y afecta aproximadamente a unos 170 millones de
personas. Es muy frecuente en pacientes con politransfusiones, hemodializados y homosexuales. AL
via de transmisión se da entonces de manera porentaral o vertical. En cada individuo, el VHC existe
como variantes genéticas estrechamente relacionadas, denominadas cueasiespecies. La inestabilidad
ha impedido la creación de vacuna. Un rago caracteristico son los brotes repetidos de lesión hepática,
que se deben a la reactivación de una infección previa o a la aparición de una cepa endógena con
mutaciones nuevas. La infección persisten y la hepatitis crónica son las caracteristicas de la infección
por el VHC, a pesar de la naturaleza general asintomáticad de la enfermedad aguda. Es la que más lleva
a la cronicidad. Un rasgo propio es su asociación con el síndrome metabólico. La infeción es curable.

4. HEPATITIS D: Causada por el VHD, denominado «agente δ», un virus de ARN único que depende del
VHB para su ciclo de vida. Se produce una coinfección tras la exposición a un suero que contiene tanto
VHD como VHB, esto provoca una hepatitis aguda, que no se puede diferenciar de la VHB aguda.
Tambien se puede producir cuando un portador crónico del VHB se expone a un inoculo nuevo del
VHD. Tiene un carácter fulminante. Es endémica en zonas montañosas de Colombia.

5. HEPATITIS E: Causada por el VHE, es una infección transmitida por vía enteral, a través del agua que
afecta sobre todo a adultos jóvenes o de mediana edad. Es una zoonosis con reservorios animales,
como monos, gatos, cerdos y perros. Tiene una elevada mortalidad en mujeres embarazadas.

6. FIEBRE AMARILLA: Es selvático con Hemoagogus jantinmys y Sabethes, y a nivel urbano el Aedes aegypti
como vectores. Es producida por un arbovirus, de la familia flavaviridae. Es inmunoprevenible. Los
portadores naturales son los monos, y la gente sabe que hay esta enfermedad cuando se caen de las
copas de los árboles. Producen necrosis de la zona 2.

7. LEPTOSPRIOSIS: Ya no es viral, es una bacteria (Lepstospira interrogans). Produce un cuadro de fiebre.

Colestasis, ruptura de puentes intercelulares produciendo poros. Una pobre inflamación portal.
Produce disociación intercelular centroacinar, y necrosis isquémica.

3. HEPATITIS ALCOHOLICA
El consumo excesivo de alcohol (etanol) es la principal causa de hepatopatía en la mayor parte de los países
occidentales. Es una enfermedad que se caracteriza por esteatosis, hepatitis, fibrosis progresiva y marcada
alteración de la perfusión vascular. Por motivos que se desconocen, solo un pequeño porcentaje de los
alcoholicos crónicos desarrollan cirrosis. Existen tres formas de lesión hepática de origen alcohólico
distintas aunque solapadas:
1. Esteatosis o cambio graso hepatocelular: Incluso tras una ingesta moderada del alcohol, se produce la
acumulación de gotículas de lipídica en los hepatocitos, que aumenta al hacerlo la cantidad y cronicidad
de la ingesta de alcohol. Se observará un órgano blando y grande (puede alcanzar 4 – 6 kg de peso), de
aspecto amarillento y graso. Este proceso es totalmente reversible.
2. Hepatitis (o esteatohepatitis) alcholica: Se caracteriza por:
 Tumefacción y necrosis de los hepatocitos: Algunos focos de células dispersos o células aisladas
sufren tumefacción (balonamiento y necrosis). La tumefacción se debe a la acumulación de
grasa y agua, y también de proteínas que serían exportadas en condiciones normales.

137
  Cuperos de Mallory – Denk: Son un material agregado, amorfo y eosinófilo dentro de los
hepatocitos balonizados. Constituidos por marañas de fibras de filamentos intermedios, como
las queratinas 8 y 18, que forman complejos con otras proteínas como la ubicuitina.
 Reacción neutrófila: Los PMN permean el lobulillo hepático y se acumulan alrededor de los
hepatocitos en degeneración, sobre todo de los que contienen cuerpos de Mallory – Denk.
Pueden estar mezclados en mayor o menor medida con células mononucleares.

3. Esteatofibrosis Se pueden deber a una activación de las células

estrelladas sinusoidales y los fibroblastos portales, lo que produce
fibrosis. La fibrosis se inicia con una esclerosis de las venas
centrales. Posteriormente, en el espacio de Disse de la región
centrolobulillar se forma una cicatriz perisinusoidal que se extiende
hacia fuera y rodea a hepatocitos individuales o en pequeños
cúmulos, con patrón «en alambre de gallinero». Estos son patrones
de cicatrización típicos de todas las hepatopatías grasas, incluidas
las asociadas al alcohol hasta llegar a la cirrosis en los estadios tardíos de la enfermedad.

La ingesta a corto plazo de hasta 80g de alcohol (seis cervezas o 250 ml de licor de alta graduación) durante
uno o varios días provoca una estatosis hepática leve reversible. La ingestadiaria de 80g de etanol o más
genera un riesgo significativo de lesión hepática grave y la ingesta diaria de 160 g o más durante 10 – 20
años se asocia de forma más constante a lesiones graves.

Las mujeres están más predispuesta a la lesión por alcohol posiblemente porque los estrógenos incrementan
la permeabilidad intestinal a las endotoxinas. La exposición al alcohol produce esteatosis, disfunción de las
membranas mitocondriales y celulares, hipoxia y estrés oxidativo. El mecanismo de la esteatosis se basa se
basa en tres pilares: El incremento de producción de triglicéridos a nivel hepático inducido por el NADH+H+
producto del metabolismo del etanol; un trastorno en el ensamblaje de las liporproteínas y un aumento de
la catabolia periférica de grasas. También altera el metabolismo hepático de la metionina, lo que reduce
las concentraciones de glutatión y sensibilidza de esto modo al hígado a las lesiones oxidativas.

Además el alcohol estimula la liberación de endotelinas por las células endoteliales sinosoidales y provoca
vasconstricción y contracción de las células estrelladas miofibroblásticas activadas con reducción de la
perfusión en los sinusoides hepáticos, esto produce hipertensión portal. La supervivencia a los 5 años se
aproxima al 90% en los pacientes que no consumen alcohol y no presentan ascitis o hematemesis.

4. HEPATOPATIAS DE ORIGEN METABÓLICO

1. Esteatosis heopática no alcohólica (ENA): Se asocian
de manera constante al síndrome metabólico.
Contribuye a la progresión de las infecciones por el
VHC y el VHB. Aumenta el riesgo de
hepatocarcinoma y que a diferencia de lo que
sucede en la hepatitis vírica crónica o la hepatopatía
alcohólica, a menudo lo hace en pacientes sin
cicatrices importantes.

138
 Existe el modelo de «dos golpes», el cual habla de que de haber una resistencia a la insulina que
produzca esteatosis hepática y la afirmación de que la lesión oxidativa hepatocelular provoca la necrosis
de los hepatocitos y una reacción inflamatoria frente a ella. Todo esto se debe una ingesta excesiva
ricos en calorías, falta de ejercicio y mecanismos genéticos / epigenéticos. Como el tejido adiposo crece,
se da también una disfunción de este que lleva a una menor producción de la adiponectina, y aumento
de la producción de las citocinas inflamatorias, como TNF-α, IL-6. Estos cambios inducen a su vez
apoptosis. La reducción de la autofagia contribuye tambien a la lesión mitocondrial y la formación de
cuerpos de Mallory – Denk. La producción de TNF-α y TGF-β por las células de Kupffer activa las células
estrelladas de forma directa y conduce al depósito de tejido cicatrizal.

La esteatosis patológica se define como aquella

que afecta a más del 5% de los hepatocitos. La
ENA morfológicamente muestra características
casi totalmente coincidentes con la hepatitis
alcohólica. Más del 90% de las cirrosis que antes
se describían como «criptogénicas»
actualmente son consideradas ENA
«quemadas». Los pacientes suelen estar asintomáticos. La biopsia hepática es la herramienta
diagnóstica más fiables para la ENA y la EHNA, y tambien para valorar la presencia de la cicatrices. Se
describe un aumento de las tranasaminasas

2. Hemocromatosis: Es causada por una absorción excesiva de hierro, que se

deposita en su mayoría en los órganos parenquimatosos, como el hígado y el
páncreas, seguidos del corazón, las articulaciones y los órganos endocrinos.
Hay una forma que es hederitaria y otra forma secundaria (por lo general a
anemias). Los casos totalmente desarrollados muestran cirrosis micronodular
en todos los pacientes, diabetes mellitus en el 75 – 80% de los pacientes y
alteraciones de la pigmentación cutánea en el 75 – 80% de los casos.

Se caracteriza morfológicamente por el depósito de hemosiderina en el hígado, páncreas, miocardio,

hipófisis suprarrenal, tiroides y paratiroides, articulaciones y piel, una cirrosis y fibrosis pancreática. Las
principales manifestaciones clínicas clásicas incluyen hepatomegalia, dolor abodminal, alteraciones de
la pigmentación cutánea (sobre todo en áreas expuestas al sol), trastornos de la homeostasia de la
glucosa o diabetes mellitus secundaria a la destrucción de los islotes pancreáticos, disfunción cardiaca
(arritmias, miocardiopatía) y artritis atípica. En algunos pacientes se presenta hipogonadismo.

3. Enfermedad de Wilson: Trastorno autosómico recesivo causado por una mutación del gen ATP7B, que
provoca la alteración en la excreción de cobre hacia la bilis y la incapacidad para incorporar el cobre a
la ceruloplasmina. Se caracteriza por la acumulación de concentraciones tóxicas de cobre en muchos
tejidos y órganos, sobre todo en el hígado, el encéfalo y el ojo. El gen expresa una ATPasa
transmembrana transportadora de cobre, expresada en la membrana del hepatocito, la deficiencia de
esto determina una reducción del transporte de cobre hacia la bilis, altera su incorporación a la
ceruloplasmina e inhibe la secreción de esta hacia la sangre. El cobre acumulado produce lesiones
hepáticas tóxicas por medio de tres mecanismos:

139
 1. Fomenta la formación de radicales libre por la reacción de Fenton.
2. Se une a los grupos sulfhidrilo de las proteínas celulares.
3. Desplaza otros metales de las metaloenzimas hepáticas.

El hígado suele soportar gran parte de la lesión, pero la enfermedad

puede debutar también como un trastorno neurológico. A menudo se
puede demostrar un depósito excesivo de cobre con técnicas de
tinción especiales (rodamina por el cobre y orcreína para la proteína
asociada al cobre). Casi todos los pacientes con afectación neurológica
presentan lesiones oculares, llamadas anillos de Kayser – Fleischer,
consistentes en depósitos de cobre entre verdes y marrones, localizados en la membrana de Descemet.

Se puede presentar como hepatopatía aguda o crónica. La afectación neurológica debuta como
trastornos del movimiento (temblor, falta de coordinación, corea o createstosis) o distonía rígida
(distonía espástica, «faices en máscara», rigidez y trastornos de la marcha); pueden confundirse con
parkinsonismos. Pueden tener anemia hemolítica secundaria a la toxicidad del cobre.

4. Deficiencia de α1-antitripsina
Es un trastorno autosómico recesivo del plegamiento de las proteínas que caracteriza por unas
concentraciones muy bajas de α1-antitripsina circulante. Lar principal función de esta proteína es la
inhibición de las proteasas, sobre todo de las elastasas de nuetrófilos, catepsina G y proteinasa 3, que
normalmente son liberadas por los neutrófilos en los focos de inflamación. La hepatopatía se produce
por una acumulación hepatocelualr de la proteína plegada de forma errónea. Se describe también una
paniculitis aguda necrosante en un subgrupo menor de pacientes.

Las variantes deficientes de las proteínas muestran un defecto selectivo en

la migración de la proteína desde el retículo endoplásmico al aparato de
Golgi; estor resulta especialmente característico para el polipéptido PiZ,
todo esto aumenta el estrés del retículo endoplasmático y fomentando una
respuesta frente a la proteína no plegada, una cascada de transmisión de
señales que puede concluir en apoptosis.

Se puede observar por la presencia de inclusiones globulares citoplasmáticas redondeadas u ovaladas

en los hepatocitos, que en los cortes convencionales teñidos con hematoxilina eosina aparecen
acidófilos, pero que con la tinción de ácido periódico de Schiff (PAS) son intensamente positivos y
también resistentes a la diastasa. En los neonatos se caracteriza por ictericia por colestasis. En la
adolescencia, se relaciona con hepatitis, cirrosis o enfermedad pulmonar. Puede ceder con una
recuperación de apariencia completa o conllevar a cirrosis. Se desarrolla un carcinoma hepatocelular
en el 2 – 3%. El tratamiento es el trasplante de hígado ortotópico.

140
5. ENFERMEDADES COLESTÁSICAS
Tanto la bilirrubina no conjugada como la conjugada (glucurónidos de bilirrubina) pueden acumularse a
nivel sistémico. Existen dos importantes diferencias fisiopatológicas entre las dos formas de bilirrubina.
 La bilirrubina no conjugada es prácticamente insoluble en agua a pH fisiológico y existe en forma de
complejos estables con la albúmina sérica. Esta forma no se puede excretar por la orina, aunque
las concentraciones en sangre sean altas.
 Normalmente existe una cantidad muy pequeña de bilirrubina no conjugada como un anión libre
de albúmina en el plasma. Esta fracción de bilirrubina no ligada puede difundirse hacia los tejidos,
sobre todo el encéfalo de los lactantes, y provocar lesiones tóxicas.
 La fracción plasmática no ligada puede aumentar en la enfermedad e hemolítica grave o cuando
los fármacos desplazan la bilirrubina de la albúmina. En la eritoblastosis fetal puede llegar a tener
quenicterus.

1. Colestasis: Se debe a un trastorno de la formación de la bilis y de su flujo, que

condicionan la acumulación de pigmento biliar en el parénquima hepático.
Puede deberse a una obstrucción intra- o extrahepática de los conductos
biliares o a defectos de la secreción de bilis por los hepatocitos. Se reconocen
tapones de bilis pardo – verdosos elongados en los canalículos biliares
dilatados.

2. Obstrucción de los conductos biliares de gran calibre: La causa más frecuente es la colelitiasis
extrahepática (cálculos biliares), seguida de los tumores malignos del árbol biliar o la cabeza del
páncreas y las estenosis secundarias a intervenciones quirúrgicas previas. Los procesos obstructivos en
los niños incluyen atresia biliar, la fibrosis quística, los quistes del colédoco y los síndromes en los que
existe una cantidad insuficiente de conductos biliares intrahepáticos. La forma más grave de colangitis
es la colangitis supurativa, en la que la bilis purulenta rellena y distiende los conductos biliares.

3. Hepatolitiasis primaria: Es un trastorno que cursa con formación de cálculos intrahepáticos y que
provoca brotes repetidos de colangitis ascendente, destrucción inflamatoria progresiva del
parénquima hepático y predisposición a la neoplasia biliar. Se caracteriza por cálculos de bilirrubinato
cálcico pigmentado.

4. Cirrosis biliar primaria: Enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la destrucción inflamatoria

progresiva y con frecuencia granulomatosa de los conductos biliares intrahepáticos de tamaño
pequeño o mediano.
 La cirrosis biliar primaria afecta fundamentalmente a mujeres de mediana edad; se asocia a
autoanticuerpos (especialmente AMA) y a otros trastornos autoinmunitarios, como el
síndrome de Sjörgen o la tiroiditis de Hashimoto.

5. Colangitis eslerosante primaria: Enfermedad autoinmunitaria con destrucción inflamatoria y

esclerosante progresiva de los conductos biliares de todos los calibre, intra- y extrahepáticos: El
diagnostico no se establece mediante biopsia, sino con las pruebas radiológicas del árbol biliar. Afecta
con mayor frecuencia a hombres jóvenes y se asocia estrechamente a la enfermedad inflamatoria
intestinal, sobre todo a la colitis ulcerosa.

141
 6. HIPERPLASIA NODULARES
En el hígado no cirrótico pueden aparecer nódulos hepatocelulares hiperplásicos aislados o múltiples. Dos
de estos procesos son la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. El factor común en
estos dos tipos de nódulos parece la presencia de alteraciones focales o difusas en el riego hepático, que
se debe a una obliteración de las radículas de la vena porta y a un aumento compensador del riego arterial.

1. Hiperplasia nodular focal: Aparece como un nódulo bien delimitado,

pero mal encapsulado, cuyo tamaño puede alcanzar muchos
centímetros de diámetro. Se presenta como una masa espontánea en
un hígado normal y es más frecuente en personas adultas jóvenes o de
mediana edad. Tipicamente se identifica la cicatriz estrellada deprimida
blanco – grisácea central, desde la cual se irradian tabiques fibrosos
hacia la periferia. Se forman tabiques, el parénquima entre ellos están
constituidos por hepatocitos normales separados por gruesas trabéculas sinusoidales. Las áreas de
hipoperfusión se colapsan (se convierten en tabiques) y las hiperperfundidas, hacen hiperplasia.

2. Hiperplasia nodular regenerativa: Un hígado transformado por completo a un nódulo –muy parecido al
presente en una cirrosis micronodular– pero sin fibrosis. Microscopicamente los hepatocitos
tumefactos son rodeados por ribetes de hepatocitos atróficos. La hiperplasia nodular regenerativa
puede conducir al desarrollo de una hipertensión portal y asociarse a trastornos que afectan el flujo
intrahepático, como el trasplante de órganos sólidos (sobre todo renal).

7. NEOPLASIAS BENIGNAS
1. Hemangiomas: Los hemangiomas cavernosos son los más frecuentes, unos tumores vasculares
idénticos a los descritos en otras localizaciones. Se corresponden a nódulos rojo – azulados blandos
bien delimitados, que en general miden menos de 2 cm de diámetro y se suelen localizar directamente
por debajo de la capsula.

2. Adenomas hepatocelulares: Se originan en los hepatocitos. Se detectan por

su crecimiento rápido, que presiona sobre la cápsula hepática, o después de
una necrosis hemorrágica cuando la lesión es demasiado grande para su
irrigación. Puede producir una hemorragia intraabdominal. Los
anticonceptivos orales y los esteroides anabolizantes se asocian al desarrollo
de estos adenomas. Pueden tener su origen en la inactivación de HNF1-α,
activación de β-catenina, inflamatorio.

8. CÁNCER
Pueden ser primarios o metastásicos. La mayoría de los cánceres hepáticos primarios se originan en los
hepatocitos y reciben el nombre de carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma. Mucho menos
frecuentes son los carcinomas originados en el conducto biliar, los colangiocarcinomas.

1. Hepatoplastoma: Es el tumor hepático más frecuente en la primera infancia. Una característica

frecuente es la activación de la vía de transmisión de señales WNT. Los pacientes con poliposis

142
 adenomatosa familiar desarrollan a menudo hepatoblastomas. Se asocian a
Sindrome de Beckwith –Wiedemann.
 Tipo epitelial: Constituido por células fetales poligonales pequeñas o
células embrionarias más pequeñas, que forman acinos, tubulos o
estructuras papilares, que recuerdan de forma vaga el dearrollo
hepático.
 Tipo mixto mesenquimatoso y epitelial: En el que existen focos de
diferenciación mesenquimatosa.

2. Hepatocarcinoma: (Llamado erróneamente hepatoma) La mayoría de las

personas (85%) ocurren en países con una tasa elevada de infección crónica
por el VHB, en los países occidentales va en aumento pero por el VHC. Las
hepatopatías crónicas son la base más habitual sobre la que aparece el CHC.
Aunque suele asociar a una cirrosis, la cirrosis per se no es una lesión
premaligna. De hecho, la cirrosis no es una condición necesaria para la
hepatocarcinogenia. Por el contrario la progresión a la cirrosis y la Cambio de célula pequeña
hepatocarcinogenia ocurren en paralelo durante el periodo que va de años a décadas.

En los pacientes suele observarse aflatoxina y en el suero aductos de

aflatoxina – albúmina. La activación de β-catenina y la inactivación de p53
son los dos tipos de mutaciones precoces más frecuentes. Los ciclos de
muerte y regeneración celular en los procesos inflamatorios crónicos
aumentan el riesgo de mutaciones en los hepatocitos en regeneración.
En las hepatopatías crónicas se describen displasias celulares, que se
denominan cambio de célula grande y cambio de célula pequeña.
Se cree que el cambio de célula pequeña es directamente premaligno. Cambio de célula grande

Macroscopicamente puede aparecer como:

 Masa unifocal (habitualmente grande)
 Nódulos multifocales distribuidos de forma amplia y de tamaño variable.
 Cáncer infiltrado difuso.

3. Colangiocarcinoma
Es el segundo tumor maligno primario más frecuente del hígado tras el CHC, es un proceso tumoral
maligno del árbol biliar que se origina en los conductos biliares intra- o extrahepáticos. Los factores de
riesgo producen inflamación y colestasis crónica, que presumbiblemente fomentan la aparición de
mutaciones somáticas o alteraciones epigenéticas en los colangiocitos. Puede ser por infestación por
duelas hepáticas (sobre todo especies de Opisthorchis y Clonorchis). Puede ser intra o extrahepático.
Las variantes extrahepáticas están los tumores de Klatskin (hiliares), en la unión del conducto hepático
derecho o izuquierdo. Producen con rapidez rasgos obstructivos. El pronóstico por
lo general es malo. Independientemente de su localización, son adenocarcinomas
típicos. A menudo producen mucina. La mayoría son lesiones bien o
moderadamente diferenciados con presencia de estructuras glandulares/tubulares
bien definidas, revestidas por células epiteliales malignas.

143
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLES: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: ABRIL DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

VESICULA BILIAR
1. COLELITIASIS
La inmensa mayoría de los cálculos (>80%) son «silentes» y la mayor parte de los individuos no presentan
dolor biliar ni otras complicaciones durante décadas. Existen dos tipos generales de cálculo: cálculos de
colesterol, que contienen más del 50% de cristales de monohidrato de colesterol y cálculos pigmentarios
que corresponden fundamentalmente a sales de bilirrubinato de calcio.

Dentro de los factores predisponentes están la edad, pues la prevalencia aumenta durante toda la vida
expresándose sobre todo en la mediana edad. Las mujeres, debido a la exposición a los estrógenos, que
estimula a nivel hepático la expresión de receptores para lipoproteínas y aumenta la actividad de la HMG-
CoA reductasa, enzima reguladora de la síntesis de colesterol. Las glucoproteínas de mucina conforman el
andamiaje y el cemento de los cálculos.

1.1 Cálculos biliares de colesterol.

Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad de solubilización de la bilis
(sobresaturación) el colesterol no puede permanecer más tiempo dispersado y forma núcleos para
agregar cristales sólidos de monohidrato de colesterol. Son cuatro los procesos que contribuyen a esta
formación de cálculos.
1. Sobresaturación de la bilis con colesterol.
2. Hipomotilidad de la vesícula biliar.
3. Aceleración de la nucleación de los cristales de colesterol.
4. Hipersecreción de moco en la vesícula biliar que atrapa los cristales
nucleados y la formación de cálculos macroscópicos.

MORFOLOGÍA: Aparecen exclusivamente en la vesicula biliar con un grado de colesterol puro que oscila entre
100% (que es poco frecuente) y alrededor de 50%. Los cálculos de colesterol puro son color amarillo pálido y
tienen una forma entre redondeada y ovoidea, con una superficie externa y dura y finamente granular. Cuando
aumenta la presencia carbonato cálcico, fosfato y bilirrubina, los cálculos adoptan un color blanco – grisáceo a
negro y pueden ser laminados. Son radiotransparentes.

1.2 Cálculos biliares pigmentarios.

Son mezclas complejas de sales de calcio de bilirrubina no conjugada insoluble junto con sales de calcio
inorgánico. Todos los trastornos que tengan que ver con el aumento de las concentraciones de
bilirrubina no conjugada (anemias hemolíticas, disfunción ileal grave o la derivación ileal y
contaminación bacteriana de la vía biliar) incrementan el riesgo de cálculos pigmentarios. Las
infecciones biliares pueden ser por Escherichia coli, Ascaris lumbricoides o la duela hepática C. sinensis.

144
 MORFOLOGÍA: Son pardos o negros. En general, se encuentran en una bilis estéril,
mientras que los pardos aparecen en pacientes con una infección de los conductos
biliares grandes. Los cálculos negros contienen polímeros oxidados de las sales de
calcio de la bilirrubina no conjugada, pequeñas cantidades de carbonato de calcio,
fosfato cálcico y glucoproteína de mucina, así como algunos cristales de
monohidrato de colesterol. También contienen palmitato y estearato. Son bastante
friables. Los contornos suelen ser especulares y moldeados. Aproximadamente el 50 – 75% de los cálculos negros
son radiopacos por la presencia de sales cálcicas, mientras que los cálculos pardos, que contienen jabones de
calcio, son radiotransparentes.

Cuanto más grande sea el cálculo, menor será el riesgo de que entre en el conducto cístico o colédoco y lo
obstruya; los cálculos más pequeños o «arenillas» se asocian a mayor riesgo. En ocasiones, los cálculos
grandes pueden erosionar de forma directa un asa de intestino delgado adyacente y producir una
obstrucción intestinal («ileón biliar» o síndrome de Bouveret).

2. COLECISTITIS
2.1 Colecistitis aguda: Se precipita en el 90% de los casos por la obstrucción del cuello o del conducto cístico
por un cálculo. Es la principal complicación de los cálculos. Se debe a la irritación e inflamación química
de la vesicula biliar obstruida por cálculos. La acción de las fosfolipasas mucosas hidroliza las lecitinas
luminales, que se convierten en lisolecitinas tóxicas. La capa mucosa de glucoproteínas, que
normalmente ejerce un efecto protector, se ve alterada, lo que expone al epitelio de la mucosa a la
acción detergente directa de las sales biliares. Las prostaglandinas liberadas en el seno de la pared de
la vesícula distendida contribuyen a la inflamación mucosa y mural; la distensión y el aumento de la
presión intraluminal comprometen el flujo de sangre a la mucosa. Esto se produce sin una infección
bacteriana, la contaminación se produce después. Se desarrolla frecuentemente en diabéticos, la que
tiene que ver con los cálculos.

La colecisitis aguda alitiásica, sin presencia de cálculos, se cree que está relacionada con la isquemia.
Los factores predisponentes se creen que son el edema de la pared y la inflamación, lo cual dificulta el
flujo de sangre, la estasis vascular y la acumulación de microcristales de colesterol (barro biliar). Puede
tambien ser producida por Salmonella typhi y estafilococos.

MORFOLOGÍA: La vesícula suele estar aumentada de tamaño y tensa y puede adoptar un aspecto rojo brillante o
presentar una decoloración violácea a negro – verdoso, en relación con las hemorragias subserosas, esta puede
estar recubierta por un exudado fibrinoso, que puede ser fibrinopurulento en casos graves. Puede tener variantes
como el empiema vesicular, la colecistitis gangrenosa y la colecistitis aguda «enfisematosa».

2.2 Colecistitis crónica: Puede ser secuela de brotes repetidos de una colecistitis aguda de leve a graves
aunque en muchos casos debuta sin antecedentes de ataques previos. Parece que la sobresaturación
de bilis predispone a la inflamación crónica tanto en la forma litiasica como alitiasica. Se consiguen
cultivar gérmenes en la bilis, sobre todo E. coli y enterococos, en un tercio de los casos
aproximadamente. La obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar no es un requisito.

MORFOLOGÍA: La serosa suele estar lisa y brillante, aunque puede verse mate por una fibrosis subserosa. Las
adherencias fibrosas densas pueden persistir como secuela de una inflamación aguda previa. Al corte la pared

145
 muestra un engrosamiento de intensidad variable y tiene un aspecto opaco – grisáceo. La mucosa se suele
conservar.
Microscopicamente Muestra un grado variable de inflamación. En los casos
más leves solo se identifican algunos linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos diseminados en la mucosa y el tejido fibroso subseroso. En los
casos más evolucionados se reconoce una importante fibrosis subepitleial y
subserosa, asociada a infiltración mononuclear. La proliferación reactiva de
la mucosa y la fusión de los repliegues mucosos pueden ocasionar la
aparición de unas criptas de epitelio enterradas dentro de la pared vesicular.
Las evaginaciones del epitelio mucoso a través de la pared (Senos de
Rokitansky – Aschoff) pueden ser bastante prominentes. La presencia de cambios inflamatorios agudos indica
una exacerbación aguda de una vesícula biliar con una lesión crónica previa.

En los casos poco frecuente aparece la llamada vesícula porcelana que indica
calcificación del seno de la pared y está asociado a un aumento de la incidencia del
cáncer. En la colecistis xantogranulomatosa, la vesícula biliar tiene un engrosamiento
masivo de la pared y aparece retraída, nodular y con inflamación crónica, asociada a
focos de necrosis y hemorragia. Este cuadro se activa por la ruptura de los senos de
Rokitansky – Aschoff en la pared de la vesícula, seguida por una acumulación de
macrófagos que han ingerido fosfolípidos biliares. Estas células, que contienen lípidos y
tienen citoplasma espumoso se denominan células xantomatosas y dan nombre al cuadro. Por último, una
vesícula biliar atrófica, con obstrucción crónica y frecuentemente dilatada, puede contener solo secreciones
claras, en un cuadro que se conoce como hidropesía vesicular.

3. CÁNCER
Es al menos dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.
El factor de riesgo más importante a parte de la raza y el sexo es la
presencia de cálculos. La mayor parte son adenonacarcinomas y estos en
la vesícula biliar crecen siguiendo dos patrones: infiltrante o exofítico.

3.1 Infiltrante: Es el más frecuente y suele cursar como una zona poco
definida de engrosamiento e induración difusa de la pared. Las
ulceraciones profundas pueden causar una penetración directa en el
hígado o la formación de fístulas con las vísceras adyacentes, hacia
las que crece la neoplasia. Estos tumores son escirros y tienen una
consistencia muy firme.
3.2 Exofitico: Crece hacia la luz, como una masa irregular similar a una
coliflor pero a la vez infiltra la pared subyacente.
El adenocarcinoma algunos adoptan arquitectura papilar y van de claramente a moderadamente
diferenciados, mientras que otros son infiltrantes y de poco diferenciados e indiferenciados.
Aproximadamente un 5% de estas neoplasias son carcinomas epidermoides o tienen diferenciación
adenoescamosa. Una minoría puede mostrar una diferenciación carcinoide o algún tipo de rasgo
mesenquimatoso (carcinosarcomas). Los tumores papilares suelen tener un mejor pronóstico que otros
tumores.

146
 PÁNCREAS
1. PÁNCREATITIS
La pancreatitis surge cuando los mecanismos protectores de la autodigestión se alteran o son superados.

1.1 Pancreatitis aguda: Se caracteriza por una lesión reversible del

parénquima pancreático asociado a inflamación y las etiologías son
diversas, como la exposición a tóxicos, la obstrucción del conducto
pancreático, defectos genéticos hereditarios, las lesiones vasculares y las
infecciones. Se debe a una liberación y activación inadecuada de las
enzimas pancreáticas, que destruyen el tejido pancreático e inducen una
reacción inflamatoria aguda.
Una obstrucción del conducto pancreático puede deberse a cálculos biliares, barrobiliar, neoplasias
periampulares, coledococeles, Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis.

MORFOLOGÍA: Va desde inflamación y edema triviales hasta una necrosis extensa grave con
hemorragia. Las alteraciones básicas son:
1. Fuga microvascular y edema.
2. Necrosis grasa.
3. Inflamación aguda.
4. Destrucción del parénquima pancreático.
5. Destrucción de los vasos sanguíneos y hemorragia intersticial.
 Pancreatitis aguda intersiticial: Se limita a inflación leve, edema intersticial y áreas focales de
necrosis grasa en el páncreas y la grasa peripancreatica.
 Pancreatitis aguda necrosante: Necrosis de los tejidos ductales y acinares y también de los
islotes de Langerhans. Puede haber hemorragia pancreático. A nivel macroscópico la sustancia
pancreática muestra un color rojo negruzco por la hemorragia y contiene focos
entremezclados de necrosis grasa parecidos a la tiza y de color amarillento – blanquecino.

1.2 Pancreatitis crónica: Es una inflamación

prolongada del páncreas asociada a una
destrucción irreversible del parénquima
exocrino, fibrosis y, en estadios avanzados,
destrucción del parénquima endocrino. La
causa más común es el abuso prolongado de
alcohol.

Suele producirse después de episodios

repetidos de pancreatitis aguda. Se ha
propuesto que la pancreatitis aguda inicia una
secuencia de fibrosis perilobulillar, distorsión
ductal y alteración de las secreciones
pancreáticas. Con el tiempo y tras múltiples
episodios, esto puede culminar en una
pérdida del parénquima pancreático con fibrosis.

147
 Se caracteriza por fibrosis, atrofia y pérdida de los acinos y una
dilatación variable de los conductos pancreáticos. Macroscopicamente
la glándula está dura con presencia ocasional de conductos dilatados
visibles que contienen concreaciones calcificadas. Estos cambios se
asocian típicamente a un infiltrado inflamatorio crónico que rodea los
lobulillos y los conductos. En general los islotes de Langerhns aparecen
relativamente respetados y quedan inmersos en un tejido esclerótico.

2. NEOPLASIAS QUÍSTICAS
Son diversos tumores que oscilan desde inocentes quistes benignos hasta lesiones que pueden ser
precursoras de cánceres infiltrantes que impliquen riesgo vital.
2.1 Neoplasias quísticas serosas (Cistoadenomas serosos): Totalmente
benignas. Lesiones multiquisticas que suele localizarse en la cola del
páncreas. Están recubiertos por células cubicas ricas en glucógeno y
contienen un líquido claro poco denso de color pajizo. Más frecuente en
mujeres.

2.2 Neoplasias quísticas mucinosas: Producen carcinomas infiltrantes. Suelen

aparecer en la cola del páncreas y cursan como masas indoloras de lento
crecimiento. Las cavidades quísticas son más grandes que las encontradas
en las neoplasias quísticas de tipo seroso y aparecen llenas de mucina
espesa, densa, y revestidas por un epitelio cilíndrico productor de mucina,
asociado a un denso estroma parecido al ovario. Por lo general albergan
Neoplasia quísitica mucinosa
un adenocarcinoma infiltrante asociado. Más frecuente en mujeres.

2.3 Neoplasias mucinosas papilares intraquísticas (NMPI): Productoras de mucina que afectan a los
conductos pancreáticos de mayor calibre. Se localizan sobre todo en la cabeza del páncreas. Dos
características son importantes, la ausencia del estroma ovárico y afectación del conducto pancreático.
Pueden evolucionar a carcinoma infiltrante. Más frecuente en hombres.

2.4 Neoplasia sólida seudopapilar: Afecta principalmente a mujeres jóvenes. Son grandes bien delimitadas,
de comportamiento maligno, tienen componentes sólidos y quísticos llenos de restos hemorrágicos.
Las células neoplásicas crecen en forma de láminas sólidas o, como su propio nombre indica, en forma
de proyecciones seudopailares y con frecuencia poco cohesivas.

3. CÁNCER
Se cree que los carcinomas invasivos de páncreas se originan a partir de lesiones precursoras no invasivas
bien diferenciadas que afectan a los conductos de pequeño calibre y se denominan neoplasia intraepitelial
pancreática.

Aproximadamente el 60% de los cánceres de páncreas se originan en la cabeza de la glándula, el 15%, en

el cuerpo y el 5%, en la cola; en el 20% de los casos la neoplasia afecta de forma difusa a toda la glándula.
Los carcinomas de páncreas suelen ser masas duras, de morfología variables estrellada y coloración
blanquecino grisácea, mal delimitadas.

148
La inmensa mayoría de los carcinomas son adenocarcinomas ductales que recuerdan e cierta medida al
epitelio ductal normal porque forman glándulas y secretan mucina. Dos características son típicas del
cáncer de páncreas; es infiltrante (incluso los cánceres pancreáticos invasivos «precoces» invaden de forma
extensa los tejidos peripancreáticos) e induce una intensa reacción en el anfitrión que adopta la forma de
una fibrosis densa («respuesta desmoplásisca») como se describe a continuación.

La mayoría de los carcinomas de cabeza del páncreas obstruyen el

conducto colédoco distal cuando este atraviesa la cabeza del
páncreas. En consecuencia, se produce una marcada distensión
del árbol biliar aproximadamente en el 50% de los pacientes con
un carcinoma de la cabeza del páncreas y la mayoría de ellos
desarrollan ictericia. En claro contraste, los carcinomas de la cola
o el cuerpo del páncreas no comprimen el árbol biliar y
permanecen silentes durante algún tiempo. Pueden alcanzar un
tamaño bastante importan y la mayoría están ampliamente
diseminados cuando se descubren. Los cánceres de páncreas
suelen crecer infiltrando los nervios y también invaden los vasos y
el retroperitoneo. Pueden infiltrar de forma directa el bazo, las
glándulas suprarrenales de los ganglios peripancreaticos,
gástricos, mesentéricos, epiploicos y porohepáticos. Se producen
tambien metástasis a distancia, especialmente a hígado y
pulmones.

Los carcinomas de páncreas permanecen silentes hasta que invaden las estructuras adyacentes. El primer
síntoma suele ser dolor, pero cuando aparece, estos cánceres ya no tienen en general opción curativa. La
ictericia obstructiva se asocia a la mayoría de los casos de carcinoma de cabeza del páncreas; no obstante,
es raro que este dato permita diagnosticar el cáncer infiltrante con suficiente palidez. La pérdida de peso,
la anorexia, y el malestar general y la debilidad suelen ser signos de enfermedad avanzada. Se produce una
tromboflebitis migratoria, conocida como signo de Trousseau, aproximadamente en el 10% de los casos y
se explica por la elaboración de factores activadores de las plaquetas y sustancias procoagulantes en el
carcinoma o sus productos de necrosis.

149
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA RENAL
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MAYO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

El estudio de las nefropatías es más fácil si se dividen en las que afectan los cuatro componentes morfológicos
básicos: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos.

MANIEFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

El cuadro clínico de las nefropatías puede agruparse en síndromes bien definidos. Algunos son propios de las
glomerulopatias y otros están presentes en enfermedades que afectan a cualquiera de los componentes.

 AZOEMIA: Es una anomalía bioquímica que se refiere a un incremento de las concentraciones de nitrógeno
ureico sanguíneo (BUN) y creatinina, y está relacionado principalmente con una reducción del filtrado
flomerular (FG). La azoemia es consecuencia de muchas enfermedades renales, pero también aparece en
trastornes extrarrenales. Se trata de una característica típica de la lesión renal, tanto aguda como crónica.
La azoemia prerrenal se detecta en caso de hipoperfusión renal (p. ej. hipotensión o excesiva pérdida de
líquidos por cualquier causa o, si el volumen intravascular efectivo está reducido como consecuencia de un
shock, depleción de volumen, insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis hepática) que deteriora la función
renal en ausencia de daño parenquimatoso. La azoemia posrenal se detecta siempre que existe una
obstrucción al flujo urinario distal al riñón. El alivio de la obstrucción consigue corregir la azoemia. Cuando
la azoemia se asocia a una serie de signos y síntomas clínicos y anomalías biquímicas, se denomina uremia.

 SÍNDROME NEFRÍTICO: Es una entidad clínica causada por la enfermedad glomerular y está dominado por
una hematuria (presencia de eritrocitos en orina) de inicio agudo y visible macroscópicamente, o hematuria
microscópica con eritrocitos dimórficos y cilindros eritrociticos en el análisis de orina, FG reducido,
proteinuria de leve a moderada e hipertensión. Es la presentación clásica de la glomerulonefritis
postestreptocócica. La glomerulonefritis rápidamente progresiva se caracteriza por sindrom de nefrítico de
deterioro rápido (de horas a días) del FG.

 SÍNDROME NEFRÓTICO: También debido a la enfermedad glomerular, se caracteriza por una proteinuria
importante (más de 3.5 g/día), hipoalbuminemia (3g/dl), edema intenso, hiperlipidemia y lipiuria (lípidos en
la orina).

 HEMATURIA O PROTEINURIA ASINTOMÁTICAS: O una combinación de ambas, suelen ser una manifestación de
anomalías glomerulares sutiles o leves.

 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Se caracteriza por una rápida disminución del FG (en horas o días), con
desregulación concurrente del equilibrio hidroelectrolítico y retención de productos metabólicos residuales
excretados normalmente por el riñón, como urea y creatinina. En los casos más graves, se manifiesta con
oliguria o anuria (flujo de orina reducido o inexistente). Puede ser consecuencia de una lesión glomerular,
intersticial o vascular o de una lesión tubular aguda.

150
  ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (anteriormente llamada insuficiencia renal crónica) se define como presencia
de un FG disminuido persistentemente inferior a 60 ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses por cualquier
causa y/o albuminuria persistente. Se puede presentar con reducción clínicamente silente de la excreción
renal en las formas leves y, en los casos más graves, con signos y síntomas prolongados de uremia. Es el
resultado final de todas las enfermedades parenquimatosas crónicas.

 NEFROPATIA TERMINAL: El FG es inferior al 5% del normal; se trata de la fase terminal de la uremia.

 DEFECTOS TUBULARES RENALES: Están dominados por poliuria (formación excesiva de orina), nicturia y
trastornos electrolíticos (p. ej. acidosis metabólica). Son consecuencia de enfermedades que afectan
directamente a las estructuras tubulares (p. ej., complejo nefronoptisis – enfermedad quística medular) o
que causan defectos en las funciones tubulares específicas. Estas últimas pueden ser hederitarias (p. ej.,
diabetes nefrógena familiar, cistinuria, acidosis tubular renal) o adquiridas (p. ej. nefropatía por plomo).

1. ANOMALIAS CONGÉNITAS:
Afectan un 10% de las personas.

1.1 Agenesia renal: El riñón no se forma. Puede ser bilateral

(ambos riñones) o unilateral (poco común). Esta última es
compatible con una vida normal porque el riñón contralateral
produce hipertrofia compensatoria.

1.2 Hipoplasia renal: No se desarrolla por completo un riñón.

Agenesia renal Hipoplasia renal

1.3 Riñones ectópicos: Ubicado anormal, pueden predisponer a infección urinaria por trastorno
en el flujo de la orina. Es muy frecuente que suceda a nivel de las arterias y venas iliacas.

1.4 Riñón en herradura: Común (1 de cada 500 – 1000 autopsias), es asintomático. Se fusiona el
polo inferior (más frecuente) –forma de U– o superior de los riñones. El riñón cumple sus
Riñón ectópico funciones de manera normal.

1.5 Tumor de Wilms (Nefroblastoma): Tumor renal primario más común en la infancia. Un 5 – 10% de los
tumores de Wilms se produce a los 2 – 5 años de edad y un 95% de los casos se producen antes de los
10 años. Un 5 – 10% de los tumores de Wilms afectan a los dos riñones, de forma simultánea
(sincrónica) o uno después de otro (metacrónica). La biología de este tumor ilustra varios aspectos
imporantes de las neoplasias infantiles, como la relación entre malformaciones y neoplasias, las
similitudes histológicas entre organogenia y oncogenia, la teoría de los dos golpes para los genes
supresores de tumores recesivos, la importancia lesiones premalignas y quizá –y de forma más
importante– la posibilidad de modificar el pronóstico y la evolución de forma muy notable mediante
un uso juicioso de las distintas opciones teraputicas.

 Síndrome de Denys – Drash: Riesgo de 90% para desarrollar el tumor. Se caracteriza por
disgenesia gonadal (seudohermafroditismo masculino) y una nefropatía de inicio precoz que
produce un fracaso renal. La lesión glomerular típica de estos enfermos es una esclerosis
mesangial difusa. Demuestran alteraciones en la línea germinal de WT1, la mutación es sin

151
 sentido deminante negativa en la región del dedo de cinc de la proteína WT1 que afecta a su
capacidad de unirse al ADN. También tienen el riesgo aumentado de padecer tumores de
células germinales llamados gonadoblastomas, casi con certeza como consecuencia de las
alteraciones en el desarrollo gonadal normal.
 Síndrome de WAGR: Wilms, aniridia, malformaciones genitales y retraso mental. El riesgo de
desarrollar el tumor es del 33%. Portadores de deleciones constitucionales (en línea germinal)
de 11p13. Asociado al gen WT1 y un gen autosómico dominante delecionado contiguo para la
aniridia, PAX6. Los pacientes con delecciones limitadas a PAX6, pero que conservan una función
normal de WT1, desarrollan una aniridia esporádica pero no presentan un aumento del riesgo
de tumores de Wilms. La presencia de deleciones de WT1 en la línea germinal en el síndrome
de WARG supone el «primer golpe»; el desarrollo de un tumor de Wilms en estos pacientes se
correlaciona a menudo con la aparición de una mutación de la pauta de lectura o sin sentido
en el segundo alelo de WT1 («segundo golpe»)
 Síndrome de Bekwith – Wiedemann (SNW) caracterizado por hipertrofia de los órganos
corporales (organomegalia), macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y células de tamaño
anormalmente grande en la corteza suprarrenal (citomegalia suprarrenal). Ha servido como
modelo para el mecanismo no clásico de la caracterogenia en humanos: la impronta genómica.
La región cromosómica implicada está en la banda 11p15.5 («WT2») distal al locus de WT1.

Estudios genéticos recientes han aclarado el papel de la β-catenina en el tumor de Wilms. Los restos
nefrógenos son posibles lesiones precursoaras del tumor de Wilms y se encuentran en el parénquima
renal adyacente a un 25 – 40% de los tumores unilaterales; esta frecuencia aumenta casi alcanzar el
100% en los tumores de Wilms bilaterales.

MORFOLOGÍA: Se verá como una masa bien delimitada, grande y solitaria,

aunque un 10% de los tumores son bilaterales o multicéntricos en el
momento del diagnóstico. Al corte se trata de tumores grisáceos o pardos,
blandos y homogéneos con ocasionales focos de necrosis, formación de
quistes o hemorragia.
Microscopicamente se observan intentos reconocibles de imitar los
distintos estadios de la nefrogenia. La clásica combinación trifásica de
células del blastema, el epitelio y el estroma aparece en inmensa mayoría
de los casos, aunque el porcentaje de cada componente varía.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Gran masa abdominal que puede ser unilateral o, cuando es muy grande,
puede atravesar la línea media y extenderse hacia la pelvis. La hematuria, el dolor abdominal tras un
traumatismo, la obstrucción intestinal y la presencia de hipertensión son otras formas de presentación.
En número notables de casos cuando se diagnóstica el tumor por primera vez, se reconocen ya
metástasis pulmonares, sin embargo el pronóstico sigue siendo bueno.

GLOMERULOPATÍAS
El cuadro clínico de la enfermedad glomerular se agrupa en cinco síndromes glomerulares mayores. Tanto las
glomerulopatias primarias como las enfermedades sistémicas que afectan a los glomérulos pueden dar lugar a esos
síndromes.

152
Aunque poseemos pocos datos acerca de los agentes etiológicos y los desencadenantes, está claro que existen
mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de las formas de glomerulopatía primaria y a muchos de los
trastornos glomerulares secundarios.

El resultado de la lesión por trastornos de este tipo depende de varios factores, como la intensidad inicial del daño
renal, la naturaleza y persistencia de los antígenos y el estado inmunitario, la edad y la predisposición genética del
anfitrión.

Hace tiempo se sabe que una vez que cualquier nefropatía, glomerular o de otro tipo, destruye las nefronas
funcionales y reduce la FG hasta 30 – 50% de lo normal, la progresión a la insuficiencia renal terminal evoluciona a
una velocidad constante, independiente del estímulo original o de la actividad de la enfermedad subyacente. Las
dos principales características histológicas de este daño renal progresivo son:

 GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GEFS): La fibrosis progresiva que afecta a partes de algunos
glomérulos se desarrolla en diversos tipos de lesión renal, y causa proteinuria y aumento del deterioro
funcional. Se observa incluso en que la enfermedad primaria no es glomerular. Parece iniciarse por el cambio
adaptativo que produce en los glomérulos relativamente no afectados de los riñones enfermos. La
hipertrofia compensadora de los glomérulos restantes sirve para
mantener la función renal en esos animales, pero pronto se
desarrollan proteinuria y glomeruloesclerosis segmentaria,
provocando finalmente la esclerosis glomerular total y la uremia.
La hipertrofia glomerular se asocia a cambios hemodinámicos,
incluidos el aumento del flujo sanguíneo glomerular, la presión de
filtración y transcapilar (hipertensión glomerular) y a menudo
hipertensión sistémica.
Hay una lesión endotelial que lleva una pérdida de podocitos con consecuente desnudación de fragmentos
de MBG de los podocitos subyacentes y, en consecuencia, aumento de la permeabilidad glomerular a las
proteínas y acumulación de las proteínas en la martriz mesangial. A continuación se observa una
proliferación de células mesangiales, infiltrado de macrófagos, aumento de la acumulación de la matriz
extracelular (MEC) y esclerosis de los glomérulos, inicialmente segmentaria y finalmente globlal.

 FIBROSIS TUBULOINTERESITICIAL: La lesión tubulointersticial, que se manifiesta por el daño tubular y la

inflamación intersticial, es un componente de muchas glomerulonefritis agudas y crónicas. La fibrosis
contribuye a la progresión de las glomerulopatías tanto inmunitarias como no inmunitarias, por ejemplo,
en la nefropatía diabética.
En realidad, a menudo existe una correlación mucho mayor entre la reducción de la función renal y la
extensión del daño tubulointersticial que con la intensidad de la lesión glomerular. Son muchos los factores
que pueden ocasionar este tipo de lesión tubulointersticial, como la isquemia de los segmentos del túbulo
distales desde los glomérulos escleróticos, la inflamación aguda y crónica del intesrsticio adyacente y el daño
o pérdida del aporte sanguíneo capilar peritubular. Las líneas de trabajo actuales también señalan hacia los
efectos de la proteinuria en la estructura y la función de las células tubulares. Es posible que la proteinuria
cause la lesión directa y la activación de las células tubulares. A su vez, las células tubulares expresan las
moléculas de adhesión y elaboran las citocinas proinflamatorias, quimiocinas y factores de crecimiento que
contribuyen a la fibrosis intersticial. Las proteínas filtradas que producen esos efectos tubulares son las
citocinas, los productos del complemento, el hierro ligado a la hemoglobina, las inmunoglobulinas, las
estructuras lipídicas y proteínas plasmáticas modificadas mediante oxidación.

153
 1. SÍNDROME NEFRÍTICO
Se caracterizan por inflamación de los glomérulos.
1.1 Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptocócica o postinfecciosa): Se caracterizan por
proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada (exudado) de leucocitos. Estas
lesiones se deben típicamente a inmunocomplejos. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o
endógeno.
1.1.1 Glomerulonefritis postestrotocócica: Causada por
inmunocomplejos. Se presenta entre 1 y 4 semanas después
de una infección estreptocócica de la faringe o la piel
(impétigo). Las infecciones cutáneas a menudo se asocian a
hacinamiento e higiene deficiente. Más frecuente en niños de
6 a 10 años de edad. Los inmunocomplejos tienen antígenos
estreptocócicos y anticuerpos específicos, formados in situ, es decir que se forman en el mismo
glomérulo y dependerá entonces del implante de los antígenos producidos por las cepas
nefritógenas (12, 4 y 1) del Estreptoco pyogenes en la MBG.

MORFOLOGÍA: Glomerulos aumentados de tamaño por hipercelularidad debido a:

1. La infiltración por leucocitos, tanto neutrófilos como monocitos.
2. Proliferación de células endoteliales y mesangiales.
3. Formación de semilunas (casos graves).
Más del 95% de los casos recuperan la función renal con el tratamiento conservador, con el
objetivo de mantener el balance de sodio y agua. En adultos la enfermedad no es benignas.

1.1.2 Glomerulonefritis aguda no estreptocócica (glomerulonefritis postinfecciosa): Se relaciona con

endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococemia, hepatitis B, hepatitis
C, parotiditis, varicela, mononucleosis infecciosa, paludismo y toxoplasmosis. Se distingue de
la anterior porque contiene a veces IgA en lugar de IgG.

1.2 Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas) [GNRP]:

Síndrome asociado a una lesión glomerular importante, pero no
denota una etiología específica de la glomerulonefritis. Se
caracteriza por pérdida rápida y progresiva de la función renal
asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico. Sin
tratamiento puede morir a las semanas o meses. El cuadro
histológico más frecuente es la presencia de semilunas en la
mayoría de los glomérulos. Esto se produce por proliferación de
células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y
macrófagos.
En la mayoría de los casos se produce la lesión glomerular por un mecanismo inmunitario. Se han
descrito varios mecanismos patógenos:
 Por anticuerpos anti – MBG: Caracterizado por depósitos lineales de IgG y en muchos casos, C3 en
la MBG. En algunos casos los anticuerpos anti MBG muestran reacción cruzada con la membrana
de los alvolos pulmonares para producir el cuadro clínico de hemorragia pulmonar asociada a
insuficiencia cardiaca, Síndrome de Goodpasture.

154
  Depósito de inmunocomplejos: Complicación de las nefritis por inmunocomplejos (lúpica,
postinfecciosa, IgA y purpura de Shölein – Henock)
 Pauciinmunitaria: Ausencia de anticuerpos anti – MBG o inmunucomplejos. Pero hay presencia de
anticuerpos citoplasmáticos anineutrófilos (ANCA), que producen patrones de tinción
citoplasmáticos (c) o perinucleares (p) y se sabe que participan en algunas vasculitis.
MORFOLOGÍA: Riñones aumentados de tamaño y pálidos a menudo con hemorragia petequiales en las
superficies corticales. Los glomerulos pueden mostrar necrosis focal y segmentaria, proliferación
endotelial difusa o focal variable y proliferación mesangial. El cuadro histológico está denominado por
semilunas claramente diferenciadas.

2. SÍNDROME NEFRÓTICO
Es causado por una alteración de las paredes capilares glomerulares que produce aumento de la
permeabilidad de las proteínas plasmáticas. Para hacer referencia siempre se debe decir de la siguiente
manera “Síndrome nefrótico secundario a…”. Los lípidos aparecen en la orina en forma de grasa libre o
como cuerpos grasos ovales. Las manifestaciones serán:

2.1 Nefropatía membranosa: Más frecuente en adultos. Se caracteriza por engrosamiento difuso de la
pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial
de la membrana basal. Alrededor del 75% son primarios. La asociación más notable en los casos
secundarios son los fármacos (penicilamina, captopril, AINE), tumores malignos subyacentes (pulmón,
colon y melanoma), LES, infecciones o trastornos autoimunitarios (tiroiditis). Es una enfermedad de
carácter crónica mediada por inmunocomplejos.
MORFOLOGÍA: Glomerulos con aspecto normal en los primeros estadios de la enfermedad o con
engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular. Se observa mejor en el microscopio
óptico.
Suele presentar inicio insidioso del síndrome nefrótico o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria
no nefrótica. Hematuria e hipertensión leve se dan en 15 – 35% de los casos. Tiene un curso lento.
Presenta una proteinuria no selectiva y no responde a corticoesteroides.

2.2 Enfermedad con cambios mínimos: La más frecuente en niños. Trastorno relativamente benigno, se
caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales
(podocitos), detectables solo con el microscopio electrónico, en los glomérulos, que tienen un aspecto
prácticamente normal en el microscopio óptico. La base inmunitaria se encuentra porque:
1. La asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas.
2. Respuesta a los corticoesteroides u otros tratamientos inmunodepresores.
3. Asociación a otros trastornos atópicos (como eccema o rinitis)
4. Mayor prevalencia de determinados haplotipos HLA en lospacientes con enfermedad con
cambiosmínimos asociada a atopia (predisposición genética)
5. El aumento de la incidencia en personas con linfoma de Hodking.
MORFOLOGÍA: La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un
borramiento uniforme y difuso de los podocitos que quedan reducidos a un ribete de citoplasma con
pérdida de los diafragmas en hendidura interpuestos. Las células tubulares proximales están cargadas
con lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los
glomérulos enfermeos (de donde deriva el nombre histórico de nefrosis lipoidea).

155
 Presentan proteinuria masiva, que a pesar de esto la función renal sigue siendo buena y no es frecuente
encontrar hipertensión o hematuria. La proteinuria es normalmente muy selectiva, por la albumina. El
pronóstico a largo plazo es excelente.

2.3 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS): Principal causa de síndrome nefrótico en adultos. Se
considera un trastorno primario de los podocitos. Se caracteriza por esclerosis de algunos glomérulos,
aunque no de todos (por tanto, es focal) y en los glomérulos afectados solo se afecta una porción del
ovillo capilar (por tanto segmentaria). Clinicamente se presenta por inicio agudo o subagudo de
síndrome nefrótico o proteinuria no nefrótica.

MORFOLOGÍA: Al microscopio óptico, las

lesiones focales y segmentarias pueden
afectar a una minoría de glomérulos, y a veces
pasan desapercibidas si las muestras de
biopsia contienen un número insuficiente de
glomérulos. Hay colapso de las asas capilares ya
aumento de la matriz con depósitos segmentarios de la pared capilar (hialinosis) que pueden llegar a
ser tan pronunciadas como para ocluir las luces de los capilares.

Una variante morfológica de la GEFS, denominada glomerulopatía colapsante, se

caracteriza por retracción y/o colapso de todo el ovillo glomerular, con o sin nuevas
lesiones de GEFS del tipo descrito anteriormente. Una caracteristia es la proliferación
e hipertrofiade las células epiteliales glomerulares. Esta lesión puede ser idiopática,
aunque también se ha asociado a ciertas reacciones farmacológicas adversas y es la
lesión más característica de la nefropatía relacionada con el VIH. En ambos casos, se
aprecia una lesión tubular prominente con formación de microquistes. Tiene mal pronóstico.

2.4 Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP): Es considerada más una

pauta de lesión inmunomediada que una enfermedad específica. Puede ser
de dos tipos, ya sea por acumulación de inmunocomplejos con IgG y
complemento (tipo I) y por activación del complemento –glomerulopatías por
C3– (tipo II). Se caracteriza histológicamente por afectación de la MBG,
proliferación de las células del glomérulo, infiltrado leucocito y presencia de
depósitos en las regiones mesangiales y las paredes de los capilares
glomerulares. En el caso de la enfermedad por depósitos densos, el 50% de las
personas entra en falla en 10 años.

MORFOLOGÍA: Glomérulos grandes e hipercelulares por proliferación de células del

mesangio, lo que se conoce como proliferación endocapilar, que afecta al endotelio
capilar y a los leucocitos infiltrantes. Los glomérulos tienen un aspecto «lobulado»
acentuado. La MBG está engrosada y a menudo, muestra el aspecto de «doble
contorno» o en «vía en tren», especialmente evidente con las tinciones de plata o PAS.

2.5 Nefropatía IgA (Enfermedad de Berger): Se caracteriza por la presencia de depósitos prominentes de
IgA en las regiones mesangial y hematuria de repetición, y es el tipo de glomerulonefritis más común a

156
 escala mundial. Normalmente hay proteinuria leve y en ocasiones puede desarrollar un síndrome
nefrótico. Más raramente, los pacientes se presentan con una GNRP con formación de semilunas.
Aunque es una nefropatía aislada, se puede ver depósitos similares de IgA en la púrpura de Schölein –
Hecoch.

MORFOLOGÍA: Pueden ser normales o pueden mostrar

ensanchamiento mesangial y proliferación endocapilar
(glomerulonefritis mesangioproliferativa), proliferación segmentaria
confinada a algunos glomérulos (glomerulonefritis proliferativa focal)
o, más raramente, glomerulonefritis con semilunas franca. Puede
haber presencia de leucocitos en el glomérulo.

Afecta niños mayores y adultos jóvenes. Se presenta hematuria macroscópica después de una infección
de vías respiratorias o, con menor frecuencia, digestiva o uriniarias. El 30 – 40% presenta hematuria
microscópica.

3. GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA
Alude a una glomerulopatia terminal ocasionada por varios tipos específicos de glomerulonefritis o que
puede desarrollarse sin antecedentes de ninguna de las formas reconocidas de glomerulonefritis aguda. La
glomerulonefritis postestreptocócica es un antecedente raro, excepto en los adultos.

MORFOLOGÍA: Reducción asimétrica del tamaño y superficies con

granulado difuso. En el corte, la corteza está adelgadazada y se observa
un incremento de la grasa peripelvica. La histología glomerular depende
del estadio de la enfermedad. En los casos iniciales, los glomérulos
pueden mostrar indicios de enfermedad primaria pero finalmente se
produce obliteración de los glomérulos, que los trasforman en masas
eosinófilas acelulares que presentan una combinación de proteínas
plasmáticas, aumento de la matriz mesangial, material similar a la membrana basal y colágeno. Al ser la
hipertensión un acompañante casi obligado de la glomerulonefritis crónica, la esclerosis arterial y arteriolar
puede ser evidente.

ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES

1. LESIÓN/NECROSIS TUBULAR AGUDA

Se caracteriza por insuficiencia renal aguda y, con frecuencia, pero no invariablemente, por evidencias
morfológicas de lesión tubular, en forma de necrosis de las células epiteliales tubulares. La causa más
común se atribuye a isquemia y/o toxicidad por una sustancia endógena o exógena. La lesión de las
células epiteliales tubulares y la hemodinámica intrarrenal alterada son los principales factores que
contribuyen a lesión tubular aguda. La magnitud y duración de lesión tubular aguda también determinan
el pronóstico clínico.

2. NEFRITIS TUBULO INTERSITICIAL

El grupo de nefropatías se caracteriza por lesiones inflamatorias de los túbulos y el intersticio, de inicio
gradual y que se manifiestan principalmente por azoemia. Este proceso puede ser agudo o crónico. La

157
 aguda se caracteriza por edema intersticial, a menudo acompañado con infiltrado leucocítico en el intersticio
y los túbulos y por una necrosis tubular. En la crónica se verá infiltrado mononuclear, fibrosis intersticial
prominente y atrofia tubular diseminada. Se diferencia de las glomerulopatias por:
 Ausencia de síndrome nefrótico o nefrítico.
 Presencia de defectos en la función tubular: Deterioro para concentrar orina, poliuria, nicturia,
pérdida de sal, disminución de excretar ácidos y defectos aislados de reabsorción o secreción
tubulares.

PIELONEFRITIS E INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

La pielonefritis es una de las enfermedades renales más comunes y se define como inflamación que afecta a los
túbulos, intersticio y la pelvis renal. Se presenta en dos formas.

 La pielonefritis aguda se suele deber a una infección bacteriana o viral (poliomavirus) y

se asocia a infección de vías urinarias. Las características son la inflamación supurativa
intersticial parcheada, los agregados intratubulares de neutrófilos, la tubulitis neutrófila
y la necrosis tubular. Las complicaciones pueden ser, necrosis papilar, pionefrosis, y
absceso perinéfrico. La cicatriz de la pielonefritis casi siempre se asocia a inflamación,
fibrosis y deformación del caliz y de la pelvis subyacente, lo que refleja la función de la
infección ascendente y el reflujo vesicouretereal.

 La pielonefritis crónica es un trastorno más complejo. La infección bacteriana tiene una función dominante,
pero hay otros factores (reflujo vesicoureteral u obstrucción) que predisponen a episodios repetidos de
pielonefritis. Se observa inflamación tubulointersticial crónica y la cicatrización afectan a los cálices (único
junto con la nefropatica por analgésicos) y a la pelvis. Las causas pueden ser nefropatía por reflujo
(trastorno congénito vesicoureteral + reflujo intrarrenal), pielonefritis crónica obstructiva. Produce unas
cicatrices corticomedulares groseras y definidas, que recubren los cálices dilatados, cortados o deformados
con aplanamiento de las papilas.

oPielonefritis xantogranulomatosa: Acumulación de macrófagos

espumosos entremezclados con células plasmáticas, linfocitos,
leucocitos polimorfonucleares y células gigantes ocasionales.
Asociada a las infecciones por Proteus y la obstrucción.
Más del 85% de los casos de infección urinaria están producidos por bacilos
gramnegativos, que son habitualmente normales del tubo digestivo. El germen más
frecuente con diferencia es Escherichia coli, seguido por Proteus, Klebsiella y
Enterobacter.

1. A través del torrente sanguíneo (infección hematógena): Es la menos

frecuente y es consecuencia de la siembra hacia los riñones de bacterias
desde focos a distancia en el curso de una septicemia o infecciones
localizadas, como endocarditis infecciosa. Es probablemente en presencia
de obstrucción utereteral, en pacientes debilitados.
2. Desde las vías urinarias bajas (infección ascendente): Causa más frecuente de pielonefritis crónica. La vejiga
humana normal y la orina que contiene son estériles. Por lo tanto pueden ocurrir varios acontecimientos:
a. Colonización de la uretra distal y del introito vaginal (mujeres) por bacterias coleiformes.

158
 b. Desde la uretra a la vejiga puede ser por sondaje uretral u otra instrumentación.
c. Desplazamiento de vejiga a los riñones: Puede ocurrir por obstrucción de vías urinaria y estasis de
orina, reflujo vesicoureteral (por orificio valvular vesicoureteral incompetente), reflujo intrarrenal
(más frecuente en el polo superior e inferior)

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

1. URUPATIA OBSTRUCTIVA
Las lesiones obstructivas de las vías urinarias aumentan la susceptibilidad a la infección y a la formación de
cálculos; una obstrucción no solucionada casi siempre provoca una atrofia renal permanente, en forma de
hidronefrosis u uropatía obstructiva. La obstrucción puede ser brusca o insidiosa, parcial o completa,
unilateral o bilateral, y puede presentarse en cualquier nivel de las vías urinarias desde la uretra a la pelvis
renal. Puede deberse a lesiones intrínsecas a las vías urinarias o extrínsecas que comprimen al uréter. Las
causas más frecuentes son:
 Malformaciones congénitas: Válvulas uretrales posteriores y
estenosis uretrales, estenosis del meato, obstrucción del cuello
vesical, estenosis u obstrucción de la unión uretero – pélvica,
reflujo vesicoureteral importante.
 Calculo urinario.
 Hipertrofia prostática benigna.
 Tumores: Carcinoma de próstata, tumores de vejiga,
enfermedad maligna contigua (linfoma retroperitoneal),
carcinoma de cuello uterino o útero.
 Inflamación: Prostatitis, ureteritis, fibrosis retroperitoneal.
 Papilas desprendidas o coagulos de sangre.
 Embarazo.
 Prolapso uterino o cistocele.
 Trastornos funcionales: Problemas neurógenos (lesión de la médula espinal o nefropatía diabética)
y otras anomalías funcionales del uréter o vejiga (que a menudo se denomina obstrucción
disfuncional).
Hidronefrosis es el término utilizado para describir la dilatación de la pelvis renal y los cálices asociados a
atrofia progresiva del riñón debido a la obstrucción de salida de la orina. La primera manifestación es el
deterioro de la capacidad de concentración. Más tarde empezará a fallar la FG. Se puede observar una
inflamación intersticial significativa, incluso en ausencia de infección.

o La hidronefrosis unilateral completa o parcial puede permanecer silente durante mucho tiempo, ya
que el riñón no afectado puede mantener una función renal adecuada. En sus primeros estadios,
quizás en las primeras semanas, el alivio de la obstrucción permite la recuperación funcional
normal.
o La obstrucción bilateral parcial la primera manifestación es la incapacidad para concetrar orina,
manifestado con poliúria y nicturia. Algunos pacientes tinene acidosis tubular distal adquirida,
perdida renal de sal, cálculos renales secudarios y nefritis tubulointersticial crónica con
cicatrización y atrofia de la papila y la médula.
o La obstrucción bilateral completa: De inicio rápido da lugar a oliguria y anuria y es incompatible con
la supervivencia, a menos que se soluciones la obstrucción.

159
 2. UROLITIASIS
Los hombres se afectan con mayor frecuencia que las mujeres y la edad
máxima de inicio es entre 20 y 30 años. Si bien hay muchas causas que
pueden iniciar y propagar los cálculos, el principal determinante es el
aumento de la concentración de sus componentes en la orina, en una cuantia
que supere sus solubilidad (sobresaturación).

1.1 Cálculos de oxalato de calcio (70%): Se asocian a hipercalcemia e

hipercalciuria en el 5% de los pacientes. El 55% tiene una hipercalciuria
sin hipercalcemia. Son radiopacos.
1.2 Cálculos de Fosfato amónico magnésico, triple fosfato, o estruvita (15%): Despues de infecciones por
bacterias desdobladores de la urea (Proteus) que convierten urea en amoniaco. La orina alcalina
resultante hace que precipiten las sales de fosfato amónico magnésico que forman algunos de los
cálculos, ya que la cantidad de urea que se excreta es normalmente enorme. Produce cálculos
coraleiformes que ocupan grandes porciones de la pelvis renal, a menudo consecuentes a infección.
1.3 Cálculos de ácido úrico (5 – 10%): Sujetos con hiperuricemia, como pacientes con gota y enfermedades
que impliquen un metabolismo celular rápido, como leucemias. Más de la mitad de pacientes con
cálculos de ácido úrico no tienen ni hiperuricemia ni aumento de la excreción urinaria de ácido úrica.
Es la tendencia a excretar orina con un pH inferior a 5,5 predispone a formación de piedras de este
tipo, porque el ácido úrico es insoluble a la orina ácida. Son radiotrasparentes.
1.4 Cálculos de cistina (1 – 2%): Defectos genéticos de la reabsorción renal de aminoácidos, incluida cistina,
que provoca cistinuria. Estos se forman a pH urinario muy bajo.

NEFROPATÍA QUÍSTICA
Son heterogéneas y comprenden trastornos hederitarios, del desarrollo y adquiridos. Son importantes porque son
razonablemente frecuentes, y a menudo plantean problemas de diagnóstico importantes para los médicos,
radiólogos y anatomopatólogs; algunas de sus formas, como la nefropatía poliquística son causas mayores de
nefropatía crónica y se pueden confundir con tumores malignos.

1. NEFROPATIA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE (Del adulto):

Frecuente, afecta a 1 de cada 400 – 1000 nacidos vivos y es responsable del 5 – 10% de los casos de
nefropatía terminal que requieren trasplante o diálisis. Es autosómico dominante con alta penetrancia. Pero
al igual que en los genes supresores tumorales, se necesitan que los dos alelos de los genes implicados no
sean funcionales. Las personas heredan una copia del gen PKD mutado. Es bilateral. Involucra los genes
PKD1 y PKD2.

MORFOLOGÍA: Riñón aumentado de tamaño bilateralmente y puede alcanzar tamaños

enormes. Se han descrito pesos de hasta 4kg de cada riñón. La superficie externa parece
estar formada solamente por una masa de quistes hasta de 3 – 4 cm de diámetro sin
parénquima en su interior. En el microscopio se observan nefronas funcionantes
dispersas entre los quistes. Estos pueden estar llenos de un líquido seroso transparente
o de un líquido turbio rojo o marrón, a veces hemorrágico. Los quistes se originan a partir
de los túbulos en toda la longitud de la nefrona, y por tanto tienen revestimiento
epitelial variable.

160
 Muchos pacientes se mantienen asintomáticos hasta que la insuficiencia renal anuncia la presencia de la
enfermedad. En otros casos, la hemorragia o la dilatación progresiva de los quistes producen dolor. La
excreción de los coagulos de sangre causa un cólico renal. La progresión se acelera en los sujetos de raza
negra (principalmente con el riesgo falciforme), en los hombres y en presencia de hipertensión. El 40% de
los sujetos tienen uno o varios quistes en el hígado (enfermedad hepática poliquística) que suelen ser
asintomáticos. Los quistes derivan del eptelio biliar y son mucho menos frecuentes en el bazo, el páncreas
y los pulmones. Muchos pacientes presentan aneurisma sacular en el polígono de Willis.

2. NEFROPATIA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA (De la infancia)

En la mayoría de los casos, la enfermedad se debe a mutaciones del gen PKDHD1. El
análisis de los pacientes demuestra una amplia variedad de mutaciones diferentes. La
inmensa mayoría de los casos son heterocigotos compuestos (es decir hereda un alelo
mutante diferente de cada uno de los progenitores), lo que complica el diagnóstico
molecular del trastorno.

MORFOLOGÍA: Riñones aumentados de tamaño y tienen aspecto externo normal. Al

corte, muchos quistes pequeños en la corteza y la médula dan al riñón un aspecto de
esponja. Los quistes tienen un revestimiento uniforme de células cúbicas, que reflejan
su origen en los conductos colectores. En casi todos los casos el hígado tiene quistes
asociado a fibrosis renal portal y proliferación de las vías biliares. No se ve afectada la cápsula.

3. ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA (Asociada a diálisis)

Los quistes miden 0.1 – 4 cm de diámetro, contienen un líqudio claro, están revestidos por un epitelio
tubular hiperplásico o aplanado y a menudo contiene cristales de oxalato de calcio. Probablemente se
forman como consecuencia de la obstrucción de los tubulos por fibrosis intersticial o por cristales de
oxalato. El riesgo de carcinoma de células renales está aumentado de 12 a 18 veces, y se presenta en el
7% de los pacientes dializados seguidos durante 10 años.

CÁNCER
1. NEOPLASIAS BENIGNAS
1.1 Adenoma papilar renal: Delimitados originados en el epitelio tubular renal (7 – 22%). Son más
frecuentes papilares, y por tanto, se denominan, adenomas papilares.

1.2 Angiomiolipoma: Formado por vasos, musculo liso y grasa que se origina a partir de células epitelioides
perivasculares. Aparecen en el 25 – 50% en pacientes con esclerosis tubuerosa, una enferemedad
causada por la pérdida de función de los genes supresores tumorales TSC1 o TSC2. Se caracteriza por
lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental, varias anomalías cutáneas y
tumores benignos infrecuentes en otras localizaciones como el corazón. La importancia es su tendencia
a hemorragia espontánea.

1.3 Oncocitoma: Neoplasia epitelial compuesta por grandes células eosinófilas con nucleos pequeños,
redondos y de aspecto benigno que contiene grandes nucléolos. Se cree que se origina en las células
intercaladas de los túbulos colectores y responsable del 5 – 15% de las neoplasias renales. Las células
eosinófilas contienen abundantes mitocondrias. Los tumores son color marron claro o caoba,

161
 relativamente homogéneos y normalmente bien encapsulados con una cicatriz central en un tercio de
los casos. Sin embargo pueden alcanzar un gran tamaño (hasta 12 cm de diámetro)

2. CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

Se presenta en la sexta o séptima décadas de la vida. Con una preponderancia
de 2:1 a favor de hombres. El tabaco es el factor de riesgo más significativo, asi
como la obesidad, la hipertensión y el tratamiento con estrógenos sin
oposición hormonal y la exposición al amianto, derivados del petróleo y
metales pesados. La mayoría de los canceres renales son esporádicos, pero
existen casos infrecuentes familiares de herencia autosómica dominante,
normalmente en sujetos más jóvenes:
 Síndrome de von Hippel – Lindau (VHL): Se considera el responsable del
carcinoma de células claras, tatno familares como esporádicos al gen
VHL.
 Síndrome de leiomatosis hederitaria y carcinoma de células renales.
 Carcinoma papilar hederitario: Tumores bilaterales multiples,
mutaciones en el gen MET.
 Sindrome de Birt – Hogg – Dubé: Mutaciones que afectan el gen BHD que expresa foliculina.

Clasificación de los carcinomas de células renales

2.1 Carcinoma de células claras: Más frecuente (70 – 80%). Contienen células claras y no son papilares. Está
asociado al VHL, por peridida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3. Tiene tendencia a
invadir la vena renal en la que crece de forma de columna sólida de células.
2.2 Carcinoma papilar: (10 – 15%) Crece de manera papilar. Presenta trisomías en cromosomas 7, 16 y 17
y la pérdida del cromosoma Y.
2.3 Carcinoma cromófobo: (5%) Membranas celulares prominantes y citoplasma eosinófilo pálido,
normalmente con un halo que rodea el núcleo. Crece de las mismas células que el oncocitoma. El
pronóstico es excelente, comparado con los dos anteriores.
2.4 Carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini): (1%) Células malignas que forman glándulas
atrapasdas en un estroma fibroso prominente, típicamente en una localización medular.
Las características clínicas comunes son el dolor costovertebral, masa palpable y hematuria, pero las tres
juntas solo se ven el 10% de los casos.

162
163
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
PATOLOGÍA TIROIDEA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MAYO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

HOMEOSTASIS EN EJE HIPOTÁLAMO – HIPOFISIS Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La secreción de hormonas tiroideas (T3 y T4) está controlada por factores trópicos secretados por el hipotálamo y
la hipófisis anterior.

El descenso de la concentración de T3 y T4 estimula liberación de la

hormona liberadora de tirotropina (TRH) por el hipotálamo y de
hormona estimulante del tiroides (TSH) por la hipófisis anterior, lo
que eleva la concentración de T3 y T4.
 La elevación de la concentración de T3 y T4 produce a su vez una
inhibición retrógrada de la secreción de TRH y TSH.
 La TSH se une al receptor de TSH en el epitelio folicular tiroideo con
activación de proteínas G, síntesis mediada por AMPc y liberación de
hormonas tiroideas (T3 y T4).
 En la periferia, T3 y T4 interaccionan con el receptor de
hormonatiroidea (TR) para formar un complejo hormona – receptor
que desplaza al núcleo y se una a los denominados elementos de
respuesta tiroidea (TRE) en genes dianas para iniciar la transcripción.
Teniendo en cuenta esto, se podría afirmar que:

 Hipertiroidismo primario: ↓TSH ↑Hormonas tiroideas*

 Hipertiroidismo secundario: ↑TSH* ↑Hormonas tiroideas
 Hipotiroidismo primario: ↑TSH ↓Hormonas tiroideas* * = Origen del desbalance
 Hipotiroidismo secundario: ↓TSH* ↓Hormonas tiroideas

1. ANOMALIAS CONGÉNITAS
1.1 Quiste del conducto tirogloso: Es la anomalía congénita más frecuente.
En la quinta o sexta semana de la gestación, la glándula tiroides se
localiza desde la base de la lengua y llega a su posición final en el cuello.
El conducto tirogloso se origina del foramen caecum en el punto de
unión del tercio posterior y los 2/3 anteriores de la lengua, lugar donde
desapareció la constitución tiroidea. Cualquier porción de este tracto
puede persistir formando una sinuosidad, fístula o quiste. La mayoría de
las fístulas se desarrollan seguido de la ruptura o incisión de un quiste
tirogloso infectado. Los quistes del conducto tirogloso nunca llegan a
tener una abertura externa a la piel del cuello. Clásicamente, está en la
línea media del cuello y cuando el paciente deglute, el quiste se mueve.

164
 MORFOLOGÍA: El tipo de epitelio varía según el sitio donde se encuentre el quiste:
 Parte baja del cuello: Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado (Epitelio respiratorio)
 Parte alta del cuello: Epitelio estratificado plano no queratinizado (Epitelio escamoso)
 A nivel del hueso hioides: Epitelio estratificado cuboidal.
 Puede ser denudado (Sin epitelio): Produce un daño debido a la inflamación.

2. HIPERTIROIDISMO
La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por una concentración circulante elevada de T4 y T3
libre. A menudo se denomina hipertiroidismo porque está causada habitualmente por una hiperfunción de
la glándula tiroidea. No obstante, en ciertas enfermedades el problema está causado por una secreción
excesiva de hormona tiroidea preformada (p. ej. tiroiditis) o por un origen extratiroideo y no por una
hiperfunción de la glándula. Por tanto, hablando en sentido estricto, el hipertiroidismo es solo una causa
(aunque la más frecuente) de tirotoxicosis. Pero se utilizará hipertiroidismo y tirotoxicosis como sinónimos.
Las tres causas más frecuentes de tirotoxicosis están asociadas a hiperfunción de la glandula:
 Hiperplasia difusa de la tiroides asociada a enfermedad de Graves (aproximadamente el 85% de los
casos).
 Bocio multinodular hiperfuncional.
 Adenoma del tiroides hiperfuncional.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se asocian a cambios hipermetabolicos por el exceso de la hormona tiroidea y por hiperactividad del
sistema nervioso simpático.
 Aumento del metabolismo basal: Piel blanda, caliente y enrojecida debido al aumento del flujo
sanguíneo y a la vasodilatación periférica, adaptaciones que sirven para aumentar la pérdida de
calor. Intolerancia al calor, aumenta la sudoración. Hay pérdida de peso a pesar del incremento del
apetito.
 Manifestaciones cardiacas: Aumento del gasto cardiaco y la contractilidad por las necesidades
periféricas de oxígeno. Taquicardia, palpitaciones y cardiomegalia. Arritmias de tipo fibrilación
auricular, en pacientes de avanzada edad. Insuficiencia cardiaca congestiva, en ancianos con
cardiopatía previa. Algunos presentan disfunción ventricular izquierda reversible e insuficiencia
cardiaca de «bajo gasto», la denominada miocardiopatía tirotóxica o hipertiroidea.
 Actividad excesiva del sistema nervioso simpático: Temblor, hiperactividad, labilidad emocional,
incapacidad para concentrarse e insomnio. Debilidad muscular proximal y reducción de la masa
muscular (miopatía tiroidea). En el aparato digestivo la hiperestimulación simpática del intestino
produce hipermotilidad, malabsorción y diarrea.
 Cambios oculares: Mirada fija, ojos muy abiertos y asinergia
oculoparpebral por sobreestimulacion del musculo tarsal superior
(también conocido como músculo de Müller), que actúa junto con el
elevador superior del párpado para levantar el parpado superior. Sin
embargo, la verdadera oftalmopatía tiroidea asociada a proptosis solo
está presente en la enfermedad de Graves.
 Afectación del sistema osteomuscular: Estimulación de la resorción ósea, aumenta la porosidad del
hueso cortical y reduce el volumen del hueso esponjoso. Netamente osteoporosis y aumento del
riesgo de fracturas. Hepatomegalia por cambios grasos en los hepatocitos e hiperplasia linfática
generalizada con adenopatías en los pacientes con enfermedad de Graves.

165
  Tormenta tiroidea: Es el inicio brusco del hipertiroidismo intenso. Presentan fiebre, taquicardia
deproporcionada en relación con la fiebre.
 Hipertiroidismo apático: Tirotoxicosis a personas de avanzada edad y distintas comorbilidades
puede difuminar las manifestaciones del exceso de hormona tiroidea característicamente
presentes en los pacientes más jóvenes.

Las opciones habitualmente se emplean un β-bloqueante para controlar los síntomas producidos por un
aumento del tono adrenérgico, una tionamida para bloquear la síntesis de hormona y fármacos que inhiben
la conversión periférica de T4 a T3. También puede utilizarse yodo radiactivo, que se incorpora al tejido
tiroideo y produce una ablación de la función tiroidea en un periodo de 6 – 18 semanas.

3. HIPOTIROIDISMO
Es un trastorno causado por una alteración estructural o funcional que interfiere en la producción de
hormona tiroidea. Es un trastorno frecuente. La prevalencia del hipotiroidismo evidente es de 0.3% y del
hipotiroidismo subclínico de 4%. La prevalencia aumenta con la edad y es casi 10 veces mayor en la mujer
que en el hombre. Puede ser congénito, autoinmunitario o iatrógeno.

3.1 Cretinismo: Hipotiroidismo que aparece en lactantes o en la primera infancia.

Procede de la palabra francesa chrétien que significa «cristiano» o «a semejanza
de Cristo» porque se aplica a estos niños con un retraso mental tan pronunciado
que son incapaces de pecar. Es mucho menos frecuente por el aporte
complementario generalizado de yodo en los alimentos, tambien puede estar
asociado a defectos genéticos que interfieren en la biosíntesis de la hormona
tiroidea (bocio dishormnógeno).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Deterioro del sistema osteomuscular y del SNC con retraso mental intenso,
talla baja, rasgos faciales toscos, lengua sobresaliente y hernia umbilical. El grado de deterioro mental
puede estar relacionado con el momento en el que se produce la deficiencia tiroidea en el periodo
intrauterino.

3.2 Mixedema: Es el hipoteroidismo que afecta al niño mayor o al adulto. Está marcado por una
ralentización de la actividad física y mental. Los síntomas iniciales son cansancio generalizado, apatía y
lentitud mental, que pueden simular una depresión. El habla y las funciones intelectuales se ralentizan.
Los pacientes tienen apatía, intolerancia al frio y a menudo sobrepeso. La reducción de la actividad
simpática produce estreñimiento y descenso de la sudoración. La piel está fría y pálida por el menor
flujo sanguíneo. Presentan disnea y disminución de capacidad de ejercicio. Efecto ateratogeno por
aumento de colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad.

4. TIROIDITIS
4.1 Tiroiditis de Hashimoto o linfocítica crónica: Enfermedad autoinmunitaria que produce destrucción de
la glándula tiroides e insuficiencia tiroidea gradual y progresiva. Es la causa más frecuente de
hipotiroidismo. Es más prevalente entre 45 y 65 años y afecta más a la mujer que al hombre.
Se observan anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea en la inmensa
mayoría de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Tiene un componente genético. Está asociado al
incremento del antígeno linfocitos T citotóxicos (CTLA4) o de la proteína tirosina fosfatasa 22 (PTPN22)

166
 que codifican ambas las respuestas de los linfocitos T reguladores. Los mecanismos inmunológicos
pueden ser la muerte celular mediada por linfocitos T citotóxicos CD8+, muerte celular mediad por
citosina, o la unión a los anticuerpos antitiroideos seguida de citotoxicidad mediada por células
dependientes de anticuerpo.

MORFOLOGÍA: Aumento de tamaño difuso de las células, aunque

algunos casos es localizado. La capsula está intacta y la separación
entre la glándula y las estructuras adyacentes es nítida. Al corte la
superficie es pálida, de color amarillo, firme y ligeramente
nodular. Hay una infiltración extendida del parénquima por
infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos pequeños,
células plasmáticas y centros germinales bastante desarrollados.
Los folículos tiroideos están atrofiados y tapizados en muchas
zonas por células epiteliales que se distinguen por la presencia de citoplasma granular eosinófilo y
denominadas células de Hürthle. Es una respuesta metaplásica del epitelio folicular cubico bajo normal
a la alteración presente. La fibrosis no sobrepasa la capsula de glándula (En la re Riedel sí).

Produce un aumento del tamaño indoloro de la tiroides, asociado por lo general a cierto grado de
hipotiroidismo en mujeres de mediana edad. El hipotiroidismo aparece de modo gradual, en algunos
pacientes está precedido por tirotoxicosis transitoria causada por rotura de los folículos tiroideos con
liberación secundaria de hormonas tiroideas (hashitoxicosis). Durante esta fase está elevada la
concentración de T4 y T3 libres, disminuida la de TSH y disminuye la captación de yodo radiactivo. Cuando
el hipotiroidismo está establecido disminuye la concentración de T4 y T3 y se produce aumento
compensador de la TSH. Tienen más riesgo de enfermedades autoinmuniatarias endocrinas, sea
diabetes tipo 1, suprarrenalitis autoinmunitaria y no endocrinas como el lupus, miastenia grave y
síndrome de Sjögren. Mayor riesgo a linfoma B de la zona marginal extraganglionar en la glandula
tiroides.

4.2 Tiroiditis subaguda (indolora): Suele manifestarse por un hipertiroidismo leve, aumento de tamaño de
la glándula con bocio o ambos. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en adultos
de mediana edad y en las mujeres. Puede haber un trastorno similar a la tiroiditis durante le puerperio
hasta en el 6% de las mujeres (tiroiditis posparto). Son variantes de Hashimoto porque la mayoría tiene
anticuerpos circulantes antiperoxidasa.

MORFOLOGÍA: Normal macrsocopicamente, excepto un posible ligero aumento de tamaño simétrico.

Histologicamente se verá infiltración linfocítica con centros germinales hiperplásicos dentro del
parénquima tiroideo y alteración y colapso irregular de los folículos tiroideos. A diferencia de la tiroiditis
de Hashimotos establecida, la fibrosis y la metaplasia de células de Hürthle no son signos prominentes.

Presentan bocio indoloro, hipertiroidismo manifiesto o ambos. Algunos pacientes pasan de un estado
hipertiroideo a hipotiroideo antes de la recuperación. Hasta un tercio termina hipotiroideo en 10 años.
4.3 Tiroiditis granulomatosa (Tiroiditis de Quervain): Es mucho menos frecuente que la tiroiditis de
Hashimoto. Es más frecuente entre los 40 y 50 años de edad y afecta más a mujeres. Se cree que está
desencadenada por una infección vírica. Tienen antecedente de infección respiratoria alta justo antes

167
 de la tiroidits. Esta enfermedad tiene una incidencia estacional máxima en el verano, aunque se han
producido brotes asociados a virus Coxsakie, parotiditis, sarampión, adenovirus y otras infecciones
víricas. Aunque se desconoce la patogenia, es probable que esté causada por una infección vírica con
exposición del antígeno vírico o tiroideo liberado de modo secundario al daño en el tejido del anfitrión
causado por el virus. Este antígeno estimula a los linfocitos T citotóxicos que a su vez dañan las células
foliculares tiroideas. A diferenciade los que sucede en la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, la
respuesta inmunitaria está iniciada por el virus y no se autoperpetua, por lo que el proceso es limitado.

MORFOLOGÍA: Glándula puede tener una aumento de tamaño uni

o bilateral y es firme con cápsula intacta. Puede estar adherida a
las estructuras colindantes. Al corte las zonas afectadas son
firmes y de color blanco – amarillento y se mantienen separadas
de la sustancia tiroidea marrón normal más elástica. Los cambios
histológicos son irregulares y dependen del estadio de la
enfermedad. Al principio de la fase inflamatoria activa, folículos
dispersos pueden estar alterados por completo y reemplazados
por neutrófilos que forman microabscesos. Más adelante, los signos más característicos son los
agregados de linfocitos, los macrófagos activados y las células plasmáticas asociados a los folículos
tiroideos dañados y colapsados. Hay células gigantes multinucleadas englobando lagunas o fragmentos
de coloide, de ahí la denominación tiroiditis granulomatosa.

Es la causa más frecuente de dolor tiroideo. Existe aumento de tamaño variable del tiroides. La
inflamación tiroidea y el hipotiroidismo son transitorios y habitualmente remiten en 2 – 6 semanas
incluso sin tratamiento. Concentración alta de T4 y T3 y baja de TSH durante esta fase. No obstante la
captación de yodo radiactivo es baja. Es transitoria.

4.4 Tiroiditis de Riedel: Trastorno infrecuente caracterizado por fibrosis extensa que afecta al tiroides y las
estructuras cervicales contiguas. La presencia de una masa tiroidea dura y fija simula clínicamente un
carcinoma de tiroides. Puede asociarse a fibrosis idiopática en otras partes del cuerpo, como el
retroperitoneo y parece otra manifestación de la enfermedad autoinmunitaria sistémica relacionada
con IgG4, asocaida a fibrosis e infiltrado tisular por células plasmáticas productoras de IgG4.

5. ENFERMEDAD DE GRAVES
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno. La enfermedad se caracteriza por la triada clínica:
 Hipertiroidismo: Asociado a aumento de tamaño difuso de la glándula.
 Oftalmopatía: Infiltrante con exoftalmos secundario.
 Dermatopatía: Infiltrante localiazada denominada en ocasiones mixedema pretibial, presente en
unaminoria de pacientes.
Es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la producciónde autoanticuerpos contra numerosas
proteínas tiroideas, sobre todo contra el receptor de TSH. Diversos anticuerpos que pueden estimular o
bloquear el receptor de TSH son detectados en la circulación. El subtipo de anticuerpo más frecuente,
conocido como inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI), se observa en alrededor del 90% de los
pacientes con enfermedad de Gaves. En la oftalmopatia de Graves la protrusión del globo ocular
(exoftalmos) se asocia a volumen aumentado de tejido conjuntivo retroorbitario y de los músculos
extraoculares por varias razones:

168
 1. Infiltración pronunciada del espacio retroorbitario por células mononucleares con predominio de los
linfocitos T.
2. Inflamación con edema y tumefacción de los músculos extraoculares.
3. Acumulación de componentes de la matriz extracelular, en concreto glucosaminoglucanos hidrófilos
como ácido hialurónico y sulfato de codroitina.
4. Aumento del número de adipocitos (Infiltración grasa).
Estos cambios desplazan al globo ocular hacia delante y pueden interferir en la función de los músculos
extraoculares. Estudios realizados en modelos animales indican que los fibroblastos de preadipocitos
orbitario, que expresan el receptor TSH, parecen estimular la reacción inmunitaria.

MORFOLOGÍA: Suele presentarse un aumento de tamaño simétrico por

hipertrofia e hiperplasia difusas de las células epiteliales folicualres.
Es relativamente frecuente un peso superior a los 80g. Al corte, el
parénquima tiene un aspecto carnoso blando similar al músculo. Al
nivel histológico las células foliculares epiteliales en los pacientes sin
tratamiento son altas y están más concentradas de lo habitual. Esto
provoca la formación de papilas pequeñas que se proyectan en la luz
folicular e invaden el coloide, ocupando los folículos en ocasiones.
Dichas papilas carecen de un eje fibrovascular a diferencia de las
observadas en carcinoma papilar. El coloide es pálido, con bordes festoneados. Hay infiltrados linfoides, con
predominio de los linfocitos T, menos linfocitos b y células plasmáticas maduras en todo el intersticio. Los
centros germinales son numerosos.

El tratamiento preoperatorio altera la morfología del tiroides en la

enfermedad de Graves. La administración de yodo provoca involución del
epitelio y acumulación de coloide pro bloqueo de la secreción de
tiroglobulina. El tratamiento con propiltiouracilo, un antitorideo, aumento
la hipertrofia e hiperplasia epitelial al aumentar la secreción de TSH,

Se presenta una tirotoxicosis, así como cambios exclusivos de la enfermedad de Graves, hiperplasia difusa
del tiroides, oftalmopatía y dermatopatía. Siempre hay aumento del tamaño difuso del tiroides, que puede
acompañarse de aumento del flujo sanguíneo en la glándula hiperactiva que a menudo produce un «soplo»
audible. La hiperactividad simpática provoca ojos fijos, la oftalmopatia, produce exoftalmos.

6. BOCIO
Es el aumento del tamaño de la tiroides, está causado por un deterioro de la síntesis de hormona tiroidea
resultante con más frecuencia por deficiencia dietética de yodo. La disminución de la síntesis de hormona
tiroidea se correlaciona con aumento de la TSH que causará hipertrofia e
hiperplasia de las células foliculares tiroideas y, en última instancia, aumento
de tamaño macroscópico de la glandula.

6.1 No toxico (simple): Aumenta el tamaño de la glándula si formación de

nódulos. Se emplea el término bocio coloideo porque los folículos
aumentados de tamaño contienen coloide. Este trastorno puede ser
endémico o esporádico.

169
  Endémico: Sucede en zonas donde existen deficiencias de yodo. O también en regiones donde
se consumen constantemente bociógenos, es decir que interfieren en la síntesis de hormona
tiroidea, como verduras de la familia Brassicaceae (crucíferas, coliflor, col de Bruselas, nabos y
mandioca).
 Esporádico: Sucede más en mujeres en la pubertad o al inicio de la edad adulta. Por consumo
de sustancias que interfieren con la síntesis de las hormonas tiroideas. Puede ser tambien por
defectos hederitarios.

MORFOLOGÍA: Hay dos fases, la fase hiperplásica (por la estimulación de TSH) y la fase de involución
coloidea que se trata del restablecimiento de las funciones normales que provoca un aumento del
coloide, macroscópicamente esta fase se observa la superficie de la glándula marrón, vítrea y
translucida.

Las personas se mantienen eutiroideos, por eso las manifestaciones son por el efecto de la masa
creciente. Concentración de T3 y T4 normales pero TSH elevada o en el rango superior normal.

6.2 Bocio multinodular: En el tiempo se combinan los episodios

repetitivos de hiperplasia e involución para producir un aumento de
tamaño irregular del tiroides. Es una conversión casi constante del
bocio simple. El bocio multinodular produce el aumento de tamaño
de más extremo de la tiroides y se contunde con una neoplasia con
más frecuencia que cualquier otro trastorno tiroideo.

Se observa la coexistencia de nódulos policlonales y monoclonales, y es probable que los monoclonales

hayan surgido por la adquisición de una anomalía genética. La hiperplasia folicular irregular, la
generación de nuevos folículos y la acumulación de coloide producen sobrecarga física con rotura de
los folículos y de los vasos seguida de hemorragia, fibrosis y en ocasiones calcificación. La fibrosis forma
nódulos que pueden acentuarse por el entramado estromal previo de la glándula.

MORFOLOGIA: La glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y

asimétrica con un pesor superior a los 2kg. En unos pacientes el bocio
crece por detrás del esternón y la clavícula llamado bocio intratorácico
o bocio bajo. Al corte se aprecian nódulos irregulares con un volumen
variable de coloide gelatinoso marrón. En contraste con las neoplasias
foliculares, existe una capsula prominente entre los nódulos
hiperplásicos y no hay parénquima tiroideo residual comprimido.

Los signos clínicos son el efecto de masa, produce síndrome de la vena cava superior. La mayoría son
eutiroideos o tienen un hipertiroidismo subclínico (identificado solo por una concentración baja de
TSH), aunque en una minoría considerable puede aparecer un nódulo autónomo en un bocio de larga
evolución y producir hipertiroidismo (bocio multinodular tóxico). Este trastorno se llama Síndrome de
Plummer.

170
 Los nódulos dominantes en un bocio multinodular pueden presentarse como un nódulo tiroideo
solitario simulando una neoplasia tiroidea. Una gammagrafía con radioyodomuestra captación irregular
de yodo (incluyendo un nódulo autónomo caliente ocasional).

7. CÁNCER
Varios criterios clínicos aportan información sobre la naturaleza de un nódulo tiroideo solitario:
 Los nódulos solitarios tienen más probabilidad de ser neoplásicos que los nódulos multiples.
 Los nódulos en pacientes jóvenes tienen más probabilidad de ser neoplásicos que en pacientes
mayores.
 Los nódulos en el hombre tienen más probabilidad de ser neoplásicos que en la mujer.
 El antecedente de radioterapia en la región de la cabeza y el cuello aumenta el riesgo de incidencia
de cáncer de tiroides.
 Los nódulos funcionantes que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (nódulos calientes)
tienen más probabilidad de ser benignos que malignos.

7.1 Adenomas: Masas solitarias bien delimitadas derivadas del epitelio folicular por lo que se denominan
adenomas foliculares. Es difícil distinguir los adenomas foliculares de los nódulos dominantes de
hiperplasia folicular o de losmenos frecuentes carcinomas foliculares. No son precursores de carcinoma.
La mayoría son no funcionantes, un pequeño subgrupo produce hormonas tiroideas y causa
tirotoxicosis con repercusión clínica –Adenomas tóxicos–.

MORFOLOGÍA: Lesión encapsulada, esférica y sólida delimitada del resto del parénquima tiroideo por una
capsula intacta bien definida. Estas características son importantes para establecerla diferencia con un
bocio multinodular, que contienen numerosos nódulos, incluso en pacientes que presentan un nódulo
solitario dominante. El tamaño promedio es de 3cm aunque algunos son más grandes. El color oscila
entre gris – blanco y rojo – marrón según la celularidad y su contendio
coloide. En los más grandes se observa hemorragia, fibrosis, calcificación
y cambios quísticos similares a las observadas en el bocio multinodular.

Histológicamente a menudo las células forman folículos con aspecto

uniforme que contienen coloide. El patrón de crecimiento folicular suele
ser bastante distinto al del coloide sano. Hay pleomorfismo. En ocasiones
las células neoplásicas tienen un citoplasma granular eosinófilo (cambio
oxífilo o de célula de Hürthle). La característica de todos los adenomas
foliculares es la presencia de una capsula bien formada e intacta
alrededor del tumor. Por esta razón es esencial una cuidadosa
evaluación de la integridad de la capsula para distinguir el adenoma
folicular del carcinoma folicular, que presenta invasión capsular y/o
vascular.
Se manifiestan como masas indoloras unilaterales que se descubren
durante exploración física convencional. Pueden producir dificultad para tragar. Los no funcionantes
se observaran nódulos frios, el 10% de estos son malignos. El diagnostico tiene que ser con mucho
cuidado, y se hace de manera histológica, necesita de un experto como Peynado. Y por si las moscas,
se extirpa el adenoma.

171
 7.2 Carcinoma papilar: Son los más frecuentes del tiroides, ya que suponene el 85% de todos los canceres
tiroides primarios en EE.UU. Con más frecuencia entre 25 y 50 años. Se asocian a exposición de
radiación ionizante. El diagnóstico es citológico por BAAF. Tienen pronóstico excelente

MORFOLOGÍA: Lesiones solitarias o múltiples. Algunos están bien circunscritos e incluso encapsulados y
otros infiltran el parénquima adyacente con bordes poco delimitados. Suele haber zonas de fibrosis y
calcificación y a menudo son quísticas.
 Pueden tener papilas ramificadas con tallo fibrovascular
cubierto por una o varias capas de células epiteliales cúbicas.
 Los núcleos de las células tienen cromatina dispersa que
produce aspecto óptico claro o vacio responsable de la
denominación de vidrio esmerilado o núcleos con «ojo de la
huérfana Annie». Además las invaginaciones del citoplasma
pueden aparecer como inclusiones intranucleares
(«seudoinclusiones») o surcos intranucleares. El diagnóstico de
carcinoma papilar se puede basar en estas características
nucleares.
 Aparecen los cuerpos de psamoma, por lo general en el eje de
las papilas. Casi nunca están en los carcinomas foliculares y
medulares.
 Son frecuentes focos de invasión linfática por el tumor, aunque la invasión de los vasos
sanguíneos es infrecuente.

Variantes
 Folicular: Es la más frecuente, y la que causa más errores al
momentos del diagnóstico. Presenta arquitectura folicular
pero con los cambios citológicos clásicos del carcinoma papilar.
La variante folicular encapsulada de dicho carcinoma tiene un
pronóstico, en general, favorable, mientras que las lesiones
mal circunscritas e infiltrantes deben tratarse más
agresivamente.
 De células altas: Se caracterizan por células cilíndricas altas con citoplasma muy eosinófilo que
tapizan las estructuras papilares. Tienden afectar personas mayores y tienen una frecuencia
más alta de invasión vascular, extensión extratiroidea y metástasis cervicales y a distancia que
el carcinoma papilar tiroideo. Es más agresivo que el carcinoma papilar clásico.
 Esclerosante difusa: Afecta principalmente a jóvenes e incluso en niños. Tiene un patrón de
crecimiento papilar prominente entremezclado con zonas sólidas que contienen nidos de
metaplasia escamosa. Como su nombre indica, existe una fibrosis extensa y difusa de la
glándula tiroidea asociada a menudo a infiltrado linfocítico prominente que simula una
tiroiditis de Hashimoto. Se observan abundantes cuerpos de Psammoma, frecuentemente hay
metástasis a ganglios linfáticos, pero sigue teniendo buen pronóstico.

172
7.3 Carcinoma folicular: 5 – 15% de los cánceres tiroideos primarios, aunque son más frecuentes en zonas
con deficiencia dietética de yodo, donde suponen entre el 25 y el 40% de los cánceres tiroideos. Más
común en mujeres y a menudo a una edad más avanzada entre los 40 y 60 años.
MORFOLOGIA: Nódulos únicos que pueden estar bien circunscritos o ser
ampliamente infiltrantes. Las bien delimitadas, pueden ser muy difíciles
de distinguir de los adenomas foliculares. Las lesiones grandes pueden
atravesar la capsula e infiltrar las estructuras cervicales adyacentes
bastantes más allá de la cápsula tiroidea. Al corte, son grises, amarillo o
sonrosados y, en ocasiones, son translucidas debido a la presencia de
folículos grandes llenos de coloide. Puede haber fibrosis central y
calcificación. En algunos tumores predominan las células de Hürthle o
variante oncocítica de carcinoma folicualr. No existe una diferencia
citológica clara que distinga con los adenomas foliculares. El diagnóstico
es histológico.

7.4 Carcinoma anaplásico: Tumores indiferenciados del epitelio folicular tiroideo que representan menos
del 5% de los tumores tiroideos. Son agresivos, con una mortalidad próxima al 100%. Son pacientes
mayores que los que tienen otros tipos de cáncer de tiroides, con una media de 65 años.

MORFOLOGÍA: Apareceran células gigantes pleomorfas, células fusiformes con aspecto sarcomatoso,
células fusioformes y gigantes mixtas. Expresan marcadores epiteliales de ciroqueratina, pero no de
tiroglobulina.

El cáncer cuando se encuentra sobrepasa la más allá de la capsula tiroidea a estructuras cervicales o
adyacentes o ha metastatizado al pulmón en el momento del diagnóstico. Disnea, disfagia, ronquera y
tos. No hay tratamiento, siempre se muere.

7.5 Carcinoma medular: Neoplasia neuroendrocrina derivada de las células

parafoliculares o células C del tiroides y supone alrededor del 5% de las
neoplasias del tiroides. Secretan calcitonina. Se asocian al síndrome MEN-
2A o MEN-2B o como tumores familiares sin asociación a un síndrome MEN
(Carcinoma medular de tiroides familiar [CMTF]). Los que tienen este
síndrome familiar se el cáncer aparecerá en la adultez.

MORFOLOGIA: La mayoría son nódulos solitarios. Pero los casos familiares

pueden ser múltiples y bilaterales. Los más grandes tienen a menudo zonas
de necrosis y hemorragia, y pueden extenderse a través de la capsula
tiroidea. El tejido tumoral es firme, gris pálido a marrón e infiltrante. Las
lesiones grandes puede haber focos de hemorragia y necrosis. Hay
depósitos amiloides e hiperplasia de células C.

173
 UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
ITS Y PATOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINA
IDENTIFICACIÓN
RESPONSABLE: ANDRES JULIAN SALCEDO SEMESTRE: V ASIGNATURA: PATOLOGÍA
FECHA: MAYO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL – ITS

1. SÍFILIS
Periodo de incubación: 10 – 90 días
Se clasifica en primaria, secundaria, temprana, tardía, latencia, terciaria, y
congénita.
 Sífilis primaria: Se inicia aproximadamente a las 3 semanas de la
infección. Por una lesión ulcerada, con bordes indurados, que no
produce dolor. El chancro cicatriza con o sin tratamiento. El
chancro contiene abundantes espiroquetas, que desde allí se
diseminan por vía linfática o sanguínea hacia todo el cuerpo.
 Sífilis (LUES) secundaria: Dura entre 2 semanas – 6 meses. Se cura entre 4 – 12 semanas. Se
caracteriza por máculas y pápulas eritematosas diseminadas en todo el cuerpo. Es una gran
simuladora de enfermedades dermatológicas, produciendo una queratodermia, histológicamente
se observará plasmocitos (dermatitis plasmocitaria). A veces produce un condiloma lata, que es
diferente al acuminado ya que el lata no tiene pedículo.
 Sífilis terciaria:
o Gomas: Hígado, huesos, riñones, testículo, pulmón.
o Sistema cardiovascular: Aneurisma, aortitis.
o Sistema nervioso central: Parálisis progresiva, meningo vascular, atrofia del nervio óptico.
 Sífilis congénita: Los dientes de Hutchinson (en forma de ‘serrucho’) sumado a lesiones en la palma
de las manos y la planta de los pies y sordera asociado al octavo par.

2. GONORREA
Producida por la Neisseria gonorreae la cual es resistente a la penicilina. Suele
manifestarise en forma local en la mucosa genital o cervical, en la faringe o en la
región anorrectal, se pueden producir infecciones disminadas. En los hombres, la
infección causa uretritis. En las mujeres, muchas veces es asintomática por lo que
puede pasar desapercibida. Puede causar enfermedad inflamatoria pélvica, que a su
vez conduce a infertilidad y embarazos ectópicos. Aunque la infección por N.
gonorrhoeae tiene mucha mayor tendencia a diseminarse en personas que carecen
de las proteínas del comlemento que dan lugar a la formación del complejo de ataque a la membrana.

Las infecciones diseminadas en adultos y adolescentes suelen causar artitis séptica acompañada de un
exantema con pápulas y pustulas hemorrágicas. La infección neonatal por N. gonorrhoeae provoca una
conjuntivitis que puede conducir finalmente a ceguera y, más raramente, a sepsis. Esta infección ocular es
prevenible mediante la instilación de nitrato de plata o de antibióticos en los ojos del recién nacido.

174
 3. CLAMIDIASIS
Causada por la Chlamidia tracomatis. Produce uretritis (no gonococcica) y agrandamiento de los ganglios
linfáticos inguinales.

4. LINFOGRANULOMA VENEREO
Es una inflamación granulomatosa con ulceración de los ganglios
inguinales, abcesos estrellados y necrosis (también la produce la
enfermedad por aruñazo de gato). El periodo de incubación es de 3 –
12 días estado primario, 10 – 30 días o más hasta 6 meses estado
secundario.
 El estado primario: úlcera o abrasión en el sitio de inoculación.
 Estado secundario: Bubones inguinales, fiebre, malestar, dolor
severo de los ganglios.

PATOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

PENE
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
1.1 Hipospadias y hepispadias: Es una malformación del surco uretral y el canal uretral puede determinar
aperturas anómalas de la uretra tanto en la superficie ventral del pene (hipospadias) como en la dorsal
(epispadias). Se asocian a descenso anormal de los testículos y malformaciones de vías urinarias. La
hipospadia es la más frecuente y se presenta en 1 de cada 300 hombres nacidos vivos. Aumenta el
riesgo de infecciones urinarias.
1.2 Fimosis: Orificio del prepucio es demasiado pequeño para permitir su retracción normal. Normalmente
se deben a infecciones que causan cicatrización del anillo prepucial. Es importante porque interfiere en
la higiene y permite que se acumulen secreciones y detritus bajo el prepucio y favorece el desarrollo
de infecciones secundarias y, posiblemente del carcinoma.
38:30

2. INFLAMACIÓN
2.1 Balanitis: Es la infección del glande y el prepucio causada por una amplia variedad de microorganismos.
Entre los agentes más frecuentes están la Candida albicans, bacterias anaerobias, Gardenrella y
bacterias piógenas. Se produce por mala higiene en hombres no circuncidados, en los que se acumulan
las células epiteliales descamadas, el sudor y detritus en lo que se denomina esmegma, que actúa como
irritante local.

3. CÁNCER

3.1 Condiloma acuminado: Formación verrugosa benigna de transmisión sexual

causada por el virus del papiloma humano (VPH). Está relacionado con la
verruga común y puede presentarse en cualquier superficie mucocutánea
húmeda de los genitales externos de ambos sexos. El VPH de tipo 6 y, con
menor frecuencia, el tipo 11 son los agentes más frecuentes. Ojo con la
podofilina topica, es mitógena.

175
 MORFOLOGÍA: Puede ser en genitales externos o zonas perineaels. En el pene son más frecuentes en el
surco coronal y en la superficie interior del prepucio. Son excreciones únicas o múltiples, sésiles o
pediculadas y de color rojo cuyo tamaño puede ser de hasta varios milímetros de diámetro.
Microscopicamente, el estroma de tejido conectivo ramificado, velloso y papilar está cubierto por
epitelio que puede tener una hiperqueratosis superficial considerable con engrosamiento de la
epidermis subyacente (acantosis). No hay displasia. Se asocia a vacuolización citoplasmica de las células
escamosas (colocitosis) característica de la infección por VPH. Tienden a recidivar pero rara vez
producen cáncer in situ o invasivo.

3.2 Enfermedad de Peyronie: Aparecen bandas fibrosas que afectan al cuerpo cavernoso del pene. Aunque
en ocasiones se clasifica como variante de fibromatosis, su etiología continúa siendo un enigma.
Clinicamente, la lesión produce curvatura peniana y dolor durante el coito.

3.3 Carcinoma in situ (CIS): Las dos lesiones a continuación son inducidas por el VPH, principalmente el 16.
 Eritoplasia de Queyrat: Es la misma enfermedad de Bowen, pero en el glande. Se presenta en
la región genital de hombres y mujeres, normalmente mayores de 35 años. Afectan la piel del
cuerpo del pene y el escroto.

MORFOLOGÍA: Aparece como una placa solitaria, engrosada,

blanca grisácea y opaca. También se manifiesta en el glande y
prepucio como placas aisladas o multiples de color rojo brillante,
a veces aterciopeladas. Microscopicamente, la epidermis
muestra hiperproliferación con numerosas mitosis, algunas
atípicas. Células muy displásicas con nucleos grandes e
hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada. El borde dermoepidermico está bien
delimitado por una membrana basal intacta. Se transforma en infiltrante en el 10% de las
veces.

 Papulosis bowenoide: Se presenta en adultos sexualmente activos. Difiere por la edad más
temprana de los casos y por la presencia de lesiones papulares de color marrón rojizo y
múltiples (no solitarias). Nunca evolucionan a carcninoma invaisvo, regresa espontáneamente.

3.4 Carcinoma invasivo

Se asocia a la falta de higiene genital y una infección por VPH de alto riesgo.
Suele registrarse en pacientes entre 40 y 70 años de edad. Está implicado sobre
todo el VPH 16 y en algunos casos el 18. El consumo de cigarrillos también
incrementa el riesgo de desarrollar un cáncer de pene.

MORFOLOGÍA: Comienza en el glande o superficie interna del prepucio cerca del surco coronal. Puede
ser papilar o plano. Las lesiones papilares simulan condilomas acuminados y pueden producir una masa
fungoide a modo de coliflor. Las lesiones planas aparecen como zonas grisáceas de engrosamiento
epitelial y fisuras en la superficie mucosa. Al progresar aparece una pápula ulcerada. El carcinoma
verrugoso es una variante exofítica bien diferenciada del carcinoma epidermoide, localmente invasiva
pero que rara vez metastatiza. Las variantes son basaloides, verrugosa y papilar.

176
TESTÍCULOS
1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
1.1 Criptorquidia: Fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos intraabdominales hacia el
saco escrotal y se asica a disfunción testicular y aumento de riesgo de cáncer testicular. Se puede
acompañar de hipospadias. La localización más frecuente es el conducto inguinal. Durante el primer
año de vida, la mayoría de los testículos inguinales criptorquidicos descienden espontáneamente hacia
el escroto. La orquiopexia (introducción en el saco escrotal) no garantiza la fertilidad. Histologicamente
se manifestará como células de Sertoli presentes pero ausencia de espermatogenia, junto a una
membrana basal engrosada.

2. INFLAMACIÓN
Son procesos claramente más frecuentes en el epidídimo que en los testículos. De los tres principales
trastornos inflamatorios específicos que afectan a los testículos y al epidídimo, la gonorrea y la tubercolisis
afectan casi invariablemente al epidídimo, mientras que la sífilis afecta primero a los testículos. En el caso
de la sífilis el patrón morfológico adopta dos formas, bien sea la producción de gomas, o inflamación
intersticial difusa caracterizada por presencia de endoarteritis obliterante con manguitos perivasculares de
linfocitos y células plasmáticas (típico de la sífilis).

3. PROBLEMAS VASCULARES
3.1 Torsión: La torsión del cordón espermático estrangula el drenaje venoso
de los testículos. Si no se trata, a menudo da lugar a infarto testicular, por
lo que es una de las escasas urgencias urológicas verdaderas. Las arterias,
de paredes gruesas, se mantienen permeables, por lo que produce una
intensa ingurgitación vascular seguida por un infarto hemorrágico.

La torsión del adulto se observa típicamente en la adolescencia, como un dolor testicular de inicio
brusco. A menudo se presenta sin ninguna lesión provocadora y puede presentarse incluso durante el
sueño. Las posibilidades de que los testículos sean viables son buenas si se elimina manualmente la
torsión en las primeras 6h de evolución. En el caso de neonatos se debe a la anomalía de badajo de
campana.

4. CÁNCER
Se dividen en categorías principales: Los tumores de células germinales (95%) y los tumores de cordones
sexuales y del estroma. Los tumores de células germinales se subdividen en seminomas y no seminomas.
La mayoría de los tumores de células germinales son cánceres agresivos, capaces de una diseminación
rápida y extensa, si bien el tratamiento actual cura la mayoría de los casos. Por el contrario, los tumores de
los cordones sexuales y del estroma son en general benignos.

4.1 Tumores de células germinales: Entre los 15 y 34 años. Representa el tumor más frecuente y causan el
10% de las muertes por cáncer. Son mucho más frecuente en sujetos de raza blanca. Se asocia a un
espectro de trastornos que se conoce como síndrome de disgenesia testicular (SDT) que consisten en
criptorquidia, hipospadias y espema de baja calidad.

177
 Los tumores seminomatosos están formados por células que recuerdan las células germinales
primordiales o los gonocitos iniciales. Los tumores no seminomatosos consisten en células
indiferenciadas que se parecen a células germinales embrionarias, como en el carcinoma embrionario,
pero las células malignas se pueden diferenciar en varias estirpes que dan lugar a tumores de saco
vitelino, coriocarcinomas y teratomas. Los tumores de células germinales tienen un único componente
tisular, pero en el 60% de los casos contienen mezclas de componentes seminomatosos y no
seminomatosos y otros tejidos.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

 Seminoma: Suponen el 50% de los tumores de células germinales. Tienen incidencia máxima
en la tercera década de la vida. Seminoma se refiere al seminoma clásico o típico.

MORFOLOGÍA: Producen masas voluminosas, a veces un tamaño diez veces mayor que el
testículo normal. El seminoma típico tiene una superficie de corte homogénea, blanca grisácea
y lobulada sin hemorragias o necrosis. En general, no atraviesa la túnica albugínea, pero en
ocasiones se produce la extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático o el saco escrotal.

Microscopicamente está formado por láminas de células

uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por delicados
tabiques fibrosos que contienen un infiltrado de linfocitos. La
célula clásica del seminoma es grande y redonda o poliédrica y
tiene una membrana celular diferenciada, un citoplasma
transparente o de aspecto acuoso y un gran núcleo central con
uno o dos nucléolos prominentes. Las mitosis se observan con una frecuencia variable. El
citoplasma contiene cantidades también variables de glucógeno. El 15% tiene células del
sincitiotrofoblasto. En este subgrupo de pacientes las concentraciones séricas de
gonadotropina coriónica humana (HCG) están elevadas, pero no hasta el grado que se observa
en los coriocarcinomas. Los seminomas también se pueden acompañar de una reación
granulomatosa mal definida, al contrario de los granulomas definidos bien formados que se
ven en la tuberculosis.

 Seminoma espermatocítico: Es un tumor de células germinales de crecimiento lento,

infrecuente y afecta a hombres de avanzada edad. Es un tumor diferenciado clínica e
histológicamente. El seminoma espermatocítico es un tumor infrecuente que representa el 1-
2% de todas las neoplasias testiculares de células germinales. Tiene excelente pronóstico.

MORFOLOGÍA: La superficie de corte es blanda y gris clara que a veces contiene quistes
mucoides. A veces contienen tres poblaciones celulares etremezcladas.
1. Células de mediano tamaño, las más numerosas, con núcleos redondos y citoplasma
eosinófilo.
2. Células más pequeñas con ribete estrecho de citoplasma eosinófilo similares a los
espermatocitos secundarios.
3. Células gigantes dispersas que pueden ser uni o multinucleadas.

178
 Un rasgo que los diferencia de los clásicos es que estos carecen de linfocitos, granulomas,
células del sincitiotrofoblasto, localizaciones de origen extratesticulares, combinación con
otros tumores de células germinales y asociación con NITCG.

 Carcinoma embrionario: Se presenta entre los 20 – 30 años de

edad. Son más agresivos que los seminomas.

MORFOLOGÍA: La superficie de corte de la masa tiene un aspecto

variado, mal delimitado en sus bordes y punteado por los focos de
hemorragia o necrosis. Microscopicamente, las células crecen
adaptando patrones alveolares o tubulares, a veces con
circunvoluciones papilares. Las lesiones más indiferenciadas
pueden mostrar láminas de células. No hay glándulas formadas.
Las células tienen aspecto epitelial, son grandes y anaplásicas y
presentan núcleos hipercromáticos y nucléolos prominentes. Los
márgenes celulares son normalmente indiferenciados y existe una
variación considerable en el tamaño y la forma de las células.

 Tumor del saco vitelino: También llamado tumor del seno enodérmico. Es el más frecuente en
lactantes y niños de hasta 3 años de edad. Tiene un pronóstico muy bueno.

MORFOLOGÍA: No están encapsulados y presentan un aspecto mucinoso homogéneo, amarillo o

blanco. Están compuesto a modo de encaje (reticular) de células cúbicas y aplanadas de
mediano tamaño. Además se pueden encontrar estructuras papilares cordones sólidos de
células y muchos otros patrones menos frecuentes. Aproximadamente en el 50% de los
tumores puede verse estructuras que parecen senos endodérmicos (cuerpos de Schiller –
Duval) que consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y
parietal de células similares a los glomérulos primitivos. Se puede demostrar la presencia de α-
fetoproteína (AFP) y α1-antitripsina mediante tinciones inmunohistoquímicas.

 Coriocarcinoma: Es una forma muy maligna de tumor testicular.

MORFOLOGÍA: No suelen provocar un aumento del tamaño testicular y se detectan como un

pequeño nódulo palpable. Típicamente son pequeños y raramente superan los 5cm de
diámetro. Hay hemorragias y necrosis. Microscópicamente tienen células del sincitiotrofoblasto
y citotrofoblasto. El sincitiotrofoblasto produce HCG. Crecen formando cordones o masas y
contienen un solo núcleo, bastante uniforme.

 Teratoma: Son tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares u
orgnoides, que recuerdan a los derivados normales procedentes de más de una capa germinal.
Las formas puras son frecuentes en lactantes y niños. Se relacionan con isocromosa 12p, lo que
le confiere la característica de la monoclonalidad.

179
 MORFOLOGÍA: Son grandes, con un tamaño entre 5 y 10
cm de diámetro. El aspecto es heterogéneo, con zonas
sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas. La hemorragia
y la necrosis indican normalmente una mezcla con
carcinoma embrionario, coriocarcinoma o ambos.
Están formados por un una colección heterogenea
desordenada de células diferenciadas o estructuras
organoides, como tejido neural, haces musculares,
islotes de cartílago, grupos de epitelio escamoso,
estructuras similares a la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de
pared intestinal o sustancia cerebral, todo esto en un estroma fibroso o mixoide. Los elementos
pueden ser maduros (parecidos a distintos tejidos del adulto) o inmaduros (compartiendo
características histológicas con el tejido fetal embrionario.

En el niño, los teratomas maduros diferenciados siguen evolución benigna. En el hombre

pospuberal, todos los teratomas se consideran malignos por la capacidad de metástasis.

TUMORES DEL ESTROMA Y CORDONES SEXUALES

 Tumores de las células de Leydig: Elaboran andrógenos e incluso corticoesteroides. Son

frecuentes entre los 20 y 60 años. Producen tumefacción del testículo y ginecomastia. En niños
se manifiesta con precocidad sexual. Es benigno.

MORFOLOGÍA: Nódulos circunscritos, menores de 5 cm de diámetro. La superficie de corte es

homogénea y de color marrón dorado, claramente diferenciada. Microscopicamente, las
células de Leydig neoplásicas tienen un aspecto similar a sus homologas normales, porque son
grandes y redondas o poligonales. El citoplasma contiene goticulas lipidicasm vacuoladas o el
pigmento lipofuscina, y en el 25% de los tumores tiene cristaloides de Reinke.

 Tumores de las células de Sertoli: Son hormonalmente silentes. Se presenta como una masa
testicular firme con una superficie de corte homogénea, blanca grisácea o amarilla.

PROSTATA
1. INFLAMACIÓN
1.1 Prostatitis bacteriana aguda: En la mayoría de los casos se deben a cepas de E. coli, otros bacilos
gramnegativos, enterococos y estafilococos. Los microorganismos se implantan en la próstata por el
reflujo intraprostático de la orina desde la uretra posterior o desde la vejiga de la orina, pero en
ocasiones se diseminan por la próstata desde vías linfohematógenas procedentes de focos de infección
a distancia. Aparece por manipulación quirúrgica de la uretra o la propia próstata, como en sondajes,
citoscopia, dilatación uretral o resección prostática. Produce fiebre, escalofríos y disuria. En el tacto
rectal, es enormemente sensible y de consistencia pastosa.
1.2 Prostatitis bacteriana crónica: Difícil de diagnosticar y tratar. Se presenta lumbalgia, disuria y molestias
perineales y supracúbicas, si bien puede ser prácticamente asintomática. Tienen antecedentes de
cistitis, uretritis. La mayoría de los antibióticos penetran mal a la próstata, por lo que las bacterias
encuentran un lugar seguro del parénquima y se diseminan constantemente hacia las vías urinarias. Se

180
 diagnostica mediante la demostración de leucocitosis en las secreciones pos masaje de próstata, con
cultivos bacterianos positivos.

1.3 Prostatitis bacteriana granulomatosa: Puede ser específica o inespecífica. La causa más frecuente es la
instilación de BCG en la vejiga para tratar el cáncer superficial de vejiga. La prostatitis granulomatosa
micótica se ve únicamente en anfitriones inmunocompetentes. La prostatitis granulomatosa
inespecífica es relativamente frecuente y representa una reacción ante las secreciones de los
conductos y ácimos prostáticos rotos.

2. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

Es frecuente en hombres mayores de 50 años. Es consecuencia de hiperplasia nodular de las células
estromales y epiteliales prostáticas, y a menudo da lugar a obstrucción urinaria. Se caracteriza por
hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que forman nódulos grandes, bastante
bien delimitados en la región periuretral de la próstata.

Se caracteriza por la proliferación de elementos tanto estromales

como epiteliales, con el consecuente aumento de tamaño de la
glándula y, en algunos casos, obstrucción urinaria. Aunque sigue
sin conocerse la causa de la HBP, es evidente que el crecimiento
excesivo dependiente de andrógenos de los elementos
estromales y glandulares es un proceso central. La HBP no se
produce en hombres que fueron castrados antes del inicio de la
pubertad o en caso de enfermedades genéticas con bloqueo de
la actividad de los andrógenos. La dihidrotestosterona (DHT), el
mediador final del crecimiento de la próstata, es sintetizada en
ella a partir de la testosterona circulante por la acción de la
enzima 5a-reductasa de tipo 2. La DHT se une a los receptores de
andrógenos del núcleo, que regulan la expresión de genes que apoyan el crecimiento y la supervivencia del
epitelio y las células estromales de la próstata. Aunque la testosterona también se puede unir a los
receptores de andrógenos y estimular el crecimiento, la DHT es 10 veces más potente. Los síntomas clínicos
de la obstrucción de la vía urinaria baja causada por el aumento de tamaño de la próstata también se
exacerban por la contracción del músculo prostático mediada por los receptores adrenérgicos α1.

MORFOLOGÍA: La próstata pesa entre 60 y 100g. La hiperplasia

nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en la cara
interna de la próstata (zona de transición). Los nódulos tempranos
están formados casi en su totalidad por células estromales y más
tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales. Por su
origen en localización estratégica, los nódulos aumentados de
tamaño pueden englobar las paredes laterales de la uretra,
comprimiéndolas hasta formar un orificio a modo de hendidura. En algunos casos, el aumento de tamaño
nodular puede protruir en el suelo de la uretra a modo de una masa hemisférica directamente por debajo
de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.

181
 En un corte transversal, los lóbulos tienen un color y consistencia variables,
dependiendo de su contenido celular. Cuando contienen principalmente
glándulas, el tejido es amarillo – rosado, la consistencia blanda y rezuma líquido
prostático blando lechoso. Los nódulos formados principalmente por estroma
fibromuscular son de color gris claro y duros, no rezuman líquido y están menos
claramente diferenciados del tejido prostático no afectado circundante.
Aunque los nódulos no tienen cápsulas verdaderas, el tejido prostático
circundante comprimido crea un plano de división en torno a ellos.

Como esta afecta preferentemente a Ias porciones interiores de la próstata, las manifestaciones más
frecuentes están relacionadas con la obstrucción de la vía urinaria baja, a menudo en forma dedificultad
para comenzar la micción (vacilación urinaria) e interrupción intermitente del chorro urinario durante la
misma.

3. CÁNCER – CARCINOMA DE PRÓSTATA

El adenocarcinoma de próstata se presenta, principalmente, en hombres mayores de 50 años. Es la forma
más frecuente de cáncer en los hombres, responsable del 25% de los cánceres masculinos. No obstante, el
cáncer de próstata causa solo el 9% de las muertes por cáncer, menos que las producidas por cáncer de
pulmón y una cifra similar a la causada por cáncer colorrectal. Además, en las últimas décadas se ha
observado un descenso significativo en la mortalidad por cáncer de próstata.

Esta evolución, relativamente favorable, está relacionada, en parte, con

el aumento de la detección de la enfermedad mediante el cribado
(descrito más adelante), pero en qué medida un cribado eficaz salva
vidas es motivo de controversia. Esta aparente paradoja está
relacionada con la amplia variación de la evolución natural del cáncer
de próstata, desde una forma agresiva y rápidamente mortal a otra de
baja actividad y sin trascendencia clínica. De hecho, el carcinoma de
próstata constituye un hallazgo frecuente en las autopsias de hombres
que fallecen por otras causas, y muchos de ellos mueren «con» cáncer
de próstata más que «por» presentar esta enfermedad. Actualmente,
no es posible identificar con certeza los tumores que se comportarán
como «malos», por tanto, aunque es indudable que se salvarán algunas
vidas mediante la detección y el tratamiento precoz de su cáncer de
próstata, es igualmente cierto que otros serán «curados» de tumores
que no habrían tenido consecuencias clínicas.

MORFOLOGÍA: La mayoría de los carcinomas que se detectan clínicamente no son visibles

macroscópicamente. Las lesiones más avanzadas aparecen como lesiones blancas o grises, firmes, y con
bordes mal definidos que infiltran la glándula adyacente.
En el examen histológico, la mayoría de las lesiones son adenocarcinomas moderadamente diferenciados
que producen glándulas mal definidas. Estas son menores que las glándulas benignas y están revestidas
por una capa uniforme simple de epitelio cúbico o cilindrico bajo y no están rodeadas por la capa de células
basales presente en las glándulas benignas. Una diferencia evidente con las glándulas benignas es que las

182
malignas aparecen densamente agregadas y, típicamente, carecen
de ramificaciones y repliegues papilares. El citoplasma de las células
tumorales varía de pálido o transparente (como en las glándulas
benignas) a claramente anfófilo (morado oscuro). Los núcleos están
aumentados de tamaño y a menudo contienen uno o más nucléolos
prominentes. Es habitual ver alguna variación en el tamaño y forma
del núcleo, pero, en general, el pleomorfismo no es importante. Las
figuras mitóticas son escasas. Al aumentar el grado de malignidad,
se aprecian estructuras glandulares irregulares o deshilachadas, glándulas cribiformes, sábanas de células
o células aisladas infiltrantes. Aproximadamente en el 80% de los casos, el tejido prostático extraído del
carcinoma también alberga lesiones supuestamente precursoras denominadas neoplasias intraepiteliales
prostáticas de alto grado (PIN-AG).

El cáncer de próstata se clasifica utilizando el sistema de Gleason, creado en 1967 y actualizado en 2005.
Según este sistema, el cáncer de próstata se clasifica en cinco grados en función de los patrones de
diferenciación glandular El grado I representa los tumores mejor diferenciados y el grado 5 se refiere a la
ausencia de… JUM.

183
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FECHA: MAYO DE 2018 FUENTE:
GRUPO: B -Robbins., Cotran., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2015). Patología estructural y funcional. Amsterdam: Elsevier.

El desarrollo normal del aparato genital femenino sigue una serie de procesos minuciosamente orquestados en los
que participan las células germinales primordiales, los conductos de Müller (paramesonéfricos), los conductos de
Wolff (mesonéfricos) y el seno urogenital.

 Células germinales: Aparecen en la pared del saco vitelino en la cuarta semana de gestación. En la quinta o
sexta semana migran a la cresta urogenital e inducen la proliferación del epitelio mesodérmico, que da
origen al epitelio y el estroma del ovario.
 Conductos de Müller laterales: Se
forman alrededor de la sexta
semana de desarrollo mediante
la invaginación y fusión del
epitelio de revestimiento
celómico. Los conductos crecen
progresivamente en dirección
caudal hacia el interior de la
pelvis, donde giran medialmente
para fusionarse con el seno
urogenital en el tubérculo de
Müller. Al seguir creciendo en dirección caudal, estos conductos fusionados entran en contacto con el seno
urogenital. Las porciones superiores de los conductos de Müller, no fusionadas, se convierten en las
trompas de Falopio, mientras que la porción unida forma el útero, cuello uterino y parte superior de la
vagina.
 Seno urogenital: Se desarrolla cuando el tabique urorrectal divide la cloaca; acaba formando la parte
inferior de la vagina y el vestíbulo de los genitales externos.
 Conductos mesonéfricos: Normalmente involucionan en las mujeres, pero pueden persistir restos en la
edad adulta en forma de inclusiones epiteliales adyacentes a los ovarios, trompas y útero. En el cuello y la
vagina, estos restos a veces son quísticos y se denominana quistes del conducto de Gartner.
El revestimiento epitelial del aparato genital femenino, así como la superficie ovárica, comparten un origen común,
el epitelio célomico (mesotelio), lo que explicaría por qué aparecen lesiones benignas y malignas morfológicamente
similares en distintas zonas del aparato genital femenino y las superficies peritoneales adyacentes.

CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIO

1. TRASTORNOS INFLAMATORIOS
El endometrio y el miometrio son en teoria resistentes a las infecciones, porque el endocervix constituye
una barrera frente a las infecciones ascendentes. Ahora, aunque la inflamación crónica del cuello uterino
es un hallazgo esperable, si resulta preocupante en el endometrio, excepto en la fase menstrual.
1.1 Endometritis aguda: Es infrecuente y se limita a infecciones bacterianas que aparecen después de
partos o abortos. Los productos de la concepción retenidos son el factor predisponente habitual. La

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 reacción inflamatoria está limitada, fundamentalmente, al estroma y resulta absolutamente
inespecífica. La retirada de los fragmentos gestacionales retenidos mediante legrado, acompañado
de tratamiento antibiótico, resuelve rápidamente la infección.

1.2 Endometritis crónica: Se produce en relación con los entornos de enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP) crónica, tejido gestacional retenido tras partos o abortos, dispositivos intrauterinos (DIU),
tuberculosis, por diseminación miliar o, con más frecuencia, secundaria a salpingitis tuberculosa.
 El diagnóstico se basa en la identificación de células plasmáticas en el estroma, que no se
observan en el endometrio normal.
 En cerca del 15% de los casos no hay causa aparente.
 Algunas mujeres refieren síntomas ginecológicos, como hemorragia anómala, dolor,
secreciones o infertilidad.
 Las mujeres presenta leucorrea (amarillo, verdoso, grumoso), a diferencia de flujo (filante,
trasparente), ya que este se presenta de manera normal en la fase de ovulación.
 Es posible que esté implicada Chlamydia y a menudo se
asocia a infiltrados de células inflamatorias agudas (PMN)
y crónicas (linfocitos, células plasmáticas).
 En el cultivo no siempre se detecta los organismos
responsables.
 Acumulación de líquido en la cavidad endometrial:
o Piometra: El líquido es purulento, pus.
o Hematometra: El líquido es sangre.

2. TRASTORNOS ENDOMETRIALES FUNCIONALES (HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL)

Aunque la hemorragia uterina anómala puede estar causada por trastornos patológicos bien conocidos,
como endometritis crónica, pólipos endometriales, leiomiomas submucosos o neoplasias del endometrio,
se debe con más frecuencia a alteraciones hormonales que producen hemorragia uterina disfuncional.
Cuando se da un sangrado entre los ciclos menstruales, es decir, en mujeres en edad reproductiva, se
llamará entonces metrorragia.

2.1 Ciclo anovulatorio: Se deben a desequilibrios hormonales sutiles y son más frecuentes en la menarquia
y el periodo perimenopausico. Con menos frecuencia, la anovulación se debe a trastornos endocrinos,
lesiones ováricas (tumores de células granulosas), trastornos metabólicos generalizados.
La ausencia de ovulación condiciona una estimulación endometrial excesiva de los estrógenos que no
se ve contrarrestada por la progesterona. Para confirmar el diagnóstico hay que hacer un legrado
biopsia, en cual se toma muestra de la zona sangrante roja rutilante del endometrio, y del endocervix.

Microscopicamente se espera ver endometrio con carencia de características morfológicas

dependiente de progesterona (cambios secretores de las glándulas y predecidualización estromal),
porque la fuente de progesterona, el cuerpo luteo, no se desarrolla sin ovualción. Con más frecuencia
las glándulas endometriales tienen epitelio pseudoestratificado, con mitosis dispersa.

2.2 Fase lútea inadecuada: Se manifiesta por infertilidad asociada a hemorragias más cuatiosas, o bien
amenorrea. Se ce que la causa es una producción inadecuada de progesterona en el periodo

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 postovulatorio. La biopsia endometrial realizada en una fecha presuntamente correspondiente a este
periodo muestra un endometrio secretor con características retrasadas respecto a las esperables de
acuerdo a la fecha estimada.

2.3 Adenomiosis: Presencia de tejido endometrial «ectópico» en el miometrio. Al examen microscópico

se observan nidos irregulares de estroma endometrial, con o sin glándulas, dispuestos dentro del
endomertio y separados de la capa basal por 2 – 3 mm como mínimo, tendrá aumento del grosor del
miometrio con reticulado blanquecino, visto como un enmallado blanquecino y un puntillado
hemorrágico. Presentará metrorragia, debido a que colapsa la cavidad uterina por lo tanto no hay
espacio para el crecimiento adecuado del endometrio funcional, produciéndose entonces el
sangrado. Hay que diferenciarlo del leiomioma.

2.4 Endometriosis: Presencia de tejido endometrial «ectópico» en una

zona distinta del útero. El tejido anómalo contiene con más
frecuencia glándulas endometriales y estroma, pero en ocasiones
solo está formado por un estroma. Se produce en las siguientes
áreas, en orden decreciente de frecuencia, ovario, ligamentos
uterinos, tabique rectovaginal, fondo de saco, peritoneo pélvico,
intestino grueso y delgado y apéndice, mucosa del cuello uterino y
vagina y trompas de Falopio, cicatrices de laparotomía.
Endometriosis en el colon

La endometriosis supone una gran carga para las pacientes; a menudo causa infertilidad, dismenorrea
(menstruación dolorosa), dolor pélvico y otros problemas. Es un trastorno principalmente de mujeres
en edad fértil, con más frecuencia en la tercera y cuarta décadas, y afecta a cerca del 6 – 10% de las
mujeres. Las teorías que se proponen para el origen de la endometriosis son la regurgitación (flujo
retrogrado del endometrio menstrual), las metástasis benignas, la metaplasica, las células
madres/progenitoras extrauterinas.

MORFOLOGIA: Las lesiones sangran en respuesta a la estimulación hormonal extrínseca cíclica (ovario)
e intrínseca. Cuando las lesiones son extensas, la hemorragia organizada causa grandes adherencias
fibrosas entre trompas, ovarios y otras estructuras, y oblitera el fondo de saco de Douglas. Los ovarios
pueden quedar muy distorsionados por grandes masas quísticas (3 – 5 cm de diámetro) llenas de un
líquido marrón procedente de hemorragias previas; suelen llamarse clínicamente quistes de chocolate
o endometriomas.

2.5 Pólipos endometriales: Masas exofíticas de tamaño variable que proyectan a la cavidad endometrial.
Pueden ser únicos o múltiples, y por lo general son sésiles, miden de 0.5 a 3 cm de diámetro, aunque
en ocasiones alcanzan un gran tamaño, y tienen pedículo. No causan síntomas o bien provocan
hemorragias anómalas (intramenstruales, menometrorragia o posmenopáusicas) si se ulceran o
necrosan. Si son dos, entonces serán “pólipos gemelos o en espejo”. Rara vez se desarrollan
adenocarcinomas en los pólipos endometriales. La metrorragia se dará por que no se podrá dar la
reepitelización, debido al impedimento del crecimiento del endometrio funcional.
2.6 Hiperplasia endometrial: Causa importante de hemorragia anómala y un precursor habitual del tipo
más frecuente de carcinoma endometrial. Se define como proliferación aumentada de las glándulas

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 endometriales respecto al estroma, resultante en una mayor relación glándulas/estroma, comparado
con el endometrio proliferativo normal.

Se asocia a una estimulación estrogénica prolongada del endometrio, que puede deberse a
anovulación, aumento de la producción de estrógenos en fuentes endógenas o administración de
estrógenos exógenos. Las situaciones asociadas son:
 Obsesidad (conversión periférica de andrógenos en estrógenos).
 Menopausia.
 Síndrome del ovario poliquístico.
 Tumor de células granulosas funcionante de ovario.
 Función cortical ovárica excesiva (hiperplasia estromal cortical).
 Administración prolongada de compuestos estrogénicos (tratamiento sustitutivo con
estrógenos).

MORFOLOGÍA: La clasificación de la hiperplasia endometrial ha cambiado varias veces a lo largo de los

años para adaptarla a los nuevos conocimientos sobre el trastorno. La OMS recuemienda reagrupar
las cuatro categorías en dos principales: hiperplasia no atípica e hiperplasia atípica (también
denominada neoplasia intraepitelial endometrial), que difieren en cuanto al aspecto y a su tendencia
a progresar a carcinoma.
 Hiperplasia no atípica: Incremento de la relación glándulas/estroma. Las glándulas muestran
variación en cuanto a su forma, y en ocasiones están dilatadas. Aunque focalmente puede
haber glándulas adosadas entre sí, por lo general conserva cierta cantidad de estroma
interpuesto. Rara vez progresan a adenocarcinoma (1 – 3%). Evoluciona a atrofia quística
cuando deja de haber estrógenos.
 Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial): Patrones complejos de glándulas
proliferantes con atipia nuclear. Las glándulas suelen estar adosadas (gemantes) y a menudo
tienen perfiles complejos por la presencia de estructuras ramificadas. Las células individuales
son redondeadas y pierden la orientación perpendicular normal respecto de la membrana
basal. Además, los núcleos contienen cromatina abierta (vesiculosa) y nucléolos prominentes.
Por lo general las características se solapan con el adenocarcinoma endometrial.
La atipia citológica es la diferencia entre la hiperplasia compleja y el adenocarcinoma.

3. CÁNCER
3.1 Carcinoma de endometrio: Es el cáncer invasivo más frecuente del aparato genital femenino.
Representa el 7% de todos los cánceres invasivos en las mujeres, excluyendo el cáncer de piel. Las
características del paciente son mujer nulípara o que haya parido una sola vez pero sin amamantar,
adulto mayor y menopaúsica.
 Carcinoma de tipo I (endometriode): Es el más frecuente, representa el 80% de los casos. La
mayoría son lesiones bien diferenciadas y recuerdan a las glándulas endometriales
proliferativas y, por este motivo, se llaman carcinoma endometrioides. Aparece sobre una
hiperplasia endometrial y al igual que esta, se asocia a obesidad, diabetes (tolerancia anómala
a la glucosa en más del 60%), hipertensión, infertilidad, y estimulación estrogénica sin
oposición. La secuenciación de los genomas de carcinomas endometriodes de tipo I ha

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 demostrado que las mutaciones más frecuentes aumentan la señalización en la vía PI3K/AKT,
que es la marca distintiva de este tipo tumoral específico.

MORFOLOGÍA: Puede adoptar la forma de tumor polipoideo

localizado o de una neoplasia que infiltra difusamente al
revestimiento endometrial. La diseminación suele
producirse por invasión miometrial, seguida de extensión
directa a órganos y estructuras subyacentes. La invasión de
los ligamentos anchos puede originar una masa palpable.
La invasión de los ligamentos anchos puede originar una
masa palpable. En último término se disemina a los ganglios linfáticos regionales y en los
estadios finales, el tumor puede causar metástasis en los pulmones, hígado, hueso y otros
órganos.

Se clasifican en bien diferenciado, moderadamente

diferenciado y mal diferencia. Puede haber focos de
diferenciación escamosa, que serán benignos en los casos bien
diferenciados, y claramente maligno en los casos
moderadamente y mal diferenciado.

 Carcinoma de tipo II (seroso): Suelen producirse unos 10 años mayores que las afectadas por
los carcinomas de tipo I y a diferencia de estos últimos, por lo general aparecen sobre una
base de atrofia endometrial. Por definición son tumores mal diferenciados (grado 3) y
representan aproximadamente el 15% de los casos de adenocarcinoma endometrial. El
subtipo más frecuente es el carcinoma seroso. Hay mutaciones del gen supresor de tumores
TP53 en el 90% de los carcinomas endometriales serosos.

MORFOLOGÍA: Por lo general aparecen en úteros atróficos

pequeños, y a menudo son grandes tumores voluminosos o
invaden profundamente el miometrio. La lesión precursora,
el carcinoma intraepitelial endometrial seroso, está
constituida por células malignas a las del carcinoma seroso
que están confinadas a las superficies epiteliales. Las
lesiones invasivas pueden tener un patrón de crecimiento
papilar compuesto por células con atipia citológica marcada. Pero también pueden presentar
un patrón de crecimiento glandular.

La incidencia máxima del carcinoma endometrial se describe en mujeres posmenopáusicas de 55 a 65

años. Aunque suele ser asinstomático por un tipo, suele producir hemorragias irregulares o
posmenopáusicas con leucorrea excesiva. Esto colabora con la detección precoz.

3.2 Tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM): También llamados carcinosarcomas, son
adenocarcinomas endometriales con un componente mesenquimatoso maligno. Puede adoptar
varias formas. Algunos contienen células tumorales que recuerdan elementos mesenquimatosos

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 uterinos (sarcoma estromal, leiomiosarcoma, mientras que otros presenta tipos celulares malignos
heterólogos (rabdomiosarcoma, condrosarcoma). Tienen diferenciación sarcomatosa.

MORFOLOGÍA: Con frecuencia son voluminosos y polipoides y pueden protruir a través del orificio
cervical. Por lo general la metástasis solo contiene componentes epiteliales.

Los TMM aparecen en mujeres posmenopáusicas y se manifiestan por hemorragias. El pronóstico

depende de la profundidad de la invasión y el estadio. El único factor extra conocido es la
diferenciación del componente mesenquimatoso.

3.3 Tumores del estroma endometrial: Son pocos frecuentes, y cuando se hacen presentes se encuentran
en la mujer joven, con una relación al estado de híperestrogenismo y la atipicidad vista en el estroma.

3.4 Leiomioma: Llamado habitualmente mioma quizás sea el tumor más frecuente en las mujeres. Son
neoplasias de musculo liso que pueden aparecer individualmente, pero con más frecuencia son
multiples. Son benignos, en el 40% presentan cariotipos normales.

MORFOLOGÍA: Tumores bien delimitados, definidos, redondeados,

firmes y de color blanco grisáceo, cuyo tamaño varía desde nódulos
pequeños y apenas visibles a tumores masivos que ocupan toda la
pelvis. Excepto en unos pocos casos, se encuentran en el miometrio
del cuerpo uterino. Rara vez afectan los ligamentos uterinos,
segmento inferior del utero o cuello uterino. Pueden aparecer ene
espesor del miometrio (intramurales), inmediatamente por debajo
del endometrio (submucosos) o por debajo de la serosa (subserosos).
Independientemente de su tamaño, el patrón en espiral
característico de los haces del musculo liso al corte significa que estas
lesiones suelen identificarse fácilmente. Los tumores grandes
pueden desarrollar áreas más blandas de color marrón amarillento.
Hay pocas mitosis. Se encuentran variantes metastatizante y
leiomiomatosis peritoneal diseminada.

Entre los signos y síntomas frecuentes destacan hemorragia anómala, poliaquiuria debida a
compresión de la vejiga, el dolor brusco por infarto de tumor grande o pediculado y la menor
fertilidad. La transformación es absolutamente excepcional.

3.5 Leiomiosarcomas: Neoplasias malignas infrecuentes, tienen su origen en células

precursoras del miometrio o estroma endometrial, no en leiomiomas. Presentan
caritotipos complejos-

MORFOLOGIA: Crecen dentro del útero en dos patrones básicamente definidos,

las masas carnosas y voluminosas que invaden la pared uterina y las masas
polipoideas que se proyectan a la luz del útero. Muestran atipia citológica

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 tremendamente variable. Si el tumor contiene atipia nuclear o células
grandes (epitelioides), con cinco mitosis por 10 campos de gran
aumento (400x) basta para justificar diagnóstico de malignidad.

Se producen antes y después de la menopausia, con una incidencia

máxima a los 40 – 60 años de edad. Estos tumores recidivan a menudo
después de la cirugía, y más de la mitad terminan por metastatizar por
vía hematógena a órganos alejados, como pulmones, hueso y encéfalo.

TROMPAS DE FALOPIO
1. INFLAMACIÓN
1.1 Salpingitis supurativa puede estar causada por cualquier organismo piógeno, y en ocasiones está
implicado más de un microorganismo. El gonococo es el causante de más del 60% de los casos de
este trastorno y Chlamydia es la responsable de muchos de los restantes. Estas infecciones tubáricas
son parte de la enfermedad inflamatoria pélvica.
1.2 Salpingitis tuberculosa, no supone más del 1 – 2% de todas las formas de salpingitis. Sin embargo, es
más frecuente en partes del mundo donde la tuberculosis es prevalente y constituye una causa
importante de infertilidad en esas zonas.

2. CÁNCER
Las lesiones primarias más frecuentes de las trompas de Falopio (excluyendo la endometriosis) son unos
quistes translucidos y minúsculos (0.1 – 2 cm) con líquido seroso trasparente, llamados quistes
paratubáricos. Cerca del extremo con fimbrias y en los ligamentos anchos se encuentran algunas variantes
de mayor tamaño, denominadas hiátides de Morgani. Estos quistes, revestidos por epitelio seroso benigno
(de tipo tubárico), se originan presuntamente a partir de restos del conducto de Müller y apenas tiene
importancia.
2.1 Tumores adenomatodies: (Mesoteliomas) aparecen en la porción subserosa de la trompa o a veces en
el meso salpinx. Esto nódulos pequeños son los homólogos exactos de los tumores adenomatoides de
testículos y epidídimo.
2.2 Adenocarcinoma: Primario, es infrecuente. Suele presentarse en forma de una masa tubárica
prominente que puede detectarse en la exploración ginecológica. Algunos reciben atención médica por
producir secreciones o hemorragias anómalas y (en ocasiones) por la aparición de células anómalas en
la citología vaginal.

TRASTORNOS DE LA GESTACIÓN
1. EMBARAZO ECTÓPICO
Es la implantación del embrión en un lugar distinto de la localización intrauterina normal; el lugar más
frecuente es la porción extrauterina de la trompa de Falopio (cerca del 90% de los casos). Otras zonas son
el ovario (parte más superficial), la cavidad abdominal y la porción intrauterina de la trompa de Falopio
(gestación en el cuerno). El trastorno predisponente más importante, presente en el 35 – 50% de las
pacientes, es la enfermedad inflamatoria pélvica previa que produce cicatrices dentro de la luz tubárica
(salpingitis crónica). El riesgo de embarazo ectópico tambien aumenta con las cicatrices y adherencias

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 peritoneales, que pueden estar causadas por apendicitis, endometriosis y cirugías previas. El mejor lugar
para que progrese y llegue a un feliz término el embarazo ectópico es en la cavidad abdominal.

MORFOLOGÍA: El embarazo tubárico es la causa más frecuente de hematosalpix (trompa de Falopio llena de
sangre) y siempre debe sospecharse ante un hematoma tubárico. Inicialmente, el saco embrionario
rodeado de vellosidades coriónicas inmaduras se implanta en la luz de la trompa. Las células trofoblásticas
y vellosidades coriónicas invaden después la pared tubárica, como harían en el utero en una gestación
normal. Con el tiempo, el crecimiento del saco gestacional distiende la trompa de Falopio, causando el
adelgazamiento de la pared y su rotura. La rotura suele provocar una hemorragia intraperitoneal masiva,
que, a veces, resulta mortal. Con menos frecuencia, la gestación tubárica involuciona espontáneamente y
se reabsorbe, o bien se expulsa a través del extremo con fimbrias de la trompa a la cavidad ambinal (aborto
tubárico)

La rotura de un embarazo tubárico es una emergencia médica. La paciente puede presentar rápidamente
un shock hemorrágico con signos de abdomen agudo y por tanto, es esencial el diagnóstico precoz.

2. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA DE LA GESTACIÓN

Comprende un conjunto de tumores y trastornos similares caracterizados por proliferación del tejido
placentario, velloso o trofoblástico. Los trastornos principales de este grupo son mola hidatidiforme
(completa y parcial), mola invasiva, coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario (TTLP).

1.1 Mola hidatidiforme: Se caracterizan histológicamente por distención quística de las vellosidades
coriónicas, acompañada de una proliferación trofoblástica variable. Suelen diagnosticarse al inicio de
la gestación (9 semanas de promedio) mediante ecografía pélvica. Puede aparecer en cualquier edad,
pero el riesgo es mayor en los dos extremos de la edad fértil: adolescentes y mujeres de entre 40 y 50
años.
 Mola completa: Se debe a la fecundación de un óvulo que ha perdido los cromosomas
maternos y como resultado el material genético deriva en su totalidad del padre. El 90% de
los casos tienen un cariotipo 46, XX originado en la duplicación del material genético de un
espermatozoide (fenómeno denominado androgenia). El 10% restante aparecen por la
fecundación de un óvulo vacío por dos
espermatozoides; pueden tener el cariotipo 46,XX o
46,XY. El embrión muere en una etapa temprana muy
precoz del desarrollo, y por tanto, no suele
identificarse. Las pacientes tienen un riesgo del 2.5%
de coriocarcinoma posterior y del 15% de mola
persistente o invasiva.

 Mola parcial: Se deben a la fecundación de un óvulo

por dos espermatozoides. En estas molas, el cariotipo
es triploide (69, XXY) o a veces tetraploide (92,XXXY).
Típicamente aparecen tejidos fetales. Las molas
parciales tienen más riesgo de enfermedad molar
persistente pero no se asocian a coriocarcinoma.

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 MORFOLOGÍA: La imagen clásica de las molas hidatidiformes es una masa
frágil y friable de estructuras quísticas, trasparentes y de paredes finas
similares a uvas compuestas por vellosidades tumefactas edematosas
(hidrópticas).
o La mola completa: La anomalía microscópica afecta a todo o casi
todo el tejido. Las vellosidades coriónicas son más grandes,
tienen forma festoneada con una cavidad central (cisternes) y
están recubiertas por una proliferación extensa de trofoblastos Mola hidatidiforme completa

que incluye toda la circunferencia de las vellosidades.

o La mola parcial: solo una parte de las vellosidades está agrandada y edematosa. La hiperplasia
trofoblástica es focal y menos intensa que e n las molas completas.
MÁS IMPORTANTE

Según la doctora Sandra, son 4 los pilares de caracterización de una mola:

Vellosidades hinchadas (Cambio hidróptico) Vellosidades avasculares
Degeneración quística Hiperplasia del trofoblasto

En las molas completas, las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (HCG) superan con
mucho a las de un embarazo normal de la misma edad gestacional. Además, la velocidad a la que
aumentan las concentraciones de HCG con el tiempo en las gestaciones molares sobrepasa a las
observadas en gestaciones normales únicas o incluso múltiples. La mayoría de las molas se extirpa con
éxito mediante legrado. A continuación se vigila a las pacientes durante 6 meses a 1 año para asegurarse
de que las concentraciones de HCG vuelven a los valores correspondientes a la ausencia de gestación.
La elevación continua de la HCG puede indicar mola persistente o invasiva, que aparece hasta en el
15% de las gestaciones molares, con más frecuencia en las completas.

 Mola invasiva: Se define como mola que penetra en la pared uterina o incluso la atraviesa. El
miometrio está invadido por vellosidades coriónicas hidroptica, acompañadas de la
proliferación de células del citotrofoblasto y el sincitiostrofoblasto. El tumor es destructivo
localmente y puede invadir tejidosparametriales y vasos sanguíneos. Puede haber
embolización, pero sin metástasis. Involucionan, incluso sin metástasis. Se manifiesta con
hemorragia vaginal y aumento de tamaño irregular del útero. Siempre se asocia a una HGC
sérica persistentemente elevada. Si se rompe, hay que hacer histerectomía.

1.2 Coriocarcinoma: Neoplasia maligna de las células trofoblásticas procedentes de una gestación previa
normal o anómala, como un embarazo ectópico extrauterino. El coriocarcinoma invade rápidamente y
origina metástasis diseminadas, pero, una vez detectado, responde bien a la quimioterapia. Es
infrecuente solo en 1 de cada 20 000 - 30 000 gestaciones. Muy rara vez, el coriocarcinoma gestacional
se desarrolla a partir de las células germinales en ovarios o mediastino.

MORFOLOGIA: Tumor blando, carnoso, de color blanco amarillento, que

suele tener grandes áreas claras de necrosis y hemorragias extensas. No
produce vellosidades coriónicas y está compuesto en su totalidad por
sincitiotrofolastos y citotrofoblastos proliferantes. Las mitosis son
abundates y en ocasiones anómalas. Invade el miometrio y más allá (en
algunos casos).

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 LA VAGINA y LA VULVA
1. VULVOVAGINITIS

1.1 Herpes: lesiones eritematosas que pueden dar un cierto producción

secretora, secreción vaginal leucorrea y flujo. La cantidad seria abundante
y se va a asociar a sintomatología como prurito en la zona de los genitales
y por ellos es que puede llegar a escoriarse, levantarse la parte más
superficial de la piel.

1.2 Candidiasis: Es muy frecuente y esto no te está hablando de mal aseo, la

zona genital se asocia al uso de pantalones apretados, ropa interior
húmeda va a provocar que se cambie el pH y que crezca microorganismos
como la cándida entonces el tener candidiasis no quiere decir mala
higiene, tener candidiasis es que no se está llevando a cabo la protección
de la flora vaginal y crecen microorganismos como la cándida.

1.3 VIH: El VIH da lesiones tipo escardadura, estas lesiones son lesiones que se
presentan mucho en los pacientes recién nacidos o en los niños que usan
pañal cuando la madre lo deja por mucho tiempo expuesto al pañal en
contacto con la piel, esta lesión tipo escardadura la vemos en paciente con
VIH y la lesión compromete desde labios menores hasta zona perianal,
dentro de la zona eritematosa hay zonas de escoriación.

2. NEOPLASIA

2.1 Condiloma acuminado: Son verrugas genitales benignas causadas por VPH de pajo riesgo oncógeno,
principalmente de los tipos 6 y 11. Pueden ser únicos, pero con más frecuencia son múltiples, y afectan
a la región vulvar, prineal y perianal, además de la vagina y, menos probable el cuello del útero. Las
lesiones son idénticas a las encontradas en el pene y en la región perianal en los hombres. El estudio
histológico muestra un eje central de estroma papilar, exofítico y ramificado, revestido por un epitelio
escamoso engrosado. El epitelio de superficie muestra las alteraciones citopáticas víricas características,
conocidas como atipia coilocítica, que consisten en aumento del tamaño del núcleo, hipercromasia y
un halo citoplásmico perinuclear. Los condilomas acuminados no son lesiones precancerosas.

CUELLO UTERINO
1. CERVICITIS
1.1 Cervicitis aguda: Se caracteriza por enrojecimiento, erosión y leucorrea.

1.2 Cervicitis crónica: Cervix endurecido, y presencia de los quistes de Naboth,

las cuales son glándulas endocervicales que se han dilatado en forma
quística, esta característica es posible observarla desde el exocervix ya que
la gran dilatación de la glandula, empuja entonces el exocervix.
Quiste de Naboth

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 2. CÁNCER
Los VPH de alto riesgo son, con mucho, el factor más importante en el desarrollo del cáncer cervical. Los
VPH son virus de ADN cuyos tipos se establecen según la secuencia de ADN y se clasifican en alto y bajo
riesgo oncógeno. Hay 15 VPH de alto riesgo identificados, pero el VPH16 es el responsable de casi el 60%
de los casos de cáncer cervical, y el VPH-18 causa otros 10%.

Los factores que predisponen a la mujer a contraer el VPH es el inicio de relaciones sexuales tempranas y
promiscuidad y en el caso de los hombres, es la carencia de circuncidado y promiscuidad.

Los VPH infectan las células basales inmaduras del epitelio escamoso en áreas de pérdida epitelial o células
escamosas metaplásicas inmaduras presentes en la unión escamocilíndrica.
 El VPH no puede infectar las células escamosas maduras superficiales que recubre el
ectocervix, la vagina y la vulva.
 El establecimiento de la infección por VPH en esas zonas requiere en daño al epitelio superficial,
que permita al virus acceder a las células inmaduras de la capa basal del epitelio.
 El cuello uterino, con sus áreas relativamente grandes de epitelio metaplásico escamoso
inmaduro, resulta especialmente vulnerable a la infección por VPH, en contraste con la piel y
la mucosa vulvar, por ejemplo, recubiertas por células escamosas maduras.
 Esta diferencia en la susceptibilidad epitelial a la infección por VPH es la responsable del amplio
intervalo de incidencias de cánceres relacionados con el VPH en distintas zonas, y explica la
elevada frecuencia de cáncer cervical en las mujeres y cáncer anal en hombre homosexuales, y
la frecuencia relativamente baja de cancer de vulva y pene.

La capacidad del VPH de actuar como carcinógeno depende de las proteínas vírica E6 y E7, que interfieren
en la actividad de proteínas supresoras de tumores que regulan el crecimiento y la supervivencia celulares.Es
una cosa de locos, mientras la proteína E7 contribuye al asesinato de la pRB, la proteína E6 está marcando
al p53 pa que vengan y la maten, y de esta manera no hay nadie que ponga juicio y se dé la proliferación
celular descontrolada. Aunque el VPH infecta células escamosas inmaduras, la replicación vírica tiene lugar
en células escamosas en maduración.

Las lesiones virales en la célula por VPH demostraran la manera directa o indirecta de este virus:
 Directos: Coilocitos, estos son alteraciones nuclerares con un halo perinuclear, este halo se produce
por la acción de la proteína E5 viral que se situa en las membranas del retículo endoplasmático,
produciendo vacuolas citoplasmáricas.
 Indirectos: Células binucleadas y células disqueratósicas.
COILOCITOS CÉLULAS BINUCLEADAS CÉLULAS DISQUERATÓSICAS

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Clasificación de las neoplasias cervicales intraepiteliales

Afectación del espesor epitelial inferior:

2/3 TODO
1/3

NORMAL NIC I NIC II NIC III

Hay entonces que relacionar las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) asociados con la presencia del
VPH, para poder hablar de las lesiones intraepiteliales escamosas (LIE)

VPH
BAJO GRADO
NIC I + VPH
NIC II + VPH
ALTO GRADO
NIC III + VPH

Para diferenciar el NIC III con un carcinoma in situ, es la mayor cantidad de pleomorfismo, figuras mitóticas
e hipercromatismo, que indican carcinoma in situ. Si este proceso rompe la membrana basal, se llamará
carcinoma invasor o infiltrante, el cual es importante para definir el pronóstico para la capacidad de
diseminación. Si la citología vaginal sale positiva, es mandatorio hacer colposcopia.

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