INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HOPITAL TEODORO MALDONADO
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
IESS
C
GUAYA
QUIL
GUAYAS 1284261
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

RONQUILLO PLAZA MARIA LINDORFA 77 09-0534005-5

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

DR. ALEJO MENENDEZ URGENTE

X RUTINA CONTROL 5-Feb-20

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

EDAD
MEDIDA VALOR
GEST.
PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1

DIÁMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA NORMAL 2

LONGITUD
FEMUR
MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
ABDOMINAL
PREVIA DISMINUIDO 4

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME