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FUERZA AÉREA URUGUAYA

DIRECCIÓN NACIONAL de AVIACIÓN CIVIL E


INFRAESTRUCTURA AERONÁUTICA

OFICINA DE INVESTIGACIÓN y PREVENCIÓN de ACCIDENTES E


INCIDENTES DE AVIACIÓN

COMISIÓN INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN

INFORME FINAL
Aeronave Cessna 150-G

CX-BEX
28 de Agosto de 2006

6 km al N de SUAA
S 34° 44´ 10.6´´
W 056° 15´ 28.1´´

Dpto. de Montevideo

O.I.P.A.I.A.
Av. Wilson Ferreira Aldunate N° 5519
Aerop. Internacional de Carrasco
TEL./FAX 6014851
C.P.14002
ciada@adinet.com.uy

1
ADVERTENCIA
El presente Informe es un documento técnico que refleja el punto de vista de la Comisión
Investigadora de Accidentes de Aviación en relación con las circunstancias en que se
produjo el accidente objeto de esta investigación, con sus causas y consecuencias.

De conformidad a lo señalado en las Normas y Métodos Recomendados Internacionales -


Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional “Investigación de Accidentes e
Incidentes de Aviación”, el único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes
será la prevención de futuros accidentes e incidentes.

El propósito de esta actividad no es determinar culpa o responsabilidad.

La investigación tiene carácter exclusivamente técnico sin que se haya dirigido a la


declaración o limitación de derechos ni de responsabilidades personales o pecuniarias.
La conducción de la misma, ha sido efectuada sin recurrir necesariamente a
procedimientos de prueba y sin otro objeto fundamental que la prevención de futuros
accidentes.

Los resultados de la presente investigación no condicionan ni prejuzgan los de cualquier


otro expediente sancionador.

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INFORME FINAL
Aeronave de Aviación General

PROPIETARIO: Juan Basso y Antonio Scavone


FABRICANTE: Cessna
MODELO: 150-G
NAC. / MAT. : CX- BEX
LUGAR: 6 km. al NW de SUAA
FECHA: 28 de Agosto 2006
HORA: 12:48 h. (aprox.)

Todas las horas están expresadas en hora local uruguaya.


La denuncia del accidente a la Oficina de Investigación y Prevención de Accidentes e
Incidentes de Aviación (O.I.P.A.I.A.), fue realizada por Operaciones del Aeropuerto
Internacional "Angel. S. Adami " (SUAA).

La O.I.P.A.I.A., tomó a su cargo la investigación del accidente de conformidad con lo


establecido en la Ley Nº 14.305 de 29/11/974 Código Aeronáutico Uruguayo Anotado.

El presente informe está basado en las declaraciones de los pilotos involucrados,


registro de radar del Centro de Operaciones de la Fuerza Aérea, del relevamiento
efectuado en el lugar del hecho, ensayos realizados y el análisis del Manual del
propietario de la aeronave.

SINOPSIS:
A la aeronave en un vuelo desde el Aero Club de Canelones (SUCN) hacia SUAA, con un
piloto al mando y un piloto instructor como acompañante, se le suscitó una falla de
potencia.

El piloto instructor tomó el control de la aeronave y realizó un aterrizaje de emergencia


sobre un terreno no preparado.

El accidente ocurrió cuando la aeronave colisionó con un alambrado perimetral en primera


instancia y luego con una columna de distribución de energía eléctrica, produciéndose el
accidente.

Concurrieron al lugar bomberos de SUAA y un helicóptero del SAR, no siendo necesarios


sus servicios ya que los dos ocupantes evacuaron la aeronave por sus propios medios.

La aeronave resultó con su tren derecho colapsado y plegado, con importantes daños en
su ala izquierda, estabilizador y fuselaje y capot superior del motor.

No se produjo incendio.

Hubo daños en un alambrado perimetral y en una red de tendido eléctrico.

El accidente se produjo a las 12:48h. aprox.

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1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
1.1 Reseña del Vuelo.

En la mañana del 28 de Agosto, el piloto al mando próximo a la hora 10:00, se presentó


en las instalaciones de una escuela de vuelo en SUAA, con la intención de realizar un
vuelo de entrenamiento para mantener vigente su licencia aeronáutica. La planificación
era realizar operaciones en campo corto y practicar las comunicaciones por radio.
Su principal ocupación profesional era la medicina, por lo que la aviación la tomaba como
uno de sus hobbies preferidos, realizando actividad aeronáutica cuando disponía de
tiempo y con buenas condiciones meteorológicas.
Consciente de su falta de práctica, invitó al piloto instructor que lo había entrenado a
volar en dicha aeronave, para que lo secundara ante cualquier eventualidad.

La aeronave no había tenido actividad de vuelo desde el día 24 de agosto de ese año.

La planificación del vuelo se realizó en las instalaciones de la escuela de vuelo, el mismo


consistía en realizar un vuelo de una hora aproximadamente, despegar de SUAA, ir hasta
el Aeródromo de Canelones (SUCN), realizar allí tres operaciones de "toque y siga" y
luego regresar con una aproximación a la pista 18 de SUAA.

En el transcurso de la operación se practicarían las comunicaciones y la navegación por


GPS por parte del piloto al mando.

El piloto al mando presentó en operaciones de SUAA un plan de vuelo que tenía entre
otros la siguiente información:
Aeronave CX-BEX, reglas de vuelo V, tipo de vuelo G, tipo de aeronave C150, aeródromo
de salida SUAA, hora 15:00, velocidad crucero N070, nivel 0015, ruta SUAA, DCT SUCN,
dct SUAA, aeródromo de destino SUCN, tiempo de vuelo 01:00, primer aeródromo
alternado SUAA, 2° aeródromo alternado SUMU, autonomía 02:00 h., personas a bordo
002, equipo de comunicaciones VHF, color y marcas de la aeronave blanco y azul.

Una vez presentado el plan de vuelo, el piloto al mando se dispuso a realizar la inspección
pre-vuelo.

La aeronave estaba estacionada en la plataforma ubicada delante de la escuela de vuelo


donde se hangaraba, perpendicular al hangar y con su proa a un rumbo aproximado de
225°, donde había dos desniveles del piso que fluían a un desague central.
La aeronave fue estacionada con una rueda a cada lado del desague.

El piloto al mando no realizó el control del aceite del motor, ni realizó el drenaje del
combustible. Evaluó la cantidad de combustible colocando una regla de madera en cada
depósito, observando que la misma marcaba una raya, lo que le indicaría con esa
medición que en cada depósito tenía una hora de vuelo, o sea un total de dos horas de
autonomía como se declaró en el plan de vuelo.

El piloto al mando le mostró la indicación de la regla al piloto acompañante.

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El piloto al mando se ubicó en asiento izquierdo y el piloto acompañante en el asiento
derecho.

La aeronave despegó de SUAA a las 11:51 h., dirigiéndose a SUCN, donde realizó los
tres aterrizajes programados sin detención total, comenzando luego, el vuelo de retorno a
SUAA ascendiendo en principio a la altitud prevista de 1500 ft.

El piloto al mando manifestó que en el vuelo crucero, se habría sobrepasado la altitud


autorizada de 1500 ft. en unos 150 ft. comenzando luego el descenso.

Consecuente con eso, en frecuencia 119:2 MHz se estableció el siguiente diálogo entre la
aeronave y Carrasco Aproximación (APP):
APP-BEX - Carrasco
ACFT- Adelante señor buenos días.
APP-BEX- Usted está de regreso a Adami?
ACFT- Afirmativo Juanicó.
APP- OK mantiene 1500 ¿Ahora en descenso?
ACFT- No le entendí.
APP-BEX- altitud máxima 1500.
ACFT- Es verdad ya observé a mi alumno, ya lo observé y ya está bajando.
APP- OK llame ahora a 118.4 para tránsito.

Probablemente luego de ello comenzó a manifestarse una falla de motor, por lo que el
piloto acompañante presumiendo que tenía formación de hielo, puso aire caliente al
carburador, volviendo el motor a funcionar normalmente.

Al estar próximo a una pista de aterrizaje perteneciente a un antiguo taller de aviación


próximo a la localidad de Progreso, el piloto acompañante, manifestó que pensó en
realizar un aterrizaje en dicho lugar para luego pedir asistencia técnica, llegando a realizar
una aproximación para ese lugar, pero se optó por continuar el vuelo hacia SUAA.

El piloto al mando al observar el funcionamiento normal del motor retornó a la posición


normal la selección del aire caliente al carburador.

La aeronave se comunicó con TWR de SUAA quién autorizó el procedimiento para ése.

El piloto manifestó que transcurridos unos 7 u 8 minutos de la primer falla, se produjo otra
falla de potencia similar a la anterior.

El piloto acompañante aplicó aire caliente al carburador nuevamente, pero esta vez la
acción no tuvo efecto; el motor se detuvo, no así la hélice que continuó girando.

El piloto acompañante se hizo cargo de los mandos de la aeronave y al observar que no


iba a llegar a SUAA, decidió realizar un aterrizaje de emergencia en un campo no
preparado.

Al observar una zona de canteras a su frente, realizó un viraje por izquierda y eligió una
parcela dentro de lo limitado del área.

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Por frecuencia 118.4 MHz. la aeronave informó a SUAA de las intenciones de realizar un
aterrizaje en un campo no preparado. De inmediato el controlador de TWR alertó a
Bomberos de SUAA y al S.A.R.

El piloto acompañante configuró la aeronave con todo flaps e inició la maniobra para el
campo seleccionado, con un rumbo final 210°.

No se realizó el procedimiento de emergencia previsto en el manual de vuelo de la


aeronave.
Los magnetos, master, control de mezcla, selectora de combustible, aire caliente al
carburador, etc., quedaron en la posición que estaban cuando se suscitó la falla.

El motor en toda la aproximación se mantuvo apagado y la hélice girando.

El piloto acompañante manifestó que cuando iba a cerrar el acelerador y combustible,


muy próximo al toque, se produjo un intento de reencendido del motor.

El piloto acompañante cortó acelerador y mezcla, la aeronave continuó la aproximación al


campo elegido, pero debido a la velocidad y al intento de arranque momentáneo, el piloto
acompañante intentó aterrizar en el campo adyacente y no al seleccionado en primer
término.

La aeronave colisionó, en el toque con el terreno, contra el alambrado perimetral de los


dos campos mencionados, luego logró elevarse nuevamente impactando su ala izquierda
con una columna de distribución de tendido eléctrico de bajo voltaje, resultando en un
abrupto giro de la aeronave de 180°, quedando en su posición final a 17 m. de la columna
y con un rumbo de 030°.

Se realizaron los cortes de energía y combustible a la aeronave, abandonando ambos


pilotos ilesos la aeronave por sus propios medios.

El piloto acompañante por frecuencia 118.4 MHz informó a TWR SUAA que habían
aterrizado y no había lesionados.

A la aeronave se le fue retirado el GPS antes del arribo de la Comisión Investigadora

Los Bomberos de SUAA y un helicóptero SAR se trasladaron al lugar del accidente, no


siendo necesarios sus servicios.

No hubo incendio.

La aeronave resultó con daños importantes.

Hubo daños en una alambrada perimetral y una red de tendido eléctrico.

El accidente ocurrió aproximadamente a las 12:48 h.

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1.2 Lesiones a Personas.

LESIONES TRIPULACIÓN PASAJEROS OTROS


Mortales - - -
Graves - - -
Leves / Ninguna 2 - -

1.3 Daños sufridos por la Aeronave.

La aeronave resultó con los siguientes daños:


- Ala izquierda con importantes daños.
- Tren derecho colapsado - plegado.
- Ala derecha, estabilizador vertical y fuselaje con daños menores.
- Capot del motor cortado parcialmente.

1.4 Otros daños.

Parte del cerco perimetral del campo fue dañado en el aterrizaje de la aeronave, así como
también dos columnas de hormigón del tendido eléctrico fueron tumbadas y los cables de
la línea cortados.

1.5 Información sobre el personal.

PILOTO AL MANDO
Sexo Masculino
Nacionalidad Uruguayo
Edad 42 años
Licencia Piloto Privado
Certificado Médico Clase 2
Cert. Med. Vigente 31 Mayo de 2007
Habilitaciones Aviones Monomotores Terrestres hasta 5700 kg
Horas Totales 65:00 h.
Ultimos 15 meses 3.35 h.
Ultimos 2 meses 1:45 h.

PILOTO ACOMPAÑANTE
Sexo Masculino
Nacionalidad Uruguayo
Edad 67 años
Licencia Piloto Comercial Instructor
Certificado Médico Clase 1
Cert. Med. Vigente 31 Enero de 2007
Habilitaciones Aviones Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg
Horas Totales 22996:35 h.
Ultimos 6 meses 370:55 h.
Ultimos 2 meses 129:55 h.

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Las horas consideradas del Libro de Vuelo, son las horas registradas ante la D.G.A.C.
El piloto al mando era titular de una Licencia de Piloto Privado, encontrándose vigente el
Certificado médico Clase 2 correspondiente.
Su experiencia de vuelo comenzó en Mayo de 1990 como Alumno piloto, donde en
Diciembre de 1991 obtuvo el brevet de Piloto Privado con 41:25 horas de vuelo, desde
octubre de 1992 hasta Abril del 2004 no tuvo actividad de vuelo, luego retomó la actividad
en forma interrumpida hasta el 26 de mayo de 2005.
Con fecha 9 de mayo de 2006 se le tomó una prueba de suficiencia por parte del mismo
piloto acompañante.
Desde esa fecha voló hasta el día del accidente 3.35 h.
En los últimos 60 días había volado 1:45 h., siendo el último vuelo realizado el 14 de julio
de 2006.

El piloto al mando no contaba con accidentes de aviación.

El piloto instructor acompañante, contaba con un antecedente de un incidente ocurrido el


15 de Mayo de 1987, donde en un vuelo de instrucción, simulando un aterrizaje forzoso,
corto un alambre telefónico, aterrizando en un campo del paraje "Las Brujas", no teniendo
ninguna consecuencia para los ocupantes, resultando la aeronave con un pequeño corte
en uno de sus alerones.
Ambos pilotos declararon que estaban medicados por hipertensión arterial.

1.6 Información sobre la aeronave.

AERONAVE:
Fabricante Cessna
Año de fabricación 1966
Modelo 150- G
Matrícula CX-BEX
Seguro Vigente hasta el 31.12.2006
Nº de Serie 15065282
Propietarios Juan Basso - Antonio Scavone
Categoría Utilitario
Certif. Aeronav. Emitido el 2/Feb/2006 con vencimiento el 2/Feb/2008
T.D.N. 9139:44 h.
T.U.R.G. 1103:40 h.

La aeronave accidentada es bi-plaza, enteramente metálica, con un peso máximo


operativo de 1600 libras, con una capacidad de combustible total de 38 galones, de los
cuales un total de 3 galones se consideran no usables.

MOTOR:
Fabricante Continental
Modelo O-200- A
Nº de Serie 65097-6-A
T.D.N. 9062:69 h.
T.UR.G. 1026:44h.

Entrega 100 HP a 2750 RPM.

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HÉLICE:
Fabricante Mc Cauley
Modelo 1A100MCM 6950
Nº de Serie G721276
T.D.N. 9139:44 h..
T.U.R.G. 1103:40 h.

Los cálculos de horas realizados por la Comisión Investigadora que figuran en los cuadros
superiores son los que corresponden a los tiempos reales de la aeronave.

1.7 Información Meteorológica.

Según el Servicio Meteorológico Nacional de la Estación de Melilla, el día 28 de Agosto


de 2006, los datos eran los siguientes:

Hora 11:00 local:


- El cielo estuvo algo nuboso, 3Ci Cs.
- La temperatura del aire al abrigo meteorológico medida a 1.50 m fue de 12.8°C.
- La humedad relativa del aire fue de 50%.
- La presión atmosférica al nivel medio del mar fue de 1022.0 hPa.
- La dirección del viento fue del sector (260) W con una velocidad de 14 kt.
- La visibilidad horizontal del aire se estimó en 20 km.
- Fenómenos significativos no se registraron.

Hora 12:00 local:


- El cielo estuvo algo nuboso, 1 Cu 700, 1As, 3 Ci Cs.
- La temperatura del aire al abrigo meteorológico medida a 1.50 m fue de 12.8 °C.
- La humedad relativa del aire fue de 51%.
- Temperatura de punto rocío 2.9° C.
- La presión atmosférica al nivel medio del mar fue de 1021.8 hPa.
- La dirección del viento fue del sector (280) W con una velocidad de 12 kt.
- La velocidad horizontal del aire se estimó en 20 km.
- Fenómenos significativos no se registraron.

Hora 13:00 local:


- El cielo estuvo nuboso, 1 Cu 700, 1 As, 5 Ci Cs.
- La temperatura del aire al abrigo meteorológico medida a 1.50 fue de 13.2 °C.
- La humedad relativa del aire fue de 50%.
- Temperatura de punto rocío 3.1° C.
- La presión atmosférica al nivel medio del mar fue de 1021.8 hPa.
- La dirección del viento fue del sector (240) WSW con una velocidad de 10 kt.
- La visibilidad horizontal del aire se estimó en 20 km.
- Fenómenos significativos no se registraron.

1.8 Ayudas para la navegación.

La aeronave utilizó para la navegación un navegador GPS, GARMIN instalado en el


comando de controles de vuelo del lado derecho. Una de las intenciones del piloto al

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mando era practicar con este sistema mundial de determinación de la posición, equipo
que fue retirado antes de la llegada al lugar del accidente de la Comisión Investigadora.

1.9 Comunicaciones.

Las comunicaciones de la aeronave con SUAA y Carrasco APP fueron normales.


Fueron realizadas eficazmente tanto por los controladores aéreos como la tripulación de
la aeronave, lo que facilitó la gestión de los equipos de salvamento.
No se pudo contar con las grabaciones de las comunicaciones de la aeronave con la TWR
de SUAA.

1.10 Información de la zona del accidente.

La zona en general donde se debía realizar el aterrizaje de emergencia era de parcelas


pequeñas y había varias canteras.
El área seleccionada para realizar el aterrizaje de emergencia, estaba ubicada a unos 6
km, con un rumbo 006° de SUAA, al W de la ruta nacional N° 5.
El terreno tenía piedras de tamaño considerable y con restos de maderas secas de
arbustos.
Su orientación era N-S con unos 300 m. de longitud por unos 100 m. de ancho, teniendo
una pendiente positiva en el sentido del aterrizaje. A su izquierda había en toda su
longitud un alambrado perimetral que no estaba en buenas condiciones y al final del
mismo una cuneta y una agrupación de cañas y arbustos de considerables dimensiones.
Un segundo terreno estaba lindero y a la izquierda del primero elegido para aterrizar, era
más irregular, se encontraba arado, teniendo a la derecha como obstáculo una
agrupación de cañas y arbustos de considerables dimensiones y cruzando un camino
vecinal una línea de tendido eléctrico con columnas de hormigón de unos 4 m. de alto
Anexo1.

1.11 Registradores de vuelo.

No aplicable.

1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto.

La aeronave en su intento de aterrizaje, en el primer contacto con el terreno embistió una


alambrada perimetral, donde un alambre se enroscó en la hélice, luego la aeronave se
elevó del terreno por unos 32 m., colisionó con su ala izquierda y derribó una columna de
hormigón de un tendido eléctrico, lo que motivó un giro abrupto de la trayectoria de la
aeronave hacia la izquierda de unos 180°, tocando con su tren derecho principal
violentamente contra la superficie del terreno, deslizándose y colapsando el mismo
posteriormente. Anexo 2

No hubo dispersión de restos.

1.13 Información médica y patológica.

Las personas a bordo resultaron sin lesiones, por lo que no requirieron atención médica.
Ambos tomaban medicación para la hipertensión.
Se le realizó test de espirometría a ambos pilotos, con resultado negativo.

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1.14 Incendio.

No se produjo.

1.15 Supervivencia.

Ambos pilotos evacuaron la aeronave por sus propios medios, no existiendo ningún
impedimento para ello. Los asientos y sus herrajes no sufrieron deformaciones. Los
cinturones de seguridad actuaron adecuadamente.
Inmediatamente fueron alertados y concurrieron al lugar los bomberos de SUAA y un
helicóptero del SAR, los que una vez llegados al lugar del accidente, no tuvieron
necesidad de actuar.

1.16 Ensayos e investigaciones.

Se realizaron las siguientes investigaciones:

1) Se extrajeron 21 L. de combustible remanente que tenía a bordo la aeronave,


contenido en los tanques, líneas y filtro principal. Analizada una muestra del mismo
resultó que no se detectaron presencia de agua, sedimentos ni contaminación con otro
combustible y que era gasolina de aviación 100 que cumplía con las especificaciones
establecidas y exigidas por ANCAP previas a su comercialización.

2) Se realizó una prueba al motor con aire comprimido para detectar pérdidas por las
válvulas, la que resultó normal.

3) Se comprobaron ambos magnetos en banco de prueba, resultando normales, uno de


ellos tenia una pequeña cantidad de aceite en su interior.

4) Los arneses de encendido no estaban cortados y con buena aislamiento.

5) Las bujías se encontraron con el color característico del buen funcionamiento, con la
correcta calibración de la luz para la chispa, con presencia de restos de carbón.

6) El filtro de aire contenía unas pocas impurezas, las cuales no impedían su normal
filtrado.

7) El carburador estaba en buenas condiciones de funcionamiento, libre de impurezas en


su interior y sin pérdidas de combustible.

8) La llave de corte de combustible funcionaba correctamente tanto en su apertura como


en su cerrado, con el único detalle del ruido producido internamente cuando era
operada, ocasionado por los sellos de goma.

9) Ambos tanques de combustible (Long Range), fueron inspeccionados exteriormente e


internamente, encontrándose en buenas condiciones de uso.

10) Se realizó una comprobación funcional del sistema de combustible en una aeronave
C-150 con el mismo tipo de depósitos de combustible a la accidentada, donde la
prueba consistió en:

11
- Vaciar totalmente los dos depósitos de combustible.
- Abastecer la aeronave con 21 L. de combustible, colocando 10 L. en un depósito y 11
L. en el otro.
- Nivelar la aeronave en sus ejes longitudinal y transversal.
- Al desconectar la manguera de alimentación al carburador, se observó que el
combustible fluía normalmente.
- Se abasteció nuevamente a la aeronave con las mismas cantidades de combustible.
- Se quitó presión al amortiguador y a la rueda del tren de nariz, hasta que el
combustible dejara de fluir normalmente.
- Se midió el ángulo de actitud de nariz abajo, siendo este de 4° aproximadamente.

La investigación se complementó además con las pruebas emergentes de la


investigación de campo y las declaraciones de los tripulantes y testigos del hecho.

1.17 Información orgánica y de dirección.

La aeronave era una aeronave privada, perteneciente a dos propietarios y estaba


destinada a realizar vuelos de instrucción.

1.18 Información adicional.

Sistema de combustible de la aeronave.


La alimentación de combustible al motor es por gravedad desde dos depósitos localizados
uno en cada ala, donde el mismo fluye en primer término por una válvula de corte, luego
por un filtro principal para ir directamente al carburador.
La aeronave accidentada estaba equipada con dos tanques tipo Long Range, los cuales
tienen una capacidad de 19 galones cada uno, o sea 38 galones en total, de los cuales un
total de 1.5 galones cada uno, o sea un total de 3 galones, no pueden ser utilizados para
hacer funcionar el motor y por consiguiente tampoco tenerlos en cuenta para calcular la
autonomía de vuelo.
La cantidad a bordo, siempre y cuando la aeronave se encuentre nivelada, se puede
calcular de forma visual y manual a través de una regleta graduada, o con la indicación de
los instrumentos de cantidad de combustible, los cuales cuentan con una indicación E
(vacío) con una línea roja, 1,50 galones no usable cada uno.

Cada tanque tiene 3 salidas de combustible:


- En la parte superior lateral delantera interna, tiene el del venteo.
- En la parte inferior lateral media, la alimentación al motor.
- En la parte inferior trasera el del drenaje.
-
Comunicaciones efectuadas con Cessna Aircraft Company
Con lo mencionado en el N° 10 de 1.16, el manual de propietario de Cessna 150-G y las
diferencias de cantidad de combustible no usable para los depósitos Long Range y
Standard, se cursó una nota a la Cessna Aircraft Company donde se le preguntó:

¿Porqué en el manual del Cessna 150-G dice que el combustible no usable para
depósitos Long Range es de 3 galones y para el depósito standard es de 3.5 galones?.
La respuesta fue: TRADUCCIÓN NO OFICIAL. “...consultado el departamento de
ingeniería y revisada la documentación disponible no encontraron información específica
de porqué los dos diseños de tanques tienen diferente combustible no usable. Ellos

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verificaron que ambos diseños de tanques fueron chequeados usando las mismas
regulaciones. Es probable que las diferencias en el diseño de tanques contribuyan a la
diferencia del combustible no usable”.

¿Porqué la aeronave con 5.5 galones y una actitud 4º de nariz abajo no es posible que
suministre combustible al carburador?.
La respuesta fue: TRADUCCIÓN NO OFICIAL. “... Nosotros asumimos que el chequeo
realizado fue hecho con la aeronave situada en el terreno. Para la certificación de la
aeronave, las reglamentaciones requieren que el chequeo del combustible no usable sea
llevado a cabo en vuelo. Estos lugares de la aeronave en un ambiente dinámico en
movimiento dinámico multieje es opuesto al entorno estático de tierra.
El chequeo en vuelo es completado con la aeronave en orientaciones múltiples para
determinar el peor escenario. En el entorno dinámico de vuelo, el combustible se moverá
en los tanques, resultando en una menor cantidad de combustible no usable del que
resulta si el test es hecho en la tierra”.

En la misma nota de respuesta, se adjuntaba un esquema de la FAA. Probabilidad de


hielo en el carburador. Referencia DOT/FAA/CT-82/44, detección de hielo en el
carburador en aeronaves ligeras a pistón/ advertencia dispositivo de sensibilidad, junio
1982. Anexo 3.

Registro radar del vuelo de la aeronave:


A las 12:36:12 h. la aeronave estaba establecida en un vuelo crucero desde SUCN hacia
SAAA con un rumbo 198° ,una velocidad de 61kt.a 14NM de SUAA, con un rumbo de ésta
009º y una altitud de 1000 ft.

A las 12:37:40 h. la aeronave que alcanzó su máximo ascenso, estando con un rumbo
197°, una velocidad de 61kt., una distancia de 12 NM de SUAA, con un rumbo de ésta
005° y una altitud de 1700 ft.

A las 12:40:00 h. la aeronave tenia un rumbo 195°, velocidad 74 kt., distancia 10 NM de


SUAA, con un rumbo de ésta 015° y una altitud de 600 ft. con un régimen de descenso de
unos 470 ft/min.

A las 12:43:36 h. la aeronave tenía un rumbo 185°, velocidad 67 kt., distancia 6 NM de


SUAA, con un rumbo de ésta 015° y una altitud de 1400 ft.

A las 12:45:24 h. la aeronave tenía rumbo 197°, velocidad 73 kt., distancia 4 NM de


SUAA, con un rumbo de ésta 017°, una altitud de 1200 ft. y estaba comenzando un
descenso.

A las 12:46:24 h. la aeronave tenía un rumbo 028°, velocidad 63 kt., distancia 4 NM de


SUAA, con un rumbo de ésta 030° y una altitud de 400 ft. siendo su régimen de descenso
total respecto al registro anterior de 800 ft/min.

A las 12:47:00 h. fue el último registro radar válido, donde se observó a la aeronave con
un rumbo 028°, virando por izquierda, velocidad 80 kt., distancia 4 NM de SUAA, con un
rumbo de ésta 026° y una altitud de 100 ft.

13
1.19 Técnicas de investigación útiles o eficaces.

La investigación se desarrolló de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 14.305


Código Aeronáutico Uruguayo. Se utilizaron los Documentos 9683 “Manual de Instrucción
sobre los Factores Humanos” y 6920 “Manual de Investigación de Accidentes de
Aviación “ de la O.A.C.I., como textos de orientación. El formato del “Informe Final” se
ajustó a lo previsto en las Normas y Métodos Recomendados Internacionales
“Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación”, Anexo 13, al Convenio sobre
Aviación Civil Internacional.

2. ANÁLISIS
2.1 Factores Humanos.

2.1.1 Condiciones previas y su contribución al suceso.


El piloto al mando a pesar de estar habilitado para la realización del vuelo, tenía poca
experiencia, por lo que al asumir una falta de confianza en si mismo, lo llevó a que un
piloto de mayor experiencia lo acompañara y asesorara en el vuelo.

La inspección pre-vuelo fue realizada en forma incompleta ya que el piloto al mando no


verificó la cantidad los niveles de aceite del motor, los drenajes de combustible de los
depósitos de combustible y el filtro principal.
El motivo para no realizar esos chequeos fue que como era el primer vuelo del día y la
aeronave estaba en un TAR, supuso que fueron hechos por los mecánicos de la
aeronave, por lo tanto obvió verificarlos, llegando a manifestar incluso que en caso de
que algo le sucediera al motor por alguna falta eventual de aceite, la responsabilidad sería
compartida con los mecánicos del TAR.
Se entendió por tanto, que el criterio utilizado por el piloto al mando en cuanto a la
inspección pre-vuelo y a la preparación de la aeronave para el vuelo, no fue el adecuado,
ya que dejó supeditada la seguridad de la operación, a la eventual tarea que hubieran
realizado otros, cuando el primer responsable de la operación de la aeronave es el piloto
al mando.

En la inspección pre-vuelo, el piloto el piloto al mando realizó el control de combustible


remanente en la aeronave en forma visual, depósito por depósito, con una regla de
madera, la cual tenía tres marcas equivalentes; el piloto al mando manifestó que el criterio
utilizado era que cada marca era una hora de vuelo.
El piloto al mando introdujo la regla en cada uno de los tanques de combustible y le marcó
una marca en cada uno, interpretando entonces que tenía una hora de vuelo en cada
tanque, o sea 2 horas de autonomía a la aeronave.
Esas marcaciones fueron mostradas al piloto acompañante, quién estuvo de acuerdo,
siendo entonces el estimado de esa autonomía la que creían ambos pilotos que tenía la
aeronave y la que se asentó en el plan de vuelo.

De acuerdo al Manual de la aeronave y según lo manifestado por los pilotos el consumo


promedio de ésta aeronave es de entre 20 L. y 22 L.

Desde la puesta en marcha, hasta el accidente transcurrió un tiempo de unos 50 minutos.

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En el lugar del accidente se extrajeron de la aeronave 21 L. de combustible.
De acuerdo al Manual de la aeronave, el combustible NO USABLE es de unos 12 L., por
lo cuales 9 L. restantes representarían unos 18 minutos de vuelo, lo que no concordaría
con la autonomía prevista por los pilotos, entendiéndose que hubo un incorrecto análisis
en el cálculo de la autonomía de vuelo de la aeronave, tanto del piloto al mando como del
piloto acompañante, ya que no fue considerado el combustible no usable.

En el RAU 91-151 Requerimientos de combustible para vuelos VFR se establece "...


Nadie puede empezar un vuelo en un avión bajo condiciones VFR, considerando viento y
pronóstico de condiciones meteorológicas, a menos que tenga suficiente combustible para
volar al primer punto en el que se propone aterrizar a una velocidad normal de crucero, y
que sea capaz de volar por lo menos 45 minutos adicionales después de alcanzar
destino..." .

El destino de la aeronave era SUAA, de lo que se desprende que mas allá de no cumplir
la normativa vigente, podría haberse puesto en riesgo la seguridad de la operación ante
cualquier eventualidad, ya que la aeronave no podría haber volado 45 minutos luego de
alcanzar SUAA., entendiéndose por todo lo anterior que los dos pilotos, al no realizar un
análisis minucioso de la autonomía de la aeronave, minimizaron la percepción de los
riesgos en cuanto a la operación.

Por lo expuesto se consideró que los factores humanos se constituyeron como


contribuyentes en la ocurrencia del suceso.

2.2 Factor Operacional.

2.2.1 Planificación de los vuelos.

El piloto al mando para la realización del vuelo dado la escasa experiencia general y al
tiempo que hacía que no realizaba actividad de vuelo, solicitó al piloto instructor que
oficiara de acompañante y lo asistiera en el vuelo, lo que se entendió que fue una decisión
adecuada

Lo previsto era despegar de SUAA, realizar tres aterrizajes de campo corto en SUCN y
regresar a SUAA, con un tiempo estimado de una hora de vuelo.

La medición del combustible fue realizada en la plataforma ubicada delante de los


portones del hangar, con la aeronave perpendicular al mismo, con un rumbo aproximado
225°. En ese lugar hay dos desniveles del piso que fluyen a un desagüe central. Según
los dos pilotos involucrados la aeronave fue estacionada con una rueda a cada lado del
desague, por lo que se entendió que de haberlo hecho así, no influyó en la toma del nivel
de combustible de las alas.

Como se mencionó en 2.1.1 en la planificación de la autonomía de la aeronave no fue


considerado el combustible no usable, por lo que se entendió que la apreciación de la
autonomía de la aeronave no fue correcta.

2.2.2 Plan de vuelo y altitud de la aeronave.

La aeronave tenía asignado por plan de vuelo una altitud de 1500 ft.

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De acuerdo al registro radar mencionado en 1.18, la aeronave en su vuelo de SUCN hacia
SUAA llegó a alcanzar una altitud de unos 1700 ft. con un rumbo general 197°.
Luego de ello, descendió y mantuvo un descenso continuado de aproximadamente 2
minutos y 20 segundos, hasta alcanzar una altitud de 600 ft., lo que daría un régimen
promedio de 470 ft/min, variando su rumbo de 194° hasta 135°, con una velocidad inicial
de 62kt, la cual se fue incrementando gradualmente en el descenso hasta los 74 kt. , por
lo que se entendió que no se redujo mayormente la potencia.

En ese período se entendió que se produjo la primera falla del motor de la aeronave y
sería coincidente en el tiempo, donde el piloto acompañante manifestó que tuvo la
intención de realizar un aterrizaje en una pista existente en esas inmediaciones.

La aeronave puso su rumbo nuevamente hacia SUAA y comenzó el ascenso alcanzando


a los 3 minutos aprox. una altitud de 1400 ft. con un rumbo 184°.

La aeronave se mantuvo entre los 1400 ft. y 1300 ft. con un rumbo entre 186° y 192° por
espacio de unos 3 minutos.

A aprox. un minuto antes de que la aeronave cambiara notoriamente su rumbo hacia el E


de 186° a 028° -o sea donde se inició el padrón de emergencia virando por izquierda -, la
aeronave tenía un rumbo 186° y había iniciado un descenso desde 1200 ft. hasta alcanzar
los 400 ft. en un minuto, lo que daría un régimen de descenso total de 800 ft/min,
iniciando el descenso con una velocidad de 73 kt. y manteniéndose la misma velocidad
por espacio de unos 50 segundos, a lo que se entendió que se debió reducir la potencia
aplicada, entendiéndose a su vez que fue en ese lapso, donde ocurrió la segunda falla de
motor.

De lo anterior entonces, se puede expresar que en el vuelo de SUCN a SUAA, la


aeronave no mantuvo la altitud establecida en el plan de vuelo realizando varias
variaciones.

Que serían coincidentes en el tiempo que las dos fallas de motor habrían sido cuando la
aeronave realizó los descensos más prolongados; que en el primero habría aumentado la
velocidad por lo cual debió haber mantenido la potencia aplicada y que en el segundo se
habría mantenido la velocidad en la mayor parte, por lo cual debió de haber habido una
reducción de la misma.

2.2.3 Peso y centraje.

La aeronave tenía un peso vacío de 501kg., los pilotos 150 kg., combustible 15 kg. lo que
daría un peso total aprox. de 666 kg., unas 1470 lb.
El peso máximo de la aeronave es de 1600 lb.
La aeronave no llevaba carga, por lo que su centro de su centro de gravedad estaba
dentro de los límites permitidos.

2.2.4 Desarrollo de la última fase del vuelo.

La aeronave estaba realizando un vuelo de SUCN a SUAA. , con una altitud asignada de
1500 ft.

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Como se mencionó en 1.1, Carrasco APP le dio cuenta a la aeronave que se había
excedido en la altitud máxima prevista por plan de vuelo, indicándole que mantuviera
1500 ft., observándose una distracción en la conducción de la aeronave, quizás originada
por la práctica de navegación.

A partir de este llamado, probablemente cuando la aeronave estaba descendiendo,


comenzó a manifestarse una falla de motor. El piloto acompañante asumió que tenía
hielo en el carburador, para lo cual colocó aire caliente al carburador, comenzando a
funcionar el motor normalmente.

Debe recordarse que la solución de la falla podría ser coincidente con un cambio de
actitud de la aeronave.

El piloto acompañante retornó a la posición normal la selección del aire caliente al


carburador, dado que no asoció la falla de motor a una posible falta de combustible en los
depósitos, debido a que lo previsto era que tenían una autonomía de 2 horas de vuelo.

La aeronave continuó el vuelo hacia SUAA, realizándose las comunicaciones con TWR
SUAA.

De acuerdo a 2.2.2, y a unos 7 minutos de la anterior falla del motor, probablemente en


descenso se manifestó otra. El piloto acompañante aplicó aire caliente al carburador
nuevamente, pese a ello el motor dejó de funcionar, continuando girando la hélice.

El piloto acompañante decidió realizar un aterrizaje de emergencia en un campo no


preparado.

El piloto acompañante configuró la aeronave con todo flaps e inició la maniobra para el
campo seleccionado virando por izquierda.

Se realizó la aproximación sin realizar las listas de comprobación de "Pérdida total de


potencia en altura", la cual dice:
1.- Planeo normal.
2.- Tratar de arrancarlo.
3.- No arranca.
4.- Combustible Off.
5.- Acelerador- Todo atrás
6.- Mezcla- Cortar
9.- Seleccionar mejor campo.

En esta lista no figura el destrabe de las puertas de la cabina antes de la aproximación


final.
El no realizar este procedimiento, motivó cuando la aeronave estaba próximo al toque con
el campo elegido, el motor intentara reencenderse casi cuando la aeronave se encontraba
a punto de tocar contra la superficie del terreno, haciendo cambiar la maniobra de
aterrizaje programada por el piloto ya que optó por dirigirse a otro contiguo.
También debe considerarse el riesgo de un posible incendio a causa de un fuerte impacto
por tener fundamentalmente activados los sistema de combustible y eléctrico.

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Es probable que el intento de arrancar el motor, hubiera sido en el cambio de actitud de la
aeronave.

La Comisión Investigadora de acuerdo a lo mencionado anteriormente, determinó que el


factor operacional fue un factor contribuyente del accidente.

2.3 Factor Material.

2.3.1 Investigación del aspecto material.

A la aeronave se le había extendido un Certificado de Aeronavegabilidad hasta el 2 de


Febrero del 2008, encontrándose vigente a la fecha del accidente.

La Comisión Investigadora no encontró indicios de falla en la estructura, grupo


motopropulsor, sistemas o mandos de vuelo de la aeronave.

En la inspección realizada en el lugar del accidente, a la aeronave se encontraron los


cables coaxiles en mal estado y con deficiencias en sus conexiones.
El regulador de voltaje instalado no tenía signos de identificación de número de parte, ni
tampoco de su fabricante.

El combustible remanente contenido en sus dos tanques y líneas, era de 21 litros.

La aeronave poseía una capacidad total de 38 galones de combustible, siendo usable 35


galones. Contaba con un indicador de cantidad de combustible eléctrico por tanque.

De acuerdo a lo mencionado en 1.16 en donde la aeronave en una inclinación de 4° de


nariz abajo y con 21 litros de combustible el combustible dejaba de fluir normalmente,
cuando la aeronave estaba en descenso, se entendió que las fallas del motor de la
aeronave fueron por falta de alimentación de combustible.

El piloto acompañante asociando la falla a formación de hielo en el carburador, accionó el


aire caliente al carburador, comenzando a funcionar el motor en forma normal
nuevamente. Se entendió que fue cuando la aeronave cambió la actitud el combustible
alimentó nuevamente el motor.

Luego, a unos 7 minutos falló nuevamente el motor, el piloto acompañante asoció


nuevamente la falla a hielo en el carburador y accionó la calefacción al mismo, no
respondiendo a tal acción. Se entendió que nuevamente en actitud de nariz abajo, el nivel
de combustible en los depósitos no llegaba a alimentar la única toma del nivel del
depósito.

De la investigación se entendió entonces, que el apagado del motor, se debió al bajo nivel
de combustible de sus tanques, donde la actitud de la aeronave de nariz abajo, hizo que
la únicas tomas de cada depósito de combustible quedaran descubiertas y sin
alimentación, hasta que la actitud de la misma no se hubiera nivelado.

El factor Material fue el contribuyente directo en el presente suceso.

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2.4 Factor Medio Ambiente.

Las condiciones meteorológicas no contribuyeron directamente en el presente accidente.

Con respecto a la formación de hielo en el carburador, este riesgo se produce a bajas


revoluciones del motor, cuando la platina de entrada está casi cerrada, donde los cristales
de hielo que se originan por la gran velocidad del aire en la entrada del carburador y al
intenso venturí que se produce en la boquilla, donde la evaporación del combustible se
produce en esa área como causa del intenso enfriamiento dinámico, donde las
condiciones de aire exterior mas propensas para dicha formación, es de temperaturas
entre -7 y 21° C, con una humedad relativa por encima del 80%.

Teniendo en cuenta el esquema de la FAA mencionado en 1.18, dado que la temperatura


en SUAA era de 13° C y la temperatura de punto rocío de 3°, quedaría la situación de la
aeronave encuadrada en la zona de serio hielo a potencia de descenso.

Como se entendió de acuerdo a 2.2.2, que las dos fallas de motor pudieron darse cuando
la aeronave estaba en descenso y especialmente en el caso de la segunda que muy
probablemente la potencia se haya reducida y considerando que la aeronave estaba
volando sin aplicar aire caliente al carburador, ésta Comisión entendió que no puede
descartar que no haya habido hielo en el carburador y que haya sido la causa de la falla
del motor.

Las condiciones del terreno que se utilizó para el aterrizaje de emergencia no eran las
apropiadas para ello, debido a que el mismo era desparejo estaba arado y presentaba
grandes desniveles, alambrados perimetrales y columnas de tendido eléctrico.

El factor medio ambiente fue contribuyente en el accidente.

3. CONCLUSIONES
La aeronave tenía su certificado de aeronavegabilidad vigente.

El piloto al mando era titular de una Licencia de Piloto Privado, la cual se encontraba
vigente al momento del accidente, al igual que su Certificado médico.

La actividad de vuelo del piloto al mando era muy esporádica.

El motivo del vuelo era practicar operaciones de aterrizaje y despegue, las


comunicaciones y la navegación GPS.

El piloto acompañante fue quién realizó el aterrizaje de emergencia, era titular de una
licencia de vuelo Comercial y de Instructor, encontrándose las mismas vigentes al
momento del accidente.

La inspección pre vuelo fue incompleta, al no realizarse los drenajes de combustible y el


control del nivel de aceite del motor.

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La autonomía de vuelo de la aeronave fue calculada erróneamente por parte de ambos
pilotos de la aeronave.
Los factores humanos tuvieron incidencia en el presente accidente.

El peso de la aeronave estaba por debajo del máximo permitido y dentro su centro de
gravedad dentro de los valores permitidos.

En el vuelo SUCN-SUAA la aeronave no mantuvo la altitud establecida en el plan de


vuelo, realizando muchas variaciones.

Se entendió que estando en descenso y con potencia aplicada, la aeronave tuvo su


primera falla de motor.

El piloto acompañante se hizo cargo de los mandos de vuelo.

El piloto acompañante asoció la falla a hielo en el carburador.

El piloto aplicó aire caliente al carburador, normalizándose el funcionamiento del motor, se


entendió a su vez que en ese momento a su vez hubo un cambio de actitud en la
aeronave.

Luego de reestablecida la falla, se le fue retirado el aire caliente al carburador.

Muy probablemente estando en descenso y con disminución de potencia, se produjo una


segunda falla de motor, volviendo a aplicársele aire caliente aire caliente al carburador,
no obstante continuó la falla.

El piloto no asoció la falla del motor debido a combustible.

No se realizaron las listas correspondientes a "Pérdida parcial de potencia en altura" y


"Pérdida total de potencia en altura".

No se consideró el riesgo de un posible incendio a causa de un fuerte impacto, por tener


los sistema de combustible y eléctrico activados.

La zona seleccionada para realizar la maniobra del aterrizaje de emergencia era de


superficie irregular y tenía varios obstáculos.

Cuando la aeronave estaba próximo al toque, el motor intentó reencenderse haciendo


cambiar la maniobra de aterrizaje programada por el piloto ya que se dirigió hacia otro
contiguo.

En el aterrizaje la aeronave embistió un cerco perimetral y derribó una columna de tendido


eléctrico.

El manual de la aeronave establece que el combustible no usable es de 3 galones.

A la aeronave luego del accidente se le fue retirado un total de 21 litros de combustible.

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Se entendió, pese a lo manifestado en 2.4, que el apagado del motor se debió al bajo
nivel de combustible de sus tanques, donde la actitud de la aeronave de nariz abajo, hizo
que las tomas de combustible de los tanques quedaran descubiertas y sin alimentación.
La aeronave resultó con daños importantes.

Los pilotos resultaron ilesos.

No hubo incendio.

Antes de la llegada de la Comisión Investigadora fue retirado el equipo GPS por parte de
las personas a bordo.

El factor operacional tuvo incidencia directa en la ocurrencia del accidente.

El factor material fue el determinante del accidente.

De acuerdo a 2.2.2, las dos fallas pudieron darse cuando la aeronave estaba en descenso
y que pudo darse sobre todo en el segundo que la potencia se haya visto reducida y que
las dos veces la aeronave estaba volando sin aplicar aire caliente al carburador, ésta
Comisión entendió que no puede descartar que no haya habido hielo en el carburador.

Las condiciones del terreno que se utilizó para el aterrizaje de emergencia no eran las
apropiadas para ello.

El factor medio ambiente fue contribuyente en el accidente.

Causas probables:
Causa Inmediata.
La Comisión Investigadora entendió que la causa probable del presente accidente fue,
que si bien la aeronave contaba con combustible por encima del no usable establecido en
su manual de operación, estaba con bajo nivel en sus depósitos, lo que provocó que
frente a ciertas actitudes, las únicas tomas de combustible de los depósitos quedaran
descubiertas y sin alimentación, ocasionando una falla de potencia y obligando a sus
pilotos a realizar una aterrizaje de emergencia en un campo no preparado, produciéndose
el accidente.

Dado que la falla de motor pudo darse cuando la aeronave estaba en descenso, que la
potencia se hallaba reducida, que no se había aplicado aire caliente al carburador y que
habría condiciones que favorecían el engelamiento, ésta Comisión entendió que no puede
descartarse que no haya habido hielo en el carburador, siendo ésta la posible causa de la
falla de motor.

Causas endémicas:
Realizar en forma incorrecta la planificación de un vuelo en cuanto a la autonomía de la
aeronave.

..............

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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
4.1 A los pilotos involucrados:

Realizar la inspección pre-vuelo en forma completa y no dejar ítems de la misma


supeditada a la realización por parte de otros.

Contar con un apropiado elemento medidor para realizar un adecuado control visual de
los niveles de los depósitos de combustible.

Realizar a un nivel profesional y adecuado la planificación y la ejecución de la operación


de vuelo, a fin de minimizar los riesgos de esta actividad.

Se recomienda no operar la aeronave próximo a los límites operacionales de su


autonomía, considerando en todo momento el combustible no usable a los efectos del
cálculo de la autonomía de vuelo de la aeronave.

Se mantiene la recomendación oportunamente emitida, de que este tipo de aeronaves


equipadas con depósitos de combustible Long Range, resultara luego del aterrizaje con
un remanente de combustible no menor a una hora de vuelo más el combustible no
usable.

No retirar ni modificar componentes de la aeronave después de producirse un accidente o


incidente.

Tener presente al tener que realizar un procedimiento de emergencia, el destrabe de las


puertas de cabina antes de la aproximación final.

Conocer las distintas variables que confluyen en la posible formación de hielo en el


carburador.

O.I.P.A.I.A. Marzo 2008

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