Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 7 4 8 2 9 8 1 1
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Ministerio de Educación

Educativa
Institución
Educativa

Matrícula
ingreso

ingresó
Año de

Código

donde

N°de

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
CHURA CHEJJE BRIDGET SHAMELY H M X SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna QUECHUA 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
24 08 2004
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO Normal Cesárea Levantó la cabeza
Con complicaciones Se sentó
País Perú Religión
Observaciones Gateó
Departamento PUNO Número de hermanos Lugar que ocupa Psicomotriz
Se paró
Provincia SANDIA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó
Controló su esfínteres
Distrito YANAHUAYA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2014 LAS ROSAS PUNO SANDIA YANAHUAYA Apellido Paterno CHURA CHEJE
Apellido Materno CCALLA TORRES
Nombres HERNAN ELISEO MARILUZ
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 01 08 1976 20 09 1984
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

Ocupación MINERO SU CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
Religión
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa 72443 72443 72443 72443 72443
Código Modular 0 3 8 6 9 6 1 0 3 8 6 9 6 1 0 3 8 6 9 6 1 0 3 8 6 9 6 1 0 3 8 6 9 6 1
Departamento PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO

Provincia SANDIA SANDIA SANDIA SANDIA SANDIA

Distrito YANAHUAYA YANAHUAYA YANAHUAYA YANAHUAYA YANAHUAYA

Instancia de Gestión Educativa UGEL SANDIA UGEL SANDIA UGEL SANDIA UGEL SANDIA UGEL SANDIA
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

Sección A A A A A
Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA
Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X X X X
Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
12 06 2011 12 04 2012 28 03 2013 06 03 2014 09 03 2015
PAUCAR GAMARRA BACIL REMOND GALLEGOS EUFE REMOND GALLEGOS EUFE REMOND GALLEGOS EUFE REMOND GALLEGOS EUFE
Apellidos y Nombres

Cargo DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015
Apellido Paterno CHEJE CHEJE CHEJE

Apellido Materno TORRES TORRES TORRES

Nombres MARILUZ MARILUZ MARILUZ

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

20 09 1984 20 09 1984 20 09 1984

SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
Ocupación SU CASA SU CASA SU CASA

Domicilio YANAHUAYA YANAHUAYA YANAHUAYA

Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015
Padre Si X No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido