FECHA

DECLARACIÓN DE SALUD Y RESULTADO DE EXAMEN - Version 13 / COVID -19

/ /

Se solicita que responda las siguientes preguntas referidas a su estado de salud con información fidedigna. Sus respuestas serán tratadas en forma confidencial, de manera que
puede contestar con sinceridad. El espíritu de la Búsqueda activa es resguardar su propia salud y la de las demás personas.

I) ANTECEDENTES PERSONALES (RELLENE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA)

CIUDAD EMPRESA
Minera Escondida Limitada
ATENCIÓN MANDANTE

RUT CONTRATISTA

AP. PATERNO NACIONALIDAD

FECHA DE
AP. MATERNO / / GÉNERO M F
NACIMIENTO

NOMBRES FONO

PREVISION DE
SALUD
DOMICILIO
PARTICULAR

CORREO

II) ANTECEDENTES DE SALUD (Marque con una X)

¿Ud. ha tenido contacto con un caso
¿Ud. o algún integrante de su hogar se encuentra a ¿Usted ha sido vacunado contra Covid-19?
confirmado de Covid-19, en los últimos 10
la espera de resultado de PCR?
días? (Alerta COVID)

SI NO SI NO SI NO

¿Usted está vacunado con esquema completo de

vacunación Covid-19?
¿Ud. ha sido diagnosticado con COVID-19 en los ultimos 60 días?
SI, 1 dosis Cansino SI, 2 dosis

¿Usted cuenta con dosis de refuerzo de vacuna Covid-

SI NO FECHA DE ALTA / /
19?
3ra 4ta ninguna

¿Presenta alguno de estos síntomas: tos, secreción nasal, congestión nasal, dolor de garganta, dolor
Temperatura C°
de cabeza, pérdida de olfato/gusto, dificultad respiratoria, diarrea, sensación de falta de aire o ha
en local
presentado fiebre en las últimas 48 horas?
No Sí Describa sintomas:
Resultado Test Antígeno
Declaro conocer los sintomas asociados al Covid-19 y haber
respondido de manera fidedigna la encuesta de POSITIVO
autoevaluacion diaria, no presentando signos sospechosos
de Covid-19 FIRMA NEGATIVO

COMPROBANTE TOMA DE EXAMEN TEST COVID-19 FECHA / /

RUT RESULTADO TEST ANTÍGENO TOMA DE PCR
APELLIDOS NEGATIVO SE TOMA EXAMEN
NOMBRES POSITIVO RECHAZA EXAMEN
CIUDAD DE EN ESPERA DE RESULTADO
NO APLICA
ATENCIÓN PCR
Si no ha recibido su resultado a las 20:00 h del día posterior en que se tomó su examen PCR escriba a
consultaspcr@holos.cl, indicando su nombre completo, RUT y empresa. Timbre
En caso de ser positivo en su autotest contestar encuesta de autoevaluación indicando el resultado, notificar a su
supervisor, y al equipo de salud, mediante el teléfono +56 55 250 3344 / +56 55 250 3434 en horarios de 8:00 a 20:00 hrs
 DECLARACIÓN DE SALUD Y RESULTADO DE EXAMEN / COVID-19 - versión 13

EXAMEN TEST ANTÍGENO COVID-19 EXAMEN PCR COVID-19

Prueba para la detección cualitativa de antígenos de SARS-CoV-21 a
Prueba diagnóstica que permite detectar en laboratorio el material
través de una toma de muestra de hisopado nasofaríngeo. Puede
genético específico para COVID-19. Se realiza a través de toma de muestra
utilizarse para la detección rápida de portadores del virus, ya sean
del tracto respiratorio.
sintomáticos o asintomáticos.

Nombre Completo

RUT

Servicios Médicos Mutual de Seguridad CChC, en cumplimiento a lo dispuesto
en la Ley nº 19.628 sobre Protección de Datos Personales y Ley nº 20.584 de
los Derechos y Deberes del Paciente, solicita a Ud. la autorización para la
toma de exámenes COVID-19, y para que los resultados obtenidos, puedan
ser entregados a su empleador, a la empresa mandante y a los involucrados
en el proceso de notificación.
Sus datos personales no serán replicados en ningún caso.
Autorizo a Minera Escondida Ltda. a corroborar la información entregada en esta
declaración de salud, registrarla y/o compartirla. Esto con el propósito de generar un mejor
control preventivo, asi como tambien para optimizar la trazabilidad de los contactos
estrechos, de forma de cuidar a mis compañeros y contener un posible brote.
Declaro haber llenado este formulario y la encuesta diaria de salud a conciencia, con
información verídica y tengo claridad que la falta a la verdad y ética puede traer
consecuencias disciplinarias, además de afectar la salud de todos.

AUTORIZO NO AUTORIZO AUTORIZO NO AUTORIZO

FIRMA FIRMA

Declaro haber recibido 2 test nasales en el presente operativo junto con indicaciones detalladas, verbales y por escrito sobre su uso. De igual forma, me comprometo a dar buen uso de este sistema
de testeo (uso personal, seguir correctamente las instrucciones, no omitir o adulterar el resultado, etc.). Realizar la encuesta de autoevaluación de salud Escondida | BHP indicando el resultado del
test. En caso de ser positivo/reactivo, notificar inmediatamente a su supervisor, y al equipo de salud, mediante el teléfono +56 55 250 3344 / +56 55 250 3434.
“Esta estrategia es una medida transitoria y voluntaria que la Compañía podrá suspender de acuerdo a criterios internos según el avance de las medidas de prevención que se implementen”

ACEPTO LO INDICADO FIRMA:

No he recibido la información de mi jefatura

NO ACEPTO LO INDICADO Prefiero que me lo realice un profesional de la salud

(Seleccionar con una X las opciones entregadas a
la derecha) Tengo miedo a autolesionarme

Otro:

FIRMA:

INDICACIONES EN CASO DE RESULTADO TEST DE ANTÍGENO /PCR NEGATIVO

Su test de Antígeno/ PCR arrojó como resultado NEGATIVO, sin embargo, NO descarta la enfermedad, pudiendo encontrarse usted en periodo de ventana o
presentar un resultado falso negativo.
Por ser una enfermedad de tipo respiratoria, que se transmite a través de gotitas, se sugiere mantener las siguientes medidas preventivas (MINSAL, 2020):
- Cubrirse con pañuelo desechable o con el antebrazo (nunca con la mano) la nariz y la boca al estornudar o toser.
- Lavarse las manos frecuentemente con jabón o un desinfectante a base de alcohol por más de 20 segundos.
- Mantener una distancia mínima de al menos 1 metro entre usted y cualquier persona que tosa o estornude.
- Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.

INDICACIONES EN CASO DE RESULTADO TEST DE ANTÍGENO/PCR POSITIVO

Su test de Antígeno/ PCR arrojó como resultado POSITIVO, debe seguir las recomendaciones de su empresa / médico según proceda, manteniendo en todo
momento medidas preventivas de distanciamiento social, higiene y aislamiento preventivo.