COLANGITIS Y COLECISTITIS

AGUDA
Dr. Carlos G. Fernández Narváez
MEDICINA INTERNA
1) En un paciente con 2) Un paciente que tiene 3) En pacientes con colangitis y
colangitis, el segundo germen colecistitis aguda severa, Tríada de Charcot, ¿Cuál es el
más frecuente que origina en el tratamiento no síntoma menos frecuente que
esta patología es: quirúrgico ¿qué aparece en dicha patología?
antibiótico escogería
A) Bacteroides. como primera opción? A) Ictericia
A) Metronidazol. B) Hipotensión.
B) Enterococo.
B) Vancomicina. C) Fiebre.
C) Escherichia coli.
C) Ceftriaxona. D) Dolor abdominal.
D) Klebsiella.
D) Ciprofloxacino. E) No hay predominio de ningún
E) Clostridium. síntoma en dicha patología.
E) Meropenem.
4) En un paciente con colangitis aguda, ¿cuál es 5) Es un criterio para que un paciente con colecistitis aguda litiásica
el tratamiento de elección para el drenaje biliar? ingrese a colecistectomía de emergencia?
A) Esfinterostomía laparoscópica con extracción A) Que el dolor no ceda en 24 horas.
de cálculos y/o inserción de stent.
B) Gangrena vesicular.
B) Esfinterotomía endoscópica con extracción de
C) Colecistitis enfisematosa.
cálculos y/o inserción de stent.
D) Perforación vesicular.
C) Coledocolitotomía.
E) Colecistitis Aguda y Coledocolitiasis
D) Coledococectomía.
Son FALSAS:
E) Colangiografía percutánea.
A) A y B B) C y D C) D y E D) A Y E E) B y C
 COLANGITIS AGUDA
Definición Factores de Riesgo
• Es un síndrome • Cálculos biliares (28-70%). • Después de CPRE (0.5 a
clínico
1.7%)
caracterizado • Estenosis biliar benigna (5- • Postoperatorio después de
por fiebre, 28%): una lesión del conducto
ictericia y dolor Congénitas. biliar.
abdominal que
Postinfecciosas: VIH • Anastomosis entérico-biliar-
se desarrolla entérica.
como Inflamatorias: Colangitis
• Otras causas poco
resultado de la esclerosante primaria. frecuentes:
estasis y la Compresión extrínseca del
infección del • Malignidad (10-57%): conducto biliar.
tracto biliar. Tumor en vesícula biliar. Inflamación por pancreatitis
Tumor en conducto biliar. aguda.
Sindrome de Mirizzi.
Tumor en ampolla, duodeno Causas intrínsecas de
o páncreas. obstrucción biliar: Tumor de
hígado, Ascaris.
Patogenia
• Es causada principalmente por una infección bacteriana en un
paciente con obstrucción biliar.
• Los organismos suelen ascender desde el duodeno.
• Los mecanismos para prevenir la entrada de bacterias en el tracto
biliar incluyen:
Esfínter de Oddi.
Lavado continuo de la bilis.
Efecto bacteriostático de las sales biliares.
IgA secretora y mucosa biliar: Factor antiadherente.
 Se rompen los mecanismos de defensa.
Patogenia: Aumento de la Presión Biliar
• Mayor permeabilidad de los conductos biliares, lo que permite la
translocación de bacterias y toxinas de la circulación portal hacia el
tracto biliar.
Migración de bacterias de la bilis a la circulación sistémica, lo que
aumenta el riesgo de septicemia.
Afecta negativamente a varios mecanismos de defensa del huésped,
incluidas:
Células de Kupffer.
Fujo de bilis.
Producción de IgA.
 Patogenia Microbiología
• La presencia de un cuerpo • Escherichia coli (25-50%)
extraño, como una piedra o • Klebsiella (15-20%)
un stent, puede actuar como
un nido para la colonización • Enterobacter (5-10%).
bacteriana. • Bacterias gram positivas:
• Aproximadamente el 70 % Enterococos (10-20%)
de todos los pacientes con • Anaerobios: Bacteroides y
cálculos biliares tienen clostridium.
evidencia de bacterias en la
bilis.
Manifestaciones Enfoque Diagnóstico
• En pacientes con fiebre, dolor abdominal,
Clínicas ictericia (tríada de Charcot) y pruebas
hepáticas anormales, procedemos
• Tríada de Charcot directamente a CPRE para confirmar el
Dolor abdominal(80%) diagnóstico y proporcionar drenaje biliar.
Fiebre (80%).
Ictericia (60-70%).
• Pentada de Reynolds:
Tríada de Charcot MÁS
Cambios en el estado mental
Hipotensión.
Enfoque Diagnóstico
• En todos los demás pacientes con sospecha de colangitis aguda,
realizamos una ecografía transabdominal para buscar dilatación o
cálculos en el conducto biliar común.
• Tomografía abdominal para los que tienen sospecha de colangitis
aguda y ecografía abdominal normal
• Paciente con sospecha de colangitis aguda, con ecografía y tomografía
normal, realizar Colangiopancreatografía por Resonancia (MRCP).
• Si no se puede realizar la MRCP y hay hiperbilirrubinemia que sugiere
obstrucción biliar: Realizar CPRE.
• Paciente embarazada, análisis hepático normal o alto riesgo al
realizarle CPRE: Ecografía Endoscópica (EE)
• Si CPRE o EE son negativas, pensar en otras etiologías.
Pruebas de Imágenes: Ecografía Abdominal
laboratorio
• Leucocitosis con • Alta especificidad para la dilatación del conducto
neutrofilia. biliar y los cálculos del conducto biliar (94 a 100
%)
• Patrón colestásico en
las prueba hepáticas: • Sensibilidad para la detección de conductos
Elevación de GGT. biliares dilatados y obstrucción biliar varía de 38 a
Elevación de
91 %.
fosfatasa alcalina.
Hiperbilirrubinemia Imágenes: Tomografía Abdominal
conjugada.
• Alta sensibilidad para identificar la dilatación del
Transaminasas conducto biliar y pueden identificar estenosis biliares:
elevadas tanto como
hasta 2000 UI/L: Carcinoma biliar.
Sugiere Cáncer de páncreas.
microabscesos en Colangitis esclerosante.
hígado. • Sensibilidad baja para los cálculos del conducto biliar
(25 a 90%)
 MRCP
• Se usan para obtener
imágenes cuando el
diagnóstico no es claro a
pesar de la ecografía
abdominal o la Tomografía.
• Puede delinear claramente
el conducto biliar sin el uso
de contraste.
• Tiene una mayor precisión
diagnóstica para identificar
la causa de la obstrucción
biliar en comparación con la
TC y la ecografía abdominal
Diagnóstico
• Evidencia de inflamación sistémica MÁS uno de los siguientes
hallazgos:
Fiebre/escalofríos.
 Respuesta inflamatoria
Leucocitosis
PCR elevada.
 y ambos de los siguientes:
Colestasis
Imagen con dilatación biliar.
Evaluación de la Severidad
• Colangitis Grave (Supurativa)
• Se asocia con la aparición de disfunción en al menos uno cualquiera de los
siguientes órganos / sistemas:
Disfunción cardiovascular : hipotensión que requiere dopamina =5
microgramos / kg por minuto, o cualquier dosis de norepinefrina.
Disfunción neurológica - Alteración de la conciencia.
Disfunción respiratoria - relación PaO2 / FiO2 <300
Disfunción renal - Oliguria, creatinina sérica> 2.0 mg / dl
Disfunción hepática : proporción normalizada internacional de tiempo de
protrombina> 1,5
Disfunción hematológica - Recuento de plaquetas <100,000 / mm3

Evaluación de la Severidad
• Colangitis Aguda
Moderada:
• Si se asocia con dos
cualquiera de los
siguientes:
Recuento anormal de GB
(> 12,000 / mm3, <4,000
/ mm3)
Fiebre 39 ° C (102.2 ° F)
Edad ≥ 75 años.
Hiperbilirrubinemia
(bilirrubina total ≥ 5 mg /
dl)
Hipoalbuminemia
Tratamiento:
Medidas Generales
• Colangitis Aguda
• Hidratación intravenosa.
Leve:
• Corrección de trastornos
• Cuando no cumple electrolíticos asociados.
con los criterios para
colangitis moderada • Analgésicos para el
control del dolor.
o grave.
Estrecha vigilancia de la
disfunción orgánica y el
shock séptico.
Drenaje Biliar
• 70 a 80 % de los pacientes con colangitis aguda responden al
tratamiento inicial con tratamiento con antibióticos.
• En pacientes con colangitis leve a moderada, el drenaje biliar debe
realizarse dentro de las 24 a 48 horas.
• Los pacientes con colangitis leve a moderada que no responden al
tratamiento conservador durante 24 horas, y los pacientes con
colangitis grave (supurativa) requieren una descompresión biliar
urgente (dentro de las 24 horas)
Drenaje Biliar
• La esfinterotomía endoscópica con extracción de cálculos y / o
inserción de stent (según la causa de la obstrucción) es el tratamiento
de elección para establecer el drenaje biliar en la colangitis aguda.
Drenaje endoscópico.
Drenaje percutáneo.
Drenaje quirúrgico.
 COLECISTITIS AGUDA
Introducción • Colecistitis Aguda:
• Colecistitis se refiere a la Se refiere a un síndrome doloroso en el
inflamación de la vesícula cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis
biliar. asociada con la inflamación de la vesícula biliar.
• Se desarrolla típicamente en En la mayoría de los pacientes, la colecistitis
pacientes con antecedentes de aguda es causada por cálculos biliares.
cálculos biliares sintomáticos.
• Con menos frecuencia, la • Colecistitis Crónica:
colecistitis aguda puede
desarrollarse sin cálculos Es el término utilizado para describir la infiltración
biliares: Colecistitis alitiásica. crónica de células inflamatorias de la vesícula biliar
visto en la histopatología.
Se asocia casi invariablemente con la presencia de
cálculos biliares y se piensa que es el resultado de
irritación mecánica o ataques recurrentes de
colecistitis aguda que conducen a fibrosis y
engrosamiento de la vesícula biliar.
 Patogenia
Epidemiología
• Es la complicación más común • No se explica todo • No todos los
de Litiasis vesicular. por la obstrucción pacientes tienen
del conducto
• Generalmente se desarrolla en cístico. infección en la
pacientes con antecedentes de • Debe haber un bilis.
cálculos biliares sintomáticos. irritante adicional: • Gérmenes
• En una revisión sistemática de Lisolecitina. encontrados
Friedman en 1993, la • Se puede liberar más
colecistitis aguda se desarrolló tras el traumatismo frecuentemente:
en 6 a 11% de los pacientes de la pared de la
vesícula biliar por Escherichia
con cálculos biliares coli.
sintomáticos en una mediana un cálculo
impactado. Enterococcus.
de seguimiento de 7 a 11 años.
Klebsiella.
Enterobacter.
 Manifestaciones Clínicas: Historia Clínica
• Febriles.
• Dolor abdominal, más comúnmente en el
cuadrante superior derecho o epigastrio. • Taquicárdicos.
• Es un dolor agudo, constante y severo y • Permanecen
generalmente es prolongado (más de cuatro a seis
horas). inmóviles en la
• Puede irradiarse hacia el hombro derecho o la camilla de
espalda. exploración.
• Síntomas asociados:
Fiebre • Signo de Murphy:
Náuseas. Alta sensibilidad,
Vómitos. pero no es
Anorexia. específico.
• A menudo hay un historial de ingesta de alimentos La sensibilidad
grasos una hora o más antes de la aparición inicial disminuye en
del dolor. ancianos.
Signo de Murphy Manifestaciones Clínicas:
Examen Físico
• Los pacientes con complicaciones por
Colecistitis Aguda pueden presentar:
 Signos de sepsis (gangrena).
Peritonitis generalizada (perforación).
Crepitación abdominal (colecistitis
enfisematosa).
Obstrucción intestinal (íleo biliar).
 Gangrena Vesicular: Mucosa
Complicaciones necrótica y denudada
• Colecistitis Gangrenosa:
Complicación más común
de la colecistitis: 20% de
los casos.
Sobre todo en:
Pacientes de edad
avanzada.
Pacientes con diabetes.
Pacientes que retrasan la
búsqueda de la terapia.
 Absceso Hepático por
Complicaciones Perforación Vesicular
• Perforación:
Complicación en el
10% de los casos.
La perforación a
menudo se localiza y
ocurre en el fondo
de la vesícula biliar
después del
desarrollo de la
gangrena
 Complicaciones
• Colecistitis Enfisematosa:
Es causada por una infección secundaria de la
pared de la vesícula biliar con organismos
formadores de gas (tales como Clostridium
welchii).
Pacientes afectados suelen ser hombres en su
5° a 7° década, y aproximadamente entre un
tercio y la mitad tienen diabetes.
Puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada
de leve a moderada (causada por la hemólisis
inducida por una infección clostridial).
 • Íleo Biliar:
Complicaciones El paso de un cálculo biliar, generalmente
• Fístula Colecistoentérica: de más de 2,5 cm, a través de una fístula
Puede ser consecuencia de la colecistoentérica puede conducir al
perforación de la vesícula biliar desarrollo de una obstrucción intestinal
directamente en el lumen intestinal, generalmente en la parte más
intestinal.
estrecha del íleon terminal.
La formación de fístulas se
debe más a menudo a la
necrosis por presión
prolongada de los cálculos que
a la colecistitis aguda.
Aparece entre 2 a 3 % de todos
los casos.
La mayoría son
colecistoduodenales.
15% son colecistocolónicas.
Enfoque Diagnóstico El diagnóstico de colecistitis aguda
requiere la demostración de
• Sospecha Clínica y engrosamiento o edema de la pared de
Diagnóstico: la vesícula biliar, un signo de Murphy
ecográfico o la insuficiencia de la
Dolor en hipocondrio vesícula biliar durante la
derecho y epigastrio, fiebre y colescistografía.
leucocitosis.
En la mayoría de los casos, el
Signo de Murphy (+) apoya diagnóstico se puede establecer con
al diagnóstico. ecografía abdominal.
Tomografía abdominal y
• La historia clínica, el examen Colangiopancreatografía por
físico y los resultados de las Resonancia no son necesarias, pero se
pruebas de laboratorio no pueden hacer cuando hay sospecha de
son suficientes para complicaciones.
establecer el diagnóstico.
Enfoque Diagnóstico:
Análisis de Laboratorio
• Leucocitosis con desviación a la
izquierda.
• Elevación de las concentraciones de
bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina, NO
son comunes en colecistitis aguda no
complicada.
• Aumentos leves de las aminotransferasas
y amilasa sérica, junto con ictericia;
puede deberse al paso de la pus.
• En colecistitis enfisematosa puede haber
hiperbilirrubinemia no conjugada de leve
a moderada por hemólisis inducida por
infección por clostridium.
Diagnóstico por Imágenes:
Ultrasonografía
• Engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar (más de 4 a 5 mm) o
edema (signo de pared doble).
• Un "signo ecográfico de Murphy" es
similar al signo de Murphy generado
durante la palpación abdominal,
excepto que se observa una
respuesta positiva durante la
palpación con el transductor de
ultrasonido.
Esto es más preciso porque puede
confirmarse que es la vesícula biliar la
que está siendo presionada con el
transductor.
Diagnóstico por Imágenes:
Ultrasonografía
• Varios estudios han evaluado la
precisión de la ecografía en el
diagnóstico de colecistitis aguda.
• Una revisión sistemática de Shea et al
(1994):
Resumió los resultados de 30 estudios de
ecografía para cálculos biliares y
colecistitis aguda.
Para Colecistitis Aguda:
La sensibilidad: 88%
La especificidad: 80%
Para detección de cálculos biliares:
La sensibilidad: 84%
La especificidad: 99%
Diagnóstico por Imágenes:
Colangiopancreatografía por
Resonancia
• Para evaluar la coledocolitiasis
concurrente en pacientes con
colecistitis aguda.
• Para aumentos de transaminasas
hepáticas, bilirrubina total o
evidencia de dilatación del
conducto biliar común en la
ecografía.
 Diagnóstico por Imágenes:
Colangiopancreatografía por Resonancia
• Fue superior a la ecografía
para detectar cálculos en el
conducto cístico:
Sensibilidad 100% frente al
14%.
• Pero fue menos sensible que
la ecografía para detectar
engrosamiento de la pared de
la vesícula biliar:
Sensibilidad 69% frente al 96
por ciento%.
 Diagnóstico por Imágenes: Tomografía

• Realizamos una TC
abdominal para descartar
complicaciones de
colecistitis aguda.
• Los hallazgos en la TC de
colecistitis aguda incluyen:
Edema de la pared de la
vesícula biliar.
Hebra pericolecística y
líquido.
Bilis de alta atenuación.
 Diagnóstico por Imágenes: Tomografía
• La sensibilidad de la TC
abdominal para la
colecistitis aguda es del
94%, pero su especificidad
es baja 59 %.
• La TC también puede dejar
de detectar cálculos biliares,
ya que muchas piedras son
isodensas con la bilis.
Colecistitis Alitiásica: Factores de Riesgo
Colecistitis Alitiásica: Factores de Riesgo
Colecistitis Alitiásica: Ultrasonografía
• Pared gruesa de 3,5 a 4 mm (o más) (si la vesícula biliar está
distendida longitudinalmente por lo menos a 5 cm, y el paciente no
tiene ascitis ni hipoalbuminemia)
• El signo de Murphy sonográfico se define como un paro inspiratorio
durante la respiración profunda mientras se evalúa la vesícula biliar)
• Líquido pericolecístico (halo) / edema subserosal.
• Gas intramural.
• Membrana mucosa desprendida.
• Bilis ecogénica (barro)
• Hydrops (distensión mayor a 8 cm longitudinalmente o 5 cm
transversalmente, con líquido claro).
Tratamiento
• Los pacientes diagnosticados con colecistitis calculosa aguda deben
ser ingresados en el hospital y recibir atención, que incluya:
Hidratación endovenosa.
Corrección de cualquier anomalía electrolítica.
Control del dolor.
Antibióticos endovenosos.
Los pacientes deben mantenerse en ayunas.
Si vomitan valorar la colocación de sonda nasogástrica.
 Control del Dolor
AINEs:
• Ketorolaco (30 a 60 mg ajustados
por edad y función renal) a los
pacientes con cólico biliar.
• El tratamiento generalmente alivia
los síntomas en 20 a 30 minutos.
Opiáceos:
• Morfina, Meperidina.
• Es una buena alternativa cuando
están contraindicados los AINEs.
• Cuando no hay un alivio adecuado
del dolor con AINEs.
Antibióticos
• En cualquier caso, en general se
acepta que los antibióticos están
indicados para:
 Todas las colecistitis agudas
complicadas (es decir, gangrena
vesicular / necrosis, ruptura o
colecistitis enfisematosa).
Para la colecistitis aguda no
complicada en pacientes frágiles,
diabéticos o
inmunocomprometidos.
Antibióticos
Antibióticos
Antibióticos: Profilaxis
• Se recomienda la profilaxis antibiótica antes de la colecistectomía
abierta.
• Una revisión sistemática de 42 ensayos de Meijer et al (1990), que
asignaron aleatoriamente a pacientes sometidos a cirugía abierta de
vías biliares con antibióticos profilácticos vs ningún antibiótico. Se
encontró un riesgo significativamente menor de infección de herida
operatoria.
• Dentro de los 60minutos de la incisión.
Indicaciones para Colecistectomía de
Emergencia
• Colecistitis Aguda Complicada:
Gangrena/Necrosis.
Perforación.
Colecistitis Enfisematosa.
• No hay ningún signo de imagen específico para la gangrena /
necrosis de la vesícula biliar.
• A pesar de varios parámetros de la historia clínica y análisis de
laboratorio, los cirujanos sólo detectan preoperatoriamente las
gangrenas vesiculares, en el 9% de los casos.
Indicaciones para Colecistectomía de
Emergencia
• Progresión de la enfermedad:
• Síntomas y signos progresivos:
Fiebre alta.
Inestabilidad hemodinámica.
Dolor intratable a pesar de la mejor atención de apoyo (incluidos los
antibióticos y el drenaje de la vesícula biliar).
Es un signo de gangrena biliar, por lo tanto es indicación de colecistectomía
de emergencia para prevenir otras complicaciones como:
 Perforación de la vesícula biliar.
Sepsis.
Estratificación de Riesgo
• Directrices de Tokio 2018
• ASA.
Estratificación de Riesgo
Estratificación de Riesgo
ASA
• Pacientes con colecistitis calculosa aguda que son pacientes de bajo
riesgo (ASA I o II) deben someterse a una colecistectomía temprana.
• Pacientes de alto riesgo (ASA III, IV o V) deben evitar la
colecistectomía temprana a menos que su enfermedad progrese o no
responde a la terapia.
 Bajo Riesgo
• Colecistectomía "temprana" :
Definida de manera variable en la literatura como cirugía de vesícula
biliar realizada a los 3, 7 o 10 días del inicio de los síntomas.
• Colecistectomía “retrasada" :
• Definida como la realizada 7 o 45 días, o seis semanas, después del
diagnóstico inicial.

Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg
2016; 11:25.
 • Un metanálisis de 15 ensayos que incluyeron 1625 pacientes.
• En comparación con la colecistectomía laparoscópica tardía, la
colecistectomía laparoscópica temprana realizada dentro de los siete
días del inicio de los síntomas se asoció con:
 Menor infección de la herida.
Estancia hospitalaria más corta.
Menos días de trabajo perdidos.
Pero un tiempo operatorio más prolongado.
La cirugía temprana no aumentó la tasa de mortalidad, la lesión del
conducto biliar, la fuga biliar, la conversión a cirugía abierta o las
complicaciones generales.
Wu XD, Tian X, Liu MM, et al. Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Br J Surg 2015; 102:1302.
 Bajo Riesgo
• Las Pautas de Tokio 2018 actualizadas concluyeron que en pacientes a
los que han transcurrido más de 72 horas desde el inicio de los
síntomas, todavía hay beneficios de realizar una colecistectomía en
forma temprana.
• Recomienda una colecistectomía temprana en pacientes de bajo
riesgo con colecistitis calculosa aguda, independientemente de
cuánto tiempo haya pasado desde el inicio de los síntomas.

Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis.
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25:55.
 Bajo Riesgo
• Las directrices de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
(WSES) de 2016 recomendaron una colecistectomía laparoscópica
temprana para la colecistitis calculosa aguda, siempre y cuando se
complete dentro de los 10 días de la aparición de los síntomas.
• Los que han tenido síntomas más de 10 días no deben someterse a
una colecistectomía temprana a menos que su enfermedad progrese.
Retrasar la colecistectomía durante 45 días es una opción más segura para
permitir que desaparezca la inflamación.

Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg
2016; 11:25.
Bajo Riesgo: Abordaje Quirúrgico
• La colecistectomía laparoscópica se considera el abordaje estándar
para el tratamiento quirúrgico de la colecistitis calculosa aguda.
• En una revisión sistemática y un metanálisis de 10 ensayos que
compararon la colecistectomía abierta versus laparoscópica para la
colecistitis aguda, la cirugía laparoscópica se asoció con:
Menor mortalidad.
Menor morbilidad.
Menor tasa de nfección postoperatoria de la herida.
Menor tasa de neumonía.
Menor tasa de estancia hospitalaria.

Coccolini F, Catena F, Pisano M, et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.
Systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2015; 18:196.
Alto Riesgo
• Pacientes ASA III, IV o V ingresados en el hospital con colecistitis
calculosa aguda pero sin indicaciones de colecistectomía de
emergencia, se sugiere un tratamiento inicial no operatorio en lugar
de una colecistectomía inmediata.
• El tratamiento no operatorio consiste en antibióticos para todos los
pacientes y drenaje de la vesícula biliar en algunos pacientes.
• La falta de mejoría después de tres días de drenaje biliar requiere una
reevaluación cuidadosa para la colocación del drenaje o se
desarrollaron nuevas focos infecciosos de absceso hepático, y los
pacientes pueden requerir una colecistectomía a pesar del alto riesgo.
Alto Riesgo:
Antibióticos
• Los objetivos principales de
la terapia antimicrobiana en
la colecistitis aguda son:
Limitar tanto la inflamación
local.
Limitar la respuesta séptica
sistémica.
Prevenir la formación de
abscesos intrahepáticos y
pericolecísticos.
Alto Riesgo: Drenaje
de Vesícula Biliar
• Se sugiere el drenaje de la vesícula biliar
en:
Pacientes con manejo no quirúrgico que
muestren progresión de la enfermedad.
Mejoría clínica no apreciable después de
uno a tres días de tratamiento no quirúrgico
con antibióticos.
• El drenaje de la vesícula biliar logra:
Descomprimir la bilis o el pus infectados de
la vesícula biliar.
Permite que tanto la inflamación local como
la enfermedad sistémica se resuelvan antes
de que la extracción de la vesícula biliar
pueda realizarse con un menor riesgo para
el paciente.
Alto Riesgo: Drenaje Percutáneo de Vesícula
Biliar
• Se indica para:
Contraindicaciones a la anestesia general.
Colecistitis severa.
Presentación tardía (> 72 horas después del inicio de los síntomas).
Fracaso de la terapia médica (antibiótica)
Alto Riesgo: Drenaje Percutáneo de Vesícula
Biliar
• Un estudio indica que la colocación temprana (<24 horas desde el
inicio de los síntomas) se asoció con:
Menor tasa de sangrado relacionada con el procedimiento (0 versus 5 por
ciento).
Una estancia hospitalaria más corta (15 versus 21 días)
En comparación con la colocación tardía (> 24 horas desde el inicio de los
síntomas)

Chou CK, Lee KC, Chan CC, et al. Early Percutaneous Cholecystostomy in Severe Acute Cholecystitis Reduces
the Complication Rate and Duration of Hospital Stay. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e1096.
 Alto Riesgo: Drenaje Endoscópico
• Drenaje Transpapilar:
• Se utiliza cuando:
Los abordajes Utiliza equipo de colangiografía
percutáneos están retrógrada.
contraindicados. Resuelve la colecistitis: 80-90%
Los abordaje percutáneos Complicaciones por el procedimiento.
no son anatómicamente
• Drenaje Transmural:
viables.
Enfermedad hepática Utiliza guía de ultrasonido endoscópico.
avanzada. Resuelve la colecistitis: > 95%
Ascitis.
Tasa de éxito parecido al drenaje
Coagulopatía.
percutáneo.
Alto Riesgo: Candidatos Quirúrgicos
• El riesgo de la cirugía debe reconsiderarse una vez que la colecistitis
se resuelva en pacientes tratados sin cirugía con antibióticos y
posiblemente con drenaje de la vesícula biliar.
• La colecistectomía laparoscópica se prefiere en aquellos que
requieren cirugía.
• Hay una serie de factores clínicos y no clínicos, que van desde
inmediatamente después de la mejoría clínica hasta después de ocho
semanas.
 Alto Riesgo: Candidatos No Quirúrgicos
• 43 a 94 % de los pacientes no se sometieron a colecistectomía
después del drenaje de la vesícula biliar en series publicadas, la
mayoría de las veces debido a las contraindicaciones en curso de la
cirugía.
De Mestral C, Gomez D, Haas B, et al. Cholecystostomy: a bridge to hospital discharge but not delayed
cholecystectomy. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:175.
Stanek A, Dohan A, Barkun J, et al. Percutaneous cholecystostomy: A simple bridge to surgery or an alternative
option for the management of acute cholecystitis? Am J Surg 2018; 216:595.

• Extracción percutánea de cálculos biliares con o sin litotricia mecánica

Burhenne HJ, Stoller JL. Minicholecystostomy and radiologic stone extraction in high-risk cholelithiasis patients.
Preliminary experience. Am J Surg 1985; 149:632
 Alto Riesgo: Manejo de Drenes
• Para los posibles candidatos quirúrgicos, se prefiere mantener el dren
de colecistostomía percutánea in situ hasta que el paciente se someta
a colecistectomía.
• Mantener un drenaje adecuado de la vesícula biliar minimiza el riesgo
de colecistitis recurrente, lo que podría retrasar o complicar aún más
la cirugía de la vesícula biliar.
• Para los posibles candidatos NO quirúrgicos, no está basado en la
evidencia.
• En una revisión sistemática de 50 estudios, el tiempo de extracción
delD,dren
Macchini Degrateosciló
L, Oldanientre
M, et al.2Timing
y 193 días, sin correlación
of percutaneous cholecystostomy entre la duración
tube removal: del
systematic review.
tubo
Minerva y los71:415.
Chir 2016; resultados clínicos.
 Alto riesgo: Drenaje Ineficaz
• En la literatura publicada, los pacientes suelen demostrar una mejoría
clínica entre uno y tres días después de un procedimiento de drenaje
de la vesícula biliar, independientemente del enfoque (percutáneo o
endoscópico).
• Por lo tanto, los pacientes que no han respondido en tres días
después del drenaje de la vesícula biliar probablemente hayan
progresado a gangrena de la vesícula biliar.

Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous
cholecystostomy vs conservative treatment. Eur Radiol 2002; 12:1778.
 Medicina Basada en Evidencia
• Conclusión:
• La colecistectomía laparoscópica en comparación con el drenaje
percutáneo con catéter redujo la tasa de complicaciones mayores en
pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda.

Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter
drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018;
363:k3965.
 Medicina Basada en Evidencia
• En un ensayo multicéntrico (CHOCOLATE), 142 pacientes con
síntomas de colecistitis calculosa aguda durante menos de siete días y
que tenían un alto riesgo de cirugía (definido por una puntuación
APACHE II entre 7 y 14) fueron asignados aleatoriamente a
colecistectomía laparoscópica inmediata (66) o drenaje percutáneo
con catéter (68).

Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter
drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018;
363:k3965.
 Medicina Basada en Evidencia
• Complicaciones ocurrieron en el 12 % (8 pacientes) que se
sometieron a una cirugía, incluida la lesión del conducto biliar en el
6%.
• Por el contrario, las complicaciones mayores ocurrieron en el 65% (44
pacientes) tratadas con drenaje percutáneo, de las cuales la mayoría
estaban relacionadas con la enfermedad biliar recurrente (53%) o mal
funcionamiento del drenaje.
• La tasa de mortalidad a un año fue de 3 y 9% después de la
colecistectomía y el drenaje percutáneo, respectivamente.
Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter
drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018;
363:k3965.
 Medicina Basada en Evidencia
• Conclusión:
• La colecistectomía laparoscópica en comparación con el drenaje
percutáneo con catéter redujo la tasa de complicaciones mayores en
pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda.

Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter
drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018;
363:k3965.