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M. Ayarra, S. Lizarraga
RESUMEN ABSTRACT
Con bastante frecuencia los profesionales sanita- Health professionals frequently find ourselves in a
rios nos vemos en la situación de tener que dar malas situation where we have to communicate bad news. A
noticias. La falta de formación en áreas de comunica- lack of formation in areas of communication, in general,
ción, en general, hace que dar malas noticias nos gene- means that giving bad news gives rise to anxiety and
re ansiedad e inseguridad, pudiendo incluso provocar insecurity within us, and can even mean that more pain
más dolor del necesario al informar. than necessary is produced when informing.
A través de esta revisión deseamos, inicialmente, By means of this review we wish, initially, to create
crear un espacio de reflexión sobre qué son malas noti- a space for reflection on what constitutes bad news and
cias y si debemos de informar o no en situaciones de whether or not we should communicate this in
mal pronóstico vital. situations where the vital prognosis is bad.
From a practice centred on the patient, we believe
Creemos que desde una práctica centrada en el
that the category of bad news is something that must be
paciente la categoría de mala noticia la debe otorgar
assigned by the person who suffers from it, and the one
quien la sufre y quien la sufre tiene derecho a ser infor-
who suffers from it has the right to be informed if he so
mado si así lo desea.
wishes.
Una vez hecha esta reflexión pasamos a describir Having made this reflection, we go on to describe
algunas habilidades necesarias en la comunicación de certain skills needed in the communication of bad news
malas noticias y una estrategia de información progresi- and a strategy of progressive information by stages
va por etapas (Estrategia de Buckman) que creemos es (Buckman's strategy) that we believe to be appropriate
adecuada a nuestro medio cultural y laboral. to our cultural and work milieu.
Finalmente resaltamos la necesidad del seguimien- Finally, we draw attention to the need for a
to posterior a la información desde territorios educati- subsequent follow-up to the information from the fields
vos y de promoción de salud en lo que concierne a la of education and the health promotion when informing
información y manejo de enfermedades crónicas y about, and dealing with, chronic diseases, and from the
desde el acompañamiento emocional cuando se trata de field of emotional accompaniment when dealing with
enfermedades con mal pronóstico vital; enfatizamos la diseases whose vital prognosis is bad. We emphasise
necesidad de permitir y facilitar la expresión de miedos the need for allowing and facilitating the expression of
en situaciones de incertidumbre terapéutica para reali- fears in situations of therapeutic uncertainty in order to
zar un acompañamiento real y aliviar, en lo que poda- carry out a real accompaniment and to alleviate, to the
mos, el acercamiento a la muerte, en caso de que final- extent that we can, the approach to death, in case this
mente se llegue a ella. should finally be reached.
Palabras clave: Malas noticias. Futuro. Expectativa Key words: Bad news. Future. Life expectation.
de vida. Incertidumbre. Miedo a la muerte. Uncertainty. Fear of death.
frases cortas y vocabulario lo más neutro to, facilitar la expresión de la emoción con
posible: no curable en lugar de incurable, señalamientos del estilo de: “hoy te veo
tumor en lugar de cáncer, etc. Hay que ase- más triste, ¿quieres contarme algo”.
gurar la bidireccionalidad, es decir, facili- La escucha activa propicia una baja
tar que el paciente o su familiar pregunte reactividad que significa no interrumpir,
todo lo que desee, adaptando la informa- esperar a que el paciente acabe antes de
ción en cantidad y cualidad a las emocio- empezar a hablar, e incluso, si la situación
nes del paciente. En estos casos la infor- lo requiere mantener silencios ya comen-
mación es un proceso y no un monólogo tados.
duro del profesional.
3. Empatía. Podríamos definir la empa-
Es importante al final de las entrevistas tía como la solidaridad emocional: “entien-
resumir lo dicho, asegurándonos de que el do que debes estar sufriendo mucho”, y la
paciente ha entendido, siendo este legitimación de esta emoción: “cualquiera
momento final el adecuado para dar toda en tu lugar sufriría”.
la esperanza e información positiva de que
dispongamos, sin mentir: por ejemplo, si En alguna ocasión podemos oír a los
se trata de una neoplasia con un 30% de profesionales argumentos del estilo de:
posibilidades de salir adelante, al final de “no puedo ponerme en el lugar de todos
la entrevista tras el resumen sería el mis pacientes porque sufriría en exceso y
momento de apoyarnos en ese 30% de no podría ejercer bien mi profesión”.
posibilidades. Nos parece esta una buena ocasión
para aclarar que la empatía y la eficacia,
Habilidades fuera de estar reñidas, se complementan y
que una actitud empática hacia los pacien-
1. Silencio. El silencio es una herra- tes nos aporta sobre todo satisfacciones
mienta de información y de terapia. Puede profesionales y por tanto disminuyen
ser duro responder a una pregunta o afir- nuestro sufrimiento.
mación muy directa como: “a veces creo
que no me voy a curar”. Un silencio del Diferenciemos pues entre empatía y
profesional reafirma al paciente en esa simpatía, según explica Iosu Cabodevilla,
reflexión y, en este sentido, creemos que el experto en pacientes al final de la vida: la
silencio informa. empatía es ponerse en lugar del otro para
entenderle y ayudarle, sería como echar
También es terapéutico el silencio una cuerda al que se está ahogando, y la
cuando el paciente se conmueve, llora o se simpatía sería tirarse al agua y ahogarse
irrita. Un silencio empático mirándole a la con él.
cara, prestándole nuestra atención, es
terapéutico porque sabe que puede contar Creemos que los argumentos de los
con nosotros. Además, si no sabemos qué profesionales, antes mencionados, se
decir en una situación muy emotiva es corresponden con una actitud simpática
mejor que callemos. más que empática.
2. Escucha activa. La psicoterapia 4. Asertividad. Que el paciente crea
empieza por la escucha3,7. El paciente con- que sabemos lo que hacemos y que se
movido por una enfermedad grave puede sienta respetado en sus opiniones. No
querer hablar o no. Debemos escuchar sus basta con saber qué debemos hacer, si
palabras y su silencio. Muchas veces el queremos ser asertivos el paciente debe
silencio del enfermo da más información percibirnos como profesionales seguros
que la expresión verbal. de nosotros mismos. Incluso en situacio-
nes de incertidumbre debemos transmitir
En situaciones muy emotivas los profe- seguridad y que nuestras opiniones estén
sionales tendemos a interrumpir, ofrecer fundamentadas.
soluciones e incluso trivializar las expre-
siones del paciente. Un paciente llora y el
sanitario dice: “no llores que ya se solucio- Estrategias
nará todo” o “no llores que ya se arregla- Al hablar de estrategias para dar malas
rán las cosas”. Sería mejor permitir el llan- noticias vamos a comentar en detalle la
tida por el entorno. A veces, ante diagnós- ansiedad y sufrimiento físico. Debemos
ticos con pocas posibilidades de curación explorar, directa o indirectamente, todos
los profesionales nos aferramos al “toda- aquellos síntomas que puedan ser alivia-
vía hay posibilidades” para no enfrentar- dos.
nos al tema más probable, la muerte, y Como ejemplo de que la comunicación
esto conlleva que el paciente vaya notando de malas noticias y el apoyo emocional
la progresión de la enfermedad, la debili- son una realidad en nuestra práctica que-
dad, la falta de apetito, en suma la falta de remos transcribir brevemente 2 entrevis-
vida sin poder hablarlo claramente. tas realizadas con pacientes ya fallecidos,
Estos pacientes mueren terriblemente el último hace apenas un mes:
solos e incluso, a veces, se culpabilizan
por no esforzarse lo suficiente, por rendir- Entrevista 1
se a lo que para ellos es evidente, la muer- Mujer de 60 años de edad, diagnostica-
te, y para su entorno (familia y profesiona- da de neoplasia gástrica hace 10 meses. La
les) es sólo una terrible posibilidad. enferma conoce su diagnóstico de enfer-
Todos los autores definen categórica- medad tumoral y como hace años fue
mente el paciente terminal como aquel que intervenida de neoplasia uterina cree que
no tiene posibilidades curativas y protoco- también ahora lo superará. Los últimos 15
lizan su abordaje, el enfrentamiento a la días ha empeorado su situación general y
muerte, etc. pasa la mayoría del tiempo en cama o en
Pero ¿qué ocurre con la gran mayoría una hamaca en la terraza. Acudimos ese
de pacientes con enfermedades neoplási- día juntas, enfermera y médica, a realizar
cas que mueren en el camino de sus tera- la consulta diaria y nos relata una familiar
pias, al parecer, curativas? Mantenemos que ese día le había preguntado: “¿qué
una ilusión ciega en esas alternativas tera- pasa que viene tanta gente a verme?,
péuticas descuidando en la mayoría de los ¿estoy muy mala?, ¿quién está peor mi her-
casos hablar de lo que realmente preocupa mana o yo?” a lo que la familiar respondió
a los pacientes: “¿y si yo no me curo?”. Si con evasivas. La hermana a la que nombra
no facilitamos la expresión de este miedo a estaba también con neoplasia y la relación
no curarse no podemos acompañar real- entre ambas siempre había sido muy
mente al paciente ni a su familia, enfermo buena. Tras hacer la visita y cuando ya nos
y familia irán viendo el deterioro, el final despedíamos de ella hasta el lunes nos
de la vida en silencio y por lo tanto en sole- pregunta: “¿estoy muy mala que viene
dad. tanta gente a verme?”. Ante esta pregunta
nos sentamos en el borde de la cama, coge-
mos su mano y mirándole directamente a
Etapa sexta. Plan de cuidados los ojos mantenemos el siguiente diálogo:
Informamos, recogemos la respuesta Sanitaria(S): Un poco malica si que
emocional y le ofrecemos un plan de cui- estás.
dados: nos comprometemos a apoyarle,
aliviarle los síntomas, compartir sus preo- Paciente(P): ¡Está la otra más asustada!
cupaciones y miedos. S: ¿Quién es la otra, tu hermana?
En esta fase concretamos el seguimien- P: Sí.
to, frecuencia de entrevistas, visitas domi- S: ¿Por qué te parece que está tan asus-
ciliarias, etc. y, sobre todo, aseguramos tada?
nuestra disponibilidad, facilitándole acce- P: Por lo que me pasa a mí.
so telefónico.
S: ¿Y qué te pasa a ti?
Es importante explorar síntomas de
depresión, dolor, insomnio, etc. ya que, P: Que estoy así. Hace un gesto con
muchas veces, los pacientes no los expre- ambas manos mostrándose ella tendida en
san espontáneamente por miedo a recono- la cama.
cer agravamiento del proceso. No debe- S: ¿Y cómo estás tú, también un poco
mos permitir noches de insomnio, asustada?