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Actualidades en Adicciones
Avances en los Métodos Diagnósticos y Terapéuticos de las Adicciones

2012
Avances en los Métodos Diagnósticos y
Terapéuticos de las Adicciones
Libro 3
www.salud.gob.mx
www.conadic.salud.gob.mx
3 Comisión Nacional
S E C R E TA R Í A
DE SALUD
contra las Adicciones
Santamaría González B. Contexto de la relación droga-delito en México
AVANCES EN LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Y TERAPÉUTICOS DE LAS ADICCIONES
Adicciones y grupos específicos: grupos vulnerables y personas en conflicto con la ley
Actualidades en Adicciones
Avances en los Métodos Diagnósticos y Terapéuticos de las Adicciones
Primera edición, 2012

ISBN: 978-607-95956-1-6
D.R. © Secretaría de Salud

Lieja 7, Col. Juárez
06696 México, D.F.
Coordinadores de la obra:
Lic. Luz María García Rivas
Dra. Brenda Barriguete Mázmela
Diseño de Portada:
D.G. José Alberto Mendoza Chávez
Con el aval de la Academia Mexicana de Cirugía
Impreso y hecho en México

Printed and made in Mexico
Esta obra se terminó de

imprimir en noviembre de 2012
en Impresos EGO (Emma García Olivares)
Calle Guadalupe MZ-3 LT-19
Col. Pantitlán
Deleg. Iztacalco
C.P. 08100
México, D.F.
Se tiraron 100 ejemplares.

Directorio
Mtro. Salomón Chertorivsky Woldenberg

Secretario de Salud
Dr. Germán Fajardo Dolci

Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales

Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Lic. Igor Rosette Valencia

Subsecretario de Administración y Finanzas
Dr. Carlos Tena Tamayo

Comisionado Nacional contra las Adicciones
Dr. Romeo Rodríguez Suárez

Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad
Lic. Guillermo Govela Martínez

Coordinador General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos
Lic. Claudia Solís Beltran

Directora General de Comunicación Social
Consejo Nacional contra las Adicciones
Mtro. Salomón Chertorivsky Woldenberg

Presidente del Consejo

Vocales
Dr. Alejandro Alfonso Poiré Romero

Secretario de Gobernación
Canciller Patricia Espinosa Cantellano

Secretaria de Relaciones Exteriores
Ing. Genaro García Luna

Secretario de Seguridad Pública
Lic. Heriberto Félix Guerra

Secretario de Desarrollo Social
Lic. Bruno Ferrari García de Alba

Secretario de Economía
Lic. Francisco Javier Mayorga Castañeda

Secretario de Agricultura, Ganadería Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación
Mtro. Dionisio Pérez-Jacome Friscione

Secretario de Comunicaciones y Transportes
Dr. José Ángel Córdova Villalobos

Secretario de Educación Pública
Lic. Rosalinda Vélez Juárez

Secretario del Trabajo y Previsión Social
Mtra. Marisela Morales Ibáñez

Procuradora General de la República
Secretario del Consejo de Salubridad General
Lic. Daniel Karam Toumeh

Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo

Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del Estado
Lic. Ma. Cecili Landerreche Gómez Morín

Titular del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de Familia
Mtro. David García Junco Machado

Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Lic. Mikel Andoni Arriola Peñalosa

Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Lic. Miguel Ángel Carreón Sánchez

Director General del Instituto Mexicano de la Juventud
Lic. Bernardo de la Garza Herrera

Director General de la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte
Mtra. Celina Alvear Sevilla

Directora General del Centro Nacional para la
Prevención y Control de las Adicciones
Invitados permanentes
Dr. Roberto Tapia Conyer

Presidente del Patronato Nacional de Centros de Integración Juvenil
Dra. María Elena Medina Mora Icaza

Directora General del Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz
Dr. Rogelio Pérez Padilla

Director General del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Cosio Villegas
Dr. Mauricio Hernández Ávila

Director General del Instituto Nacional de Salud Pública
Lic. José Guadalupe Osuna Millán

Gobernador Constitucional del Estado de Baja California
Lic. Marcelo Ebrad Casaubón

Jefe de Gobierno del Distrito Federal
Lic. Rodrigo Medina de la Cruz

Gobernador Constitucional del Estado de Nuevo León
Lic. Gabino Cué Monteagudo

Gobernador Constitucional del Estado de Oaxaca
Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado

Presidente de la Junta de Servicios Generales de la Central Mexicana de Servi-
cios Generales de Alcohólicos Anónimos, A.C.
Lic. Joaquín Gamboa Pascoe

Presidente del Congreso del Trabajo y Secretario General de la Confederación de
Trabajadores de México
Lic. Jesús Cevallos Coppel

Presidente de la Fundación Cambio Oceánica, A.C.
Introducción
Dr. Carlos Tena Tamayo ............................................................................................. 11
I. Panorama mundial en el área de diagnóstico
y tratamiento de las adicciones
Dra. María Elena Medina Mora, Rebeca Robles, Tania Real .................................... 15
II. Tratamiento de sustitución
Dr. Víctor Márquez Soto ........................................................................................... 43
III. Inmunofarmacoterapia contra los efectos
farmacodinámicos de la administración aguda y
crónica de drogas de abuso
Dr. Benito Antón Palma, Alberto Salazar-Juárez,
Susana Barbosa Méndez, y cols. ............................................................................... 63
IV. Avances en la medicina tradicional china
como tratamiento de las adicciones
Dr. Francisco Lozano, Dr. Michel Durán del Río ..................................................... 109
V. Comunidades Terapéuticas
Dr. Jorge Sánchez Mejorada .....................................................................................137
VI. Experiencia del tratamiento de las adicciones
en el sistema penitenciario
Lic. Jesús Cevallos Coppel ........................................................................................153
VII. Experiencia en la capacitación de profesionales
de la salud en el tratamiento de las adicciones
Lic. Jorge Larrea ........................................................................................................177
VIII. Avances en la descripción y abordaje
del diagnóstico dual
Dr. Mario González Zavala, Dra. Brenda Barriguete Mázmela,
Dr. Carlos Lima Rodríguez, Dr. Jesús Ricardo Delgado Sánchez............................ 203
IX. El trastorno por déficit de atención

e hiperactividad y su relación con las adicciones
Dra. Matilde Ruíz García, Dr. Héctor Sentíes Castellá ........................................... 227
X. Los trastornos de la conducta alimentaria
y su relación con las adicciones
Dra. Brenda Barriguete Mázmela,
Dr. Mario González Zavala, Dr. Carlos Lima Rodríguez y cols. .............................. 245
MENSAJE DEL SECRETARIO DE SALUD
l consumo de alcohol, tabaco y otras drogas es un problema de salud pública a nivel

mundial. Sus consecuencias abarcan no sólo al individuo, sino a sus familias y a las
comunidades enteras. Además del daño a la salud que representa, el consumo de las
mismas se asocia con un mayor número de accidentes, un pobre rendimiento esco-
lar y laboral, así como a problemas en la interacción entre los individuos como la
violencia y otros relacionados con actos ilícitos.
El avance de diversas investigaciones científicas en el ámbito de las neurociencias y de las ciencias sociales, nos
muestran que la adicción es una enfermedad compleja que involucra múltiples factores como los biológicos,
psicológicos y sociales, por lo que su abordaje implica la integración de diferentes disciplinas y enfoques.
Con base en lo anterior, es importante fomentar la divulgación de la evidencia científica que pueda ser
aplicable en nuestro país, misma que facilite la capacitación continua de los profesionales y demás perso-
nal involucrado en la materia, y que favorezca la mejora continua de los programas de prevención, diag-
nóstico y tratamiento de las adicciones.
Actualidades en Adicciones es el resultado del esfuerzo conjunto de investigadores, clínicos, personalida-

des de organizaciones de la sociedad civil y expertos reconocidos a nivel nacional e internacional, los cuales
presentan visiones diversas que al converger, permiten dar una perspectiva integral del fenómeno. Esta
diversidad enriquece el conocimiento y promueve la actualización de información en temas sobre el uso
nocivo de alcohol, el consumo de tabaco y drogas ilegales, la relación de la justicia y las personas con
adicciones, el impacto que tiene esta enfermedad en los grupos más vulnerables, los métodos terapéuticos
efectivos, así como la oferta en el tratamiento.
Los cinco tomos que integran esta publicación ofrecen elementos novedosos, que podrán contribuir en
la elaboración de políticas públicas eficaces, dirigidas a la atención integral del problema de las adicciones.
Estoy convencido de que esta obra, que implicó un importante esfuerzo de colaboración interinstitucio-
nal y multidisciplinaria, redundará en beneficio de la salud de nuestra sociedad.
Salomón Chertorivski Woldenberg

Secretario de Salud
Introducción

Introducción
11
Avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos de las adicciones
12
Introducción
Introducción
l abordaje de las adicciones desde la perspectiva de la salud es relativa-

mente reciente en nuestro país; sin embargo, en la actualidad existe
cada vez mayor oferta de tratamiento profesional para este padecimien-
to. El consumo de sustancias, se asocia con una mayor prevalencia de
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. En Estados Unidos,
desde la década de los cuarentas, se ha enfatizado la importancia de la
asociación de otras enfermedades mentales con los trastornos por con-
sumo de sustancias, denominado diagnóstico dual. Esta patología se
ha descrito hasta en 70% de las personas que padecen adicciones. Cons-
tituye un área de gran importancia clínica y un reto asistencial de prime-
ra línea para los profesionales de la salud.
Los avances científicos recientes han favorecido un importante progreso en la comprensión de los
fenómenos observados en los pacientes con adicción a diversas sustancias, y están comenzando a
traducirse en la aparición de nuevas estrategias terapéuticas destinadas al abordaje de los mismos.
Este libro integra también algunos de los avances que en las últimas décadas han tenido los métodos de
diagnóstico y tratamiento en el área de las adicciones. Incluye el abordaje general de la situación mundial
y nacional en materia de detección y tratamiento de las adicciones. Adicionalmente, se describe el mode-
lo de comunidades terapéuticas, los tipos de terapia de sustitución que han demostrado eficacia, la
Medicina Tradicional China como una alternativa de tratamiento, las experiencias en el tratamiento de
las adicciones en el sistema penitenciario y en la capacitación de los profesionales de la salud para la
atención integral de las adicciones, entre otros.
Además, se incluye una detallada descripción de las nuevas terapias inmunológicas para este problema
de salud, las cuales están enfocadas a limitar los efectos placenteros de las drogas en el cerebro y, por lo
tanto, favorecer el cese en el consumo de los individuos. Ésta es una de las líneas de investigación más
relevantes en la actualidad a nivel mundial y México se ha consolidado como un líder en el tema.
13
Para concluir, se revisan los modelos explicativos y las características del diagnóstico dual, así como las
propuestas más actuales para su abordaje. Se presenta un amplio estudio sobre el Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad y su relación con el consumo de sustancias, así como la asociación de los
Trastornos de la Conducta Alimentaria con las adicciones.
Con la convicción de que esta obra contribuirá a ampliar el panorama sobre el abordaje actual del
fenómeno de las adicciones y la identificación de los retos que enfrentamos para lograr mejores niveles
de salud y bienestar en la población, agradezco a todos los autores el que hayan brindado su valioso
tiempo y conocimientos para hacerla realidad.

En la prevención y atención a las adicciones todos somos uno
14
Panorama mundial en el área de diagnóstico y tratamiento de las adicciones

I.
Panorama mundial en el área de
diagnóstico y tratamiento de las adicciones
Dra. María Elena Medina-Mora,* Rebeca Robles,** Tania Real**
* Directora General del Instituto Nacional de Psiquiatrís Ramón de la Fuente Muñiz.

* Investigadoras del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
15
16
INTRODUCCIÓN zación de la persona a programas educativos o de

tratamiento o para planear la intervención, puede
La dependencia a drogas es un problema de salud establecerse con base en tres tipos de medidas:
multifactorial que generalmente se comporta como
una enfermedad crónico-recurrente. Su desarrollo es 1. De tamizaje que pretenden determinar de for-
el resultado de una compleja interacción entre varia- ma económica la probabilidad de uso, abuso o
bles ambientales y biológicas y afecta múltiples es- uso nocivo, o dependencia.
feras de la salud y de la vida social. Es por esto que su
evaluación y tratamiento deben ser interdisciplina- 2. De diagnóstico que permiten definir la grave-
res y de largo aliento. Afortunadamente es un pro- dad de la enfermedad y la comorbilidad.
blema prevenible y existen métodos diagnósticos y
terapéuticos de probada efectividad. Su aplicación 3. De evaluación del caso que pretenden conocer
sistemática resulta una muy buena inversión en tan- la historia de consumo, el consumo actual, las
to que sus costos son por mucho menores a los que áreas afectadas y las debilidades y fortalezas de
causan el no tratamiento.1 la persona para proponer un tratamiento ade-
cuado a sus necesidades y favorecer el apego al
El presente capítulo hace un recorrido por los dife- mismo.
rentes métodos de evaluación y tratamiento de
las adicciones, así como la evidencia científica ge- El diagnóstico constituye así una parte previa e
nerada en torno a su utilidad. Inicia con una breve indispensable para un buen tratamiento; éste a su
introducción sobre los términos diagnósticos en vez puede ser breve o de larga duración, ambula-
las clasificaciones internacionales, se enfatiza en torio o residencial y derivado de diversos modelos
la necesidad de abordajes integrales, se incluyen conceptuales. Una canalización adecuada es un
los avances más recientes en el área (como méto- primer paso para un tratamiento exitoso y de ahí
dos de evaluación ligados a tratamiento específico la importancia de un buen diagnóstico.
y formas de intervención acordes a perfiles de los
usuarios) y se finaliza con recomendaciones es- ¿Cómo definimos a nuestra
pecíficas para lograr su implementación rutinaria población objetivo?
en los servicios de atención a la salud.
La razón por la que se hace una evaluación de una
EVALUACIÓN INTEGRAL persona orientará de manera importante la elec-
DE LAS ADICCIONES ción de instrumentos; si lo que se requiere es saber
si una persona que llega a una sala de urgencia
En términos generales, el diagnóstico, ya sea que está intoxicada y con qué sustancia; si una perso-
se efectúe para tomar decisiones sobre la canali- na está bebiendo en forma en que pone en riesgo
17
su salud y es conveniente recomendar una inter- Para tomar una buena decisión es importante saber
vención reeducativa o ha desarrollado dependen- si la persona ha desarrollado dependencia al alcohol
cia y qué tan grave es para saber si requiere trata- o las drogas o tiene un diagnóstico de abuso* de
miento y si el tratamiento requerido debe acuerdo con la clasificación de la Asociación Psiquiá-
contemplar la solución de comorbilidad psiquiátrica trica Americana (DSM) (ahora en revisión para su
y problemas en la esfera individual y social; si lo que quinta edición) o uso nocivo según la Clasificación
se desea es definir si una persona que ha sido arres- Internacional de Enfermedades (CIE, de la Orga-
tada con drogas tiene o no dependencia para deter- nización Mundial de la Salud, también en revisión
minar a qué institución debe canalizarse y si la ca- para su décima primera versión).
nalización debe de hacerse a un centro ambulatorio
o residencial; o si una persona que pide una receta Ambas clasificaciones utilizan el término depen-
para un narcótico o un ansiolítico es dependiente o dencia pero difieren en el diagnóstico del estado
no, etc. previo, abuso para el DSM, que incluye el uso en
condiciones de daño potencial (como manejar un
Existen una serie de instrumentos que pueden automóvil u operar maquinaria bajo influencia de
auxiliar en la toma de este tipo de decisiones. Las sustancias) y la presencia de problemas con la ley,
pruebas de laboratorio son útiles para conocer si incumplimiento de obligaciones en trabajo, escue-
una persona ha ingerido sustancias; así, por ejem- la o casa; y uso nocivo para el CIE, que requiere
plo, en los programas de mantenimiento para per- que el daño se haya manifestado sin la inclusión
sonas con adicción a heroína cuando es necesario de problemas como criterio, basado en el conven-
determinar si no ha ingerido la sustancia antes de cimiento que la presentación de estos problemas
administrar otra droga. está influida por valores culturales, tolerancia so-
cial y políticas locales, haciendo casi imposible lo-
Por su parte, los instrumentos que permiten iden- grar una definición universal.
tificar a personas que están empezando a tener pro-
blemas con su forma de beber deben ser sensibles a los La literatura internacional y los estudios realiza-
patrones de consumo de una región particular (en el caso dos en México muestran que cuando se analizan
de México: no diario, pero con grandes cantidades de los síntomas de ambas condiciones juntas, el abu-
alcohol consumido por ocasión). Aquellos instrumentos so no se separa como una categoría independien-
que miden gramos o mililitros totales consumidos en te y que es más, cuando se analizan los síntomas
periodos de tiempo serán menos útiles que los que in- por dificultad en su ocurrencia y gravedad de la
terrogan sobre ocasiones en que se consumen gran- dependencia, se encuentra que algunos síntomas
des cantidades y la frecuencia con que se bebe de esta de abuso se presentan en condiciones más gra-
forma. ves y que específicamente lo problemas legales se
* Cabe hacer mención que para la quinta versión de este sistema diagnóstico (DSMV), como se establece más adelante, se ha recomendado la eliminación de este diagnóstico.
18
presentan en personas con dependencia grave (ver, do con su lugar como enfermedad con derecho a
por ejemplo, para el caso del alcohol).2 tratamiento, lo que podría incrementar la de por sí
amplia brecha de atención.
Esta evidencia ha llevado a una importante pro-
puesta de cambios en el sistema de clasificación. Estas preocupaciones no han tenido mucha reso-
Se ha sugerido eliminar la categoría de abuso, nancia y las asociaciones internacionales han acep-
pero se han mantenido los síntomas que aparecen tado el uso del término adicción. Sin embargo, se ha
en la tercera edición revisada (DSM-III-R) excep- propuesto el no contar los síntomas de tolerancia y
to por la propuesta de eliminar las dificultades le- abstinencia cuando el paciente está en tratamiento
gales y añadir el deseo incontrolable de uso o cra- farmacológico con medicamentos con potencial de
ving. Es muy probable que la CIE mantenga su desarrollo de dependencia por condiciones tales
categoría de uso nocivo y en este sentido ambas como dolor, depresión o ansiedad, haciendo eco a la
definiciones tendrán diferencias. La elección de los preocupación de que una definición incorrecta lle-
instrumentos de tamizaje que utilizan una o la otra vará a los enfermos que requieren tratamiento a no
categoría deberá considerar el marco conceptual adherirse al mismo.3
con el que el usuario de las escalas se siente más
identificado. Estas controversias tienen relevancia importante
en nuestro país,4 en dónde usar los términos co-
Otras variaciones se desprenden de la controver- rrectos llevará a incrementar la convicción de que
sia que se suscita en torno a la concepción de lo la adicción es una enfermedad que requiere trata-
que significa dependencia. OBrien3 en su influyen- miento y no una conducta errónea que amerita la
te artículo en el que se manifiesta a favor de usar cárcel. Según la última Encuesta Nacional de Adic-
el término trastornos por abuso de sustancias es- ciones5 no hay consenso a este respecto, con sólo
tablece que el concepto dependencia se ha usado poco más de la mitad de la población (58%) mani-
para definir dos fenómenos completamente dife- festando acuerdo en que se trata de una enferme-
rentes: la conducta incontrolable de búsqueda de dad. Y de acuerdo con la Encuesta de Epidemiolo-
drogas y la adaptación fisiológica que ocurre cuan- gía Psiquiátrica sólo 17% de aquellos que cumplen
do el consumo de medicinas que actúan en el sis- con el criterio diagnóstico de dependencia llegan a
tema nervioso central son abruptamente retira- tratamiento,6 lo que coincide con las estimaciones de
das. Se ha propuesto el uso del término adicción Khon y Rodríguez,7 quienes establecen que en Amé-
para definir el primer fenómeno y dependencia para rica Latina y el Caribe, más de las tres cuartas partes
el segundo, sin embargo, cuando se inició el deba- de la personas con trastornos por abuso de alcohol
te hubo voces que se opusieron indicando que el nunca reciben atención en comparación con sólo la
término adicción aumenta el estigma interfirien- mitad de quienes padecen un trastorno del afecto.
19
La baja utilización de medicamentos en enfermos dades.11 A la luz de estos datos queda clara la nece-
que los requieren es un problema importante en sidad de considerar el diagnóstico de trastornos
México. Según la Junta Internacional de Fiscaliza- mentales y otras condiciones crónicas y por abuso
ción de estupefacientes JIFE,8 93% del uso mun- de sustancias de manera simultánea si se desea ca-
dial de morfina ocurre en Europa, Australia, Ca- nalizar adecuadamente y tratar integralmente a los
nadá, Nueva Zelanda y Estados Unidos dejando a enfermos.
más de 80% de la población mundial con poco o
ningún acceso a esta forma de analgesia. Se ha En la literatura internacional se ha hablado insis-
estimado también que sólo 2% de los enfermos tentemente de las adicciones que no implican la
que se inyectan narcóticos en los países en vías de ingesta de sustancias, sin embargo solo el juego
desarrollo reciben tratamiento para la adicción con compulsivo ha cubierto por el momento los crite-
medicamentos opioides.9 rios de inclusión12 y muy probablemente entrará
en las clasificaciones internacionales futuras. In-
Mientras que el consumo de analgésicos opioides dependientemente de esto, la reciente autoriza-
en Estados Unidos fue estimado en 40,000 dosis ción de casinos, y las alternativas de apuestas vía
diarias estadísticas por millón de habitantes, el con- la web u otros mecanismos aumentan la oferta de
sumo en México fue de 85 dosis diarias por millón apuesta para nuestra población y con esto las pro-
de habitantes, lo que nos coloca por debajo de paí- babilidades de desarrollar esta forma de dependen-
ses como Argentina, Chile, Colombia o Brasil. El cia, lo que representa un nuevo reto para nuestra
consumo de psicotrópicos como benzodiace- especialidad para el que debemos estar prepara-
pinas también es relativamente más bajo en dos.
México. 8 Esta evidencia apoya definiciones
que no alejen a los enfermos con condiciones de En resumen, la elección de las herramientas de
dolor o psiquiátricas de recibir el tratamiento que detección de sustancias en el organismo, de tami-
requieren. zaje y diagnóstico, debe de considerar las defini-
ciones de las que parten, las razones por las que se
La comorbilidad existente entre adicciones y tras- requiere la información y las necesidades de los
tornos psiquiátricos es muy alta (alrededor de 80% pacientes en las múltiples esferas de su vida que
para los pacientes en tratamiento, de 50% de la han sido afectadas, a fin de que la información
población general que presenta trastornos por vertida sea la necesaria para la atención en salas
abuso de drogas y de 30% de quienes tienen tras- de urgencia o previa a una intervención quirúrgi-
tornos por abuso de alcohol); además, la presencia ca o de otra naturaleza, para una adecuada cana-
de un trastorno mental no tratado aumenta la pro- lización a tratamiento o para la formulación del
babilidad de dependencia a drogas,10 y la dependen- esquema de tratamiento que la persona necesi-
cia a sustancias se asocia con más de 60 enferme- ta. En las siguientes secciones abordaremos cada
20
uno de estos tipos de instrumentos, iniciando con tes sólo como metabolitos que son comunes a varias
pruebas de laboratorio, tamizaje y diagnóstico, para drogas de un mismo grupo, por lo que no es posible
finalizar con las orientadas a la evaluación de otras precisar el tipo de droga que se consumió (ésta pue-
áreas y necesidades de tratamiento. de detectarse en sangre sólo si la muestra se toma
rápidamente después de la ingesta).
Pruebas de laboratorio para
detección de sustancias La distribución de drogas en la orina y sangre varía
de paciente a paciente y de acuerdo con la frecuen-
Bajo ciertas circunstancias favorables que se rela- cia y dosis ingerida, sin embargo, como promedio
cionan con la confidencialidad, las personas gene- puede decirse que existen drogas con una vida
ralmente proveen información válida sobre su con- media muy baja, de media hora para la heroína,
sumo de sustancias. Pero en ocasiones la una hora para la cocaína, tres para el LSD, y hasta
información obtenida puede no ser consistente y nueve horas para las metanfetaminas, quince para
en estos casos el análisis de orina, saliva, sangre o la metadona y treinta para la mariguana. El tiempo
de cabello pueden ser herramientas esenciales para en que el 90% de la sustancia se excreta de orina
identificar la presencia de drogas. Estos análisis varía de un día para la heroína, uno y medio para
ayudan a evaluar el tipo y la cantidad aproximada la metanfetamina, dos para la cocaína y la meta-
de sustancias legales o ilegales que una persona dona y doce para la mariguana.13
ha consumido.
Existen pruebas de laboratorio estandarizadas13
Una de las consideraciones más importantes para que permiten detectar sustancias de manera rápi-
la selección del tipo de análisis es la distribución de da, como el EMIT y el CEDIA; estos métodos pue-
la droga en los fluidos biológicos, misma que varía den detectar una cantidad grande de sustancias
dependiendo del tiempo en que la sustancia ha es- incluyendo opiáceos, cocaína, anfetaminas, me-
tado en el organismo, las tasas de absorción y eli- tanfetaminas y éxtasis, benzodiacepinas, canna-
minación y la dosis ingerida. Ésta se mide por la binoides, metadona y barbitúricos. Se han desa-
dosis media de vida de la sustancia, es decir, el rrollado herramientas más sencillas como el
tiempo que la sustancia tarda en declinar en 50%. dipstick o las copas para pruebas múltiples de
Por lo general se prefieren los análisis en orina drogas que sirven como contenedor, para hacer la
debido a que la concentración de la droga en este prueba y para registrar el resultado.
fluido es mucho más alta que en sangre; así las dro-
gas pueden ser detectadas durante más tiempo, Algunas pruebas son poco sensibles pada definir
usualmente por días o semanas (en lugar de por ho- el tipo de opiáceos o estimulantes tipo anfetamí-
ras como ocurre con la sangre). La desventaja de los nico, por lo que se tendría que recurrir a métodos
análisis de orina es que algunas drogas están presen- de laboratorio más sofisticados que usan croma-
21
tografía de gases (GLC) o de líquidos (HPLC) li- los pacientes habrán de mentir para obtener un
gados a un detector de espectrometría de masas. beneficio que de consumir la sustancia no ten-
drían (ejemplo: probar abstinencia al alcohol
Existen variaciones importantes entre el examen durante al menos seis meses en un protocolo de
que se elija pero también entre individuos depen- trasplante renal),15 o cuando se requiere incre-
diendo de la velocidad de metabolismo y excreción mentar la identificación del uso de drogas post-
de drogas. Un resultado negativo no significa que mortem16 o para confirmar periodos de absti-
la droga no se ha ingerido, sólo que no es detecta- nencia de pacientes o clientes que se encuentran
ble en el momento del estudio. Un resultado posi- bajo procedimientos legales y no han sido mo-
tivo puede ser indicativo, pero sólo la confirma- nitoreados por medio de pruebas regulares de
ción con pruebas de laboratorio da certeza, sin orina. 13
embargo, implica tiempo. La presencia de la droga
no permite clasificar a la persona según su patrón Pruebas de autorreporte: tamizaje,
de uso o la presencia de dependencia. Para esto se diagnóstico y gravedad sintomática
usan otros instrumentos de tamizaje que se abor-
dan en el siguiente inciso. Los prerrequisitos para el diseño de un tratamien-
to adecuado incluyen el tamizaje, el diagnóstico,
Por su parte, el análisis de cabello detectará la pre- la comprensión de la evaluación y el plan tera-
sencia de la sustancia y su duración, de acuerdo péutico. Y es que en el área del tratamiento de las
con el crecimiento del mismo, gracias al proceso de adicciones un reto sigue siendo la intervención
queratinización que las hace permanecer a través con la población que usa, abusa o depende del
del tiempo, aunque se deben considerar factores alcohol y otras drogas. La importancia del tami-
pre-analíticos, analíticos y post-analíticos que pue- zaje y el diagnóstico radica justamente en reco-
den influenciar los resultados (como la contami- nocer a las personas en riesgo, poder diferenciar
nación ambiental, diferencias de etnia, género y a las personas que usan, abusan o dependen de
tratamientos cosméticos aplicados, entre otros).14 las sustancias y así distinguir los tipos de inter-
Las drogas que pueden detectarse mediante el vención que puedan requerir las personas, es pues
análisis del cabello incluyen: anfetaminas, opiáceos, una parte importante del proceso del diseño que
cocaína, marihuana y PCP. Cabe señalar que el aná- puede tener un impacto clínico y uno costo-efec-
lisis de cabello no se considera un método conven- tivo.17
cional para prueba de drogas (como lo son el au-
torreporte y los análisis de sangre y orina); es una Los instrumentos de tamizaje tienen el potencial
herramienta costosa que se utiliza más bien ante de aplicarse en diversos escenarios ya sean de sa-
casos especiales en donde los otros métodos lud, escolares, de justicia o laborales. Es importan-
presentan severas limitaciones, como cuando te destacar que estos están diseñados para deter-
22
minar la probabilidad de existencia y en algunos 10 pasos: se pregunta al respondiente si está inte-

casos también la gravedad y las áreas vitales afec- resado en su puntaje, se da retroalimentación de
tadas por la adicción. los puntajes, se proporciona consejo de cómo re-
ducir los riesgos asociados al uso de sustancias,
Un buen ejemplo de los instrumentos de tamizaje se hace énfasis en la responsabilidad de la toma
para diferentes drogas es el ASSIST (Alcohol, Smo- de decisiones del respondiente, se pregunta al
king and Substance Involvement Screening Test) respondiente si existe preocupación acerca de los
desarrollado bajo el auspicio de la Organización puntajes obtenidos, se hace un balance sobre las
Mundial para ser utilizado en el primer nivel de ventajas y desventajas de consumir sustancias, se
atención. La versión más reciente consta de ocho hace énfasis en las desventajas, se pregunta al res-
preguntas con opciones de respuesta. Su diseño pondiente si éstas le preocupan y se le proporciona
culturalmente neutro ha permitido que sea un ins- al paciente material para leer en casa. El instrumento
trumento de tamizaje aplicable a diferentes países está disponible en diversos idiomas incluyendo el
para detectar el uso de: tabaco, alcohol, cannabis, español.9
cocaína, anfetamínicos de tipo estimulante, se-
dantes o pastillas para dormir, alucinógenos, in- El National Institute of Drug Abuse (NIDA) ha he-
halables, opiáceos y otro tipo de sustancias. La cho una modificación del ASSIST para lograr una
información obtenida corresponde a uso de sus- herramienta interactiva llamada NMASSIST (Nida
tancias alguna vez en la vida y a uso y problemas Modified Alcohol, Smoking and Substance Involve-
asociados en los últimos tres meses, así como otros ment Screening Test) que permite a los clínicos ela-
problemas asociados con el consumo, tales como borar las preguntas y con base en las respuestas de
la intoxicación, el uso regular, la dependencia y los los pacientes se genera automáticamente el punta-
riesgos asociados al uso de drogas inyectables. El je y la sugerencia de intervención necesaria. Adicio-
puntaje obtenido permite determinar el riesgo de nalmente dispone de ligas (links) a páginas con re-
uso de cada sustancia, que puede ser categoriza- cursos para realizar intervenciones breves y la
do en bajo, moderado y alto; a partir de este re- información para referir a tratamiento más intensi-
sultado se determina si se requiere o no atención vo a quienes lo requieran.18
y qué tipo de tratamiento (breve o más intensi-
vo). La retroalimentación se muestra al respon- En cuanto a la identificación de desórdenes aso-
diente en un recuadro donde se anota su puntaje ciados con el consumo de alcohol, es importante
y los problemas de salud asociados con el nivel de señalar que son muchos los instrumentos de ta-
riesgo. La intervención breve que se emplea tiene mizaje que se han generado; uno de los más usados
una duración de 5 a 15 minutos y está basada en el es el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification
modelo FRAMES (Feddback, Responsability, Advi- Test) que consta de 10 preguntas dirigidas a detectar
ce, Menu of options, Empathy and Sel-efficacy) de las complicaciones físicas y psicológicas del abuso en
23
una etapa temprana pre sintomática, se enfoca en las detectar a 80% de las mujeres que están bebiendo
primeras manifestaciones de consumo peligroso y no- por encima de los niveles recomendados) por lo que
civo, indica probable dependencia que debe corrobo- su uso se extendió a otras poblaciones (no sólo de
rarse con un instrumento diagnóstico. De acuerdo mujeres embarazadas). 21
con el reciente meta-análisis de Jamtvedt, et al.19
esta herramienta ha demostrado ser útil para modifi- De acuerdo con el reciente estudio de Cremonte,
car la práctica clínica cotidiana de profesionales que et al.22 que comparara, en tres países, Argentina,
laboran en centros de salud (más aún si se agrega re- México y Estados Unidos de América, las propie-
troalimentación regular). dades psicométricas del AUDIT, CAGE, RAPS4 y
TWEAK, en Argentina y México el RAPS4 y el AU-
Un instrumento alternativo es el CAGE que cons- DIT mostraron una mayor validez y confiabilidad,
ta de cuatro preguntas que puede detectar seña- lo que sugiere que en estos países tales instrumen-
les de dependencia al alcohol, no está diseñado para tos bien podrían ser los de primera elección para
detectar casos menos severos. Las preguntas eva- identificar problemas de consumo de alcohol. Ade-
lúan: más, siendo que el RAPS4 es el que tiene una ma-
yor correlación con el AUDIT, se recomienda su
1. Necesidad de disminuir el consumo. uso cuando se requiere de una medida simple y
2. Críticas de otros por el consumo. breve. Los autores aclaran que aunque los tres
3. Culpa por la forma de consumir. primeros reactivos del AUDIT se han utilizado como
4, El tomar una copa como la primera cosa que se instrumento de tamizaje (AUDIT-C) se requieren
hace en la mañana. de estudios locales que aporten evidencia de su
adecuado funcionamiento.22 En nuestro país, tan-
La presencia de un síntoma sería indicativa de que to el instrumento completo, como el uso de las
existen problemas. De acuerdo con Berks y Mc- tres primeras preguntas, han resultado útiles como
Cormick20 el AUDIT resulta una herramienta más tamizaje breve.23,24
adecuada para el tamizaje de uso nocivo y dañino
de alcohol, mientras que el CAGE es una mejor Finalmente, el tamizaje del juego patológico puede
opción para la detección de dependencia. llevarse a cabo, aunque no exclusivamente, en
poblaciones especiales, como las personas que
Otras opciones son las pruebas incluyen el RAPS4 buscan atención por algún trastorno mental; las
(Rapid Alcohol Problems Screen) de tan sólo cua- herramientas que cuentan con estudios psicomé-
tro reactivos dicotómicos; y las conocidas como T- tricos incluyen, para adultos: el BBGS (Brief Bio So-
ACE y TWEAK (por sus siglas en inglés) que fue- cial Gambling Screen), el Cuestionario Lie-Bet y el
ron desarrolladas para detectar mostrado mayor NODS-CLIP, como medidas breves (de tan sólo tres
sensibilidad que el CAGE (con una capacidad de reactivos); así como el SOGS (South Oaks Gambling
24
Screen) y el PPGM (Problem and Pathological Gam- correspondientes, pueden ser administradas por le-
bling Meaure), con más de trece reactivos,25 y para gos con entrenamiento y suelen ser más breves, lo
niños y adolescentes: el GPSS (Gambling Problem que les hace más económicas; por su parte, las semi-
Severity Subscale) y el CAGI (Canadian Adolescent estructuradas comprenden también una lista de pre-
Gambling Inventory).26 Posteriormente será nece- guntas a leerse pero permiten al entrevistador ha-
sario que el diagnóstico sea corroborado por un es- cer otros cuestionamientos con base en su
pecialista (mediante el uso de entrevistas diagnós- interpretación clínica de las respuestas iniciales del
ticas tales como el DIGS (Diagnositc Interview for entrevistado, con lo que se obtiene una compren-
Gambling Severity) o el SCIP (Structured Clinical sión más detallada del estatus clínico del paciente.
Interview for Pathological Gambling).26
Entre las entrevistas diagnósticas más empleadas
En México, las herramientas más empleadas con destacan:
fines de tamizaje incluyen: el AUDIT, la BEDA (por
las siglas de Breve Escala de Dependencia al Alco- 1. La CIDI (de las siglas de su nombre en inglés:
hol, de Skinner, Raistrick y Davidson) con 15 reac- Composite Internatinal Diagnostic Interview).
tivos; el CAD (de las siglas de Cuestionario de Abu- 2. La SCID (de Structured Clinical Interview for
so de Drogas, también de Skinner; adaptado para DSM-IV).
México por De las Fuentes, Villalpando, Oropeza, 3. El AUDADIS (Alcohol Use Disorders and Asso-
Vázquez y Ayala hace ya una década); el FAGES- ciated Disabilities Interview Schedule).
TROM para el caso de la dependencia a la Nicotina. 4. La PRISM (Psychiatric Research Interview for
Por su utilidad probada en otros países y con los Substance and Mental Disorders).
resultados del estudio que se lleva a cabo actual- 5. La SSADDA (Semi-Structured Assessment for
mente en México, en el Instituto Nacional de Psi- Drug Dependence and Alcoholism).
quiatría, se estima que el ASSIST cobrará cada vez 6. El ASI (Addiction Severity Index) (para una des-
mayor importancia. cripción detallada de sus características, proce-
dimientos de administración, requerimientos
Si se desea confirmar la presencia de un trastorno de entrenamientos, ventajas y desventajas de
por uso de sustancias adictivas de acuerdo a los cri- acuerdo con la población de pacientes a eva-
terios diagnósticos de las clasificaciones vigentes, luar, orientaciones de tratamiento y propieda-
una vez que se ha detectado un caso mediante al- des psicométricas se sugiere).27
guna prueba de tamizaje será necesaria la aplicación
de una entrevista estructura o semiestructurada. Idealmente, la evaluación diagnóstica debe ocu-
Las entrevistas estructuradas especifican las pregun- rrir en un periodo de abstinencia o cuando la per-
tas que habrá de hacer el entrevistador (exactamen- sona no esté intoxicada o atravesando por una
te como están escritas) y las opciones de respuesta recaída. De manera realista esta situación es di-
25
fícil, así que es necesario realizar diversas eva- los tratamientos previos, así como las necesidades
luaciones para lograr un diagnóstico correcto y que deriven de la edad, sexo, orientación sexual,
consistente. También se sugiere agregar a los pro- etnia, estado socioeconómico y habilidades cogni-
cesos estandarizados la obtención informal de in- tivas del paciente.9,29
formación, ya sea hablando con familiares y/o
cuidadores.28 Instrumentos de autoreporte para
evaluar otras áreas y necesidades
El propósito del diagnóstico es establecer catego-
rías descriptivas que permitan a los clínicos identi- La identificación de las necesidades es fundamen-
ficar problemas, el diagnóstico debería convertir- tal en el proceso de rehabilitación. El plan de trata-
se en un elemento de las buenas prácticas, más miento se desarrolla con el paciente y se estable-
que en un proceso mecánico o en una simple he- cen metas de acuerdo con las necesidades sentidas
rramienta. Muchos de los instrumentos diagnós- por el paciente y las derivadas del diagnóstico, in-
ticos, de manera alterna, también evalúan conduc- cluyendo cuáles serán los servicios médicos que
tas de riesgo como el compartir jeringas, tener requerirán, sus fortalezas y debilidades. Esta eva-
prácticas sexuales de riesgo, u otro tipo de con- luación es la base para definir el plan de tratamien-
ductas peligrosas como actos de violencia contra to, así como el esquema farmacológico más ade-
otras personas o uno mismo (a manera de autole- cuado.
siones o ideación suicida). La diversidad de ins-
trumentos estandarizados para evaluar estas Como se ha mencionado ya, diversas medidas de
conductas es amplia, muchos de ellos permiten tamizaje y de diagnóstico incluyen la evaluación
además determinar la gravedad y el tipo de apoyo de diferentes áreas vitales y necesidades de trata-
que puede requerir la persona evaluada. miento; se agrega aquí una medida diseñada para
adolescentes, el POSIT (Problem Oriented Scree-
Al establecer un diagnóstico, el considerar la pre- ning Instrument for Teenagers) del National Ins-
sencia de co-ocurrencia psiquiátrica también es un titute on Drug Abuse), que evalúa la gravedad de
aspecto frecuente que impactará en el éxito del problemas en diez áreas que usualmente se rela-
tratamiento. Generalmente esta evaluación corre cionan con las drogas y que son susceptibles de
a cargo de psiquiatras u otro personal de salud modificación a través del tratamiento: uso y abu-
mental. Es necesario tomar en consideración la so de sustancias, salud física, salud mental, rela-
gravedad del padecimiento, el estado de salud físi- ciones familiares, relaciones con amigos, nivel
ca, la personalidad, la situación laboral, familiar, so- educativo, interés vocacional, habilidades sociales,
cial y legal de los pacientes. También aspectos del entretenimiento y recreación, conducta agresiva/
desarrollo como lo son la historia de la infancia y delincuencia. Este instrumento ha mostrado ser
adolescencia, la historia familiar, social y cultural, y válido para ser utilizado en escenarios mexicanos,
26
puede diferenciar a los adolescentes con y sin pro- el paciente en cuestión. Este instrumento es una
blemas en las diferentes áreas evaluadas.30 medida de auto administración que evalúa los nue-
ve criterios diagnósticos del DSM-IV de las APA en
Adicionalmente, existen medidas para determinar una escala Likert de cuatro puntos (que va de 0 = nun-
la presencia y gravedad de otros trastornos men- ca o casi nunca, a 3 = siempre o casi siempre). Sus
tales, especialmente los del estado del ánimo, de puntuaciones totales han demostrado una estrecha
ansiedad, de personalidad, el abuso o dependencia asociación con el decremento de la funcionalidad
a otras drogas y otros problemas de control de del paciente, con dificultades relacionadas con los
impulsos. Así también las evaluaciones de proble- síntomas, día de enfermedad y uso de servicios.37
mas sociales relacionados (como la violencia fa-
miliar) y de características individuales (como lo En esta sección hemos hecho una descripción de
son los motivos y rasgos de personalidad para el los instrumentos más usados en la literatura in-
comportamiento adictivo) (ver por ejemplo: Woi- ternacional, por limitaciones de espacio no se ha
cik et al.,31 para uso de sustancias en general; hecho una revisión exhaustiva, al lector intere-
Kuntsche, Stewart y Cooper,32 para el caso del sado se le recomienda revisar, para el caso de la
alcohol; y Lee, Chae, Lee y Kim,33 Stewart y Zack,34 evaluación de problemas con el consumo de al-
para el del juego patológico). cohol:38-40 y para otras drogas.41,42
El K10 es una herramienta de tamizaje para pro- Al momento de seleccionar que instrumento se
blemas emocionales que ha probado su utilidad debe considerar que no todas las necesidades se-
para detector trastornos del estado del ánimo y de rán cubiertas, algunos instrumentos son más úti-
ansiedad (AUC: 0.90, IC95% = 0.89-0.91). Su ver- les que otros dependiendo de quién lo utilice, el
sión en español ya ha sido evaluada psicométrica- ambiente en el que se encuentre y la población a
mente en México, para verificar que se trata de una la que se dirige. En todos los casos, la identifica-
medida válida y confiable para usos clínicos y/o de ción temprana y la detección de necesidades es-
investigación.35 Existe una versión reducida de tan pecíficas permiten una intervención más pronta
sólo seis reactivos (K6) que ha demostrado consis- que puede derivar en una mejor prognosis, una
tencia de resultados en diferentes submuestras de mejor comprensión del tratamiento y la preven-
pacientes; es más sencilla de calificar e interpretar y ción de desórdenes secundarios.43
se cuenta con datos para población mexicana.36
TRATAMIENTO INTEGRAL
Una vez que se detecta un caso puede evaluarse DE LAS ADICCIONES
su gravedad con herramientas breves como el
PHQ-9, que ofrece una guía para la toma de deci- La revisión de la literatura en este sentido se enfo-
siones en relación con el tratamiento apropiado para có en los programas orientados a un tratamiento
27
integral, se parte del supuesto de que no se trata a so de sustancias. Esto es, generalmente los ser-
una adicción, sino a una persona con un problema vicios de desintoxicación se dirigen a pacientes con
biopsicosocial complejo. En esta dirección, la desin- un historial de consumo crónico (especialmente
toxicación y estabilización deben ser consideras aquellos con mala nutrición).
como los componentes esenciales de la primera
fase del tratamiento, no el tratamiento per se. Es Los objetivos centrales de la desintoxicación son
la etapa que prepara al paciente para una segunda manejar adecuadamente las complicaciones médi-
fase dedicada al control de la adicción, la pre- cas, lograr la abstinencia y motivar al cambio a tra-
vención de recaídas y la reincorporación social vés de una segunda fase de tratamiento (dedicada
de la persona. a la rehabilitación y prevención de recaídas). Así,
no es por sí misma efectiva para alcanzar la recu-
En esta segunda sección del capítulo se analiza peración del paciente, lo que busca es prepararle
la evidencia en torno a diversas modalidades de para continuar con su proceso de rehabilitación.
intervención (farmacoterapia, terapia psicoló-
gica, manejo de caso, grupos de ayuda mutua y De acuerdo con la Oficina para Drogas y Crimen
comunidades terapéuticas) y de servicios de de las Naciones Unidas, en términos generales, este
atención (familiar, vocacional, de salud mental, periodo de desintoxicación y estabilización dura
médico, educacional, legal y financiero, entre entre tres y cinco días en pacientes sin problemas
otros), aplicables de acuerdo con las necesi- médicos o psiquiátricos (incluyendo la dependen-
dades de cada paciente en particular. Se brinda cia a benzodiacepina y otros sedantes).44
una descripción de las fases de tratamiento, in-
cluyendo los métodos que han demostrado ma- En pacientes con dependencia al alcohol, la admi-
yor efectividad para el logro de sus objetivos te- nistración de tiamina y multivitaminas resulta una
rapéuticos. intervención económica y de bajo riesgo que puede
evitar trastornos neurológicos reaccionados con el
La desintoxicación: consumo nocivo de la sustancia; también es común
una primera etapa de tratamiento el tratamiento de enfermedades concurrentes (in-
cluso de cuidados paliativos), y la administración de
La desintoxicación es el proceso de cuidado médi- benzodiacepinas (especialmente el diazepam y el clor-
co y farmacoterapia para ayudar al paciente a lo- diazepóxido), que se caracterizan por un perfil fa-
grar la abstinencia y niveles de funcionamiento fi- vorable de efectos secundarios.45
siológico normales, con el mínimo posible de
incomodidad física y emocional. Se dirige a los En el caso de la desintoxicación de heroína y otros
pacientes que experimentan síntomas de absti- opiodes, por ejemplo, la evidencia sugiere la utili-
nencia después de un periodo prolongado de abu- dad de agonistas opiodes (como la naloxona, la nal-
28
trexona para desintoxicaciones rápidas, y sobre dificación conductual, y grupos de apoyo mutuo o
todo la metadona), del agonista parcial buprenorfi- auto-ayuda.47
na y de los agonistas adrenérgicos clonidina y la lo-
fexidina.44 En general, es conveniente evitar el uso En términos generales, todos los tratamientos
de la desintoxicación ultrarrápida de opiáceos, pues orientados al control de la adicción persiguen las si-
la inducción a la abstinencia a estas sustancia me- guientes metas:
diante la administración de naltrexona a pacientes
se encuentran bajo anestesia general tiene una re- 1. Mantener la mejoría fisiológica y emocional que
lación riesgo-beneficio desfavorable y carece de se logró durante la fase de desintoxicación y
eficacia probada.46 estabilización.
2. Lograr y mantener la reducción de ingesta de
Una segunda etapa de tratamiento: drogas (en la mayoría de los casos hasta llegar
control y mantenimiento a la abstinencia total).
3. Modelar y apoyar conductas para mejorar la
La fase de control de la adicción y reincorpora- salud personal y el funcionamiento social.
ción de la persona con dependencia da inicio 4. Enseñar y motivar cambios conductuales y de
cuando los pacientes no sufren más de los efec- estilo de vida que son incompatibles con el abu-
tos fisiológicos o emocionales del abuso de dro- so de sustancias.44
gas, su objetivo central es prevenir que el pacien-
te vuelva a abusar activamente de las sustancias Los programas de tratamiento de corto plazo van
adictivas, asistiéndole para desarrollar control de de 30 a 90 días, los de consejería de 30 a 120 días y
la urgencia y mejorar su salud y funcionamiento el tratamiento comunitario llega a ser hasta de un
social. año. Las formas más intensivas comienzan con
sesiones diarias de varias horas a lo largo de un
Los mecanismos subyacentes a la pérdida de con- mes, que luego se van reduciendo hasta ser de
trol en el uso de sustancias van desde la predisposi- un par de horas una vez por semana. La etapa
ción genética, pasando por la automedicación ante final de seguimiento es generalmente cada quince
problemas psiquiátricos concurrentes (como depre- días o cada mes mediante reuniones grupales y en
sión, trastorno bipolar, ansiedad y esquizofrenia) y combinación con actividades paralelas de auto-
el aprendizaje de patrones conductuales negativos, ayuda, durante aproximadamente dos años.44
hasta la carencia de apoyo social y comunitario. Así,
las estrategias de esta fase del tratamiento incluyen La efectividad de los tratamientos orientados a la
desde psicofármacos para el control de la urgencia o reincorporación social de la persona que ha desa-
craving y/o para el tratamiento de trastornos men- rrollado una adicción dependerá en buena medida
tales, intervenciones psicológicas dirigidas a la mode características sociodemográficas y clínicas del
29
paciente, tales como la falta de empleo48 y de apo- to farmacológico y menor riesgo de recaídas en
yo familiar y social, así como de la gravedad de la el seguimiento con la asistencia a grupos de au-
adicción, la comorbilidad con trastornos psiquiátri- toayuda.
cos y la disposición y motivación para el tratamien-
to. Esto deja claro la necesidad de tratamientos Farmacoterapia y el continuo de
integrales acordes a las necesidades particulares tratamiento de las adicciones
de los pacientes. Así, por ejemplo, para quienes
carecen de apoyo social y familiar será de mu- Hoy en día se dispone de medicamentos para apo-
cha utilidad agregar actividades en grupos de ayu- yar el tratamiento de la dependencia a drogas, no
da mutua; para quienes portan un trastorno mental sólo en la primera etapa de desintoxicación y ma-
concurrente será necesario el tratamiento psi- nejo fisiológico de los síntomas, también para la
quiátrico y psicológico correspondiente; y para fase subsecuente de tratamiento que incluye tan-
aquellos que presentan complicaciones médicas to el control, como el mantenimiento, la preven-
habrá que contemplar los servicios médicos ne- ción de recaídas y la reincorporación social de los
cesarios (dependiendo si estas son agudas o cró- pacientes. Así pues, existen herramientas farma-
nicas, reversibles o no). Un paciente con depen- cológicas aplicables al continuo del tratamiento,
dencia al alcohol que vive solo, padece además sea para disminuir el craving o urgencia por consu-
un trastorno de ansiedad, insomnio y problemas mir la droga o para favorecer el mantenimiento de
gastrointestinales relacionados (que puede ir de gas- la abstinencia y la prevención de recaídas.
tritis a úlcera gástrica, hepatitis alcohólica, pancrea-
titis o cirrosis), requerirá de un conjunto de estas Manejo del craving o urgencia
estrategias y servicios. de consumo de drogas
En la figura 1 se presentan los diferentes com- La comprensión, identificación y manejo del cra-
ponentes de tratamiento del abuso de drogas que ving, una experiencia muy frecuente entre quie-
pueden requerir los pacientes. Se resalta la com- nes utilizan drogas, puede ser de suma utilidad para
binación de estrategias terapéuticas y servicios responder a las necesidades específicas de trata-
que serían de utilidad para el paciente que nos miento de los pacientes y reducir su riesgo de re-
ha servido de ejemplo. Como puede observarse, caída. Se han formulado diferentes explicaciones
así como habrá servicios que requieran sólo un del fenómeno. El modelo neuroadaptativo sugiere
tipo de pacientes también existen intervencio- que la presencia prolongada de la droga induce
nes y estrategias específicas que requieren prác- cambios en el funcionamiento del cerebro, con lo
ticamente todos. Así, por ejemplo, en general ha- que ante la ausencia de la misma se ocasiona un
brá más beneficios si un paciente con abuso de desbalance en la actividad cerebral resultante en
heroína recibe consejería además de tratamien- craving. Adicionalmente, los cambios adaptativos
30
Servicios familiares y
de cuidados de niños
Servicios vocacionales, Evaluación integral

y plan de Servicios de
educacionales/laborales Salud Mental
tratamiento
Terapia psicológica Monitoreo de

Farmacoterapia
y consejería uso de sustancias
Servicios Manejo clínico Grupos de Servicios Médicos

Cuidados continuos
Legales y de caso autoayuda y de VIH/SIDA
Servicios financieros y
de transporte
Figura 1. Componentes de tratamiento integral del abuso de drogas: ejemplificación de un caso de dependencia al
alcohol.
Adaptado de: National Institute of Drug Abuse 2009.
31
generan el recuerdo de los efectos placenteros de Avances en el manejo farmacológico:

la sustancia, mismo que se activa ante señales me- el caso de las vacunas
dio ambientales específicas y/o situaciones estre-
santes,49 por lo que los estados emocionales nega- Las vacunas para el tratamiento de las adicciones
tivos se relacionan con el deseo de la sustancia (i.e son un reciente avance de investigación en la ma-
para alcohol: Kavanagh, et al.50 El mecanismo sub- teria; de lograrse el éxito esperado, se plantean
yacente propuesto en este caso es el condiciona- como una alternativa al manejo farmacológico con-
miento clásico. La mayor evidencia para el manejo vencional para lograr la abstinencia y la preven-
de craving a drogas es para el antagonista opiode ción de recaídas. De acuerdo con Nestler56 en el caso
naltrexona; éste ha demostrado ser de utilidad para de la adicción a la heroína, por ejemplo, el tratamien-
disminuir la urgencia por el consumo tanto de alco- to medicamentoso tradicional implica:
hol como de metanfetaminas.51
1. Que el paciente siga expuesto a opiáceos y pue-
Programas de mantenimiento da desarrollar tolerancia y síntomas de absti-
y prevención de recaídas nencia al propio tratamiento, además de una
alta probabilidad de recaída.
En relación con el mantenimiento de la absti- 2. Que en el caso de utilizar un antagonista, se
nencia y la prevención de recaídas, la mayor evi- manifiesten efectos secundarios adversos a lar-
dencia de efectividad es para el tratamiento de go plazo tales como estados emocionales nega-
la adicción a la heroína con agonistas de opio- tivos.
des, incluyendo la metadona, la buprenorfina y
la diaceliorfina;52 empero, es necesario hacer Desde esta perspectiva, las vacunas pueden repre-
hincapié en que la mayoría de los estudios que sentar una opción atractiva. Tanto aquélla desa-
apoyan el valor de este tipo de intervenciones rrollada para la heroína, como la de cocaína, nico-
se llevaron a cabo en países en donde el mante- tina y metanfetamina implican una acción
nimiento de metadona es accesible para la gran antagonista cerebral basada en un anticuerpo.57
mayoría de la población.53 Las vacunas están diseñadas para trabajar todas
de la misma manera: inducen al sistema inmune
Para la adicción al tabaco existen preparaciones de a generar los anticuerpos para la droga en cues-
nicotina tales como parches, gomas de mascar o tión formando moléculas de gran tamaño como
atomizadores nasales, y medicamentos específicos para moverse del torrente sanguíneo al cerebro.
entre los que destacan la vareniclina y el bupro- Con el acceso denegado al cerebro, la droga no
pion.54 Y las personas con adicción al alcohol pue- puede producir el refuerzo, uno de los compo-
den verse favorecidas del tratamiento con disulfu- nentes esenciales de la motivación para continuar
ram, acamprosato, naltrexona y/o topiramato.55 utilizándola.58
32
El proceso para el desarrollo y evaluación de la uti- te, el medicamento les brinda un espacio para el
lidad de las vacunas (como de otros fármacos) im- desarrollo de estas estrategias y habilidades con-
plica una serie de etapas de investigación que van ductuales en tanto controla la intensidad de la ur-
desde estudios in vitro a pruebas de laboratorio in gencia de fumar. Si el craving es atenuado con el
vivo y ensayos clínicos a pequeña y gran escala. Al- fármaco, el tratamiento psicológico subsecuente se
gunas de las vacunas han demostrado ya su utilidad verá favorecido, pues será más fácil la modificación
a un nivel pre clínico y toca entonces considerarlas de conductas de uso.60
como un medicamento candidato para estudios clí-
nicos en donde se pruebe su efectividad terapéuti- Además, las estrategias psicológicas pueden uti-
ca como adyuvante a una terapia sinérgica (con lizarse también con la finalidad de incrementar
otros medicamentos y/o estrategias psicosociales) el problemático apego a tratamiento farmaco-
(ver, por ejemplo, para el caso de la heroína: Anton lógico. Por ejemplo, los incentivos motivaciona-
y Leff,).59 Algunas otras vacunas se han evaluado les como ofrecer recompensas por mantener la
ya en estudios clínicos Fase III a larga escala, pero abstinencia han demostrado incrementar la ad-
no se obtuvieron los resultados esperados (por herencia y la eficacia de fármacos para el trata-
ejemplo: NicVax, de Nabi Pharmaceuticals, desa- miento de la adicción a opiodes. Dejar de consu-
rrollada con el soporte de NIDA para el tratamien- mir una sustancia adictiva es una tarea difícil para
to de la adicción a la nicotina) y será necesario se- la que puede haber pocos incentivos naturales,
guir haciendo esfuerzos para conseguir una vacuna mientras que son muchos y/o muy fuertes los
efectiva para el tratamiento de tales adicciones.58 refuerzos positivos y negativos por utilizarla. A
continuación se revisan las aproximaciones mo-
Combinación de farmacoterapia tivacionales, las intervenciones psicológicas y las
con estrategias psicológicas actividades de autoayuda que han demostrado
ser efectivas para el tratamiento de las adiccio-
En todo caso, es recomendable que de suminis- nes.
trarse tratamiento farmacológico se dé en combi-
nación con terapia psicológica, pues atendiendo a De la motivación al cambio
los diferentes mecanismos biopsicosociales invo- a la prevención de recaídas
lucrados en la adicción pueden lograrse efectos
aditivos y de interacción benéficos para el pacien- Además de los incentivos (o contingencias positi-
te.47 Así, por ejemplo, el entrenamiento en habili- vas) para el involucramiento en el tratamiento y la
dades conductuales para pacientes con adicción al abstinencia, existen otras estrategias terapéuticas
tabaco puede ayudar a los pacientes a evitar situa- para motivar al cambio a pacientes con adicciones.
ciones de alto riesgo para fumar o a rechazar aser- Las más utilizadas y científicamente evaluadas in-
tivamente una invitación para hacerlo; y por su par- tegran lo que se conoce como terapia motivacional
33
(Motivational Enhacement Therapy). Se trata de trado utilidad para involucrar en el tratamiento y la

una aproximación centrada en el paciente que se abstinencia a los pacientes que abusan de metanfe-
dirige al inicio del cambio conductual ayudando a taminas y cocaína. Este tratamiento se basa en la
los individuos a resolver su ambivalencia acerca de información acerca de los aspectos críticos de la
involucrarse en el tratamiento y dejar de utilizar adición y su recaída, el soporte, el consejo para
drogas, con base en estrategias para movilizarle rá- 12-pasos, el refuerzo positivo relacional de un
pidamente de uno a otro estadio interno motiva- terapeuta especializado y el monitoreo del uso
cional. Estas estrategias incluyen: de la droga con base en pruebas de orina. Mediante
este modelo de intervención, los pacientes logran
1. Una evaluación inicial que se utiliza para dar re- disminuir el consumo de la droga y de alcohol, me-
troalimentación de la situación al paciente y joran en diferentes indicadores psicológicos y re-
analizar su uso de las sustancias. ducen conductas de riesgo asociadas.
2. La entrevista motivacional para licitar argumen-
tos personales de cambio. Consejería e intervenciones psicológicas breves
3. El desarrollo de un plan para lograrlo con base
en estrategias de cesación y afrontamiento a Las intervenciones breves se proporcionan típica-
situaciones de alto riesgo, apoyo social y mente a los pacientes con bajo a moderado riesgo;
compromiso con el cambio y la abstinencia.60 y de entre las más costo-efectivas y eficientes (en
términos de tiempo) se encuentran las de corte
En general, la intervención ha demostrado utilidad motivacional (descritas anteriormente), cuando
para involucrar a los pacientes en el tratamiento son impartidas por un profesional de la salud.63
de su adicción. En el caso de las adicciones al alco-
hol, la marihuana y la heroína se han logrado in- La Organización Mundial de la Salud ha desarrolla-
cluso la reducción de la frecuencia de uso y la predo programas de intervención temprana para faci-
vención de recaídas, aunque se considera más bien litar el manejo de consumo de sustancias en dife-
una herramienta para involucrar a los pacientes rentes entornos (incluyendo el primer nivel de
en el tratamiento (y no para producir cambios en atención), con lo que posterior a la identificación
el uso de drogas). Al igual que la farmacoterapia, del nivel de riesgo de consumo de un paciente, es
su combinación con terapia cognitivo conductual posible derivarle a una intervención breve de una
puede redituar en mayor efectividad, lo que se ha a tres sesiones de asesoría y educación, o a un
probado en individuos dependientes a la marihua- tratamiento más intensivo por parte de especialis-
na61 y a otras drogas.62 tas.45 Estas intervenciones han demostrado ser
efectivas para reducir el consumo de drogas en una
Para el caso específico de la adicción a estimulan- variedad de escenarios, incluyendo el primer nivel
tes, el denominado como Modelo Matrix ha mos- de atención a la salud.64
34
En términos generales, cuando se proporcionan Desde la perspectiva cognitivo conductual, el uso

a consumidores de alcohol se dirigen a la mode- de drogas es concebido como una conducta apren-
ración en el uso de la substancia;45 mientras que dida que puede ser entonces desaprendida con base
la consejería orientada a la abstinencia ha mostra- en la adquisición de conductas alternativas y habili-
do utilidad para reducir el uso de drogas ilegales dades cognitivas específicas.63
(tales como la cocaína, la marihuana y la heroína),
las conductas ilícitas asociadas y el riesgo de re- Las técnicas cognitivo conductuales específicas van
caídas. También en este caso, si se agrega farma- desde las meramente conductuales como los con-
coterapia y/o psicoterapia se incrementa el éxito del tratos conductuales de abstinencia con las parejas (de
tratamiento tanto en lo relacionado con el uso de la personas con dependencia al alcohol o a opiodes,6 el
sustancia adictiva, como en los problemas conduc- refuerzo contingente (para el caso del abuso de co-
tuales y de salud asociados.65 caína o de opiodes) y el entrenamiento en habilida-
des sociales (para personas con dependencia al alco-
Intervenciones conductuales hol y otras drogas), hasta las más cognitivas - como
y cognitivo-conductuales el entrenamiento en toma de decisiones y solución
de problemas (que forma parte de la terapia multidi-
Dentro de las formas de psicoterapia con evi- mensional familiar para adolescentes con abuso de
dencia de utilidad destacan las aproximaciones alcohol y otras drogas.67
conductuales y las cognitivo conductuales. En-
tre estas el manejo de contingencias y la inter- Los grupos de ayuda mutua
vención denominada Prevención de recaídas y las comunidades terapéuticas
(Relapse prevention).60 El primero es un trata-
miento básicamente conductual basado en el Los grupos de autoayuda están integrados por
condicionamiento operante. Se orienta a refor- personas que han padecido un problema de abuso
zar positivamente la adopción de conductas o dependencia a sustancias; y deben ser opciones
adaptativas en lugar del uso de sustancias ante complementarias al tratamiento formal de las adic-
la apetencia de estas últimas. De acuerdo con ciones,1 no es la única forma de intervención dis-
el meta análisis de Dutra, et al.60 al igual que la ponible para un paciente.
farmacoterapia y la terapia motivacional, la com-
binación del manejo de contingencias con psi- En estos grupos, los de 12 pasos son los más fre-
coterapia cognitivo conductual obtiene cuentes. En términos generales, incluyen tres com-
tamaños de efecto mayores a la sola admi- ponentes:
nistración sea de manejo de contingencias,
de terapia cognitivo conductual o de preven- 1. La aceptación de la adicción como una enfer-
ción de recaídas. medad crónica y progresiva sobre la que no se
35
tiene control, por lo que la abstinencia es la úni- 80s. Su extensión incrementó ante los resultados
ca solución. positivos que mostrara al ser aplicado para el trata-
2. La entrega a un poder superior y a la estructura miento de adicciones en cárceles en casi todos los
de soporte que conforman individuos en recu- estados de la Unión Americana.69 Hoy se sabe que
peración de la adicción. constituyen una de las modalidades más efectivas
3. El involucramiento activo en el programa de para tratar a personas con adicciones que están in-
actividades de recuperación en doce pasos (involucradas también en conductas delictivas, pues
cluyendo la asistencia a las reuniones del gru- son útiles tanto para disminuir el consumo de dro-
po).47 gas y el abuso de alcohol, como la ideación suicida,
el desempleo, la actividad ilegal y los encarcelamien-
La mayor cantidad de evidencia de efectividad ge- tos.70
nerada al respecto es en torno al tratamiento de
personas con consumo problemático de alcohol,47 Desde la perspectiva de las comunidades terapéu-
aunque han sido evaluados favorablemente tam- ticas, el uso de drogas es parte de un estilo de vida
bién en casos con abuso de metanfetaminas y co- desordenado y antisocial que involucra actitudes
caína.68 y conductas desviadas; por lo que el paciente re-
quiere de un ambiente altamente estructurado en
Existen modelos profesionales de 12 pasos que donde pueda madurar y vivir responsablemente.63
han adoptado la filosofía desarrollada originalmen-
te por los miembros de este tipo de grupos de au- Todas estas intervenciones, desde las farmacoló-
toayuda. Esta filosofía implica que la adicción en gicas, hasta las psicológicas y sociales pueden en-
un problema emocional, físico y espiritual que pue- tenderse como un conjunto de servicios para usua-
de controlarse, pero no curarse, por lo que la abs- rios de drogas, que están dirigidos a reducir el
tinencia es la meta del tratamiento. Un ejemplo de consumo de la sustancia y/o sus negativas conse-
estos modelos profesionales de 12 pasos (dife- cuencias; su blanco compartido es la atención no
rentes a los grupos de 12 pasos como Narcóticos punitiva de aquellos que utilizan drogas y por esto
Anónimos o Alcohólicos Anónimos) es el denomi- una parte central de las intervenciones y estrate-
nado como Modelo Minessota, que combina ta- gias relevantes de una política pública en la mate-
les principios con teorías psicológicas para ofre- ria.63
cerse como una aproximación ecléctica y
profesional.45 CONCLUSIONES
Por su parte, el modelo conocido como Comunida- Este capítulo tuvo por objetivo ofrecer una revi-
des terapéuticas se difundió en Estados Unidos y sión de la literatura científica en torno a los méto-
Europa en los 70s, y en América Latina durante los dos de diagnóstico y tratamiento de las adicciones.
36
Como pudo observase, actualmente se dispone de sume recursos, se dispone de evidencia de su efectivi-
un rango amplio de herramientas efectivas para la dad y costo, y además de reducir el sufrimiento huma-
identificación, evaluación, desintoxicación, estabi- no puede considerarse una forma de prevención (se-
lización y rehabilitación de los pacientes aqueja- cundaria si ocurre poco después del comienzo del
dos por este grave problema de salud pública. Afor- problema y terciaria al iniciar para controlar el daño
tunadamente hoy es posible una combinación de asociado con el consumo crónico.45
estrategias y servicios particular, acorde a la etapa
de la adicción y del proceso de tratamiento, así Es claro también que se requiere de métodos
como a las necesidades de cada individuo.1 Empe- adecuados para la capacitación para la evaluación
ro, generalmente los métodos de diagnóstico y tra- y el tratamiento de las adicciones a los proveedo-
tamiento de las adicciones que se implementan de res de tratamiento. Este habrá de enfocarse en
forma cotidiana distan de aquellos con evidencia las intervenciones que han demostrado efectivi-
científica de utilidad (algunos no han sido proba- dad orientándose en la adquisición de competen-
dos y otros más incluso han mostrado hallazgos cias específicas, incluyendo la supervisión y retroa-
negativos). Sirva de ejemplo la vasta literatura cien- limentación individual. Los manuales para el
tífica de la que se dispone en torno al poco o nulo terapeuta y los talleres de una sola ocasión no son
impacto de lecturas y videos educativos que, sin efectivos por sí mismos para que los participantes
embargo, continúan utilizándose frecuentemente adquieran las habilidades necesarias para imple-
como parte de los tratamientos disponibles para mentar nuevos métodos terapéuticos en su prác-
las adicciones. tica clínica cotidiana.72
Así pues, aún se encuentran dificultades para persua- Adicionalmente, es necesario implementar incen-
dir a los profesionales de la salud para que brinden la tivos específicos para la capacitación y aplicación
atención en adicciones basada en evidencia (ver, por de nuevos tratamientos basados en evidencia, par-
ejemplo, para el caso de alcohol: Babor, et al., ticularmente en el área de las adicciones (caracte-
2007).71 Parece necesario que la provisión de tra- rizada por una difusión informal de procesos de
tamiento sea considerada seriamente como parte innovación y una brecha importante entre la prác-
de una política pública integral en materia de control tica científica y comunitaria).73 Estos incentivos
de las adicciones que considere las acciones guber- van desde los intrínsecos (como el deseo de ofre-
namentales que afectan la naturaleza de los servi- cer a los pacientes el tratamiento disponible de
cios de tratamiento, la asignación de los recursos y la mayor efectividad demostrada, la sensación de cre-
mezcla óptima de servicios de atención. cimiento personal y el prestigio de trabajar en una
institución de vanguardia), hasta los extrínsecos
El tratamiento es una de las primeras respuestas so- (como el financiamiento diferencial para prácticas
ciales a los problemas que ocasionan las drogas, con- basadas en evidencia, computadoras, entrenamien-
37
to gratuito, tiempo institucional para asistir a capa- 7. Kohn R, Rodríguez J. Prevalencia y carga de los tras-
citación, bonos, aumentos o promociones por el tornos mentales en la población adulta de América
desarrollo de competencias, créditos educativos, Latina y el Caribe. En: Rodríguez J, Kohn R, Aguilar-
etc.).72 Así, cada cual tiene un importante que ha- Gaxiola S. Epidemiología de los trastornos menta-
cer para mejorar la atención cotidiana de las adic- les en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.:
ciones. Si contamos ya con abordajes efectivos Organización Panamericana de la Salud. Oficina Re-
toca ahora dedicar esfuerzos especiales para lo- gional de la Organización Mundial de la Salud;
grar que estos sean una realidad clínica en nuestro 2009.
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42
Tratamiento de sustitución

II.
Dr. Víctor Márquez Soto*
* Director de Tratamiento de Centros de Integración Juvenil.
43
44
En la antigüedad las sustancias psicoactivas eran comunicarse con su deidad o espíritu de la gran ver-
utilizadas por la humanidad principalmente como dad que es transmitida por los sacerdotes o chama-
auxiliares religiosos y militares o como remedio a nes a su pueblo. Uno de los nombres de estos hon-
sus enfermedades. gos es el de teonanácatl que significa carne de
dios. Otro producto vegetal utilizado para propósi-
El registro más antiguo de que tenemos conoci- tos religiosos es el peyote, cuyo principio activo es
miento acerca del uso medicinal del jugo de opio se la mezcalina. Ambas sustancias poseen propiedades
encontró en Sumeria y data probablemente del si- alucinógenas.
glo VII antes de Cristo. Se sabe también que en la
Edad Media el opio fue utilizado sabiamente por En las condiciones referidas anteriormente, el con-
los médicos árabes por sus propiedades antidia- sumo de drogas no representaba un problema, ya
rreicas y en la actualidad los derivados opiáceos que estaba circunscrito a grupos minoritarios que
son utilizados ampliamente en todo el mundo para ocupaban una función dentro de una cultura de-
mitigar el dolor. terminada.
El consumo de diversas formas de cannabis se pre- En la actualidad su uso ha cambiado, observándo-

sentó en una de las mayores religiones del mundo, se variaciones tanto en los patrones como en los
la del Islam, que a finales del siglo XI combinaba la fines de consumo siendo utilizadas por inconta-
creencia religiosa con la agresión militar, en la épo- bles millones de la población mundial, constituyén-
ca de las Cruzadas, guerras predicadas por el Papa- dose por su trascendencia individual, familiar y so-
do para liberar a los Santos Lugares cristianos en cial, en un grave problema de salud pública.
el Oriente que estaban en manos de los musulma-
nes, quienes bajo el influjo del hashis emboscaban Al igual que con el consumo de drogas, los enfo-
a los cristianos para matarlos. ques terapéuticos para la atención de las adiccio-
nes también han variado a lo largo de la historia
En América, los aborígenes del Perú conocían las encontrándose estrechamente ligados a la mane-
propiedades de las hojas de coca sobre el apetito ra de entender o conceptualizar el fenómeno adic-
y la fatiga, por lo que las masticaban en forma de tivo, así como a las condiciones históricas y el con-
bolo para ayudarse a completar largas jornadas texto en que la dependencia ocurre. Los sistemas
de trabajo con escasa comida, siendo este vegetal de tratamiento han sufrido entonces transforma-
parte integrante del sistema laboral y productivo ciones que van desde los modelos asilares y total-
de esa sociedad. mente manicomiales, basados en el enfoque bio-
logista, monocausal, predominantemente individual
En nuestro país, un grupo de hongos del género de la medicina de principios del siglo pasado, hasta
psiloscibe ha sido utilizado por los indígenas para los modernos y versátiles programas que se han
45
desarrollado en la actualidad, desde el enfoque de terapia electroconvulsiva fueron utilizados amplia-

la salud pública. mente. Durante los cincuentas aparecieron formal-
mente las Comunidades Terapéuticas y los Grupos
Durante los siglos XVIII y XIX, el tratamiento de la de Autoayuda y durante los sesentas se inicia el
adicción era concebido como un proceso orienta- tratamiento de sustitución con metadona para la
do a la supresión ya fuera brusca o gradual de la adicción a opiáceos. En esta época se empiezan a
droga, asociada la mayor parte de las veces al desarrollar programas integrales que incluyen a la
uso de sustancias químicas, compuestos herba- familia en el proceso terapéutico y se pone espe-
les o medicamentos. Estos tratamientos eran cial atención en los aspectos comunitarios y en las
efectuados en condiciones particularmente dra- redes de apoyo para la reinserción social de adictos
máticas, que en el mejor de los casos según Les- en proceso de recuperación.
lie, consistían en incómodos, tediosos, peligro-
sos y torturantes métodos llevados a cabo detrás En los años setentas los tratamientos para proble-
de ventanas protegidas con barrotes, en cuartos mas por consumo de sustancias incluyeron tanto
acolchados habilitados con costosos servicios de a la evaluación como los controles de calidad y la
enfermería y cuidados especiales. Esta descripción adecuación de los servicios de acuerdo con las ca-
corresponde obviamente a aquellas instalaciones sa- racterísticas de los pacientes.
natoriales disponibles para las personas acomoda-
das de ésa época, ya que los menos afortunados y Las tendencias actuales en materia de trata-
pobres narcómanos eran recluidos en los insalu- miento en adicciones contemplan la utilización
bres asilos existentes para enfermos mentales. de múltiples modalidades basadas en la propues-
ta de que todas las técnicas que se usan para tratar
Durante los primeros años del siglo XX se incre- a los pacientes pueden en un momento dado ser
mentó fuertemente la demanda de servicios de tra- efectivas, así como la existencia de necesidades es-
tamiento consecutiva al aumento en el número de pecíficas que tienen los diferentes tipos de pacien-
dependientes al opio y a la morfina, continuándo- tes. Estas tendencias señalan además de contar
se el concepto asilar de tratamiento, principalmen- con varias alternativas, la importancia que tiene la
te en Estados Unidos, Francia e Inglaterra, hasta las valoración del paciente a fin de determinar sus re-
cinco primeras décadas de ese siglo, periodo en querimientos específicos, haciendo compatibles sus
que la terapéutica de las adicciones se llevó a necesidades físicas, psicológicas, familiares y so-
cabo en hospitales psiquiátricos y clínicas con ciales, con aquello que los diferentes modelos y
base en la utilización de medicamentos tales programas les pueden ofrecer. En relación con
como los barbitúricos, bromuros, escopolamina, esta propuesta McLellan sugiere tomar en consi-
atropina, reserpina, meprobamato y clorproma- deración aspectos relativos al funcionamiento fa-
cina. De igual forma los shocks insulínicos y la miliar y laboral, grado de severidad de conductas
46
delictivas y el tiempo de descontinuación de la dro- tenimiento con metadona han experimentado un

ga, para determinar con estos elementos un perfil notable desarrollo dentro de la estrategia de reduc-
de severidad de la adicción, que puede servir como ción de daños, programa que además de buscar la
guía en la elección del tipo de tratamiento que de- abstinencia lleva a efecto una política para el usua-
ben seguir los diferentes pacientes. De acuerdo rio de drogas como la heroína, de acercamiento al
con las experiencias llevadas a cabo en varios medio sanitario, en busca de disminuir los efectos
países, los mejores resultados parecen lograrse negativos de ésta droga, con intervenciones no sólo
con aquellos pacientes que reciben un tratamien- en el ámbito asistencial, sino también en el ámbito
to acorde con sus características. preventivo.
En este contexto es necesario señalar que la tera- Como parte del Programa de Desarrollo de con-
pia de sustitución tiene una indicación precisa y que sensos de los Institutos Nacionales de la Salud de
debe formar parte de un programa integral que los Estados Unidos, en noviembre de 1997 se con-
aborde también los diferentes aspectos psicológi- vocó a un Panel de Consenso sobre el Tratamien-
cos, familiares y sociales que intervienen tanto en to Médico Eficaz de la Adicción a la Heroína. El pa-
el origen como en el mantenimiento y la solución nel de expertos nacionales concluyó que la
de la adicción. dependencia a opiáceos es una enfermedad del ce-
rebro que causa trastornos médicos que es posible
La terapia de sustitución se inició a mediados de la tratar eficazmente y recomendó firmemente:
pasada década de los sesentas, en la Ciudad de Nue-
va York, con la administración de dosis diarias de 1. Mayor acceso a los programas de tratamiento de
metadona para aliviar y evitar en los pacientes los mantenimiento con metadona para las personas
síntomas de la abstinencia a heroína. adictas a la heroína u otras drogas opiáceas.
2. La eliminación de regulaciones federales y es-
En el continente europeo, específicamente en Es- tatales así como de otras barreras que impidan
paña, Dinamarca, Holanda e Inglaterra, los progra- el acceso a estos programas.
mas con metadona se introdujeron en los años
70s, experimentando un gran auge en la década El panel también recalcó la importancia de ofrecer
de los 80s. En Francia, tras un debate llevado a orientación psicológica para el abuso de sustancias,
cabo en 1995 sobre los programas de reducción terapias psicosociales y otros servicios de apoyo al
de daños se introdujeron la metadona y la bupre- paciente, que fomenten la retención y el éxito de los
norfina, para el tratamiento sustitutivo de la de- programas de tratamiento de mantenimiento con
pendencia a opiáceos. metadona.
En los últimos años se ha reportado que en la ma- En el 2004, la OMS, ONUDC y ONUSIDA presen-
yoría de los países europeos, los programas de man- taron conjuntamente un documento de posición,
47
afirmando que el tratamiento de sustitución de Los receptores opioides son responsables de múl-
opiáceos reduce sustancialmente el uso de he- tiples acciones, en el cuadro II se presentan algu-
roína, la infección de VIH, las muertes por sobre- nos de éstos.
dosis de drogas y la actividad criminal de los usua-
rios de drogas. Se conoce entonces que tanto la heroína como la
metadona ejercen acción agonista sobre los mis-
De esta forma los programas de tratamiento con mos tipos de receptores cerebrales; sin embargo,
metadona están presentes en no menos de 35 existen diferencias entre una y otra que hacen po-
países. sible la sustitución o reemplazo de la primera por la
segunda en el tratamiento de la dependencia, gra-
¿QUÉ ES LA TERAPIA DE SUSTITUCIÓN? cias a que los efectos de la metadona duran alre-
dedor de 24 horas de cuatro a seis veces más que
El reemplazo de una droga de abuso como la he- los de la heroína, debido su gradual acumulación
roína por otra sustancia que pertenece al mismo seguida de una lenta excreción, por lo que las per-
grupo genérico, en este caso la metadona, tiene su sonas que se encuentran en tratamiento sólo ne-
explicación en el conocimiento actual que se tiene cesitan tomarla una vez al día, prescrita adecuada-
sobre los efectos que producen por su interacción mente no produce intoxicación ni sedación y sus
con los receptores cerebrales específicos, denomi- efectos no interfieren con las actividades diarias
nados receptores opioides. Estos receptores se ende los sujetos; su vía de administración es oral y lo
cuentran abundantemente en el sistema nervioso más importante es que calma el deseo asociado con
central y en cantidades menores en otras estruc- la adicción a la heroína y al parecer bloquea su efec-
turas del organismo. Existen por lo menos ocho to euforizante.
receptores opioides distintos, de los cuales cuatro
con sus diferentes subtipos, se localizan en el sis- Las personas que consumen la heroína diaria-
tema nervioso central y reciben le denominación mente, experimentan manifestaciones de abs-
de receptores mu, kappa, delta y sigma. Las accio- tinencia varias veces al día, fluctuando entre
nes farmacológicas de los opiáceos se interpretan sentirse bien y sentirse enfermas. Situación
en relación con su interacción con los receptores contraria a lo que ocurre con la metadona, ya
mu, kappa y sigma, ya que los efectos asociados que la administración oral una vez al día, esta-
con los receptores delta no han sido bien identifi- biliza al paciente, sin que presente esas fluc-
cados en el hombre. Las diferentes sustancias tuaciones.
opiáceas pueden ejercer acciones agonistas (que
actúan como agonistas en los receptores mu y ka- El Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los
ppa), antagonistas, agonistas-antagonistas y agonis- Estados Unidos reporta, además, que la meta-
tas parciales, las cuales se enuncian en la siguiente dona también es un medicamento seguro, aun
cuadro I: cuando se use continuamente por 10 años o más
48
Cuadro I.
Compuesto Tipo de receptor

Mu Kappa Sigma
Morfina Ag Ag *
Heroína Ag Ag *
Metadona Ag Ag *
Meperidina Ag Ag ¿
Buprenorfina Ag p Ant
Naltrexona Ant * *
Naloxona Ant Ant Ant
Ag: = agonista; Ag p = agonista parcial; Ant = antagonista; = acciones no conocidas, * = sin acciones significativas.
49
Cuadro II.
Receptores
Mu Kappa Sigma
Analgesia supraespinal Analgesia espinal Estimulación ventilatoria

Depresión respiratoria Por tratarse de receptores mixtos, Estimulación simpática
Hipotermia pueden aparecer efectos Midriasis
Bradicardia de MU o Sigma Taquipnea
Miosis Taquicardia
Euforia Náuseas
Dependencia física Vómito
Alucinaciones
Disforia
50
y que cuando se combina con otras terapias y ción de otra clínica en la ciudad de Tijuana, Baja
otros servicios de apoyo, la metadona les per- California.
mite a los pacientes dejar de usar la heroína (y
otros opiáceos) y volver a tener vidas más es- Estos dos programas se ubicaron estratégicamen-
tables y productivas. te en la región norte, ya que de acuerdo con estu-
dios realizados por la Subdirección de Investiga-
Existen varios procedimientos de tratamiento de ción de Centros de Integración Juvenil, A.C., en el
sustitución y eliminación progresiva, la más común año 2008, se encontró que el consumo de opiá-
consiste en: ceos en el último mes en los usuarios de los
servicios de tratamiento tuvo una prevalencia
1. Administrar 40 mg de metadona en una sola de 12.1%, mientras que la Encuesta Nacio-
toma o en dos dosis. nal de Adicciones 2008 reportó que la inciden-
2. Incrementar la dosis hasta obtener el control cia acumulada del consumo de heroína/opio en
de los síntomas, que generalmente se logra con la población de 12 a 65 años, en el Estado de Chi-
la administración de 100 a 120 mg, por 24 ho- huahua fue de 1.3% y en el Estado de Baja Cali-
ras. fornia de 0.2%. Cabe destacar que el consumo de
3. Establecer un plan de reducción lenta y progre- heroína representa en el Estado de Chihuahua la
siva por un tiempo que varía de entre dos a cin- prevalencia más alta del país, de las 106,000 per-
co años. sonas que refirieron haberla consumido alguna vez
4. Realización de examen toxicológico una vez a la en la vida, 30,480 radican en Chihuahua; de ellos
semana, para lo cual son muy útiles las pruebas 25,768 son varones y 4,712 son mujeres.
rápidas de detección en orina.
EL PROGRAMA DE MANTENIMIENTO Y
MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN CON METADONA
DESHABITUACIÓN EN MÉXICO
Los que ofrece Centros de Integración Juvenil
En México, el tratamiento de sustitución y mante- (PMDM), constituye una alternativa de sustitu-
nimiento con metadona existe desde finales de los ción de heroína a mediano y largo plazo, dirigido a
70s, contando al 2005 con 22 servicios ambula- reducir el daño que causa el consumo de ésta, te-
torios de naturaleza privada, localizados en su ma- niendo como fin último la rehabilitación de los con-
yoría en la frontera norte de nuestro país. En el sumidores.
año 2001 Centros de Integración Juvenil, A.C. ins-
taló la primera clínica de metadona de carácter pú- Los objetivos terapéuticos pueden ir desde la pers-
blico en Ciudad Juárez, Chihuahua, y posteriormente pectiva centrada en la abstinencia hasta la reduc-
en el 2009 amplía este servicio mediante la instala- ción de daños e incluyen:
51
a) Interrumpir el ciclo de intoxicación-síndrome de Con la autorización y supervisión de los padres o

abstinencia. tutor legal en pacientes de entre 16 años y 18
b) Disminuir considerablemente el consumo de años de edad y antecedentes de dependencia a
otros opiáceos ilícitos, así como otras drogas. heroína intravenosa.
c) Reducir el riesgo de muerte por sobredosis.
d) Reducir conductas de riesgo y transmisión de Historia de venoadicción a opiáceos mínima de
infecciones mortales como VIH/SIDA y hepati- 1 año.
tis B o C.
e) Reducir las conductas antisociales. Episodios repetidos de síndrome de abstinencia
f) Fomentar el apego al tratamiento. y patología psiquiátrica asociada.
El programa considera necesario fomentar la re- Incapacidad de estabilizarse o repetidos fraca-

tención del paciente en el tratamiento para lo- sos con otras alternativas terapéuticas.
grar el éxito terapéutico, el cual está basado en
diversos factores tales como la accesibilidad, fle- Entorno poco favorable para un estilo de vida
xibilidad de criterios y horarios, dosificación sufi- libre de drogas.
ciente, equipo terapéutico estructurado y apoyo
psicosocial. Embarazadas adictas a los opiáceos.
Contar con la disponibilidad de la familia para
Si bien la metadona puede darse como único medi- participar activamente en el programa de trata-
camento, puede ser necesario añadir otras inter- miento (no indispensable).
venciones médicas, psicológicas y sociales para
obtener mayores resultados. Comprometerse a respetar las condiciones del
programa.
Este tratamiento plantea también la participación
activa de la familia del paciente en todo el proce- Criterios de exclusión:
so de tratamiento y rehabilitación involucrándo-
los en la búsqueda de alternativas de reinserción Ausencia de dependencia.
social.
Menores de 18 años sin autorización y supervi-
Criterios de admisión: sión de los padres o tutor legal.
Por solicitud voluntaria en pacientes mayores de Hipersensibilidad a la metadona (insuficiencia
18 años. respiratoria.
52
Enfermedades como: roína; igualmente es elevada la prevalencia de

trastornos físicos y psiquiátricos en estas perso-
a) Enfermedades crónicas del sistema respira- nas. De acuerdo con diversos reportes internacio-
torio tales como asma y bronquitis crónica. nales se estima que 80% de los pacientes presen-
tan dos o más trastornos, de entre los cuales se
b) Insuficiencia hepática. encuentran los trastornos del estado de ánimo
(primarios o inducidos), trastornos de ansiedad,
c) Insuficiencia renal. trastornos de personalidad y estados psicóticos,
por lo que es importante su detección y diagnósti-
d) Hipertrofia prostática. co preciso para otorgar el tratamiento adecuado,
tanto para la adicción como para el trastorno aso-
e) Patología abdominal aguda. ciado y asegurar la permanencia y participación del
paciente en el tratamiento. La evaluación incluye
Tratamiento actual con inhibidores de la mo- la aplicación de pruebas rápidas de detección de
noamino oxidasa (IMAOS). VIH y de drogas de abuso.
FASES O ETAPAS DEL PROGRAMA: Concluida la valoración y de acuerdo con los cri-
terios de admisión señalados, se inicia la medica-
El proceso de atención integral en el Programa de ción con metadona en las dosificaciones que
Mantenimiento y Deshabituación con Metadona, se recomiendan en el cuadro IV para las tres fa-
consta de tres fases (Cuadro III). ses referidas anteriormente, mismas que cons-
tituyen solamente un referente o guía, ya que las
Fase 1: sustitución dosis se deben ajustar de acuerdo con la respues-
ta obtenida.
La primera fase se orienta hacia la interrupción del
consumo de la heroína o del opiáceo relacionado Una vez iniciada la medicación, en paralelo y con el
con la dependencia del paciente, para sustituirlo fin de generar el apego a tratamiento, el paciente
por la metadona. es integrado a una estrategia de tipo motivacional
que ayude al proceso de cambio de hábitos y al fo-
El proceso se inicia con la valoración integral para mento de nuevos estilos de vida.
conocer el perfil de severidad de la adicción, el con-
sumo asociado de otras sustancias y la coexisten- El modelo de abordaje psicoterapéutico más acep-
cia de patología dual, ya que se ha observado una tado en la actualidad es la terapia de estimulación
elevada prevalencia de abuso de alcohol y ben- motivacional propuesto por Miller y Rollnick
zodiacepinas en los pacientes que consumen he- (1991), aplicada de forma individualizada, bajo el
53
Cuadro III.
FASE 1 FASE 2 FASE 3

Sustitución Mantenimiento Reinserción Social
Valoración-admisión Estabilización Rehabilitación y reinserción social

Sustitución Deshabituación Seguimiento
ESTRATEGIAS
Medicación Seguimiento médico Seguimiento médico

Terapia motivacional Terapia motivacional Terapia motivacional
Prevención de recaídas Prevención de recaídas
Entrenamiento en habilidades sociales
Reducción de daños
54
Cuadro IV.
Fase Objetivos Dosis
Sustitución Eliminar los síntomas de la 20-40 mg

abstinencia.
Establecer la dosis adecuada (la ± 5 - 20 mg
que produce los efectos deseados) (c/24 - 72 h).
Mantenimiento Mantener los efectos deseados 80 ± 20 mg.

(saturación estable de los Puede ser mayor a 100 o
receptores opiáceos). menor a 50 mg/día, por un
periodo establecido para
cada paciente
Deshabituación Disminuir la dosis progresivamente Disminuir 1-5 mg o el

hasta llegar a la mínima 10% de la dosis/semana
indispensable o retiro total. por un periodo de 3 a 6
meses
55
modelo cognitivo-conductual destinado a manejar La estrategia motivacional se basa en los siguien-

situaciones de riesgo y exposición a estímulos. tes principios:
La Entrevista Motivacional se basa en el respeto al Expresar empatía.

paciente, a sus creencias y escala de valores, in- Desarrollar las discrepancias.
tentando estimular su motivación y favorecer su Evitar argumentar y discutir.
posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizan- Trabajar las resistencias del paciente.
do su propio punto de vista y su libertad de esco- Apoyar y fomentar la autoeficacia.
ger de acuerdo con los principios definidos por Pro-
chaska, DiClemente y Norcross, en 1992. La Entrevista Motivacional plantea que el terapeu-
ta sepa discriminar el estadio de cambio en que se
Este enfoque terapéutico integra aspectos de la encuentra cada paciente y seleccione las estrate-
terapia centrada en el cliente propuesta por Ro- gias más adecuadas en función del estadio de cam-
gers (1951), con estrategias cognitivo-conduc- bio inicial. La clave de su utilidad y eficacia, según
tuales dirigidas a los diferentes estadios de cam- el modelo, es que el propio paciente se proponga el
bio, contemplando dos principios básicos que abandono de la conducta-problema y mantenga la
centran este planteamiento: motivación para hacerlo, avanzando con ayuda del
terapeuta por los diferentes estadios de cambio.
1. Evitar la confrontación con el paciente, situa-
ción frecuente cuando se persigue informar a Fase 2: mantenimiento y deshabituación
alguien que no está seguro de querer cambiar.
El tiempo necesario para lograr la estabilización
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos puede durar seis semanas o más, para posterior-
de preocupación por su conducta. Dicho en- mente continuar con la fase de mantenimiento,
cuadre se opone a enfoques más directivos, seguida de la fase de deshabituación.
proponiendo frente a ellos la identificación
de problemas, la estimulación de la motiva- La estabilización y mantenimiento con metadona
ción, la colaboración con el paciente en la a dosis estables por un periodo prolongado de tiem-
búsqueda de soluciones, la aceptación de la po (uno a dos años), beneficia a los pacientes al re-
ambivalencia y la asunción de los puntos de ducir su exposición a conductas de riesgo mejoran-
vista del paciente, el respeto por las opinio- do aspectos de salud y sociales, facilitando el
nes y decisiones del paciente, el curso debe- proceso de cambio de estilo de vida. Desde esta
rá ser lento y progresivo, siguiendo el ritmo perspectiva, el tratamiento farmacológico trata de
de cambio del propio paciente. lograr el mantenimiento de la abstinencia y la esta-
bilización social, evitando de esta forma una recaí-
56
da, reforzado por intervenciones preventivas, sani- a solicitar ésta (sobre todo si es debido a presio-
tarias y psicoterapéuticas, bajo la estrategia de re- nes externas).
ducción de daño (reducir el uso de vía inyectable y
de esta forma las enfermedades transmitidas por Es muy importante vigilar interacciones de otras
esta vía, el consumo de otras drogas y la disminu- sustancias como el uso de medicamentos agonis-
ción de conductas delictivas). tas/antagonistas de los opiáceos, que puedan pro-
piciar un síndrome de abstinencia por desplaza-
Durante esta etapa se pueden presentar las si- miento de opiáceos en los receptores.
guientes situaciones:
Existen sustancias de abuso y medicamentos que
A. Que el paciente permanezca con la misma dosis pueden disminuir las concentraciones plasmáti-
por un periodo prolongado. cas o los efectos de la metadona, dentro de las
cuales se encuentran: la carbamazepina, cocaína,
B. Puede ser necesario aumentar la dosis: alcohol, dexametasona, espironolactona, fenitoí-
na, heroína, hierba de San Juan, primidona y áci-
1. En los periodos de mayor estrés y en los de do ascórbico.
mayor deseo de consumo, ya sea de forma
temporal o permanente. También encontramos sustancias de abuso o
medicamentos que pueden aumentar las con-
2. En pacientes que comiencen tratamientos que in- centraciones plasmáticas o los efectos de la
teractúen con metadona (tener en cuenta que metadona, dentro de las cuales se encuentran:
pueden estar tomando fármacos sin prescripción, amitriptilina, cimetidina, ciprofloxacino, diaze-
usándolos como sustancias de abuso). pam, dihidroergotamina, disulfiram, alcohol, eri-
tromicina, alcalinizadores de orina, inhibidores
3. Valorar el aumento de la dosis de metadona a selectivos de la recaptura de serotonina, metro-
los pacientes que continúan consumiendo nidazol, jugo de uva y verapamilo.
heroína (sobre todo si acaban de iniciar el tra-
tamiento). En todo este proceso es básica la aplicación de prue-
bas rápidas de detección de drogas en orina y es
4. En tratamientos de muy larga duración con conveniente realizar un control electrocardiográ-
metadona puede desarrollarse tolerancia por fico en pacientes que tengan antecedentes de ries-
lo que deberá ajustar la dosis. go para desarrollar arritmia cardiaca o bien en
aquellos con una cardiopatía previa al manteni-
C. Si un paciente estabilizado solicita una disminu- miento con metadona, debido a que este medi-
ción de la dosis: explorar el deseo que le motiva camento provoca una repolarización cardiaca que
57
a nivel de ECG se traduce en un alargamiento de QT tenimiento o de tolerancia establecida, y a un inter-

(Leavit, 2001; Krantz y cols, 2003, Nivel de eviden- valo de 7-14 días entre cada disminución.
cia 1).
Debe tenerse en cuenta que la disminución de la
No debe faltar el tratamiento psicoterapéutico que dosis, así como la suspensión total del medicamen-
apoye la adherencia al tratamiento global, el cual to puede necesitar varios meses y en algunas oca-
va a permitir un mayor logro en la prevención de siones más de un año, el ritmo de esta reducción
recaídas debido al entrenamiento del paciente en dependerá de la respuesta del paciente.
habilidades sociales, como: toma de decisiones,
cuidado del cuerpo, estilos de vida saludable, entre La evidencia científica recomienda que para el
otros. abandono total de la metadona, puede ser ne-
cesario recurrir a la utilización de medicamen-
Los modelos psicológicos para terapia son los que tos antagonistas como la naltrexona y la na-
están basados en las teorías de aprendizaje social, loxona, para mantener la abstinencia a opiáceos
a través de la modificación de la conducta como lo mientras que se continúa con la modificación
enmarca Bandura y cols. de las conductas desadaptativas profundamen-
te arraigadas.
Es importante también el apoyo familiar y de la
pareja, debiéndolos orientar en la problemática En esta fase se continúa con la terapia motivacio-
del paciente, así como la relevancia de la interac- nal y se establece un programa de prevención de
ción de los diferentes actores. recaídas que es un programa de autocontrol dise-
ñado con el fin de ayudar a los pacientes a antici-
Una vez que el paciente ha aprendido sobre su pro- par y afrontar los problemas de recaída en el cam-
blema de consumo y adquirido los elementos ne- bio de las conductas adictivas. Basada en principios
cesarios para poder mantenerse en abstinencia de la psicología de la salud y en la teoría social cog-
contendiendo con su medio ambiente, se plantea noscitiva de Bandura, la prevención de recaídas
la reducción del medicamento de forma consen- combina los procedimientos conductuales de en-
suada con el paciente. trenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y
la reestructuración del estilo de vida.
La reducción de la dosis deberá ser lenta, ya que el
objetivo es el bienestar del paciente, independien- Fase 3: reinserción social
temente del tiempo necesario para retirar la medi-
cación. La evidencia científica recomienda que la La rehabilitación es un proceso de recuperación de
reducción sea en menos de 10% de la dosis de man- los aspectos de comportamiento individuales en la
58
sociedad. La reinserción es una progresiva integra- bredosificación y posee la capacidad de bloquear los
ción de la persona en el medio familiar y social que efectos de la heroína. De acuerdo con información
le permita al paciente llevar una vida responsable y proporcionada por el Programa de Naciones Uni-
autónoma, sin dependencia de drogas. das para la Fiscalización Internacional de Drogas,
los resultados de diversas investigaciones parecen
En la práctica clínica, la etapa de Deshabituación indicar que una dosis doble cada dos días o una do-
y la Rehabilitación corren de manera paralela, sin sis triple cada tres días es aceptable para los pacien-
poder determinar la separación de una con la otra. tes y no produce síntomas agonistas ni de abstinen-
En tanto que la deshabituación se orienta hacia el cia excesivos.
proceso de cambio consolidándose en la rehabili-
tación, la cual fortalece la reinserción social, de tal La opinión general es que la buprenorfina puede
forma que durante esta etapa de reajuste, el se- recetarse en mayores dosis en el tratamiento de
guimiento médico sigue siendo fundamental, al mantenimiento sin causar un efecto sedativo in-
igual que la terapia motivacional y el entrenamien- debido.
to en habilidades sociales a través de la preven-
ción de recaídas, lo que lleva a una reducción de El Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los
daños previniendo complicaciones futuras al mis- Estados Unidos señala que tomada tres veces
mo tiempo que mejora las condiciones de vida y por semana resulta tan eficaz como el tomarla
finalmente, haciéndose indispensable para el pa- diariamente, esto hace que sea una alternativa
ciente esta nueva concepción de vida, como un más flexible para aquellos pacientes con dificul-
renacer hacia un futuro con mayores expectati- tades para asistir a la administración diaria de
vas de logros. metadona. En un estudio realizado por el Dr.
Schottenfeld y cols., se encontraron resultados
MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN muy similares en un grupo de pacientes a los
CON BUPRENORFINA que se les suministraron 16 mg diarios de bu-
prenorfina, en comparación con otro grupo al
La buprenorfina es un agonista parcial de receptores que se le suministraron 34 mg los días viernes y
mu que también ha resultado útil en el tratamiento domingos, 44 mg los martes y un placebo los
de la dependencia de opiáceos. Se ha utilizado sobre demás días, en un término de 12 semanas para
todo en Francia para el tratamiento de sustitución y ambos grupos.
mantenimiento y existen reportes de que cada vez
es más utilizada en otros países europeos como Ingla- La buprenorfina puede utilizarse sola o en combi-
terra, Austria y Suiza. nación con naloxona (antagonista competitivo
opiáceo en los tres tipos de receptores cerebrales
La buprenorfina no necesita administrarse forzosa- específicos) mediante administración sublingual.
mente en dosis diarias, tiene poco potencial de so- En los estados Unidos se encuentran disponibles
59
ambas pastillas bajo el nombre comercial de Subu- metadona resultaban igualmente eficaces en lo que
tex 2mg y Suboxone 8 mg. respecta a su capacidad para reducir el uso de dro-
gas ilícitas, existen diferencias pequeñas pero esta-
Otras preparaciones de buprenorfina incluyen un dísticamente significativas en favor del manteni-
compuesto para su administración transdérmica co- miento con metadona, en cuanto a los porcentajes
mercializada en México por Grünental Pharma, bajo de pacientes que continuaban el tratamiento y a las
el nombre comercial Transtec, en parches de libera- tasas de interrupción del tratamiento debido a los
ción de 35, 52.5 y 70 microgramos/hora, indicado efectos secundarios.
para el dolor oncológico moderado a severo y do-
lor severo que no responda a analgésicos no opioi- En este mismo documento se advierte de los peli-
des. gros del uso del LAAM y de la posibilidad de que
sea retirado permanentemente de Europa como
MATENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN consecuencia de 10 casos de complicaciones car-
CON LAAM diovasculares que pusieron en peligro la vida de
los pacientes.
Otra sustancia sintética que puede ser utilizada
para el tratamiento de la dependencia de opiá- Este compuesto no está disponible en México.
ceos es el LAAM (levo-alfa-acetilmetadol), que
también es de acción larga y se administra tres MANTENIMIENTO CON ANTAGONISTAS
veces a la semana, por lo que elimina la necesidad
de que los pacientes asistan diariamente a recibir La Naltrexona es una sustancia que posee efectos
medicaciones como la metadona. Se administra antagonistas sobre los receptores mu cerebrales
por vía oral en dosis de 70 a 100 mg., 3 veces por bloqueando los efectos de la heroína. Actúa com-
semana. pitiendo con otros opiáceos para ocupar los recep-
tores cerebrales específicos impidiendo de esta
En más información proporcionada por el Progra- manera la aparición de sus efectos. Se puede utili-
ma de Naciones Unidas para la Fiscalización Inter- zar después de la desintoxicación del paciente, con
nacional de Drogas se mencionan los resultados el objetivo de mantenerlo en abstinencia, por lo
resumidos por Rawson y sus colegas, de 27 ensa- que se aplica como parte de los programas de pre-
yos con LAAM administrado por vía oral en los vención de recaídas.
que participaron más de 4,000 pacientes y llega-
ron a la conclusión de que se obtendrían resultados No produce euforia, tolerancia ni dependen-
comparables a los de la metadona. Mencionan tam- cia.
bién que en un metaanálisis de ensayos controla-
dos aleatorios se llegó a la conclusión de que, si bien Generalmente los pacientes necesitan 10 días de
los tratamientos de mantenimiento con LAAM y con abstinencia antes de la inducción a la naltrexona.
60
En varios estudios de evaluación de los resultados management of opioid dependence and HIV/
se comparó la naltrexona con la metadona, obser- AIDS prevention 2004 http://www.who.int/
vándose en general que los pacientes tratados con substance_abuse/publications/en/
metadona permanecen en tratamiento más tiem- PositionPaper_English.pdf
po que los tratados con naltrexona; 2. Naciones Unidas Oficina contra la droga y el
delito. Tratamiento contemporáneo del abu-
LA TERAPIA DE SUSTITUCIÓN so de drogas: Análisis de las pruebas científi-
Y LA CALIDAD DE VIDA cas. Manual sobre el tratamiento del abuso de
drogas 2003 [Citado 2012 feb 2]; [28 pági-
La calidad de vida de los pacientes que se mantie- nas]. Disponible en http://www.unodc.org/
nen en programas de sustitución mejora conside- documents/peruandecuador/Publicaciones/
rablemente en relación con los que desertan o lo Analisis.pdf.
abandonan. Como se señaló en el desarrollo de 3. National Institute on Drug Abuse: Enfoques de
éste capítulo, el tratamiento de sustitución de opiá- tratamiento para la drogadicción. NIDA InfoFacts
ceos reduce sustancialmente el uso de heroína, la 2009 [citado 2012 feb 2]; [6 páginas]. Disponi-
infección de VIH, las muertes por sobredosis de ble en: http://www.drugabuse.gov/es/publica-
drogas y la actividad criminal de los usuarios, prin- ciones/infofacts/enfoques-de-tratamiento-
cipalmente en aquellos programas que ofrecen para-la-drogadiccion.pdf.
también orientación psicológica, terapias psicoso- 4. National Institute on Drug Abuse. Principios
ciales y otros servicios de apoyo al paciente, que de Tratamiento para la Drogadicción. Una Guía
fomentan la retención para aumentar las posibili- Basada en las Investigaciones 2010 [citado
dades de éxito. 2012 feb 2]; [88 páginas]. Disponible en
https://www.drugabuse.gov/sites/default/
En Centros de Integración Juvenil, este programa files/podatsp.pdf.
ofrece a los pacientes la oportunidad de que apren- 5. Centros de Integración Juvenil. Enfoques de Tra-
dan a cuidar su salud, modifiquen su estilo de vida tamiento en Adicciones. 1a. Ed. México: 2002.
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miliares para involucrarlos en la búsqueda de al- Programa de Mantenimiento y deshabituación
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62
Inmunofarmacoterapia contra los efectos farmacodinámicos de drogas de abuso

III.
Inmunofarmacoterapia contra los efectos farmacodinámicos de la
administración aguda y crónica de drogas de abuso
Dr. Benito Antón Palma,* Alberto Salazar-Juárez,** Susana Barbosa Méndez,**
Jessica Jiménez Velazco,** Sandibet Morales Godoy,** Diana Isabel Rodríguez García,**
Ricardo Hernández Miramontes,** Rodolfo Acevedo,** Paul Pentel***
* Jefe del Departamento de Neuroinmunología de las Adicciones. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
** Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
*** Minneapolis Medical Research Foundation, University of Minnesota.
63
64
La adicción a drogas de abuso ilegal y legal es con- de éstos, correlaciona directamente con su capaci-
siderada una patología neuropsiquiátrica, caracte- dad para producir respuestas de recompensa in-
rizada por alteraciones conductuales de naturale- tensa de placer, euforia, disminución de la fatiga y
za compleja, progresiva y eventualmente fatal. de estrés, así como el incremento en la sensa-
Dentro de las alteraciones conductuales propias ción de autoconfianza y el aumento del estado
de esta patología, se encuentran la búsqueda com- de alerta y de la actividad motriz.4
pulsiva por esta sustancia, el consumo crónico en
dosis progresivas cada vez más altas (tolerancia), Se conoce que las drogas adictivas actúan sobre el
y a menudo, asociadas a recaídas frecuentes.1 Adi- sistema de recompensa meso-cortico-límbico do-
cionalmente, la gran mayoría de los individuos adic- paminérgico (VTA-NAc-PFCx); el mismo sistema
tos a una droga adictiva resultan ser vulnerables a neurofuncional cerebral que evolucionó para
factores medioambientales asociados al consumo responder a estímulos recompensantes natura-
de la droga, lo cual aumenta el deseo recurrente de les. Durante el curso de la evolución, diversas
ingerir drogas (Craving). especies aprendieron a generar respuestas apro-
piadas a incentivos naturales necesarios para man-
De hecho, se ha sugerido que el aumento en el tener vigente mecanismos de reproducción, generar
craving y los factores medioambientales, eventual- funciones y moldear comportamientos indispen-
mente determinan que la adicción sea una patolo- sables para la sobrevivencia y adaptación del organis-
gía crónico-recalcitrante, con presencia indefinida mo a su medio ambiente.5 Sin embargo, en el mismo
de recaídas.2 Si bien, el riesgo de recaídas en es- curso de la evolución, los humanos aprendieron
tos sujetos es relativamente alto, aun después cómo estimular artificialmente el sistema neural de
de años de mantener una prolongada abstinen- recompensa mediante la aplicación de estímulos ex-
cia o después de que los síntomas de abstinencia ternos específicos, como es el caso de sustancias
hayan desaparecido; la vulnerabilidad de los indivi- químicas. No obstante, a que las sustancias quími-
duos a recaer al consumo habitual de una droga cas con potencial adictivo son estructuralmente
con potencial farmacológico adictivo, es debido im- disimilares entre unas y otras (v.g., psicoestimu-
portantemente al procesamiento cerebral de se- lantes versus alcaloides opiáceos), todas ellas con-
ñales condicionantes asociadas al consumo de dro- vergen en interaccionar y alterar el funcionamien-
gas (v.g., luz, sonido), que previamente conllevaron to del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico
al sujeto a su dependencia por la droga de abuso.3 cerebral, generando alteraciones conductuales si-
milares en los sujetos adictos a las diferentes dro-
El consumo de sustancias se divide de forma gene- gas adictivas5 (Figura 1).
ral en abuso y en dependencia a la sustancia. En el
contexto de los psicoestimulantes, se ha demos- Adicionalmente, y en correlación estrecha con
trado que la alta potencia farmacológica adictiva las alteraciones conductuales, las drogas adictivas
65
PFx
Estriado
Tálamo
NAcc VTA
Glutamato
Gaba Amígdala
Dopamina
DAT
Figura 1. Sistema de Recompensa. El sistema de recompensa o circuito Meso-Límbico-Cortical es un circuito emocio-

nal que está presente en todos los mamíferos y está relacionado con la regulación de la motivación en conductas
aprendidas para la sobrevivencia y la reproducción. Está compuesto por diferentes estructuras cerebrales interconecta-
das entre ellas como son: el Área Ventro-Tegmental (VTA), Núcleo Acumbens (NAcc), Corteza Prefrontal (PFx) y Área
Amigdalina (AMG). Las drogas con potencial adictivo como la cocaína y la morfina activan principalmente a células
dopaminérgicas localizadas en el VTA, lo cual resulta en un aumento significativo en la liberación de dopamina en el
NAcc y la PFx, lo cual el cerebro censa como un aumento en el reforzamiento placentero.
66
generan importantes alteraciones neuroadaptativas nuar y/o eliminar los signos y síntomas generados
en la función cerebral, tanto a corto como a lar- por el consumo adictivo de estos psicoestimulan-
go plazo, en diversos sistemas de neurotrans- tes o drogas opioides.6 A la fecha actual estos re-
misión específicos (v.g., sistema dopaminérgi- portes indican que el porcentaje de recaídas en su-
co, serotoninérgico y no adrenérgico, sistema jetos dependientes y/o adictos a una sustancia
glutamatérgico corticohipocampal, y el sistema adictiva es muy alto. De tal forma se ha vuelto muy
glutamatérgico amigdalo-accumbens).6 Estos importante desarrollar nuevos modelos terapéu-
sistemas de neurotransmisión participan importan- ticos que permitan mantener a un sujeto adicto
temente en la modulación funcional cerebral de la abstinente por largos periodos de tiempo. A lo lar-
percepción de recompensas placenteras, de bien- go de las tres últimas décadas, diversos centros de
estar a estímulos medioambientales, así como de la investigación y empresas farmacéuticas a nivel
activación de conductas psicomotoras en los ma- mundial han encaminado muchos esfuerzos en
míferos.1,7 sintetizar, aplicar y en sus casos validar, una am-
plia variedad de medicamentos para desintoxicar
Por lo tanto, la adicción a las diferentes drogas y reducir el craving y/o prevenir las recaídas del
adictivas, como la cocaína, nicotina, morfina he- consumo adictivo en sujetos adictos a o drogas
roína, etc., puede conceptualizarse, desde el punto opioides y psicoestimulantes.4,8 Desde el punto
de vista neuro-funcional, como el desarrollo y es- de vista clínico un modelo de terapia dirigido con-
tablecimiento a largo plazo, de procesos neuro- tra alguna droga adictiva, debe completar en su
adaptativos complejos, donde las drogas adictivas inicio dos etapas. En la primera de ellas, el sujeto
alteran múltiples mecanismos celulares y molecu- adicto tendrá que ser sometido a un tratamiento
lares, que conllevan a la generación de patrones de desintoxicación, en donde se sustituye el uso de
funcionales alterados de diferentes sistemas neu- la droga adictiva por un fármaco que genere efectos
rotransmisores en el cerebro, los cuales en última similares, pero con menor potencia farmacológica
instancia, son capaces de generar comportamien- (terapia de sustitución); posteriormente, después
tos o conductas patológicas en el sujeto adicto a de un periodo de descontinuación en el uso de la
esta sustancia.7 terapia de sustitución, al sujeto adicto se le somete
a un tratamiento encaminado a mantener la absti-
Múltiples estudios epidemiológicos y médico-clíni- nencia por largo periodo de tiempo y evitar las re-
cos obtenidos recientemente por el Instituto Na- caídas en el consumo de la droga.
cional de Abuso de Drogas de los Estados Unidos,
estiman que alrededor de 1-3 millones de adictos a Si bien, los procedimientos iniciales que emplean
psicoestimulantes o drogas opioides del tipo de la tratamientos de desintoxicación aguda (emplea-
cocaína y la morfina, requieren de la intervención dos para reducir y/o bloquear los signos y sínto-
fármacoterapéutica y psicoterapéutica para ate- mas de abstinencia a una droga de abuso) son re-
67
lativamente fáciles de emplear, debido a su limita- gados mayores a los procedimientos de desintoxi-
do curso temporal de uso y su bajo costo; a la fe- cación,12,13 en combinación con tratamientos de
cha actual no existen evidencias de resultados efi- intervención psicoterapéutica, terapias de apoyo
caces a largo plazo sobre los procedimientos de de expresión y de desarrollo motivacional, así como
manutención de abstinencia en sujetos a fases terapias cognitivos conductuales, entre otras, en-
iniciales de desintoxicación. Adicionalmente, los focadas a prolongar el periodo de abstinencia y
tratamientos para reducir los síntomas de absti- prevenir al máximo las recaídas al consumo de dro-
nencia y el craving durante una adicción cróni- gas a largo plazo.15 Es importante resaltar, que el
ca, requiere periodos de tratamiento a muy largo alto índice de recaídas al consumo habitual de dro-
plazo (v.g., de meses a años), debido, principal- gas de abuso, que se observa en varios países, se
mente a la imposibilidad de revertir con tratamien- ha asociado al fracaso de diversos tratamientos
tos farmacológicos, los cambios plásticos de neu- farmacológicos y terapéuticas encaminados a re-
roadaptación que se generaron sobre los ducir y/o prolongar la manutención de la absti-
diferentes sistemas de neurotransmisión y vías nencia, sin recaídas al consumo de drogas a largo
de reforzamiento placentero, inducidos por el plazo. Este fracaso se ha debido a la expresión de
consumo crónico de drogas de abuso.9-11 una amplia variedad de factores, entre éstos pode-
mos incluir la diversidad de la expresión genotípi-
De tal forma, en conjunto, todas estas farmaco- co-funcional en las respuestas farmacodinámicas
peas han demostrado tener una pobre capacidad a las drogas de abuso entre los sujetos, así como al
terapéutica, tanto a corto como a largo plazo, en el desarrollo diferencial de cambios de neuroplas-
proceso anti-adictivo contra drogas adictivas. Adi- ticidad celular y molecular adaptativa a la acción
cionalmente, la gran mayoría de todas estas tera- crónica de las drogas de abuso en el sistema ner-
péuticas emplean agentes farmacológicos que pro- vioso de los sujetos adictos (v.g., años). Ambos
ducen importantes efectos colaterales tóxicos a factores limitan y condicionan importantemente
mediano y largo plazos, lo cual podría explicar el la respuesta terapéutica y el éxito de las terapias
poco apego que el sujeto adicto muestra a estos convencionales en los sujetos adictos bajo trata-
tratamientos adictológicos.9 miento farmacológico convencional.11,12
No obstante de los pobres resultados obtenidos En resumen, en la actualidad, desde el punto de

para reducir y/o prevenir las recaídas y síntomas vista terapéutico, la mayoría de los tratamien-
de abstinencia a drogas de abuso en general; en la tos farmacológicos clásicos anti-adictivos con-
actualidad se tiene el concepto de que una farma- tra la adicción a diversas drogas, como la cocaí-
copea convencional ideal para el tratamiento de na o la morfina, no han mostrado eficacia
las adicciones (v.g., alcaloides opiáceos y psicoes- significativa y conclusiva. La mayoría de estas
timulantes) se debe extender a periodos prolon- fármacoterapias presentan efectos tóxicos co-
68
laterales importantes, desde los inicios de su uso, en modelos animales como el roedor o inclusive en
así como en esquemas terapéuticos al largo plazo, el humano, inducen la producción de anticuerpos
por los que la mayoría de los sujetos en tratamien- séricos específicos que reconocen y unen a estas
to abandonan tempranamente su dosificación. Por sustancias en el espacio intravascular sistémico. Es-
estas desventajas farmacológicas, se han diseña- tos anticuerpos anti-droga poseen la capacidad de
do otras estrategias farmacológicas alternativas secuestrar a la droga adictiva circulante en el torrente
contra la adicción a drogas de abuso. Un ejemplo sanguíneo una vez que es consumida por el sujeto,
notable de estos nuevas estrategias terapéuticas ya que los anticuerpos son macromoléculas (≈150
son las vacunas contra drogas adictivas y su uso kD), las cuales normalmente no permean la barre-
en procedimientos farmacológicos inmunoterapéu- ra hematoencefálica, formando así complejos mo-
ticos para el tratamiento de conductas de consumo leculares anticuerpo-droga de alto peso molecu-
adictivo a drogas, incluyendo a la cocaína, tanto en lar, que secuestran e impiden la permeabilidad
animales modelo, así como en el humano. de la droga a través de la barrera hematoencefáli-
ca.23,24 Así, por lo tanto, en esta condición de alte-
INMUNOFARMACOTERAPIAS ración farmacocinética de la droga, existe una dis-
minución muy significativa de la fracción de droga
Como se mencionó anteriormente, la farmacopea libre plasmática que difunde al espacio extracelu-
clásica empleada para atenuar y/o abolir la depen- lar del tejido nervioso cerebral y, por ende, que es-
dencia a drogas de abuso ilegal, con alta potencia taría disponible para la unión y/o bloqueo funcio-
adictiva como los psicoestimulantes del tipo de la nal de los mecanismos moleculares a través de
cocaína y la D-anfetamina y la metanfetamina, los cuales llevan a cabo su efecto (aumento
han demostrado una pobre eficacia terapéutica, en la liberación de dopamina).23,24 Así, al no au-
tanto al corto como al largo plazo. Basado en mentar la concentración sináptica de este neu-
este desalentador panorama clínico-terapéuti- rotransmisor por el consumo de la droga, ya no
co, desde hace más de una década diversos in- existe el desarrollo del reforzamiento placentero
vestigadores han desarrollado nuevas estrategias de re-consumo con patrón adictivo de esta sus-
terapéuticas contra la adicción a drogas de alta pre- tancia en el sujeto vacunado activamente e inmu-
valencia de consumo legal e ilegal, como es el caso ne a la misma sustancia.23,24 Como resultado de
de la cocaína, nicotina y heroína. esta alteración significativa, de antagonismo far-
macológico de permeación hematoencefálica de la
Estas nuevas estrategias experimentales están droga, dependiente de anticuerpos específicos sé-
basadas en el diseño y síntesis de diversas formu- ricos, sobre la acción farmacodinámica de la droga
laciones estructurales de vacunas terapéuticas al nivel neuronal y cerebral, el valor reforzante
contra la adicción a cocaína.15-22 Las cuales al ser placentero que induce la droga en el sistema ner-
dosificadas en esquemas de inmunización activa vioso es disminuido notablemente, lo cual con-
69
lleva a un decremento significativo en el porcen- sitio de unión del hapteno a la proteína acarrea-
taje de recaídas al consumo adictivo de esta dro- dora). Además, la magnitud de la respuesta in-
ga.23,24 (Figura 2). munogénica, medida como concentración de an-
ticuerpos, es el resultado del tipo de proteína
Esta estrategia farmacológica experimental de na- acarreadora usada, a la cual se une el hapteno, así
turaleza inmunoprotectora, ha demostrado ser como al tipo de adyuvante usado en la formula-
un tratamiento con eficacia terapéutica para ate- ción antigénica final.36,40
nuar significativamente y/o inhibir, las conductas
de búsqueda y consumo adictivo a la cocaína, ni- Las inmunoterapias diseñadas tanto al nivel pre-
cotina y morfina/heroína tanto al nivel pre-clínico cínico como clínico que han sido evaluadas actual-
en el modelo del roedor.25,34 Además, es importan- mente contra la adicción a las drogas adictivas,
te resaltar, que dada la naturaleza del mecanismo pueden dividirse en forma general en términos de
farmacocinético implicado en los efectos de alte- paradigmas basados en procesos de vacunación
ración farmacodinámica de la droga antes descri- activa (los de mayor índice de estudios reporta-
to, al disminuirse significativamente la permeación dos) y, adicionalmente, algunos otros de menor
de la droga hacia el tejido cerebral, no solo se blo- frecuencia de aplicación y uso, centrados en la va-
quean los efectos reforzantes que induce la droga cunación pasiva.
a nivel central, sino que además su aplicación como
terapéutica a largo plazo no produce efectos se- Vacunación activa
cundarios tóxicos colaterales, a menudo detecta-
dos con las farmacopeas clásicas anti-adictivas em- La vacunación activa es el método tradicional de
pleadas comúnmente contra la adicción a esta inmunización contra enfermedades donde, clási-
sustancia psicoestimulante.33-35 camente desde hace más de un siglo, y todavía en
la actualidad, se administran formulaciones de
Ahora, se sabe que el éxito de esta estrategia in- agentes infecciosos (v.g., virus, bacterias, parási-
munológica se basa principalmente en un par tos) químicamente atenuados en su virulencia o,
de parámetros: la magnitud de la concentra- inclusive muertos o mecánicamente fragmenta-
ción de anticuerpos, denominada titulo; así como dos, con el propósito de provocar una respuesta
en la afinidad y especificidad de los anticuerpos inmunológica de defensa humoral y/o celular con
hacia una cierta estructura molecular. La afinidad memoria a largo plazo, contra determinantes an-
y especificidad de los anticuerpos están directa- tigénicos de ellos mismos que el sistema inmune
mente relacionados con una presentación inmu- reconoce como extraños al hospedero que los re-
nogénica exitosa, la cual es el resultado de un buen cibe. Basados en estas propuestas inmunofar-
diseño molecular de conjugado inmunogénico (di- macodinámicas de las vacunas, es ahora ampliamen-
seño: hapteno-largo y tipo del brazo espaciador- te reconocida en el campo de la medicina la
70
) *
Cerebro
Cerebro
Droga
Droga Torrente sanguíneo
Anticuerpo
Figura 2. Programas de vacunación. Las drogas de abuso son moléculas muy pequeñas y de una estructura molecular
muy simple, adicionalmente físico-químicamente estas moléculas cruzan fácilmente la barrera hemato-encefálica
(A); estas características en conjunto permiten que las drogas de abuso no puedan ser reconocidas por el sistema
inmune. En cambio cuando un inmunoconjugado es dosificado bajo un esquema de inmunización activa (B), induce
la producción de anticuerpos séricos específicos que reconocen y unen a estas sustancias en el espacio intravascular
sistémico. Estos anticuerpos anti-droga poseen la capacidad de secuestrar a la droga adictiva circulante en el torren-
te sanguíneo una vez que es consumida por el sujeto, formando complejos moleculares anticuerpo-droga de alto
peso molecular, que secuestran e impiden la permeabilidad de la droga a través de la barrera hematoencefálica,
evitando así el desarrollo del reforzamiento placentero inducido por una droga de abuso.
71
prueba del concepto inmunoterapéutico de es- ña, al sistema inmune, y que éste genere una ro-
tas formulaciones, así como su uso en procedimien- busta respuesta de inmunoglobulinas circulantes es-
tos de vacunación activa para conferir inmunidad pecíficas contra la droga.35,41 El grado de eficacia far-
y defensas preventivas y/o curativas contra múl- macológica de una formulación de conjugado
tiples enfermedades producidas por patógenos de molecular (vacuna) de droga adictiva-proteína aca-
diversa naturaleza.38,39,41 rreadora para estimular su correspondiente res-
puesta inmune humoral se denomina capacidad in-
El sistema inmune muestra una enorme capacidad munogénica de la vacuna.24,35,41
de reconocimiento amplio y específico a antígenos
o determinantes antigénicos específicos que inva- Una de las ventajas y beneficios de la inmuniza-
den el organismo. Una de estas respuestas es me- ción activa través de la dosificación de una vacuna
diada a través de la generación de inmunoglobuli- o preparación inmunogénica, es que la vida media
nas o anticuerpos específicos contra estos de los anticuerpos generados es de larga duración
determinantes antigénicos.35,41 Sin embargo, el sis- (v.g., usualmente entre 30-90 días), permitiendo
tema inmune también muestra la capacidad de no que el efecto inmunoprotector mediado por los
reconocimiento antígénico a numerosas molécu- anticuerpos específicos circulantes se extienda
las de baja masa (v.g., ≤ 100-300 daltones) y com- también por largos periodos de tiempo (v.g., usual-
plejidad estructural, denominadas haptenos, que mente entre 2-6 meses).24,35,41 Más aun, es impor-
por sí mismas no tienen la capacidad de generar tante mencionar que las propiedades farmacoci-
una respuesta de activación (inmunogenicidad) néticas de la droga (como es su metabolismo y
de la respuesta inmune humoral (anticuerpos es- depuración plasmática), no se alteran por los pro-
pecíficos) eficiente. En este contexto, las drogas cedimientos de la inmunización activa contra la
de abuso adictivo pueden ser incluidas dentro de misma droga.35,41 Si bien, la premisa de la vacuna-
este grupo de compuestos químicos, dado que su ción activa contra drogas aditivas, es generar un
masa molecular nominal es de alrededor de 300 acercamiento terapéutico funcional y eficaz para
daltones y de escasa complejidad molecular.35,41 conferir inmunoprotección en el sujeto adicto a
Para lograr que el sistema inmune sea capaz de las mismas sustancias, evitando recaídas al re-con-
reconocer eficientemente como moléculas extra- sumo de la droga, una desventaja de este procedi-
ñas (antígenos) a haptenos como la cocaína o la miento es la gran variabilidad, no sólo del curso
morfina, se requiere de condensarla covalentemen- temporal del programa de re inmunizaciones que
te a sistemas acarreadores proteicos de alta masa y se requieren para generar títulos o concentracio-
complejidad estructural (conjugado-droga-proteí- nes máximas de anticuerpos séricos específicos
na acarreadora = vacuna), los cuales tienen anti-droga en los individuos vacunados, sino que
la capacidad de presentar estructuralmente a la también de una amplia variabilidad de las concen-
droga como una molécula antigénica o extra- traciones séricas de los anticuerpos anti-droga es-
72
pecíficos.24,35,41 Esto implica que un incremen- que se requieren usualmente para generar dichos
to de dosis de administración y consecuente- anticuerpos.42
mente de las concentraciones pico plasmáticas
de droga circulante en el sistema vascular, puede Otra estrategia experimental con potencial em-
superar o vencer los efectos neutralizantes/inmu- pleo como inmunoterapia pasiva contra antíge-
noprotectores que ofrecen los anticuerpos especí- nos como las drogas de abuso, es la referente al
ficos a través del mecanismo de unión de la droga y diseño y generación de Anticuerpos Catalíticos.
atrapamiento intravascular de la misma.24,35,41 Estas inmunglobulinas poseen una característica
funcional dual muy importante, que no solo es su
Vacunación pasiva capacidad para reconocer y unir con alta afinidad
antígenos específicos, como los anticuerpos con-
La inmunización pasiva con anticuerpos conven- vencionales, sino que adicionalmente también los
cionales, no catalíticos es un procedimiento de in- hidrolizan, cambiando drásticamente la estructura
munoprotección contra un antígeno basado en la original y usualmente, neutralizando las acciones
administración de anticuerpos policlonales pre-sin- farmacodinámicas del antígeno.43,44 Los anticuer-
tetizados y purificados a partir de animales experi- pos catalíticos, también llamados Abzimas son
mentales (v.g., roedor, equino o humano) inmu- inmunoglobulinas monoclonales usualmente sinte-
nizados activamente y/o generados in vitro con el tizadas y purificadas in vitro, partir del uso de la tec-
mismo antígeno, a través de líneas celulares espe- nología de hibridomas, y son producidos como reacti-
cíficas (v.g., hibridomas) que poseen capacidad de vos inmunofarmacológicos para ejercer actividades
producir anticuerpos específicos (monoclonales, de tipo enzimático hidrolizante y, por lo tanto,
mAbs) provenientes de animales previamente in- poseen capacidades de metabolizar substratos
munizados con preparaciones inmunogénicas de (antigénicos) como compuestos organofosfora-
conjugados proteína acarredora-droga hapténica dos, 44-45 toxinas polipeptídicas43,44 y drogas de
(v.g., cocaína).42 La inmunización pasiva tiene la ven- abuso adictivo como la cocaína42 en el torrente
taja de controlar la concentración o dosis de anticuer- sanguíneo.
pos administrados al sistema vascular del hospede-
ro, generando una respuesta inmunoprotectora El mecanismo inicial de reconocimiento de com-
inmediata (v.g., en constantes de tiempo de minu- plementariedad antigénica de los anticuerpos ca-
tos después de ser administrados). Sin embargo, talíticos anti-droga es similar a la de los anticuer-
una desventaja de este procedimiento inmunoló- pos anti-droga convencionales generados mediante
gico, es la concentración elevada o dosis altas de el proceso de vacunación activa. Esto es, se unen a
anticuerpos que se necesitan para lograr el efecto esta molécula en el torrente sanguíneo, inhiben la
inmunoprotector en el huésped, así como del ele- permeación de la droga a través de la barrera he-
vado costo de producción en tiempo y dinero de matoencefálica y bloquean su translocación al pa-
73
rénquima nervioso). Sin embargo, después de lle- sificados en el huésped, y por lo tanto, requieren de
var a cabo esta acción farmacodinámica, los anti- re-dosificaciones en intervalos cortos de tiempo
cuerpos catalíticos poseen la capacidad funcional para mantener niveles estables de concentraciones
adicional de catabolizar y biotransformar estructu- plasmáticas terapéuticas para lograr con eficacia su
ralmente a la droga,42,43 provocando así, respecti- efecto inmunoprotector anti-adictivo.23 (Figura 3).
vamente, la biotransformación de la droga hacia sus
metabólitos sin capacidades farmacodinámicas neu- MORFINA/HEROÍNA
rotróficas y adictivas.42,43 Otro efecto farmacociné-
tico de estas acción catalítica de la droga por Abzi- Hay pocos tratamientos farmacológicos disponi-
mas, es una disminución significativa y muy rápida bles en la actualidad encaminados a modificar los
de la concentración de la fracción de droga libre mecanismos fármaco-dinámicos por los cuales la
plasmática en el torrente circulatorio, lo cual con- morfina y la heroína producen sus acciones refor-
lleva a una disminución en paralelo de la permea- zantes al unirse a sus sitios receptor específicos en
ción hematoencefálica de este psicoadictivo y a la las neuronas del sistema de recompensa. En este
atenuación y/o bloqueo de los efectos fármacodi- sentido los tratamientos de desintoxicación agu-
námicos de reforzamiento placentero de la dro- da representan la aproximación farmacoterapéu-
ga en el tejido nervioso de las áreas de recompensa tica inicial y más utilizada actualmente para tratar
placentera del cerebro.23 El principal beneficio del los signos físicos y síntomas de la abstinencia, los
uso de los anticuerpos catalíticos comparado con los cuales son comúnmente asociados con alteracio-
anticuerpos convencionales generados mediante nes fisiológicas, endocrinológicas y químicas indu-
procedimientos de inmunización activa contra dro- cidas por la adicción opioides. Por ejemplo, agonis-
gas adictivas como la cocaína o morfina, es que dosis tas parciales del receptor mu como la metadona y
mínimas de anticuerpos catalíticos administrados la buprenorfina en combinación con benzodiace-
podrían ejercer potentes efectos inmunoprotecto- pinas y/o neurolépticos sedativos son comúnmen-
res, aun en presencia de dosis elevadas de droga en te utilizados en el tratamiento de la desintoxica-
el suero. Sin embargo, este acercamiento experi- ción aguda a opioides.
mental solo ha sido evaluado en roedores con in-
munoglobulinas catalíticas murinas (v.g., de ratón), En cambio, las terapias de sustitución usando sus-
y todavía no se tienen reportes de ensayos clínicos tancias opioides como la metadona y/o buprenor-
con anticuerpos monoclonales catalíticos murinos fina, así como antagonistas de los receptores opioi-
anti-droga humanizados en su dominio Fc y/o de des como la naloxona y/o naltrexona o la
origen humano. Otra limitación crucial del uso de combinación de ambas, no son enteramente reco-
los anticuerpos catalíticos en general, es usualmen- mendadas durante la abstinencia a opioides por-
te estas inmunoglobulinas hidrolíticas tiene una vida que éstas exacerban la demanda de la droga. El prin-
media biológica corta (v.g., ≈ días) cuando son do- cipal obstáculo de los tratamientos farmacológicos
74
Vacunación activa
Anticuerpos
Vacunación pasiva
*
Hibridomas
Anticuerpos
Figura 3. Programas de Vacunación. Las inmunoterapias diseñadas tanto al nivel pre-clínico como clínico que han sido
evaluadas actualmente contra la adicción a las drogas adictivas, pueden dividirse en forma general en términos del
programa de inmunización; basados en procesos de vacunación activa (A) y, adicionalmente, algunos otros de menor
frecuencia de aplicación y uso, centrados en la vacunación pasiva (B).
75
actuales utilizados para la manutención de la absti- todas usan básicamente a la morfina para la genera-
nencia a opioides está relacionado con la toxicidad ción del hapteno, éste es acoplado covalentemente
y con la aparición de efectos secundarios debidos al a diferentes proteínas acarreadoras inmunogéni-
uso continuo por largos periodos de tiempo. cas,49-53 lo cual, en conjunto, dificulta el análisis de los
efectos de los mismos. Estas aproximaciones expe-
En adición, los agonistas del receptor adrenérgico rimentales tempranas, desde hace 42 años, estu-
alfa 2 como la clonidina, guanfacina y/o lofexidi- vieron enfocadas principalmente a demostrar la via-
na representan otro grupo de fármacos usados bilidad de la generación de anticuerpos policlonales
comúnmente en las terapias de desintoxicación contra morfina mediante un programa de vacuna-
para disminuir los signos y síntomas de abstinen- ción activa, ninguna de estos reportes evalúa el an-
cia. Sin embargo, su uso prolongado en terapias de tagonismo farmacológico, basado en anticuerpos,
desintoxicación o en tratamientos de manuten- encaminado a atenuar los efectos de las drogas
ción de abstinencia muestra severos efectos tóxi- opioides.46
cos. Por ejemplo, la metadona, buprenorfina y pen-
tazocina producen desordenes del sueño, ansiedad El primer reporte de un modelo molecular de un
y severas alteraciones cognitivas y emocionales. conjugado inmunogénico contra opioides fue ini-
ciando la década de los 70s por Spector y cols.54
Diversos trabajos científicos reportados desde los Spector obtuvo el hapteno, 3-Ocarboxymetil-mor-
90s han demostrado que la vacunación activa es fina-1, al reaccionar la morfina con cloroacetato
un procedimiento experimental eficaz con ca- en etanol, seguido por carbodimida con el fin de
pacidad de generar concentraciones elevadas de acoplar este hapteno a una molécula de BSA. La
anticuerpos séricos específicos contra drogas inmunización activa con este conjugado a cone-
adictivas como la morfina/heroína, 22,25,26,46-48 jos, generó anticuerpos con una cierta especi-
los cuales poseen acciones farmacodinámicas de ficidad a morfina. Sin embargo, los anticuerpos mos-
neutralizar estas drogas en el sistema vascular, traron reacción cruzada a la codeína. 55 Dos años
atenuando y/o bloqueando su permeación he- después, Wainer y cols.51 describieron la sínte-
matoencefálica y sus efectos de reforzamiento sis de la morfina-6-hemisuccinato (M6H), al re-
placentero en mamíferos como el roedor, prima- accionar a la morfina con succinilanhídrido y pi-
te y humano. ridina, con el fin de colocar el succinato en la
posición 3de la morfina.51 Este hapteno tam-
Reportes de inmunoterapias para la adicción a bién fue preparado por Simón y cols., en el mis-
opioides son escasos y muchos de ellos usaron mo año, al reaccionar morfina con succinilanhi-
protocolos de vacunación con diferentes modelos drido y benceno.56 Después de la preparación del
estructurales de vacuna, usando diferentes tipos M6H, Wainer y cols. acoplaron este hapteno a una
de reacciones para la obtención del hapteno pero molécula de BSA. Los anticuerpos generados por
76
este conjugado son capaces de reconocer con la muestran reactividad cruzada con codeína en oveja
misma especificidad, a la heroína, morfina y codeí- y rata y con heroína, sólo en oveja.59 También en
na; pero estos anticuerpos no reconocen a la na- 1975, Findlay y cols.60 sintetizaron otro hapteno
loxona.50 Este mismo conjugado, M6H-BSA, tam- denominado, Ncarboxipropil-morfina, el cual se
bién fue usado por Koida y cols., en 1974, con conjugó con BSA. Al igual que ocurrió con el mo-
resultados similares.57 delo desarrollado por Morris y cols., los anticuer-
pos generados por este modelo mostraron una
En 1973, Spector y cols. desarrollaron el hapteno mínima reactividad cruzada con codeína.60 En la
diazotida-p-aminoacetanilida, el cual fue acoplado década de los 90s, Usagawa y cols. prepararon un
a la posición 2 de la morfina; éste se acopló a una puente de nitrógeno, el cual unieron al hapteno
molécula de BSA mediante una reacción con carbo- denominado Naminobutil. Este hapteno se gene-
dimida. La inmunización activa con este conjugado ró por medio de la reacción de normorfina con N-
en conejos generó anticuerpos específicos a morfi- (4-bromobutil) phatalmida. Posteriormente este
na, heroína y codeína.54 Un año después, Gross y hapteno fue acoplado a una BSA. El procedimien-
cols. acoplaron diazotida-p-aminobenzoato a la to de vacunación en ratones generó anticuerpos
morfina en la posición 2, seguido por una hidróli- específicos a morfina, con poca reactividad cruza-
sis con benzil ester dando como resultado una mo- da para la codeína, M6G y M3G.61 Finalmente, a
lécula de azomorfina. Este hapteno se acopló me- finales de la década de los 90s, Beike y cols. prepa-
diante carbodimida y acido carboxílico a una molécula raron otro conjugado: mediante la unión de un
de hemocianina de molusco marino (KLH). La in- puente de nitrógeno unido al hapteno N-amino-
munización con este conjugado a conejos, generó propil; este hapteno tiene la característica que su
anticuerpos con una alta especificidad a la morfina estructura se asemeja mucho a la molécula de
y mostraron poca reactividad cruzada a la codeína y morfina. Los anticuerpos generados fueron espe-
heroína.58 Este mismo año, Koida y cols. conjuga- cíficos a morfina, M3G y M6G con poca reactivi-
ron BSA con M3G a través de la posición 6 del aci- dad cruzada a codeína, codeína-6-glucoronido y di-
do carboxílico del glucoronido. La inmunización con hidrocodeína.62
este conjugado generó anticuerpos con cierta es-
pecificidad para morfina, codeína y M3G.57 En Estos estudios en conjunto sugieren que los con-
1975, Morris y cols.59 sintetizaron un hapteno de- jugados inmunogénicos que adicionaron un puente
nominado, N-succinil-normorfina, el cual fue aco- de nitrógeno a su modelo generaron una respues-
plado con carbodimida a una molécula de BSA. ta inmune más específica a la morfina. Además de
Ovejas, ratas y conejos fueron inmunizados con que demostraron que si la reacción une el hapteno
este inmunoconjugado. Los anticuerpos generados a la posición 3 de la morfina, se produce una res-
por el procedimiento de vacunación con este con- puesta inmune capaz de unir preferentemente a la
jugado mostraron especificidad a la morfina, no codeína que a la morfina, en cambio si se une el
77
hapteno a la posición 6 de la morfina, los anticuer- prueba de concepto terapéutica inmunoprotecto-

pos muestran una especificidad equivalente tanto ra para las adicciones.46
para la heroína, morfina o codeína. Finalmente, si
se une el hapteno a la posición 2de la morfina se Nuestro grupo de trabajo en el 2006,47 reportó el
genera la respuesta inmune con mayor especifici- desarrollo de un nuevo modelo de vacuna bivalen-
dad a la morfina.22,63 te morfina/heroína denominado M-TT, basado en
el acoplamiento del hapteno morfina-6-henisuc-
Con respecto al primer trabajo científico que hace cinato a la proteína acarreadora, toxoide tetánico.
mención a la síntesis de una preparación inmuno- El toxoide tetánico es uno de las proteínas antigé-
génica específica contra drogas opioides, así como nicas más usadas en protocolos de vacunación
a su capacidad de inmunoprotección en un mode- activa en humanos para prevenir enfermedad del
lo animal fue reportado en 1974 por Bonese y cols. tétano con mínimos efectos tóxicos secundarios.
Estos autores reportaron por vez primera la apli- En un programa de vacunación, en rata y ratón, en
cación de un conjugado inmunogénico formado donde, la vacuna M-TT, dosificada entre 250-300
mediante la conjugación química entre una proteí- µg/kg, usando hidróxido de aluminio como adyu-
na acarreadora del tipo de la albúmina sérica de vante generó una respuesta humoral robusta. Los
bovino (BSA) y el alcaloide opiáceo químicamente títulos generados máximos fueron 1:100000, pro-
derivatizado de la morfina, llamado morfina-6-he- duciendo 0.8 ± 0.2 mg/mL de inmunoglobulinas
misuccinil.46 El conjugado inmunogénico obtenido específicas, en suero después de la cuarta inmuni-
(BSA-M-6-H) fue dosificado mediante procedi- zación. Además, estos anticuerpos son exquisita-
mientos de inmunización activa en el modelo ani- mente específicos para la morfina y la heroína, con
mal del primate (Macacus Rhesus), el cual había una indetectable reacción cruzada a componentes
sido previamente entrenado para auto-adminis- relacionados con la morfina como la codeína, hi-
trarse por vía intravenosa heroína y cocaína. Es- dromorfona, hidrocodona y oxicodona. Y una nula
tos autores demostraron que la inmunización especificidad de reconocimiento a análogos sinté-
activa con la preparación inmunogénica BSA-M- ticos de la morfina como metadona, buprenorfina,
6-H era capaz de generar anticuerpos específicos nalorfina, naloxona y naltrexona. Otra caracterís-
anti-morfina/heroína, capaces bloquear y extin- tica muy importante de estos anticuerpos es que
guir la conducta de auto-administración de heroína muestran una especificidad equivalente no sólo
en el primate, pero no de cocaína, demostrando la para la morfina/heroína, sino también para sus me-
especificidad inmunoprotectora de la vacuna, pro- tabolitos, los cuales son 10 veces más bioactivos
cedimiento de vacunación activa y del antagonismo que la propia morfina o heroína.22,47
de los anticuerpos anti-heroína/morfina sobre la con-
ducta de consumo adictivo de estos opiáceos en el Desde el punto de vista clínico, la especificidad de
primate. Adicionalmente este trabajo confirmó la los anticuerpos, generados por la vacunación con
78
M-TT, a la morfina/heroína, le confiere una enor- auto-administración en roedores. Esta atenuación

me ventaja práctica para su uso clínico. Por un lado, es dependiente del título de anticuerpo.22,47
los anticuerpos purificados, generados por proce-
dimientos de vacunación activa, pueden ser usa- Recientemente Li y cols. reportaron el desarrollo
dos para neutralizar en vivo los efectos fármaco- de una nueva vacuna contra la morfina/heroí-
dinámicos inducidos en patologías adictivas y en na.64 Este grupo uso un nuevo hapteno, 6-gluta-
casos de sobredosis. Por otro lado, dado que los anti- ril-morfina. Este nuevo conjugado generó títu-
cuerpos al carecer de especificidad para agentes los de anticuerpos de 1:100000 después de la
opioides farmacológicos-terapéuticos, como la nal- cuarta inmunización, sin embargo, la cantidad de
trexona, metadona y buprenorfina, los cuales son usa- anticuerpos disminuye después de la última inmu-
dos normalmente en el tratamiento clínico de la adic- nización. Seis días después los títulos son 1:10000.
ción a morfina/heroína, el procedimiento de Después de los 8-10 días los niveles son indetec-
vacunación activa o pasiva contra morfina podría tables. Los anticuerpos generados por esta vacuna
coadyuvar a las terapias de mantenimiento de absti- muestran una alta especificidad por la morfina y la
nencia.22,47 heroína y no reconocen a fármacos opioides tera-
péuticos como la buprenorfina, metadona, naloxo-
Otra característica muy importante, que no pre- na, naltrexona y codeína. Desde el punto de vista
senta ninguno de los modelos de vacuna contra de inmunoprotección, los anticuerpos generados
opioides a la fecha actual, es que el nivel títulos de por este modelo son suficientes para atenuar la ac-
anticuerpos se mantiene sostenido hasta por un tividad locomotora inducida por la administra-
periodo de 10-12 meses. Hay un progresivo decai- ción de morfina y para bloquear el restableci-
miento de los anticuerpos anti-morfina en anima- miento de las conductas de búsqueda y
les no re-inmunizados, llegando a niveles no de- consumo de heroína en ratas entrenadas a
tectables después de los 6-8 meses. Esto sugiere auto-administrarse heroína. Finalmente tam-
que la vacuna M-TT no sólo es efectiva en generar bién la vacuna disminuye los niveles de do-
grandes cantidades de anticuerpos, sino también pamina en el Nacc inducidos por la adminis-
es capaz de activar a largo-plazo la memoria inmu- tración de morfina. 64
nológica humoral contra este opioide.22,47
El grupo del Dr. Janda reportó recientemente el
Estos datos sugieren que la cantidad de anticuer- desarrollo de un nuevo modelo de vacuna morfi-
pos generada por la vacunación con M-TT son sufi- na-heroína el cual denomino Vacuna Dinámi-
cientes para inmunoproteger contra las conductas ca.21,63 Este modelo conjugó un hapteno a la pro-
adictivas inducidas por morfina/heroína. De hecho teína acarreadora KLH para la morfina y otro para
un protocolo de vacunación compuesto por 4-5 in- la heroína y ambos se aplicaron secuencialmente
munizaciones es efectivo en atenuar la conducta de bajo un programa de vacunación. Ellos reporta-
79
ron que el título máximo de anticuerpos lo logra- que la cocaína en términos de generación de de-
ron después de la tercera inmunización, mostran- pendencia y causante de muerte, hoy en día, ocupa
do títulos de 1:160000 para morfina y 1:122000 el segundo lugar en el ranking, solo después de la
para heroína. Sin embargo, después del periodo de heroína en cuanto a su peligrosidad.2
inmunización, los títulos disminuyeron rápidamen-
te para ambas vacunas a niveles de 1:50000. Adi- La cocaína es un alcaloide de acción estimulante
cionalmente, reportaron que estos anticuerpos sobre el sistema nervioso central. Se obtiene a par-
mostraron una modesta especificidad para la mor- tir de las hojas de la planta Erithroxylon Coca nati-
fina y heroína. Las pruebas de inmunoprtección va de América del Sur, especialmente de Bolivia,
(hot-plate) mostraron que los títulos de anticuer- Perú, Colombia y Ecuador. Del tratamiento de las
pos fueron suficientes para bloquear el efecto de 1 hojas de coca se obtiene la pasta de coca o sulfato
mg/kg de morfina. Adicionalmente los anticuerpos de cocaína, a partir de la cual se puede obtener
bloquearon la conducta de búsqueda y consumo de clorhidrato de cocaína, si es tratada con ácido clor-
heroína en una prueba de auto-administración.21,63 hídrico. El calentamiento del clorhídrato de cocaí-
na con amoniaco o bicarbonato sódico disueltos
COCAÍNA en agua produce una forma básica de la cocaína: el
crack.65 El clorhidrato de cocaína suele ser aspi-
Las últimas encuestas refieren que el consumo rado por la nariz (esnifado), absorbiéndose en las
de cocaína se ha convertido en un serio proble- mucosas nasales; puede también ser ingerido y,
ma de salud a nivel nacional y mundial. Más de debido a que es soluble en agua, se puede disolver
900,000 personas en el mundo fueron tratadas e inyectar vía intravenosa. Una ventaja de la pasta
en el último año por dependencia al consumo de de coca y el crack respecto al clorhidrato de cocaí-
cocaína, de las cuales, cerca del 90% provenían na es que los primeros pueden calentarse y fumar-
del Continente Americano. En Sudamérica cerse sin descomponerse.66,67
ca del 60% de la demanda del tratamiento por
dependencia a una droga de abuso se debió pro- La cocaína en el cerebro actúa bloqueando el fun-
piamente a sujetos que presentaron un consumo cionamiento de los transportadores de monoami-
descontrolado de cocaína y en Norteamérica, la nas, para los cuales tiene afinidades relativamente
cifra fue cercana al 40%. similares; sin embargo, es ampliamente aceptado
que los efectos reforzantes propios de la cocaína
A pesar de esto, sólo 7% de los consumidores de están mediados por el bloqueo de ésta sobre el
cocaína están actualmente en tratamiento y se transportador de dopamina (DAT). Cuando se li-
anticipa que cinco de cada 10,000 personas que bera dopamina en el espacio sináptico es el DAT
consumen cocaína actualmente morirán como re- quien se ocupa de recapturarlo y transportarlo al in-
sultado de éste. Además, también se ha reportado terior de la terminal presináptica; sin embargo, la
80
cocaína evita dicha remoción al bloquear al DAT en inmunógeno, sino que además estos eran capaces
las terminales presinápticas, incrementando el efec- de inducir efectos inmunoprotectores in vivo con-
to y prolongando la disponibilidad de la DA en la tra los efectos de la dosificación sistémica aguda de
hendidura sináptica, lo cual se ha relacionado con la la cocaína en los sujetos inmunizados, al mostrar una
experiencia de euforia cocaínica y sus efectos re- disminución de los efectos analgésicos inducidos por
forzantes. 2,65,68 esta droga (25 mg/kg, i.p). Si bien, este mismo
estudio demostró que los niveles de anticuerpos
MODELOS PRE-CLÍNICOS circulantes correlacionaban directamente con la dis-
minución del tiempo de reacción en el paradig-
Como se mencionó anteriormente, después del ma de prueba de analgesia inducida por la cocaína
trabajo de Bonesse (1974), y de la validación de la (v.g., plancha caliente), ninguno de los animales
prueba de concepto terapéutica inmunoprotec- mostraron una resistencia ante exposición de do-
tora para las adicciones, se inicio el desarrollo de sis alta de cocaína, sugiriendo que tanto la dosis
diversos modelos de vacunas contra diferentes del inmunógeno anti-cocaína, así como el régimen
drogas adictivas. En el caso de la cocaína, inicial- de inmunización no fueron óptimos para lograr los
mente se reportó el diseño molecular y la síntesis títulos o concentraciones séricas eficaces de anti-
de conjugados inmunogénicos contra la cocaína cuerpos específicos para neutralizar los efectos far-
a través de conjugación covalente de esta droga, macodinámicos de la cocaína a esta dosis aguda de
cocaína, a proteínas acarreadoras de alta masa administración.25
molecular (v.g., ≥ 50 kDa) como es el caso de la
hemocianina de molusco marino llamada KLH Este estudio fue seguido de reportes subsiguien-
(Keyhole limpet hemocyanin protein, por sus sites sobre la evaluación de la capacidad de dife-
glas en inglés)25-28,30 o a la albúmina bovina de sue- rentes formulaciones estructurales de vacunas
ro (BSA por sus siglas en inglés),31 lo cual permitió anti-cocaína (v.g., KLH-Cocaína y BSA-Cocaína),
la síntesis de inmunógenos del tipo KLH-cocaína o que al ser administradas siguiendo esquemas es-
BSA-cocaína.36,37 tándares de inmunización activa, lograban inducir
una atenuación completa de los efectos sobre la
Con respecto al uso de una formulación estructu- actividad locomotora y conductas estereotipadas
ral de la vacuna conjugada de KLH-cocaína, Ba- inducidos por la administración de este psicoesti-
gasra y cols. (1992) lograron generar anticuer- mulante adictivo.26-28 Por ejemplo, en un primer
pos séricos específicos anti-cocaína empleando trabajo, Carrera y cols. (1995) mostraron que la
protocolos de inmunización activa en el modelo inoculación de un conjugado de KLH-cocaína, de-
animal de la rata, detectando no sólo incrementos nominado GNC-KLH, genera altos títulos de anti-
en los títulos de anticuerpos séricos específicos cuerpos con una alta afinidad para la cocaína (Kd
(0.004-0.019 mg/mL) por la re-administración del 1mM, los cuales eran capaces de generar una dis-
81
minución significativa en la actividad locomotora y zación. Si bien, este nuevo modelo de vacuna GND-
conductas estereotipadas inducidas por la adminis- KLH27 mostró una eficacia mejorada al modelo
tración intraperitoneal de altas dosis (15 mg/kg) GNC-KLH para promover el bloqueo de los efectos
de cocaína, mas no de las conductas generadas por de sensibilización locomotora inducidos por altas do-
la administración de otro psicoestimulante adictivo sis de cocaína, al generar una inmunoprotección hu-
muy potente como las anfetaminas. El procedimien- moral a más largo plazo (v.g., casi dos semanas más
to de inmunización activa con este modelo de va- después de la última re-inmunización), los efectos
cuna anti-cocaína (GNC-KLH) mostró ser eficaz inmunoprotectores generados por la vacunación
para reducir significativamente en casi un 80% los activa no fueron del todo eficaces al retar a los
niveles tisulares de cocaína libre en el tejido ce- animales vacunados con dosis seriadas más altas
rebral (estriado y cerebelo) de los animales inmu- (v.g., ≥ 25 mg/kg, I.P.) de cocaína; probablemen-
nizados.26 Estudios posteriores indicaron que los te debido al vencimiento de la capacidad neu-
títulos de anticuerpos generados por la adminis- tralizadora de los títulos máximos (v.g., ≈
tración de tres inmunizaciones con la vacuna GNC- 1:25,000) de los anticuerpos específicos séricos
KLH a una concentración de 250 µg en un progra- a estos rangos muy elevados de dosificación aguda
ma de inmunización de cinco semanas, están de esta droga28 y a su permeación hematoencefáli-
sobre los 1:25000 en ratas. Estos niveles de an- ca significativa e inducción de efectos farmacodi-
ticuerpos GNC-KLH fueron suficientes para blo- námicos cerebrales.
quear el restablecimiento de las alteraciones con-
ductuales inducidas por la simple administración de Otros estudios se desarrollaron en paralelo para
cocaína; pero fueron superados al incrementar la diseñar y generar formulaciones de vacunas anti-
dosis o la frecuencia de consumo de cocaína.27 cocaína similares a las de KLH-Cocaína, con el fin
de mejorar la eficacia para estimular una respues-
Reportes complementarios del mismo grupo de trata inmunológica humoral más robusta (mejor in-
bajo mostraron que el procedimiento de inmuni- munogenicidad) con más altas concentraciones de
zación activa con una nueva generación de un anticuerpos séricos específicos contra esta dro-
nuevo modelo estructural de conjugado inmuno- ga;27,30,69 con el objetivo de ofrecer una inmuno-
génico contra la cocaína, llamado GND-KLH (se protección superior en la atenuación de los efec-
incrementó la estabilidad del hapteno vía el uso de tos analgésicos y de activación locomotora
puentes de amida), era eficaz para inducir una dra- inducidos por la administración aguda y crónica de
mática disminución de sensibilización de la activi- cocaína.27 Sin embargo, los resultados obtenidos
dad locomotora inducida por la administración in- por diversos grupos de investigación fueron muy
traperitoneal diaria de una dosis alta de cocaína (15 limitados y controversiales. Por ejemplo, emplean-
mg/kg). Este efecto inmunoprotector fue obser- do el mismo sistema de proteínas acarreadoras
vado hasta por 12 días después de la última inmuni- (KLH) con la unión química covalente de la cocaí-
82
na, a través de un brazo espaciador entrecruzador Sin embargo, este estudio demostró que se requie-
foto-activable (N-hidroxisucciamida-4-azidoben- ren altos niveles de anticuerpos (en ratón, los títu-
zoato), se demostró que la vacunación activa con los de anticuerpo fueron sobre 1:100000) y que
este conjugado inmunogénico de cocaína generaba éstos tuvieran una especificidad exquisita para unir
una atenuación marginal de los efectos analgésicos rápidamente las moléculas de droga (la ELISA de
y reforzantes placentros inducidos por la adminis- competición mostró que los anticuerpos IP-1010
tración de la cocaína en animales inmunizados.30,69 reconocían, no sólo a la cocaína, sino también a la
norcocaína y cocaína etileno) para antagonizar el
Estudios posteriores realizados por Fox y cols.31 efecto de la cocaína.31
mostraron la aplicación de tres inmunizaciones
seriadas de 10 µg/inoculación/animal con una va- En general, podemos resumir que todos estos es-
cuna anti-cocaína formulada con norcocaína con- tudios pre-clínicos de inmunización activa con-
jugada con BSA como proteína acarredora, deno- tra la cocaína en animales experimentales, han
minada IP-1010, era eficaz para generar permitido concluir que para bloquear en forma
concentraciones máximas de anticuerpos circu- eficaz la translocación de cocaína del espacio in-
lantes anti-cocaína en un rango de 0.008-0.070 travascular al parénquima cerebral, se requiere
mg/mL en los animales inmunizados, dos sema- de concentraciones elevadas de anticuerpos cir-
nas después de la última inmunización (tercera culantes específicos, las cuales pueden bloquear
inmunización). Estos niveles de títulos de anti- el incremento de la actividad locomotora induci-
cuerpos fueron capaces de inducir efectos inmu- da por la administración sistémica aguda de altas
noprotectores contra la re-adquisición de las con- dosis de cocaína (v.g.,10-15 mg/kg, i.p) y/o la
ductas de búsqueda y consumo de cocaína en re-adquisición de conductas de auto-administra-
ratas previamente entrenadas a auto-administrar- ción intravenosa repetida (25-30 veces/sesión
se por vía endovenosa esta droga a dosis de 1.0 de 2 h) de altas dosis (v.g.,1 mg/kg) de esta dro-
mg/kg/infusión. Sin embargo, sólo aquellos ani- ga en los animales inmunizados activamente con-
males con niveles de anticuerpos por arriba de tra ella misma.
0.05 mg/mL eran capaces de mostrar una ate-
nuación significativa de las conductas de búsque- En otro estudio, en donde se conjugó norcocaína
da y consumo de la cocaína y, por lo tanto, de con toxina B de cólera recombinante confirmó la
mostrar efectos de antagonismo farmacológico relación: cantidad de anticuerpo-capacidad de in-
de anticuerpo de los efectos reforzantes del psi- munoprotección. Este inmunoconjugado fue
coestimulante. Debido a la naturaleza de los pro- usado para evaluar sus efectos inmunoprotecto-
gramas de reforzamiento y el paradigma conduc- res en la conducta de auto-administración a cocaí-
tual utilizado, la interpretación de los datos na en la rata. La conducta de búsqueda de la droga
resulto muy controversial.31,70 fue significantemente atenuada por la inmunización
83
con este conjugado, pero sólo en los animales que ficativamente, pero sólo para dosis bajas a me-
mostraban cantidades de anticuerpo sérico total más dias de cocaína.73,74,76
elevado que 0.05 mg/mL. En estos animales, cuan-
do la infusión de la droga típicamente produce con- Posteriormente, el mismo grupo utilizó la proteína
vulsiones y muerte, sólo produce actividad locomo- de la cápside del adenovirus, la cual es altamente
tora estereotipada y una baja conducta de búsqueda inmunogénica en humanos, para desarrollar un
de la droga.71,72 constructo en el cual a través de la unión del hap-
teno a las proteínas de la cápside podrían desper-
Janda y cols.73-76 han desarrollado desde hace va- tar una respuesta inmune caracterizada por altas
rios años atrás una nueva generación de inmu- concentraciones de anticuerpos con una alta es-
nofármacos basados en la ingeniería genética. En pecificidad para capturar a moléculas de cocaína
el año 2004,23 el grupo del Dr Janda utilizó un suficientes para impedir el acceso de la droga al
bacteriófago filamentoso como un vector capaz cerebro.76
de secuestrar las moléculas de la droga. Este bac-
teriófago es capaz de penetrar la barrera hema- En un primer intento, el primer vector estuvo com-
toencefálica y llegar rápidamente al sistema ner- puesto por un adenovirus 5 acoplado a la primera
vioso central (SNC) cuando es administrado generación de hapteno GNC. El cual al ser admi-
intranasalmente, sin afectar al huésped o generar nistrado genero altos títulos de anticuerpos75 ca-
una respuesta inmune específica al fago. Este bac- paces de atenuar los efectos estimulantes psico-
teriófago tiene algunas proteínas sobre su super- motores de la cocaína en el ratón. Además, los
ficie, las cuales mediante modificaciones son capa- títulos de anticuerpos permanecen en niveles al-
ces de unir moléculas de cocaína. tos por tres meses.73 Esto sugiere que el adenovi-
rus podría ser un potente adyuvante, capaz de ac-
En un estudio piloto, al bacteriófago mAbs tivar al sistema inmune. Posteriormente, con el fin
GNC92H2, se le modificó las proteínas de superfi- de aumentar la potencia inmunogénica, se desa-
cie pVIII, con el fin de generar una especie de malla rrolló otro modelo de vector usando la tercera
esponjosa capaz de capturar las moléculas de co- generación de hapteno, denominada GNE (6-(2R,
caína dentro del SNC. Estos estudios concluyeron 3S)-3-(benzoyloxy)-8-methyl-8-azabicyclo-
que la afinidad del GNC92H2-p-VIII para capturar [3.2.1]-octane-2-carboxamido-hexanoic acid) aco-
a la cocaína fue dependiente del número de copias plado a un adenovirus. El vector fue denominado
generadas y fue comparable a la generada por anti- dAd5GNE. Esta nueva generación de vector ge-
cuerpos mAbs en solución. Las ratas adminis- neró altos títulos de anticuerpos,74 los cuales logra-
tradas dos veces diarias vía intranasal con el ron persistir cuatro meses posteriores a la última
fago, mostraron capacidades de inmunoprotec- inmunización. Además, estos anticuerpos fueron ca-
ción atenuando la actividad psicomotora signi- paces de atenuar la sensibilización locomotora y las
84
conductas de búsqueda y consumo de la droga en el el primer anticuerpo catalítico contra cocaína, el

modelo de roedor. mAb15A10.77,78 El cual mostró capacidad de catali-
zar la hidrólisis de la molécula de cocaína en el meta-
Con el advenimiento de nuevas tecnologías para la bolito inactivo, la ecgoninametil-ester. Visto a través
producción de anticuerpos monoclonales, monoclo- del incremento de hasta 10 veces superior a su valor
nales catalíticos y para la creación anticuerpos hu- basal en el plasma de animales tratados con anticuer-
manos altamente específicos, se ha podido propo- pos monoclonales catalíticos.79,80
ner el uso de estas proteínas dentro de la terapéutica
contra la adicción a la cocaína. Esta aproximación in- Más aun, empleando modelos de sobredosis de
munofarmacológica ofrece una aplicación terapéu- cocaína, este grupo demostró que la adminis-
tica de la transferencia pasiva de anticuerpos es- tración pasiva del anticuerpo catalítico
pecíficos para el tratamiento de una sobredosis de mAb15A10, era capaz de proteger animales de
cocaína. generar convulsiones y muerte súbita inducidas
por la sobredosis de cocaína, además de blo-
En este contexto, estudios inmunológicos demos- quear completamente los efectos reforzantes de
traron que la administración intravenosa de anti- la cocaína en ratas sometidas al modelo farma-
cuerpos monoclonales anti-cocaína (mAb) GNC- cológico de auto-administración de cocaína,79,81
92H2, era capaz de bloquear las alteraciones pero sólo en una ventana de 48-72 horas post-
motoras inducidas por la administración de cocaí- inyección.
na (15-30 mg/Kg i.p).27,42
Otros grupos han publicado el descubrimiento
Con respecto a los anticuerpos monoclonales cade otros anticuerpos catalíticos para algunos
talíticos, éstos se unen a la cocaína e hidrolizan el análogos del estado de transición de la cocaína,
alcaloide en sus productos inactivos como son la como el mAb GNL3A6, el cual es el más eficiente.82
ecognina-metil-ester y el ácido benzoico. El bene- Recientemente, el laboratorio del Dr. Janda realizó
ficio de esta preparación es que después de que el estudios encaminados a optimizar las constantes
anticuerpo hidroliza a la cocaína y liberar los meta- catalíticas del mAb GNL3A6. Sin embargo, la inca-
bólitos, los anticuerpos catalíticos quedan libres pacidad de sobre-expresar suficientes cantidades
para posteriores uniones. Para obtener anticuer- de proteína requeridas para monitorear la hidróli-
pos capaces de catalizar esta reacción se requiere sis de cocaína impidió su adecuado análisis.83 Fi-
de sintetizar un análogo del estado de transición nalmente, otra aproximación experimental evaluó
de la cocaína, para ser utilizado como hápteno. Es- el uso de una librería de fagos sesgada scFv con-
tos inmunógenos pueden llegar a ser las primeras tra el análogo de estado de transición GNL. De esta
enzimas capaces de degradar a la cocaína in vivo. evaluación fueron identificadas seis nuevas cade-
Usando esta estrategia experimental, se desarrolló nas de fragmentos de anticuerpos, cuatro exhibie-
85
ron actividad catalítica; siendo el scFv 3F3 el que ron mutantes cuadruples AME y CocH, y última-
mostró una eficiencia catalítica homologa a la mos- mente un mutante quíntuple, CocH2, los cuales au-
trada por el mAb GNL3A6.38 mentan la eficiencia catalítica de la BChE en
2,000%.94-98
De manera alterna, otros grupos han explorado el
uso de otros inmunofármacos en terapias basa- MODELOS CLÍNICOS
das en proteínas que involucran la destrucción de
la molécula de cocaína, antes de que tenga la opor- A la fecha actual los estudios clínicos se encuen-
tunidad de permear la barrera hematoencefálica y tran en la fase clínica III24,33,35,99 dirigidos a evaluar
penetrar el tejido nervioso; como es el aumento las variables de inmunogenicidad, seguridad bio-
del metabolismo de la cocaína por la butirilcolines- lógica e inmunoprotección de un modelo estruc-
trerasa84,85 y la carboxil-esterasas hepática hCE-1 tural de vacuna anti-cocaína (denominado TA-
y hCE-2. La BChE es la principal enzima que meta- CD, Cantab Pharmaceuticals, UK) diseñado y
boliza la cocaína en el plasma en humanos y en otros sintetizado para uso en paradigmas de inmuniza-
organismos. Se ha reportado que la administración ción activa contra esta droga en el humano. En
intravenosa de 5000 IU de BChE derivada de suero este modelo estructural de vacuna, la cocaína es
de caballo seguida de la administración intraperito- haptenizada covalentemente a través de un brazo
neal de 17 mg/kg de cocaína produce una atenua- espaciador tipo hidrocarbonado a la subunidad B
ción significativa de la actividad locomotora induci- de la toxina del cólera como proteína acarreadora.
da por la administración de cocaína en ratas. En Incluye alúmina, como un adyuvante aprobado
evaluaciones posteriores, se reportó que la admi- para uso humano.
nistración de BChE altera el metabolismo de la co-
caína, metabolizando rápidamente a la molécula de Durante los ensayos de Fase Clínica I99,24 se eva-
cocaína en el metabolito no tóxico ecgonina-metil- luó la inmunogenicidad (capacidad de estimular
ester en vez del metabolito usual benzoílo-ecgoni- la producción de anticuerpos específicos anti-co-
na.86-90 caína) y la seguridad biológica (reacciones pato-
lógicas secundarias) por la dosificación repetida
Recientemente, con el objetivo de aumentar la ca- a diferentes dosis de la vacuna TA-CD en sujetos
pacidad catalítica de la BChE, se desarrollaron nue- voluntarios. En este ensayo se utilizaron un gru-
vos modelos de mutantes altamente activos, más po control placebo y tres grupos experimentales,
eficaces contra la cocaína. El primer desarrollo fue cada uno dosificado con una dosis diferente de la
una doble mutante, la cual aumenta 40 por ciento más vacuna TA-CD; cada uno de 15 sujetos dependien-
la eficiencia de la enzima. Lo cual acelera el metabolis- tes de cocaína se encontraban al menos tres meses
mo de la cocaína en ratas y atenúa la respuesta cardio- en la fase de abstinencia de consumo a este psico-
vascular a la droga.89,91-93 Recientemente, se genera- estimulante. Los sujetos inmunizados fueron ex-
86
puestos a la administración intramuscular de tres di- evaluados mediante ensayos inmunoenzimáticos de

ferentes dosis de la vacuna TA-CD (v.g., 13, 82 y 709 ELISA competitivo. Los resultados mostraron nive-
µg/inoculación), en un esquema secuencial de tres- les bajos de reactividad cruzada de los anticuerpos
inoculaciones, y las respuesta humoral de medición séricos anti-cocaína con los principales metabólitos
de títulos de anticuerpos séricos específicos fue dede biotransformación de este psicoestimulante, la
terminada 21 días después de cada revacunación benzoilecgonina y la ecgonina. Estudios comple-
durante un periodo de tiempo total 12 meses.99 mentarios de diálisis al equilibrio, con el fin de ca-
racterizar la afinidad de los anticuerpos anti-co-
Este estudio mostró que los esquemas de inmuni- caína, determinaron una constante de unión
zación activa con las tres dosis de la vacuna TA-CD (kD) de alta afinidad (v.g., 2.5 x 10 -8 M) de los
generaron la producción de anticuerpos específi- anticuerpos al psicoestimulante; con una concen-
cos anti-cocaína en forma directamente propor- tración sérica promedio de inmunoglobulina espe-
cional a la dosis del inmunógeno inoculado, detec- cífica de ≈ 3 µg/mL. Con respecto a la seguridad
tándose títulos significativos de los mismos a partir biológica, la vacuna TA-CD no mostro toxicidad en
del día 42 después de haber iniciado el esquema de animales aun en dosis superior (10 veces mayor) que
inmunización (14 días después de la segunda in- la propuesta para humanos. En humanos no se ob-
munización) y títulos máximos 84 días posterior a servaron efectos adversos serios relacionados a la ad-
la primera inmunización, para 13 µg-101 ± 60, para ministración de la vacuna. Tampoco se reportaron
86 µg-109±62 y para 709 µg-2655 ± 2223.99 En efectos adversos asociados al uso de la toxina de
general, el estudio mostró que una producción sig- cólera recombinante (rCTB). Tampoco la vacuna
nificativa de anticuerpos séricos específicos ocu- generó efectos secundarios debido a la molécula de
rre generalmente después del segundo periodo de cocaína, ya que no se observan efectos psicoactivos
inmunización, siendo ésta máxima después de la en los sujetos una vez inmunizados, lo cual sugiere que
tercera inmunización, indistintamente de la aplica- la rCTB unida covalentemente a la nor-cocaína-suc-
ción de dosis adicionales del inmunógeno. Todos cinil por una unión amida estable, no se rompe. De
los sujetos evaluados con las distintas dosis del hecho la cantidad de la nor-cocaína-succinil conteni-
inmunógeno (n = 15) a lo largo de un año mos- da en esta vacuna, si en el caso de que los puentes
traron un decaimiento progresivo de los títulos de covalentes se rompieran será de cerca de 1,000 ve-
anticuerpos hasta un nivel basal casi nueve meses ces más bajo que las dosis conductualmente activas
después de la última inmunización, siendo la velo- de cocaína.24,99
cidad del decaimiento inversamente proporcional a
la dosis de la vacuna aplicada.99 En general, aunque este estudio de Fase Clínica I
de la vacuna anti-cocaína TA-CD mostró un per-
Los estudios inmunológicos de especificidad de fil de seguridad biológica de su uso a diferentes
anticuerpos anti-cocaína en este estudio fueron dosis en paradigmas de vacunación humana exi-
87
tosos, su principal desventaja es su baja capacidad sujetos expuestos a cinco inmunizaciones con la
inmunogénica, ya que aún después de inoculacio- dosis alta de la vacuna TA-CD (400 µg) genera-
nes repetidas, aún a las dosis más altas de adminis- ron niveles de anticuerpos 24 veces más altos con
tración, logró inducir niveles séricos relativamen- respecto a los detectados después la tercera inmu-
te bajos de anticuerpos de alta especificidad y nización con la dosis de vacuna de 100 µg. Si bien, el
afinidad contra la cocaína.99 análisis estadístico dio como resultado que los títu-
los más altos de anticuerpos correlacionan con pe-
Una vez evaluados los parámetros iniciales de bio- riodos de menor re-consumo de cocaína en los su-
seguridad e inmunogenicidad de la vacuna TA-CD jetos ex adictos, basados en las determinaciones
en sujetos humanos en estudios de Fase Clínica I, del metabólitos benzoilecgonina en urianálisis, los
se llevaron a cabo estudios subsiguientes de Fase niveles de anticuerpos en la mayoría de los suje-
Clínica IIA con este mismo modelo de vacuna.33 En tos no fueron significativamente más altos que
este estudio se determinaron el espectro de po- aquellos obtenidos en el primer estudio de Fase
tencia inmunogénica en dosis diferenciales (v.g., Clínica I99 de esta vacuna TA-CD. Estos últimos
100 y 400 µg/inoculación) y la seguridad bioló- resultados, al igual que en modelo del roedor, re-
gica adicional de esta vacuna TA-CD. El diseño forzaron la prueba de concepto terapéutica de
farmacológico de este estudio incluyó cuatro su- la vacunación e inmunoprotección activas para el
jetos control placebo, 10 sujetos con el esquema control farmacológico de la recaída al consumo
de dosificación de 100 µg/inoculación y ocho suje- adictivo de la cocaína en el humano, pero también
tos más con la dosificación de 400 µg/inoculación. dieron pauta a la postulación y justificación de sin-
Todos los sujetos del estudio fueron seleccionados tetizar nuevos modelos de uso humano de va-
de una población de voluntarios dependientes de cunas anti cocaína, con más potencia inmuno-
cocaína en la fase de manutención de abstinencia y génica, que sean capaces de inducir respuestas
en recuperación temprana post-desintoxicación. Los inmunológicas humorales con muy altos títulos
grupos experimentales de vacuna TA-CD fueron ex- de anticuerpos séricos específicos, al menos un
puestos a cuatro inmunizaciones seriadas de va- orden de magnitud mayores (v.g., ≥ 100 µg/mL
cuna TA-CD de 100 µg/inoculación o dosis seria- de suero) al logrado por la vacuna TA-CD.
das de cuatro inoculaciones de 400 µg/inoculación
durante dos meses. Los resultados mostraron que En un ensayo clínico Fase IIb, dirigido por Martell y
aquellos sujetos inmunizados con una dosis baja cols., en el 2009, usó 114 pacientes ambulatorios,
de la vacuna TA-CD (100 µg/inoculación) gene- los cuales se encontraban en un programa de man-
raron títulos de anticuerpos circulantes anti-co- tenimiento de abstinencia con metadona. Estos pa-
caína tres veces más altos después de la quinta cientes fueron sometidos a un programa de cinco
inmunización en comparación con los títulos de- inmunizaciones, cada dos semanas, con la TA-CD
tectados a la tercera inmunización. Asimismo, los (a una dosis de 360 µg/inoculación) o placebo.
88
La eficacia de la vacuna TA-CD se evaluó a partir en los otros ensayos, la respuesta de generación de
de la octava semana.100 anticuerpos fue muy variable, la dosis mayor gene-
ró más altos niveles de anticuerpos, pero el título
Basado en estudios preclínicos, la concentración de de anticuerpos disminuyo rápidamente, después de
anticuerpos de alta afinidad que se requieren para que las inmunizaciones se detuvieron. Los sujetos
secuestrar a la cocaína dentro de los vasos sanguí- que mostraron altos niveles de anticuerpos repor-
neos y bloquear el efecto reforzante de la droga, taron bajas calificaciones en las preguntas referen-
fue estimado en una concentración de 43 µg/mL. tes a Buenos Efectos de la Droga y a la Calidad
Estos ensayos demostraron que cuando la vacuna de Cocaína. Estos resultados sugieren que los efec-
TA-CD generaba una cantidad suficiente de anti- tos subjetivos de la cocaína fueron atenuados, de-
cuerpos en un individuo (mayor a 43 µg/mL), los bido a que los anticuerpos impidieron el paso de la
pacientes mostraban un menor número de pruebas droga al cerebro y disminuyeron el efecto reforzan-
de orina positivas al consumo de cocaína. Sin em- te-placentera inducido por la cocaína.102
bargo, sólo 38% de los sujetos en este estudio ge-
neró esta concentración de anticuerpos.100 Otro En resumen los resultados preclínicos y clínicos
estudio realizado por Stitzer y cols., 2010 reporta- mencionados anteriormente sugieren que el pa-
ron que los incentivos monetarios podrían motivar rámetro de concentración de anticuerpos circu-
a los sujetos a asistir a las sesiones con regularidad lantes anti-cocaína guarda una relación directa-
y cumplir con el protocolo de vacunación de una mente proporcional con los efectos inmunoprotectores
manera regular y confiable. Cerca de 77% de los observados a largo plazo en el animal inmunizado acti-
sujetos sometidos a un programa de vacunación con vamente contra esta droga. De hecho, mientras la ca-
incentivos, terminaron el programa en compara- pacidad funcional de cualquier modelo estructural de
ción a 45% que no recibieron el incentivo. Esto vacuna anti-cocaína en activar y generar altos ni-
sugiere que los incentivos pueden ser útiles para veles de anticuerpos séricos específicos sea me-
mantener la adherencia de los pacientes al progra- jorada, mejor será su eficacia inmunogénica, y,
ma de vacunación y se podría anticipar un mayor por lo tanto, también mejor su valor terapéutico
número de sujetos que respondan con altos títulos inmunoprotector contra los efectos fármaco-di-
de anticuerpos.101 námicos de este psicoestimulante en el animal o
humano inmunizado activamente. En este contex-
En otro estudio aleatorizado, Haney y cols. some- to, el objetivo actual de cualquier modelo estruc-
tieron a 10 sujetos dependientes de cocaína, a un tural de vacuna anti-cocaína será neutralizar la per-
programa de vacunación con una de dos dosis dife- meación hematoencefálica de altas concentraciones
rentes de TA-CD (82 µg y 369 µg) y compararon plasmáticas de cocaína (v.g., ≥ 10-40 mg de cocaí-
los efectos subjetivos de la cocaína antes y después na/día), logradas usualmente por consumidores
de la vacunación, a la semana 1, 3, 5 y 9. Al igual que crónicos adictos a esta droga. Así, el objetivo experi-
89
mental de varios grupos de investigación, incluyen- µg) son capaces de antagonizar el efecto psicomo-
do al de nosotros, es la generación de conjugados in- tor inducido por dosis altas (20-40 mg/kg) de
munogénicos de cocaína con proteínas acarreadoras cocaína. Adicionalmente, resultados obtenidos
de uso permitido en vacunación activa en el huma- sobre el sostenimiento de títulos de anticuerpos
no, con altos perfiles de seguridad biológica y efi- por largos periodos y la consolidación de memoria
cacia para inducir respuestas inmunológicas humo- humoral, de los efectos inmunoprotectores por la
rales de altos (≥ 100-200 µg/mL suero) y inmunización activa con este nuevo modelo de va-
sostenidos (v.g., ≥ 6 meses) títulos de anticuer- cuna anti-cocaína muestran que es capaz de blo-
pos séricos anti-cocaína, las cuales activen res- quear al largo plazo (hasta 1.5 años) la re-adquisi-
puestas inmunoprotectoras aún para consumidores de ción de la conducta de búsqueda y consumo de esta
altas dosis adictivas de este psicoestimulante.15,36 droga (conductas similares ocurren en sujetos huma-
nos adictos a psicoestimulantes, y se presentan du-
Nuestro grupo de trabajo desarrolló un nuevo rante la fase aguda y crónica de la abstinencia) en el
modelo de conjugado contra la cocaína. A la fecha modelo farmacológico de auto-administración intra-
actual, los resultados han sido muy exitosos; se ha venosa de drogas en el modelo animal del roedor
logrado el diseño molecular, estandarización del (rata).103-104
proceso de síntesis, la evaluación de la capacidad
inmunogénica, y el uso y validación de efectos in- NICOTINA
munoprotectores de un nuevo modelo estructu-
ral de vacuna anti-cocaína, candidata a uso huma- El uso del tabaco permanece siendo la principal
no, denominado COC-TT. Nuestros estudios de causa de muertes en los EUA. Aproximadamen-
caracterización de esta vacuna la sitúan como el te 5 millones de muertes en el mundo cada año
modelo de vacuna más inmunogénico sintetizado son atribuidas al uso del tabaco. El cáncer de
a la fecha actual en el contexto internacional, ya pulmón es la principal causa de muertes de cán-
que es capaz de producir respuesta inmunológica cer en hombres y mujeres y el uso del tabaco está
humoral en los sujetos inmunizados activamente relacionado con 87% de estas muertes. Además
con al menos cuatro re-administraciones de la va- del 2000-2004 el hábito tabáquico causo más de
cuna, con títulos de anticuerpos al menos de un 193 billones de dólares en facturas de cuidado mé-
orden de magnitud mayores que los logrados con dico, incluyendo costos médicos directos y la pér-
el modelo de vacuna anti-cocaína TA-CD ya eva- dida de la productividad laborar. Sin embargo, 47
luado en Fases Clínicas I-II por el grupo del Dr. Ri- millones de personas continúan fumando, a pesar
chard Kosten en los EUA. de los costos económicos y de salud. Se estima que
70% de los fumadores actuales desean dejar de
Asimismo, resultados recientes demuestran que fumar y cerca de la mitad de ellos tienen éxito en la
animales inmunizados con la vacuna COC-TT (100 etapa inicial. Desafortunadamente 5% de estos in-
90
dividuos sólo permanece abstinente por tres me- rapias alternativas, como la inmunoterapia para
ses a un año.105 detener el consumo de nicotina.105,106
La nicotina es una droga legal, posee una estructura MODELOS PRE-CLÍNICOS

alcaloide, la cual se encuentra principalmente en las
hojas de la planta del tabaco. Éste es el reactivo res- La formación de conjugados proteína acarreado-
ponsable de causar la adicción a fumar cigarrillos. ra-nicotina fue reportada desde hace aproximada-
mente 30 años. Debido al éxito obtenido en el de-
Las terapias farmacológicas recientes disponibles sarrollo de las vacunas contra cocaína, provocó
para la adicción a la nicotina tienen limitado éxi- un aumento en el interés en desarrollar una vacu-
to. Los productos de reemplazo de la nicotina na contra la nicotina. Además, se ha sugerido que
como los chicles, inhaladores o parches dérmi- el sujeto adicto a la nicotina podría ser un buen
cos, buscan controlar la adicción a través de la candidato para ser tratado a través de la inmuno-
liberación controlada de nicotina por periodos terapia, dado que la dosis diaria máxima de nicoti-
extensos de tiempo con el fin de minimizar la abs- na que consume un sujeto adicto a la nicotina, es
tinencia y apetencia (Craving). Sin embargo, la significantemente menor que la usada por un adic-
eficacia de esta terapia muestra sólo un modesto to a cocaína, por lo tanto, se requiere menor canti-
éxito, estimado entre 8-11% en los últimos seis dad de anticuerpos para antagonizar los efectos
meses. Otro tipo de terapia para dejar de fumar reforzantes de la nicotina.19,20,48
incluye el uso de antidepresivos como el bupro-
pion, así como drogas específicas para el recep- Desde entonces, diversas aproximaciones expe-
tor nicotínico, como la veraniclina. Este último rimentales, que involucran el uso de la vacuna-
es un agonista parcial del receptor nicotínico. ción activa o pasiva, han sido usadas por diver-
Actúa aliviando la apetencia y al mismo tiempo sos investigadores, con el fin de estudiar los
bloquea los efectos reforzantes del uso conti- efectos protectores de los anticuerpos contra ni-
nuo de la nicotina. Los resultados del uso de la cotina en el modelo animal, principalmente en ra-
Veraniclina en estudios fase clínica III reportan tas.107
un porcentaje de éxito de 23% para detener el
hábito tabáquico comparado con 14.6% del bu- A la fecha actual, se han reportado un número sig-
propion y 10.5% del grupo placebo. Sin embar- nificativo de haptenos de nicotina con cinco posi-
go, en el 2008, la FDA emitió una alarma en el bles sitios de unión a la proteína acarreadora. Tam-
uso de la Veraniclina, por exacerbar estados de bién, varios tipos de proteínas acarreadoras han sido
depresión, conductas de suicidio y generar sín- utilizados, que van desde las tradicionales proteínas
tomas neuropsiquiátricos. Con base en este pa- acarreadoras como la KLH, la subunidad B de la
norama, se necesitan urgentemente nuevas te- toxina de cólera recombinante,108 la exoproteína
91
A de pseudomonas109 a péptidos conformacional- La vacunación repetida con CMU-Nic-KLH112,118,119

mente sesgados de 19 residuos que eliminan la ne- o 3"-AmNic-rEPA;109,119 genera títulos de anticuer-
cesidad de adyuvantes externos.110 Así como tam- pos, determinados por ELISA, más altos que
bién han sido usadas partículas parecidas a virus del 1:10000 con una concentración de anticuerpos que
Bacteriófago Qb.111 oscila entre los 100 µg/Ml112 a 300 µg/Ml.120 Cua-
tro inmunizaciones de 3"-AmNic-rEPA generan tí-
De tal forma, en general, la mayoría de los progra- tulos entre los 1:200000 a 1:250000158 compara-
mas de vacunación han sido realizados con uno de bles a los producidos por dos inmunizaciones de la
los siguientes conjugados: IP18-KLH.159 En un estudio encaminado a evaluar
la concentración de anticuerpo generada por la ad-
6-(carboximetilureida)-(6)-nicotina (CMU- ministración de una vacuna bivalente conformada
Nic) unida a la hemocianina de molusco marino por el conjugado 3"-AmNic-rEPA y el 6-CMUNic-
(KLH).112,113 KLH, demostró que los títulos generados por la ad-
3-aminometil-nicotina (3"-AmNic) unida a la ministración de las dos vacunas, fueron significati-
exoproteína A de la pseudomonas aeruginosa vamente más altos que los generados por la
(rEPA). administración individual de cada una de las vacu-
El derivado de la nicotina IP18 unido a la KLH.114 nas.121
Nicotina acoplada a partículas virales formadas
por la proteína de la cápside del bacteriofago En general, los anticuerpos generados por los dis-
Qb. tintos modelos mostraron una constante de di-
La nicotina unida a un residuo de un agonista sociación Kd en un rango entre los 10-30 nM121
del factor de complemento C5a, el cual no re- y la capacidad de unión a la nicotina fue aproxi-
quiere la administración simultanea de adyu- madamente de 2 X 10-6 M (equivalente a 210 ±
vante. 110 ng/mL). La cantidad de IgG representa
aproximadamente 1-2% de las IgG tota-
Un total de nueve diferentes formulaciones de les.109,112,118 Finalmente, los anticuerpos genera-
vacuna contra nicotina se han evaluado en roedo- dos por estos modelos muestran una alta especifi-
res. Todas las vacunas evaluadas han producido cidad a la nicotina, con sólo una moderada
anticuerpos anti-nicotina específicos,115-117 aunque reactividad cruzada a los principales metabolitos
con títulos bajos a moderados. Los experimentos de la nicotina.108,109,115
de inmunización activa en ratas demostraron un
significante incremento en la concentración de ni- Una estrategia experimental que permite evaluar
cotina en suero. Lo cual reduce la cantidad de dro- la capacidad de los anticuerpos de unir a la nicotina
ga no unida capaz de entrar al cerebro y llevar a en el torrente sanguíneo es la determinación de la
cabo sus efectos reforzantes. cantidad de droga en suero. Después de un proce-
92
dimiento de inmunización pasiva o activa la con- vas inducidas por la nicotina así como la distribu-
centración de nicotina en suero es seis veces más ción de la nicotina en el cerebro.119,123 Además los
alta comparada a los controles. Este incremento fue cambios en la nicotina después de la inmunización
ligeramente disminuido en ratas vacunadas, las cua- pasiva falla en aliviar los síntomas de abstinencia a
les recibieron cinco administraciones de nicotina en la nicotina, corroborando el secuestro periférico
un periodo de 80 min, simulando la exposición repe- de la droga. 125,126 Finalmente los anticuerpos es-
tida que muestra un fumador.109,121 A pesar del in- pecíficos contra la nicotina han mostrado que re-
cremento en los niveles totales de nicotina, la frac- ducen la exposición al cerebro fetal a la droga por
ción de droga no unida (activa) se redujo en cerca 40-60% durante el embarazo.127,128
de 92%, evidenciado por la atenuación de los efec-
tos cardiovasculares en animales inmunizados Otra variable a evaluar es el incremento agudo de
pasivamente y la ausencia de crisis epilépticas la liberación de dopamina en el NAcc, después de la
en ratas vacunadas, que normalmente son ob- administración de nicotina. En ratas vacunadas este
servadas después de la administración de dosis al- incremento fue abolido.114 De manera similar, el in-
tas de nicotina.122,123 cremento en la actividad locomotora después de la
exposición de nicotina, y la discriminación de la ni-
El objetivo primario de capturar a la nicotina en el cotina de la administración de salina fue atenuado
suero es impedir la entrada de la droga al cerebro. significativamente en animales vacunados e inmuni-
En muchos experimentos preclínicos la concentra- zados pasivamente; además la combinación de am-
ción de nicotina cerebral fue evaluada después de bos procedimientos de inmunización incrementa el
la administración en bolo de diferentes concentra- efecto protector.109,129,130
ciones de nicotina. Los resultados varían significa-
tivamente entre los estudios: después de la admi- Otros trabajos evalúan en ratas entrenadas a auto-
nistración aguda de nicotina, la inmunización pasiva administrarse nicotina en dosis clínicamente rele-
o activa disminuye los niveles cerebrales de nicoti- vantes (0.01-0.06 mg/kg por dosis generando una
na por un 30% a un 90%, comparado con los con- concentración de nicotina en plasma de 10-60 ng/
troles.109,124 mL) el efecto de la vacunación sobre el desarrollo
y mantenimiento de la adicción a la nicotina. Estos
Experimentos con animales vacunados expuestos estudios reportan que un procedimiento de vacu-
a altas dosis o con administraciones continuas de nación activa genera anticuerpos que bloquean el
nicotina han mostrado poco efecto (> 26%) so- restablecimiento de la auto-administración de nico-
bre la acumulación crónica de nicotina en el cere- tina después de una etapa de extinción y re-exposi-
bro. Sin embargo, dosis 28 veces más alta que la ción de nicotina simulando las recaídas en fumado-
capacidad de unión de anticuerpos estimada ha res. El efecto fue dependiente de la presencia de
mostrado que reduce el número de crisis convulsi- altos niveles de anticuerpos.131-133
93
Algunas aproximaciones han mejorado la inmuno- mizar la inmunogenicidad de las vacunas de nicotina
genicidad de las vacunas de nicotina en modelos de a través de la optimización del diseño del hapteno.
roedores. Dos estrategias desarrolladas de manera Ellos diseñaron un hapteno, que maximiza las carac-
separada por el Dr. Pentel han sido reportadas. Una terísticas estructurales y estereoquímicas que se en-
incluye el uso de una formulación bivalente, en don- cuentra dentro del núcleo de la nicotina.135 Sin em-
de la respuesta de anticuerpos de los dos inmunó- bargo, los títulos y la afinidad de los anticuerpos fueron
genos de nicotina con diferentes sitios de unión y modestos.23,136
presentación del hapteno fueron evaluados de ma-
nera separada, así como combinados.121 Los efec- Los experimentos de inmunización pasiva fueron
tos sobre la concentración de anticuerpos séricos usualmente realizados por la administración simple
proveen un efecto aditivo en el grupo bivalente o repetida de anticuerpos monoclonales anti-nico-
mostrando un aumento en la respuesta sobre el gru- tina vía intravenosa o intraperitoneal, aunque tam-
po de vacuna sola.134 Adicionalmente, otro estudio bién se han reportado administraciones subcutá-
evaluó la hipótesis de que la vacunación activa su- neas o intranasales.108,124,125,137 Muchos estudios
plementada con la administración de anticuerpos usan al anticuerpo monoclonal específico para ni-
monoclonales (mAbs) contra nicotina.130 Esta es- cotina, Nic311 con un valor de Kd de 60 nM113,127,138
trategia genera una más alta concentración de anti-
cuerpos, que la producida por la aplicación de algu- Estos estudios evalúan los efectos de la inmuniza-
na de los programas de vacunación individual. El uso ción pasiva con el Abs Nic311 sobre la disminución de
combinado de inmunización activa y pasiva produ- los signos y síntomas de la abstinencia después de la
ce niveles de anticuerpos séricos muy altos, genera re-exposición a nicotina. En la presencia de anticuer-
grandes cambios en la farmacocinética de la nicoti- pos Nic311 contra la nicotina, la disminución en la
na y una atenuación significativa en la sensibiliza- abstinencia generada por la administración de nicoti-
ción locomotora. na fue atenuada127,131,139
Algunos datos disponibles sugieren que ni la in- MODELOS CLÍNICOS

munización pasiva ni la activa precipitan la absti-
nencia en la presencia de nicotina. Además los sín- A la fecha actual, hay varias vacunas contra la ni-
tomas de abstinencia seguida de la terminación cotina en protocolos clínicos en humano fase I, II y
abrupta en la administración de nicotina fue reduci- III. NicVAX por Nabi Pharmeceuticals,140-142 NicQb,
da en ratas inmunizadas comparadas a los contro- por Cytos Pharmaceutical111,143,144 TA-NIC por Cel-
les.114,125,126,129 tic Pharma145 y Niccine desarrollada por Pharma-
ceutica AB.115 Adicionalmente existen otras dos
El grupo del Dr. Janda, por su parte, ha desarrollado compañías farmacéuticas que están avaluando
un programa de inmunoterapia enfocadas en maxi- vacunas contra nicotina en la etapa pre-clínica, aun-
94
que no han mostrado ningún reporte formal a la fe- bo con un programa de inmunización de 200 µg.
cha actual. Todos estos modelos de vacuna usan Además se encontró una fuerte correlación direc-
hidróxido de aluminio como un adyuvante. ta entre los niveles de anticuerpos generados por
la vacunación y el número de meses máximo que
El desarrollo de estas vacunas inicio aproximada- los sujetos permanecen en abstinencia continua
mente hace una década y los tres primeros mode- (12 meses).140,143 Otro estudio con la NicVAX, in-
los de vacunas demostraron resultados favorables cluyó 201 sujetos adictos a la nicotina. Este estudio
en la Fase clínica I y II. muestra un éxito total de 11% sobre 6% del place-
bo después de 12 meses post-tratamiento. Muchos
Durante la Fase Clínica I se evaluó la capacidad de los sujetos que mantienen la abstinencia por 12
inmunogénica y la seguridad biológica de cada uno meses (5%) muestran títulos de anticuerpos muy
de los modelos. El programa de inmunización acti- altos.141,148
va utilizado en ambos casos, fue de dos a seis dosis
por dos a cuatro semanas para NicVAX (un con- La respuesta inmune generada por los distintos
jugado sintetizado con exoproteína A Pseudo- modelos de vacuna fue altamente variable entre
mona aeruginosa como proteína acarreadora y los distintos protocolos clínicos. Una característi-
3- aminomethilnicotina como hapteno) y TA- ca común entre ellos, fue que la administración
NIC. Como se esperaba los niveles de anticuer- de altas dosis de vacuna genera una fuerte res-
pos séricos se incrementaron después de cada puesta antigénica, el nivel máximo de concentra-
dosis. Los títulos de anticuerpos sólo se mantu- ción de anticuerpos fue de 45 µg/mL.140,141 La
vieron por meses cuando se re-inmunizaba cons- afinidad de estos anticuerpos fue evaluado sólo
tantemente. Los resultados de la Fase clínica I de en uno de los estudios usando la NicQb, el valor
las tres vacunas demostraron seguridad biológica, de Kd fue de 33nM. Los datos de especificidad de
así como buena tolerancia; con sólo reacciones lo- los anticuerpos en humanos vacunados no han
cales y sistémicas leves, que disminuyeron sin in- sido reportados.142
tervención médica.111,140-143,146,147
El protocolo de NicQb mostró similares resulta-
Con respecto a los resultados de los protocolos dos. El protocolo Fase II, incluyó 159 sujetos adic-
Fase Clínica II para NicVAX y NicQb han mostrado tos, con un 29.5% de éxito versus un 21% del
limitada eficacia. Nabi Pharmeceuticals anunció en grupo placebo. Se encontró un 42% de sujetos abs-
noviembre del 2007 la finalización del protocolo fase tinentes que correlacionaba con sujetos que mos-
clínica IIB. Los resultados iniciales sugieren que el traban títulos muy altos. A pesar del pobre éxito
éxito del modelo de vacuna NicVAX, aplicada bajo de estos protocolos, estos datos indican que la
un programa de vacunación de 400 µg fue sólo de estrategia de inmunización activa puede dar efec-
16 vs. 6% del placebo y 14 vs. 6% del grupo place- tividad clínica en el tratamiento de la adicción a la
95
nicotina, ahora, la eficacia de esta aproximación la veraniclina. El estudio concluyó en la segunda

puede ser grandemente mejorada si altos títulos de mitad del 2012.19
anticuerpos son reproducibles con una potente y se-
lectiva afinidad a la nicotina.111,149 Con respecto a la vacuna NicQb, el estudio fase clí-
nica I anti-nicotina, NIB002, evaluó seguridad bio-
Nabi Pharmeceuticals reportó en julio 2008 el ini- lógica, inmunogenicidad y tolerabilidad a la vacuna.
cio de un protocolo Fase Clínica IIB, el cual estaba El estudio evaluó cuatro grupos de 10 voluntarios
basado en una dosis de 400 µg y seis re-inmuniza- sanos no fumadores con diferentes dosis y prepa-
ciones. Basados en este programa, 80% de los su- raciones de vacuna. Todos los pacientes respondie-
jetos lograron los niveles de anticuerpos muy al- ron con altos niveles de anticuerpos específicos a la
tos a las 14 semanas, en comparación a 50% de nicotina y una respuesta inmunogénica a largo pla-
sujetos que lo mostraron, con el programa de in- zo. Los efectos adversos fueron mínimos y desapa-
munización previo. recieron con el tiempo. Cytos Pharmeceuticals con-
cluyo que la vacuna NicQb era inmunogénica y
En el 2009, a los productores de NicVAX se les otor- segura.111,144,151
gó un permiso por parte de la FDA y varios millones
de dólares en apoyos por parte de NIDA y el go- Un año después se realizó el estudio de Fase Clíni-
bierno de EUA para realizar estudios Fase clínica III ca II. El cual consistió de 341 pacientes, dos tercios
con la esperanza de ser la primera vacuna contra recibieron la inmunización con la vacuna NicQb y
nicotina en el mercado. Se utilizaron 100 sujetos, un tercio placebo. Cinco inyecciones de 100 µg del
los cuales recibieron un total de seis inmunizacio- conjugado fueron dadas en intervalos mensuales.
nes con NicVAX a una dosis de 400 mg, resultados Todos los sujetos generaron anticuerpos contra
preliminares muestran que la abstinencia conti- nicotina. El éxito de este protocolo visto como el
núa a las 16, 37 o 52 semanas, es similar en am- número de meses en abstinencia continua (seis a
bos grupos (11%). Estos resultados desfavora- 12 meses) fue de 57 vs. 42% del grupo placebo.
bles fueron recientemente confirmados por Nabi La abstinencia sólo fue vista en sujetos que mos-
Pharmaceutical en julio 18, 2011 y noviembre 7, traban altos niveles de anticuerpos. Un subsecuen-
2011. De hecho, ninguno de los dos protocolos te estudio evaluó dosis de 300 µg de conjugado en
mejoró los porcentajes de abstinencia a las 16 se- lugar de 100 µg por inyección. Las altas dosis ge-
manas y a los 12 meses; aunque la vacuna mostró neraron cuatro veces más anticuerpos que en el
aceptable seguridad biológica y tolerabilidad.141,150 estudio inicial fase II en donde se usó 100 µg. Otro
En respuesta a estos resultados negativos Nabi estudio adicional en donde 100 µg fueron inyec-
Pharmeceuticals planea promover un estudio clí- tados cinco veces semanalmente o cinco veces bi-
nico evaluando las capacidades de la vacuna Ni- semanales o cinco veces por mes, demostró que un
cVAX en combinación con los efectos inducidos por régimen de inmunización semanal generó títulos de
96
anticuerpos específicos después de cinco sema- A la fecha actual, se ha logrado generar el diseño
nas de cerca de cuatro veces más alto que los estructural y la síntesis de nuevas formas estruc-
niveles de anticuerpo de los regímenes de inmuni- turales de vacuna anti-nicotina, además de iniciar
zación mensual después de la cuatro inmunización. experimentos de inmunización activa en roedores
Con respecto al régimen de inmunización bi-semanal con este nuevo modelo estructural de vacuna anti-
muestra un lento incremento en los niveles de anti- nicotina, donde se ha mostrado la generación de
cuerpos comparado con el semanal.152,153 títulos elevados de anticuerpos séricos específicos
anti-nicotina después de cada etapa de re-inmuni-
De tal forma, los resultados del protocolo Fase Clí- zación activa (v.g., promedio de 1:20000), en un
nica II relacionado con NicQb sugieren que un pro- programa de re-vacunación de 5-7 re-inmuniza-
cedimiento de vacunación puede incrementar la ciones espaciadas cada 14 días. Adicionalmente,
abstinencia significativamente (un año o más) en estudios de sostenimiento de título y activación
fumadores con títulos de anticuerpos muy altos de memoria humoral demostraron que los títu-
(57% vacunados vs. 42% placebo).143,153,154 los de anticuerpos mostrados a los 180 días pos-
teriores a la ultima re-inmunización son sufi-
El estudio fase clínica IIB, evalúa la eficacia inmu- cientes para atenuar la respuesta psicomotora
nogénica de la vacuna TA-NIC. Este estudio inició inducida por la administración IP de nicotina a una
en octubre del 2007 con 520 pacientes en 10 se- concentración de 0.4 mg/kg.155
manas, la mitad de los pacientes recibieron siete
dosis de vacuna. Celtics Pharma espera obtener Con el fin de evaluar la capacidad de inmunopro-
en el 2010 la aprobación FDA para realizar estu- tección del modelo de vacuna NIC-TT, se procedió
dios clínicos Fase III.19 a someter a sujetos previamente sometidos a un
procedimiento de auto-administración de nicotina
En este contexto y basados en la ausencia del de- en una dosis de 0.04 mg/kg, a un programa de
sarrollo de modelos estructurales de vacunas anti- vacunación activa con el inmunoconjugado
nicotina candidatas de potencial uso humano, con NIC-TT 50 µg. Los resultados mostraron que un
mayor eficacia para conferir alta inmunogenicidad programa de vacunación activa compuesto por
contra la nicotina en protocolos de inmunización 6 re-inmunizaciones induce una atenuación sig-
activa, nuestro grupo de trabajo inició, desde el nificativa del efecto reforzante generado por la
2009, trabajos experimentales preclínicos enfocados nicotina. Adicionalmente a también se sometieron
al diseño y generación de modelos estructurales de a una dosis de 0.06 mg/kg. En ambos casos los an-
vacunas anti-nicotina, cuya aplicación y validación ticuerpos generados por el programa de vacunación
en ensayos inmunofarmacológicos y fármaco-con- atenuaron significativamente el restablecimiento de
ductuales que permitan la elección como vacunas la conducta de auto-administración de ambas dosis
candidatas para ser empleadas para uso clínico. de nicotina.
97
Con el fin de corroborar que no hubiese una res- Therapeutics. New York NY: McGraw Hill; 2001, p.
puesta cruzada de los anticuerpos a otra sustancia 621-42.
adictiva, a los sujetos inmunizados con la vacuna 5. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction:
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107
108
Avances en la medicina tradicional china como tratamiento de las adicciones

IV.
Avances en la medicina tradicional
china como tratamiento de las adicciones
Dr. Francisco Lozano Rodríguez,* Dr. Michel Durán Del Río**
* Investigador del Departamento de Medicina Alternativ del Instituto Politécnico Nacional.

** Coordinador General de la Clínica Shuangyi. Médico Especialista en Acupuntura y Medicina Tradicional China.
109
110
INTRODUCCIÓN el abuso de sustancias. Existen más de 500 clínicas

en los Estados Unidos, Canadá y Europa que la
El problema de la adicción a las drogas ha alcanza- incluyen como recurso terapéutico en ese cam-
do dimensiones extraordinarias, afectando a un po.1 Actualmente la acupuntura se reconoce como
gran número de individuos y constituyéndose ac- un recurso complementario indispensable en el
tualmente en un problema de salud pública a nivel manejo integral de las adicciones.
mundial. La problemática es compleja y ha requeri-
do ser enfrentada de manera multidisciplinaria, con Se ha señalado que la acupuntura juega un papel
la participación de médicos de diversas especialida- importante en los diferentes niveles de atención
des, psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, del paciente adicto: facilita su desintoxicación y
etc. En este proceso se han implementado una gran rehabilitación, disminuye la urgencia (craving),
diversidad de estrategias terapéuticas y se ha lle- mitiga la sintomatología del síndrome de abstinen-
gado a la conclusión de que no existe una sola que cia y contribuye a que el paciente tenga una mayor
pueda resolver el problema en su totalidad y de permanencia y continuidad en el tratamiento.2
que la adecuada combinación y complementación
de los diferentes recursos ofrece resultados más En este texto analizaremos diversos aspectos so-
alentadores a corto, mediano y largo plazo. bre el uso de la acupuntura en el tratamiento de
las adicciones: los antecedentes, la investigación
En las últimas décadas, en el escenario de la Salud científica más confiable hasta ahora realizada, los
Pública, han surgido con gran fuerza las llamadas mecanismos fisiológicos implicados, la problemáti-
medicinas alternativas o complementarias, que han ca de la metodología de investigación, así como
contribuido en el manejo integral de una gran di- una breve reseña de la perspectiva de la medicina
versidad de padecimientos. Dentro de estas medi- tradicional china. Asimismo, discutiremos los pun-
cinas, especialmente la acupuntura ha ido cobran- tos de vista de algunos autores y ofreceremos al-
do reconocimiento y respeto como un recurso gunas propuestas y conclusiones.
terapéutico valioso (su uso se ha extendido a los
distintos campos y especialidades de la Medicina Este artículo tiene como finalidad proporcionar un
alopática), destacándose su aplicación particular- panorama claro sobre el papel de la acupuntura en
mente en síndromes dolorosos, trastornos psico- el tratamiento de las adicciones que permita imple-
emocionales, síndromes neurológicos, trastornos mentar su aplicación en nuestro país de manera
inmunológicos, metabólicos, así como una varie- práctica y eficaz. Del mismo modo, pretende moti-
dad de trastornos funcionales. var a la realización de trabajos de investigación que
contribuyan a identificar los mecanismos fisiológicos
La acupuntura se ha utilizado por más de 30 años implicados en su efecto terapéutico, determinar su
en el tratamiento de desórdenes relacionados con efectividad y crear guías para su mejor incorporación
111
en el manejo integral y complementario en las dife- sociation) y se estableció el protocolo de trata-

rentes esferas de atención y rehabilitación del pacien- miento del Dr. Smith, basado en una fórmula de
te adicto. Cinco Puntos auriculares, el más difundido y uti-
lizado actualmente. El Hospital Lincoln es consi-
ANTECEDENTES derado el máximo centro donde se utiliza la acu-
puntura en la desintoxicación de drogas en Estados
En las últimas décadas se han realizado, tanto en Unidos.3
China como en otros países, numerosos trabajos
de investigación en los que se pretende determi- El protocolo de la NADA fue diseñado para entre-
nar el papel que juega la acupuntura en el trata- nar, capacitar y certificar a clínicos en el manejo de
miento de pacientes adictos a diversas sustan- las adicciones a través de la aurículo-acupuntura.
cias, como estimulantes, depresores, derivados del Se basa en cuatro estrategias para ayudar a los
opio, alcohol, tabaco, sintéticos, etc., en los dis- pacientes en su rehabilitación: la acupuntura como
tintos niveles de severidad y en distintas etapas de método de desintoxicación, análisis de orina, apo-
la adicción. Existen numerosas referencias sobre yo psicológico individual y participación en grupo
su uso en la mayoría de los síntomas asociados a la en un modelo del tipo los 12 pasos.4
drogadicción en sus etapas de crisis, intoxicación,
abstinencia y rehabilitación, especialmente en lo Este protocolo está dirigido básicamente a pacien-
que se refiere a trastornos del ánimo (ansiedad y tes adictos a la cocaína, aunque sus principales pro-
depresión), alteraciones del sueño y trastornos motores argumentan que es eficaz para diferen-
mentales o de conducta. tes sustancias de abuso y las distintas etapas del
tratamiento. De acuerdo con el Dr. Smith, la acu-
En 1973, en Hong Kong, el Dr. Wen fue el primero puntura, además de reducir los síntomas del sín-
en reportar que la acupuntura, al estimular eléctri- drome de abstinencia, también ofrece un fuerte
camente cuatro puntos corporales y dos en el pa- efecto calmante en los pacientes adictos y reduce
bellón de la oreja, aliviaba los síntomas de absti- de manera sustancial el craving.
nencia por opioides en pacientes adictos.
Esta técnica ha sido adoptada en la mayoría de
En 1974 el Dr. Michael O. Smith, en el Hospital los centros de atención de pacientes adictos
Lincoln de Nueva York, utilizó la acupuntura au- en los Estados Unidos e incluso en programas
ricular para tratar el abuso a las drogas. En 1985 penitenciarios. La NADA también se ha estableci-
fue creada la Asociación Nacional de Desintoxi- do a nivel internacional, contando con filiales en
cación con Acupuntura (NADA, por sus siglas en Austria, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Sue-
inglés: National Acupuncture Detoxification As- cia, Suiza, Inglaterra, Sudáfrica y la India.
112
Además, la NADA reporta que su programa ha sido En Vietnam, debido a la alta incidencia en droga-
también utilizado en países como Armenia, Bélgica, dicción, el uso de la acupuntura en este campo ha
Bermuda, Bután, Canadá, Chile, Colombia, Filipinas, tenido también una amplia difusión y aceptación. El
Groenlandia, Guyana, Haití, Holanda, Honduras, Dr. Nguyen Tai Thu, director del Instituto de acu-
Hungría, Islandia, Irán, Irlanda, Israel, Kenya, Koso- puntura de Vietnam, ha sido pionero en el uso de
vo, Liberia, México, Nepal, Perú, Puerto Rico, Ru- la acupuntura en las adicciones y ha difundido su
mania, Rusia, Tadzhikistán, Trinidad y Tobago, Ugan- uso en diversos países, incluyendo México. El mo-
da y Uzbekistán. delo de tratamiento del Dr. Tai Thu se realiza va-
rias veces al día, generalmente los pacientes se
La investigación realizada en China y Asia ha con- internan, en una primera etapa, y, posteriormen-
tribuido a explicar algunos de los probables meca- te, se les da seguimiento ambulatorio. Se lleva a
nismos de acción de la acupuntura en el manejo de cabo un tratamiento combinado de acupuntura
las adicciones. El material de publicación sobre este corporal con aurículo-acupuntura y se aplica elec-
tema es basto y se pueden encontrar diversos pro- tro-estimulación de acuerdo con los cuadros clíni-
tocolos, tanto en animales como en investigación cos definidos, los cuales rara vez aparecen aisla-
clínica en hospitales de renombre. dos, por lo que se emplea una selección de puntos
de tratamiento para síndromes combinados.
El problema de la adicción a la heroína y opio ocu-
pa un lugar importante en el contenido de estas En el caso de México, el Dr. Crisóforo Ordoñes
publicaciones. China se ha mantenido a la vanguar- López y cols. han coordinado trabajos de inves-
dia en la investigación y es precursora de diferen- tigación en el manejo de pacientes adictos en la
tes técnicas de tratamiento, como el electro-esti- Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del
mulador (HANS), desarrollado por el Dr. Han Instituto Politécnico Nacional, obteniendo al-
Jisheng. gunos resultados preliminares alentadores. Han
concluido que es necesario desarrollar nuevos
La investigación realizada al respecto establece, modelos, con muestras más grandes y por pe-
por ejemplo, que los efectos que se observan en riodos de tiempo más prolongados de trata-
la reducción de los síntomas de abstinencia a la miento y seguimiento. También han participado
morfina, tanto en modelos animales como huma- en la capacitación de médicos que implementan
nos, son dependientes de la frecuencia de la elec- el protocolo de aurículo-acupuntura en algunos
tro-estimulación, concluyendo que la baja frecuen- Centros de Integración Juvenil, así como en el Cen-
cia (2Hz) es más eficaz que la alta frecuencia tro de Atención a los Adictos de Ciudad Netzahual-
(100hz).3 cóyotl.
113
El Dr. Humberto Brocca Andrade, Socio Funda- La aurículo-acupuntura es la estrategia terapéutica

dor de la Sociedad Mexicana para el Estudio de con mayor frecuencia utilizada en Occidente en el
las Adicciones, ha trabajado en diversas orga- tratamiento de las adicciones. Entre otras ventajas,
nizaciones: Centros de Integración Juvenil, el tratamiento es accesible, se adapta de manera
Fundación Renacimiento, Casa Alianza, Libe- sencilla al trabajo conjunto y multidisciplinario, pue-
radictus, etc., capacitando médicos y personal de ser aplicado en grupo o de manera individual
a nivel comunidad, utilizando principalmente el y el paciente acude a terapia de manera ambu-
protocolo de la NADA. Por otro lado, desarrolló latoria durante las diferentes etapas del trata-
el programa Picas y pláticas, dependiente de SE- miento, incluso en pacientes que utilizan varias
DESOL, en el que se combinan los efectos de la sustancias. Diversos estudios también afirman
acupuntura con la intervención de la psicotera- que los pacientes permanecen por más tiempo
pia para la atención de jóvenes adictos, con bue- en los programas y muestran una taza menor de
nos resultados. abandono al tratamiento.
La acupuntura corporal es el sistema que predo- Aunque se reporta como una técnica con resulta-
mina en China y Asia. Dado que requiere de pro- dos en clínica, los reportes de investigación no son
fesionales capacitados en el ejercicio de esta te- tan contundentes y son, en ocasiones, contradic-
rapéutica y que exige seguir ciertos criterios torios, confusos o carecen de valor estadístico, de
diagnósticos y procedimientos terapéuticos para tal manera que su elección como tratamiento úni-
llevar a cabo un adecuado tratamiento, su aplica- co o coadyuvante en la dependencia a las drogas
ción y difusión encuentra ciertas dificultades en permanece incierta.4-5
Occidente. Sin embargo, los resultados clínicos y
experimentales en el tratamiento de las adiccio- En el siguiente apartado se lleva a cabo un análisis
nes, como a la heroína y a otros opiáceos, mues- de los diferentes estudios sobre aurículo-acupun-
tran resultados más contundentes al respecto. tura y acupuntura corporal y algunos de los pro-
blemas metodológicos que existen en el diseño de
Una de las ventajas del tratamiento con acupuntu- estos protocolos.
ra es que forma un lazo entre el paciente y el médi-
co, aún antes de establecerse la comunicación ver- PROBLEMAS METODOLÓGICOS,
bal, que en muchos casos es difícil de lograr con los CONTROVERSIA Y ACUPUNTURA
pacientes que acuden a rehabilitación. Es un recur- TIPO SHAM
so seguro, de bajo costo, que promueve la interac-
ción, la autoconfianza, la motivación y evita el La acupuntura ayuda a reducir los signos y sínto-
aislamiento. No confronta al paciente y le brin- mas físicos y emocionales de la abstinencia, inclu-
da efectos tranquilizantes inmediatos.4 yendo intranquilidad, dolores musculares, diafo-
114
resis, temblor, insomnio, flujo nasal y síntomas tipo En un estudio realizado en la Universidad de Yale,
catarro, ansiedad y depresión, de esta manera es pacientes adictos a la cocaína en tratamiento con
útil en la reducción del craving y el estrés. base en metadona fueron distribuidos en tres gru-
pos de manera aleatoria: un grupo utilizó el esque-
Sin embargo, existen actualmente dificultades y ma propuesto por la NADA, otro con puntos de
una imperiosa necesidad de realizar investigación acupuntura tipo sham y, finalmente, un grupo
de calidad para determinar el papel real de la acu- tratado únicamente con técnicas de relajación
puntura en el tratamiento de las adicciones. Para como grupos control. Al finalizar el estudio, se de-
que la acupuntura sea considerada una elección terminó que los pacientes tratados con aurículo-
terapéutica en este campo, debe ser aprobada por acupuntura reportaron un menor índice de mues-
el Instituto Nacional n Abuso de Drogas (NIDA, tras positivas a cocaína que los de los grupos
por sus siglas en inglés: National Institute on Drug control.8
Abuse) y, en ausencia de estudios controlados que
demuestren su eficacia NIDA no aceptará la acu- Comparativamente, otro estudio multicéntrico y con
puntura.6 mayor número de pacientes denominado Estudio
con tratamiento alternativo a la cocaína (CATS,
No existe a la fecha terapia farmacológica del compor sus siglas en inglés: Cocaine Alternative Treat-
portamiento o psicosocial que haya demostrado ment Study), siguió la misma metodología que el
consistencia en el manejo de la adicción a la cocaí- estudio de Yale, sin embargo, se demostró que no
na; en su mayoría, se trata de extensiones de otros existió diferencia entre los grupos.9
tratamientos en adicciones al alcohol o a los opiá-
ceos, por ejemplo. La limitada respuesta obtenida En un metaanálisis donde se evalúa el tratamiento
en el tratamiento de la cocaína ha orillado a pade la adicción a la cocaína, se reporta que en un
cientes y clínicos a buscar otras alternativas. total de ocho estudios en los que se aplicó la acu-
puntura sham como control y en tres en se utili-
Dada la amplia difusión y aceptación del protocolo de zó el protocolo de la NADA los resultados fueron
la NADA y los reportes donde se afirma su utilidad en inconsistentes. En otros tres estudios se utilizó
el manejo del abuso de drogas, la investigación que una técnica similar de Cinco puntos, sin encon-
predomina en Estados Unidos se centra en la evalua- trar una diferencia significativa.1
ción del tratamiento de la cocaína con aurículo-acu-
puntura. Este protocolo ha sido puesto a prueba en dis- A diferencia de Occidente, en China y otros países,
tintas ocasiones y en muchos estudios no se ha logrado como Vietnam, la investigación se enfoca en el tra-
demostrar los beneficios y los mecanismos a través de tamiento de la adicción a la heroína con acupuntu-
los cuales la aurículo-acupuntura es eficaz en el manera. Se han estudiado ampliamente sus efectos, que
jo de las adicciones.7 son de gran utilidad en este tipo de adicciones: la
115
acupuntura es especialmente eficaz en los trastor- occidental y oriental, en los aspectos metodoló-
nos del sueño y ansiedad,10 así como en sudoración gicos y de diseño, que influyen directamente en
y dolores musculares en pacientes adictos. En es- las conclusiones y crean un panorama confuso.
tos casos, se reporta que en pacientes tratados con
acupuntura y metadona el resultado es mayor que En el diseño de investigación, la acupuntura ocu-
en aquellos tratados únicamente con metadona (p pa un lugar especial, dadas sus características par-
< 0.05 o p < 0.01).11 ticulares y amplias diferencias respecto del siste-
ma médico occidental y el método científico.
En el caso del tratamiento de la adicción al alcohol
se ha propuesto la acupuntura como un coadyu- Existen diversas dificultades desde el punto de vis-
vante en el tratamiento médico estándar del sín- ta metodológico para llevar a cabo una adecuada
drome de abstinencia.12 investigación: estudios con una población hetero-
génea deben tener una muestra grande y ésta debe
Cho SH y cols. realizan una revisión sistemática de ser seguida por periodos largos de tiempo para poder
varios estudios controlados aleatorizados compa- identificar los efectos del tratamiento. En el caso de
rando el efecto que ejercen distintos tipos de tra- pacientes adictos, estos elementos suelen ser difíciles
tamientos para el alcoholismo basados en acupun- de conseguir, ya que existe una alta taza de deserción
tura. Encontraron diferencias significativas entre y no es fácil lograr que acepten ser incluidos en una
la acupuntura y el tratamiento convencional en investigación.
tres estudios de un total de cuatro. Sin embargo,
cuando se comparó acupuntura y acupuntura tipo Los estudios aleatorios, doble ciego y placebo-con-
sham como control, no se mostraron diferen- trol son considerados los mejores realizados de
cias significativas. Dentro de su análisis, reportan acuerdo a la metodología científica. Su objetivo es
que la mayoría de los estudios revisados arrojaba separar los efectos no específicos debidos a un pla-
resultados con los que no se podía establecer una cebo y evaluar la eficacia de los efectos específicos
conclusión sobre la eficacia de la acupuntura en de un tratamiento.14
el tratamiento de la dependencia al alcohol y que
su calidad y metodología eran pobres. Encontra- En estudios clínicos de diseño adecuado se ha re-
ron que sólo dos de once reportes cumplieron con portado la eficacia de la acupuntura respecto del
todos los criterios de calidad. Finalmente, conclu- tratamiento convencional, sin embargo, un punto
yen que es necesaria una mayor investigación al de debate frecuente es definir, por ejemplo, las con-
respecto.13 diciones y requerimientos de el grupo control.
Como podemos observar, existe una gran diferen- Existe una amplia variedad de artículos en los
cia de los resultados que se obtienen en el enfoque que se descarta que la acupuntura sea más efi-
116
caz que una intervención tipo acupuntura la MTCH, aunque no necesariamente desde una
sham. En estos casos, las conclusiones impli- perspectiva fisiológica. Estudios experimentales y
can que los mecanismos que se encuentran de- clínicos demuestran que utilizar la acupuntura tipo
trás de los efectos terapéuticos de la acupuntu- sham como un placebo control no es necesaria-
ra se relacionan con un efecto tipo placebo. mente un procedimiento inerte desde el punto de
vista fisiológico.
El término acupuntura ficticia o sham se utili-
za para referirse a todos aquellos procedimientos Hasta el momento no ha sido posible determinar
que persiguen simular la aplicación de la acupun- qué factores contribuyen en la aplicación de este
tura y realizan una falsa punción y estimulación tipo de técnicas para que exista una respuesta bio-
para establecer un control frente a la interven- lógica y muestren algún tipo de efecto.2 En la acu-
ción real. Se pretende de esta manera realizar un puntura tipo sham, el hecho de que la aguja toque
estímulo que sea considerado inactivo y carente la piel puede despertar actividad en las terminales
de efectos biológicos. cutáneas aferentes, lo cual tiene efectos pronun-
ciados en la conectividad funcional del cerebro.
Existen distintas variantes de intervención place-
bo en estudios llevados a cabo con acupuntura Es un hecho común que algunos tipos de placebo
(aplicados de manera individual o combinados): resulten útiles terapéuticamente. Los tratamien-
tos de acupuntura sham han mostrado tener
1. Punción superficial de puntos de acupuntura. efectos terapéuticos mayores a los placebos con-
2. Selección de puntos considerados irrelevantes vencionales; por ejemplo, tanto la acupuntura
para la enfermedad seleccionada. como los procedimientos de acupuntura sham
3. Selección de no puntos, es decir, que no se provocan una mejoría significativa en el caso de la
encuentren dentro de las descripciones clásicas migraña, por lo que se puede concluir que ambos
de los puntos de acupuntura. procedimientos son igualmente eficaces.
4. Agujas placebo (dispositivos que simulan la
aplicación de la acupuntura pero sin penetrar Es difícil, entonces, interpretar con claridad los efec-
la piel). tos de la acupuntura tipo sham y se ven compro-
5. La práctica de pseudo-intervenciones, como la metidas de alguna manera las conclusiones obteni-
aplicación de dispositivos de acupuntura láser das en muchos de los ensayos clínicos, ya que ambas
que se encuentren apagados al momento de la pueden tener efectos terapéuticos.15 Lo que nos
intervención. lleva a analizar tres puntos fundamentales:
Todas éstas podrían ser consideradas un adecuado 1. La acupuntura sham no es un procedimiento

control desde el punto de vista de los principios de inerte carente de efectos biológicos.
117
2. Existen mecanismos detrás de la acupuntu- 3. Los resultados de los estudios clínicos donde se
ra similares a los que produce un placebo, evalúa el tratamiento con acupuntura se ven
produciendo un traslape de estos efectos: reducidos debido a que, en un esfuerzo por
estandarizar los tratamientos, por hacerlos
Estudios de neuroimagen han demostrado que los repetibles y comprobables de acuerdo a la
efectos analgésicos detrás del una intervención de metodología actual para ensayos clínicos, se
tipo placebo involucra áreas corticales y subcorti- modifican, simplifican o se eliminan muchos de
cales sensibles a opioides, como la sustancia gris los factores que, de acuerdo con la MTCH, de-
periacueductal, corteza cingulada anterior, tálamo, terminan un tratamiento eficaz, como la selec-
ínsula y amígdala. Muchas de estas áreas son tam- ción de puntos de acuerdo a un diagnóstico inte-
bién estimuladas a través de la acupuntura.16 gral, la individualización de los tratamientos, que
el médico sea capaz de evocar la sensación acu-
En la Universidad de Michigan, Zubieta y cols. uti- puntural llamada De Qi, las técnicas de punción
lizaron PET scan para investigar si la analgesia acu- y manipulación, la duración y frecuencia de las
puntural en pacientes diagnosticados con fibro- sesiones, etcétera.
mialgia involucra la activación del sistema
antinociceptivo de opioides endógenos y recepto- Todas estas modificaciones disminuyen la eficacia
res del tipo mu-opioides (MORs), que es un siste- y significancia del tratamiento con acupuntura,
ma que media los efectos de la analgesia inducida creando protocolos de tratamiento subóptimos.
por placebo.
4. Otro punto de controversia es que existe una
El tratamiento con acupuntura, a diferencia de la falta de comprensión de por qué los efectos fi-
acupuntura sham, provocó aumentos a corto y siológicos son más evidentes en estudios expe-
largo plazo en los potenciales de unión MOR en rimentales que en investigación clínica.
múltiples áreas relacionadas con el dolor y el pro-
cesamiento sensorial, incluyendo cíngulo, ínsula, A pesar de estos problemas metodológicos en el
caudado, tálamo y amígdala, además de existir una diseño de estudios de investigación, existe una
mayor disminución de la evaluación clínica del do- fuerte evidencia de que la acupuntura es un re-
lor.17 curso útil en la rehabilitación de pacientes con
adicciones al alcohol, opiáceos, cocaína, etc., que
Este overlap puede explicar la falta de diferencia- trasciende los efectos de un simple placebo.
ción entre la aplicación de acupuntura tradicional
y las técnicas de acupuntura sham en muchos 5. Mecanismos de acción que respaldan la eficacia de
de los estudios clínicos controlados. la acupuntura en el tratamiento de las adicciones
118
La acupuntura, a través de la activación directa de estas acciones y constituyen una de las líneas de
vías cerebrales y regulando distintos neurotransmi- investigación que más datos ha arrojado hasta el
sores que mantienen el balance bioquímico que momento desde un punto de vista metodológico
existe en el sistema nervioso, es capaz de modifi- científico estricto. En estos protocolos se ha inves-
car diversas disfunciones del organismo y contribuir tigado el aumento de la neurotransmisión dopami-
al restablecimiento de la salud. nérgica en los sistemas mesocórtico-límbicos, es-
pecíficamente en el núcleo accumbens. Estos
Los primeros neurotransmisores reconocidos por su elementos son el sustrato neurobiológico que ex-
participación en la acción de la acupuntura fueron plica el comportamiento adictivo y el fenómeno de
las endorfinas, determinantes para entender es- dependencia de drogas como los opioides, los psi-
pecialmente su efecto analgésico. Este efecto es coestimulantes y el alcohol.
producido a través de la activación de las vías
descendentes antinociceptivas del hipotálamo. En En el caso de los estimulantes, la cocaína bloquea
el núcleo arqueado se estimulan las neuronas de la actividad de los transportadores de dopamina,
encefalina y b-endorfinas, que se proyectan a los norepinefrina y serotonina. Las anfetaminas y sus
núcleos del rafe dorsal y la materia gris periacue- derivados promueven su liberación. El resultado
ductal del mesencéfalo, involucrando, entre estas final en ambos casos es un incremento extracelu-
y otras estructuras, al núcleo accumbens. lar de los niveles de estos neurotransmisores en el
sistema límbico, particularmente en el núcleo ac-
Otros neurotransmisores cerebrales, como la dopa- cumbens, la corteza prefrontal medial, amígdala y
mina, serotonina, catecolaminas y aminoácidos, in- el área ventral tegmental (VTA, por sus siglas en
cluyendo al sistema GABA, también han sido impli- inglés: Ventral Tegmental Area).
cados en los efectos analgésicos de la acupuntura.
El incremento de la transmisión dopaminérgica (re-
Es importante señalar que estas mismas estructu- ceptores tipo D1 y D2) es el principal sistema in-
ras, vías neuronales y neurotransmisoras juegan volucrado en los efectos altamente adictivos de la
también un papel determinante en la fisiopatología cocaína y otros estimulantes. Evidencia neuroquí-
de las adicciones y se relacionan directamente con mica y del comportamiento muestra que la acu-
los mecanismos que explican la utilidad de la acupuntura, al modular las neuronas mesolímbicas de
puntura en la reducción de los efectos que refuer- dopamina, ejerce una disminución en los efectos
zan el abuso de las drogas. reforzadores del consumo de las drogas.
Los estudios que se realizan en modelos animales Otros sistemas que se han relacionado en una
han sido de suma importancia para comprender menor manera, pero que también juegan un papel
119
importante son los de serotonina y norepinefrina. Se ha sugerido que los receptores mu y kappa opioi-
Un ejemplo de la participación de la acupuntura en des están involucrados en el papel que tiene la acu-
la regulación de estos sistemas es el estudio condu- puntura al suprimir los efectos reforzadores nega-
cido en ratas en el que se observó que, tras la esti- tivos de la morfina.
mulación del punto Shenshu (V 23), se incrementó
la liberación de serotonina en el núcleo accumbens, Estudios recientes han demostrado que la electro-
permaneciendo elevada hasta 40 minutos después acupuntura de alta frecuencia incrementa la libe-
de haber sido suspendida la estimulación. ración de dinorfina, ésta interactúa con los recep-
tores kappa en el cerebro, lo que ocasiona una
La exposición de manera crónica a las drogas pro- disminución en la liberación de la dopamina en el
duce un síndrome de tolerancia que se ve reflejado núcleo accumbens. En modelos animales, se ha
en un incremento en los umbrales de recompensa relacionado los agonistas de los receptores ka-
cerebrales. La β-endorfina se origina en el núcleo ppa con una disminución de la autoadministra-
arqueado del hipotálamo y se extiende a estructu- ción de cocaína y heroína.
ras límbicas como el área VTA y el núcleo accum-
bens, estructuras involucradas en los efectos re- El consumo de alcohol de manera crónica conduce
forzadores del abuso de las drogas y los mecanismos a un agotamiento de la dopamina en el sistema
de recompensa. El tratamiento con acupuntura ate- mesolímbico y está directamente relacionado con
núa estos efectos al prevenir la elevación de la trans- la disforia y anhedonia, que frecuentemente acom-
misión de dopamina. pañan al síndrome de abstinencia alcohólico. El al-
cohol desinhibe la actividad neuronal dopaminér-
La activación de los receptores opioides mu y kappa gica al modular de manera positiva los receptores
ejercen una modulación de las neuronas de dopa- GABAa, además de incrementar la actividad dopa-
mina en el sistema mesolímbico dopaminérgico. Sin minérgica, al disminuir la corriente de potasio al
embargo, la adicción a los opiáceos no recae única- interior de estas células.
mente en la activación de este sistema; es a través
del sistema de interneuronas inhibidoras GABA, par- Resultados sugieren que la estimulación de mane-
ticularmente los receptores a GABAb, que se modu- ra específica del punto Shenmen (C 7), en com-
la y atenúa la transmisión dopaminérgica: los re- paración con el punto Neiguan (PC 6) y el grupo
ceptores del tipo mu opioides inhiben la liberación control, disminuyó de manera significativa la libe-
de GABA en el VTA, lo que desinhibe a las neuro- ración de dopamina en el núcleo accumbens indu-
nas de dopamina e incrementa su concentración en cida por etanol a través de modulación de la activi-
el núcleo accumbens.18 dad GABAb. Este efecto fue completamente abolido
120
al utilizar SCH 50911, un antagonista altamente cuerpo y alteran emocional, psicológica, química y
selectivo de GABAb. Esto implica que la acupuntu- biológicamente. Éstas son inherentes al problema
ra puede ser eficaz para bloquear los efectos refor- de las adicciones y es indispensable reconocerlas
zadores del alcohol.19 y tomarlas en cuenta para un mejor manejo, in-
dependientemente de los recursos terapéuticos
Todo esto sugiere que la acupuntura ayuda a man- que se utilicen. La Medicina china particularmen-
tener la homeostasis de los diferentes neurotrans- te, es un sistema que hace énfasis en el manejo in-
misores reguladores en el sistema nervioso, crean- tegral de los pacientes y considera siempre todos
do un balance entre los reforzadores positivos y los factores que participan en el origen, desarrollo
negativos de la adicción a las drogas. y evolución de las enfermedades, así como en la
prevención y conservación de la salud.
La acupuntura encuentra su principal injerencia
en el tratamiento de las adicciones, al aliviar los Excede a los objetivos de este capítulo detallar los
síntomas del síndrome de abstinencia, actuando a conceptos y explicar cada uno de los elementos que
nivel central dentro de los diferentes sistemas in- conforman el sistema teórico y filosófico en los que se
volucrados en el comportamiento compulsivo de basa la MTCH (Medicina Tradicional China). Es enton-
búsqueda de las drogas y ayudando en la preven- ces la intención presentar un panorama práctico y la es-
ción de recaídas. tructura elemental sobre la cual se construyen sus fun-
damentos, que nos ayudan a entender a las adicciones
LOS FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA desde la perspectiva de la MTCH, así como su potencial
TRADICIONAL CHINA terapéutico y su participación en el manejo integral de
las adicciones.
El potencial de desarrollar una adicción, ya sea
física o psicológica, a alguna sustancia nociva, o Con frecuencia se cuestiona si la acupuntura o la
bien, simplemente a refrescos, café, dulces, ejer- herbolaria tradicional china, pueden curar o tratar
cicio, sexo, internet, televisión, etc., se encuentra exitosamente ciertos padecimientos que llevan
presente en todo individuo. El que una persona consigo un determinado diagnóstico o etiqueta
sucumba o no, depende de una combinación de que corresponde a una enfermedad bien definida
factores físicos, emocionales, psicológicos, socia- en la medicina occidental.
les e, incluso, genéticos.
Si bien en la literatura clásica de la MTCH no se
Una vez que la dependencia física o psicológica se encuentra una correspondencia directa para to-
establece, se genera una serie de maladaptaciones das y cada una de las enfermedades conocidas y
fisiológicas que irrumpen en el equilibrio normal del descritas en la medicina occidental actual, la medi-
121
cina tradicional china, a través del código de su sis- La fisiología de este sistema está determinada
tema teórico, permite realizar el estudio y análisis por las funciones individuales de cada uno de
de las diversas condiciones patológicas que ocurren estos componentes y los conceptos teórico-fi-
en el individuo. losóficos como el Yin-Yang, Cinco Elementos,
Jing-Esencia, Qi y Shen. El buen funcionamiento
La MTCH es un sistema médico completo, organi- del sistema depende en, buena medida, de que los
zado, que se ha desarrollado y enriquecido a lo lar- órganos se mantengan plenos y la red de canales
go de la historia de la cultura china y de otros países permeable, fluida y en equilibrio. Así, el organismo
en los que se ha extendido esta práctica. Encuentra se encuentra en un proceso de adaptación, en
sus orígenes desde hace más de 2,500 años y libros movimiento, interactuando, respondiendo y cam-
clásicos establecen, ya para ese entonces, el siste- biando de manera continua.
ma de estudio prácticamente con todos los elemen-
tos que lo estructuran ahora. Del mismo modo, la enfermedad, más que una co-
lección de signos y síntomas, se entiende como un
En la medicina tradicional china se estudia la fisio- estado disarmónico o desbalanceado del organis-
logía humana de manera integral, dentro de un mo, si se debilita la función de los órganos o se
contexto holístico, donde todos los sistemas, ór- obstruye el flujo armónico de la sangre y energía
ganos y partes del cuerpo interactúan entre sí, en en los canales, surge la enfermedad. La enferme-
estrecha relación con el medio y todos los fenó- dad es un proceso dinámico y no una entidad no-
menos que suceden en la naturaleza. Todos estos sológica estática.
elementos pueden, directa o indirectamente, in-
fluir en el mantenimiento de la salud. Ciertos síntomas pueden orientar al médico acerca
de lo que ocurre al interior, pero el diagnóstico es
La salud es comprendida, de acuerdo con la Medi- dado por una evaluación completa del paciente y de
cina tradicional china, como la conservación de un la construcción del patrón fisiopatológico correspon-
estado de armonía y de balance orgánico-ener- diente a un momento determinado. A este diagnós-
gético. El cuerpo está constituido por cinco órga- tico individualizado se le conoce como diferenciación
nos fundamentales (corazón, pulmón, bazo, híga- sindromática, en el cual se incluyen todos los aspectos
do y riñón) que producen, procesan, administran físicos, mentales, emocionales y sociales del enfermo
y distribuyen sustancias vitales (sangre, energía- y sus combinaciones complejas en relación a heren-
Qi y líquidos) que son conducidas en el organismo cia, sexo, edad, medio ambiente y circunstancia so-
a través de una red compleja de canales que reco- cial. Se lleva a cabo un análisis de todos los elemen-
rren todo el cuerpo y comunican a cada uno de los tos, se establecen tendencias constitucionales y
órganos y vísceras internos con el resto de estruc- procesos fisiopatológicos, integrándose diversos sín-
turas corporales. dromes o patrones de disarmonía.
122
Los síndromes pueden ser expresados en los si- gre y energía-Qi en los canales y recuperar el equi-
guientes términos: el órgano o canal principalmen- librio perdido, promover el buen funcionamiento
te afectado; la porción Yin o Yang; la sustancia vital del sistema orgánico-energético, mitigar o aliviar
(sangre, Energía-Qi); el tipo de factor patógeno las dolencias, mantener o restablecer la salud (res-
(viento, frío, calor, humedad, sequedad, flema, establecer la fuerza y circulación de Qi y lograr el
tancamiento sanguíneo); la condición fisiopatológica equilibrio y armonía de Yin y Yang) y prevenir, así,
de exceso, deficiencia u obstrucción. Así, se puede la enfermedad. Para cumplir esta meta terapéuti-
hablar, por ejemplo, de un síndrome de deficiencia ca con acupuntura será necesario seleccionar una
de Yin de riñón con calor exuberante, estancamien- fórmula de puntos que restablezcan las condicio-
to de energía-Qi de hígado con ascenso de calor al nes fisiológicas correspondientes a los órganos y
corazón, deficiencia de energía-Qi de bazo y defi- canales afectados.
ciencia de sangre de corazón, etcétera.
De acuerdo con las descripciones clásicas, existen
La estrategia terapéutica (principio terapéutico, más de 365 puntos de acupuntura distribuidos en
meta terapéutica) se establece a partir del diag- la superficie del cuerpo sobre el recorrido de cana-
nóstico sindromático. Tonificar el Yin de riñón y les que se encuentran relacionados directamente
enfriar el calor, regular la energía-Qi del hígado, con estructuras internas. Cada punto de acupun-
descender y enfriar el calor del corazón, incremen- tura es capaz de producir una respuesta biológica
tar la energía-Qi de bazo y nutrir la sangre de cora- en el cuerpo y, por tanto, posee funciones e in-
zón son ejemplos de las medidas terapéuticas que dicaciones específicas. Los puntos pueden ser
corresponden a los síndromes expuestos arriba. estimulados a través de diferentes técnicas,
Tanto el diagnóstico como el tratamiento se ajus- como la inserción de agujas de acupuntura, la
tan continuamente en cada evaluación médica, de electroacupuntura o la moxibustión.
manera individual y de acuerdo al síndrome que
predomina en ese momento. La localización precisa de los puntos, la correcta
profundidad de punción, así como la estimulación
Ante la presencia de enfermedad, la circulación adecuada, son variables que determinan los efec-
de los canales tiende a verse bloqueada, obstrui- tos terapéuticos y deben ser modificadas de acuer-
da, congestionada, o a encontrarse en deficien- do con una minuciosa evaluación y un diagnóstico
cia. A través de la estimulación de los puntos de sindromático correcto.
acupuntura, se tiene acceso a los canales que per-
miten modificar la circulación del Qi. Se hace énfasis en despertar siempre una re-
acción en el cuerpo, es decir, que el paciente
Los objetivos serán entonces desbloquear, drenar experimente sensaciones como distensión,
o tonificar este Qi para restablecer el flujo de san- contracción, cosquilleo, parestesia, fascicula-
123
ción, temblor, ardor, dolor, pesadez, calambre, TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES A

toque eléctrico, así como sensación de pro- TRAVÉS DEL ENFOQUE DE LA MTCH
pagación. A esta sensación se le conoce
como sensación acupuntural o De Qi, que Las adicciones constituyen un problema complejo
significa obtener la Energía u obtener el que genera una gran diversidad de condiciones
Qi. Este De Qi es indispensable para obte- patológicas. Se analizarán a continuación algunos
ner efectos más claros, contundentes y pro- enfoques que se llevan a cabo con el fin de inte-
longados. grar la metodología de estudio de las enfermeda-
des propia de la MTCH, la sintomatología y las es-
Además de las atribuciones clásicas, en relación con trategias terapéuticas que pueden ser utilizadas. Se
sus funciones e indicaciones particulares, la relati- mencionan los síndromes que se presentan con
va especificidad de los puntos también ha sido ac- mayor frecuencia y que se verán modificados se-
tualmente corroborada por la investigación cientí- gún el periodo en el que se encuentre el paciente.
fica moderna.
De acuerdo con la medicina tradicional china, en el
La estimulación de distintos puntos de acupun- proceso de las adicciones deben evaluarse varios
tura provoca diferentes patrones de actividad aspectos:
cerebral, esto se ha demostrado en las imágenes
cerebrales obtenidas gracias a la resonancia mag- La condición de salud y predisposición del indi-
nética funcional. La selección de puntos es deter- viduo al consumo de drogas. La afección relati-
minante para evocar una respuesta neuronal es- va previa de ciertos órganos y sus expresiones
pecífica al tratar una enfermedad. Evaluaciones a nivel físico, emocional y mental.
conducidas al respecto dan como resultado res- La condición patológica que se generó tras la
puestas superiores al placebo.20 intoxicación y el consumo de drogas, el cual será
de mayor o menor magnitud de acuerdo al tiem-
Por ejemplo, en un estudio, al estimular el punto po y al tipo de drogas o a la combinación de és-
Neiguan (PC 6) y un no punto, se demostró que tas. En este proceso se requiere un abordaje en
ambos estimulaban regiones similares a nivel cen- función de los sistemas afectados y la evalua-
tral, sin embargo, el punto control no activó las ción permitirá establecer un patrón de disarmo-
señales producidas en el giro precentral izquierdo, nía o un síndrome que deberá ser tomado en
el núcleo dorsomedial del tálamo, el giro frontal consideración al momento de definir la estrate-
superior y cerebelo, como lo hizo en el caso del punto gia terapéutica.
Neiguan (PC 6).21
124
En el periodo de abstinencia, desintoxicación y generar efectos rápidos, potentes y drásticos,

prevención de las recaídas, el enfoque se centra que penetran y alteran la fisiología, particular-
en determinar los sistemas que se encuentran en mente de estos dos órganos. Señalan, además,
deficiencia o debilitados, las acciones se dirigi- que especialmente lo amargo, caliente, secante
rán a rearmonizar las relaciones interorgánicas y y tóxico de las drogas pueden fácilmente con-
restablecer las condiciones generales de la ener- sumir y lesionar el Yin y el Qi del cuerpo.
gía, la sangre y líquidos, con el objetivo de recu-
perar el estado de salud. El calor excesivo se transforma en fuego, viento
y flema, éstos se distribuyen a través de todo el
La medicina tradicional china sostiene que las sistema de canales y los vasos sanguíneos, en-
sustancias adictivas pueden ser estudiadas de la contrando un camino hasta el pericardio y el co-
misma manera que los productos medicinales de razón, perturbando sus funciones de manera agu-
la herbolaria tradicional. La materia médica de la da, descontrolada, excesiva y desbordada. Esto
MTCH cuenta con un extenso y detallado registro sobrepasa los sistemas que regulan estos proce-
de los diferentes productos medicinales derivados sos, que filtran y depuran esta información. (wu
de plantas, minerales y animales, así como una jun mei).
amplia experiencia clínica acumulada a lo largo de
su historia. Se encuentran descritos sus efectos El corazón es un órgano central en estos mecanis-
medicinales, principales indicaciones, métodos de mos, se dice que es el encargado de controlar la
preparación, dosis y combinaciones, así como sus mente, el pensamiento, el juicio, la memoria y el
potenciales efectos tóxicos. De esta manera, de resto de las funciones mentales superiores, así
acuerdo con las características de las sustancias adic- como de regular el estado eutímico. En segundo
tivas y los efectos que producen en el organismo, se lugar, el papel del Hígado cumple una función de
pueden definir también sus propiedades y entender filtro que regula el estado emocional, la capacidad
los mecanismos por medio de los cuales afectan o onírica y el inconsciente. Ambos controlan la circu-
intoxican al individuo que las consume y la forma lación y el flujo adecuado de la sangre y requieren
como se desajustan los sistemas de equilibrio del de ésta para tener una nutrición adecuada y un
cuerpo. funcionamiento armónico.
De acuerdo con la MTCH, las sustancias adictivas El abuso continuado y recurrente de las diferentes
generalmente son productos de naturaleza calien- drogas, así como la abstinencia de la sustancia,
te, aromática, picante, amarga, secante y tóxica, provocan estados de conciencia y emocionales
con especial afinidad o tendencia a afectar los ca- alterados. Pueden presentarse cuadros de ansie-
nales del corazón y el hígado. Estos elementos dad, ataques de pánico, excitabilidad, euforia, hi-
dotan a las diferentes drogas de la capacidad de peractividad, palpitaciones, taquipnea, sequedad
125
de boca, aumento en la frecuencia urinaria, diafo- adecuada y no se presenten ideas de tipo obsesi-
resis, temblores, náusea, inquietud, insomnio, irri- vo. Finalmente, el riñón contiene la esencia-Jing
tabilidad, dolor articular o malestar general, aluci- y se encarga de las respuestas biológicas más fun-
naciones, confusión mental, alteraciones de la damentales, como la voluntad y el deseo, la re-
memoria, miedo, delirio, etc., o bien, entrar en un producción, el desarrollo, es considerado la raíz
estado tipo depresivo caracterizado por disminución de Yin y Yang. Esta escencia-Jing, nutre al cere-
afectiva, llanto, tristeza, lasitud, somnolencia, mareo, bro y a la médula espinal y de los huesos.
opresión torácica ansiedad, agitación, retraso cogni-
tivo y psicomotor, hiporexia, trastornos del sueño, Entre estos órganos se presentan los siguientes
etcétera. síndromes: Deficiencia de bazo y corazón, deficien-
cia de energía-Qi de bazo y energía-Qi de pulmón,
Estos síntomas representan de manera clara la ex- deficiencia de Yang de bazo y de riñón.
presión de alteración de estos dos órganos y se aso-
cian varios síndromes, como el estancamiento de la Li Yang Fan considera que existen cinco tipos de
energía-Qi del hígado, calor que asciende y altera al
corazón, fuego en hígado-corazón, deficiencia de síndromes de adicciones, los síndromes de adicción
Yin-sangre, deficiencia de energía-Qi del corazón de los cinco órganos en la clínica frecuentemente
y Sangre de hígado; deficiencia de Yin de hígado y se presentan combinados.
riñón; inoperancia riñón-corazón; movimiento inter-
no del ciento del hígado; obstrucción de los orifi- Song Shuli, partiendo de que la heroína es un tóxico
cios del corazón por flema, entre otros. que puede dañar energía-Qi, sangre, Yin y Yang,
propone los siguientes síndromes diferentes para
Otros órganos también se ven alterados: el pul- el síndrome de abstinencia prolongado:
món controla las mucosas y la piel provocando
cambios en la secreción intestinal, diaforesis, eva-
cuaciones diarreicas, alteraciones de la frecuencia Síndrome de estancamiento sanguíneo y tóxico acu-
respiratoria, etc.; el estómago difícilmente capta los mulados con:
alimentos, existen datos de calor como pirosis,
náusea, vómito, dolor ardoroso epigástrico y alte- 1. Deficiencia de sangre y energía-Qi.
raciones del apetito; la vejiga no contiene los líqui-
dos y puede presentarse incontinencia. 2. Insuficiencia de Qi y Yin.
El bazo y el pulmón se encargan de los procesos
de digestión y respiración, de la producción de la 3. Deficiencia de Yin y fuego exuberante.
energía-Qi. En el plano mental, existe un balance
entre ellos para que las ideas fluyan de manera 4. Deficiencia de Yin y Yang.
126
Con el fin de identificar los síndromes que se pre- Invasión interna de factores patógenos.
sentaban con mayor frecuencia y crear una escala Estancamiento de Qi de hígado.
de diagnóstico que fuera sensible y específica, se Invasión interna de calor tóxico.
reclutaron 760 casos de pacientes con síndrome de
abstinencia a la heroína. En este estudio, los patro- 4. La fase de abstinencia prolongada:
nes que se presentaron en el mayor número de ca-
sos fueron: Deficiencia de Qi y sangre, deficiencia Insuficiencia de Qi y Yin.
de Qi y Yin, deficiencia de Yin y exceso de fuego y Incorrecta nutrición de la mente.
deficiencia de Yin y Yang.22 Insuficiencia de riñón-Yin.
En otro estudio, 363 pacientes adictos a la heroí- Inestabilidad mental.
na se dividieron en cuatro grupos donde, según la Estancamiento de Qi y estancamiento de sangre.
Invasión hacia arriba del calor patógeno.
etapa de abstinencia en la que se encontraran, los Retención de líquidos debido a una deficien-
síndromes observados fueron clasificados por la cia del bazo.
MTCH de la manera siguiente: Invasión hacia arriba de flema patógena.
1. La fase de dependencia: Al observar esta lista, se pude determinar que los
síndromes con un patrón de deficiencia son predo-
Insuficiencia de corazón-Yin. minantes23
Insuficiencia de bazo y calor de estómago.
Acumulación de flema debido a una insufi- La fisiopatología de los síndromes de adicción de
ciencia de Qi. los cinco órganos se presenta con condiciones com-
plejas simultáneas de deficiencia y exceso, frío y
2. La fase de abstinencia aguda: calor. En etapas iniciales, las manifestaciones y al-
teraciones son debidas al tóxico, y se consideran ma-
Insuficiencia de Qi y sangre. nifestaciones de exceso. Estos excesos, afectan
Insuficiencia de Yang del riñón y de estómago. los sistemas del cuerpo, que sufren de desgaste y
Insuficiencia de hígado y riñón. desequilibrios a varios niveles.
3. La fase de abstinencia prolongada temprana: La intensidad de estos factores y el abuso prolonga-

do consumen los elementos que controlan el exceso
de calor y el factor tóxico, se van desgastando la esen-
Insuficiencia de corazón y bazo. cia-Jing, la sangre, el Yin y los líquidos, se debilita la
Trastorno mental, insuficiencia de Qi y sangre. energía y se deteriora el funcionamiento de órganos
Insuficiente nutrición a los músculos y los como riñón e hígado. Los síntomas que se observan
tendones. en este periodo serán consecuencia de este desgas-
Insuficiencia del hígado y de riñón. te, que genera síndromes por deficiencia.
127
Los síndromes de deficiencia de Yin, fuego-calor por hacen susceptibles a generar este comportamiento
deficiencia y estancamiento de hígado se presen- adictivo.
tan con gran frecuencia y son los principales res-
ponsables de la sintomatología del paciente con Lu XiaoQing y cols. consideran que la afección prin-
abuso crónico de sustancias y que se encuentran cipal de la adicción a la heroína reside en la defi-
en un síndrome de abstinencia. ciencia de la esencia-Jing y el Yang de riñón. Esta
es considerada la energía fundamental que promue-
Existen factores patógenos secundarios, como el ve a la energía y la actividad de los órganos; de aquí
estancamiento sanguíneo y la generación de que, al encontrarse disminuida, los demás órganos
flema, que se suman a la patogenia de la en- también se debiliten. De esta manera, el enfoque
fermedad. Éstos son considerados factores terapéutico principal consistirá en tonificar el Yang
tipo exceso, productos de las alteraciones de dede riñón.
ficiencia, que se acumulan y generan enfermedad.
Estos obstruyen la circulación, estancan y bloquean El análisis fisiopatológico de las adicciones permite
la energía-Qi y la sangre, lo cual se traduce en un tener una visión más clara de los diferentes elemen-
mayor desgaste y una nueva fuente de calor acu- tos que están presentes en la historia natural de la
mulado. enfermedad y, de esta manera, actuar de manera
correspondiente. Se plantea entonces, según algu-
En pacientes que han consumido drogas por largos nos autores, la evaluación de los síndromes que se
periodos de tiempo y que presentan secuelas, la Esen- presentan con mayor frecuencia en diferentes eta-
cia-Jing del individuo se ve muy desgastada, la nutri- pas:
ción de los órganos es deficiente, existe un calor
remanente que no ha sido eliminado por completo, Yang Aixia considera la diferenciación sindromáti-
que permanece latente y puede presentar síntomas ca de la adicción a la heroína de acuerdo con tres
como calor por la noche y frio por la mañana, adel- etapas:
gazamiento y desgaste corporal, estado de concien-
cia alterado y perturbado. 1. Etapa Inicial. Síndrome de energía turbia y tóxica
que invade al pulmón y al estómago. El estómago
Las adicciones se consideran entonces un proble- falla en su función de armonizar y descender, el
ma mixto, donde existen síndromes por exceso y Sanjiao se deprime y cierre provocando pertur-
síndromes con una deficiencia resultado del abuso bación de la mente por obstrucción de los orificios
crónico y repetitivo de estas sustancias, además del corazón. El tratamiento adecuado será movili-
se considera que la población blanco afectada tie- zar y drenar las seis vísceras, limpiar la turbiedad y
ne ciertas condiciones iniciales sociales, emocio- toxicidad, apaciguar el Shen y despertar los orifi-
nales, económicas, incluso hereditarias que las cios (aclarar la mente, la conciencia).
128
2. Etapa Intermedia. Síndrome de energía turbia y emociones, romper el estancamiento que se pro-
tóxica acumulada por largo tiempo en el interior, duce por las alteraciones en la circulación de Qi du-
afectando a los órganos y vísceras, los tendones y rante la abstinencia, tonificar la sangre y la energía-
vasos, los huesos y la médula, dificultando el de- Qi, depurar-eliminar los efectos tóxicos, fortalecer
sarrollo de sus funciones normales. El trata- los órganos para que restablezcan sus funciones
miento deberá centrarse en avivar la sangre y normales, corregir el desbalance en Yin y Yang al
movilizar los canales colaterales, tranquilizar el activar el Yang y nutrir el Yin.24
Shen, aliviar el dolor, armonizar el estómago for-
talecer el bazo. De acuerdo con esta meta terapéutica, se elige una
fórmula representativa de estas acciones. En rela-
3. Etapa Tardía. El patógeno tóxico comienza a ción con los puntos de acupuntura corporal más
eliminarse, los órganos se recuperan gradual- frecuentemente asociados al manejo integral del
mente, la sangre, energía-Qi y líquidos se en- paciente adicto, podríamos considerar:25
cuentran disminuidos, la esencia-Jing se encuen-
tra deficiente y la energía-Qi no puede ser Neiguan (PC 6) Punto especialmente indica-
nutrida. El tratamiento consiste en incremen- do en el manejo de la ansiedad, contribuye a re-
tar la energía-Qi y avivar la sangre, nutrir gular y calmar el fuego en el corazón, elimina
bazo y estómago repletar la esencia-Jing y también la taquicardia y la opresión torácica.
fijar la médula. Puede también eliminar el insomnio.
Sanyinjiao (B 6) Fortalece principalmente
En MTCH se habla de tratar los diferentes aspec- el sistema del bazo e incrementa la energía-Qi,
tos de la enfermedad, se establece una correspon- regula el sistema gastrointestinal y el metabolis-
dencia con diferentes tipos de adicción, la etapa en mo. Contribuye también a la regeneración del
la que se encuentra, así como diversas manifesta- yin, a fortalecer los sistemas de hígado y riñón.
ciones clínicas específicas con síndromes y órga- Zusanli (E 36) Macrotonificante del cuer-
nos involucrados. Se plantean las metas terapéu- po. Fortalece la energía-Qi y regula el metabo-
ticas y a continuación se lleva a cabo una selección lismo. Eleva el sistema inmunológico. Contribu-
de fórmulas de puntos o plantas medicinales y se ye a mejorar la función gastrointestinal.
hacen modificaciones individualizadas y sindromá- Shenmen (C 7) Regula emociones y favo-
ticas de acuerdo con cada paciente y al momento rece el sueño, contribuye a disminuir la ansiedad.
de la evaluación clínica. Baihui (DM 20) Regula la mente y la con-
ducta, disminuye la ansiedad y favorece el sueño.
El tratamiento orientado a las adicciones se enfo- Sishenzong (EXTRA) Puntos especial-
ca en eliminar la ansiedad, calmar la mente y abrir mente indicados en trastornos emocionales y
los sentidos, restablecer el flujo adecuado de las mentales, elimina la ansiedad y el insomnio,
129
calman la mente, fortalecen el pensamiento y Evacuaciones sueltas predominio matutino, eya-

la concentración, despiertan la actividad men- culación involuntaria, eneuresis: Sanyinjiao
tal. (B 6),henshu (V 23), !" Zhishi (V 52).
Yintang (EXTRA) Punto regulador de las Distensión dolor costal torácico: Taichong
emociones, especialmente útil en el manejo de (H 3), #$ Xuehai (B 10), % Xiaxi (VB 43),
la depresión. & Xingjiang (H 2), Siman (R 14),
Taichong (H 3) Regula la función depura- ' Guilai (E 29); Yanglingquan (VB
dora del Hígado, elimina el estancamiento y fa- 34).
vorece el fluir armónico de las emociones. Opresión torácia, dolor abdominal: Zusanli
Taixi (R 3) Fortalece el sistema de Riñón, (E 36), Sanyinjiao (B 6), Yangling-
fortalece la energía esencial y la voluntad. quan (VB 34).
Hegu (IG 4) Es un punto con actividad analgési- Dolor articular muscular: Yanglingquan
ca, que regula sangre y energía. (VB 34),
Hegu (IG 4), () Quchi (IG 11),

*+Huatuo jiaji (Extra, paravertebrales).
De acuerdo con el síndrome predominante y a la Cefalea, vértigo:
Hegu (IG 4), Lao-
sintomatología presente en el cuadro, se agregan gong (PC 8), Neiguan (PC 6), Waiguan (SJ
puntos que complementen estas funciones y tra-
ten las manifestaciones clínicas, por ejemplo: 5), Taiyang (Extra), ) Fengchi (VB
20).
Alteraciones gastrointestinales:
Hegu (IG El manejo de las adicciones con acupuntura no sólo
4), Zusanli (E 36), Zhigou (SJ 6), persigue atender los efectos tóxicos de las drogas
Zhongwan (RM 12), Tianshu (E 25), y detener el deterioro a los diversos aparatos y sis-
Shangjuxu (E 37). temas derivados de estos efectos sino que también
Alteraciones del sueño e intranquilidad palpita- busca regular las manifestaciones emocionales y de
ciones: Shenmen (C 7), Sanyinjiao conducta que han dañado de forma importante su
(B 6),
Hegu (IG 4), Waiguan (SJ 5), interacción y relación con su entorno familiar y so-
Baihui (DM 20), Yongquan (R 1), cial. Esto contribuye a fortalecer su condición ge-
Laogong (PC 8), Neiguan (PC 6). neral de salud y su calidad de vida, lo que se refleja-
Alteraciones de la conciencia, somnolencia, rá en una menor predisposición o fragilidad a sufrir
obnubilación: Shuigou (DM 26), Yon- recaídas y a mejorar el apego a los programas o es-
gquan (R 1). quemas de tratamiento y rehabilitación a corto,
Ansiedad, Inquietud: Zhongchong (PC 9), mediano y largo plazo.
Laogong (PC 8), Shenmen (C 7),
Neiguan (PC 6), Shixuan (Extra), El tratamiento irá orientado en regular la causa sub-
Dazhui (DM 14), Anmian (Extra), yacente a las manifestaciones clínicas externas. Es
Yintang (Extra). indispensable no sólo seleccionar un grupo de pun-
130
tos generales que se conocen por su utilidad en el tivos de la acupuntura que se traducen en un
manejo sintomático del paciente adicto; sería ideal efecto clínico evidente.
establecer un tratamiento individual en función de
la etapa y la Diferenciación Sindromática, ya que A medida que la práctica de la medicina tradicional
en cada etapa existen ciertas prioridades y deterio- china se ha extendido en el mundo, se han ido de-
ro orgánico distintos. sarrollando diferentes técnicas, algunas de ellas no
siguen los principios básicos de la selección de pun-
No existen modelos únicos, universales y que retos, en diversas publicaciones, las técnicas relacio-
suelvan en su totalidad la problemática. Como se nadas como la estimulación manual, eléctrica, lá-
ha señalado en el texto, el tratamiento de las adic- ser, aurículo-acupuntura son referidas en conjunto
ciones es complejo y requiere ser atendido en for- como acupuntura. Esto conlleva a errores metodo-
ma multidisciplinaria, en la que cada especialista y lógicos, que los resultados publicados sean pobres
recurso terapéutico involucrado juega un papel im- y que las conclusiones no puedan generalizarse de
portante. Es necesario conocer los alcances y limi- manera adecuada.
taciones de los diferentes recursos y deben ser apli-
cados con responsabilidad y profesionalismo. En el panorama mundial de la investigación rea-
lizada en acupuntura, existen otro tipo de difi-
PROPUESTAS Y CONCLUSIONES cultades que influyen directamente en las es-
trategias del diseño: en muchos de los estudios
La acupuntura se ha utilizado durante más de 30 que se realizan en Occidente, donde los están-
años en el tratamiento de las adicciones, repor- dares metodológicos se cumplen de manera es-
tándose como un recurso útil en el manejo inte- tricta, los conocimientos o el entendimiento co-
gral del paciente adicto. Las evidencias clínicas exi- rrecto de los fundamentos de la Medicina china
tosas han contribuido a su amplia difusión y se aplican de manera incompleta, utilizando con
aceptación a nivel mundial. Sin embargo, la inves- mucha frecuencia los microsistemas como au-
tigación científica realizada hasta el momento, no rículo-acupuntura y se enfocan básicamente en
ha arrojado aún resultados concluyentes sobre su las adicciones más frecuentes en estos países
efectividad. como la cocaína y el alcohol. Caso contrario a lo
que sucede en Oriente, donde los protocolos in-
Existe un gran esfuerzo por desarrollar investi- volucran puntos corporales para el tratamiento
gación en acupuntura de acuerdo a la metodo- predominantemente de la adicción a la heroína
logía científica actual y, aunque se han logrado o derivados opioides. Estos cuentan con un sus-
grandes avances en este sentido, es aún difícil tento más sólido en MTCH, obteniendo aparente-
crear consensos sobre temas como llevar a cabo mente resultados más alentadores, pero con cier-
un adecuado control y la dificultad para definir tas fallas a nivel del diseño metodológico y la
con precisión, cuales son los elementos más ac- presentación de los resultados.
131
De esta manera, los mecanismos que respaldan a la Se proponen también realizar estudios comparati-
acupuntura pueden tener una asociación más direc- vos entre los diferentes esquemas y técnicas más
ta a un cierto tipo de sustancia y segundo, un trata- frecuentemente utilizados: el tratamiento con au-
miento pobre o mal ejecutado, repercutirá en la efi- rículo-acupuntura, acupuntura corporal, electroacu-
cacia de éste al final del estudio. puntura, moxibustión y la combinación de estas téc-
nicas. Estudios clínicos recientes han contemplado
Se propone entonces establecer líneas de investi- establecer la diferencia entre la efectividad del tra-
gación con estudios a gran escala, controlados, tamiento con puntos corporales y los puntos auri-
aleatorizados, de calidad, y con periodos de segui- culares en el tratamiento de las adicciones.
miento largos, que contemplen los métodos de la
MTCH, que resalten el valor de las técnicas de acu- Nosotros apoyamos la propuesta de algunos au-
puntura tradicionales y los fundamentos del diag- tores quienes sugieren que el tratamiento del pa-
nóstico. Lo que permitirá una evaluación más cla- ciente adicto debe incluir una diferenciación de los
ra del papel que tiene la acupuntura en el efectos tóxicos de las sustancias utilizadas, y ser
tratamiento de las adicciones, con resultados más dirigido de acuerdo a los mecanismos de acción
contundentes además de una mayor comprensión específicos involucrados.28
de la selección del tratamiento.26
El caso de los investigadores: Cristina A. Félix, Ri-
Si bien es cierto que los modelos de acupuntura cardo Valdez, Nguyen Tai Thu, et al. es un ejemplo
auricular utilizados hasta ahora pueden propor- de los protocolos de investigación que pueden ser
cionar beneficios evidentes, sin duda un tratamien- llevados a cabo en nuestro país: siguiendo la me-
to más racional, de acuerdo al diagnóstico, debe todología científica y con una valoración cuanti-
también utilizar, un esquema de puntos corporales ficable de los resultados, además de la mejoría clí-
lo cual arrojará mejores resultados a corto, media- nica observable y de acuerdo con la teoría y el
no y largo plazo. análisis sindromático de la MTCH y una selección
de puntos adecuada a las características de la po-
Estos estudios deben de incluir ciertos indicadores blación y del diagnóstico.29
de éxito como puede ser mayor apego y menor
abandono del tratamiento, escalas de calidad de Independientemente de los mecanismos fisiológi-
vida; combinando además, los resultados objeti- cos que se despiertan en el organismo, la acupun-
vos cuantitativos que puede ofrecer la medicina tura tiene características muy distintas a los trata-
alópata y los resultados subjetivos cualitativos, mientos farmacológicos convencionales: está libre
obtenidos a través de la metodología obtenida con de los efectos secundarios debidos a los fármacos
acupuntura y medicina tradicional china.27 que se utilizan en la desintoxicación; existe una in-
132
teracción directa, individualizada médico-paciente, ción, con menor índice de recaídas y mejor reinte-
lo cual crea un ambiente de confianza, tolerancia gración a su núcleo familiar y social.
y refuerza el autoestima; ejerce un impacto sobre
el pensamiento y los sentimientos del paciente, REFERENCIAS
proporcionándoles una experiencia relajante inme-
diata. Estos elementos son fundamentales en un 1. Mills EJ, Ping W, Gagnier J, Ebbert J O. Efficacy of
programa de atención al paciente adicto y en mu- acupuncture for cocaine dependence: a systematic
chos casos son determinantes para un tratamiento review & meta-analysis. Harm Reduction Journal
exitoso. De igual forma, el desarrollo de este tipo 2005; 2: 4.
de programas de atención, dado que es una técnica 2. Monod CC. Contemporary Chinese Medicine and
sencilla y económica, puede ser muy útil en los gru- Acupuncture, Medical Guides to Complementary &
pos sociales menos favorecidos.30 Alternative Medicine. Editorial Churchill Livingstone;
2002, 254-64.
El tratamiento deberá ser entonces más individua- 3 . Cai-LC, Liu Z, Wu FL. Acupuncture for the
lizado, con una evaluación integral de la condición Treatment of Drug Addiction Neurochem Res
de salud del paciente adicto, donde la meta final no 2008; 33: 2013-22.
sea solamente la desintoxicación (aliviando o cu- 4. Spray JR, Jones SM. The Use of Acupuncture in Drug
rando el síndrome de abstinencia) y eliminar la con- Addiction Treatment 1995 (sitio en internet) http:/
ducta compulsiva de búsqueda,3 sino también pro- /www.ndsn.org/sept95/guest.html
mover una mejor participación de los pacientes en 5. Margolin A, Kleber HD, Avants SK, et al. Acupuncture
sus programas de rehabilitación personal y social, for the Treatment of Cocaine Addiction A Randomized
donde se contemplen estrategias orientadas a la Controlled Trial JAMA 2002; 287(1).
prevención y rehabilitación y reducción de las re- 6. Singer JA. An Analysis of Acupuncture Therapy for
caídas.30 the Treatment of Chemical Dependency and Its
Struggle for Legitimacy; for The State University of
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del manejo integral del paciente adicto, como un internet) http://www.acupuncture.com/research/
recurso complementario que permitirá atender a addiction.htm
las necesidades específicas del individuo, favore- 7. Black S, Carey E, Webber A, Neish N, Gilbert R.
ciendo la disminución de la sintomatología y alte- Determining the efficacy of auricular acupuncture for
raciones funcionales de cada etapa, pero que tam- reducing anxiety in patients withdrawing from
bién contribuirá entre otras cosas, a generar un psychoactive drugs. J Subst Abuse Treat 2011;
mayor apego al tratamiento, disminución y frecuen- 41(3): 279-87. Epub 2011 May 31.
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135
136
Comunidades terapéuticas

V.
Dr. Jorge Sánchez Mejorada*
* Director de Fundación Casa Nueva.
137
138
INTRODUCCIÓN 1990) era un psiquiatra enfocado en lo social y alen-

tó, a través del nuevo modelo, la interacción entre
La comunidad terapéutica (CT) es una modalidad los médicos, las enfermeras y los pacientes y la par-
de tratamiento para la adicción a las drogas que ticipación activa de éstos en todos los asuntos rela-
incluye una visión multidimensional del trastorno cionados con su tratamiento. Años más tarde, en
adictivo y una metodología sustentada en el gru- 1958, el término fue retomado por Charles Dede-
po comunitario y diseñada para modificar de fon- rich, creando la primera comunidad terapéutica
do la cognición, el comportamiento y en general la para adictos en California, denominada SYNA-
actitud ante la vida. Es probablemente el abordaje NON. Dederich había sido un activo miembro de
que cuenta con mayor evidencia científica que sus- Alcohólicos Anónimos (AA), que, observando la
tenta su utilidad e indicaciones. El presente capítu- pobre evolución de los heroinómanos que llegaban
lo relata la historia de las comunidades terapéuti- a AA decidió abrir un espacio residencial de ayuda
cas en el mundo, define el concepto, el método y el mutua basado en una técnica de terapia grupal, a la
componente ético irrenunciable e inherente al que denominó el juego que fue la base de los grupos
desarrollo de este modelo terapéutico en el siglo de confrontación en las comunidades terapéuticas. A
XXI. También explica el funcionamiento general y diferencia de lo que ocurrió en México con el movi-
cotidiano de una CT, sus etapas, su aplicación a dife- miento de 24 Horas y sus derivados, que pretendie-
rentes ámbitos y con diferentes poblaciones, ron y lograron posicionase en la opinión pública
como es el caso de: mujeres, adolescentes, pobla- como una variable de AA, Dederich parece haber
ción con co-morbilidad psiquiátrica y población en tenido claro desde el inicio que lo que él estaba
reclusión carcelaria. Finalmente propone la utili- creando era una nueva modalidad de abordaje, con-
dad de este modelo como una alternativa para en- servando de AA sólo el principio de la ayuda entre
frentar los retos actuales en materia de adicciones pares. También descartó de la dinámica y metodo-
y de sus problemáticas sociales asociadas. logía de la nueva propuesta cualquier ingerencia de
personal profesional. Con el tiempo Synanon se ra-
HISTORIA Y EVOLUCIÓN dicalizó, convirtiéndose en un movimiento que pre-
conizaba el aislamiento del mundo y la adhesión
La primera vez que se utilizó el término de comuni- permanente.2 Finalmente se extinguió entre escán-
dad terapéutica fue en Inglaterra en 1946 por Tom dalos de corrupción y acusaciones judiciales. Sus
Main.1 No obstante Maxwell Jones es considerado principios fueron retomados por el programa de
como el que desarrolló este concepto y le dio for- Daytop Village en Nueva York en el año de 1963.
ma a la comunidad terapéutica democrática, en A diferencia de Synanon, en el diseño y desarrollo
sustitución del hospital psiquiátrico de la época, del programa terapéutico de Daytop intervinieron
caracterizado por el autoritarismo de los psiquia- profesionales de la salud: Alexander Bassin, psicó-
tras y la pasividad de los pacientes. Jones (1907- logo social (1912-2004) y Dan Casriel (1924-
139
1983) psiquiatra y psicoanalista.3 Si Synanon fue el vamente reciente: en la década de los años 90, del
origen, Daytop representa la base de un modelo pro- siglo pasado, algunas instituciones con influencia
fesionalizado que se exportó y adaptó en diferen- de los modelos italianos, desarrollan un modelo
tes puntos del planeta. Primero se dio la expansión original denominado ECO 2, que en sus inicios in-
en los Estados Unidos a través de instituciones como cluyó algunas comunidades terapéuticas y poste-
Phoenix House (1967), Walden House (1967) y riormente se enfocó a un trabajo en la comunidad
Amity Foundation (1969), por citar sólo algunas de real. Bajo el auspicio de la FLACT se realizó en 1997
las más importantes. En Europa destaca el desarro- en la Ciudad de México la VI Conferencia Latinoa-
llo de comunidades terapéuticas en el Reino Unido, mericana de Comunidades Terapéuticas que deto-
en Holanda (Emiliehoeve: 1972), en Italia (Proyec- na un primer interés por la implementación de este
to Uomo:1979), con personalidades como Martien modelo. En el año 2000 se crea la Federación Mexi-
Kooyman y Mario Picchi y Juan Corelli respectiva- cana de Comunidades Terapéuticas (FEMEXCOT).
mente y finalmente el Proyecto Hombre en Espa- En los últimos años se desarrolla una importante
ña (1984)3 con presencia actual en todas las pro- agenda de capacitación a través de la FEMEXCOT
vincias españolas. Las comunidades terapéuticas y bajo el auspicio del entonces CONADIC y de los
del mundo iberoamericano recibieron influencias Consejos Estatales contra las Adicciones. No obs-
en diversos grados de Daytop y del Proyecto tante son pocas aún las instituciones que operan
Uomo. Destaca en América Latina el desarrollo de el modelo de comunidad terapéutica con la meto-
las comunidades terapéuticas en Colombia opera- dología y el encuadre ético inherentes a dicho
das por órdenes religiosas: la de los terciarios ca- modelo.
puchinos o comunidades amigonianas (1981) y
Hogares Claret de los misioneros claretianos Es interesante analizar las tendencias que han
(1984). Desde ahí y, en particular desde el cen- seguido las comunidades terapéuticas: algunas
tro de formación de Hogares Claret en Medellín, especialmente, pero no exclusivamente, en Amé-
y bajo el auspicio de la Federación Latinoameri- rica Latina con una tendencia a conservar la or-
cana de Comunidades Terapéuticas (FLACT) se todoxia de la ayuda mutua sin la contaminación
ha difundido el modelo a toda América Latina. Ho- profesional. Son comunidades que privilegian la
gares Claret recibió en sus primeros años un mo- confrontación sin distingo, que uniforman, en
delaje que posteriormente se replanteó de la CT donde se grita por sistema, rígidas y altamente dis-
dominicana Hogares Crea con tónicas de confron- ciplinarias. En mi opinión este tipo de comunida-
tación exacerbadas y gritonas. Este estilo se difun- des disciplinan, pero no sanan emocionalmente
dió en cierta medida en América Latina, mientras en y, en realidad, son contrarias al contenido huma-
Europa y aun en Estados Unidos las comunida- nista de las comunidades terapéuticas de terce-
des evolucionaban hacia enfoques más profesio- ra generación que empiezan a evolucionar a par-
nales y humanistas. Su llegada a México es relati- tir de la década de los años 80 logrando combinar
140
el enfoque de la ayuda entre pares con aportacio- De Leon6 identifica las siguientes tendencias en el
nes profesionales de diversos campos. desarrollo y evolución de las comunidades tera-
péuticas que buscan la calidad, la eficacia y la pro-
Las comunidades terapéuticas en Europa heredan fesionalización creciente.
directamente el componente humanizante de la
comunidad terapéutica democrática de Jones 1. De comunidades alternativas para adictos que
y, si bien pronto abandonan la estructura propia- no podían funcionar en la sociedad, a institu-
mente democrática y adoptan el componente je- ciones de servicio que preparan a los indivi-
rárquico de las comunidades terapéuticas norte- duos para su reinserción social.
americanas, mantienen de manera continua la 2. De estancias indefinidas a estancias planifica-
aportación de los profesionistas y una tónica res- das y guiadas por protocolos de tratamiento.
petuosa de la dignidad de las personas, elemento 3. De ser autosustentables y cerradas a recibir
esencial en la concepción de Jones. Por otro lado, fondos públicos o privados y estar abiertas al
podemos observar que los primeros 20 años de escrutinio de instancias evaluadoras exter-
desarrollo de las comunidades terapéuticas en los nas.
Estados Unidos coinciden con la eclosión del mo- 4. De liderazgos carismáticos y autoritarios a én-
vimiento humanístico en la Psicología por lo que fasis en la ayuda de pares, en el modelaje del
no debe extrañar cierto intercambio entre ambas personal y en el trabajo en equipo.
modalidades que coincidieron en una época en el 5. Inclusión creciente de personal clínico y ad-
mismo país. Hay evidencia de contactos entre los ministrativo para cumplir diversas funciones.
grandes psicólogos humanistas como Carl Rogers 6. Desarrollo de programas de post-tratamien-
y Abraham Maslow4 con las comunidades tera- to para aquellos que completan tratamiento
péuticas de la época. Otro elemento de corte hu- residencial.
manista-existencial hace presencia desde hace al- 7. Reintegración de los principios de Alcohóli-
gunos años en comunidades terapéuticas europeas cos Anónimos en el protocolo de tratamien-
y latinoamericanas: la Logoterapia de Viktor to de muchos programas.
Frankl. Efrén Martínez otro colombiano en este 8. Interacción creciente entre la Psiquiatría y los
ámbito incorpora y desarrolla los planteamientos métodos de la CT.
logoterapéuticos en el contexto de la recupera- 9. Adaptación de los programas a poblacio-
ción de las adicciones.5 Algunos conceptos huma- nes específicas o a ambientes especiales,
nista-existenciales presentes en las comunidades tales como hospitales psiquiátricos o cen-
terapéuticas del siglo XXI son: libertad, responsa- tros de readaptación social.
bilidad, dignidad, potencial, cambio, aquí y ahora, 10. Desarrollo de investigación y evaluación de
respeto, empatía, necesidad de seguridad y afec- programas por equipos calificados e indepen-
to, confianza, servicio, sentido de vida. dientes.
141
11. Sistematización de las competencias requeri- traba fuera de la comunidad, y que sabe cómo ayu-
das para la capacitación y certificación del per- dar a las personas a volver a ella.
sonal y la acreditación de los programas.
12. Desarrollo de organizaciones regionales, na- David Deitch, pionero en Daytop, la describe
cionales e internacionales de comunidades te- como: Una comunidad humanizante en la que
rapéuticas. se comparten principios y valores. Se sustenta en
13. Divulgación del modelo de CT a través de ca- el funcionamiento personal, en la disciplina, en el
pacitación, desarrollo de programas, asisten- aprendizaje del auto-control y de la compasión.
cia técnica e investigación. Sobre todo, se basa en la creencia de que el cambio
es posible, que la vida comunitaria juega un papel
Estas tendencias hacen de las comunidades del si- crucial para ese cambio y que la felicidad personal
glo XXI ámbitos profesionalizados que conservan se alcanza sólo a través de la participación en algo
una identidad y una metodología propias, distintas que trasciende a la persona.7
a las estructuras médicas y hospitalarias tradicio-
nales, que utilizan tanto personal profesional que Este experto define tres premisas centrales de la
recibe entrenamiento en la CT, como educadores CT:
u operadores comunitarios emanados de la pobla-
ción que recibe tratamiento y que siguen procesos 1. Es un sistema de puertas abiertas, aunque el
de formación y práctica supervisada. residente puede tener fuertes presiones para
permanecer, o alternativas comprometedoras,
DEFINICIÓN la persona debe tener la posibilidad de elegir, en
primer término, su entrada o su salida en cual-
La red de comunidades terapéuticas de Estados quier momento.
Unidos de América (TCA) definía el concepto de 2. En la comunidad no se debe permitir ningún tipo
CT en 19767 en los siguientes términos: de violencia y no se debe utilizar la restricción
física.
La Comunidad Terapéutica es un grupo de perso- 3. Debe haber rendición de cuentas, tanto a nivel
nas que, mediante el seguimiento de ciertos princi- clínico como administrativo, para evitar el abu-
pios interpersonales característicos, ha superado so de poder.
ampliamente el dolor y las conductas inductoras
de dolor producidas por el aislamiento, y que han Por su parte, Elena Goti define a la CT como:8 Una
desarrollado las habilidades y la disposición para modalidad de tratamiento residencial para la reha-
ayudar a otras personas previamente alienadas a bilitación de drogadictos. Tiene lugar en un medio
lograr una sensación de compañía comunitaria; es altamente estructurado a través de un sistema de
una comunidad que incluye a gente que se encon- presión artificialmente provocado para que el resi-
142
dente actúe su patología frente a sus pares, quie- déficits en habilidades verbales, de lectura, es-
nes le servirán de espejo de la consecuencia so- critura y para el trabajo. La bancarrota moral y
cial de sus actos. Esta situación es tolerada volun- espiritual es evidente, descrita en términos psi-
tariamente por el residente quien se ve cológicos o existenciales.
inmediatamente contenido en un clima de alta ten-
sión afectiva. Visión de la Persona: El asunto medular radica
en la persona como ser social y psicológico que
Finalmente, la Federación Mexicana de Comuni- está afectado en su comportamiento, pensamien-
dades Terapéuticas (FEMEXCOT) en sus docu- to, manejo de emociones, interacción y comuni-
mentos básicos9 utiliza la siguiente definición: cación con otros, así como en la percepción y
experiencia sobre sí mismos y sobre el mundo.
Es un modelo de tratamiento de los problemas La persona esencialmente es buena, las acti-
adictivos que comprende un método de trabajo que tudes erróneas o malas.
tiene como elemento fundamental la interacción
entre los participantes, con una visión de la adic- Visión de la Recuperación: Cambio multidimen-
ción como un trastorno complejo y multifactorial, sional en el estilo de vida y en la identidad visto
de la persona adicta como alguien restringido de la como un proceso gradual de aprendizaje social
libertad y la responsabilidad, y de la recuperación que ocurre a través de la ayuda mutua en un con-
como un proceso de expresión pleno del potencial texto social específicamente creado para que
personal, que incluye abordajes y aportaciones de esto ocurra. Valores centrales en el proceso son
diversas disciplinas como la psicoterapia, la educa- honestidad y responsabilidad.
ción, la ética y la medicina, entre otras.
Habría que agregar que hay dos elementos sus-
Estas definiciones se complementan entre sí. Re- tanciales al modelo de CT: el método descrito pun-
sulta importante la definición epistemológica que sub- tualmente por De Leon como:10 el uso intencio-
yace la visión de la comunidad terapéutica, que des- nal de la comunidad enseñando a los individuos a
cribe De Leon de la siguiente manera:6 utilizar la comunidad para cambiarse a si mismos.
De ahí que la tarea fundamental del staff de comu-
Visión del Trastorno: Se trata de una perturba- nidad terapéutica consiste en facilitar la participa-
ción total de la persona que afecta varias o todas ción responsable de los residentes en todos los
las áreas del funcionamiento. Existen problemas espacios grupales y comunitarios para inducir re-
cognitivos y comportamentales, así como dificul- flexión y cambio.
tades afectivas. El pensamiento suele ser irrea-
lista y desorganizado, los valores confusos, Kooyman sintetiza los componentes de la comuni-
inexistentes o antisociales. Frecuentemente hay dad terapéutica en los siguientes puntos:11
143
Abstinencia supervisada de sustancias psicoacti- co de la CT. El santuario comunitario,13 utilizando

vas. terminología de Naya Arbiter, es ante todo un es-
Énfasis en la ayuda de pares. pacio seguro en el que la confianza es la piedra an-
Modelaje de roles. gular. Este elemento no puede construirse sobre la
Confrontación de conductas. base del engaño, de la manipulación o de la coac-
Circulación de valores. ción física para internar a las personas. Este tema
Papel central de las reuniones grupales. debe subrayarse porque la FEMEXCOT ha recibido
Observancia de un reglamento. presiones para incrementar el número de afiliados,
Reconocimiento de la autoridad (racional y res- integrando a la red a instituciones que aún practi-
petuosa).* can estrategias de contención carcelaria para ingre-
Internamiento voluntario. sar usuarios o para evitar la deserción. La visión éti-
Clima afectuoso y cálido. ca de la CT incluye la premisa de que el cambio inicia
Participación mixta: profesionales de la salud y cuando la persona elige el tratamiento frente a otras
re-educados (ambos capacitados en el mode- alternativas. Además los vínculos terapéuticos tan-
lo).* to con los propios pares como con el staff se basan
Participación de la familia. en la confianza y ésta no puede construirse sobre
una actitud de engaño, de manipulación o de vio-
* Los asteriscos y los respectivos contenidos en- lencia. No se trata de negar que existen situaciones
tre paréntesis son del autor de este capítulo que requieren contención física y/o psicofarmaco-
lógica para salvaguardar la seguridad o la vida, pero
Varios de los componentes mencionados hacen este tipo de intervenciones, que tendrían que estar
alusión al otro elemento irrenunciable de la CT: el sustentadas en el criterio médico-psiquiátrico co-
encuadre ético, ampliamente descrito en los Códi- rresponden mas a una atención de urgencia regida
gos de Ética y en los Derechos de los Residentes de por su propia ética. En todo caso consideramos que
la Federación Mundial de Comunidades Terapéu- este tipo de intervenciones, una vez que se contro-
ticas: WFTC.12 Es claro que estos códigos han sido la el cuadro agudo, podría constituir un terreno fér-
diseñados para evitar la tentación del abuso de til para una intervención breve y una referencia al
poder. Dentro de las premisas mencionadas por D. tratamiento en CT si el perfil del usuario así lo ame-
Deitch destaca el punto sobre el consentimiento rita, mismo que en la opinión de este autor puede
del usuario para ingresar a una comunidad tera- incluir varios de los siguientes indicadores:
péutica, así sea por la influencia de una serie de
situaciones externas.7 Es el trabajo sobre los meca- Adolescente o adulto joven.
nismos socio-familiares, laborales o legales de pre- Consumo de varias drogas.
sión lo que resulta compatible con el encuadre éti- Consumo cotidiano o casi cotidiano.
144
Adicción al crack, al cristal, a opiáceos o benzo- bre un tipo específico de personalidad adictiva, si
diacepinas. existe abundante evidencia en la literatura científica
Disfuncionalidad familiar significativa. sobre la asociación entre la dependencia de sustan-
Proyecto escolar o laboral interrumpido. cias y los trastornos de personalidad o la presencia
Historia de recaídas previas. de rasgos psicopatológicos.15 Algunos rasgos fre-
Antecedente de tratamiento ambulatorio no cuentemente observados en la población adicta son:
exitoso. impulsividad, baja tolerancia a la frustración y esca-
sas habilidades para el cuidado de sí mismo y una
FUNCIONAMIENTO conducta irresponsable frente a otros.
DE UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA
La comunidad re-educativa actúa para modificar
El tratamiento en la CT incluye abstención de las estos patrones conductuales, sustituyéndolos
drogas y cambios globales en el estilo de vida abar- por otros basados en el orden, la disciplina, el res-
cando patrones de respuesta conductuales, cog- peto a otros, la sana convivencia, la preservación
nitivos y afectivos, actitudes y valores, equilibrio de la tónica comunitaria y la participación activa
psicológico y un compromiso activo para resolver en el funcionamiento del hogar. En este sentido
las consecuencias resultantes del uso de drogas.14 todas las áreas, todos los espacios, todas las ta-
reas buscan re-educar a través de:16
Para lograr este cambio multidimensional las co-
munidades terapéuticas desarrollan su trabajo en Agenda diaria o diario vivir: Guía la totalidad de
varios planos, íntimamente interconectados, to- acciones que se programan semanalmente para
dos ellos orientados a propiciar el cambio en la per- cada día, enmarcando claramente el horario y
sona adicta. Estos planos son fundamentalmente: tiempo de cada actividad, desde la hora de le-
vantarse hasta la de acostarse. Una actividad
La educación para el auto-cuidado y la interac- común y cotidiana en las CT es el Encuentro de
ción social responsables. la mañana, espacio orientado a animar la activi-
La terapia sanadora de los antecedentes trau- dad del día y a reflexionar sobre el proceso indi-
máticos, del miedo y del enojo. vidual y grupal. Es un espacio que permite pal-
La vinculación y habilitación para la reinserción par la tónica de la comunidad y detectar posi-
socio-familiar, escolar y laboral. bles problemas u oportunidades que requieren
ser atendidos en el curso del día.
En la visión de la persona según de Leon6 observa-
mos que la personalidad del adicto es disfuncional Servicios a la comunidad: Se asignan periódica-
a varios niveles y, si bien no existe un consenso so- mente y su cumplimiento busca el buen fun-
145
cionamiento del hogar; se supervisa de manera El desempeño conductual de los residentes es eva-
continua por los propios pares y el personal. luado constantemente y de la evaluación se derivan
Este componente educativo conlleva una utili- consecuencias o experiencias educativas las que, por
zación mínima o nula de mano de obra asalaria- lo general, tienen que ver con conductas de repara-
da para estas diligencias. ción, con espacios de reflexión o con pérdida de al-
gunos privilegios relacionados con la etapa del trata-
Conducta comunitaria: Se refiere al respeto que miento en el caso de conductas inadecuadas. En su
unos miembros se deben a otros, la utilización caso las conductas adecuadas o los logros se conno-
de un lenguaje no soez incorporando nuevos tan con reconocimientos públicos y con adquisición
vocablos propios de la comunidad, higiene, ali- de privilegios que generalmente implican que el re-
ño y vestido adecuado, respeto a los momen- sidente se va haciendo digno de confianza de ma-
tos de silencio y las diversas reglas contenidas nera creciente.
en un reglamento que se revisa detalladamen-
te con el usuario en el proceso de acogida. La agenda terapéutica se basa en intervenciones
que tienen por objeto fomentar la apertura, la ca-
Juegos, recreación y deportes: Constituyen una tarsis y la retroalimentación o confrontación res-
parte importante de la agenda ya que inducen el petuosas. El terapeuta en CT es esencialmente un
desarrollo de conductas auténticamente recrea- facilitador de procesos grupales que busca gene-
tivas, que generan risa, trabajo en equipo, nue- rar movimiento en los participantes en la dirección
vas formas de expresión emocional. de su crecimiento personal. En la visión de la CT el
consumo de drogas es visto como un intento para
Ceremonias comunitarias: La CT celebra aliviar el malestar emocional relacionado con su-
ocasiones especiales y momentos signifi- cesos dolorosos o traumáticos en la historia de
cativos: aniversarios, transición de atapa, vida. La observación empírica muestra que una
graduaciones, fechas cívicas o religiosas gran cantidad de adictos tienen antecedentes de
tradicionales. Generan cohesión y sentido abuso emocional, físico o sexual, en diversos gra-
de pertenencia. dos y modalidades.17 La terapia grupal es, ante
todo, un círculo de confianza en el que se pueden
Eventos especiales: Visitas de personajes distin- trabajar los secretos más vergonzantes y doloro-
guidos a la CT, o bien foros educativos o promo- sos, en el que las personas pueden ser auténticas
cionales en los que los residentes pueden ju- en la expresión de sus sentimientos. Las CT han
gar un papel activo como anfitriones o desem- sido sumamente creativas para diseñar metodolo-
peñando diversas tareas como parte de un gías grupales de encuentro y de retroalimentación
equipo. en las que se muestra la fuerza del componente gru-
146
pal para inducir cambios en las personas. De mane- sertar del mismo. Diferentes modalidades tera-
ra enunciativa más no limitativa se mencionan al- péuticas pueden ser: seminarios o talleres so-
gunas intervenciones comunes en los procesos co- bre temáticas específicas, grupos de expresión
munitarios. de sentimientos, grupos logoterapéuticos, gru-
pos de estudio o reflexivos, grupos de evalua-
Grupo de pares o Grupo estático: Está integrado ción de desempeño, grupos para el desarrollo de
generalmente por 10-12 residentes que suelen técnicas de crecimiento como la meditación o el
ser los asignados a un terapeuta determinado. Es yoga y dinámicas diversas que buscan consisten-
el ámbito de trabajo emocional por excelencia, temente la expresión y movilización emocional,
en el que se rompen paradigmas de silencio y el encuentro, el desarrollo de habilidades de co-
autoengaño. La comunidad expresa en estos gru- municación verbal y no verbal y el incremento
pos de manera particular su carácter de santua- de la confianza en el grupo.
rio para toda aquella información o vivencia
aportada o depositada en el círculo grupal. En paralelo a las actividades grupales se planifican
sesiones terapéuticas individuales para abordar
Grupo de preguntas: Suele anteceder a un grupo temas específicos y consultas médicas o psiquiá-
de pares, aunque no necesariamente. De acuer- tricas acordes a las necesidades de cada usuario.
do con la orientación temática que busca el tera-
peuta se hacen preguntas que cada participante También pertenecen al ámbito terapéutico las ac-
responde honestamente a su turno y que repre- tividades de atención a familiares que han adquiri-
senta la sustancia para trabajar en el grupo de do importancia creciente en los protocolos de co-
pares. munidad terapéutica. Algunas actividades comunes
son: grupos o encuentros multi-familiares, grupos
Grupos especiales: Típicamente en las CT se es- de pares para familiares y la terapia familiar propia-
tructuran grupos de confrontación de diver- mente dicha.
sas intensidades de acuerdo a la magnitud y fre-
cuencia de las faltas que buscan la corrección La agenda relacionada con la reinserción social y
de las mismas. Hoy suele cuidarse que estos gru- familiar está presente desde el inicio del tratamien-
pos se desarrollen en un ambiente de respeto, to en varias vertientes que tienen por objeto pre-
ya que su objetivo es movilizar a la persona al parar al residente y a su familia para la inclusión del
cambio y no incrementar la resistencia. Otros primero en el mundo real. La terapia de la familia
grupos especiales pueden incluir apoyo a un re- opera también para esta preparación. Los contac-
sidente que abre un asunto complicado, que vive tos con el exterior persiguen el objetivo de una rein-
un momento difícil en su proceso o que quiere de- serción muy gradual que se articula a través de: te-
147
lefonemas y visitas después de una primera etapa ramente que a mayor tiempo en comunidad me-
de aislamiento en la comunidad, posteriormente jores resultados.18 Esta afirmación puede entender-
salidas diurnas y hacia el final del proceso comuni- se a la luz de los objetivos inherentes al modelo que
tario permanencias con la familia de dos o tres días. busca más allá de la suspensión del consumo de dro-
En paralelo se programan salidas con fines de rein- ga un cambio en la actitud de la persona que se tra-
serción escolar o laboral, o para cumplir requeri- duzca en inclusión y reparación social. El tiempo
mientos legales o de otra índole que no puedan ser generalmente consensuado entre los expertos en
postergados, siempre contemplando la seguridad comunidad terapéutica suele abarcar entre nueve
del usuario. Las primeras salidas de la comunidad y 12 meses, o aún un poco más. La evidencia es
suelen ser con un familiar, un compañero avanzado clara al mostrar mejores resultados en procesos que
o hermano mayor, un ex-residente o con alguien del exceden los tres meses residenciales vs. procesos
staff. También suelen ser comunes las salidas recrea- más breves.19 En México la escasa presencia de una
tivas grupales que suelen relajar momentáneamente cultura de comunidad terapéutica ha obstaculizado
la tensión comunitaria y fomentan lazos de integra- la implementación de periodos largos de proceso co-
ción. munitario como en los países en los que la CT ha arrai-
gado. Cabe mencionar que la comparación del tiem-
La estrategia de reinserción gradual suele ser su- po con otros modelos no es válida, especialmente
mamente útil para aportar material de trabajo te- porque los modelos tipo Minnesota o los interna-
rapéutico previo al egreso de la comunidad. Las mientos de corte psiquiátrico tienen objetivos
C.T. suelen incluir crecientemente procesos de ca- acotados y específicos, en tanto la CT busca im-
pacitación, de asesoría o de actualización escolar o pactar multidimensionalmente la vida del usuario.
laboral para facilitar la reinserción a estos ámbitos Por ello resulta alentador que el CENADIC esté con-
lo más pronto posible a su egreso y evitar de este siderando para el subsidio al tratamiento residen-
modo los riesgos inherentes al ocio o la falta de cial períodos de seis meses. Una comunidad tera-
actividades programadas. péutica a la mexicana podría desarrollar las etapas
con el siguiente encuadre de temporalidad:
ETAPAS EN LA
COMUNIDAD TERAPÉUTICA Pre-comunidad: Implica el trabajo con el usuario
y/o sus familiares para evaluar el caso e inducir-
El tratamiento en comunidad terapéutica es guia- lo hacia la aceptación del tratamiento residen-
do por protocolos que orientan el grado de avance cial.
de un residente determinado en función de sus
problemas específicos que han sido detectados y Acogida o Integración: Se desarrolla durante el
que definen a su vez un plan de tratamiento indivi- primer mes de estancia, su objetivo es lograr
dualizado. Los estudios disponibles muestran cla- la pertenencia y el apego del nuevo residente
148
a la comunidad terapéutica y, en paralelo llevar ción con los estudios internacionales20-22 y, en su

a cabo la evaluación diagnóstica integral. caso, aportar información útil y válida para orien-
tar la toma de decisiones en materia de políticas
Compromiso comunitario: Es el desempeño re- públicas para el tratamiento y la rehabilitación de
educativo y terapéutico en la comunidad a tra- adicciones.
vés de la utilización de la metodología grupal para
el cambio conductual, cognitivo y afectivo. Pue- UNA COMUNIDAD, VARIOS ESCENARIOS
de ubicarse en un período de cuatro meses.
La comunidad terapéutica de los años 60 y 70
Pre-reinserción social: Es una etapa en la que se atendió fundamentalmente a un perfil de dro-
incrementan los contactos con el exterior con el gadicto adulto, masculino, frecuentemente sin
fin de abonar para una reinserción en las mejo- hogar y sin familia. En los años 80 empieza un
res condiciones posibles. Su duración puede ser desarrollo orientado a responder de una manera
de aproximadamente un mes. más específica a las necesidades de diferentes gru-
pos o en diferentes ámbitos. La adaptación tera-
Post-Tratamiento I: Se trata de una etapa semi- péutica a distintas realidades marca de manera im-
intensiva con un mínimo de tres a cuatro reunio- portante la evolución de las C.T. en las última dos
nes semanales para reforzar los aprendizajes de décadas.
la fase comunitaria y la pertenencia a la red sana
en esta etapa de alta vulnerabilidad para la recaí- Enfoque para mujeres: Con un fuerte compo-
da. Se estructura a base de grupos de pares y/o nente de género destacan al tratamiento del
de ayuda mutua, talleres de prevención de re- abuso físico o sexual y el empoderamiento de
caídas, seminarios de temas prioritarios y tera- las mujeres.23 Atienden situaciones específi-
pia individual y familiar. Su duración puede abar- cas como el de mujeres embarazadas, muje-
car de 12 a 18 meses y culmina, en su caso, con res lactantes o con hijos pequeños, que son in-
un reconocimiento y la graduación del proce- cluidos y atendidos en el ámbito residencial.24
so intermedio. No existe un consenso sobre si es preferible
atender a las mujeres en comunidades exclu-
Post-tratamiento II: Es una etapa de consolida- sivas para ellas o en comunidades mixtas.
ción, mantenimiento y desarrollo del proyecto de Ambas modalidades cuentan con ventajas y
vida, con una frecuencia variable y por perío- desventajas y existen en el mundo de las CT
dos indefinidos de tiempo. Es necesario subra- desarrollos en ambas variables. Sobre lo que
yar que necesitamos estudios de evaluación sí suele haber consenso es sobre la necesidad
que muestren la eficacia y el costo-beneficio de atender sus necesidades particulares y so-
de esta variable a la mexicana en compara- bre la utilidad de utilizar grupos de pares ex-
149
clusivamente de mujeres para el tratamiento so y la participación de los diferentes actores

de ciertos temas. que intervienen en el sistema carcelario. Los
estudios disponibles28 confirman su utilidad para
Enfoque para adolescentes: Centrado en las prevenir la reincidencia en el consumo y en el
necesidades propias de esta etapa de la vida y delito en el proceso de liberación a condición de
en la atención de problemas frecuentes en los que la etapa en la prisión se vea reforzada por
adolescentes consumidores, tales como: proble- un post-tratamiento intensivo durante los pri-
mas de aprendizaje, síndromes psicopatológi- meros meses posteriores al egreso. Resulta in-
cos, particularmente el TDAH, actividades de- teresante observar como cuando este elemen-
lictivas. Las CT para adolescentes típicamente to no está presente el impacto en la reinserción
incorporan: mayor atención a la regularización social es mínimo y cuando si está es contun-
escolar, menor confrontación y mayor super- dente.
visión, así como más énfasis en la participa-
ción familiar.25,26 LAS CT EN MÉXICO:
UNA VISIÓN PARA EL PORVENIR
Personas con co-morbilidad psiquiátrica: El en-
foque para esta población incluye mayor flexibi- La situación que vive México en relación con el
lidad, menor intensidad y más atención individua- incremento en el consumo de drogas, la menor edad
lizada. También se dosifican cuidadosamente la de inicio y la consecuente adicción temprana, la
confrontación y las consecuencias educativas, violencia asociada, la vulnerabilidad de los jóvenes
se incrementan la orientación y las instruccio- para implicarse en actividades delictivas, el mayor
nes guiadas. Hay mayor sensibilidad a las dife- consumo entre las mujeres, las cárceles sobre-po-
rencias personales y más reconocimiento a los bladas entre muchos otros problemas parecen
logros. Se fomenta naturalmente el apego al tra- incidir en un interés creciente en el modelo de co-
tamiento psicofarmacológico basado en diagnós- munidad terapéutica por parte de los actores res-
ticos.27 ponsables del diseño y la implementación de políti-
cas públicas. El desconocimiento casi generalizado
C.T. en las prisiones: Esta modalidad se ha apli- hace algunos años se va sustituyendo por un po-
cado y documentado ampliamente en las prisio- sicionamiento creciente del modelo en la medida que
nes de los Estados Unidos. Parte del reconocimien- se conocen las indicaciones y los alcances del mis-
to de que el convicto con problema de consumo de mo y que se empieza a reconocer su valor en el mar-
sustancias posee rasgos psicopatológicos de per- co de una estrategia amplia para la prevención del
sonalidad susceptibles de ser modificados con consumo de drogas. En estos nuevos caminos que
la intervención propia del método comunitario. recorre la CT en México hay que destacar la siner-
Asimismo, subraya la necesidad del compromi- gia entre la sociedad civil organizada, el gobierno
150
federal y algunos gobiernos estatales. En años re- Educational Sciences (Orthopedagogics 1999. Dis-
cientes la FEMEXCOT ha desplegado un trabajo im- ponible en: archive.pettrust.org.uk/pubs-
portante de difusión y capacitación en el modelo vandevelde1999.pdf
con apoyo de fondos federales canalizados a los es- 2. Wikipedia, the free enciclopedia. Disponible en:
tados por el CONADIC en su momento y actualmen- wikipedia.org/wiki/Synanon
te por el CENADIC. La capacitación ha incluido a 3. Kooyman M. Chapter Three. The history of
diferentes actores, principalmente de agrupaciones therapeutic communities: a view from Europe. Dis-
de ayuda mutua residenciales y a los profesionistas ponible en: www.dass.stir.ac.uk/old-site/.../
adscritos a los Centros Nueva Vida. Un puñado de kooyman.htm
organismos de la sociedad civil aplica desde hace 4. Broekaert E, Vanderplasschen W, Temmerman I,
años el modelo con enormes dificultades financie- Ottenberg D, Kaplan Ch. Retrospective Study of
ras inherentes al bajo poder adquisitivo de la mayo- Similarities and Relations between the American
ría de los usuarios y de sus familias, aunado al es- drug-free and the European Therapeutic
caso financiamiento disponible por parte del Communities for children and adults Submitted for
estado o de fundaciones de segundo piso. La pro- publication in the Journal of Psychoactive Drugs
blemática que vive nuestro país exige la puesta on 27 November 1998. Revised version submitted
en marcha de soluciones de fondo, capaces de for publication in the Journal of Psychoactive Drugs
transformar la vida de las personas y de crear líde- on 15 July 1999. Final version will be published in
res pro-sociales que impacten socialmente con su the Journal of Psychoactive Drugs Vol. 32(4), Oct-
ejemplo y su trabajo. En esta visión la comunidad Dec 2000. Disponible en: www.ortserve.ugent.be/
terapéutica está llamada a ser un componente es- .../definitiefpsychoactief.
tratégico de los programas que buscan limitar la 5. Martínez E. Visión Logoterapéutica de las Drogodependencias.
demanda y contribuir a la seguridad y a la paz so- Revista Argentina de Logoterapia 2007.
cial. Habrá que sustentar y justificar su desarrollo 6. De Leon G. La comunidad terapéutica y las adicciones.
con proyectos de investigación evaluativa que es- 1a. Ed. Desclée de Brouwer, 2004.
tudien la eficiencia, eficacia y el costo-beneficio de 7. Hayton R. (s/f). The therapeutic community (57-68).
la aplicación de este modelo en el mediano y largo In: Therapeutic Community Theory & Practice. Manual
plazo. 6. University of California San Diego.
8. Goti E. La Comunidad Terapéutica: un desafío a la dro-
REFERENCIAS ga. 4ª. Ed. Hogares Claret 2009.
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1. Vandevelde S. Maxwell Jones and his work in the rapéuticas. Disponible en: http://femexcot.org.mx/
Therapeutic Community. Ghent University, Belgium. comunidad.html
Faculty of Psychology and Educational Sciences. 10. De Leon G. Enfoque del tratamiento de Comunidad
Thesis submitted to obtain the degree of Master in Terapéutica para el abuso de sustancias y problemas
151
psicológicos y sociales relacionados. Presentado en el 21. Pitts J, Yates R. Cost Benefits of Therapeutic
simposio: Comunidades Terapéuticas y políticas pú- Community Programming: Results of a Self-funded
blicas. Ciudad de México: El Colegio Nacional; 2011. Survey .International Journal of Therapeutic
11. Kooyman M. La Comunidad Terapéutica para Communities 2010; 31(2): 129-44.
Drogodependientes. Editorial Mensajero; 1993. 22. Yates R. Recovery We Can Afford: An Analysis of a
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personal WFTC. Disponible en: http:// International Journal of Therapeutic Communities
www.flact.org/crires.htm# 2010; 31(2): 145-56.
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Response. Dianova International. 2010. Disponible en: Community: A model for adolescents in
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1997; 11: 264-7. 31(2): 176-211.
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based Treatment? What the Evidence Says. in United States Prisons: Effectiveness and Challenges
International Journal of Therapeutic Communities International Journal of Therapeutic Communities 2010:
2010; 31(2): 104-28. 31(2): 157-75.
152
Experiencia del tratamiento de las adicciones en el sistema penitenciario

VI.
Experiencia del tratamiento
de las adicciones en el sistema penitenciario
Lic. Jesús Cevallos Coppel*
* Presidente de Fundación Oceánica.
153
154
INTRODUCCIÓN La combinación de varios de estos factores de ries-

go convierte a la población carcelaria en un sector
En México, como en todo el mundo, el abuso de altamente vulnerable al consumo de sustancias.
sustancias adictivas y las adicciones representan Aunado a esto, el tiempo de sentencia y las condi-
una grave problemática en materia de salud públi- ciones negativas al interior de las instituciones
ca, impacto social y económico, siendo quizá los penitenciarias, agravan la situación. Según decla-
estragos más importantes los derivados de acci- raciones de las autoridades del sistema peniten-
dentes, crímenes y múltiples formas de violencia ciario mexicano, el porcentaje de consumo de dro-
relacionadas con su uso, abuso y comercialización.1 gas y alcohol al interior de los penales en 2007, era
El presente artículo tiene como finalidad describir de 40%.5
la experiencia y resultados obtenidos con el Pro-
grama de Tratamiento para Internos Adictos de Sin embargo, calcular la prevalencia del consumo
Oceánica, así como los retos relacionados con el de drogas y adicciones dentro de las prisiones de
tratamiento de adicciones en el Sistema Peniten- nuestro país es una tarea difícil dado que las esta-
ciario en México. dísticas son escasas y no confiables, esto como
consecuencia de que los pocos estudios recien-
ANTECEDENTES tes publicados han sido llevados a cabo con mues-
tras poblacionales escasamente representativas
En los últimos años, el consumo de drogas ilega- en grupos reducidos de internos.
les en nuestro país pasó de 4.2% en 20022 al
5.2% en 2008.3 Actualmente se estima que a ni- Un ejemplo de esto son los resultados prelimina-
vel nacional 428,819 personas requieren aten- res obtenidos por el Sistema Penitenciario del Go-
ción especializada y 3,869,093 requieren de in- bierno del Distrito Federal mediante un tamizaje
tervenciones breves. Sólo un mínimo porcentaje realizado en el año 2010. La muestra estuvo con-
de ellas acude a tratamiento.3 formada por 811 internos mayores de 18 años
pertenecientes a cuatro centros penitenciarios de
Numerosas investigaciones sugieren que las pobla- la entidad. Los resultados obtenidos confirmaron
ciones pertenecientes a sectores poblacionales con que la población interna próxima a recibir un bene-
determinadas características sociodemográficas es- ficio de ley o cumplir con la pena impuesta por la
peciales son más vulnerables en relación al consu- autoridad judicial, presentan una mayor prevalen-
mo de sustancias. Entre los principales factores de cia en el consumo de sustancias ilegales compara-
riesgo asociados con el consumo de drogas son: nida con la media nacional del Distrito Federal re-
veles educacionales bajos, altas tasas de desempleo, portada en la Encuesta Nacional de Adicciones
disfunción familiar, hacinamiento, problemas psico- 2008.3 Asimismo, los resultados arrojaron que para
lógicos y psiquiátricos, entre muchos otros.4 consumo de tabaco, el 53.39% de los encuesta-
155
dos no presentaba adicción, 41.54% presentó de- La adicción y la delincuencia se originan a par-
pendencia entre leve y moderada y 1.10% depen- tir de determinantes comunes.6,7 Quienes pos-
dencia severa. Respecto al consumo de alcohol, de tulan esta teoría apuntan que la adicción y la
los 811 internos entrevistados, 43% se encontró delincuencia son resultado de una serie de fac-
en el rango de consumo seguro, seguido de 35% tores comunes y pueden surgir indistinta o con-
con consumo riesgoso y 20% presentó consumo juntamente.10-13
dañino. Los resultados de esta muestra referen-
tes al consumo de sustancias ilegales indican que El 75.09% de los 811 internos encuestados en el
21% de la población se define como no consumi- tamizaje mencionado realizado en la Ciudad de
dora, 69.1% mostró un nivel entre bajo y sustan- México era reincidente; 37.85% de los sujetos
cial de uso, mientras que 7% refirió consumo se- masculinos y 22.7% de las mujeres cometió el de-
vero. lito estando intoxicado. Como señala la literatu-
ra,1,13 las drogas más relacionadas con los actos
En este contexto, es de particular importancia abor- delictivos fueron la cocaína (32.24% en hombres
dar la asociación existente entre el abuso y depen- y en 47.1% mujeres), el alcohol (28.99% en hom-
dencia a sustancias y sus repercusiones sociales, bres y 17.4% en mujeres), seguidos por la mari-
ya que una gran gama de conductas antisociales y huana (18.24% en hombres y en 14.1% muje-
delictivas se relacionan con el uso o abuso de sus- res), y los inhalables (7.49% en hombres y en
tancias psicoactivas. La literatura científica 11.8% mujeres).
apunta a tres posibilidades en la relación abuso
de sustancias y delincuencia: A pesar de que la línea relacional sobre el origen
del binomio adicción-delincuencia aún no ha sido
El consumo de drogas antecede a la delincuen- esclarecida, sí puede atribuirse al consumo de dro-
cia.6-8 Esta postura sostiene que una vez que el gas un aumento en la cantidad de delitos cometi-
sujeto ha desarrollado una adicción vuelve in- dos hasta en un 88.6% de los sujetos adictos.13
compatible el consumo de sustancias con una vida
socio laboral adecuada, lo que disminuye la ca- Como ejemplo de lo anterior, puede mencionar-
pacidad económica del sujeto que se ve obliga- se que aproximadamente entre 70 y 85% de los
do a sufragar la adicción mediante actos delicti- arrestos en Estados Unidos reportados en el año
vos.9 2010 fueron consecuencia de ofensas relaciona-
das con el consumo de drogas o alcohol, ya que
La delincuencia lleva a la drogadicción.6-8 Don- las personas involucradas se encontraban intoxi-
de se considera que el consumo de sustancias cadas al momento de la ofensa, cometieron la
adictivas es tan sólo una prolongación de la con- falta para solventar su adicción o presentaban
ducta criminal previa. una historia previa de abuso de sustancias signi-
156
ficativa.14 De la población mencionada, aproxima- estupefacientes, violaciones relacionadas íntima-

damente 65% cumplió los criterios diagnósticos mente con el consumo de los mismos.I
del DSM-IV TR por abuso de sustancias y entre
40 y 45% los criterios para dependencia o adic- Las adicciones son problemas de salud, y así son
ción.15,16 consideradas por los organismos internacio-
nales como la Organización Mundial de la Sa-
EL SISTEMA PENITENCIARIO MEXICANO lud, las instituciones académicas y las asocia-
ciones de profesionales de la salud de todo el
En México existe un aproximado de 187,752 per- mundo. Como tales, pueden y deben ser preve-
sonas en reclusión, distribuidos en 418 centros nidos, desarrollando, además, todas las accio-
penitenciarios, como se lee en cuadro I. nes que permitan disminuir los daños a la salud
que puedan ocasionar las sustancias adictivas.
Según datos estadísticos obtenidos de la Secreta-
ría de Seguridad Pública Federal, el Sistema Peni- Tratamiento de adicciones en la
tenciario albergaba a un total de 230,943 internos población penitenciaria en México
al mes de diciembre de 2011; de los cuales, 183,127
(79.30%) cometió delitos del fuero común y A pesar de lo diversos esfuerzos de los Gobiernos
47,816 (20.70%) del fuero federal. La capacidad Federal y Estatales por atender la problemática de
del Sistema Penitenciario de nuestro país está re- las adicciones en la población interna de los Centros
basada; presenta una sobrepoblación aproxima- Penitenciarios, la capacidad de atención en esta
da de 43.19% distribuida en 204 centros del país, materia es aún insuficiente. Por este motivo es de
siendo la Zona Metropolitana (Distrito Federal y vital importancia la generación de nuevas estrate-
Estado de México) la más afectada por este fenó- gias de prevención, diagnóstico, intervención y tra-
meno. El Distrito Federal se posiciona como la en- tamiento oportuno para la población en reclusión.
tidad federativa concentradora de más de 17.78%
de la población penitenciaria con tan sólo 10 cen- Siguiendo esta línea, es importante señalar, que
tros de reclusión bajo su jurisdicción.17 no existe un método que sea aplicable a todos los
individuos con antecedentes criminales involucra-
A pesar de no contar con estadísticas fiables acer- dos en el consumo de drogas, sin embargo, han
ca de la prevalencia de adicciones en la población sido desarrolladas una gran diversidad de estrate-
interna en los reclusorios dependientes del Gobier- gias de intervención y tratamiento para esta po-
no Federal, durante los últimos años se ha repor- blación particular. Diversos estudios señalan que
tado un importante incremento en los transgre- los resultados más eficientes son obtenidos cuan-
siones relacionadas con los delitos contra la salud do los sujetos son asignados a intervenciones acor-
como el transporte, portación y comercialización de des a sus necesidades criminógenas,18 entendien-
157
Cuadro I.
CENTROS CAPACIDAD
Gobierno Federal 12 17,680
Gobierno del Distrito Federal 10 23,261
Gobiernos Estatales 306 142,824
Gobiernos Municipales 90 3,987
Total 418 187,752
158
do éstas como los desórdenes clínicos o disfuncio- Antecedentes del Programa

nalidades que, de ser tratados, reducen la proba- de Tratamiento Oceánica
bilidad de que los actos delictivos y consumo de
sustancias continúen. Como ejemplos comunes de El Programa de Tratamiento Oceánica tiene su ori-
estas necesidades son la comorbilidad psiquiátrica, gen en el Modelo Minnesota basado primordial-
falta de empleo y carencia de habilidades de afron- mente en el Programa de 12 pasos de Alcohólicos
tamiento eficaces.19 Anónimos.
En el presente artículo se exponen los principios El desarrollo de este modelo inició en los Es-
del Programa de Tratamiento Oceánica adaptado tados Unidos en el Estado de Minnesota con
a la población penitenciaria de la República Mexi- tres centros pioneros: Pioneer House, Hazel-
cana y las estrategias de intervención generadas a den y Willmar State Hospital, fundados entre
partir de las necesidades específicas de la pobla- 1948 y 1950, mismos que desde entonces con-
ción. tinúan realizando un trabajo clínico sistemáti-
co con base en este modelo integral de aten-
PROGRAMA DE TRATAMIENTO ción al adicto y su familia.
RESIDENCIAL OCEÁNICA PARA
POBLACIÓN EN RECLUSIÓN Los supuestos básicos del tratamiento fueron
vistos como radicales y controvertidos en aque-
En el mes de abril del año 2006, en colaboración lla época, siendo influenciados por el pensamien-
con el Gobierno del Distrito Federal y la Subse- to de un número relativamente pequeño de al-
cretaría del Sistema Penitenciario de la Ciudad cohólicos recuperados a través de los 12 pasos
de México, se inició la operación de la Primera de AA. Derivado de la entonces llamada Expe-
Clínica de Tratamiento Residencial basado en el riencia Minnesota involucró conceptos nuevos
Modelo Minnesota para internos adictos en sobre la dependencia a sustancias, considerando
México, dando así inicio a una nueva era en el a la adicción como una enfermedad física, men-
tratamiento de las adicciones en el Sistema Pe- tal y espiritual y no como cuestión de inmorali-
nitenciario en nuestro país y América Latina. En dad o falta de voluntad. Desde sus inicios, el
las siguientes líneas se describen las generalida- Modelo Minnesota ha buscado no culpabilizar
des del Programa de Tratamiento Residencial al adicto, defender su trato humanitario y pro-
primario para personas en reclusión y nuevas mover la abstinencia total como camino a la re-
estrategias de intervención en la materia para cuperación.
esta población.
159
El modelo Minnesota se sustenta en un tratamien- Sistema Penitenciario fue capacitado en la apli-

to multidisciplinario, con técnicas terapéuticas de cación del modelo, supervisado y evaluado por
corte breve multimodal; sistémico, cognitivo con- profesionales de Oceánica, asegurando de esta
ductual, individual, grupal y familiar.20 manera la calidad y efectividad del tratamiento.
Programa de Tratamiento El Programa de Tratamiento Oceánica se basa en
Residencial Oceánica un enfoque integral y multidisciplinario fundamen-
tado en los principios de los Doce Pasos orientado
Ante la creciente demanda de centros de trata- hacia la abstinencia de drogas y alcohol. Tiene una
miento que aportaran soluciones efectivas a la estancia promedio de 90 días en internamiento
problemática en materia de adicciones, en mayo primario, en donde se realiza de inicio una serie de
de 1993 fue fundado el Centro de Tratamiento evaluaciones para asegurar que el paciente se be-
Oceánica en Mazatlán, Sinaloa, basado en el Mo- neficie de la intervención mediante un diagnóstico y
delo Minnesota, adaptando sus principios funda- plan de tratamiento personalizado, con objetivos cla-
mentales a la idiosincrasia y cultura Latinoameri- ros e individuales a alcanzar en la etapa de atención
cana. residencial. Asimismo, el interno desarrolla durante
su estancia una serie de actividades estructuradas
El Programa de Tratamiento Oceánica tiene como con finalidades terapéuticas específicas.
meta brindar al enfermo y a su familia las herramien-
tas necesarias para la recuperación, a partir de una Como parte fundamental del modelo se brinda
atmósfera de respeto y dignidad en un ambiente te- atención terapéutica a la familia del interno adicto,
rapéutico multidisciplinario y especializado. involucrándolos de esta manera en el proceso de
recuperación de la enfermedad de la adicción.
Programa de Tratamiento
Residencial de Oceánica para Toda vez que el interno adicto culmina satisfacto-
Población en Reclusión riamente su proceso residencial, se incorpora al
programa de post-tratamiento con duración míni-
En el año 2006, el Programa de Tratamiento ma de seis meses donde se enfatizan habilidades
Oceánica se adaptó al perfil del interno adicto y cognitivas y conductuales que ayudarán al inter-
su condición de reclusión para que éste fuese no a mantenerse en abstinencia. Al finalizar la fase
efectivo en el abordaje del tratamiento prima- de post-tratamiento, el paciente puede acudir al
rio, así como en los cuidados de post-tratamien- programa de cuidado continuo una vez por sema-
to. Personal profesionalizado perteneciente al na para fortalecer su proceso de recuperación.
160
El ingreso al tratamiento es completamente volun- Lograr la comprensión y el apoyo familiar para el

tario y está disponible para cualquier persona que proceso de recuperación del adicto, así como pro-
cumpla los criterios de adicción del DSM-IV TR y mover una reestructuración de la dinámica familiar
desee optar por la recuperación. Son descartados en beneficio de la propia familia y el paciente.
únicamente aquellos individuos que, por comorbili- Brindar la posibilidad de un crecimiento de for-
dad física, psicológica o psiquiátrica severa no sema integral, con proyectos y estilos de vida sa-
rán favorecidos por el programa o puedan poner nos a través de la modificación de cogniciones y
en peligro la integridad de la comunidad. conductas desadaptativas.
Metas del Programa de Tratamiento Descripción de las áreas operativas del
Residencial Oceánica para Población Programa de Tratamiento Residencial
en Reclusión Oceánica para Población en Reclusión
Como metas fundamentales del programa, se con- Dentro del programa de tratamiento existen seis
sideran las siguientes: áreas operativas, cada una de las cuales desempe-
ña servicios específicos orientados a la recupera-
Que el paciente logre la abstinencia total de dro- ción del paciente.
gas y alcohol.
Ayudar al paciente a admitir que necesita ayuda El trabajo coordinado de las áreas mencionadas se
y a convencerse de que podrá vivir una vida po- expresa en un plan de recuperación individual al
sitiva y constructiva. que se da seguimiento a través de juntas multidis-
Brindar al paciente a través de un equipo multi- ciplinarias cuya función es evaluar clínicamente
disciplinario las herramientas necesarias para lo- el grado de avance de cada paciente y reorientar
grar un cambio de actitudes y conductas con el los esfuerzos terapéuticos.
fin de lograr la abstinencia y prevenir recaídas.
Evitar el abandono o fomentar la reinserción a El abordaje terapéutico que se brinda a los pa-
actividades escolares o laborales dentro del pe- cientes es de corte breve, multimodal, con én-
nal. fasis en sesiones terapéuticas de tipo indivi-
Mejorar las relaciones interpersonales y facili- dual, grupal y familiar. Se dispone de reuniones
tar la reinserción social y laboral. de orientación por área como medida de apoyo
Disminuir el riesgo de enfermedades asociadas y reforzamiento del tratamiento tales como
con el consumo de drogas, así como reducir conferencias y talleres con énfasis en aspectos
y canalizar las alteraciones en la salud física y educativos relacionados con la enfermedad
mental del paciente. adictiva.
161
Área de Admisiones darias al consumo de sustancias adictivas. Estable-

Entre las funciones de esta área se encuentra la difu- ce la farmacoterapia a seguir, de acuerdo a la condi-
sión y comunicación del Programa de tratamiento, ción clínica de cada individuo.
con lo que se pretende incentivar a los internos afec-
tados por el abuso o dependencia a sustancias a que El servicio médico atiende y resuelve las afeccio-
inicien un proceso de recuperación y tratamiento. nes médicas concomitantes a la adicción y canaliza
oportunamente aquellas que requieren abordaje clí-
El departamento de admisiones tiene el primer con- nico especializado. El personal del área ayuda a iden-
tacto con el interno que acude voluntariamente tificar, atender y referir padecimientos no detecta-
solicitando orientación sobre el programa de re- dos con anterioridad por el paciente y aquellos
habilitación. Se encarga de recabar información desarrollados durante de estancia del paciente en
necesaria del prospecto y su problemática, eva- el tratamiento.
luando la viabilidad de ingreso o su posible refe-
rencia. Área Clínica
El área clínica comprende una amplia gama de ser-
Esta área es también responsable de verificar el vicios con un enfoque terapéutico multidisciplina-
cumplimiento de los criterios de admisión, como la rio para la recuperación del adicto.
mayoría de edad, antecedentes clínicos, antece-
dentes psiquiátricos y el cumplimiento de los crite- Se realiza un abordaje integral que pretende ofre-
rios diagnósticos de adicción. Finalmente, realiza cer un manejo personalizado y a la vez unificador
los trámites administrativos con las autorida- con todos aquellos individuos que sufren de un
des del centro penitenciario para el ingreso. Esta trastorno relacionado con el consumo de sustan-
área es la encargada de realizar una valoración cias adictivas.
inicial en la que se consideran aspectos como:
historial de drogas tiempo de consumo, y carac- Dentro del las actividades clínicas coordinadas por
terísticas sociodemográficas con lo cual integra el área se brinda atención psicoterapéutica indivi-
un expediente. dual y grupal. Las metas terapéuticas están enfo-
cadas hacia la adquisición de conciencia sobre la
Área Médica enfermedad, áreas de conflicto, mecanismos de
Esta área es responsable de establecer el diagnósti- defensa, emociones, sentimientos, y rasgos que
co pronóstico y tratamiento de enfermedades físicas obstaculicen la recuperación. Se desarrollan activi-
que afecten la salud del paciente. Asimismo, elabora dades que refuerzan la comprensión de la enferme-
los protocolos de tratamiento para cuadros de absti- dad y el apego al programa de Doce Pasos de Alco-
nencia y otras patologías agregadas o bien secun- hólicos Anónimos.
162
Adicionalmente, se realizan conferencias informa- Área de Familia

tivas impartidas por los especialistas de la clínica, El trabajo terapéutico y educativo que se lleva a
abordando tópicos de los diferentes ámbitos que cabo con la familia tiene como objetivo fundamen-
afectan la adicción cuya meta es fortalecer herra- tal lograr que los miembros acepten la adicción a
mientas de afrontamiento y profundizar el conoci- sustancias como una enfermedad y busquen al-
miento de la enfermedad de la adicción. ternativas de solución a la problemática que los
atañe.
La integración de las estrategias terapéuticas se
lleva a cabo en colaboración con el resto de las La atención terapéutica a la familia se lleva a cabo
áreas, apoyándose de técnicas y metodologías pro- en el Programa Familiar, mismo que se desarro-
pias del Programa de Tratamiento Oceánica a tra- lla en un periodo de cinco días a partir de la déci-
vés de las juntas multidisciplinarias. ma semana de internamiento del paciente. Los
familiares reciben durante su asistencia al pro-
Área Técnica en Adicciones grama información acerca de los aspectos médi-
El departamento de técnicos en adicciones labora cos de la enfermedad, el papel y los roles que cada
bajo la supervisión de la coordinación clínica y se uno de los miembros de la familia juega en la adic-
encarga de observar y vigilar el buen funcionamien- ción a sustancias que presenta su familiar y la
to del centro y fomenta en los pacientes conduc- dinámica disfuncional existente dentro del siste-
tas adaptativas y de armonía entre ellos como una ma. Se les informa acerca de lo que representa
entidad grupal. dentro de una familia disfuncional una comuni-
cación inadecuada.
El personal técnico ayuda en el tratamiento de
manera directa e indirecta, ya que resuelven las El programa promueve la reparación de daños,
necesidades básicas como brindar la orientación mejora la comunicación, genera procesos de abre-
de inicio al paciente en el momento de su ingreso del acción y a su vez favorece el trabajo con otras áreas
servicio de admisiones a las instalaciones, coordinar del desarrollo de la personalidad que se han sido
llamadas telefónicas, estimular la puntualidad en las afectadas durante el proceso adictivo del paciente;
actividades, vigilar que se lleven realicen sin contra- buscando cohesionar estructuras psíquicas, y gene-
tiempos las visitas familiares, apoyar la realización de rando una interacción más funcional. La educación
las diferentes tareas terapéuticas, así como actividades es el componente fundamental que permite com-
terapéuticas específicas. prender las múltiples facetas de la adicción y brin-
163
dar al participante la oportunidad de identificar limentación del grupo para la interiorización de nor-
emociones disruptivas que dificultan la recupera- mas y el desarrollo de habilidades sociales y perso-
ción. nales más eficaces.
Área de post-tratamiento y cuidado A continuación se describen las generalidades del
continuo tratamiento residencial primario para interno-pa-
Esta área lleva a cabo un seguimiento de todos y cientes con dependencia a sustancias:
cada uno de los pacientes que recibieron el trata-
miento en la clínica y fomenta estrategias para evi- Fase de pre-admisión y admisión. Toda persona
tar recaídas mediante herramientas de corte cogni- interesada en ingresar a la clínica, debe pasar por
tivo conductual, grupos de Doce pasos y procesos un proceso de pre-admisión, cuyo objetivo es
de reforzamiento. tener la mayor información del paciente prospec-
to para evaluar su condición y determinar si es
Tiene una duración de seis meses y como condi- elegible para el programa. En caso de tener du-
cionante para la participación en esta etapa del tradas acerca de su salud física o psiquiátrica, se pro-
tamiento, el paciente debe mantenerse en absti- grama una cita con el profesional correspondiente
nencia e incorporarse a alguna actividad escolar o quien debe responder por escrito la evaluación,
laboral como parte esencial de su rehabilitación diagnóstico y pronóstico de paciente, así como
social, física y mental. las recomendaciones para cada caso particular.
En caso de que el paciente se determine como
El proceso de Cuidado Continuo inicia una vez ter- no apto para el tratamiento, se canaliza al nivel
minado el proceso de post-tratamiento, y se lleva de cuidado apropiado (hospitalización, atención
a cabo de forma permanente a través de grupos psiquiátrica primaria, grupos de auto ayuda).
dirigidos por un terapeuta donde se trabaja en pa-
ralelo a los grupos de Doce Pasos una vez por se- Si el paciente es considerado apto y elegible para
mana. el tratamiento, el personal asignado del departa-
mento de admisiones determina la fecha y hora
Proceso de Tratamiento Residencial de ingreso de acuerdo con la ocupación de la clíni-
Oceánica Para Población en Reclusión ca, coordina el traslado del interno y solicita su
reclasificación al centro de observación y clasifi-
El Programa de Tratamiento consiste en un proce- cación (COC).
so dinámico, secuencial y estructurado de activida-
des que buscan la reestructuración cognitiva y con- En esta etapa del proceso el interno firma su con-
ductual del paciente, mediante un modelo jerárquico sentimiento para el tratamiento, se explican el re-
que enfatiza la responsabilidad personal y social. Se glamento y las expectativas del programa, se le hace
utiliza de manera fundamental la influencia y retroa- entrega del material de trabajo, asigna grupo de te-
164
rapia y finalmente, se solicita firmar un convenio - Historial de uso de drogas. Esta evaluación la
para invitar a su familia a tratamiento. realiza el personal técnico, quien a través de
entrevistas con el paciente amplía la informa-
El departamento de admisiones es el encargado de ción del tipo de drogas, periodicidad tiempo y
armar el expediente clínico del paciente, donde se cantidad de consumo de sustancias adictivas.
documentan cronológicamente todos los procedi- Esto se lleva a cabo con la finalidad de corro-
mientos utilizados, evaluaciones, resultados, pro- borar los datos obtenidos por el área médica y
nósticos y aspectos relevantes del caso. de admisiones.
Fase de evaluación médica. Todo paciente que - Evaluación psiquiátrica. Esta evaluación se
ingrese a la clínica debe pasar inmediatamen- solicita al área médica responsable del centro
te después del proceso de admisión al área cuando se sospecha que el paciente presenta
médica-desintoxicación para su valoración y algún trastorno psiquiátricos requiera inter-
estabilización. vención especializada.
Al anunciarse el ingreso de un paciente, el médico - Evaluación psicológica. El paciente que in-
debe estar presente para recibirlo. Éste realiza la gresa a la clínica es valorado a través de una
exploración física e historia clínica completa en entrevista y la aplicación de una batería de
búsqueda de problemas médicos asociados a la pruebas indagando de manera especial en
dependencia y cualquier información relevante organicidad, rasgos de personalidad, condi-
relacionada con la salud del paciente. Establece un ción emocional y comorbilidad psiquiátrica.
diagnóstico, protocolo de desintoxicación y trata-
miento médico de ser necesario. - Evaluación psicosocial. La evaluación psicoso-
cial valora la historia personal, contexto cultu-
Fase de valoración multidisciplinaria. Una vez ral, la dinámica familiar, historia de consumo e
que el paciente ha superado la fase de supresión historia clínica general en busca de los aspec-
aguda, es integrado a las actividades de la comu- tos que pudiesen obstaculizar el proceso de
nidad y se le asigna un terapeuta, el cual es res- recuperación.
ponsable de realizar en conjunto con las diferen-
tes áreas un plan de tratamiento individualiza- - Evaluación espiritual. Orientada a identificar
do. En cuanto la condición física del paciente lo todas aquellas emociones, pensamientos, sen-
permite, se inicia el proceso de evaluaciones timientos y creencias que puedan ser obstá-
que fundamentarán el protocolo clínico de trata- culos o fortalezas para el proceso de recupe-
miento. ración del individuo. Simultáneamente se ob-
165
tiene una valoración de aquellos procesos in- do se desarrollan actividades terapéuticas
conclusos dentro de los que se encuentran: que le permiten al paciente conocer acerca de
sentimientos de culpa y vergüenza, rencor, su problemática.
duelo entre otros.
1. Terapia grupal: Una vez dado el paso a la absti-
- Evaluación de actividades físicas y recreativas. nencia, la terapia de grupo ofrece al adicto opor-
Se realiza una evaluación que permite esta- tunidades para aprender sobre sí mismo y sus
blecer el grado de actividad indicado para adicciones. Algunas de las ventajas de la terapia
cada paciente, sin embargo se busca la par- de grupo en la rehabilitación de adicciones se re-
ticipación en las diversas actividades en fun- sumen a continuación:
ción de su condición.
Identificación y aceptación mutua con per-
Durante el desarrollo del proceso se realiza una sonas con condiciones similares.
evaluación continua que mide y promueve el gra-
do de integración, participación y motivación ha-
cia las actividades. Oportunidad de confrontar actitudes ambi-
valentes y mecanismos defensivos propios
Desde su ingreso y una vez que su condición físi- con actitudes de otros.
ca lo permite los pacientes son integrados en gru-
pos de trabajo para llevar a cabo actividades re- Confrontación, retroalimentación inmediata
creativas como dibujo, pintura, carpintería, entre y presión positiva de compañeros para lograr
otras. la abstinencia.
Tratamiento primario. Elaboración del plan de Cohesión, identificación y apoyo social mien-
tratamiento. A los 15 días del ingreso cada pa- tras se aprende a identificar los sentimien-
ciente debe contar con un plan de tratamiento tos.
individualizado. El terapeuta asignado reúne la
información y diagnósticos resultantes del pro- Estructura, disciplina, límites; aprendizaje so-
ceso de evaluación, identificando los principales obs- bre la recuperación y el uso de drogas.
táculos para la recuperación del paciente y esta-
bleciendo objetivos específicos, medibles para Esperanza, inspiración para el futuro y búsque-
cada uno de ellos. da compartida de metas e ideas.
- Actividades terapéuticas en el tratamiento En la práctica clínica con grupos de adictos, el

primario. Durante el tratamiento primario modelo de enfoque interaccional de Yalom se
con base en el plan de tratamiento acora- ha posicionado como uno de los más completos
166
y efectivos. Este enfoque hace énfasis en la im- ticando unos momentos de meditación para
portancia de la interacción entre los miembros estar en contacto consigo mismo y con su Po-
del grupo y promueve la capacidad curativa del der Superior.
grupo.
6. Cine debates: A través de la vista y discusión de
2. Grupos de duelo: Cuando la evaluación espiritual películas relacionadas al tema, se busca propiciar
o la psicosocial indican que el duelo no resuelto la auto conciencia, el reconocimiento de las ca-
de un paciente puede representar una barrera racterísticas de la enfermedad, identificación de
significativa en su proceso de recuperación, el síntomas, conductas y actitudes por otro lado se
paciente es asignado al grupo de duelo donde se conozcan herramientas y opciones ante la enfer-
trabaja en el tránsito de las diferentes etapas del medad.
mismo para lograr la aceptación.
7. Sesiones individuales: Los terapeutas se reúnen
3. Grupos de Terapia Racional-Emotiva: El abor- con los pacientes en sesiones individuales dos
daje de Ellis es una de las técnicas más socorri- veces por semana para valorar su progreso hacia
das para trabajar con la ira, la depresión y el con- los objetivos de una meta, o para replantear es-
trol de impulsos. Se ayuda al paciente a identifi- trategias del plan de tratamiento.
car y transformar pensamientos irracionales con
la ayuda del terapeuta asignado y la retroalimen- 8. Junta de Alcohólicos Anónimos: Parte funda-
tación del grupo. mental dentro de la recuperación a través de
los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos y Nar-
4. Actividades deportivas y recreativas: ¿Qué ha- cóticos Anónimos (A.A./N.A), es un trabajo
cer con el tiempo libre? Es uno de los dilemas profundo e intensivo encaminado a la acepta-
que enfrentará el paciente en la temprana recu- ción del paciente de su enfermedad y al inicio
peración, por lo que adquirir herramientas para de un cambio hacia una nueva forma de vida.
una vida más sana y plena, contempla el manejo
del tiempo libre, del estrés y el entretenimiento. La recuperación no sólo consiste en dejar de con-
sumir alcohol y/o drogas, ya que a través del traba-
5. Meditación y reflexión: El obtener un despertar jo en el programa de los Doce Pasos el paciente
espiritual que ayude a la recuperación es una de comienza a adquirir conciencia de su enfermedad y
las metas principales del programa. Cada maña- a retomar el control de su vida, haciéndose respon-
na en grupo se hace el contacto con un poder sable de su recuperación contando en cada momen-
superior como cada quien lo conciba, leyendo la to con el apoyo del equipo de profesionales que le
reflexión de AA y comentándola, así como prac- guían y lo auxilian en el proceso.
167
Las juntas son coordinadas por la Asociación - Abrir canales de comunicación basados en
Mexicana de Alcohólicos Anónimos, A.C. en la la escucha activa y respetuosa, rompiendo
mayor parte de los Centros Penitenciarios de la con las dificultades y enfocándose única-
República Mexicana. mente en el proceso de recuperación de la
familia.
Programa familiar.El programa familiar se con-
forma por una serie de actividades estructura- - Que la familia haga un compromiso consigo
das con un enfoque educativo y vivencial. Tiene misma para iniciar un proceso de recuperación,
una duración aproximada de 40 horas distribui- centrándose en el manejo de los sentimientos
das en cinco días de actividades. generados alrededor de la enfermedad.
Sus objetivos básicos son los siguientes: Post-tratamiento y cuidado continuo. El periodo
de post-tratamiento se inicia una vez concluido el
- Que los familiares conozcan la dependencia tratamiento primario. Su propósito es fortalecer
al alcohol, fármacos y otras sustancias es una las herramientas adquiridas por el paciente en el
enfermedad. periodo de tratamiento primario así como brindar
soporte y orientación al egresado.
- Proporcionar información sobre la etiología,
desarrollo y consecuencias de la misma. En este periodo del tratamiento se fomenta la rein-
serción socio-laboral del paciente, ya que es requi-
- Que la familia tome consciencia de sus con- sito para acceder a esta fase del tratamiento que el
ductas y actitudes ante la enfermedad. interno desempeñe alguna actividad recreativa o
laboral, así como la asistencia a las sesiones tera-
- Que descubra cómo sus conductas y actitudes péuticas individuales, grupales y sesiones de gru-
han contribuido al desarrollo de la adicción. pos de autoayuda.
- Que los familiares identifiquen sentimientos En esta fase del programa de recuperación se
y necesidades propias que han sido ignora- utilizan fundamentalmente estrategias cognitivo-
das al haber enfocado su atención únicamen- conductuales de prevención de recaídas, sin de-
te en el paciente. jar a un lado los principios del programa de 12
pasos.
168
EXPERIENCIA DE OCEÁNICA EN EL interna, las características poblacionales sociodeomo-

TRATAMIENTO DE ADICCIONES PARA gráficas y criminales continúan, en muchos de ellos,
POBLACIÓN EN RECLUSIÓN EN siendo heterogéneas. Lo anterior es de fundamental
MODALIDAD RESIDENCIAL importancia, ya que el modelo y programa de aten-
ción referido en el presente artículo es sólo apli-
Hasta el día de hoy, el Programa de Tratamiento Oceá- cable a poblaciones con niveles bajos y medios
nica para Población en Reclusión se ha implementa- de peligrosidad, ya que, por cuestiones de segu-
do y operado en cinco clínicas de tratamiento con ridad, el trabajo en comunidad con poblaciones
modalidad residencial en el Sistema Penitenciario con niveles de altos custodia no puede ser reali-
Mexicano; tres de ellos pertenecientes al Gobierno zado.
del Distrito Federal y dos Centros Penitenciarios Fe-
derales de Readaptación Social (Cuadro II). RESULTADOS
Cada uno de los centros mencionados presenta Hasta el momento, 1,184 pacientes en condicio-
diferentes necesidades relacionadas con las carac- nes de reclusión han sido atendidos, reportando
terísticas de las poblaciones atendidas en cuanto a un promedio de abstinencia de 54.55% a los seis
variables sociodemográficas, sentencias, tipo de meses de egreso del tratamiento primario, resulta-
delitos, perfil criminológico, comorbilidad asociados que se muestran en el cuadro IV.
da, entre otros, pero la finalidad última del trata-
miento en todos los casos, es brindar a los inter- La consumación del programa de post-trata-
nos herramientas concretas para lidiar con los miento se ha convertido en el único indicativo
estresores de la vida diaria sin reincidir en el confiable para el seguimiento de los índices de recu-
sumo de sustancias psicoactivas. peración debido al deficiente control interno de
expedientes, libertades programadas y anticipa-
Características de la población atendida das, defunciones, traslados a otros centros de
reclusión de los pacientes egresados del trata-
Las características generales de las poblaciones miento primario, entre muchos otros factores.
atendidas mediante esta modalidad de tratamien- Lo anterior sugiere una inminente necesidad de
to se resumen en el cuadro III. fortalecer las acciones de seguimiento y super-
visión de la población interna involucrada en los
A pesar de los esfuerzos realizados por las auto- diferentes programas de rehabilitación y reinser-
ridades en torno a la clasificación de la población ción social.
169
Cuadro II.
CENTRO DE READAPTACIÓN SOCIAL FECHA DE APERTURA

Centros de Readaptación Social del Distrito Federal
Penitenciaría del Distrito Federal 19 de abril de 2006
Centro de Readaptación Social Varonil Santa Martha Acatitla 29 de septiembre de 2009
Centro de Ejecución de Sanciones Penales Varonil Norte 1 de enero de 2010
Centros de Readaptación Social del Gobierno Federal
Complejo Penitenciario de Islas Marías 14 de junio de 2011
Centro Federal de Readaptación Psicosocial (CEFEREPSI) 07 de noviembre de 2011
170
Cuadro III.
CENTRO DE READAPTACIÓN SOCIAL CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Penitenciaría del Distrito Federal Población de índice criminal medio y bajo, población
sentenciada y ejecutoriada, sentencias mayores a 25
años, reincidentes.
Centro de Readaptación Social Primodelincuentes, índice criminal medio y bajo, portación

Varonil Santa Martha Acatitla de arma de fuego, población sentenciada y ejecutoriada y
sentencias menores de 15 años.
Centro de Ejecución de Sanciones Internos próximos a obtener su libertad.

Penales Varonil Norte Sentencias menores a 2 años. Índice criminal medio y bajo.
Complejo Penitenciario de Islas Marías Sentenciados por delitos federales menores.

Próximos a compurgar.
Centro Federal de Readaptación Pacientes con comorbilidad física y psiquiátrica que

Psicosocial (CEFEREPSI) requieren de atención médica especializada. Sentencias
diversas, índice de criminalidad medio y bajo, población
flotante debido a que los internos son trasladados al
Centro sólo para la atención de su condición médica
específica y referidos nuevamente a su centro de procedencia.
171
Cuadro IV.
Centro Penitenciario Pacientes que Pacientes que Porcentaje

concluyeron concluyeron
tratamiento post-tratamiento
primario (6 meses)
Penitenciaría del 722 366 50.7

Distrito Federal
Centro de
Readaptación Social 302 111 36.3
Varonil Santa Martha Acatitla
Centro de Ejecución 93 77 82.8

de Sanciones Penales
Varonil Norte
Complejo 45 22 49
Penitenciario de Islas Marías
Centro Federal de 22 No ha iniciado

Readaptación post-tratamiento
Psicosocial
(CEFEREPSI)
Promedio de abstinencia a los 6 meses de concluido el

tratamiento primario 54.55
172
DESARROLLO DE ESTRATEGIAS entre los cuatro y 17 años son llevados por sus fa-
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Y miliares a las cárceles.II
PREVENCIÓN DE ADICCIONES EN
POBLACIÓN PENITENCIARIA En el mes de febrero de 2012, como una iniciati-
va para la atención de los hijos de internos de los
Tratamiento Ambulatorio para Mujeres centros penitenciarios de la Ciudad de México, se
con Dependencia a Sustancias del inauguró la primera Carpa de Recreación Preven-
Complejo Penitenciario Islas Marías tiva en la explanada del Reclusorio Preventivo
Varonil Norte con apoyo del Instituto para la Aten-
En el abordaje del problema de la adicción con pers- ción y Prevención de las Adicciones en la Ciudad
pectiva de género, se ha iniciado el pilotaje, en el de México (IAPA). En esta carpa se realiza un tra-
mes de febrero del presente año, del Programa de bajo sistematizado basado en el desarrollo de ha-
Tratamiento Ambulatorio para Mujeres Adictas en bilidades sociales, solución de problemas, autocui-
el Complejo Penitenciario de Islas Marías. dado, tolerancia, respeto, autoconciencia entre
otras muchas temáticas en un marco de respeto
Con una duración de seis meses para trata- y profesionalismo orientado a la prevención de
miento primario y basado en los principios conductas adictivas, violentas y antisociales en hi-
fundamentales del Programa de Tratamiento jos e hijas de individuos en conflicto con la ley. El
Oceánica en combinación con actividades te- ingreso es voluntario y totalmente gratuito. Hasta
rapéuticas diversas, se persigue la reestruc- el momento se han y registrados más de 170 ni-
turación cognitiva, social, emocional y fami- ños al programa, de los cuales han sido atendidos
liar de las pacientes. La respuesta obtenida más de 150.
hasta el momento, en términos cualitativos,
ha sido favorable, pero es necesario realizar PERSPECTIVAS Y RETOS EN EL
una valoración y seguimiento enérgico del TRATAMIENTO DE ADICCIONES EN EL
programa para evaluar su efectividad y repli- SISTEMA PENITENCIARIO EN MÉXICO
cabilidad en el ámbito penitenciario.
Aproximadamente 50% de las personas que con-
Prevención de Adicciones en Hijos sume drogas y alcohol en la población penitencia-
de Internos del Reclusorios Preventivo ria son abusadores, sin cumplir los criterios clíni-
Varonil Norte cos para dependencia a sustancias.21 A pesar de lo
anterior, esta población utiliza repetidamente dro-
Conforme a estadísticas de la Subsecretaría de Sis- gas y alcohol en circunstancias potencialmente
tema Penitenciario del Distrito Federal, cada se- peligrosas para ellos y las personas a su alrede-
mana alrededor de 11 mil 400 menores de edad dor. Sin embargo, son capaces de controlar el con-
173
sumo de manera voluntaria. Los tratamientos for- En pocas palabras, el camino de la prevención, diag-
males de tipo residencial están contraindicados nóstico y tratamiento efectivos en la población pe-
para este tipo de consumidores, ya que el ingreso nitenciaria de nuestro país esta apenas explorado.
de estos pacientes a comunidades se ha asociado Es necesaria la búsqueda y desarrollo de nuevas es-
con pobres índices de recuperación y recaídas fre- trategias que brinden una oportunidad de recupe-
cuentes.22 ración a miles de personas que actualmente viven
día a día los estragos de la adicción. Es también vital
Por este motivo, es indispensable el desarrollo de generar redes de apoyo comunitarias e institucio-
estrategias de intervención eficaces de modalidad nales para esta población, así como continuar las
ambulatoria para abusadores de sustancias al inte- acciones encaminadas a la reducción de la oferta y
rior de los centros penitenciarios. Actualmente, en la demanda de drogas legales e ilegales en nuestro
la Ciudad de México, únicamente existen dos clíni- país, mediante la el desarrollo, investigación y eva-
cas ambulatorias en los reclusorios de la Ciudad de luación de programas de detección e intervención
México que trabajan con técnicas cognitivo conduc- oportuna y encaminando nuestros esfuerzos a la
tuales. Sin embargo, la capacidad de atención de las prevención de adicciones por medio de la genera-
clínicas es insuficiente para la altísima demanda de ción de estrategias que fomenten habilidades, va-
la población. lores y conocimientos que enriquezcan la vida del
país y disminuyan los costos económicos y sociales
Es también de fundamental importancia el segui- del fenómeno de las adicciones.
miento y contacto continuo con los pacientes aten-
didos por las diferentes modalidades de tratamien- REFERENCIAS
to existentes en el sistema, ya que, según estudios
estadísticos, una tercera parte de los internos rei- 1. Medina-Mora M, Natera G, Borges G, Cravitot P, Fleiz
nicia el consumo de sustancias tan solo dos meses C, Tapia-Conyer R. Del siglo XX al tercer milenio: Las
después de salir de prisión.23 Los internos libe- adicciones y la salud pública: drogas alcohol y socie-
rados corren también un alto riesgo de sobre- dad. Salud Mental 2001; 24(4): 3-19.
dosis y mortalidad debido a que su tolerancia 2. Villatoro J, Medina-Mora M, Cravioto P, Fleiz C, Glaván F,
física a la sustancia se reduce de manera impor- Rojas E, Kuri P, Ruiz C, Castrejón J, Vélez A., García A.
tante tras la abstinencia por entorno controlado Encuesta Nacional de Adicciones. Instituto nacional de
que ofrece, en algunos casos, el encarcelamiento.24 Estadística, Geografía e Informática. México: INEGI; 2002.
La instalación de Casas de medio camino se ofrece 3. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Adicciones
una posibilidad de rehabilitación social y laboral a los 2008. México: 2008
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175
176
Experiencia en la capacitación de profesionales de la salud en el tratamiento de las adicciones

VII.
Experiencia en la capacitación de profesionales
de la salud en el tratamiento de las adicciones
Lic. Jorge Larrea*
* Fundador del Centro de Estudios Superiores Monte Fénix.
177
178
INTRODUCCIÓN Dice una frase popular De nada sirve ser luz, si no
se alumbra el camino de los demás, el objetivo pues,
Educar es un término de gran profundidad, pero, es aplicar el conocimiento no sólo para mejorar
sobre todo, de aún más significativos alcances, pues nuestra propia persona, sino para ayudar a los de-
desde la etimología del término educar,1 tomado del más en la construcción de una mejor manera de
latín çdmcâre significa dirigir, encaminar, desarrollar vivir, enseñar para crecer, enseñar para cambiar,
o perfeccionar las facultades intelectuales y mora- educar para acrecentar la consciencia de lo que
les de las personas por medio de preceptos, ejerci- implica Ser Humano; educar para formar mejores
cios, y ejemplos. personas dispuestas a vivir de una mejor manera.
En el ámbito de las Adicciones la labor educativa se Para la realización de esta compleja tarea son ne-
encamina a impartir conocimiento de los factores cesarios varios elementos en el educador, en el
que están involucrados con la enfermedad desde educando y en el ambiente en el que se llevará a
la neurobiología, la forma en que el sistema ner- cabo el proceso de enseñanza-aprendizaje. Esto
vioso interactúa con los fármacos de abuso, la se vuelve aún más relevante cuando la intención
psicología profunda de quien consume, pero es formar personas competentes para abordar una
también la comprensión de la manera de com- problemática que la sociedad enfrenta como es el
portarse y actuar de quienes rodean a la perso- caso de la adicción.
na que padece adicción, como lo es la familia, los
amigos y la sociedad, quienes generalmente tie- Es conocido que en México las Adicciones se han
nen un franco deseo de ayuda. convertido en un grave problema de Salud Pública,
en aumento en los últimos años, provocando un
Para lograr intervenir de forma oportuna y eficaz número importante de muertes, accidentes, disca-
es fundamental desarrollar competencias en pacidades, y representando un gran gasto público,
cuanto a Prevención, Detección, Canalización, pero, sobre todo, un gran problema en el día a día
diferentes Enfoques Terapéuticos, Tipos de Trata- de la vida de la persona adicta y aquellos que le
miento, Técnicas de Intervención, y Ética, entre rodean.
otros. Todo ello en un ambiente empapado de prin-
cipios científicos y en beneficio del Ser Humano. LA CAPACITACIÓN EN
ADICCIONES EN MÉXICO
Después de conocer, se continúa en el aprehen-
der, es decir, hacer propio el conocimiento; no sólo En nuestro país y en el mundo, como menciona
ser repetidor de ellos, sino generador de ideas, Souza, 2 la complejidad del uso de sustancias le-
métodos y procedimientos y, lo más importante, gales e ilegales, psicofármacos y psicotrópicos,
aplicador de los mismos. todas ellas con efecto adictivo se suma a la pre-
179
sencia de comorbilidad con enfermedades menta- Ya más recientemente D. Simpson y P. Flynn4 acla-
les, pero también con otras como la hepatitis, la ci- ran que los programas de tratamiento buscan hacer
rrosis, las enfermedades cardiovasculares, las neo- cambiar a los clientes, y que para adoptar prácticas
plasias, o, con accidentes, embarazos no deseados, basadas en evidencia deben mostrar efectividad
violencia, suicidio y muerte. cuando se enfrentan los problemas relacionados con
drogas, sin embargo, el cambio debe surgir de ellos
El abuso de sustancias posee características espe- mismos.
cíficas, por lo que las necesidades de capacitación
para el tratamiento requieren ser contempladas Esta vertiente de vincular la experiencia clínica y
desde la planeación. Aunque no hay una defini- la investigación con el trabajo académico es fun-
ción universal que abarque los componentes de damental para lograr una formación integral en
un diseño curricular para el tratamiento de la aquellas personas interesadas en el estudio y de-
Adicción, hay una gama de aspectos que necesa- sarrollo profesional en el ámbito de las Adicciones
riamente han de considerarse, entre los cuales (Figura 1).
habría que abordar cómo es la enfermedad, cómo
es el abuso de sustancias y cómo afecta a la socie- En México tenemos hoy una gran necesidad de
dad. informar, prevenir, psicoeducar, desarrollar es-
trategias eficaces de intervención temprana, y
Ya en 2001 D. Simpson3 había encontrado que las crear recursos que apoyen la difusión de con-
decisiones del paciente para permanecer en el trata- ceptos accesibles a distintos sectores de la po-
miento antidroga son influidas por una interrela- blación entre muchas otras acciones, que impac-
ción de sus propias necesidades, motivaciones, pre- ten, sobre todo, en el beneficio de poblaciones
sión social, y los aspectos en sí del programa de en riesgo, pero también en la comunidad en ge-
tratamiento (como las políticas, prácticas, atributos neral.
del terapeuta, acceso a los servicios y la relación te-
rapéutica). Todos los elementos son decisivos para Para tener éxito, los esfuerzos deben dirigirse a
que el sujeto se comprometa a permanecer en las la formación de capital humano en Adicciones
distintas fases que integran el tratamiento. desde distintos enfoques, a distintos niveles de
profundidad y principalmente con competencias
Si se reconoce la particularidad de cada indivi- específicas de tal forma que se logren equipos in-
duo, si se vigila la calidad de la atención brinda- terdisciplinarios de alto desempeño, capaces de
da, y si se planea de forma sistemática y cuidadosa brindar atención integral que responda a las ca-
el modelo de tratamiento, entonces podemos eva- racterísticas y etiología multifactorial de la enfer-
luar su efectividad. medad.
180
Desarrollo profesional Experiencia clínica
Formación integral Investigación
Trabajo académico
Figura 1. Esquema vinculación clínica y formación integral.
181
La capacitación de profesionales de la salud, es y alternativas de enseñanza: capaces de valorar el

será una ocupación prioritaria, teniendo como ob- error como fuente de aprendizaje y con la habilidad
jetivo llegar a diferentes ámbitos donde haya que de ser creativos y de llevar a cabo construcciones
trabajar a favor de la salud, estableciendo objeti- propias acerca de las distintas áreas de conocimien-
vos sobre los temas que conciernen a las Adiccio- to.
nes, que ayuden a implementar programas tanto a
nivel informativo, de orientación, de prevención y PERFIL DEL PROFESIONAL DE LA
por supuesto de tratamiento. SALUD EN EL TRATAMIENTO
DE LAS ADICCIONES
ÁREAS DE CONOCIMIENTO
La evaluación continua es indispensable durante
Los programas de estudios en Adicciones contem- el proceso de formación, sin embargo hay elemen-
plan distintas áreas de conocimiento con la finali- tos característicos de aquella persona interesada
dad de promover una visión integral de la enfer- en el tema (Cuadro II).
medad. Algunas de las áreas fundamentales se
presentan en la figura 2. Asimismo, al concluir la formación el especialis-
ta en Adicciones habrá desarrollado competen-
CALIDAD EDUCATIVA cias para su práctica profesional (Figuras 3, 4 ,5
y 6).
Para garantizar la calidad educativa con base en
las condiciones concretas y demandas en el ámbi- FORMACIÓN TEÓRICO
to de las Adicciones, es importante el trabajo en el PRÁCTICA EN ADICCIONES
desarrollo de una visión que contemple varios ele-
mentos (Cuadro I). El Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EUA, por medio de la Administración de Servicios
PERFIL DEL DOCENTE EN ADICCIONES de Abuso de Sustancias y Salud Mental SAHMSA,5
ha establecido tras un seguimiento de varios años
Resulta esencial la labor realizada por los docentes cuatro fundamentos transdisciplinarios, que debe-
para el logro de objetivos exitosos en cuestión de rán ser compartidos por todos los profesionales
capacitación en Adicciones, es primordial contar en Adicciones (Figura 7).
con una plantilla capacitada en el área académica
y con extensa experiencia clínica, así como con la Con base en la línea que establece SAHMSA las
disposición de mantenerse actualizados, buscan- propuestas curriculares deben considerar tanto
do estar a la vanguardia, experimentando formas contenidos teóricos como un proceso paralelo prác-
182
Cuadro I. Elementos educativos calidad académica en adicciones.
1. Formación personalizada: el educando interesado en el estudio de la Adicciones es frecuentemente una persona que ha sido
afectada por la enfermedad. Por lo tanto requiere de un acompañamiento cercano y supervisión constante durante su proceso
de formación.
2. Equipo académico y docente interdisciplinario.
3. Brindar al educando un modelo de enseñanza-aprendizaje basado en una estrategia teórico-práctica.
4. Aseguran la actualización en el diseño curricular de la oferta educativa.
5. Lograr alianzas estratégicas con instituciones de salud y educativas para garantizar el impacto en beneficio de la sociedad
6. Mejorar la generación de conocimiento en Adicciones con un equipo de investigación para difundir el conocimiento
generado.
7. Diversificar la oferta académica enfocada a las distintas necesidades educativas de acuerdo a las características específi-
cas del público al cual se dirigirá la capacitación.
8. Establecer criterios de selección enfocada no solo al desempeño académico, sino al perfil de personalidad que denote la
suficiente fortaleza para hacer frente a un futuro desempeño profesional con éxito, preservando la salud mental del que
se desarrollara en el gremio.
183
Cuadro II. Perfil de ingreso.
Perfil de ingreso Vocación de servicio
Capacidad crítica y creativa.

Respeto por la vida y el Ser Humano.
Flexibilidad para incorporarse a procesos educativos no tradicionales.
Sensibilidad y empatía para establecer los vínculos adecuados en las intervenciones que realice.
Actitud abierta a la diversidad e interés por trabajar en equipo.
Haber tenido un proceso terapéutico personal o bien tener la disponibilidad de iniciarlo.
Interés en la lectura y la investigación.
Deseos de innovar y realizar propuestas a esta disciplina.
Capacidad de análisis síntesis, inducción y deducción.
Responsabilidad y sentido ético.
En caso de ser una persona con adicción, contar con un sólido proceso de recuperación.
184
Neurofisiología
Neurobiología
Médica
Farmacología
Psicopatología
Abordajes psicoterapéuticos
Modelos de tratamiento
Técnicas de entrevista
Prevención Enfoque familiar
Rehabilitación
Marco legal Políticas públicas
Figura 2. Áreas de conocimiento.
185
Conocimientos Habilidades Actitudes
Figura 3. Características, perfil de egreso.
186
Identificar signos y síntomas

producidos por el consumo Conocer el manejo
CONOCIMIENTO y/o la abstinencia de las farmacológico del paciente
distintas sustancias adicto
psicoactivas
Diseñar e implementar Manejar técnicas de

Brindar tratamiento programas y estrategias de contención e intervención
integrativo a las familias prevención en distintas en crisis
comunidades
Conocer la Norma Oficial Manejar el marco legal e

Mexicana para la internacional vigente
Prevención, Tratamiento y para la prevención, tratamiento
Control de las Adicciones y control de las adicciones
Figura 4. Perfil de Egreso: Conocimientos.
187
Detectar los factores Orientar a la familia y a la

HABILIDADES de riesgo y sociedad sobre el fenómeno de la
de protección Adicción
Identificar y canalizar a Identificar los aspectos

Brindar tratamiento individual pacientes con trastornos biopsicosociales de la Adicción
grupal y familiar en Adicciones psiquiátricos
Aplicar diversas técnicas Participar en foros de debate y

terapéuticas con el fin de elaborar propuestas en materia
ofrecer el tratamiento de difusión y prevención
adecuado
Figura 5. Perfil de Egreso: Habilidades.
188
Disposición a trabajar Apertura a nuevos

Actitudes en forma paradigmas y
Interdisciplinaria propuestas de trabajo
Creatividad e innovación en
Ética profesional estrategias de prevención y
tratamiento
Figura 6. Perfil de Egreso: Actitudes.
189
1 Entender
la adicción
4 Preparación Fundamentos transdis-

Profesional ciplinarios 2 Conocimiento del
Tratamiento
3 Aplicación a la
Práctica
Figura 7. Fundamentos transdisciplinarios de las adicciones.
190
tico que contemple desempeño clínico, Supervisión En los profesionales de la salud mental, se resal-
y psicoterapia personal. ta la importancia de estar en un proceso psicote-
rapéutico personal para prevenir un desequilibrio.
PREVENCIÓN DEL DESGASTE
EMOCIONAL DEL PROFESIONAL Los profesionales de las Adicciones están aún más
EN ADICCIONES expuestos dado que el índice de recaídas, la in-
tensidad del manejo de las emociones, la impulsi-
En líneas anteriores hemos profundizado sobre las vidad por parte de los pacientes lleva a que el te-
áreas del conocimiento y todos aquellos concep- rapeuta ponga en acción herramientas de
tos teóricos que deben ser adquiridos por el espe- contención sumamente poderosas y al mismo
cialista en Adicciones, por lo tanto, abordaremos tiempo desgastantes.
aquellos elementos prácticos y de índole personal
que contribuyen a la formación integral tal como Además de perseguir los objetivos ya menciona-
lo indica SAHMSA. dos, tanto la supervisión como la terapia individual
están encaminadas a prevenir el síndrome de des-
La experiencia nos muestra un alto grado de Des- gaste emocional, pues los profesionales de la sa-
gaste Emocional en alumnos, acrecentándose este lud mental están expuestos a una gran cantidad
fenómeno en los estudiantes de los programas en de emociones, procesos mentales y frustracio-
Adicciones, ya que los contenidos suelen ser alta- nes que pueden llevarlos a una situación límite.
mente emocionales e intensos aunados a las his-
torias de destrucción de los pacientes. El término inglés burn out hace referencia a un
fenómeno de Desgaste Emocional fácilmente
La supervisión es una herramienta importante para observable en los profesionales que trabajan con
que el alumno se mantenga sano, para prevenir personas. Los autores Pines, Aronson y Kafry6
el desgaste emocional y para que pueda dar aten- conceptualizan este desgaste como el resultado
ción de calidad tal como el paciente la requiere. Este de continuas y repetidas presiones emocionales aso-
elemento es una pieza fundamental en la forma- ciadas con un compromiso intenso con los demás,
ción de profesionales de las Adicciones, aportando durante un periodo de tiempo prolongado.
varios beneficios tanto a los estudiantes en for-
mación como a los psicoterapeutas que ya están El desgaste emocional se caracteriza, según Ha, King,
ejerciendo; ya que mediante estas sesiones pue- Naeger, y Dylan,7 por una pérdida de interés por las
den resolver dudas no sólo en cuanto a estrate- personas para quienes se trabaja (los alumnos, en
gias y manejo de los pacientes, sino también sobre el caso de la enseñanza) y un distanciamiento psico-
el impacto emocional que los casos a los que se lógico respecto al trabajo: bajones significativos en
enfrentan tienen sobre ellos mismos. el cumplimiento profesional, aumento del ausentis-
191
mo (incluso por enfermedades), retiro temprano o menciona, entre otras cosas: trataré a todos los
abandono de la profesión, desprecio por la prepara- que soliciten mis servicios y buscaré, cuando así lo
ción de las clases, tendencia a la rigidez e inflexibili- requiera, el beneficio de mi paciente, el consejo de
dad, desesperanza de encontrar interés y esfuerzo colegas más competentes; también declara: todo
en los alumnos, agotamiento físico y Emocional, lo que, con ocasión de mi práctica profesional o su
frustración profesional y pérdida general del com- relación con ella, pueda ver u oír de la vida de mis
promiso en el trabajo. pacientes y que no deba ser divulgado, no lo diré a
nadie, consciente de que de todo ello deberé guar-
Mencionan Brackett y Caruso 8 que cuando el dar secreto.
profesional tiene la capacidad de darse cuenta
de que está cayendo en el desgaste emocional o El especialista en Adicciones deberá trabajar con el
bien ya está siendo presa de éste, se sugiere la paciente y mantener por una parte el anonimato y,
posibilidad de tener entrenamientos constantes por la otra, la confidencialidad de lo que se maneje
sobre las habilidades para el manejo emocional, en sesión, siempre y cuando esto no ponga en peli-
lo cual se verá reflejado en beneficios, tanto en gro la vida del paciente o de los que lo rodean.
un mayor compromiso con su trabajo, aumento
de la satisfacción laboral, mayor permanencia en La investigación de Nussbaum10 plantea que la
la institución, así como una mayor eficacia en su educación no debe de ser únicamente vocacional,
trabajo. orientada a la preparación profesional, sino que
debe crear una comunidad de personas que desa-
Por todo lo anterior sabemos que es obligación rrollen el pensamiento crítico, que busquen la ver-
moral del profesional de la salud mantener una dad más allá de las barreras de clase, género y na-
conducta responsable en el desempeño de su pro- cionalidad, que respeten la diversidad y humanidad
fesión; lineamientos como la terapia individual y la de otros.
supervisión, entre otras, contribuyen a conducir-
se siempre en beneficio de la persona que busca De acuerdo con Shulman11 la formación profesio-
ayuda. nal debe tener propósitos sociales y responsabili-
dades hacia los demás, fundamentadas técnica y
ÉTICA Y BIOÉTICA EN ADICCIONES moralmente.
De acuerdo con el Juramento Hipocrático,9 que si Los conocimientos y habilidades deben estar or-
bien es el juramento de los médicos, podemos am- ganizados de tal forma que se puedan poner al ser-
pliarlo para los profesionales de la salud mental, vicio del otro (en este caso el paciente).
192
Asegura Shulman que el cambio en el formador de cepción ha ido cambiando; los pacientes ya tienen
profesionales es ayudar al futuro profesional a de- conciencia de que el terapeuta es ser humano y
sarrollar y compartir una visión moral robusta que por eso no es infalible.
pueda guiar su práctica y provea un prisma de jus-
ticia, responsabilidad y virtudes que puedan verse Queremos resaltar que la Ética es una de las pie-
reflejadas en sus acciones. dras angulares en la formación de los profesiona-
les en Adicciones, por lo que en el cuadro III sugeri-
Para generar un cambio en nuestra comunidad mos 12 principios a considerarse.
tenemos la responsabilidad de ejercer cualquier
profesión desde la Ética, pero más aún cuando te- UN CASO: CENTRO DE ESTUDIOS
nemos en las manos la vida de una persona con SUPERIORES MONTE FÉNIX
todas las esferas que se ven comprometidas en la
enfermedad de la Adicción y el impacto que ello En 1994 se funda el CESMF, como institución edu-
tiene en la vida de muchos otros. De aquí la impor- cativa en México especializada en la formación
tancia de continuar con el esfuerzo formal que se humana dentro del ámbito de lasa, buscando ge-
ha llevado a cabo durante este sexenio en materia nerar competencias que faciliten la canalización,
de Adicciones. Al respecto Guerrero Martínez12 intervención, investigación y tratamiento de las
menciona que los juicios éticos están encamina- Adicciones, con diversos programas académicos
dos a la responsabilidad que se sigue de nuestras dirigidos tanto a profesionales de la salud como a
acciones y las implicaciones de vivir en sociedad. público en general.
Un término que se maneja actualmente y que es El CESMF es una institución educativa de vanguar-
importante relacionar con la práctica en las Adic- dia especializada en Adicciones con un cuerpo do-
ciones es la Bioética: la bioética es un área de in- cente enfocado en la preparación integral de pro-
terés que se ha constituido en los últimos dece- fesionales de la salud con su Especialización en el
nios, establece el vínculo entre la ciencia y las Tratamiento de las Adicciones; tenemos la finali-
humanidades. También refiere Mendoza Carre- dad de ofrecer el conocimiento práctico y teórico
ra13 que es la reflexión filosófica acerca de las repara una formación exhaustiva y profunda en
laciones entre el ser humano y la vida. nuestros educandos para que ellos puedan incidir
en la rehabilitación individual, familiar y social con
La bioética está comenzando a cuestionar sobre la la promoción de estilos de vida saludables y reco-
omnipotencia que el profesional de la salud mane- nocimiento de factores de protección impactando
jaba anteriormente y la forma en la que esta per- en beneficio del desarrollo nacional.
193
Cuadro III. Doce principios éticos del adictólogo.
1. Comprometerse a acudir a terapia individual.
2. Acudir a supervisión.
3. Saber manejar la confidencialidad de cualquier aspecto trabajado en las sesiones terapéuticas.
4. Tener un compromiso para atender y aplicar correctamente los conocimientos adquiridos durante la formación.
5. Actualizarse constantemente dentro de las investigaciones y aportaciones sobre la Adicción.
6. Respetar y adaptarse a la individualidad de cada paciente para ofrecer un tratamiento profesional personalizado.
7. Respetar el derecho del paciente a conocer la problemática de su enfermedad y la forma en la que se trabajara al respecto.
8. Tener una actitud de autoevaluación constante.
9. Buscar el apoyo en un equipo interdisciplinario.
10. Conocer los diversos tratamientos de acuerdo al grado y tipo de Adicción que presentan el paciente.
11. Contribuir al bienestar de la sociedad en su conjunto.
12. No involucrarse en relaciones sentimentales con los pacientes ni con sus familiares.
194
Para lograr esta formación es que tenemos un re- Una alianza con un organismo no gubernamental
conocimiento14 de validez oficial de la Secretaría es con PROED (institución de asistencia privada:
de Educación Pública otorgado el 25 de noviembre Proeducación IAP) que busca mejorar la calidad de
de 1994, para impartir la especialidad en Adiccio- la educación que reciben los niños en las escuelas
nes; por lo que los estudiantes obtienen al termi- primarias públicas de México.
nar el programa de estudios y sus prácticas un Tí-
tulo y Cédula Profesional para su ejercicio, En el cuadro IV se muestran los resultados obteni-
además, el CESMF cumple el requisito de la dos durante 2010 y 2011.
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos Art. 3º Fracción V, la Ley General de El CESMF, sensible a la problemática y conscien-
Educación y el Acuerdo Secretarial 279 para te de su responsabilidad social para la profesio-
funcionar en cuanto al profesorado, instalacio- nalización de personas en el ámbito de las Adic-
nes, planes y programas de estudio. Y al mismo ciones, crea el Curso: Consejero Técnico en
tiempo cumple con la Norma Oficial Mexicana15 Adicciones, el cual va dirigido a aquellas perso-
NOM-028-SSA2-2009 para la Prevención, Trata- nas que, a pesar de no contar con una preparación
miento y Control de las Adicciones. superior, por su propia experiencia de vida, están
interesadas en colaborar en el tratamiento inte-
Se han impartido XVII generaciones formando así gral de las personas enfermas de Adicción, para
a 206 especialistas en Adicciones. quienes la Consejería ofrece una opción académi-
ca que los capacita técnicamente para dicha ta-
Además se imparten programas de educación con- rea, profesionalizando así las buenas intencio-
tinua dentro y fuera de las instalaciones trabajan- nes de personas valiosas para la promoción de
do con instancias públicas, privadas y organismos la salud integral del paciente adicto.
no gubernamentales (Figura 8).
La Consejería es una técnica que ha sido utilizada
Extramuros hemos unido esfuerzos con institu- y comprobada por diferentes autores. Ésta surgió,
ciones gubernamentales, privadas y Organismos en un principio, por la necesidad de profesionalizar
no gubernamentales. a aquellos trabajadores de los servicios sociales que
carecen de formación especializada como los auxi-
Algunas instancias gubernamentales con las que liares, técnicos psiquiátricos, educadores de la ca-
hemos tenido el privilegio de trabajar son los Con- lle, equipos de centros de día, asistentes sociales
sejos Estatales contra las Adicciones: Tamaulipas, responsables del seguimiento de menores infrac-
Chihuahua, Oaxaca, Guanajuato, Hidalgo, Estado tores y líderes religiosos. A pesar de no contar
de México, Puebla y Tlaxcala. con un grado académico que respaldará su la-
195
Especialidad en Adicciones
Cursos de Consejería Técnico en Adicciones
Diplomado en Adicción a Sustancias
Diplomado en Familia y Codependencia
Diplomado en Trastornos de la Conducta Alimentara
Curso de Crecimiento Espiritual

Curso Taller sobre Adicción a la Comida. La comida mis emociones y yo
Curso La Pareja Exitosa

Curso de Verano para Niños
Curso de Verano para Adolescentes
Figura 8. Programas impartidos en CESMF.
196
bor, en muchas ocasiones son ellos quienes compleja, con severas implicaciones y que además
cuentan con mayor experiencia en el trabajo con se estudia día con día, por lo tanto, estamos frente
el cliente. a un conocimiento en construcción.
En la investigación de Okun16 mencionó la importan- Lo anterior nos obliga a mirar, en materia de for-
cia y la ventaja de que estos trabajadores reciban una mación de capital humano, las áreas de oportuni-
formación especializada preuniversitaria, para con- dad que no han sido del todo atendidas o bien aque-
solidar su pertenencia al equipo de profesionales, así llas amenazas que pudieran poner en riesgo la labor
como tener acceso a consultas y supervisiones. Res- realizada hasta ahora.
cata que en muchas ocasiones son estos técnicos
profesionales quienes asumen la responsabilidad Los autores Figaredo y García Gutiérrez17 men-
cuando los profesionales de la ayuda deben centrar cionan que queda mucho por hacer con respec-
su atención en otras cosas; es decir, en diversos con- to a la promoción de la salud mental en la po-
textos son ellos quienes proporcionan los servicios blación, y sobre todo insistir en la asunción de
de manera cotidiana, manteniendo el contacto más estilos de vida más saludables; la prevención al
directo con los clientes. daño teniendo en cuenta los riesgos, combatir
los hábitos tóxicos de una manera más enérgica
El CESMF cuenta con 18 años de experiencia y y rigurosa, crear mejores condiciones para la
con el respaldo de un equipo clínico sólido que ha atención a las Adicciones, sobre todo el alcoho-
llevado por más de 30 años una labor incansable lismo. Para ello, es imprescindible la superación
en el tratamiento y la reinserción social de aque- constante de los profesionales del equipo de
llas personas afectadas por la enfermedad de la salud mental.
Adicción (Figura 9).
Para mejorar es necesario implementar sistemas
ÁREAS DE OPORTUNIDAD EN LA de evaluación constante que nos permita reinven-
CAPACITACIÓN DE PROFESIONALES tarnos al ritmo de las necesidades del entorno.
DE LA SALUD EN EL ÁMBITO DE
LAS ADICCIONES A continuación se plantearán algunas ideas o cues-
tionamientos hacia los siguientes pasos.
En México se ha hecho un gran trabajo en materia
de Adicciones bajo la norma, Supervisión y orien- Generar un catálogo de aquellas competencias
tación del Consejo Nacional contra las Adicciones que han desarrollado y que implementan hoy
(CONADIC) durante este sexenio. El camino con- en día los expertos y profesionistas más exito-
tinúa, sobre todo, porque nos referimos a una en- sos en el ámbito de las Adicciones para poder
fermedad, hoy también problema de salud pública, establecer de manera concreta el ideal hacia el
197
Cuadro IV. Doce principios éticos del adictólogo.
Resultados 2010 y 2011 Número de personas Número de horas de

beneficiadas capacitación impartidas
Programas de Educación Continua

dentro de las Instalaciones del CESMF 473 1,758
Programas de Educación Continua

fuera de las instalaciones del CESMF 1,032 752
* Programas de Educación continua: Cursos y Diplomados en Adicciones.
198
idencial
Tratamiento Res Pacientes
s Modelo Minnesota Semana de renovación
Est ado s un ido Familiares de pacientes para pacientes
tinuo
Mundo Tratamiento Con
Servicios
s México Modelo las Flores Intervención Intensivo
te Semana de Renovación
en
c ed Pláticas introductorias para familiares
te
An Equipo Médico
Equipo Terapéutico de Es-
ano pecialidades
o Hum
Equip Docentes
Clínica Residencial
Clínica Ambulatoria
Recursos Equipo M
aterial Instalaciones
x Centro de estudios
Clínica Monte Féni
Orígenes Solic
it Individuos
vicio antes d
s eS er- Públicas
Modelo Médico Familias Escuelas
Misión Privadas
Instit
ucio
CESMF lo Filo
sófico Visión
Conferen
cias nes
Públicas
Mode Universidades
Cursos Privadas
Diseño Curricular Talleres

Organism
Mod Gubernamentales Centros de

elo P Áreas de Diplomados
edag Programas readaptación social
ógico
conocimiento
os
Especialidad Públicos
Manuales
No gubernament
ales
Instructivos
Throught
Estud
io teó
rico
tes
Estud Docen
ios de
casos
Inv Prác
est t ic a
iga
ció
n
Figura 9. Mapa.
199
cual dirigir los esfuerzos de formación que con- La persona que se encuentra en un proceso de
tribuyan al mejor desempeño. recuperación necesita estar informada al igual
Como en muchos otros ámbitos, la educación en que la familia sobre todo lo que le está ocurrien-
cuestión de Adicciones está centralizada en las do. Esto nos recuerda la importancia que tiene la
grandes ciudades de nuestro país, sabemos que Psicoeducación.
estamos frente a una enfermedad que no discri- La diversidad y cantidad de Recurso Humano
mina edad, nivel educativo o social, género, etc. capaz de atender esta problemática no corres-
Por lo tanto, debemos trabajar en desarrollar es- ponde a la necesidad y a la diversidad de casos
trategias tanto educativas como de atención para que encontramos actualmente por lo que no
distintos sectores en riesgo de la población y lo- podemos solos, entre más seamos uniendo las
grar tener impacto en comunidades alejadas de fortalezas de cada uno más beneficios recibirá
las ciudades. el cliente.
La formación de un especialista en el tema de Una gran cantidad de personas adictas presen-
las Adicciones tiene muchas implicaciones como tan comorbilidad por lo que el diseño curricular
se mencionó en líneas anteriores, por lo que de todo programa académico no puede pasar
surgiría la pregunta sobre si un programa de edu- por alto esta área de conocimiento.
cación a distancia (e-learning) tiene el alcance Considerar a la Ética dentro de nuestros planes
para cubrir todas aquellas experiencias prácti- de estudio en materia de Adicciones.
cas que exige la formación.
Generar diversidad en la oferta académica de CONCLUSIONES
educación continua, con opciones de capacita-
ción que se adapte a las necesidades del cliente. El presente trabajo integra y resume el esfuer-
Cuestionar y en caso de ser necesario mejorar zo en términos de capacitación de Profesiona-
las habilidades docentes, Didáctica y en general les de la Salud en el Tratamiento de las Adiccio-
estrategias de enseñanza-aprendizaje por menes con la intención de revisar aquellos
dio de talleres de micro enseñanza para los res- elementos que componen las bases fundamen-
ponsables de replicar la información sobre Adic- tales de un programa educativo dirigido a la
ciones. atención de dicha enfermedad.
No podemos perder de vista que toda capacita-
ción o información relacionada con este tema La valiosa labor realizada por el Gobierno Federal
requiere de un fundamento basado en eviden- y su compromiso asignando a las Adicciones en un
cia científica pues se trabaja contantemente en lugar prioritario de la agenda ha permitido alcan-
generar conocimiento válido y confiable que zar logros relevantes en este ámbito. Hoy afron-
beneficie a quien lo necesita. tamos un problema de salud, pero tenemos plata-
200
formas y herramientas para hacer frente a sus im- 4. Simpson D, Flynn P. (2007). http://www.ncbi.nim.
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bajar la guardia aún hay mucho por hacer en térmi- de 2012, de Moving Innovations into Treatment: A
nos académicos, de investigación, de desarrollo de satege-based approach to Program Change: NIH Public
programas entre muchas otras actividades que exi- access
gen nuestra atención en el ámbito de las Adiccio- 5. SAHMSA. Administración de Servicios de Abuso
nes. de Sustancias y Salud Mental. Centro para el tra-
tamiento de Abuso de Sustancias. Competencias
Contar con el Capital Humano formado y suficiente para Consejería en Adicción. Conocimiento, Des-
nos asegurará el éxito en las mejores prácticas tan- trezas y Actitudes de la Práctica Profesional. (S.
to de prevención como de tratamiento y nos ga- d. 21, Ed.) Rockville: Departamento de Salud y
rantiza al mismo tiempo la capacidad de respuesta Servicios Humanos EU. 2006.
eficiente. 6. Pines, Aronson, Kafry. Burn Out. New York: The Free
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El reto es grande y para ello requerimos de voca- 7. Ha J, King K, Naeger D. The impact of Burnout on
ción, profesionales con sólida experiencia y for- Work Outcomes among South Korean Physical
mación académica, no podemos improvisar y me- Education Teachers. Journal of Sport Behavior 2011;
nos aún en el ámbito de la labor educativa en 34(4): 343-57.
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201
15. Conadic, Consejo Nacional contra las Adicciones, Nor- 17. Hernández FP, García GL. Algunos aspectos éticos
ma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 Para la Pre- de la práctica de la Salud Mental cubana. 9o. Con-
vención, Tratamiento y Control de las Adicciones, Méxi- greso Virtual de Psiquiatría Intepsiquis. Camaguey:
co: Conadic; 2009. Instituo Superior de Ciencias Médicas Carlos J. Finlay;
16. Okun B. Ayudar de forma efectiva. Counseling. Téc- 2008.
nicas de terapia y entrevista. Buenos Aires: Paidos;
2001.
202
Avances en la descripción y abordaje del diagnóstico dual

VIII.
Dr. Mario González Zavala,* Dra. Brenda Barriguete Mázmela,**
Dr. Carlos Lima Rodríguez,*** Dr. Jesús Ricardo Delgado Sánchez****
* Psiquiatra Adictólogo. Subdirector de Operaciones Intersectoriales en Salud Pública CONADIC.

** Médico Adictólogo. Subdirectora de Coordinación con las Entidades Federativas Región 1. CONADIC.
*** Psiquiatra Adictólogo. Director del Centro Estatal Contra las Adicciones de Puebla.
**** Comisión Nacional Contra las Adicciones.
203
204
INTRODUCCIÓN La Clasificación Internacional de Enfermedades

(CIE) es un instrumento estándar para la epide-
La adicción se define como una enfermedad cróni- miología, administración de la salud y propósitos
ca del cerebro que presenta recaídas, se caracteri- clínicos utilizado por la Organización Mundial de
za por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas, a la Salud. Actualmente la 10a. revisión (CIE 10)
pesar de las consecuencias nocivas.1 contempla a las adicciones dentro del apartado
de los Trastornos Mentales y del Comportamien-
La adicción afecta diversos circuitos del cerebro, en- to Secundarios al Consumo de Sustancias Psicoac-
tre ellos, los relacionados con la gratificación y la moti- tivas (Figura 1).
vación, el aprendizaje y la memoria, y el control sobre
las inhibiciones que afectan el comportamiento.2
Algunas personas son más vulnerables que otras a desa-

rrollar una adicción, según su estructura genética, edad
de exposición inicial a las drogas, otras influencias am-
bientales y la interacción de todos estos factores.2
Debido a las alteraciones afectivas, cognoscitivas y

de la conducta provocadas por las drogas; así como
los mecanismos de acción de las mismas a nivel del
sistema nervioso central, los trastornos por uso de
sustancias o adiciones se encuentran clasificados
dentro de las enfermedades mentales.
Las adicciones, al igual que la mayoría de los tras-

tornos mentales, no cuentan con marcadores bioló-
gicos (ej. los estudios de laboratorio y gabinete ha-
bituales) que corroboren su presencia. Ya que, el
solo hecho de presentar un examen de detección
de drogas o sus metabolitos en la sangre u orina
(antidoping), no es suficiente para sustentar el diag-
nóstico de un trastorno por consumo de sustancias;
su diagnóstico es con base en la descripción clínica
de los criterios diagnósticos incluidos en los manua- Figura 1. Clasificación Estadística Internacional de Enfer-
les de clasificaciones de enfermedades como la CIE medades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima
10 y el DSM IV. revisión.
205
De igual forma, el Manual Diagnóstico y Estadístico dades médicas no psiquiátricas y factores medio-
de los Trastornos Mentales (4a. revisión) de la Aso- ambientales y psicosociales (Figura 2).
ciación Americana de Psiquiatría, incluye a las adic-
ciones en el apartado de los Trastornos Relaciona- Criterios para la dependencia
dos al Uso de Sustancias. Este manual contempla la de sustancias (DSM IV TR)
integración diagnóstica en 5 ejes, que incluyen, ade-
más de los trastornos psiquiátricos, otras enferme- Un patrón desadaptativo de consumo de la sustan-
cia que conlleva un deterioro o malestar clínicamen-
te significativos, expresado por tres (o más) de los
ítems siguientes en algún momento de un periodo
continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguien-

tes ítems:
a) Una necesidad de cantidades marcadamen-

te crecientes de la sustancia para conseguir
la intoxicación o el efecto deseado.
b) El efecto de las mismas cantidades de sus-
tancia disminuye claramente con su consu-
mo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los si-
guientes ítems:
a) El síndrome de abstinencia característico para
la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios
diagnósticos para la abstinencia de sustan-
cias específicas).
b) Se toma la misma sustancia (o una muy pa-
recida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en canti-

Figura 2. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trans- dades mayores o durante un periodo más largo
tornos Mentales. Texto revisado. de lo que inicialmente se pretendía.
206
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infruc- Criterios para el abuso de

tuosos de controlar o interrumpir el consumo sustancias (DSM IV TR)
de la sustancia.
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustan-
5. Se emplea mucho tiempo en actividades rela- cias que conlleva un deterioro o malestar clíni-
cionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., camente significativos, expresado por uno (o
visitar a varios médicos o desplazarse largas dis- más) de los ítems siguientes durante un perio-
tancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., do de 12 meses:
fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación
de los efectos de la sustancia. 1. Consumo recurrente de sustancias, que
da lugar al incumplimiento de obligacio-
6. Reducción de importantes actividades sociales, nes en el trabajo, la escuela o en casa
laborales o recreativas debido al consumo de la (p. ej., ausencias repetidas o rendimien-
sustancia. to pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expul-
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de siones de la escuela relacionadas con la sus-
tener conciencia de problemas psicológicos o fí- tancia; descuido de los niños o de las obliga-
sicos recidivantes o persistentes, que parecen ciones de la casa).
causados o exacerbados por el consumo de la
sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar 2. Consumo recurrente de la sustancia en si-
de saber que provoca depresión, o continuada tuaciones en las que hacerlo es físicamente
ingesta de alcohol a pesar de que empeora una peligroso (p. ej., conducir un automóvil o
úlcera). accionar una máquina bajo los efectos de la
sustancia).
Especificar si:
3. Problemas legales repetidos relacionados
Con dependencia fisiológica: signos de toleran- con la sustancia (p. ej., arrestos por compor-
cia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera tamiento escandaloso debido a la sustancia).
de los puntos 1 o 2).
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de to- 4. Consumo continuado de la sustancia, a pe-
lerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen sar de tener problemas sociales continuos o
los puntos 1 y 2). recurrentes o problemas interpersonales cau-
207
sados o exacerbados por los efectos de la sus- Criterios para la abstinencia de sustancias
tancia (p. ej., discusiones con la esposa acer- (DSM IV TR)
ca de las consecuencias de la intoxicación, o
violencia física). A. Presencia de un síndrome específico de una sus-
tancia debido al cese o reducción de su consumo
B. Los síntomas no han cumplido nunca los crite- prolongado y en grandes cantidades.
rios para la dependencia de sustancias de esta
clase de sustancia. B. El síndrome específico de la sustancia causa un
malestar clínicamente significativo o un deterio-
Criterios para la intoxicación ro de la actividad laboral y social o en otras áreas
por sustancias (DSM IV TR) importantes de la actividad del individuo.
A. Presencia de un síndrome reversible específi- C. Los síntomas no se deben a una enfermedad
co de una sustancia debido a su ingestión re- médica y no se explican mejor por la presen-
ciente (o a su exposición). cia de otro trastorno mental.
Nota: diferentes sustancias pueden producir A pesar de que ninguno de estos dos manuales
síndromes idénticos o similares. de clasificación de enfermedades mentales inclu-
ye al Diagnóstico Dual, éste ha adquirido una gran
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadap- importancia en las últimas décadas; y es definido
tativos clínicamente significativos debidos al efecto como la coexistencia, comorbilidad o co-ocurren-
de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. cia de dos o más trastornos psiquiátricos, siendo
ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognos- uno de ellos relacionado con el consumo de sus-
citivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro tancias.
de la actividad laboral o social), que se presentan du-
rante el consumo de la sustancia o poco tiempo des- DESCRIPCIÓN DEL FENÓMENO
pués.
Las adicciones, al igual que la mayoría de los pade-
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad mé- cimientos psiquiátricos, presentan una mayor pre-
dica y no se explican mejor por la presencia de disposición a presentar otro trastorno mental comór-
otro trastorno mental. bido o concurrente. Por ejemplo, el trastorno
208
depresivo mayor frecuentemente se encuentra ciona con otra enfermedad mental y así exacerbar
acompañado de un trastorno de ansiedad. A pesar su presentación. Tal es el caso del trastorno depre-
de que frecuentemente los síntomas de ansiedad sivo mayor, que podría exacerbarse por las altera-
son parte de las manifestaciones presentadas en las ciones causadas por el consumo crónico de cocaína
personas que sufren de trastornos depresivos, es- o alcohol. De igual forma, esta relación podría ser a
tos síntomas pueden aparecer como manifestación la inversa. Es decir, el padecimiento psiquiátrico pri-
de una entidad psicopatológica independiente que mario o independiente al consumo de la droga po-
requiere un tratamiento especifico. La compleja y dría exacerbar el abuso o la dependencia de una
cercana relación entre los trastornos mentales y el sustancia. Por ejemplo, se ha descrito que en el tras-
abuso de sustancias, se conoce y estudia desde las torno depresivo mayor existen alteraciones en los
últimas décadas. Un trastorno psiquiátrico puede niveles de serotonina y noradrenalina en el sistema
favorecer la presencia de un abuso de sustancias, nervioso central; la nicotina, debido a su efecto en
mientras que el abuso de sustancias puede causar o la monoaminooxidasa A y B, provoca de manera in-
exacerbar un trastorno psiquiátrico, o ambos tras- directa un aumento en la serotonina y noradrenali-
tornos pueden coexistir de forma independiente.3 na.4 Lo que podría favorecer la disminución de los
Es así que la etiología del diagnóstico dual puede síntomas depresivos, un efecto antidepresivo. A esta
deberse a varios factores: relación, el consumo de una sustancia con la finali-
dad de mitigar un malestar debido a un trastorno
Factores genéticos: Como la mayor asociación de psiquiátrico no adictológico, se le denomina la teo-
la presencia del trastorno depresivo mayor en fa- ría de la automedicación.
milias donde existen dependientes al alcohol. Con
factores genéticos en común que favorecen el de- Gracias a los avances científicos en el área de las
sarrollo de una adicción a pesar de que los indivi- neurociencias, incluyendo los aspectos genéticos,
duos no fueron expuestos a los mismos estímulos se ha logrado una mayor comprensión de los tras-
medioambientales. Es decir, que a pesar de que tornos mentales, incluyendo las adicciones.7 Ac-
presentan cargas genéticas casi idénticas el me- tualmente se cuenta con importantes técnicas de
dio ambiente en que se desarrollaron fue muy di- imagenología que permiten evaluar no sólo la es-
ferente. tructura del cerebro, sino también su funcionamien-
to a nivel microscópico. Gracias a esto, ahora se cono-
Factores de mecanismos psicopatológicos en co- cen varios de los mecanismos fisiopatológicos, así como
mún: Alteraciones en estructura y/o funcionamien- las alteraciones específicas en diferentes áreas del ce-
to cerebral de áreas en común, ya sea inducidos por rebro que están asociadas con los trastornos psiquiá-
el consumo de sustancias o por un trastorno psiquiá- tricos, entre ellos las adicciones. Como ejemplo se
trico independiente. De esta manera, el consumo pueden mencionar los estudios realizados por la doc-
de una sustancia podría afectar un área que se rela- tora Nora Volkow (directora del National Institu-
209
DISMINUCIÓN EN LA FUNCIÓN CEREBRAL EN

UN ABUSADOR O UN USUARIO
DE METANFETAMINA
Control saludable Drogadicto
Las personas que abusan de la metanfetamina tienen una

reducción significativa en los transportadores de dopamina.
Fuente: Am J Psychiatry 158:377-382. 2001.
Figura 3. Imagen por tomografía por emisión de positrones (PET) que muestra alteraciones en el sistema de recompen-
sa, a expensas del sistema dopaminérgico. Nótese la imagen del cerebro Drogadicto, como a nivel de las estructuras
del sistema de recompensa (flecha), se encuentra una disminución del funcionamiento cerebral (indicado por la menor
coloración roja en comparación con el cerebro Control saludable). Esto se traduce como una disminución en la
capacidad de percibir estímulos placenteros, no sólo tras la administración de la droga, sino, además, tras los estímulos
que previamente eran placenteros . Se recomienda visitar la página web del NIDA (http://www.drugabuse.gov/) para
la imagen a color.
210
RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL DSPÚÉS DE

UNA ABSTINENCIA PROLONGADA
Control saludable Abusador de metanfetamina Abusador de metanfetamina

1 mes de abstinencia 14 meses de abstinencia
Figura 4. Estas imágenes muestran el potencial notable del cerebro para recuperarse, por lo menos, parcialmente,
después de una larga abstinencia de drogas. En este caso, de la metanfetamina. (Fuente: J Neurosci 2001; 21: 9414-
18). Se recomienda visitar la página web del NIDA (http://www.drugabuse.gov/) para la imagen a color.
211
te on Drug Abuse (NIDA)) utilizando la tomografía ciones a nivel de la corteza frontal, principalmente
por emisión de positrones (PET). Esta técnica de por disminución en los niveles de dopamina en esta
imagenología, permite evaluar el funcionamiento área. Es así que un adulto con TDAH podría pre-
dopaminérgico a nivel de las estructuras que con- sentar manifestaciones clínicas similares a las en-
forman el sistema de recompensa. Mismas que tras contradas en un paciente con dependencia que ya
el consumo crónico de estimulantes mayores, como presenta afecciones en la corteza frontal. De ma-
la cocaína o la metanfetamina, presentan una regu- nera similar, el consumo crónico de cocaína se aso-
lación a la baja, caracterizada por una disminución cia a una disminución del metabolismo de la corte-
de los receptores dopaminérgicos y de la dopamina za frontal, lo que podría provocar manifestaciones
en si. Esta alteración parece recuperarse, por lo clínicas similares a las presentadas en sujetos con
menos parcialmente, tras meses de abstinencia (Fi- TDAH (Figura 5).
guras 3 y 4 ).1
Otros ejemplos son los múltiples factores neurobio-
Las estructuras cerebrales que frecuentemente lógicos asociados a los síntomas depresivos y de
son afectadas por el consumo crónico de sustan- ansiedad que son compartidos en las personas con
cias, generalmente son las mismas que se encuen- trastornos por consumo de sustancias.
tren asociadas a otros trastornos psiquiátricos. El
consumo crónico de alcohol provoca desregula- Uno de los más importantes es el del sistema del
ciones en el sistema glutamatérgico y gabaérgico, estrés, ampliamente involucrado en los síntomas
el principal excitador e inhibidor del sistema ner- de ansiedad y depresión. Adicionalmente a la in-
vioso central respectivamente. Es así que un indi- fluencia de los cambios en el sistema límbico y los
viduo tras presentar una dependencia al alcohol y núcleos paraventriculares, se ha descrito una acti-
suspender el estímulo provocado por el consumo vación del eje hipotálamo hipófisis adrenal. Mismo
del mismo, presenta disfunciones relacionadas con que corresponde a una elevación del factor libera-
GABA y glutamato. Lo que provoca una hiperexci- dor de corticotropina con una subsecuente hiper-
tabilidad cerebral a expensas de un aumento en el cortisolemia y presentación de la cascada de los
funcionamiento glutamatérgico y una disminución neurotransmisores y hormonas asociados al es-
del funcionamiento gabaérgico. El glutamato en trés. Es decir, independientemente de los estímu-
altas cantidades y por periodos constantes de ex- los externos, el cerebro presenta cambios en su
posición se ha asociado a neurotoxicidad, lo que funcionamiento que asemejan a cuando una per-
podría explicar las alteraciones en la corteza cere- sona está bajo una intensa carga de estrés. Esta
bral, principalmente a expensas de la corteza fron- misma elevación del factor liberador de cortico-
tal en los pacientes con dependencia al alcohol. De tropina, se ha descrito en el síndrome de absti-
igual forma el trastorno por déficit de atención e nencia de las personas que tienen dependencia al
hiperactividad (TDAH) se caracteriza por altera- alcohol. Por lo que fácilmente las personas bajo
212
Cerebro sano Consumidor de cocaína
Nivel de metabolismo
Fuente: Laboratorio de los Drs.
N. Volkow and H. Schelbert.
Figura 5.Imagen de Tomografía por Emisión de Positrones (PET) que evalúa el metabolismo cerebral (cerebro sano vs
cerebro de consumidor de cocaína). En la flecha podemos observar la disminución en el metabolismo frontal (con base en la
barra que indica el nivel de metabolismo) del consumidor de cocaína en comparación con el control sano. Se recomienda
visitar la página web del NIDA (http://www.drugabuse.gov/) para la imagen a color.
213
este síndrome pudieran presentar signos y síntomas ciones en el sistema dopaminérgico, principalmente
muy similares al de las personas que tienen trastor- en las estructuras que conforman el sistema de re-
nos primarios de ansiedad o del estado de ánimo compensa. Lo que genera una pobre respuesta a
como la depresión. Adicionalmente se encuen- los estímulos placenteros; es decir, el sujeto pierde
tra una neuroplasticidad disminuida, probable- o se reduce en él la capacidad de percibir placer o
mente relacionada con la disminución del factor recompensa tras los estímulos que previamente lo
neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). Así hacían. De manera similar, en el trastorno depresi-
como atrofia del hipocampo y disfunciones en la vo mayor se ha descrito la presencia de anhedonia,
comunicación con regiones del afecto. Esto últi- un estado mental en el que la percepción del placer
mo podría asemejar a los cambios encontrados ante los estímulos previamente considerados pla-
en las personas con consumo crónico de sustan- centeros esta alterada.
cias que presentan regulación a la baja en el sis-
tema dopaminérgico, principalmente a expensas De esta manera, no sólo hablaríamos de signos y
del sistema de recompensa. Lo que genera una síntomas compartidos o similares; sino que también
disminución en la percepción de placer y emo- de estrategias de tratamiento farmacológico que
ciones negativas o alteradas por disfunciones a pudieran abordar varios padecimientos (incluyen-
nivel de la amígdala. do las adicciones) con un mismo fármaco. Tal es el
caso del uso de un antidepresivo, con la finalidad de
Es así que, tanto en las personas que padecen de disminuir o mitigar los síntomas ansiosos y depre-
trastorno depresivo mayor o de trastornos prima- sivos de un paciente con diagnóstico dual que in-
rios de ansiedad, como en las personas que sufren volucra la dependencia al alcohol y un trastorno de-
de adicciones, pueden presentarse alteraciones presivo mayor.
en el tono dopaminérgico, noradrenérgico y se-
rotoninérgico. Estas alteraciones en el funcionamien- GENERALIDADES
to de los diferentes sistemas de neurotransmisión,
son parte esencial de la explicación de las diferentes Se ha descrito que aproximadamente 50% de
manifestaciones emocionales, cognoscitivas, con- los pacientes que padecen de un trastorno
ductuales y físicas que integran el trastorno depre- mental severo consumen sustancias y vice-
sivo mayor; y que además, algunas de ellas tam- versa, lo que complica importantemente la
bién se presentan como parte de los trastornos por evolución de ambos trastornos y favorece el
uso de sustancias(Figuras 6 y 7).9 mal apego a los tratamientos. 8
Como se mencionó previamente, en los consumido- Dentro de las sustancias que más frecuentemente
res crónicos de sustancias se han reportado altera- consumen las personas que padecen de trastornos
214
Aumento de
corticoesteroides
Aumento
de citokinas
Estrés
-Pobre regulación afectiva

-Impulsividad
-Pensamientos obsesivos
-Suicidio
Disminución Reducción de
de opioides impulso
(mu) serotoninérgico
Figura 6. En este diagrama se incluyen algunas alteraciones cerebrales que favorecen la manifestación clínica de una
pobre regulación afectiva (labilidad emocional), impulsividad, pensamientos obsesivos e ideas suicidas o conductas
suicidas.
215
Disminución del tono Alteraciones en el procesa-

dopaminérgico miento de los sistemas sen-
so/perceptuales y motor
ejecutivos
- Fatiga
- Disminución de la energía psíquica
- Alteraciones en el proceso de la
información emocional
Pobre respuesta a los Disminución del

estímulos placenteros tono noadrenérgico
Figura 7.En la depresión, como en las adicciones, se puede presentar una alteración en la neurotransmisión dopaminér-
gica y noradrenérgica. Estas alteraciones se asocian a cambios en la función cognoscitiva (por ejemplo, la atención),
así como a la percepción de energía física y mental.
216
psiquiátricos, se encuentran la nicotina y el alcohol. consumo de sustancias, podría aportar importantes

La mayoría de las personas con adicciones a drogas datos para la selección de tratamientos farmacoló-
fuma; aproximadamente 74% de los esquizofréni- gicos especializados. Cuyos mecanismos de acción
cos, 57% de los pacientes deprimidos y 66% de los podrían abordar terapéuticamente ambos padeci-
que padecen de trastorno bipolar.5 Lo que lleva a la mientos y favorecer un tratamiento integral. Tal es
siguiente interrogante, ¿los fumadores estarán au- el caso de la comorbilidad del trastorno por déficit
torregulando sus niveles de dopamina y de otros de atención e hiperactividad y el tabaquismo, en
neurotransmisores con la finalidad de mitigar al- ambos padecimientos se encuentran alteraciones
gunos de sus síntomas? en el funcionamiento del sistema dopaminérgico,
principalmente a nivel de la corteza frontal. El
Estudios previos han sugerido que tras la suspen- bupropión, un antidepresivo aprobado por la FDA
sión del consumo de tabaco, se incrementa la prepara el tratamiento del tabaquismo, podría tener un
sencia de síntomas depresivos, principalmente en cierto efecto benéfico en el funcionamiento dopa-
mujeres.6 Estos datos cobran relevancia en las ac- minérgico en los pacientes con trastorno por défi-
ciones de la prevención, el diagnóstico y el trata- cit de atención e hiperactividad. Es decir, al mismo
miento de los trastornos por consumo de sustan- tiempo que disminuye la apetencia o craving por
cias. Ya que de no contemplarse las posibles la nicotina y los síntomas relacionados con el sín-
comorbilidades con otros padecimientos psiquiátri- drome de abstinencia tras la suspensión de la mis-
cos, éstos podrían servir como detonantes para ma, podría mejorar la impulsividad y la atención en
un mal apego y posterior mala evolución y/o res- los pacientes con TDAH.
puesta al tratamiento. Por ejemplo, un pacien-
te en tratamiento para las adicciones que pa- Actualmente, se enfatiza la importancia de identifi-
dece un trastorno depresivo mayor y car aquellos trastornos mentales independientes de
dependencia al alcohol podría presentar una los que son inducidos por el uso de sustancias. Ya
exacerbación de los síntomas depresivos y que esto podría tener diferentes cursos clínicos, es-
aparición de síntomas de ansiedad al suspen- trategias de tratamiento y pronóstico.10,16
der su consumo de alcohol; lo que podría nue-
vamente detonar su consumo de alcohol con EPIDEMIOLOGÍA DEL
la finalidad de mitigar estas molestias. DIAGNÓSTICO DUAL EN EU
Adicionalmente, el conocer las comorbilidades de La Encuesta Nacional de Uso de Drogas y Salud del
otros padecimientos psiquiátricos asociados al 2009 (NSDUH), con una muestra representativa
217
de la población de 18 años o mayor de Estados muestra de 629 pacientes que formaban par-
Unidos, presenta una revisión de la prevalencia en te de diferentes estudios que se condujeron
los diagnósticos de abuso y dependencia de sus- del año 2000 a 2006.
tancias lícitas e ilícitas. Dentro de esta descripción
se menciona que el 32.2 por ciento de la pobla- El instrumento que se utilizó para definir el diag-
ción presentaron abuso o dependencia a drogas ile- nóstico de los trastornos psiquiátricos, incluyendo
gales y alcohol en conjunto; de estos, 25.7 por cien- las adicciones, fue la versión en español del PRISM
to habían presentado alguna enfermedad mental (Psychiatric Research Interview for Substance and
seria en el transcurso del último año y 6.5 por cien- Mental Disorders). El PRISM es una entrevista se-
to no. De igual forma, al dividir este porcentaje en miestructurada que fue desarrollada para dife-
drogas ilegales, nuevamente la proporción de las renciar entre los efectos esperados por la in-
personas con abuso o dependencia fue mayor para toxicación y el síndrome de abstinencia
aquellos que presentaron algún trastorno mental se- provocado por el consumo de sustancias y
vero durante el último año (11.6 vs. 1.4%). En el aquellos síntomas primarios que pudieran ser
caso de abuso o dependencia al alcohol, los porcen- relacionados a un trastorno psiquiátrico in-
tajes de la población fueron de 20.4 % para el gru- dependiente, así como aquellos trastornos
po que había tenido algún trastorno mental serio du- que pudieran ser inducidos por el consumo de
rante el último año y 5.7 % para aquellos que no las sustancias. Este instrumento ha mostra-
(Figura 8). do buenas propiedades psicométricas, princi-
palmente en las pruebas de test re-test, así como
Con base en lo anterior, nuevamente podemos ob- la confiabilidad inter-evaluador y de validez.12-14
servar cómo se sugiere una importante relación
entre los trastornos mentales primarios y el abuso UN ESTUDIO SOBRE EL
o dependencia de sustancias lícitas como ilícitas. Es DIAGNÓSTICO DUAL EN MÉXICO
decir, que las personas con trastornos mentales
primarios no relacionados a las adicciones, tien- En México existen algunos estudios enfocados a
den a presentar mayor abuso o dependencia a sus- estimar la frecuencia de presentación del diagnós-
tancias legales e ilegales. tico dual en poblaciones clínicas. Durante finales
del 2009 y principios del 2010, se realizó un estu-
DIAGNÓSTICO DUAL EN ESPAÑA dio descriptivo transversal con una muestra de 171
hombres (18-60 años) internados en una casa de
Recientemente, en el año 2011, se publicó un recuperación para alcoholismo y drogadicción con
artículo sobre la revisión de pacientes consu- el modelo mixto de atención en México, D.F. Para
midores de sustancias ilegales de la ciudad de evitar los sesgos por síntomas psiquiátricos secun-
Barcelona, España. El estudio incluyó una darios al consumo de sustancias reciente (síndro-
218
Abuso o dependencia a drogas y alcohol durante el último año

30
25.7
25 Enfermedad Mental Seria
20.4
20 Sin Enfermedad Mental
Porcentaje
15
11.6
10
6.5 5.7
5
1.4
0
Droga ilegal Droga ilegal Alcohol
y Alcohol
Figura 8. En esta gráfica podemos observar la división entre las personas que habían presentado alguna enfermedad
mental seria en el transcurso del último año y las que no, en relación con su abuso o dependencia de drogas y alcohol
en el transcurso del último año. Es evidente la mayor presentación de abuso y dependencia de drogas y alcohol en las
personas con trastornos mentales serios.
219
me de abstinencia), los sujetos fueron evaluados tras (pasado) 63.3 vs. 18.9 y trastorno por dependen-
cumplir uno o más meses de abstinencia a sustancia a sustancias no alcohol (pasado) 20.4 vs. 3.3
cias en este medio de contención. Como instru- (Cuadro I).
mento diagnóstico se utilizó el MINI-Plus (MINI
INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC IN- En esta población, los padecimientos psiquiátricos co-
TERVIEW) y se realizaron pruebas de medidas de mórbidos se presentaron en más de 60% de los casos
tendencia central y dispersión para describir las ca- y menos de 5% recibía una atención psiquiátrica. El
racterísticas demográficas y clínicas. Adicionalmente TDAH presentó la más alta prevalencia para los tras-
y debido a ser el trastorno psiquiátrico más detecta- tornos psiquiátricos comórbidos a los adictológicos y
do, se realizó una comparación entre los pacientes se asoció a una mayor morbilidad en general. Es evi-
con trastorno por déficit de atención e hiperactivi- dente la carencia de tratamientos psiquiátricos en es-
dad (TDAH) y aquellos sin el diagnóstico comór- tos centros de atención a las adicciones y la pobre
bido por medio de pruebas estadísticas paramétri- cultura de la salud mental en esta población, quien en
cas (χ2 y t de Student). El 66.7% de la muestra más de 80% de los casos nunca ha acudido a recibir
presentó diagnósticos psiquiátricos actuales (no una atención en el área de salud mental (psicológica
adictológicos) diagnóstico dual. Mientras en el o psiquiátrica).
pasado la cifra fue de 57.8%, trastorno depresivo
mayor 27.4% e intento de suicidio 14.8%. La fre- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
cuencia del diagnóstico de TDAH en la infancia fue
de 66 (34%) y los sujetos que cumplían con los Dentro de los componentes clave para el
criterios diagnósticos de TDAH en el adulto fue- abordaje de este fenómeno, es indispensable
ron 49 (25.3%). De éstos, únicamente cuatro contar con mecanismos de tamizaje y prue-
(8%) habían sido diagnosticados previamente con bas de detección de los trastornos mentales
este trastorno, uno (25%) había recibido tratamien- no adictológicos y los relacionados con el
to específico para el mismo en algún momento de consumo de sustancias.
su vida y ninguno se encontraba bajo tratamiento
específico en ese momento. El TDAH se asoció a TRATAMIENTO
una mayor morbilidad en general: en promedio cin-
co enfermedades psiquiátricas comórbidas (inclu- Debido a la complejidad e interacción entre los dife-
yendo otros trastornos por consumo de sustancias) rentes padecimientos (adicciones y otros trastornos
y casi el triple de intentos de suicidio. Las princi- mentales), así como a los factores individuales comórbi-
pales diferencias entre los sujetos con TDAH y sin dos como las enfermedades crónico degenerativas fre-
TDAH, para los trastornos por uso de sustancias cuentemente asociadas (ej. hipertensión arterial sisté-
fue: trastorno psicótico inducido por sustancias mica, diabetes mellitus, síndrome metabólico), el
220
Cuadro I. El grupo con TDAH presentó mayores frecuencias para casi todos los trastornos psiquiátricos (actuales y
pasados). Algunos de los padecimientos que presentaron mayores diferencias fueron: el trastorno antisocial de la per-
sonalidad, el trastorno bipolar (TBP) tipo II, el trastorno depresivo mayor (TDM) pasado y los intentos de suicidio.
Diagnóstico TDAH No TDAH χ2 p
TDM actual 18.4 16.4 .097 .756
TDM pasado 42.9 23 6.77 .009*
Distimia actual 12.2 5.7 2.107 .147
Distimia pasado 8.2 .8 6.64 .01*
TBP II 12.2 .8 11.6 .001*
Fobia específica 26.5 11.5 5.95 .015*
Fobia social 12.2 4.1 3.85 .05*
Trastorno de angustia 12.2 3.3 5.104 .024*
TEPT 6.1 .8 4.3 .038*
Riesgo suicida actual 16.3 9.8 1.42 .232
Intento de suicidio 28.6 10.7 8.43 .004*
Antisocial 67.3 13.1 50.29 .000*
(TEP = Trastorno por estrés postraumático, * Diferencia estadísticamente significativa). Estudio realizado por González M, Lima C y cols., con apoyo financiero
de Laboratorios Janssen Cilag.15
221
tratamiento del diagnóstico dual representa un reto bién tienen otros trastornos mentales. Cuando es-
para los profesionales de la salud. De este modo, los pa- tos problemas se presentan simultáneamente, el
cientes que entran a tratamiento ya sea por un tras- tratamiento debe estar dirigido a los dos (o más)
torno relacionado al consumo de sustancias u otro problemas, y debe incluir el uso de medicamentos
trastorno mental no adictológico deben de ser eva- si fuera necesario.2
luados intencionadamente en búsqueda de la co-
ocurrencia del otro problema. Las investigaciones A pesar de la importancia que ha adquirido a tra-
indican que tratar ambas (o varias) enfermedades vés de los últimos años y de cada vez un mayor
simultáneamente de manera integrada suele ser el involucramiento de la psiquiatría en el manejo
mejor enfoque de tratamiento para estos pacientes. de las adicciones, a la fecha hay una escasez de
estudios clínicos farmacológicos y/o psicotera-
El hecho de que la adicción tenga un componente péuticos que evalúen el tratamiento del diag-
biológico tan importante puede ayudar a explicar nóstico dual en sus diferentes presentaciones.
la dificultad para lograr y mantener la abstinencia
si no se recibe tratamiento. La presión psicológica CONCLUSIONES
del trabajo, los problemas familiares, una enfer-
medad psiquiátrica, el dolor asociado con proble- El diagnóstico dual, más que una simple suma-
mas médicos, las señales sociales (como encon- toria de dos o más padecimientos psiquiátricos
trarse con conocidos de la época cuando usaba independientes, es una compleja interrelación
drogas) o el entorno (como encontrarse en cier- entre múltiples factores y manifestaciones de
tas calles, ver algunos objetos o hasta sentir olo- varias enfermedades (incluyendo a las adiccio-
res asociados con el uso de drogas) pueden des- nes) que se presentan en un mismo tiempo en
pertar impulsos intensos de consumir drogas sin el individuo. Su presentación se asocia a un ma-
que la persona se percate cuál ha sido el factor yor grado de morbi mortalidad, peor pronóstico
desencadenante.2 y pobre apego a tratamiento.
Es así que el NIDA ha definido los componentes de La evidencia científica a nivel internacional in-
un tratamiento integral para el abuso de drogas, que dica que la mayor parte de las personas que pa-
aborda desde diferentes ámbitos a la enfermedad decen de adicciones, llámese abuso o dependen-
de la adicción. Incluidos en estos componentes, se cia, presentan diagnóstico dual. Es así, que es
encuentran los servicios médicos y de salud mental indispensable que los profesionales en el área
(Figura 9). de la salud mental se encuentren capacitados
en materia de las adicciones; y que los profesio-
Como parte de los 13 Principios de Tratamiento nales en el manejo de las adicciones, tengan he-
Eficaces elaborados por el NIDA, se incluye que rramientas teóricas y prácticas para el manejo de
muchas personas con problemas de adicción tam- los principales trastornos psiquiátricos.
222
Componentes de un tratamiento integral para el abuso de drogas

Servicios
para el cuidado
Servicios de niños
Servicios
para la familia vocacionales
Servicios
de entrada/
evaluación
Servicios de Servicios de
vivienda/transporte Terapia de la Monitoreo del
Plan de Salud Mental
conducta y uso indebido
tratamiento
consejería de sustancias
Cuidados Grupos de autoayuda

clínicos y manejo Farmacoterapia con personas con
Servicios problemas similares Servicios
de casos
financieros médicos
Continuación
de cuidados
Servicios Servicios
legales educativos
Servicios para
el VIH/SIDA
Los mejores programas de tratamiento ofrecen una combinación de terapias y otros servicios para
satisfacer las necesidades individuales de cada paciente.
Figura 9. En este esquema realizado por el NIDA, se observa el enfoque multidisciplinario para el abordaje de las
adicciones, el cual se basa en el concepto de que las mismas son enfermedades con factores biopsicosociales involucra-
dos.
223
La Organización Mundial de la Salud tiene previs- los pacientes con diagnóstico dual, que se estan-
to que para el año 2020, la depresión será la se- daricen procedimientos de tamizaje y diagnóstico,
gunda causa líder contribuyente a la carga global así como que se establezcan modelos de tratamien-
de enfermedad. Este padecimiento se encuentra to basados en la evidencia científica.
íntimamente relacionado con las adicciones y su
comorbilidad es de las más altas dentro del diag- REFERENCIAS
nóstico dual. Con base en lo anterior y a la fre-
cuente asociación de esta comorbilidad con los in- 1. Las Drogas, el Cerebro y el Comportamiento: La
tentos de suicidio o suicidios consumados, es Ciencia de la Adicción. Impreso en 2008. http://
menester el fortalecer las acciones de detección y www.drugabuse.gov/es/publicaciones/las-dro-
tratamiento de la depresión dentro del diagnósti- gas-el-cerebro-y-el-comportamiento.
co dual. 2. Principios de Tratamientos para la Drogadiccion:
Una Guia Basada en Investigaciones. Segunda
La difusión de la evidencia científica proveniente Edición (Revisada en 2010) http://
de las neurociencias, que incluya la descripción de www.drugabuse.gov/sites/default/files/
la adicción como una enfermedad que afecta es- podatsp.pdf
tructural y funcionalmente al cerebro, favorecerá 3. Assanangkornchai S, Edwards J. Clinical and
la integración de este problema dentro de las prin- epidemiological assessment of substance
cipales ciencias de la salud. Acercando cada vez más misuse and psychiatric comorbidity. Curr Opin
a los médicos, enfermeras y otros profesionales Psychiatry 2012; 25: 187-93.
de esta área en las acciones de prevención, diag- 4. Volkow ND, Fowler JS, Wang G-W. Positron
nóstico y tratamiento de las adicciones. Es indispen- emission tomography and single photon emission
sable dar un enfoque a las adicciones como otras computed tomography in substance abuse
enfermedades crónico degenerativas que atribuyen research. Semin Nucl Med 2004; 33: 114-28.
importantes consecuencias de morbi mortalidad y 5. Diaz FJ, James D, Botts S, Maw L, Susce MT. de
costos, no sólo al individuo sino a las sociedades y a Leon J. Tobacco smoking behaviors in bipolar
los gobiernos. Así como, el favorecer que cada vez disorder: a comparison of the general population,
se realice un mayor número de investigaciones en- schizophrenia, and major depression. Bipolar
focadas a generar conocimientos sobre las adiccio- Disorders 2009; 11: 154-65.
nes y el diagnóstico dual. 6. Pomerleau CS, Brouwer RJ, Pomerleau OF.
Emergence of depression during early
Adicionalmente y con sustento en los datos presen- abstinence in depressed and non-
tados, es prioritario el que se consoliden y creen depressed women smokers. J Addict Dis
nuevos centros especializados en el tratamiento de 2001; 20: 73-80.
224
7. Murthy PP, Chand PP. Treatment of dual diag- 13. Morgello S, Holzer CE, Ryan E, Young C,
nosis disorders. Curr Opin Psychiatry 2012; 25: Naseer M, Castellon SA, Frol AB, et al.
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2005. http://www.medscape. org/viewarticle/ Disorders in an HIV-infected cohort:
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and neuropsychoanalytic approaches to two 2006; 15: 131-8.
intractable psychiatric problems: Why 14. Torrens M, Serrano D, Astals M, Perez-
depression feels so bad and what addicts really Dominguez G, Martin-Santos R. Diagnosing
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2011; 35(2011): 2000-8. abusers: validity of the Spanish versions of
10. Schuckit MA. Comorbidity between substance the Psychiatric Research Interview for
use disorders and psychiatric conditions. Substance and Mental Disorders and the
Addiction 2006; 101: 76-88. structured clinical interview for DSM-IV. Am J
11. Torrens M, Martin-Santos R, Samet S. Psychiatry 2004; 161: 1231-7.
Importance of clinical diagnoses for 15. González M, Lima R y cols. Prevalencia del
comorbidity studies in substance use TDAH y otras comorbilidades en sujetos con
disorders. Neurotox Res 2006; 10: 253- adicciones. Memorias: Resúmenes de los tra-
61. bajos del XXI Congreso Nacional A Mayor
12. Hasin D, Samet S, Nunes E, Meydan J, conocimiento menor estigma. Suplemento
Matseoane K, Waxman R. Diagnosis of Época 2, Vol. 25, Núm. S-2. Asociación Psiquiá-
comorbid psychiatric disorders in substance trica Mexicana.
users assessed with the Psychiatric Research 16. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al.
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163: 689-96. Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study.
JAMA 1990; 264: 2511-518.
225
226
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y su relación con las adicciones

IX.
El trastorno por déficit de atención
e hiperactividad y su relación con las adicciones
Dra. Matilde Ruiz García,* Dr. Héctor Sentíes Castellá**
* Jefa del Departamento de Neurología del Instituto Nacional de Pediatría.

** Psiquiatra. Director de Enseñanza del Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz.
227
228
El trastorno por déficit de atención (TDAH) es el infecciones intrauterinas, prematurez, embarazos

padecimiento neuropsiquiátrico más frecuente en múltiples, alteraciones perinatales como hipoxia
el niño y adolescente. Representa un problema de anoxia, neuroinfecciones y traumatismo de crá-
salud pública. Ha sido descrito en todas las socie- neo. También la desnutrición, la anemia ferro-
dades y culturas; afecta tanto a mujeres como a pénica y la psicopatología de los padres son fac-
hombres aunque parece ser dos a cuatro veces más tores importantes en la expresión de este
frecuente en estos últimos. Su frecuencia a nivel trastorno.
mundial es de 5.6%, lo que implica que en México
existen probablemente 1,800,000 de escolares con DIAGNÓSTICO
este padecimiento.
El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clí-
El TDAH afecta en forma crónica y definitiva el nico y al momento no existe ninguna prueba de
desarrollo social, escolar y familiar de quien lo laboratorio o gabinete que lo confirme o excluya.
padece, ya que se perpetúa en la adolescencia y El diagnóstico se basa en la evaluación del com-
adultez en 75% de la población afectada. portamiento y funcionalidad de un individuo en
diferentes ambientes pudiéndose utilizar los crite-
ETIOLOGÍA rios emitidos por el Manual de Enfermedades Men-
tales en su 4a. versión revisada (DSM IVR) o crite-
El TDAH es un trastorno neurobiológico con ba- rios diagnósticos en el CIE 10 (Sistema de
ses genéticas y con un índice de heredabilidad de Clasificación Internacional de Enfermedades).
80%. Se asocia a una herencia compleja en el que
interactúan múltiples genes de efecto menor que jun- En el DSM IV se establece que el TDAH se presen-
to con factores ambientales determinan la expre- ta cuando los individuos tienen hiperactividad, im-
sión de este trastorno. La evidencia apunta a una pulsividad y desatención, con un inicio en los pri-
afectación funcional principalmente del sistema do- meros años de la vida y en quienes los síntomas
paminérgico, específicamente en el circuito córti- afecten de manera importante el desarrollo social,
co-estriado-tálamo-cortical. Se ha propuesto tam- académico y familiar de la persona de manera per-
bién el involucro de otros neurotransmisores como sistente.
la noradrenalina, serotonina y nicotina.
Para establecer este diagnóstico se debe conside-
Los factores ambientales que pueden contribuir a rar:
una disfunción del lóbulo frontal y, por lo tanto,
impulsividad hiperactividad e inatención, incluyen 1. Presencia de síntomas clave que son impulsivi-
la intoxicación por metales pesados como el plo- dad, hiperactividad e inatención en forma exce-
mo, exposición in útero a alcohol, tabaco y drogas, siva para la edad.
229
La inatención es la incapacidad para concentrarse mientos de coordinación gruesa: inquietud, movi-

por periodos suficientes, para iniciar y terminar una mientos pseudopropositivos persistentes sin un fin
actividad, identificar los detalles, recordar las acti- específico; así como verborrea: locuacidad excesi-
vidades pendientes. A los pacientes, tanto niños va, rápida y con múltiples tropiezos.
como adolescentes y adultos hay que hablarles
varias veces, parecen no escuchar, evitan traba- La impulsividad implica dificultad para lograr el
jos o tareas, en los cuales se requiera de atención autocontrol y respetar el espacio y las activida-
o concentración prolongadas. Empiezan cosas y des de los que lo rodean. Implica la tendencia a
no las concluyen, se aburren fácilmente. Estos pa- actuar de manera irreflexiva, responden antes de
cientes cambian de manera continua de una acti- que se termine la pregunta elaborada. Existe es-
vidad a otra sin concluir la anterior y se distraen casa regulación de sus respuestas conductuales;
ante cualquier estímulo, aun a veces con alguno actúan sin pensar. Por lo general, interrumpen la
producido por ellos mismos. Son descuidados en actividad de los demás, no tienen sentido del límite.
su aspecto físico o en sus tareas; pierden objetos, Muestran dificultad para esperar su turno durante
olvidan. Esta falta de concentración los hace po- el juego, tienen tendencia a trepar por todos lados,
cos receptivos a las llamadas de atención o reco- son temerarios y susceptibles a tener accidentes y
mendaciones de los padres o autoridades. problemas. Las personas a su cargo sienten que
no pueden dejarlos solos, por miedo a los peligros
Para considerar a la inatención como importante e imprevistos. En el adulto, la actitud irreflexiva e
debe de tener seis o más de los síntomas propues- irritable ante la crítica, o las observaciones de com-
tos (Cuadro I). Este síntoma tiene impacto deter- pañeros de trabajo o jefe inmediato tienden a con-
minante en el rendimiento académico de los pa- ducir al enojo y/o renuncia inmediata a su trabajo.
cientes lo que genera, frecuentemente falla Para considerar a la hiperactividad y/o impulsividad
académica ó laboral y ansiedad en los individuos. como importantes se deben registrar al menos seis
de los siguientes (Cuadro II).
La hiperactividad es la actividad motora exagerada
que parece conducir a un fin sin que este se alcan- 2. Algunos de los síntomas deben presentarse an-
ce. Los pacientes tienen dificultad para mantener- tes de los 7 años de edad, y es común detectarlos
se quietos y cambian frecuentemente de posición, entre los cinco a seis años de edad.
brincan, trepan o mueven persistentemente las
manos y los pies. Estos movimientos quizá se ma- 3. Los síntomas se hacen evidentes en al menos
nifiesten de diferentes maneras: Puede haber modos ambientes diferentes en la vida del paciente
vimientos pequeños e imperceptibles: mover el pie (casa, escuela, deporte, trabajo) y deben estar pre-
o golpear la mesa con el dedo, También hay movi- sentes por lo menos en seis meses.
230
Cuadro I. Criterios de inatención.
1. No pone atención a los detalles y comete errores al momento de realizar tareas escolares, trabajos o actividades cotidianas.
2. Tiene dificultad para mantener la atención en juegos o tareas asignadas.
3. No parece escuchar a lo que se le dice.
4. No sigue correctamente instrucciones, no termina tareas escolares, no asume obligaciones en casa a pesar de comprender
las órdenes.
5. Tiene dificultades para organizar actividades o tareas.
6. Evita actividades que requieran de un esfuerzo mental sostenible.
7. Pierde objetos escolares, o las cosas necesarias para las actividades.
8. Se distrae fácilmente a estímulos irrelevantes.
9. Se olvida de cosas importantes en actividades cotidianas.
Adaptado del DSM IV TR.
231
Cuadro II. Criterios de impulsividad e hiperactividad.
1. Está moviendo las manos o los pies mientras está sentado.
2. Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se mantenga sentado.
3. Corre o trepa en situaciones inadecuadas o inapropiadas para la edad o el momento.
4. Tienen dificultades al jugar o compartir su juego.
5. Actúa como si tuviera un motor o batería en su interior.
6. Habla demasiado rápido y fuerte,
7. Contesta o actúa antes de que se termine de formular la pregunta.
8. Tiene dificultades para esperar su turno.
9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás.
232
4. Estos síntomas no deben estar asociados con COMORBILIDADES

acontecimientos importantes como divorcio de los
padres, duelo o depresión ni con trastornos globa- Diversos estudios epidemiológicos documentan
les del desarrollo, enfermedades sistémicas o con- que cerca de 2/3 partes de los pacientes con TDAH
sumo de medicamentos en forma crónica. presentan comorbilidad psiquiátrica asociada. Los
pacientes con trastornos comórbidos suelen te-
La expresión clínica de TDAH es variable y se han ner síntomas más severos, de inicio más temprano
descrito tres diferentes subtipos: según las ca- y formas graves y persistentes, con mayores com-
racterísticas en el comportamiento del niño. Si plicaciones y consecuencias.
sólo se observan alteraciones en la atención, se
describe como tipo primariamente inatento y La frecuencia de las comorbilidades en los pacien-
representa 25% de los casos; cuando la hiperac- tes con TDAH, es diferente en los niños y adoles-
tividad es dominante, primariamente hiperacti- centes y entre hombres y mujeres y probablemen-
vo es la menos frecuente (15 %) y probable- te existe cierta influencia racial y cultural en su
mente la más grave y si se encuentran los tres expresión.
síntomas en la misma intensidad, se define como
subtipo mixto que equivale a 60% de los pa- La comorbilidad entre los padecimientos del espec-
cientes (Cuadro III). tro externalizado es particularmente alta, por lo
que la asociación del (TDAH) con trastorno diso-
Por la severidad de los síntomas se consideran 3 cial (TD) y trastorno oposicionista desafiante
grados: (TOD) es muy frecuente.
Leve: No causa alteraciones importantes en el de- La comorbilidad más frecuente en niños con TDAH
sarrollo ni en la funcionalidad del individuo en su en 30-60% es el trastorno oposicionista desafian-
entorno. te (TOD), otras son los trastornos específicos del
aprendizaje y los trastornos por ansiedad.
Moderado: Los síntomas causan alteraciones en el
funcionamiento del paciente, que pueden resolverse El TOD se describe como un patrón recurrente de
con orientación psicoeducativa. conductas no cooperativas, desafiantes, negativas,
irritables y hostiles hacia los padres, compañeros,
Severo: Los síntomas causan gran alteración en el maestros y otras figuras de autoridad. Este com-
desarrollo, y es la disfunción social es el factor que portamiento se presenta de manera persistente por
mide la gravedad de los síntomas y la necesidad de un periodo mayor a seis meses e interfiere en las
tratamiento. relaciones interpersonales, vida familiar y rendi-
233
Cuadro III. Variedades clínicas de TDAH.
TIPO PREDOMINANTEMENTE INATENTO

Los síntomas más importantes son los relacionados con la inatención; la hiperactividad e impulsividad son secunda-
rias.
Representa el 15 al 20% de los pacientes y es probablemente la forma más común en la mujer.
TIPO MIXTO
Es el más común, se presenta en 60-70% de todos los pacientes. Los síntomas de inatención, impulsividad e
hiperactividad son igualmente importantes.
TIPO PREDOMINANTEMENTE IMPULSIVO

En esta variedad los síntomas de impulsividad son los más intensos. Se presenta en niños pequeños y probablemente
representa una forma severa del tipo mixto, en el que predominan los trastornos de comportamiento.
NO CLASIFICADO
No cumple con los criterios para establecer adecuadamente el diagnóstico.
234
miento escolar. Como consecuencia de estas difi- teriza por conductas antisociales que violan los de-
cultades los niños suelen tener baja autoestima, rechos de otras personas, las normas y reglas ade-
escasa tolerancia a las frustraciones y depresión. cuadas para la edad. Aunque puede iniciar en eta-
Inicia alrededor de los ocho años y puede persistir pas infantiles, su presentación más frecuente es
en la adolescencia. Antes de la pubertad es más en la adolescencia y se extiende a la edad adulta,
común en hombres que en mujeres, aunque la dis- en esta etapa de la vida, se denomina al problema
tribución por sexos se iguala en la adolescencia. trastorno antisocial de la personalidad, la cual fre-
En los adultos este patrón de comportamiento cuentemente está asociada a comportamientos de-
puede definirse como un trastorno de la persona- lictivos.
lidad.
Entre los comportamientos antisociales los más fre-
A pesar de tener un nivel de inteligencia adecuado, cuentes son: Comportamiento agresivo y destructor
su rendimiento académico es bajo, ya que se nie- que se manifiesta tanto hacia las personas como ha-
gan a participar, se resisten ante las observaciones cia los animales, sin que exista de manera aparente
externas e insisten en solucionar sus problemas sin la afectación emocional, falta de culpa y de arrepenti-
ayuda de los demás. El curso y pronóstico del TOD miento, este comportamiento suele ir unido a ame-
depende de muchas variables, entre las que se in- nazas o daño físico.
cluye la gravedad del trastorno, la estabilidad a lo
largo del tiempo, la presencia de otros trastornos Falsedad y engaño utilizados para obtener aquello
asociados, la estructura familiar y la adversidad que de otra forma no alcanzaría o para evitar la eje-
social. El TOD puede controlarse y desaparecer, cución de sus responsabilidades u obligaciones.
mantenerse o transformarse en trastorno disocial
(TD) caracterizado por la violación persistente los Violación de reglas y derechos de los demás como
derechos de los demás. las relacionadas con la no asistencia a clase, realizar
bromas pesadas, travesuras de todo tipo, pasar la
En adolescentes, la comorbilidad más documenta- noche fuera de casa pese a la negativa de los pa-
da corresponde a los padecimientos depresivos y dres, iniciar peleas, robar, etc.
los problemas de conducta graves, como el TD pre-
sente hasta en 30% de los pacientes y el cual se ha La edad media de aparición es más temprana en
asociado frecuentemente al consumo del alcohol y los hombres que en las mujeres; en los varones
drogas. puede desarrollarse entre los 10 y los 12 años de
edad, mientras que en las mujeres entre los 14 y
El TD es un conjunto persistente de comporta- 16 años. Cuando el TD inicia antes de los 10 años
mientos que evolucionan con el tiempo; se carac- es un fuerte indicador de persistencia. Este tras-
235
torno es más frecuente en varones, ya que de cada caciones, desempleo, conducta sexual de riesgo y con-
4; 1 mujer lo presenta. ducta delincuencial.
En los adultos, la comorbilidades psiquiátricas más Desde la década de los 80s, se ha investigado la
frecuentes son los trastorno del ánimo o afecto, asociación entre el TDAH y el abuso de sustancias;
los trastornos por ansiedad y el abuso o depen- la búsqueda de factores de riesgo específico para
dencia a sustancias psicoactivas incluyendo al al- abuso de sustancias en la población con TDAH ha
cohol y tabaco. sido prioritaria y tiene como fin incidir sobre am-
bos trastornos en etapas tempranas y prevenirlos.
El estudio realizado por Grevet (2006) sobre de la En estudios de seguimiento de pacientes hasta por
influencia del género en las comorbilidades en adul- 10 años, se ha encontrado, que niños con TDAH
tos demostró que los trastornos por uso de sus- severo comórbido con TOD y trastorno de con-
tancias son más frecuentes en los hombres con ducta (TC) tienen un riesgo mayor a explorar el
TDAH que en las mujeres. Por otro lado, se ha uso de sustancias, esto se explica por múltiples
mencionado que las mujeres con TDAH tienen más factores que incluyen, la falla social, académica y
frecuentemente ansiedad y depresión comórbidos. familiar crónicas, baja autoestima, la ilegalidad de
las sustancias, búsqueda de sensaciones nove-
El riesgo de tener un problema de alcoholismo o dosas intensas, la idea y necesidad de transgre-
drogadicción en el grupo de sujetos con TDAH es sión y de poder, así como la necesidad de acepta-
dos a tres veces mayor que en la población gene- ción y pertenencia a cierto núcleo social.
ral. También se ha detectado que entre las drogas
ilícitas consumidas, la mariguana y la cocaína son Datos de diferentes estudios retrospectivos y me-
las más frecuentemente utilizadas. Lambert ha tanálisis recientes indican que los jóvenes y adul-
encontrado que los adultos con TDA tienen el do- tos con TDAH tienen un mayor riesgo de iniciar el
ble de probabilidad de tener una adicción al tabaco. tabaquismo en la adolescencia temprana, así como
para usar y abusar de alcohol y otras sustancias
TDAH Y ADICCIONES desde en la adultez ; esto es cierto en particular en
pacientes con TDAH comórbido con enfermedad
El abuso de sustancias es un problema de salud públi- bipolar, con TC o con comorbilidades múltiples. Para
ca mundial que fue identificado en el siglo XX; Se pre- algunos autores, la presencia de TC parece ser un
senta hasta en el 15% de los adultos jóvenes y se ha determinante fundamental, ya que si éste se regu-
asociado a diferentes desordenes psiquiátricos como la y controla, el riesgo de abuso de sustancias dis-
son el TDAH, el trastorno de conducta y el trastorno minuye y deja de ser significativo. Otros factores
bipolar y trae como consecuencia bajos niveles edu- relacionados al abuso de sustancias, por algunos
236
autores, son la disfunción académica, la desinhibi- TRATAMIENTO INTEGRAL

ción conductual, las deficiencias cognoscitivas y la
adversidad social. El tratamiento integral tiene como objetivos pri-
marios obtener un control de los síntomas del
En una reciente revisión sistemática de la literatu- TDAH y de las comorbilidades, lo cual debe deter-
ra científica en donde se llevó a cabo un metanáli- minar que el sujeto presente un desarrollo similar
sis buscando la asociación entre el TDAH y el uso, a sus compañeros y hermanos en las áreas social,
abuso y dependencia a sustancias, se encontró que escolar y familiar. Debe favorecer el desarrollo
los pacientes con TDAH fuman dos a tres veces de estrategias de compensación que le permitan
más frecuentemente que sus coetarios sin TDAH, en la etapa de la adolescencia y adultez contar
además desarrollaron un consumo más temprano independencia y funcionalidad social y laboral y
e intenso del tabaco, especialmente aquellos con prevenir el desarrollo de psicopatología y abuso
inatención significativa. de sustancias (Figura 1).
El abuso de alcohol es hasta 1.7 veces más fre- El tratamiento del TDAH debe incluir un manejo
cuentes en población con TDAH, el de mariguana integral e individual que incluya en forma simultá-
es 2 veces más , aunque estos últimos se presen- nea estrategias psicoeducativas y valoración de
tan más tardíamente y frecuentemente de mane- manejo farmacológico, por lo que se considera
ra múltiple en un mismo individuo. necesario:
Cuando se analizan estudios de adultos jóvenes a) Un diagnóstico clínico que cumpla con los requi-
con abuso de alcohol y drogas 15-25% de ellos sitos sintomáticos y en el que se incluye de ma-
tienen TDAH de manera comórbida, esta circuns- nera obligatoria: edad de inicio de los síntomas,
tancia bidireccional sugiere también que el TDAH cronicidad e intensidad suficiente para causar
es por sí mismo un factor de riesgo para abuso de disfunción social, escolar y/o familiar.
sustancias, especialmente cuando es severo y aso- b) Realizar un análisis completo de la problemática
ciado a otros trastornos externalizados. Algunos psicosocial que rodea al sujeto (expectativas fa-
autores han sugerido que los pacientes con TDAH miliares, antecedentes de psicopatología familiar,
expuestos a tratamiento integral temprano dismi- habilidades individuales, expectativas y exigencias
nuyen el riesgo de abuso de sustancias, sin embar- escolares, etc.).
go otros investigadores no han podido documen- c) Llevar un registro mediante cuestionarios don-
tar esta reducción. de se describan síntomas inapropiados para la
237
ETAPA 0
Cumplir con los criterios del DSM-IV.
Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia, maestros, paciente, etc.
Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial.
Decidir el inicio de tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de sus síntomas y las repercu-
siones escolares, sociales y familiares.
1era línea Metilfenidato*

0.3-1 mg/kg/dosis
Evaluar las respuestas clínicas al mes de administración.
Auxiliarse de cuestionarios para evaluar respuesta.
* Se pueden usar indistintamente presentaciones de corta o larga acción.
O
Atomoxetina
1.2-1.6mg/kg/dia
Incrementos paulatinos, dosis matutina
Evaluar respuesta clínica a las 4-6 semanas de administración
Auxiliarse de cuestionarios para evaluar respuesta
En caso de INTOLERANCIA FARMACOLÓGICA

o una RESPUESTA INEFICIENTE o INSUFICIENTE
ETAPA 2
Monoterapia con un
Fármaco de 1era línea diferente
En caso de INTOLERANCIA FARMACOLÓGICA
o una RESPUESTA INEFICIENTE o INSUFICIENTE
Figura 1. Algoritmo de tratamiento integral para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
238
edad y que afecten el desarrollo del niño en di- plementarse con un sistema de economía de fi-
ferentes ambientes. chas en donde el paciente gane privilegios. Es
d) Ofrecer información científica, actual y accesi- establecer claramente las reglas del funcionamien-
ble a familiares y maestros. to familiar y aplicarlas en forma consistente y con-
e) Mantener comunicación constante entre los pe- tinua.
dagogos, familiares y médicos.
f) Indicar medidas psicoeducativas y escolares es- Manejo escolar
pecíficas orientadas a mejorar, contener y resol-
ver síntomas clave. El sistema educativo para un paciente con TDAH
g) Valorar el inicio de un tratamiento farmacoló- inicialmente no debe ser diferente al elegido para el
gico personalizado que permita contener o re- resto de los hijos y, por lo tanto, debe cumplir con las
solver los síntomas relevantes de ese momen- expectativas de la familia. Sin embargo de manera
to. óptima la escuela regular debe contar con grupos
h) Según la severidad y evolución del paciente así menores de 30 alumnos y con docentes sensibili-
como su comorbilidad se podrán asociar otros zados con los que se pueda establecer comunica-
medicamentos. ción para desarrollar estrategias educativas de apo-
yo según requerimientos. La mayoría de los niños
Manejo psicoeducativo en casa con TDAH se beneficiará de apoyo escolar perso-
nalizado; en algunas ocasiones un maestro auxi-
Es necesario identificar el nivel de conocimiento de liar que apoye las tareas escolares regulares, con
la familia al respecto del TDAH y evaluar las expec- talleres de actividades. En la escuela los maestros
tativas de los padres hacia el paciente; identificar el tienen la necesidad de conocer, sin generar prejui-
sistema educativo al que asiste y reconocer las ha- cios, las condiciones médicas de sus alumnos ya
bilidades de la familia para instrumentar reglas y que estas pueden influir en las habilidades de
manejar estas en diferentes ambientes. Esto per- aprendizaje y conducta.
mitirá orientar a los familiares al respecto y esta-
blecer un programa cognitivo conductual familiar. Es importante ofrecer información científica ac-
Se recomienda establecer límites definidos, respe- tualizada a los maestros así como darles recomen-
tuosos pero firmes en los que ambos padres repre- daciones de manejo práctico en el aula que facilite
senten una única línea de autoridad. Favorecer la el desarrollo de las habilidades académicas y socia-
estructura en las actividades vespertinas, debién- les del paciente. Es necesario favorecer la comuni-
dose establecer un horario definido para hacer la cación entre el docente y los padres de familia para
tarea, realizar actividades deportivas, el baño, identificar tempranamente beneficios o perjuicios
la alimentación y la hora de dormir. Puede com- de las estrategias que se están implementando.
239
TERAPIAS DE APRENDIZAJE rapias craneosacras, ninguna deberá ser recomen-

Y EMOCIONALES dadas por el personal médico ya que carecen de
fundamento científico inobjetable.
La evaluación individual del paciente con TDAH y
sus posibles comorbilidades definirá que tipo de Tratamiento farmacológico
apoyo requiere. La terapia de aprendizaje asociada
a tratamiento médico es más eficaz cuando el pa- Los algoritmos internacionales y nacionales vigen-
ciente tiene un problema específico del aprendiza- tes establecen que los fármacos de 1era línea de
je; sin embargo se requiere de una evaluación psi- tratamiento para niños, adolescentes y adultos por-
copedagógica completa para establecer las tadores de TDAH constituyen una herramienta útil
estrategias y los objetivos a cumplir de modo me- y segura, por que deben ser prescritos de manera
diato, los resultados se deben evaluar de manera exclusiva los médicos. Todo paciente que se encuen-
objetiva cada seis meses. tre en tratamiento farmacológico debe ser vigilado
cada tres a seis meses por su medico.
En el adulto, las estrategias cognitivas conductua-
les pueden ser benéficas al paciente, ya que favo- El fármaco ha de elegirse de acuerdo con el caso
recen el autoconocimiento o insight, disminuyen en particular, considerando la edad, el género, la
la ansiedad y la culpa asociada a los fracasos labo- comorbilidad (trastornos o enfermedades asocia-
rales, familiares y de pareja, y pueden ayudar a or- das) y las condiciones económicas y sociales de la
ganizar la vida del paciente. Este abordaje debe ser familia. Siempre debe iniciarse con alguno de los fár-
constante, disciplinado y con compromiso por par- macos de primera línea aprobados por la Secreta-
te del paciente y su familia para ser exitoso. ría de Salud (metilfenidato, atomoxetina).
TERAPIAS ALTERNATIVAS Metilfenidato

Hay algunos tratamientos carentes de reconoci- En México se tiene disponible el metilfenidato tan-
miento científico que ofrecen grandes beneficios, to de liberación inmediata como controlada. Este
sin efectos secundarios y con resultados rápidos y medicamento bloquea la recaptura de dopamina
absolutos; entre aquellas terapias de eficacia en el espacio sináptico; los beneficios esperados:
científica no probada se incluyen las dietéticas son mejoría en atención, conducta, estado de aler-
especiales y suplemento con mega dosis de vita- ta, impulsividad y comportamiento social. La dosis
minas, las de neurorretroalimentación, la delfi- recomendada es de 0.3 a 1 mg/kg/día con una
noterapia, la optometría funcional, equino tera- dosis máxima de 72 mg/día. El metilfenidato de
pia, la terapia de cuarzos o imanes, administración liberación inmediata tiene una vida media de 4 ho-
factores de crecimiento, con prismas o lentes, te- ras por lo que se recomienda administrar tres dosis
240
al día (8 hrs, 12 hrs, 16 hrs), este tipo de presenta- siosos y en especial con el abuso de sustancias psi-
ción es recomendable en los niños pequeños no coactivas.
debe suspenderse los fines de semana o vacacio-
nes. El metilfenidato de liberación controlada o re- Se debe evitar su uso en pacientes con glaucoma, hi-
gulada, tiene una vida media de 8-12 horas, por pertensión arterial, hepatopatía y depresión severa.
lo que se administra una sola vez al día de preferen- Sus efectos colaterales más comunes son hiporexia, dolor
cia en las mañanas. La evidencia médica señala que abdominal, dispepsia, estreñimiento, cefalea, somnolen-
hasta 90% de adolescentes y adultos con TDAH cia labilidad emocional. Es un medicamento que no se
en tratamiento con metilfenidato de liberación asocia a conducta de abuso.
controlada mejoran con dosis ≥ a 36 mg/día.
Las contraindicaciones incluyen hipertiroidismo, REFERENCIAS
glaucoma, enfermedad cardíaca, psicosis y depresión
severa. Los efectos adversos más comunes son la hi- 1. American Psychiatric Association. Diagnostic
porexia, estreñimiento, nerviosismo, irritabilidad y di- and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th.
ficultad para conciliar el sueño. Así mismo desace- Ed. Washington DC: American Psychiatric
lera la velocidad de crecimiento en algunos Association; 1994
pacientes aunque no afecta la talla final. No es un 2. Barkley RA .Psychosocial treatments for
medicamento que por si mismo genere abuso o de- attention deficit- hyperactivity disorder in
pendencia. Debe considerarse de manera periódi- children J Clin Psych 2002; (6)3: 36-43.
ca retiro paulatino del fármaco, con el fin de defi- 3. Barkley RA. Attention deficit hyperactive
nir necesidad de continuar con el tratamiento. disorder. 3rd. Ed. The Guilford Press; 2006, p.
248-96.
Atomoxetina 4. Barragán PE. Diagnóstico Clínico. En: Ruiz-
García M (ed.). Actualidades en el diagnóstico
Es un fármaco no estimulante, inhibidor de la re- y tratamiento del trastorno por déficit de aten-
captura de noradrenalina que esta disponible en ción. México: Editores Textos Mexicanos;
México desde el 2004 en presentaciones cápsulas 2007, p. 7-21.
de 10, 18, 25, 40, 60, 80 y 100 mg, debe adminis- 5. Brook DW, Brook J, Zhang Ch, Koppel J.
trarse en dosis de 1.2-1.4 mg/kilo/día en una toma Association between attention deficit
al día, los primeros cuatro a ocho días con 50% de hyperactivity disorder in adolescence and
la dosis total, su efecto óptimo se obtiene a las seis substance use disorder in adulthood. Arch
semanas. Estudios recientes sugieren que es equi- Pediatr Adolesc 2010; 164: 930-34.
potente a los estimulantes y es particularmente 6. Castellanos FX, Tannock R. Neuroscience of
útil en paciente comórbidos con tics, síntomas an- attention-deficit hyperactivity disorder: The
241
search for endophenotypes. Nature Reviews 14. Practice Parameter for Assessment and
Neuroscience 2002; 3: 617-28. Treatment of Children and Adolescents with
7. Charach A, Yeung, Climans T, Lillie E. Childhood Oppositional Defiant Disorder. J Am Acad Child
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future substance abuse use disorder; a 15. Polanczyk G, Silva de Lima M, Lessa Horta B,
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Prevalence of attention deficit hyperactive 16. Resendiz-Aparicio JC. Trastornos de aprendi-
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substance abuse. ADHD Atten Def Hyp Disord ficit de atención con hiperactividad Psiquiatría
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10. Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Fischer AG, 18. Ruiz-García M, De la Peña O F, Garza Morales
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attention deficit hyperactivity disorder. Child Am Acad of Child and Adolesc Psychiatry
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242
243
244
Los trastornos de la conducta alimentaria y su relación con las adicciones

X.
Los trastornos
de la conducta alimentaria y su relación con las adicciones
Dra. Brenda Barriguete Mázmela,* Dr. Mario González Zavala,**
Dr. Carlos Lima Rodríguez,*** Mtra. Marcela Martinelli Herrera,**** Lic. Leticia Cruz Rodríguez****
* Médico Adictólogo. Subdirectora de Coordinación con las Entidades Federativas Región 1. Comisión Nacional Contra las Adicciones.
** Psiquiatra Adictólogo. Subdirector de Operaciones Intersectoriales en Salud Pública. Comisión Nacional Contra las Adicciones.
*** Psiquiatra Adictólogo. Secretario Técnico de Consejo Estatal Contra las Adicciones de Puebla.
**** Comisión Nacional Contra las Adicciones.
245
246
INTRODUCCIÓN yor prevalencia de uso de alcohol y otras sustancias

adictivas en comparación que la población general.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) A su vez, mujeres con abuso de sustancias tienen
constituye en la actualidad padecimientos de gran mayor incidencia de TCA.3 El mayor conocimiento
relevancia social, especialmente en población de de los trastornos de la conducta alimentaria puso
más alto riesgo: mujeres jóvenes y adolescentes de manifiesto que el abuso de algunos pacientes era
de países desarrollados o en vías de desarrollo. En de sustancias atípicas, como laxantes, diuréticos,
el año 2000 el Servicio de Salud Mental de los Es- anorexigénicos o sustancias eméticas.4
tado Unidos reportó que cada año 10 millones de
individuos sufren de trastornos de la alimentación Es ampliamente conocido que los pacientes que
y abuso de sustancias.1 sufren TA tienen tasas altas de trastornos psiquiá-
tricos, entre éstos los más frecuentes son: Tras-
Es importante hacer notar que existen diferencias torno de la personalidad, Trastorno del estado de
entre la prevalencia de los TCA de acuerdo con los ánimo, Trastorno de ansiedad y Trastorno por abu-
reportes de diferentes países. Esto podría deberse so de sustancias.5 Aunque estas co-morbilidades
a factores socioculturales, de género, de los siste- han sido estudiadas previamente, se conoce poco
mas de atención a la salud o incluso del diseño e con respecto a su relación. En los últimos años
instrumentos utilizados para la identificación de psiquiatras y profesionales de la salud mental han
casos. puesto interés especial en el diagnóstico de este
trastorno dual, así como en su tratamiento.
En 1694, Richard Morton describió el primer caso
de anorexia. Sir William Gail, en 1870, la definió En el siguiente capítulo se realizará una revisión
como una pérdida nerviosa del apetito. Las pri- integral con respecto al diagnóstico, tratamiento
meras descripciones de esta enfermedad se hicie- médico y terapéutico del trastorno dual adicción-
ron en el siglo XVIII, pero es hasta 1979 que fue trastorno de la conducta alimentaria.
clasificada como enfermedad. Es en 1987 que el
psiquiatra inglés Gerald Russel definió la bulimia EPIDEMIOLOGÍA
nervosa.2 El interés inicial de la relación de los tras-
tornos de la conducta alimentaria (TCA) y el uso Las cifras de prevalencia e incidencia de los TCA
de sustancias se dio gracias a las observaciones de pueden ser variables, según los criterios metodo-
Krisp, Hsuharding, Hartshorn, en 1980, los cuales lógicos empleados: definición del caso, puntos de
observaron que las pacientes anoréxicas desarro- corte en los instrumentos de detección y diagnós-
llaron comportamientos bulímicos acompañados tico, características de la población estudiada (edad,
de abuso del alcohol. Estudios transversales han clase social y otras condiciones sociodemográfi-
demostrado que las mujeres con TCA tienen ma- cas), método de muestreo, entre otros. Así, por
247
ejemplo: si se utilizan instrumentos de screening se tes son suicidio (debido a que estas pacientes son
obtienen prevalencias más bajas que si se emplean mas vulnerables a presentar trastornos del estado
entrevistas estructuradas, puesto que los objetivos de ánimo como depresión), infecciones o compli-
de los estudios son, respectivamente, detectar posi- caciones debidas a la inanición crónica.
bles casos o establecer algún criterio diagnóstico fir-
me. Esto hace que en las estimaciones se presenten La mortalidad en pacientes con bulimia es menor,
a veces datos algo divergentes. Parece claro, sin aproximadamente 1% en los primeros diez años
embargo, que las tasas de prevalencia e incidencia de diagnóstico. Esto puede deberse a que la mayo-
en la población general, o al menos en determinados ría de las pacientes que debutan con anorexia en
grupos de esta población, han aumentado en las últi- algún momento del curso de este padecimiento
mas décadas. El impacto social y la preocupación por presentan bulimia. Las complicaciones médicas de
estos trastornos también han aumentado.6 la bulimia son, de cualquier manera, considerables
y pueden persistir durante un periodo de tiempo
Williams y cols. mencionan que la prevalencia prolongado posterior a que se establece la remi-
estimada para anorexia nerviosa, bulimia ner- sión clínica.7
viosa y otros tipos de trastornos de la conducta
alimentaria es de 0.6, 1.0 y 2.8%, respectiva- En México se ha visto limitado su estudio debido
mente, con un riesgo tres veces mayor en mu- a la aparente baja prevalencia de estas enferme-
jeres que en hombres. La prevalencia en hom- dades. Gutiérrez y cols. reportaron en 2001 la
bres se estima en 0.2%.2 La edad promedio de prevalencia del uso de drogas (excluyendo ta-
presentación es entre los 18 y 21 años. Debido baco y alcohol) en adolescentes con y sin con-
a que la mayoría de los pacientes por lo general ductas alimentarias de riesgo encontrando que
no se presenta refiriendo padecer un trastorno 76% (n = 143) de las pacientes con estas con-
de la alimentación, la búsqueda de este trastor- ductas se asociaban en algún momento al consu-
no debe ser considerado como rutina en el pri- mo de drogas.8
mer nivel de atención, especialmente en pa-
cientes de riesgo. 1 Strober y cols. reportan que a pesar de la alta mor-
talidad e incidencia de estos trastornos, un ade-
Estudios internacionales reportan que la anorexia cuado programa de tratamiento puede lograr una
nerviosa tiene una alta mortalidad estimando que recuperación total en 75.8% de los pacientes. Sin
10% ocurre en los primeros 10 años de diagnósti- embargo, para lograr esta tasa de recuperación, es
co, siendo una de las principales causas de muerte necesario un tiempo prolongado de tratamiento
en mujeres jóvenes entre 15 y 24 años de edad. (57-79 meses), lo cual hace que esta tasa de recu-
Las principales causas de muerte en estas pacien- peración sea difícil de alcanzar.9
248
Semejanzas conductuales entre la adicción y los alimentaria, que la verdadera adicción que subyace
trastornos de la conducta alimentaria. tanto en la anorexia como en la bulimia es la nece-
sidad de controlar el peso y la imagen corporal. Sin
La adicción se define como una enfermedad cróni- embargo, es importante mencionar la complicación
ca del cerebro con recaídas, caracterizada por la para traslapar os fenómenos de tolerancia y absti-
búsqueda y el uso compulsivo de sustancias psi- nencia que involucran determinados cambios de
coactivas, a pesar de las consecuencias nocivas. neuroadaptación.11
En la anorexia, la bulimia nerviosa y en el trastor-
no por atracón, la comida es utilizada de forma Tabaco y trastornos alimenticios
repetitiva y destructiva, ya sea por su restricción
prolongada o por su consumo masivo y episódico. La prevalencia del uso de tabaco y TA varía entre
De hecho las dietas severas, el ayuno, los vómitos 58.1% al 68.1%, esto no sorprende dados los efec-
autoinducidos que se presentan en el TCA pueden tos de éste en el peso y el apetito, incluso utilizán-
generar una pérdida de control sobre estas con- dolo como método para el control de peso en algu-
ductas haciendo que se perpetúen a pesar del daño, nas pacientes con TCA.12
pérdida o peligro que ocasionen.
Alcohol y trastornos alimenticios
Por otra parte, al igual que en las adicciones, los
TCA son crónicos, recurrentes e interfieren con la La prevalencia del trastorno por abuso del alcohol
calidad de vida, que se centra en la preocupación (TAA) y TCA se ha reportado entre 30 a 50%. Un
exagerada por la comida o sustancia que motiva metanálisis reciente de la concurrencia de TCA y
un patrón de conducta maladaptativo. TAA demostró en 41 estudios que la magnitud de
la asociación entre estos padecimientos va desde
Las adicciones se acompañan de un aumento en la leve a moderada y es estadísticamente significati-
morbi-mortalidad, lo cual se observa también en va para cualquier TCA. La relación más fuerte se
los TCA. Por ejemplo, la mortalidad en la anorexia encontró para pacientes bulímicas.13
nerviosa, según los datos de un metanálisis de 42
estudios publicados, es mayor que la encontrada Abuso de sustancias
en otras patologías psiquiátricas y 200 veces ma- y trastornos alimenticios
yor que la tasa de suicidio estimada para la pobla-
ción general.10 La prevalencia del uso de drogas en pacientes que
buscan ayuda por TCA varía entre 7.9 a 32.6%.
Vandereycken menciona en un estudio sobre el Un metanálisis reciente de 16 estudios que busca-
modelo adictivo en los trastornos de la conducta ron la asociación entre estos padecimientos, en-
249
contró mayor prevalencia de abuso de sustancias cuyo objetivo fue identificar las tendencias de las
en pacientes bulímicas. La mayoría de los estudios conductas alimenticias de riesgo en estudiantes del
que hablan al respecto han fallado en identificar los distrito Federal en el periodo 1997 al 2003 y su
tipos de drogas utilizadas. Diferenciar entre distin- relación con la edad y el sexo. Los resultados mos-
tas clases de drogas es importante, ya que, por ejem- traron un incremento general en la proporción de
plo, la cocaína y las anfetaminas son supresores del estudiantes que reportaron tres o más conductas
apetito y por esto son empleadas para pérdida de alimentarias de riesgo (hombres, 1.3% en 1997 a
peso mientras otras como la marihuana tienen pro- 3.8% en el 2003; mujeres en 3.4% en 1997 a 9.6%
piedades estimulantes del apetito.13 en 2003). Por grupo de edad se observó incre-
mento en la frecuencia de estas conductas en va-
Un estudio europeo multicéntrico (España, In- rones de todas las edades, excepto los de 16 y 17
glaterra, Eslovenia, Austria, Italia) involucró 879 años, y en todas las edades, siendo los más impor-
pacientes con TCA [22.1% anorexia nerviosa tantes en los varones de 12-13 años y en las mu-
(AN), 20% anorexia nerviosa purgativa (ANP) jeres de18-19 años.
32.1% bulimia nerviosa (BN) y 25.8% trastorno
de la conducta alimentaria no especificado (TCA- ETIOLOGÍA
NE)] demostró que los pacientes con BN y ANP
tuvieron la prevalencia más alta para el uso de dro- Pearlstain, en 2002, realizó una revisión con res-
gas, mientras que los pacientes con AN tuvieron la pecto a la etiología describiendo distintos modelos.15
prevalencia más baja. Sin embargo en el uso de al-
cohol los pacientes con TCA-NE fueron los que Modelo por Adicciones: Este modelo distingue
presentaron la prevalencia más alta. las similitudes entre los síntomas de ambos pa-
decimientos, se señala que ambos cumplen los
Al comparar con controles, los pacientes ANP y mismos propósitos, pero difieren en las manifes-
BN fueron los que tuvieron mayor riesgo para el taciones, este modelo biopsicosocial explica la
consumo de tabaco y otras sustancias, pero no de comorbilidad de estos padecimientos.
alcohol. Los pacientes con AN, por lo general, tie-
nen el mismo riesgo que el grupo control para el Modelo Genético: Varios investigadores han
abuso de cualquier sustancia.11 sugerido la posibilidad de factores hereditarios ob-
servando asociaciones en familias con estos pade-
El cuadro I resume los artículos revisados en este cimientos estudios epigenéticos han demostrado la
trabajo con respecto a la prevalencia de TA y abu- posible asociación de cinco genes candidatos para
so de sustancias. el desarrollo de trastornos de la alimentación,
siendo: El gen asociado a la grasa corporal y obe-
Unikel-Santoncini y cols. realizaron un estudio sidad, la leptina, pro-opiomelanocortina y el fac-
tor neurotrófico cerebral.16
250
Cuadro I.
Estudio País Muestra Criterios Abuso/Dependencia Abuso/Dependencia

Diagnósticos de sustancias de alcohol a lo
psicoactivas a lo largo de la vida
largo de la vida
Welch y Inglaterra BN= 102 DSM-III-R Anfetaminas (abuso) BN>C n.s.

Fairburn BN: 6%/C= 0.5%
1996 p ≤ 0.05.
C= 204 Sedantes BZD
(abuso):
BN: 5%/C= 0.5%
p ≤ 0.05
Wiseman Estados ANP, BN; TCA- DSM-IV Anfetaminas (abuso): TCA-TAS= 69.1%
et aL. 1999 Unidos NE= 218 TCA-TAS= 14.1% TAS-TCA= 76.32%
TUS-TCA= 28.9%.
Sedantes (abuso):
TCA-TAS=14.1%
TCA-TAS = 71 TAS-TCA= 26.3%.
TAS-TCA = 3 Otras sustancias
(abuso): TA-
TAS=15.7% TAS-TC
A= 23.7%.
251
Cuadro I. Continuación.
Corcos Multicéntrico AN= 111 DSM-IV Sedantes AN 2.7%

2001 (Europa) ANP= 55 AN 36.9%, ANP ANP 10.9%
BNP = 86 45.5% BNP 26.7%, BNP 10.5%
BN= 19 BN 36.8% BN 21.1%
Hipnóticos
AN 36.9%, ANP
45.5%, BNP 26.7%,
BN 36.8%
Antidepresivos
AN 40.5%, ANP
61.8%, BNP 45.3%,
BN 37.7%
Stock et al. Canadá AN= 60 DSM-IV Tabaco 7.9% Alcohol 36.5 %

2002 Cannabis 12.7%
Alucinógenos 6.7
Otros 36.2
Root et al. Estados AN= 328 DSM-IV AN = 6.4% AN = 13%

2009 Unidos ANP= 184 ANP = 14% ANP = 19%
BN= 110 BN 31% BN = 35%
AN = Anorexia nerviosa; BN = Bulimia nerviosa; ANP = Anorexia nerviosa purgativa; BNP = Bulimia nerviosa purgativa; TCA-TAS = Trastorno de la
conducta alimentaria previo a trastorno por abuso de sustancias; TAS-TCA = Trastorno por abuso de sustancias previo a trastorno de la conducta
alimentaria; TCA-NE = Trastorno de la conducta alimentaria no especificado: C = controles; n.s. = diferencia no significativa.
252
Modelo Biológico: Sugiere que la raíz que causa En un estudio realizado por Corte y cols., donde se
esta comorbilidad son factores biológicos com- examinó la asociación entre ambos padecimientos
partidos (alteraciones en la serotonina, ácido mediante un modelo de comportamiento, se ob-
gama aminobutírico y opiáceos internos), es- servó que el uso de sustancias se asocia de mane-
tos padecimientos están conectados intrínse- ra distinta a diversos comportamientos en la ali-
camente en el cuerpo. mentación, por ejemplo, los pacientes que
consumen alcohol se relacionan con métodos
En conclusión, está bien establecido que la etiolo- farmacológicos (laxantes y diuréticos) para
gía de este padecimiento es multicausal, resultado mantener peso. El uso del tabaco y marihuana
de una compleja interacción de factores predispo- se observó más en pacientes bulímicas; sin em-
nentes, precipitantes y perpetuadores, incluyendo bargo, comportamientos específicos se relacio-
factores socioculturales (mayor prevalencia en cla- naban de manera inversa, pacientes con mayor
se sociocultural alta), familiares (rigidez, sobrepro- número de atracones tenían menor riesgo de uso de
tección, falte de límites) y genéticos (hermanas y marihuana y pacientes que realizaban ejercicio te-
gemelos homocigóticos).2 nían menor riesgo de tabaquismo.
FISIOPATOLOGÍA Sin embargo, otros sugieren que estos padecimien-

tos provienen de una alteración común en los sis-
Se han realizado varias investigaciones para tra- temas neurofisiológicos donde los sistemas de re-
tar de entender la naturaleza entre los desorde- compensa del sistema nervioso central están
nes alimenticios y los trastornos por abuso de alterados, como los opioides endógenos o la sero-
sustancias, sin embargo, la relación entre estos tonina.18
padecimientos permanece obscura.17 El modelo
de comportamientos concurrentes ha sido utili- Bailer y cols. realizaron un estudio en diez pa-
zado como una herramienta para entender la cientes recuperadas de bulimia y compararon con
etiología y relación entre ambos padecimientos 16 mujeres sanas mediante una tomografía por
Esto es, comportamientos específicos son con- emisión de positrones, la cual utilizaba como ra-
ceptualizados como el vínculo común en el ini- diotrazador la [18F]altanserina, antagonista del
cio de estos padecimientos. Por ejemplo, algu- receptor serotoninérgico 5-HT2A. Encontraron que
nos autores señalan que comportamientos las pacientes bulímicas en recuperación, tienen al-
como los atracones, las purgas y el abuso de teraciones en la captación del radiofármaco en
sustancias representan expresiones de una per- áreas serotoninérgicas. Con base en estos hallaz-
sonalidad impulsiva. Otros argumentan que es- gos, los autores concluyen que la presencia de al-
tas acciones reflejan una necesidad de regular teraciones en los receptores 5-HT pueden estar
alteraciones afectivas.17
253
en relacionados con la fisiopatología de los trastor- La categoría: Trastorno de la conducta alimentaria

nos de la conducta alimentaria.19 Wolfe y cols. en- no especificada, se refiere a los trastornos de la con-
contraron resultados similares evaluando la respues- ducta alimentaria que no cumplen los criterios para
ta de la prolactina mediada por serotonina. Un total ningún trastorno de la conducta alimentaria especí-
de 21 mujeres bulímicas en recuperación fueron fica.
comparadas con dos mujeres sanas. En este estu-
dio placebo-control se les administró una dosis úni- Ejemplos:
ca de dl-fenfluramina un agonista serotoninérgico.
En el grupo de pacientes bulímicas en remisión no 1. En mujeres se cumplen todos los criterios diag-
se detectó una elevación en los niveles de prolacti- nósticos para la anorexia nerviosa, pero las
na en comparación con el grupo control. Estos ha- menstruaciones son regulares.
llazgos sugieren que existe una respuesta anormal
serotoninérgica en pacientes bulímicas.18 2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para
la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de
Estudios de neuroimagen realizados desde hace existir una pérdida de peso significativa, el peso
una década, sugieren la posibilidad de una etiolo- del individuo se encuentra dentro de los límites
gía orgánica por anormalidades observadas en el de la normalidad.
lóbulo temporal y disfunción del sistema límbico
con bajos niveles de actividad noradrenérgica y 3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para
dopaminérgica.20 Relacionando la hipoperfusión la bulimia nerviosa, con la excepción de que los
cerebral como el fenómeno primario o como re- atracones y las conductas compensatorias in-
sultado del ayuno intenso, en resonancia magné- apropiadas aparecen menos de dos veces por
tica se han observado anormalidades en la sustan- semana o durante menos de tres meses.
cia blanca y en el líquido cefalorraquídeo, los cuales
pueden volver a límites normales posterior a la res- 4. Empleo regular de conductas compensatorias
tauración del peso. En la disminución de volumen inapropiadas después de ingerir pequeñas
de la sustancia gris observada ésta puede persistir cantidades de comida por parte de un indivi-
aún después de la restauración del peso.20 duo de peso normal (p. ej., provocación del
vómito después de haber comido dos galle-
DIAGNÓSTICO tas).
Los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa, 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades
bulimia nerviosa se resumen en los cuadros II y III.1 importantes de comida.
254
Cuadro II. Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa.
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida
de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el
período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.
(Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormona-
les, p. ej., con la administración de estrógenos).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej.,
provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.
ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
255
Cuadro III. Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa.
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que
la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej, sensación de no poder parar de comer o no poder
controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito;
uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana
durante un período de tres meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos
o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas,
como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.
256
6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atraco- padecimiento psiquiátrico (ej. depresión) pueda
nes recurrentes en ausencia de la conducta com- reducir el uso de sustancias, ya que éste puede
pensatoria inapropiada típica de la bulimia ner- ser una manifestación del trastorno psiquiátrico
viosa. y, del mismo modo, el tratamiento dirigido a redu-
cir el abuso de sustancias pueda disminuir los sín-
La mayoría de los estudios revisados utilizan los tomas psiquiátricos (ej. depresión secundaria al uso
criterios del DSM-IV TR para el diagnóstico de Tras- de alcohol).
tornos de la Conducta Alimentaria y Abuso de Sus-
tancias. Sin embargo, existen herramientas como El tratamiento ideal debe ser multimodelo y multi-
LIFE-EAT II (Eating Disorders Longitudinal Inter- componente, que forme parte de programas inte-
view Follow up Evaluation) que es un cuestiona- grados que se enfoquen en tratar ambos padeci-
rio semiestructurado diseñado para conocer la mientos. Sin embargo, aún faltan evaluaciones
sintomatología, psicopatología co-morbidad, tra- rigurosas para determinar la eficacia de los trata-
tamiento y función psicosocial en pacientes con mientos en TCA y TAS.23
trastornos de la alimentación. Algunos de los
estudios también utilizan para el diagnóstico de En un metanálisis publicado en el 2007 donde se
Trastorno por el uso de sustancias los criterios realizó una revisión escrupulosa de artículos pu-
diagnósticos de investigación donde cada droga blicados en la literatura científica sobre el trata-
tiene un criterio especifico para el diagnostico de miento del trastorno dual, se vio que: la mayor parte
abuso/dependencia de sustancias (Anexo i).21 de estos estudios se enfocan al tratamiento de TAS
y depresión,24 seguido de TAS y trastornos de an-
Otro cuestionario comúnmente utilizado es el EDE- siedad (11 estudios), TAS y trastorno bipolar,12 TAS
Q (Eating Disorder Quiestionnarie) que evalúa y otros padecimientos psiquiátricos7 y, por último,
cuatro áreas del paciente: restricciones, hábitos TAS y esquizofrenia.21 Este metanálisis no realiza
alimenticios, preocupación por el peso y preocu- ningún comentario con respecto a TAS y TA.
pación por la figura corporal.22
En cuanto se haya establecido el diagnóstico de
TRATAMIENTO trastorno dual, se deberá considerar de manera
inicial los factores psicosociales y clínicos existen-
El tratamiento del trastorno dual es complejo, ya tes, seguido de diversas revaloraciones posterio-
que requiere identificar ambos padecimientos, en- res. El rol del médico es detectar si existen compli-
focarse inicialmente a tratar aquel que ponga en caciones médicas, monitorear el peso corporal el
peligro la vida y posteriormente iniciar un progra- estado nutricional y colaborar con el resto del equi-
ma en el cual se manejen ambos trastornos. Uno po de profesionistas involucrados en el programa
esperaría que un tratamiento dirigido a reducir el de tratamiento así como vigilar la evolución del
257
paciente. El nutriólogo proporciona información to. Los ensayos clínicos aleatorizados han demos-
acerca de una alimentación saludable, un plan trado que las pacientes tratadas con TCC tuvieron
nutricional adecuado y asesora al equipo para una disminución en la frecuencia de atracones y
identificar los objetivos apropiados en relación purgas en comparación con el grupo control.1
al peso. Dentro del tratamiento psicoterapéuti-
co la terapia cognitivo-conductual, la terapia in- Anorexia nerviosa
terpersonal y la terapia familiar son las que has-
ta el momento han demostrado ser las más eficaces Las pacientes con anorexia nerviosa por lo general
en lograr la recuperación de estas pacientes y en requieren un tratamiento ambulatorio especializa-
cualquiera de estos casos la farmacoterapia puede do por lo que diversas intervenciones conductuales
ser un adyuvante. (psicoterapia conductual y TCC) son comúnmente
utilizadas para el tratamiento de estas pacientes.
Tratamiento psicoterapéutico Como se mencionó con anterioridad, Strober y cols.
realizaron un estudio prospectivo con seguimiento
Las intervenciones conductuales en el tratamien- de las pacientes con anorexia a 10-15 años, encon-
to de este trastorno ayudan a los pacientes a cam- trando que bajo un tratamiento multidisciplinario
biar actitudes (atracones, purgas, restricción de (médico, nutricional y psicoterapéutico) durante
alimentos) y pensamientos (imagen corporal ne- 57-79 meses, la tasa de recuperación que se puede
gativa, autoevaluación negativa, pensamientos alcanzar es de hasta 75.8%.9 Sin embargo, la mayo-
perfeccionistas) indeseables. El primer paso en el ría de los autores refieren que la efectividad a largo
tratamiento es motivar al paciente al cambio. plazo de estas terapias en presencia de un trastorno
dual es incierta.1
Comedores compulsivos
Modelo 12 pasos
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el mo-
delo de elección para tratar este trastorno. Una El esquema de los 12 pasos se ha incorporado en
revisión sistematizada de ensayos aleatorizados muchos de los programas de tratamiento para tras-
reportaron que pacientes con TCC presentaron tornos duales.25 Sin embargo, no existe un consen-
menos episodios de atracones y mejoraron la tasa so claro en relación con su efectividad, sobre todo
de control de hambre en comparación con los pa- para trastornos de la alimentación. Estudios recien-
cientes control.1 tes han investigado la relación entre el modelo de
12 pasos y los hallazgos clínicos en pacientes con
Bulimia nerviosa trastorno dual. En una muestra de 981 pacientes al
año de tratamiento, esta investigación demostró que
La terapia interpersonal y la TCC han demostrado existe una mayor asociación al desarrollo de habili-
ser efectivas en los pacientes con este padecimien- dades para la toma de decisiones y de asertividad.26
258
Se necesitan nuevos estudios para determinar la da sistemáticamente. Al compararse con placebo,

efectividad del modelo de 12 pasos dentro del pro- el tratamiento demostró una mejoría en el la tasa
grama de tratamiento para trastornos de la con- de remisión pero se asoció a una alta tasa de aban-
ducta alimentaria con y sin trastorno por el uso de dono del tratamiento. La combinación de TCC y
sustancias. farmacoterápia ha demostrado un tener un efec-
to benéfico mayor que el uso exclusivo de medica-
FARMACOTERAPIA mentos.1
Comedor compulsivo Diversas clases de antidepresivos han demostra-

do disminuir la compulsión y el vómito en pacien-
Diversos fármacos han demostrado un beneficio tes con bulimia nerviosa. Los inhibidores de la re-
a corto plazo para el tratamiento de este padeci- captura de serotonina son los fármacos
miento. Una revisión sistematizada de estudios recomendados como primera línea de tratamien-
aleatorizados evaluaron diversos inhibidores se- to debido a su perfil de eficacia y seguridad. La
lectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) (ci- fluoxetina a dosis de 60 mg por día, es el único
talopram, sertralina, fluoxetina), antidepresivos agente aprobado por la FDA para el tratamiento
tricíclicos (imipramina), antiepilépticos (topirama- de los TCA, específicamente para bulimia nervio-
to), anorexigénicos (sibutramina). Demostraron sa. A pesar de su efectividad, el bupropión esta
una evidencia moderada con respecto a la efectivi- contraindicado debido a los efectos adversos que
dad de estos tratamientos. El uso de estos agentes se presentan (crisis convulsivas en pacientes con
causó una disminución significativa de la frecuen- purga). Otros fármacos que parecen prometedo-
cia de atracones y de la severidad del padecimiento res para el tratamiento de este padecimiento son
en comparación con el placebo. Las dosis utiliza- el topiramato y el ondansetron.
das en la mayoría de los estudios se encuentran
cerca de la dosis máxima recomendada. Añadir el Anorexia nerviosa
uso de antidepresivos a la TCC no parece aumen-
tar la efectividad de la misma en la reducción de los Estudios preliminares sobre el uso de antipsicóti-
episodios de compulsión. En el caso de la sibutra- cos atípicos (olanzapina) han demostrado resulta-
mina, por efectos secundarios cardiovasculares dos positivos.1 Los fármacos psicotrópicos pueden
encontrados fue sacada del mercado y prohibida ser efectivos como terapia adyuvante en el trata-
su venta. miento de trastorno dual, así como en depresión y
ansiedad.
Bulimia nerviosa
A pesar de la alta incidencia de este trastorno dual,
La efectividad de los antidepresivos en el trata- generalmente el tratamiento para estas co-morbi-
miento de los síntomas de bulimia ha sido estudia- lidades se otorga en servicios separados. Esto dado
259
por cuestiones económicas, de organización y de Georgia reportando que los pacientes con mayor
origen ideológico diferente, lo que ocasiona con- capacidad para lograr la conciencia plena medida
fusión y frustración en los pacientes, además de mediante un cuestionario, tienen menos riesgo de
promover el uso ineficiente de los recursos exis- tener trastornos emocionales y alimenticios.27 Esto
tentes. Por lo que la implementación de progra- ha sido ampliamente estudiado y aplicado por la
mas especializados de tratamiento para trastornos Dra. Marsha Linehan como un pilar de la terapia
duales debe ser uno de los objetivos que se debe Dialéctica que inicialmente fue creada para tratar
considerar en un futuro próximo. Mojtabi, en el mujeres con Trastorno Limítrofe de la Personali-
2004, reportó que en los Estados Unidos sólo 50% dad y tendencias suicidas. Actualmente se ha utili-
de las instituciones encargadas del tratamiento del zado en diversos padecimientos como abuso y de-
abuso de sustancias consideraban un programa pendencia a sustancias con resultados exitosos.28,29
para pacientes con trastorno dual, siendo el esta-
do de Vermont el lugar con mayores facilidades PRONÓSTICO
para esto. De los centros que tienen programas
para trastornos duales 40% no otorga ayuda psi- Como en la mayoría de las enfermedades el diag-
quiátrica y/o psicológica. nóstico y el inicio de tratamiento temprano pre-
sentan un mejor pronóstico. Aproximadamente
Nuevas alternativas de tratamiento 70% de las personas con bulimia nerviosa y de 27
a 50% con anorexia nerviosa no mostraron evi-
La psicocirugía, en la actualidad, se considera un dencias clínicas de TCA en un seguimiento a diez
tratamiento de invasión mínima y muy selectiva, años recibiendo el tratamiento en un tercer nivel
diseñado para casos bien elegidos de enfermos con de atención. El resto de los pacientes no mejorarán
trastornos psiquiátricos refractarios a tratamientos y mantendrán un TCA subclínico. La inmadurez psi-
farmacológicos convencionales. Los blancos neuro- cológica persiste hasta en 50% de los pacientes con
quirúrgicos descritos para la anorexia son la talamo- dificultades para la adaptación a la vida social.2 Es-
tomía estereotáxica bilateral con involucro de la lá- tas cifras se incrementan al tener, además, un tras-
mina media y leucotomía. En México se están torno por abuso de sustancias, siendo éste, en la
formando comités de cirugía para pacientes con en- mayoría de los casos, el trastorno principal por el
fermedades psiquiátricas que no han respondido a cual los pacientes se incorporan a un programa de
los tratamientos establecidos y aprobados.2 tratamiento especializado.1
Otra terapia que pudiese tener cabida para el tra- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
tamiento es la terapia que se centra en Mindfull-
ness o conciencia plena; recientemente Matsuda y La evidencia científica nos muestra la relevancia y
cols. realizaron un estudio en la Universidad de el impacto que tiene este trastorno a nivel indivi-
260
dual y social. A pesar de la prevalencia considerable tectar y tratar la presencia de complicaciones. Los
que tiene y del aumento progresivo que ha tenido inhibidores selectivos de la recaptura de serotoni-
en los últimos años, aún existe dificultad para reali- na, son los fármacos que han sido aprobados para
zar un diagnóstico y tratamiento oportuno. México su uso debido a su efectividad para controlar la
no es la excepción y la mortalidad a consecuencia compulsión y el riesgo menor de efectos secunda-
de este padecimiento es considerable, siendo una rios severos. El uso concomitante de estos fárma-
de las principales causas de muerte en jóvenes en- cos con la psicoterapia, ya sea familiar, cognitivo-
tre 13-25 años, y es más frecuente en el sexo fe- conductual o interpersonal, mejora el apego al
menino. tratamiento, la eficacia de las intervenciones y fa-
vorece el pronóstico de la enfermedad.
Existen diferentes herramientas diagnósticas vali-
dadas para su uso y que permiten identificar a aque- En conclusión, es necesario establecer nuevos pro-
llos pacientes con un trastorno de la alimentación gramas y alternativas de tratamiento que identifi-
y un trastorno por abuso de sustancias. Sin em- quen de manera precisa a este tipo de pacientes
bargo, son pocas las instituciones que cuentan con para poder otorgar de manera precoz el tratamiento
ellas para ser aplicadas con el fin de realizar un diag- adecuado, ya que de esto depende que la rehabili-
nóstico adecuado que permitiría un mejor pronós- tación de los pacientes pueda lograrse con un mí-
tico en la rehabilitación de los pacientes. Es impor- nimo de secuelas y con mayores herramientas para
tante hacer hincapié en que las personas con un seguir en tratamiento continuo.
trastorno de la alimentación muestran mayor inci-
dencia de uso/abuso de sustancias adictivas, sien- REFERENCIAS
do las más usadas el alcohol, tabaco, anfetaminas
y cocaína y dentro de los trastornos de la conduc- 1. Williams P, Goodie J, Motsinger C. Treating eating
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ciplinario el que mayor efectividad ha demostrado 3. Corcos M, Nezelof S, Speranza M, Topa S, Girardon N,
tener. Es necesario que un programa de tratamien- Guilbaud O, et al. Psycoactive substance consumption
to esté integrado por un área médica, una nutrio- in eating disorders. Eating Behaviors 2001; 2: 27-38.
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263
Anexo I.
Droga Criterios de abuso Criterios de dependencia
Narcóticos Uso 10 veces mayor. Abstinencia caracterizada con 4 de los

Cambios notables en siguientes síntomas a las 24 hrs
comportamiento posteriores de interrumpir el consumo:
insomnio, diaforesis, bochornos, eritema
nasal, escalofrío, cólicos abdominales,
diarrea, mialgias, nausea.
Uso diario por >2 semanas
Participación en el programa metadona
por =3 semanas.
Uso por = 3 veces/sem por = 1 mes
Anfetaminas Uso 5 veces mayor no Aumento de tolerancia

indicado por médico, para Uso diario o casi diario seguido de fatiga.
control de peso o Periodos largos de sueño/depresión al
mantenerse alerta. termino del consumo.
Presencia de dolor Consumo diario >50 mg de
precordial, ideas de dextroanfetamina por = 10
referencia, paranoia, días consecutivos.
alucinaciones auditivas o
visuales, ilusiones.
Conductas como peleas,
portar armas, robo.
Insomnio por más de 36 hrs
durante el uso o la
necesidad de tomar pastillas
264
Anexo I. Continuación.
Cocaína Uso 5 veces mayor Aparente incapacidad para detener o

Problemas laborales controlar el consumo.
/financieros.
Presencia de dolor
precordial, ideas de
referencia, paranoia,
alucinaciones visuales,
Conductas como peleas,
portar armas, robo.
Insomnio por más de 36 hrs
durante el uso o la
necesidad de tomar pastillas
para dormir
Sedantes Uso 5 veces mayor sin Aumento de tolerancia.

supervisión médica en Al interrumpir el consumo se presenta
cantidades 3 veces mayores delirium, convulsiones, tremor, debilidad,
a la dosis normal con otro agitación psicomotriz, hipertensión
fin diferente a la inducción ortostática e insonio severo entre2-7
del sueño o contrarrestar el días.
efecto de los estimulantes. Consumo 3 veces mayor de la dosis
Se presentan las siguientes normal durante = 2 meses.
dificultades durante el
consumo: pérdida de
actividades agendadas, no
hora para dormir, hay
disartria y ataxia, duerme >
18 hr por ocasión,
accidentes automovilísticos
o de otro tipo
265
Marihuana Uso diario por al menos 1 La dependencia es rara pero la

mes con pérdida importante abstinencia se manifiesta con cefalea,
del interés por otras mialgias, debilidad durante 3-4 días.
actividades, conductas Tolerancia moderada, indica la
inapropiadas, desarrollo de necesidad de aumentar la dosis.
psicosis o fallo grave en
cumplir sus obligaciones
Alucinógenos Desarrollo de No aplicable.

comportamiento psicótico
que requiere hospitalización
en al menos una ocasión.
Uso durante el tiempo
suficiente para utilizar el
tiempo destinado a
actividades laborales,
escolares incumpliendo con
sus obligaciones.
Presencia de accidentes o
daños mientras se
encontraba bajo el efecto de
la droga.
266
Solventes Uso suficiente como para No aplicable.

ocasionar daño en la salud
e interferir con el
cumplimiento de sus
obligaciones.
Polidroga Puede estar cerca pero no No aplicable.

cumple con el criterio
completo de abuso de
alguna droga.
El uso de dichas drogas se
asocia con alteraciones en
el funcionamiento, síntomas
físicos o la frecuencia de
uso es desadaptativa.
267
268

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Actualidades en Adicciones

Avances en los Métodos Diagnósticos y Terapéuticos de las Adicciones

AVANCES EN LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Avances en los Métodos Diagnósticos y Terapéuticos de las Adicciones

Primera edición, 2012

D.R. © Secretaría de Salud

Con el aval de la Academia Mexicana de Cirugía

Impreso y hecho en México

Esta obra se terminó de

Se tiraron 100 ejemplares.

Mtro. Salomón Chertorivsky Woldenberg

Dr. Germán Fajardo Dolci

Dr. Pablo Kuri Morales

Lic. Igor Rosette Valencia

Dr. Carlos Tena Tamayo

Dr. Romeo Rodríguez Suárez

Lic. Guillermo Govela Martínez

Lic. Claudia Solís Beltran

Consejo Nacional contra las Adicciones

Mtro. Salomón Chertorivsky Woldenberg

Dr. Carlos Tena Tamayo

Dr. Alejandro Alfonso Poiré Romero

Canciller Patricia Espinosa Cantellano

Ing. Genaro García Luna

Lic. Heriberto Félix Guerra

Lic. Bruno Ferrari García de Alba

Lic. Francisco Javier Mayorga Castañeda

Mtro. Dionisio Pérez-Jacome Friscione

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

Lic. Rosalinda Vélez Juárez

Mtra. Marisela Morales Ibáñez

Secretario del Consejo de Salubridad General

Lic. Daniel Karam Toumeh

Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo

Lic. Ma. Cecili Landerreche Gómez Morín

Mtro. David García Junco Machado

Lic. Mikel Andoni Arriola Peñalosa

Lic. Miguel Ángel Carreón Sánchez

Lic. Bernardo de la Garza Herrera

Mtra. Celina Alvear Sevilla

Dr. Roberto Tapia Conyer

Dra. María Elena Medina Mora Icaza

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Dr. Mauricio Hernández Ávila

Lic. José Guadalupe Osuna Millán

Lic. Marcelo Ebrad Casaubón

Lic. Rodrigo Medina de la Cruz

Lic. Gabino Cué Monteagudo

Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado

Lic. Joaquín Gamboa Pascoe

Lic. Jesús Cevallos Coppel

IX. El trastorno por déficit de atención

MENSAJE DEL SECRETARIO DE SALUD

l consumo de alcohol, tabaco y otras drogas es un problema de salud pública a nivel

Actualidades en Adicciones es el resultado del esfuerzo conjunto de investigadores, clínicos, personalida-

Salomón Chertorivski Woldenberg

AVANCES EN LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

l abordaje de las adicciones desde la perspectiva de la salud es relativa-

Dr. Carlos Tena Tamayo

AVANCES EN LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

* Directora General del Instituto Nacional de Psiquiatrís Ramón de la Fuente Muñiz.

INTRODUCCIÓN zación de la persona a programas educativos o de

minar la probabilidad de existencia y en algunos 10 pasos: se pregunta al respondiente si está inte-

* Directora General del Instituto Nacional de Psiquiatrís Ramón de la Fuente Muñiz.

a) Interrumpir el ciclo de intoxicación-síndrome de Con la autorización y supervisión de los padres o

El programa considera necesario fomentar la re- Incapacidad de estabilizarse o repetidos fraca-

Enfermedades como: roína; igualmente es elevada la prevalencia de

La Entrevista Motivacional se basa en el respeto al Expresar empatía.

Figura 1. Sistema de Recompensa. El sistema de recompensa o circuito Meso-Límbico-Cortical es un circuito emocio-

hapteno a la posición 6 de la morfina, los anticuer- prueba de concepto terapéutica inmunoprotecto-

Todas éstas podrían ser consideradas un adecuado 1. La acupuntura sham no es un procedimiento

En el periodo de abstinencia, desintoxicación y generar efectos rápidos, potentes y drásticos,

calman la mente, fortalecen el pensamiento y Evacuaciones sueltas predominio matutino, eya-

54(5): 263-71. R S H I;JKT12 ,S;678 2006.

Abstinencia supervisada de sustancias psicoacti- co de la CT. El santuario comunitario,13 utilizando

El ingreso al tratamiento es completamente volun- Lograr la comprensión y el apoyo familiar para el