FORMATO ENCUESTA SOCIO-DEMOGRAFICA FECHA: 21 feb 2020

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VERSIÓN: 01
TRABAJAO S.A.S CÓDIGO: SGSSSTES-05020

NOMBRE DEL EMPLEADO: _______________________________________________________

CARGO: __________________________ AREA: ___________________ FECHA: _______________

Señor trabajador responda encerrando en un círculo (O), se le recuerda que solo debe marcar una
vez, no tachones, no enmendaduras.

1. EDAD a. Primaria
a. 18 - 27 años b. Bachiller
b. 28 - 37 años c. Técnico
c. 38 – 47 años d. Tecnólogo
d. 48 años o mas e. Universitario
f. Otro Cual:________________
2. FECHA DE NACIMIENTO
_____________________ 8. ESTRATO SOCIO-ECONOMICO
a. Uno (1 )
3. GENERO b. Dos (2)
a. Femenino c. Tres (3)
b. Masculino d. Cuatro (4)
c. Otro Cual:______________ e. Cinco (5)
f. Seis (6)
4. ESTADO CIVIL
a. Soltero(a) 9. TIPO DE VIVIENDA
b. Casado(a) a. Propia
c. Unión libre b. Arrendada
d. Divorciado c. Familiar
e. Viudo d. Otra Cual:______________

5. NUMERO DE PERSONAS A CARGO 10. TIPO DE CONTRATACION

a. Ninguna a. Termino fijo
b. 1 – 3 personas b. Término indefinido
c. 4 – 6 personas c. Prestación de servicio
d. Más de 6 personas d. Contrato de Aprendizaje
e. Otro Cual:_______________
6. TIENE HIJOS
a. Si Cuantos:__________
b. No
11. ANTIGÜEDAD DE LA EMPRESA
7. NIVEL DE ESCOLARIDAD a. Menos de 1 año
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b. De 1 a 5 años b. No
c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años REGULARIDAD CON QUE CONSUME
BEBIDAS ALCOHOLICAS
12. ACTIVIDAD QUE REALIZA EN SU a. Diario
TIEMPO LIBRE a. Semanal
a. Recreación b. Quincenal
b. Otro trabajo c. Mensual
c. Estudio d. Ocasionalmente
d. Labores domesticas
e. Otro Cual:________________ 16. ¿TIENE ALERGIAS?
a. Si
13. REALIZA ALGUN DEPORTE b. No
a. Si Cual:________________
b. No A QUE TIPO MEDICAMENTO(S),
SUSTANCIA(S) U OTRO(S) ES ALERGICO
REGULARIDAD CON QUE LO PRACTICA _____________________________________
a. Diario _____________________________________
b. Semanal
c. Quincenal 17. HA SIDO USTED INTERVENIDO
d. Mensual QUIRURGICAMENTE
e. Ocasionalmente a. Si
b. No
14. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS
a. Si A QUE PROCEDIMIENTO QUIRURJICO FUE
b. No SOMETIDO
_____________________________________
REGULARIDAD CON QUE CONSUME _____________________________________
BEBIDAS ALCOHOLICAS
a. Diario HACE CUANTO TIEMPO FUE LA
b. Semanal INERVENCION QUIRURJICA
c. Quincenal _____________________________________
d. Mensual _____________________________________
e. Ocasionalmente

18. SUFRE USTED DE ALGUNA

15. FUMA ENFERMEDAD
a. Si a. Si
b. No
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DE QUE ENFERMEDAD SUFRE b. Transcaribe

_____________________________________ c. Mototaxi
_____________________________________ d. Moto propia
19. TOMA USTED ALGUN e. Carro propio
MEDICAMENTO f. Otro Cual:_________________
a. Si
b. No 21. TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO PARA
LLEGAR AL TRABAJO
QUE TIPO DE MEDICAMENTO a. 15 minutos
_____________________________________ b. 30 minutos
_____________________________________ c. 1 hora
d. Otra Cual:_________________

20. QUE MEDIO DE TRANSPORTE

UTILIZA PARA LLEGAR AL TRABAJO
a. Ninguno

CONTROL DE CAMBIOS

  ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

NOMBRE:      
CARGO:      
FECHA:      

DESCRIPCIÓN DEL
Nº VERSIÓN FECHA
CAMBIO