Código: CC-FGH-017

ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Versión: 01

Emisión: 15/03/2023

Esta encuesta hace parte de la estructura del SG-SST y el contenido de esta tendrá fines preventivos dentro de la Organización .
Nombre Tipo de Documento: CC__ PE __
N°
PT __ Otro___
Cargo E-mail:
Lugar de
Barrio: Localidad:
Residencia:

Responda marcando con una (x), se le recuerda que solo debe marcar una vez, no tachones, no enmendaduras.

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. GENERO 4. NUMERO DE PERSONAS A

CARGO
a. Menor de 18 años a. Soltero (a) a. Hombre a. Ninguna
b. 18 – 27 años b. Casado (a) /Unión libre b. Mujer b. 1 – 3 personas
c. 28 – 37 años c. Separado (a) /Divorciado c. Otro c. 4 – 6 personas
d. 38 _ 47 años d. Viudo (a) d. Más de 6 personas
e. 48 años o más

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA 7. INGRESOS 8. USO DEL TIEMPO LIBRE

a. Primaria a. Propia a. Mínimo Legal Vigente. a. Otro trabajo
b. Secundaria b. Arrendada b. Entre 1 a 3 S.M.L. b. Labores domésticas
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar c. Entre 4 a 5 S.M.L. c. Recreación y deporte
e. Especialista/ Maestro d. Universitario d. Entre 5 y 6 S.M.L. d. Estudio
e. Más de 7 S.M.L. e. Ninguno

9. TIPO DE CONTRATACIÓN 10. USO DEL TIEMPO LIBRE 11. ANTIGÜEDAD 12. TURNO DE
TRABAJO
a. Prestación de Servicios a. Otro Trabajo a. Menos de 1 año a. Diurno
b. Termino Indefinido b. Labores Domésticas. b. De 3 a 6 meses b. Nocturno
c. Termino Fijo c. Recreación y deporte c. De 6 meses a 1 año c. Rotativo
d. Verbal d. Estudio d. De 1 a 3 años
e. Otro e. Ninguno e. De 3 a 5 años
f. Más 5 años

13. AREA DE TRABAJO 14. RAZA 15. ESTRATO 16. EPS

a. Administrativo a. Mestizos a. 1 Cual? _______________________
b. Operativo b. Zambos b. 2
c. Administrativo. c. Negros c. 3
+ Operativo d. Mulato d. 4 17. FONDO DE PENSIONES
e. 5 Cual? ______________________
f. 6
18. CONDICIONES DE SALUD 19. EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR
Ha padecido alguna enfermedad o Nombre: ___________________________________
tiene algunas recomendaciones Parentesco: ________________________________
emitidas por su médico. ¿Cual? __________________ Teléfono: __________________________________
NO____ SI____

Fecha de Diligenciamiento: _______________________________________

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