ESQUEMA DOCUMENTAL Código IAF-F-SGSST-01

INVERSIONES AGROPUNTO LA FINCA S.A.S Versión 2

NIT: 900.422.231-0 Fecha 20/08/2020
FORMATO ENCUESTA. Pagina 1 de 4

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el
Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.
Nombre  ________________________________________________________
_______
Cedula  ________________________________________________________
_______
Cargo  ________________________________________________________
_______
Número de celular  ________________________________________________________
_______
Dirección  ________________________________________________________
_______
Fecha D M A

Por favor señor empleado marque con una X la respuesta indicada y con esfero de tinta negra.

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)
c. Unión libre
c. 28 - 37 años d. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 años e. Viudo (a)
e. 48 años o mas
Cuantos:_____________

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas 
  c. 4 - 6 personas
  d. Más de 6 personas
Cuantos: _______________.

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD. 6. TENENCIA DE VIVIENDA.

a. Primaria a. Propia 
b. Secundaria b. Arrendada 
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar 
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s) 
e. Especialista / Maestro

Calle 6 N 40 – 39 Barrio 7 de Agosto, Villavicencio – Meta.

Teléfono: +57 (8) 6 70 2998 – Celular: 320 442 1606.
E-mail: contabilidadlafinca@hotmail.com
 ESQUEMA DOCUMENTAL Código IAF-F-SGSST-01
INVERSIONES AGROPUNTO LA FINCA S.A.S Versión 2
NIT: 900.422.231-0 Fecha 20/08/2020
FORMATO ENCUESTA. Pagina 2 de 4

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domésticas b. Entre 1 a 3 S.M.L. 
c. Recreación y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L. 
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L. 
e. Ninguno e. Más de 7 S.M.L. 

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años 
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años
Cuantos:______________________ Cuantos:________________

11. TIPO DE CONTRATACIÓN 12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES

DE SALUD REALIZADAS POR
a. Contratación directa a. Vacunación 
b. Obra labor b. Salud oral 
d. Contrato de Prestación de Servicios c. Exámenes de laboratorio/otros 
e. Honorarios/servicios profesionales d. Exámenes periódicos 
  e. Spa (Relajación) 
  f. Capacitaciones en Salud Ocupacional 
  g. Vacunación
  a. Ninguna 

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD 14. FUMA 

a. Si a. Si
b. No b. No
CÚAL: ____________________________ Promedio diario
____________________
  
15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE
a. No a. No 
b. Si Semanal b.S Diario
  Mensual i Semanal 
  Quincenal Quincenal
  Ocasional Mensual

Calle 6 N 40 – 39 Barrio 7 de Agosto, Villavicencio – Meta.

Teléfono: +57 (8) 6 70 2998 – Celular: 320 442 1606.
E-mail: contabilidadlafinca@hotmail.com
 ESQUEMA DOCUMENTAL Código IAF-F-SGSST-01
INVERSIONES AGROPUNTO LA FINCA S.A.S Versión 2
NIT: 900.422.231-0 Fecha 20/08/2020
FORMATO ENCUESTA. Pagina 3 de 4

  Ocasional
 
17. CUENTA CON EPS. 18. CUENTA CON ARL. 
a. Si a. Si
b. No b. No
Cual:______________ Cual:__________
 

19. CUENTA CON UN FONDO DE PENSIONES

a. Si
b. No
Cual:______________

20. Teniendo en cuenta el cargo que tiene en la organización, ¿Qué tipo de Riesgo considera
que está expuesto?

______________________________

EN CASO DE UNA EMERGENCIA A QUIEN SE PUEDE  ________________________________

LLAMAR _____
NÚMERO DE CELULAR ___________________________________________
_____

“Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente
para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la
información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización
y rectificación.”

Firma: _______________________.
Nombres y Apellidos: ___________________.
Cedula: ______________________.
Celular: ______________________.

Calle 6 N 40 – 39 Barrio 7 de Agosto, Villavicencio – Meta.

Teléfono: +57 (8) 6 70 2998 – Celular: 320 442 1606.
E-mail: contabilidadlafinca@hotmail.com
 ESQUEMA DOCUMENTAL Código IAF-F-SGSST-01
INVERSIONES AGROPUNTO LA FINCA S.A.S Versión 2
NIT: 900.422.231-0 Fecha 20/08/2020
FORMATO ENCUESTA. Pagina 4 de 4

Calle 6 N 40 – 39 Barrio 7 de Agosto, Villavicencio – Meta.

Teléfono: +57 (8) 6 70 2998 – Celular: 320 442 1606.
E-mail: contabilidadlafinca@hotmail.com