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IPS MERCED SALUD S.A.S

NIT: 901243544-6 HISTORIA CLINICA
TU SALUD ES NUESTRA SATISFACCION psicología
IP Calle 14 N°36-195 Teléfono: 3002453323

S
1. IDENTIFICACION PERSONAL FECHA DE ENTREVISTA:

Nombre y apellidos:

Edad: ______ sexo: ______ Tipo y número de documento:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Nivel de estudio: Estado civil: Teléfono:

Dirección:

Composición familiar edad y ocupación:

2. MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Remitido por:

4. Breve historia del problema

Desde cuando empezó el problema:

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En que te afecta este problema en tu vida:
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5. INFANCIA O ADOLESCENCIA:
Como la describes.
Cuáles de las siguientes características describes tu infancia/adolescencia.

Infancia feliz _____ problemas con la ley ______ consumo de droga o alcohol____

Infancia triste ____ muerte un familiar _____ problemas escolares______

Otros_____________________________________________________________

6. SALUD:
Sufres alguna enfermedad: Te han operado:

Tomas algún medicamento: cual: dosis o cantidad:

7. DATOS OCUPACIONALES
Describa brevemente su ocupación actual:

Describa si se siente satisfecho o insatisfecho en su trabajo por qué:

8. HISTORIA FAMILIAR

Con quien de tu familia te gusta estar más tiempo y porque:

Con quien de tu familia no te gusta estar y por qué:

Como es la relación con los miembros de tu familia y por qué:

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9. AREA SOCIAL
S ¿Cómo te sientes con las personas que te rodean?

¿Qué te molesta de otras personas y por qué?

¿Qué características tienen tus amigos :

¿Qué actividades realizas con tus amigos?

¿Has hecho algo por presión social y por qué?

10. Relación con el terapeuta (Empatía):

11. Plan de intervención o metas estratégicas:

12. Observaciones:

_________________________
FIRMA DEL PSICOLOGO
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