CUESTIONARIO DE SINTOMAS

SRQ 18

Fecha Entrevistador:.N C:
Nombre del paciente:Telf:..
Fecha de nacimiento:... Edad:....
Sexo: (M) (F) Direccin: .
MOTIVO DE CONSULTA:

SI NO
1. Tiene dolores frecuentes de cabeza
2. Tiene mal apetito
3. Duerme mal
4. Se asusta con facilidad
5. Sufre de temblor en las manos
6. Se siente nervioso o tenso
7. Sufre de mala digestin
8. Es incapaz de pensar con claridad
9. Se siente triste
10. Llora ud. Con mucha frecuencia
11. Tiene dificultad de disfrutar de sus actividades diarias
12. Tiene dificultad para tomar decisiones
13. Tiene dificultad en hacer su trabajo
Su trabajo se ha vista afectado
14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida
15. Ha perdido inters en las cosas
16. Se siente aburrido
17. Ha tenido la idea de acabar con su vida
18. Se siente cansado todo el tiempo

PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1- 18 TOTAL

..
 SI NO
1. Siente ud. Que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma
2. Es ud. Una persona mucho mas importante de lo piensan los
dems
3. Ha notado interferencia o algo raro en su pensamiento
4. Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no
pueden oir

5. Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con

movimientos de brazos y piernas: con mordedura de la lengua
o perdida del conocimiento

6. Algunas vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico

o su sacerdote que ud. Estaba bebiendo demasiado.
7. Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido
8. Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a
casusa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar
a ellos
9. Ha estado en ria o lo han detenido estando borracho
10. Le ha parecido alguna vez ud. Beba demasiado

DETERMINACIN DE LA PUNTUACIN:
El cuestionario tiene partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a
trastorno de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustia o
ansioso y otros, 9 o ms respuestas positiva en este grupo determinan que el
entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo
tanto se le considera un caso
Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico: una sola
respuesta positiva entre estas 4 determina un caso
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un
trastorno convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo de
alcohol; la respuesta positiva a una sola de ella determina que la persona
tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.