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MUNICIPALIDAD DE GRAL.

SAN MARTÍN

FICHA N°________________

FECHA___/____/2023

I DATOS PERSONALES:

APELLIDO Y NOMBRE:____________________________________DNI:_______________________

DOMICILIO:________________________________________________________________________
DISTRITO__________________________________________________________________________
TELEFONO/
S:______________________________________________________________________E-
MAIL:___________________________________________________________________________

II DATOS DEL DENUNCIADO:

NOMBRE O RAZON SOCIAL: _________________________________________________________

TELEFONO:________________________________________________________________________

DOMICILIO________________________________________________________________________

CORREO ELECTRONICO:______________________________________________________________

III MOTIVO DEL RECLAMO:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

IVGESTIONES REALIZADAS DESDE LA OFICINA:

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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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V RESPONSABLE DE ATENCIÓN:______________________________________________________

VI ESTADO DE TRÁMITE: SOLUCIONADO………. PENDIENTE……… INICIAR EXPEDIENTE…… DERIVACIÓN A OTRO


ORGANISMO………

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FIRMA

ACTUACIONES Y SEGUIMIENTOS______________________________________________________

FECHA ACTUACION FIRMA

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