C/ Antich, Nº 8, 07013 - Palma de Mallorca

Teléfono: 971/71.52.07, FAX: 971/72.41.95

Guía para el
Análisis de
Causas de
Accidentes
OBJETO

Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevención, los

incidentes y accidentes ocurren. Por este motivo se deben investigar y
analizar, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su
repetición o la aparición de consecuencias más graves.
Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para
entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una pérdida.
El análisis permitirá averiguar con alta fiabilidad cómo ocurrió el suceso, así
como identificar las causas reales, que es el objetivo fundamental no
alcanzado con la cumplimentación del parte de accidente.
Proporcionará, además, la base para decidir la probabilidad de repetición y la
gravedad potencial de la pérdida, considerados como dos factores claves
para determinar el tiempo y dinero que se invertirá en implantar medidas
correctoras.
Una vez identificado el conjunto causas que dan lugar a la aparición de los
riesgos, se determinarán las posibles medidas más eficaces y más completas
para minimizar o eliminar el riesgo. De otra forma, el riesgo aparecerá una y
otra vez, aunque lo sea con síntomas diferentes.
Por otra parte , el artículo 16.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales,
establece la obligación de analizar las causas de los accidentes:
"Cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores o
cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las
medidas de prevención resultan insuficientes, el empresario llevará a cabo una
investigación al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos".

Si la empresa hubiera realizado la evaluación de riesgos con anterioridad al

accidente que aquí se estudia, se deberá revisar, de acuerdo al artículo 6 del
Reglamento de los Servicios de Prevención (R.D.39/1997): "Se deberá revisar
la evaluación correspondiente a aquellos puestos de trabajo afectados cuando se
hayan detectado daños a la salud de los trabajadores".

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS DE

ACCIDENTES
El proceso a seguir cuando se produzca un accidente con lesión será como
sigue:
1. Una vez garantizada la atención médica del accidentado el Encargado
comenzará la investigación preliminar, recabando la mayor información
posible de una inspección por la zona, de los testigos, o de cualquier
persona que pueda conocer las circunstancias del suceso.
2. Con los datos recopilados rellenará los apartados que le correspondan del
Informe de Investigación de Accidentes antes de 24 horas y entregará una
 copia al Dpto. de Personal. Si el accidente es muy grave ésta acción se
hará de forma inmediata.
3. El Dpto. de Personal cumplimentará el parte oficial, cuando se trate de un
accidente con lesión a personal propio.
4. El propio Encargado junto con el Jefe de Área y el Encargado de Seguridad
(en caso de haberlo) cumplimentarán el resto del Informe dejando los
datos que puedan corresponder al Servicio Médico, o que no sea posible
conocer en aquellos momentos.
5. Una vez cumplimentado el Informe, éste quedará en poder del Encargado
de Seguridad en el plazo más breve posible. Una copia del informe se hará
llegar al Director de Departamento, otra al Servicio de Prevención.

CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO

1. Lugar del accidente

En este apartado se incluirá el lugar y Centro de Trabajo donde ha
ocurrido el accidente:
Ejemplo: Cocina

2. Fecha
Fecha en que sucedió el Accidente.

3. Hora Accidente
Hora aproximada en que ocurrió el accidente.

4. Experiencia en el puesto
Años/meses de experiencia del trabajador en este puesto de trabajo
Ejemplo: 26 meses

5. Experiencia en ese trabajo

Experiencia en la realización de este trabajo durante el que ocurrió el
accidente
Ejemplo: 4 meses

6. Equipos de protección individual

Equipo, complemento o accesorio utilizado por el trabajador para que le
proteja de uno varios riesgos:
Ejemplo: Guante de cota de malla, gafas para evitar proyecciones de
objetos, mascarillas protectoras en la manipulación de cloro, etc.

7. ¿Había recibido instrucciones detalladas de cómo realizar el

trabajo?
Contestar según proceda
 Explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formación que ha recibido
el trabajador (por parte de empresas especializadas, por parte de
proveedores, de encargados, etc...) y esquemáticamente el contenido
de las mismas.
Ejemplo: cuando el trabajador se incorpora al puesto de trabajo, el
encargado/chef le instruye sobre las distintas particularidades del
trabajo y comprueba que realiza las tareas de forma adecuada. Va
aumentando la dificultad de las tareas en función de la experiencia que
se va adquiriendo. No se han dado instrucciones concretas de cómo
cortar la pieza de carne.

8. Descripción del lugar del accidente

Describir de la forma más detallada posible el entorno del accidente;
interior/exterior, ruido e iluminación ambiental, orden y limpieza,
espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el área, etc...
Ejemplo: El accidente ocurrió en la cocina, en uno de los bancos de
trabajo del cuarto frío de carnes, de unos 14 m 2 . El nivel de
iluminación es adecuado ya que dispone de luz natural. Había otro
trabajador en la misma sala. El área de trabajo estaba despejada de
materiales y/o alimentos y el suelo estaba casi seco.

9. Descripción del accidente

Breve comentario sobre cómo se produjo el accidente:
Ejemplo: Cuando se procedía al corte de un filete, el trabajador se
produjo un corte con el cuchillo de fileteado en la mano que sujetaba la
pieza. El trabajador estaba hablando con el compañero.

10. Objeto, sustancia o máquina causante de la lesión

Tipo de herramienta, máquina, objeto, sustancia, etc... que causó las
lesiones y/o que se estaba utilizando o manipulando durante el
accidente.
Ejemplo: cuchillo para cortar los filetes.

11. Naturaleza de la lesión y Parte del cuerpo afectada

Naturaleza: fractura, herida, quemadura, electrocución, etc...
Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc....
Ejemplo: herida (corte); en un dedo

12. Posibles causas del accidente

Enumerar y explicar las posibles causas del accidente; preguntarse
sobre el por qué de cada uno de los hechos, así como de sus
antecedentes llegando a determinar las causas principales
desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre múltiples,
puesto que unas hacen referencia a las condiciones técnicas, otras al
comportamiento humano, y otras a la organización del trabajo.
 Ejemplo: Las posibles causas del accidente pueden ser; distracción ya
que estaba hablando con el compañero mientras utilizaba el cuchillo
para cortar; falta de afilado en la hoja, que hacía que debiera aplicar
una fuerza mayor para realizar el corte; apoyo deficiente de la pieza de
carne; no usar equipos de protección individual (guante de malla).

13. Posibles acciones preventivas

Enumerar y explicar las posibles acciones correctoras o preventivas que
se adoptarán para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las
causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la
siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel
técnico, como humano y de organización.
Ejemplo: Informar al trabajador sobre la obligación de uso de guante de
malla metálica durante los trabajos de despiece y deshuesado de
carnes; mejorar el mantenimiento de las herramientas de corte,
aumentando la periodicidad del afilado para mantener la hoja en buen
estado; incidir en la importancia de no distraerse durante los trabajos de
corte o cualquier otro trabajo que pueda representar riesgo de
accidentes; comprobar periódicamente que los trabajadores siguen
procedimientos de trabajo
seguros en las operaciones de corte, etc...

14. Primeros auxilios

Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el
accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario.
¿Había trabajadores con formación en Primeros Auxilios?
Ejemplo: Un compañero presente en el lugar del accidente le colocó una
gasa. Fue acompañado hasta el centro asistencial más cercano. En el
centro de trabajo había una persona formada en primeros auxilios pero
no fue necesaria su colaboración.

15. Posibilidad de repetición del accidente

Probabilidad subjetiva de que se repita el accidente en un plazo de 6
meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.
Alta: Si el suceso es fácil que pueda repetirse.
Media: Si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no
frecuentemente.
Baja: Si es muy difícil que pueda producirse otro suceso similar por las
mismas causas
Ejemplo: Alta (si no se emplea guante de malla es bastante probable que
se repita el accidente en un plazo medianamente breve)
16. Gravedad potencial
Debe Indicarse la gravedad en función de la lesión o daño que podría
haber causado el suceso, no en base a los daños realmente producidos.
Alta: Si el suceso podría haber causado muerte, incapacidad
permanente o pérdida de un miembro.
Media: Si el suceso podría haber causado una lesión o enfermedad
que resulte en una incapacidad laboral transitoria.
Baja: Si el suceso podría haber causado únicamente lesiones o
enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja.
Ejemplos: Media (un corte con un cuchillo mientras se hacen tareas
puede causar una lesión que resulte en una baja). Una caída de altura de
3 metros tiene una gravedad potencial ALTA ya que es probable que haya
lesiones graves, aunque en el accidente haya tenido consecuencias leves.

17.- Acción prevista, responsable y fecha de inicio

Se identificarán los responsables de que cada acción correctora se lleve a
cabo, ya sean de formación, de organización, técnicas, etc. Asimismo se
indicarán las fechas deseadas de ejecución dentro de las posibilidades y
limitaciones lógicas.
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE (1) Nº ............

EMPRESA LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA HORA ACCIDENTE

/ / :
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO EXPERIENCIA EN EL PUESTO CATEGORIA PROFESIONAL

TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE

EXPERIENCIA EN ESE TRABAJO ( AÑOS, MESES):

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

DEBIA USARLO LO USABA ERA EL ADECUADO

SI NO SI NO SI NO

¿HABIA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CÓMO REALIZAR EL TRABAJO?

SI NO DE QUIEN:

INSTRUCCIONES RECIBIDAS. FORMACIÓN E INFORMACIÓN RECIBIDAS:

HABIA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE

SI NO ¿CUANTOS? FECHA/S:

DESCRIPCIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

OBJETO , SUSTANCIA O MÁQUINA CAUSANTE DE LA LESIÓN NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

GRAVEDAD DE LA LESIÓN
LEVE GRAVE MUY GRAVE FALLECIMIENTO
 ...
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver listados de causas)

1.-

2.-

3.-

4.-

POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS

PRIMEROS AUXILIOS (acciones tomadas desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario) ¿Hay trabajadores con
formación en Primeros Auxilios?

POSIBILIDAD DE REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

MUY ALTA ALTA MEDIA BAJA MUY BAJA

GRAVEDAD POTENCIAL(3)

MUY ALTA MEDIA BAJA

ACCION PREVISTA: RESPONSABLE: FECHA DE INICIO: / /

PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO:

FECHA: FIRMA:

NOTAS: (1) Se excluyen los accidentes de tráfico y los "in itinere"

(2) Se consideran daños a equipos instalaciones, materiales productos quedando excluidos los costos por pérdida de horas.

(3) Cual hubiera sido la gravedad de la lesión considerando la situación más probable.
LISTADOS DE CAUSAS

I.- Causas inmediatas. Listado de actos inseguros y condiciones inseguras

A ACTOS INSEGUROS C CONDICIONES INSEGURAS

1. Operar equipos sin autorización. 1. Protecciones y resguardos
2. No señalar o advertir. inadecuados.
3. Falla en asegurar adecuadamente. 2. Equipos de protección inadecuados o
insuficientes.
4. Operar a velocidad inadecuada con
equipos, máquinas, etc. 3. Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
5. Poner fuera de servicio los
dispositivos de seguridad. 4. Espacio limitado para desenvolverse.
6. Eliminar los dispositivos de seguridad. 5. Sistemas de advertencia
insuficientes.
7. Usar equipo defectuoso o inadecuado. 6. Peligro de explosión o incendio.
7. Orden y limpieza deficientes en el
8. Usar los equipos de manera lugar de trabajo.
incorrecta. 8. Condiciones ambientales peligrosas:
9. Emplear en forma inadecuada o no gases, polvos, humos, emanaciones
usar el equipo de protección metálicas, vapores.
personal. 9. Exposiciones a ruido.
10. Instalar carga de manera incorrecta. 10. Exposiciones a radiaciones.
11. Almacenar de manera incorrecta. 11. Exposiciones a temperaturas altas o
12. Levantar objetos de forma bajas.
incorrecta. 12. Iluminación excesiva o deficiente.
13. Adoptar una posición inadecuada 13. Ventilación insuficiente.
para hacer la tarea.
14. Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando.

15. Hacer bromas pesadas.

16. Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/u otras drogas.
17. Falta de Coordinación en operaciones
conjuntas.
II.- Causas básicas de pérdidas. Factores personales

A CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA
INADECUADA D TENSIÓN MENTAL O SICOLÓGICA
1 - Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. 1 - Sobrecarga emocional.
inadecuados. 2 - Fatiga debido a la carga o las limitaciones de
2 - Capacidad de movimiento corporal limitada. tiempo de la tarea mental.

3 - Capacidad limitada para mantenerse en 3 - Obligaciones que exigen un juicio o toma de

determinadas posiciones corporales. decisiones extremas.

4- Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. 4 - Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
trascendencia.
5- Sensibilidad a determinados extremos
5 - Exigencia de una concentración/percepción
sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
profunda.
6 - Visión defectuosa.
6 - Actividades "insignificantes" o "degradantes".
7 - Audición defectuosa.
7 - Órdenes confusas.
8 - Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto,
olfato, equilibrio).
8 - Solicitudes conflictivas.

9 - Incapacidad respiratoria. 9 - Preocupación debido a

10 - Otras incapacidades físicas permanentes. problemas. 10 - Enfermedad

11 - Incapacidades temporales. mental.

E FALTA DE CONOCIMIENTO
B CAPACIDAD MENTAL/SICOLÓGICA
INADECUADA 1 - Falta de experiencia.
1 - Temores y fobias. 2 - Orientación deficiente.
2 - Problemas emocionales. 3 - Entrenamiento inicial
3 - Enfermedad mental. inadecuado. 4 - Reentrenamiento
4 - Nivel de inteligencia. insuficiente.
5 - Incapacidad de comprensión. 5 - Órdenes mal interpretadas.
6 - Criterio inapropiado.
7 - Escasa coordinación. F FALTA DE HABILIDAD
8 - Bajo tiempo de reacción. 1 - Instrucción inicial insuficiente.
9- Aptitud mecánica deficiente. 2 - Práctica insuficiente.
10 - Baja aptitud de aprendizaje. 3 - Operación esporádica.
11 - Problemas de memoria. 4 - Falta de preparación.

G MOTIVACIÓN DEFICIENTE
C TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 1 - El desempeño subestándar es más
1 - Lesión o enfermedad. gratificante. 2 - El desempeño estándar causa
2- Fatiga debido a la carga o duración de la desagrado.
tarea. 3 - Falta de incentivos.
3 - Fatiga debido a la falta de descanso. 4 - Demasiadas
4 - Fatiga debido a sobrecarga sensorial. frustraciones. 5 - Falta de
5 - Exposición a riesgos contra la salud. desafíos.
6 - Exposición a temperaturas extremas. 6 - No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.
7 - Insuficiente oxígeno. 7 - No existe interés para evitar la
8- Variaciones en la presión incomodidad. 8 - Sin interés por sobresalir.
atmosférica. 9 - Restricción de 9 - Presión indebida de los compañeros.
movimientos. 10 - Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
10 - Insuficiencia de azúcar en la sangre. 11 - Retroalimentación deficiente en relación al
11 - Ingestión de drogas. desempeño.
12 - Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto.
13 - Falta de incentivos de producción.
III.- Causas básicas de pérdidas: Factores del trabajo

A SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE

D MANTENIMIENTO DEFICIENTE
1 - Relaciones jerárquicas poco claras o
conflictivas. 2 - Asignación de responsabilidades 1 - Aspectos preventivos inadecuados para:
poco claras 1.1. evaluación de necesidades
conflictivas. 1.2. lubricación y servicio
3- Delegación insuficiente o inadecuada. 1.3. ajuste/ensamblaje
4- Definir políticas, procedimientos, prácticas o 1.4. limpieza o pulimento
líneas de acción inadecuadas. 2 - Aspectos correctivos
5- Formulación de objetivos, metas o estándares 2.1. comunicación de necesidades
que ocasionan conflictos. 2.2. programación de trabajo
6- Programación o planificación insuficiente del 2.3. revisión de las piezas
trabajo.
E HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7 - Instrucción, orientación y/o entrenamiento.
INADECUADOS
8 - Entrega insuficiente de documentación de
consulta, d e instrucciones y de publicaciones 1 - Evaluación deficiente de las necesidades y los
guía. riesgos
9 - Identificación y evaluación deficiente de las 2 - Preocupación deficiente en cuanto a los
exposiciones a pérdidas. factores.
10 - Falta de conocimiento en el trabajo de 3 - Estándares o especificaciones inadecuadas.
supervisión/administración. 4 - Disponibilidad inadecuada.
11 - Ubicación inadecuada del trabajador, de 5 - Ajustes/reparación/manutención deficientes.
acuerdo a sus cualidades y a las exigencias Sistema deficiente de reparación
que demanda la tarea. y recuperación de materiales.
12 - Medición y evaluación deficientes del 7- Eliminación y reemplazo inapropiados de
desempeño. piezas defectuosas.
13 - Retroalimentación deficiente o incorrecta en
relación al desempeño. F NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO
1 - Desarrollo inadecuado de normas para:
B INGENIERÍA INADECUADA 1.1. ...inventario y evaluación de las
1- Evaluación insuficiente de las exposiciones a exposiciones y necesidades.
pérdidas. 1.2. coordinación con quienes diseñan el
2 - Preocupación deficiente en cuanto a los proceso.
factores humanos/ergonómicos. 1.3. compromiso del trabajador.
3 - Estándares, especificaciones y/o criterios de 1.4. estándares/procedimientos/reglas
diseño inadecuados. inconsistentes.
4 - Control e inspecciones inadecuadas de las 2 - Comunicación inadecuada de las normas:
construcciones. 2.1. publicación
5- Evaluación deficiente de las condiciones óptimas 2.2. distribución
para operar. 2.4.. . .entrenamiento
6 - Evaluación deficiente para e l comienzo de una 2.5. ...reforzamiento mediante afiches, código
operación. de colores y ayudas para el trabajo.
7 - Evaluación insuficiente respecto a los cambios 3 - Manutención inadecuada de las normas.
que se produzcan. 3.1. seguimiento del flujo de trabajo
3.2. actualización
C DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 3.3. control/procedimiento/reglamentos

1 - Especificaciones deficientes en cuanto a los G USO Y DESGASTE

requerimientos.
2- Investigación insuficiente respecto a los 1 - Planificación inadecuada del uso.
materiales y equipos. 2 - Prolongación excesiva de la vida útil del
3 - Especificaciones deficientes para los elemento.
vendedores. 3 - Inspección y/o control deficientes.
4 - Sobrecarga o proporción de uso excesivo.
4 - Modalidad o ruta de embarque inadecuada. 5 - Manutención deficiente.
5 - Inspecciones de recepción y aceptación Empleo del elemento por personas no
deficientes. calificadas o sin preparación.
6- Comunicación inadecuada de las informaciones 7 - Empleo inadecuado para otros propósitos.
sobre aspectos de seguridad y
salud. 7 - Manejo inadecuado de los H ABUSO Y MALTRATO
materiales. 1 - Permitidos por la supervisión.
8 - Almacenamiento inadecuado de los 1.1.. . .intencional
materiales. 9 - Transporte inadecuado de los 1.2.. . .no intencional
materiales. 2 - No permitidos por la supervisión.
10 - Identificación deficiente de los puntos que 2.1.. . .intencional
implican riesgos. 2.2. no intencional
11 - Sistemas deficientes de recuperación o de
eliminación de desechos.