UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

LICENCIADA POR LA SUNEDU

FORMATO ÚNICO DE TRÁMITE - FUT

I. SUMILLA
SOLICITO CERTIFICADO DE ESTUDIOS

II. DEPENDENCIA A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ORGANIZADORA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

III. DERECHO DE TRÁMITE (Opcional)

N° DE COMPROBANTE DE PAGO FECHA DE PAGO
01/07/20

IV. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL Estudiante UNACH: Código:2014052196 DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellido Paterno
X
Apellido Materno Nombre (s) DNI LE CE OTRO
VÁSQUEZ GAVIDIA CRITHIAN MC NEISÓN 74859182
PERSONA JURÍDICA
Razón Social: RUC:
REPRESENTANTE LEGAL (Adjuntar documento que lo acredite como tal) DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) DNI LE CE OTRO

IV. DATOS DEL SOLICITANTE

DOMICILIO: AV/ CALLE / JIRÓN / DPTO /MZ /LOTE /URB
AV/BAMBAMARCA Nº 255
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO
CHOTA/CHOTA/CAJAMARCA
AUTORIZO QUE SE ME NOTIFIQUE AL SIGUIENTE CORREO TELÉFONO CELULAR
crvgavidia7@ GMAIL.COM 930323011

V. FUNDAMENTACIÓN DE LO SOLICITADO
QUE HABIENDO CONCLUIDO MIS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS DE PREGRADO DE MANERA SATISFACTORIA EN LA ESCUELA
PROFESIONAL DE INGENIERÍA CIVIL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA INGENIERÍA ENTRE LOS AÑOS 2014-2019 Y SIENDO
REQUISITO PARA LA OBTENCIÓN DE LA CONSTANCIA DE EGRESADO; SOLICITO SE ME OTORGUE EL CERTIFICADO DE ESTUDIOS,

PARA LO CUAL ADJUNTO LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS.

VI. ANEXOS (Relación de documentos que se adjunta) OBSERVACIONES

1) SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ORGANIZADORA DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA
2) BOUCHER DE PAGO.
3) 02 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO PASAPORTE CON TERNO Y FONDO BLANCO

FIRMA DEL SOLICITANTE

Aprobado por RESOLUCIÓN DE COMISIÓN ORGANIZADORA N°257-2019-UNACH