Crecimiento prostatico

Ricardo

Que es la prostata:

La próstata es un órgano del sistema reproductor del varón. Es una glándula,

con forma de castaña, colocada debajo de la vejiga y por delante del recto. La
uretra (conducto por donde sale la orina) atraviesa la próstata por el centro,
de manera que la orina sale de la vejiga atravesando la próstata. Las posibles
enfermedades de la próstata comprimen la uretra y producen molestias al
orinar.

La próstata forma parte de los órganos reproductores del hombre, tiene

aproximadamente el tamaño de una nuez y rodea la uretra. Se muestra como
una glándula, con forma de castaña, colocada debajo de la vejiga y por
delante del recto. La uretra (conducto por donde sale la orina) atraviesa la
próstata por el centro, de manera que la orina sale de la vejiga urinaria
atravesando la próstata.

La próstata tiene dos funciones: la primera es permitir el paso de la orina

desde la vejiga al orinar, y la segunda es permitir el paso del semen durante
la eyaculación. De hecho, el semen es una mezcla de esperma y líquido
producido en la próstata que contribuye a mejorar la calidad de los
espermatozoides y aumentar la fertilidad.

En una persona joven, la próstata tiene tamaño normal, pero con la edad la
próstata va adquiriendo mayor tamaño, y si ésta se agranda demasiado
puede causar problemas.

Anatomia de la prostata.

Definición de crecimiento prostatico: La próstata es una glándula del cuerpo

que solo existe en el hombre y que sirve para producir líquido prostático que
mantiene vivos a los espermatozoides y favorece que logren la fecundación
del óvulo, garantizando que se pueda dar el embarazo y con ello la
permanencia de la especie humana. Con el avance de la edad suele aumentar
de tamaño por el crecimiento en el número de células, pero a diferencia del
cáncer, éste suele ser un crecimiento “benigno” porque las células no
invaden a su alrededor, ni viajan a lugares distantes. Este crecimiento inicia
después de los 35 años de edad y suele provocar síntomas después de los 50
años.

Sintomas de crecimiento prostatico

Semiologia de la prostata

Epidemiologia: Su presencia está directamente relacionada con la edad, de

forma que la evidencia anatómica o histológica de HBP encontrada en
estudios sobre autopsias se ha estimado a los 50–60, 60–70 y 70-80 años en
un 40%, 60% y 80% respectivamente.

El 40% de los pacientes que presentan Síntomas del Tracto Urinario Inferior
(LUTS) se quejan de padecerlos. Y el 20% de ellos consultan al urólogo o
médico de cabecera.

Los factores de riesgo no se conocen a fondo; algunos estudios han sugerido

la predisposición genética, factores ambientales y diferencias raciales, sin
que ninguno sea totalmente concluyente. El antecedente de un familiar de
primer grado con la enfermedad, aumenta el riesgo de padecerla cuatro
veces.
Caracteristicas anatomopatologicas: Actualmente se admite la descripción
zonal que de ella hizo McNeal. En la que la referencia más importante es el
veru montanum, montículo situado en la cara posterior de la uretra, que da
salida a los conductos eyaculadores. Éste determina el límite entre lo que es
la uretra anterior y la uretra posterior. Las 4 zonas de McNeal son (Figura 3):
Zona anterior fibromuscular, sin glándulas. Zona periférica que rodea casi
totalmente la uretra distal, supone el 70% del peso total de la próstata,
también supone el componente principal de la cápsula prostática y es donde
se desarrollan la mayoría de los cánceres prostáticos. Zona central, que
supone el 25% de la glándula, tiene forma triangular, está atravesada por los
conductos eyaculadores y en ella se produce el 10% de los cánceres de
próstata. Zona de transición, que supone el 5% del tejido prostático restante
y está formada por dos lóbulos que rodean la uretra por encima del veru
montanum, esta zona es la única que constituye la HBP, comienza creciendo
en forma de lóbulos pero finalmente este crecimiento es global; esta zona
está separada de la zona central y periférica por una barrera fibrosa, que
constituye el llamado “plano de disección” que sirve para la enucleación
quirúrgica de la HBP. La zona de transición es igualmente importante porque
en ella se localizan el 25% de los cánceres, por lo que es necesario examinar
los fragmentos cuando se realiza una resección endoscópica5.
Histológicamente, la HBP es un proceso hiperplásico verdadero, es decir,
aumenta el número de células; por ello el término hipertrofia benigna de
próstata es incorrecto desde una perspectiva puramente anatomopatológica.

FISIOPATOLOGIA

La hiperplasia benigna de próstata es un diagnóstico histológico, que incluye

proliferación de músculo liso y células epiteliales. A partir de los 30-40 años

empiezan a aparecer focos de hiperplasia en el tejido glandular y
fibromuscular. Por encima de la quinta o sexta década de vida se da una
segunda fase de crecimiento. La hiperplasia de la próstata se da cuando la
proliferación celular excede la muerte celular programada (apoptosis), como
resultado de la estimulación del crecimiento celular, inhibición de la
apoptosis o ambas. Es posible relacionar los síntomas de hiperplasia
prostática benigna, ya sea con el componente obstructivo de la próstata
(obstrucción mecánica o dinámica), o con la respuesta secundaria de la vejiga
a la resistencia a la salida. A medida que el agrandamiento prostático tiene
lugar, la obstrucción mecánica puede ser consecuencia del crecimiento hacia
la luz uretral o cuello vesical, conduciendo así a una mayor resistencia de
salida de la vejiga. La hiperplasia prostática benigna inicia
predominantemente en la zona de transición periuretal, a diferencia del
cáncer de próstata, que tiende a ocurrir en zonas más periféricas, esto
explica el por qué el tamaño de la próstata percibida en tacto rectal muchas
veces no se correlaciona con la sintomatología (la zona media no es
fácilmente accesible a la palpación). El componente dinámico de la
obstrucción prostática explica la naturaleza variable de los síntomas
experimentados por los pacientes. Mientras que las quejas por síntomas
irritativos miccionales, son a consecuencia de la respuesta secundaria de la
vejiga al aumento de la resistencia de salida.

La fisiopatología de la HBP es heterogénea. Por un lado se produce una

proliferación, tanto del estroma fibroso como de las células epiteliales
glandulares a nivel de la zona de transición (Figura 3). Esto se debe
fundamentalmente a un desequilibrio entre proliferación celular y apoptosis.
Para que esto ocurra, se precisan dos factores principales: la edad y la
presencia de andrógenos. Paradójicamente el crecimiento prostático ocurre
en la edad avanzada, cuando declinan los niveles periféricos de andrógenos
(los cuales se postula que son fundamentales, durante la formación de la
próstata a nivel embrionario)3; no obstante, en la edad avanzada, la próstata
preserva un nivel elevado de dihidrotestosterona (DTH), que es el andrógeno
activo a nivel prostático, proviene de la testosterona, la cual es metabolizada
por la enzima esteroidea 5α- Reductasa; de la que hay dos subtipos; la tipo 1,
que predomina en tejidos extraprostáticos (aunque también está presente en
la próstata), y la tipo 2, que predomina a nivel prostático. Además, en la edad
avanzada se preserva un nivel elevado de receptores androgénicos, lo cual
indica que, como mínimo, los andrógenos desempeñan un papel permisivo
en el desarrollo de la HBP. 4 La DTH ejerce una función de primer orden en la
regulación genética de los distintos factores de crecimiento involucrados en
el crecimiento prostático y probablemente los estrógenos también ejerzan
una influencia importante en este sentido. Además de esto, el crecimiento
prostático depende también de la secreción paracrina de sustancias
polipeptídicas sintetizadas por las propias células prostáticas. Este
crecimiento volumétrico prostático, determinado por los factores antes
mencionados, da lugar al llamado “factor estático o mecánico”.

Pero existe el llamado “factor dinámico”, ya que la próstata no es un tejido

inerte y posee una rica inervación simpática y parasimpática, a través de
fibras provenientes del plexo hipogástrico; se sabe que es rica en receptores
α-adrenérgicos (α1 y α2), cuya activación provoca una estimulación de las
células musculares lisas prostáticas y, por lo tanto, su bloqueo da lugar a una
relajación de las mismas, facilitando de esa forma la salida de la orina5.

Por otro lado, además, se ha visto que los pacientes con adenoma
sintomático tienen una mayor densidad de receptores α-adrenérgicos.6 Los
factores dinámicos y estáticos, a su vez, están relacionados, ya que se ha
objetivado que los receptores α-adrenérgicos, participan en la síntesis y
liberación de la FGF-β (fibroblast growth factor), el cual también está
involucrado en el crecimiento prostático. Aparte de los factores estático y
dinámico, los cuales dependen exclusivamente de la próstata, en el
desarrollo de la fisiopatología de la HBP, se debe tener en cuenta a la vejiga,
ya que las fibras del detrusor, ante la presencia de una obstrucción
mantenida, desarrollan hiperplasia, hipertrofia y finalmente fracasan los
mecanismos compensadores produciéndose numerosos depósitos de
colágeno, lo cual explica la aparición de síntomas irritativos y con esta
descompensación se favorece la aparición de episodios de retención aguda
de orina.
Carlos

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Exámenes complementarios

En las diversas reuniones de consenso, se ha discutido cuáles son las

pruebas diagnósticas que deben solicitarse para evaluar la HBP, y la
evidencia apoya, que además de una historia clínica completa y un examen
físico con tacto rectal y exploración neurológica básica, se recomiendan los
siguientes exámenes complementarios, especialmente en la primera visita:

- Evaluación de síntomas: el sistema IPSS (Internacional Prostate Sympton

Score): es el sistema más usado a nivel mundial para la evaluación de los
síntomas de la HBP. Ayuda a decidir el tipo de tratamiento inicial, así como
para monitorizar la respuesta al mismo. Éste se basa en la respuesta a 7
preguntas relacionadas con los síntomas urinarios, cada pregunta permite
decidir al paciente entre cinco respuestas, que indican el grado de
incremento de los síntomas asignándoles puntuaciones entre 0 y 5. Así, la
valoración total puede variar entre 0 y 35, habiéndose estratificado los
resultados en leves (0-13), moderados (14-25) y severos (26-35), aunque esta
división en tres grados no está universalmente aceptada.

- Antígeno prostático específico (PSA).

Generalmente éste se usa como marcador para la detección y seguimiento

en el cáncer de próstata, pero se sabe que las células de la zona de transición
(donde se origina la HBP) son grandes productoras de PSA, esta zona expresa
unas 2,7 veces más PSA que el resto de la próstata, esto puede explicar el
aumento que se da del PSA con la edad y con el volumen prostático (dos
variables que por otro lado muestran una correlación estrecha entre sí). En
un paciente con HBP, todos los procedimientos diagnóstico-terapéuticos
cruentos (biopsia, resección prostática) pueden aumentar
considerablemente los niveles de PSA.
El uso de inhibidores de la 5α-reductasa disminuye su concentración
sanguínea en torno al 50%; en cambio, el tacto rectal no modifica el PSA.

Salvo cuando existe una retención aguda de orina, es excepcional que la HBP
de concentraciones de PSA superiores a 20 ng/ml.

- Bioquímica sanguínea: una elevación en las cifras de creatinina puede

sugerir una uropatía obstructiva con repercusión en la función renal,
secundaria a la obstrucción del tracto urinario inferior. En este sentido, otra
prueba que debería realizarse sería una ecografía, la cual es inocua y puede
informarnos de la existencia de una dilatación en la vía urinaria, además de
dar información sobre las características de la vejiga, e información
morfométrica prostática.

- Análisis urinario: Permite excluir otras causas de síntomas del tracto

urinario inferior, así como complicaciones derivadas de la HBP (ej.: infección
del tracto urinario).

- Flujometria: Es una técnica, no invasiva, que refleja la velocidad de salida de

la orina durante la micción. Esta velocidad es resultado de la interacción
entre la fuerza impulsora del músculo detrusor de la vejiga y la resistencia del
tracto de salida. Puede poner de manifiesto objetivamente la obstrucción,
aunque no sólo se correlaciona con ésta, ya que la flujometría también se ve
alterada en caso de disfunción del detrusor. Se recomienda obtener al menos
dos flujos con un volumen miccionado ≥ 150 ml, para que éste sea
representativo.

- Evaluación del residuo postmiccional: Generalmente se evalúa con

ecografía. Grandes volúmenes residuales (> 200 ml) suponen un menor
beneficio con el tratamiento, e indica una disfunción vesical, no obstrucción,
es decir, puede existir HBP sin residuo (si la hipertrofia del detrusor es
compensadora) y residuo sin HBP (cuando existe una debilidad del detrusor
de otro origen). El residuo postmiccional sólo se considera significativo si es
mayor de un 10-20% del volumen miccional.
Existen otro tipo de pruebas que no se requieren para el diagnostico o
evaluación inicial pero que pueden ser útiles en el proceso de toma de
decisiones y que por lo tanto son opcionales:

- Estudio de presión-flujo. Es el único test que puede distinguir entre una

obstrucción a la salida de la orina y una afectación contráctil del detrusor, y
debería realizarse antes de decidir cirugía en determinadas circunstancias
como:

1. Volumen urinario < 150 ml en varias medidas de flujometría.

2. Flujometría con flujo máximo > 15 ml/s.

3. Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) en pacientes > 80 años.

4. Sospecha de afectación vesical neurógena.

5. Tras cirugía pélvica radical.

6. Después de un tratamiento invasivo no satisfactorio de la HBP

- Uretrocistoscopia. Se recomienda cuando existen dudas en cuanto al

tamaño real de la próstata, podría ayudar a tomar una decisión en cuanto a
la modalidad quirúrgica: adenomectomía abierta vs RTU.También se
recomienda para descartar otras patologías que causan síntomas del tracto
urinario inferior en hombres con historia de hematuria, estenosis de uretra,
cáncer vesical o cirugía del tracto urinario inferior.

- Estudios de imagen del tracto urinario.

(Preferiblemente ecografía), deben realizarse en aquellos hombres a los

cuales no se les ha medido la creatininemia.Además de evaluar una
dilatación del tracto urinario superior, la ecografía puede también identificar
tumores renales, evaluar la vejiga y medir el residuo postmiccional, así como
el volumen prostático. Para medir el volumen prostático y así decidir dentro
del tratamiento quirúrgico entre un abordaje endoscópico o abierto es
preferible la realización de una ecografía transrectal frente a la abdominal.
- Diarios miccionales: también pueden ser útiles a la hora de recibir
información objetiva sobre la frecuencia y el volumen miccional, la anotación
de estos parámetros en un diario durante 24 horas es generalmente
suficiente.

No se recomienda, ya que no hay un suficiente nivel de evidencia la

realización de los siguientes estudios, para el abordaje de la HBP: urografía
intravenosa, cistomanometría, uretrocistografía retrógrada,TAC o RMN.

Diagnóstico diferencial

Tal y como ha sido referido con anterioridad, se deben considerar otros

trastornos que den lugar a una sintomatología obstructiva e irritativa al igual
que la HBP; por ejemplo, una estenosis de uretra, litiasis vesical, carcinoma
prostático.

Es importante conocer en la historia clínica si el paciente ha sido sometido a

instrumentación uretral previa o ha tenido uretritis, para sospechar la
posibilidad de estenosis de uretra. Los cálculos vesicales generalmente se
asocian a hematuria y dolor, el Ca de próstata se debe tener en cuenta, con
un tacto rectal sospechoso y una elevación significativa del PSA.

La infección del tracto urinario (ITU) puede semejar los síntomas irritativos de
la HBP, pero ésta se identifica con rapidez realizando un análisis completo de
orina y un urocultivo. El urotelioma vesical (especialmente el carcinoma in
situ) también se asocia a sintomatogía irritativa, pero éste se asocia con una
mayor presencia de macro o microhematuria; ante esta sospecha, se debe
solicitar la realización de una citología urinaria. Otro grupo de pacientes que
debe tenerse en cuenta son aquellos que tienen una vejiga neurógena,los
cuales pueden tener muchos síntomas sugerentes de HBP, pero
generalmente éstos tienen historia de enfermedad neurológica, Diabetes
mellitus o lesión medular; además, en la exploración física se puede poner de
manifiesto una sensibilidad perineal disminuida, alteraciones en el tono anal
y en el reflejo bulbo-cavernoso.
TRATAMIENTO DE LA HBP

El objetivo del tratamiento de la HBP es el de aliviar los síntomas, mejorar la

calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones. Las opciones
terapéuticas para la HBP son amplias e incluyen desde la abstención
terapéutica, las terapias farmacológicas y múltiples y variadas técnicas
quirúrgicas. La elección de un tipo u otro de tratamiento depende
fundamentalmente de las características del paciente (edad, estado general,
preferencias personales), la severidad de los síntomas y el impacto en su
calidad de vida y el tamaño del adenoma. Manejo expectante Esta opción
terapéutica es aplicable cuando los síntomas son leves o moderados, con
poca repercusión en la calidad de vida del paciente y no existen
complicaciones derivadas de la HBP. Consiste en realizar un cambio en el
estilo de vida y una modificación de los factores de riesgo, lo cual incluye:
evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico, restricción de líquidos por la
noche, restricción del consumo de café, alcohol y determinados
medicamentos, como los neurolépticos y anticolinérgicos, y modificar los
hábitos miccionales. El control debe ser anual, vigilando la aparición de
cambios en la sintomatología, la calidad de vida o la aparición de
complicaciones.

Tratamiento médico

A pesar de que el tratamiento resolutivo para la HBP es la cirugía,

actualmente existen diversos grupos farmacológicos que permiten un control
de los síntomas con mínimos efectos adversos. La indicación para iniciar un
tratamiento conservador con medicamentos la sostiene la existencia de unos
síntomas que sean lo suficientemente molestos para el paciente como para
aceptar un tratamiento médico crónico, conociendo que su finalidad es
temporal y no curativa. No debe ofertarse este tipo de tratamiento a
pacientes que presentan indicaciones absolutas para una intervención
quirúrgica. Los grupos farmacológicos utilizados para la HBP son: los
bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos, los inhibidores de la 5-α-
reductasa, las terapias combinadas y la fitoterapia.
Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos

Actúan disminuyendo el componente dinámico de la obstrucción prostática

ya que antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la
contracción del músculo liso de la próstata y del cuello vesical. La obstrucción
del tracto de salida vesical en la HBP está condicionada por dos tipos de
factores: estático y dinámico. El factor mecánico o estático está provocado
por la presencia de un sobredesarrollo del estroma fibromuscular ; por tanto,
es permanente e independiente de estimulaciones exógenas o endógenas. El
componente dinámico depende de la contracción muscular en función de la
intensidad del estímulo simpático. Los receptores α-adrenérgicos
predominan en la base vesical (trígono y cuello), en la uretra prostática y en
la próstata (cápsula y estroma). En 1978 se inicia el uso de α-bloqueantes
para el tratamiento de los STUI, desde entonces se han desarrollado multitud
de estudios encaminados a mejorar su eficacia y disminuir sus efectos
adversos. Actualmente están disponibles bloqueantes α-1 que al ser
uroselectivos conllevan una mejoría importante en la tolerancia. Disponemos
de: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina. No hay
evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la eficacia; sí existen estudios
que apuntan una mejor tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina. Este
último es el α-bloqueante que menor hipotensión ortostática produce pero
mayor probabilidad de eyaculación retrógrada. La administración es la vía
oral y la dosificación depende de la vida media. Tamsulosina, doxazosina y
terazosina tienen una vida media larga, por lo que pueden ser administrados
en una sola dosis diaria.

La sintomatología puede mejorar a las 48 horas del inicio del tratamiento. La

mejoría en los tests de síntomas (IPSS) requiere al menos un mes de terapia.

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes no experimenten

mejoría sintomática. Si esta mejoría no se produce tras 8 semanas de
tratamiento, no estaría indicado continuar con la medicación. Los efectos
adversos más comunes con la terapia con α-bloqueantes incluyen la cefalea,
mareos, hipotensión ortostática, astenia, disminución de la agudeza visual,
sequedad de boca, congestión nasal, eyaculación retrógrada y náuseas.

La doxazosina se ha asociado con una mayor incidencia de insuficiencia

cardíaca congestiva comparada con otros agentes hipotensores, en pacientes
con hipertensión y factores de riesgo cardiovascular. Por ello, pacientes con
STUI e HTA concomitante deberían ser tratados de forma independiente de
su hipertensión.

Inhibidores de la 5α-reductasa

La enzima 5α-reductasa es la encargada de transformar la testosterona en su

metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT). La concentración de DHT se
encuentra aumentada en la HBP debido a un aumento de la actividad de la 5-
α-reductasa. Éste es el andrógeno fundamental para el desarrollo de la
próstata. Así, varones con un déficit congénito de esta enzima no desarrollan
próstata ni otras estructuras que derivan del seno urogenital, mientras que sí
lo hacen las que proceden del conducto de Wolf, que son testosterona-
dependientes (pene, epidídimos, vello corporal, sexualidad).

Existen dos isoenzimas de la 5α-reductasa: tipo I y tipo II. El tipo I está

presente en la mayoría de los tejidos del organismo y es la forma dominante
en las glándulas sebáceas. El tipo II aparece fundamentalmente en los
órganos genitales.

Se han sintetizado dos grupos de inhibidores reversibles de la 5α-reductasa:

los esteroideos (finasteride y dutasteride) y los no esteroideos. Los únicos
comercializados son el finasteride y el dutasteride. El primero es un inhibidor
competitivo de la isoenzima tipo II, mientras que el dutasteride es un
inhibidor de ambas isoenzimas.

Los diferentes estudios realizados ponen de manifiesto los siguientes efectos

relacionados con la acción de los inhibidores de la 5α-reductasa:

- Disminución de los niveles de DHT a niveles de castración sin afectar a la

testosterona plasmática.
Esta disminución es mayor con el dutasteride.

- Disminución de los niveles séricos de PSA total, un 50% en el primer año de

tratamiento.

- Reducción del volumen prostático, con mejores resultados en próstatas

mayores de 40 gramos.

- Aumento de la velocidad máxima de flujo urinario.

- Disminución del riesgo de retención aguda de orina (RAO).

- Disminución de la necesidad de cirugía.

- Mejoría sobre la calidad de vida.

Los estudios clínicos con el finasteride demuestran que el fármaco se tolera

bien con una incidencia baja de suspensiones del tratamiento por efectos
adversos. En los ensayos clínicos en fase III controlados con placebo
realizados con dutasteride las reacciones adversas son igualmente leves. El
inicio de las reacciones adversas tiene lugar en el primer año de tratamiento
con una tendencia a la disminución de las mismas con el tiempo.

Los efectos adversos se centran fundamentalmente en la esfera sexual. Se ha

descrito la aparición de disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y
disminución de la libido.

Tratamiento combinado

El tratamiento con un α-bloqueante junto con un inhibidor de la 5α-

reductasa se ha demostrado efectivo en pacientes con síntomas del tracto
urinario inferior y agrandamiento prostático demostrable.

Fitoterapia

La fitoterapia es la utilización terapéutica de extractos o productos de

plantas. Estos productos han sido utilizados en el tratamiento de la HBP
desde hace siglos sin conocerse aún en día su mecanismo de acción. Algunos
de estos productos son la Serenoa repens, Pygeum africanum o la Cucubita
pepo. La mayoría de ellos contienen fitosteroles y citosteroles, similares al
colesterol. Los resultados de su utilización en la HBP son contradictorios,
siendo necesarios estudios más controlados para establecer su utilidad de
forma científica.

Tratamiento quirúrgico

Actualmente el tratamiento quirúrgico es considerado como definitivo para

la mayoría de los autores Así, según las conclusiones de la Conferencia
Internacional sobre Hiperplasia Prostática Benigna, la cirugía es la única
opción terapéutica que supera al placebo en todos los parámetros, tanto
objetivos como subjetivos, antes y después del tratamiento.

Las técnicas quirúrgicas convencionales en el tratamiento de la HBP son la

resección transuretral de próstata (RTUP), la miocapsulotomía endoscópica
(MC) o incisión transuretral (ITUP) y la cirugía abierta o adenomectomía. La
elección de una u otra depende fundamentalmente del tamaño, forma y tipo
de crecimiento prostático.