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Los Trastornos de La Voz Afonia Disfonia PDF
Los Trastornos de La Voz Afonia Disfonia PDF
AFONÍA – DISFONÍA
INTRODUCCIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Introducción Tema I LA VOZ Y SUS CARÁCTERÍSTICAS
La voz es el sonido que se produce en la laringe. La producción de
sonido es igualmente conocida como fonación.
La voz depende no sólo de unas características anatomofisiológicas,
sino también de otros aspectos relacionados con la personalidad, el estado de
ánimo, la vivencia emocional, etc.
Con la voz expresamos estados emotivos, tensión emocional, firmeza,
confianza y viveza en lo que decimos, y también cómo no, hasta cierto punto,
transmitimos nuestra credibilidad y convicción en lo que decimos.
Las características anatomofosiológicas más la impronta emocional y
personal hacen que cada voz sea distinta y única para cada persona.
No podemos elegir o modificar a voluntad nuestra herramienta de voz,
ya que en gran medida viene predeterminada por la dimensión de las cuerdas
vocales, las estructuras laríngeas y supralaríngeas, etc. No obstante, sí
podemos modificar nuestra voz a fin de ajustarla a aquellos parámetros
óptimos de fonación que nos son propios.
Dado que cada persona tiene predeterminadas unas características
vocales como propias, es lógico pensar que no todo individuo va a poder
adaptarse a las variadas modalidades vocales. Dicho de otro modo, no todo
sujeto puede interpretar cualquier registro en voz o canto, de ahí la importancia
de ser plenamente conscientes de las propias habilidades y limitaciones.
La importancia del cuidado y buen uso de la voz es alta para cualquier
individuo, pero de forma especial para los profesionales de la voz, entre los que
nos hallamos los docentes, para quienes la voz es una herramienta primordial
de trabajo.
Sistema respiratorio
Tiene como función primordial la respiración vital y como secundaria la
producción del sonido.
La función respiratoria se realiza básicamente en dos etapas: inspiratoria
y espiratoria. La fonación se realizaría en este segundo tiempo.
En la fonación intervienen de forma especial los pulmones, el diafragma,
la tráquea, la laringe, la faringe, la boca y sus órganos -lengua, labios, dientes,
etc.-, la nariz, la rinofaringe y los senos nasales y paranasales.
Los pulmones, órganos que ocupan casi en su totalidad la caja torácica
tienen una función básicamente respiratoria, la función fonatoria viene dada por
su condición de "fuelles" propulsando el aire hacia el exterior.
Durante la inspiración la caja torácica se expande por acción del
diafragma y músculos intercostales, siendo auxiliares el
esternocleidomastoideo, los escalenos, los pectorales y los serratos.
Durante la espiración básicamente actúan los músculos abdominales
comprimiendo el abdomen, si bien en la presión controlada actuarían el recto
abdominal, el oblicuo interno y externo, el transverso abdominal y los
intercostales internos.
El diafragma, músculo sin sensación propioceptiva, separa el tórax de la
cavidad abdominal. Su forma es convexa en dirección al tórax y cóncava en
relación al abdomen.
Su función en la inspiración consiste en levantar y separar las costillas
hacia los costados, levantar el esternón y en empujar la pared abdominal hacia
abajo y hacia adelante.
Durante la espiración desciende las costillas y el esternón
aproximándolos hacia la línea media, fundamentalmente por la acción de los
músculos abdominales.
El modelo respiratorio más completo sería el costo-diafragmático-
abdominal.
La tráquea es el conducto de transmisión del aire respiratorio y/o
fonatorio.
Sistema fonador
Cara a la fonación, la laringe es el agente sonoro vibrador por excelencia
La laringe se halla inervada por el Vago o X par craneal que se divide en
laríngeo superior nervio que inerva el músculo cricotiroideo; y el recurrente,
nervio que inerva el resto de músculos intrínsecos laríngeos.
El esqueleto laríngeo está formado por la epiglotis, el hueso hioides y los
cartílagos cricoides, tiroides y aritenoides.
Laringe_externa,
Sistema resonador
El fenómeno de la resonancia actúa amplificando y modificando el
sonido producido por la laringe. A ese primer sonido vibratorio o frecuencia
fundamental, se añaden otros tonos denominados armónicos y sobretonos.
Las principales estructuras del sistema resonador son: la cavidad bucal,
la cavidad nasal, el velo del paladar, la faringe, la rinofaringe y los
denominados senos paranasales
Los senos paranasales actúan como amplificadores y resonadores, se
trata de los senos, frontales, esfenoidales y maxilares.
Suficiente
La voz tiene que ser suficiente, en cuanto a alcance y resistencia. Para
ello es preciso disponer de un buen control respiratorio, control costo-
diafragmático y abdominal.
El parámetro más directamente relacionado con la suficiencia fonatoria
es la respiración.
Clara
La calidad de voz depende inicialmente de la laringe. Una buena voz se
caracteriza por la nitidez, solidez y brillo sonoro de la fonación. Posteriormente,
cara al habla, la voz se combina con la pronunciación. Ello implica la correcta
producción de cada uno de los sonidos del habla a fin de alcanzar una correcta
dicción.
El parámetro más directamente relacionado con la claridad es la propia
fonación (dinámica de cuerdas vocales).
Expresiva
La voz tiene que ser expresiva en su entonación, ritmo, intensidad y
timbre. A través de la voz, se transmiten saberes, emociones, ironía, etc.
Los aspectos prosódicos y entonacionales conforman la expresión. En
voz se ha de prestar igualmente atención a la prosodia, ritmo, velocidad,
pausas, etc., ya que conforman la calidad en la expresión.
El parámetro más directamente relacionado con la expresividad es el
timbre.
Según el instrumento
Hay tantos tipos de voz distintos como individuos.
Cada individuo posee tiene unas características anatomofisiológicas
únicas y eso es lo que le da la individualidad a su voz.
El instrumento vocal expresa, en gran medida, las condiciones
anatomofisiológicas del individuo.
Por acudir a algunos ejemplos: nódulos en cuerdas vocales dan lugar a
una fonación peculiar, alterada. A otros niveles, pólipos nasales producen
fonación con resonancia alterada.
El “instrumento vocal” en su conjunto, es decir, el componente
anatómico y fisiológica se hace explicito en la propia fonación. Una voz de
calidad implica condiciones anatomofisiológicas de normalidad.
Duración o tiempo
El concepto de duración hace referencia al tiempo de emisión de un
sonido. Se mide en segundos.
La duración y el tiempo de emisión afectan igualmente al ritmo, si bien
no son conceptos equiparables. El ritmo implica la gestión de las pausas. Una
emisión puede ser rítmica siendo a su vez rápida o lenta.
El ritmo en cuanto velocidad en la emisión puede ser normalizado o
medio, rápido y lento.
En la expresión oral no siempre se utiliza un mismo ritmo. Tanto el
incremento cuanto la disminución en el ritmo nunca deben sobrepasar niveles
considerados normalizados. En ambos casos el ritmo ha de estar ajustado al
oyente, ritmos rápidos o lentos pueden ser puntualmente aceptable, si bien, en
ningún caso han de mermar la inteligibilidad del habla ni provocar merma en la
capacidad de escucha en el oyente.
El ritmo normalizado de habla es aquel que permite expresividad fluida
en el hablante a la par que mantiene viva la capacidad de escucha en el
oyente.
A lo largo de una conversación, la expresión puede exigir cambios de
velocidad, y estos serán, según la ocasión, bruscos y sin transición, o bien
graduales e imperceptibles en su ejecución.
Las pausas están estrechamente relacionadas con la velocidad. Es
importante distinguir entre pausa y “bache”. Este último es una pausa de
duración excesiva e injustificada.
La pausa es una breve detención en el discurso que determina y precisa
el sentido de lo que se dice. A través de la pausa se da énfasis especial a las
palabras.
Cuando hablamos de ritmo nos referimos igualmente a la duración de
cada palabra, cualquiera que sea la velocidad adoptada.
En castellano, la unidad rítmica es la sílaba, de modo que hay palabras
de mayor o menor longitud en razón del número de sílabas. En cualquier caso
la longitud de la palabra no debe llevar asociados cambios en el ritmo de
elocución de las sílabas de cada palabra.
Todas las palabras, sea cual fuere su longitud han de ser emitidas de
forma clara y con velocidad articulatoria semejante.
El volumen o intensidad
El volumen es la percepción subjetiva de la intensidad. La intensidad se
mide en decibelios (dB).
El volumen o la intensidad se halla estrechamente relacionado con la
cantidad de aire que utilizamos en la espiración. Se pueden distinguir tres
intensidades fundamentales: murmullo, volumen medio y plena voz o si se
prefiere voz baja, voz media y voz alta.
Es preciso distinguir el cuchicheo del susurro. Ambos de escasa
intensidad, si bien en el primero está ausente la vibración de las cuerdas
vocales.
Igualmente debe distinguirse el habla con alta intensidad del grito. El
habla con alta intensidad o volumen no necesariamente lleva implícito un gran
aumento del tono, algo que sí ocurre en el grito. El grito se caracteriza así por
un timbre especialmente agudo, siendo por tanto un elemento provocador de
patología vocal.
El volumen medio es la intensidad necesaria para hacerse oír fácil y de
manera clara.
La intensidad en ocasiones ha de ser modificada en razón de las
condiciones acústicas del medio, del ruido ambiente, etc.
Para hablar a plena voz o con alta intensidad, sin lesionar las cuerdas
vocales, es necesario disponer de buen apoyo diafragmático a fin de
administrar eficazmente el aire inspirado. A su vez es preciso dominar con
precisión la independencia tono – volumen.
Los acentos son breves aumentos de intensidad sobre una palabra o
sílaba que queremos destacar del conjunto, sin que el cambio de intensidad
sea permanente. El acento lleva implícito a su vez un discreto incremento tonal.
Los cambios de intensidad se denominan matices.
En el habla conversacional se recurre al acento, a una mayor
articulación o bien a la elevación del tono y de la intensidad cuando el emisor
trata de llamar de forma especial la atención del oyente.
El tono o frecuencia
El tono es la percepción subjetiva de la frecuencia. La frecuencia, y
concretamente la frecuencia fundamental se corresponde con la periodicidad
vibratoria de las cuerdas vocales.
La voz hablada debe tener una extensión tonal aproximada de una
octava musical. En dicha extensión se distinguen tres regiones de entonación a
las que se denomina registros: registro agudo, registro medio o central y
registro grave.
En la mayoría de los casos, el registro central corresponde a las
entonaciones normalmente usadas por la persona pero no siempre es así. En
ocasiones, podemos encontrar gente que habla de manera habitual con un
registro agudo o bien con su registro grave.
El abuso en registros graves o agudos acarrea fatiga, dificultades en la
expresión y en no pocas ocasiones es causa de disfonía funcional.
Una expresión con tonos variados elimina la monotonía y enriquece y da
brillo y viveza a la expresión.
Las inflexiones tonales se producen en el tránsito de un registro a otro,
de ahí que, a mayor número de inflexiones tonales, mayor expresividad.
Timbre
El timbre es la peculiar característica que nos permite diferenciar a
distintos sujetos aun cuando emitan sonidos idénticos en intensidad y tono.
El timbre de voz se conforma principalmente en las cavidades de
resonancia. Conjuga intensidad, tonos, sobretonos, armónicos, etc.
El timbre puede ser natural, claro, opaco, oscuro, etc.
Postura
Tiene como finalidad reducir el uso muscular inadecuado que repercute
directamente sobre la respiración, la articulación y la emisión. Debido a estas
implicaciones tan importantes, el control de la postura debemos comenzar a
ejercerlo desde el comienzo de nuestro trabajo de educación de la voz.
Las técnicas de relajación, entre otras, permiten descubrir las posibles
tensiones para comenzar la tarea de distensión y eliminación de contracturas.
Una postura adecuada nos va a permitir realizar una respiración libre de
tensiones, que es la materia prima de la voz, y además aprovechar al máximo
la caja de resonancia del instrumento vocal, que es el cuerpo. El sistema vocal
tiene mayor capacidad de producir una amplia gama de tonos, intensidades y
calidad vocal, cuando la cabeza, el cuello y la espalda están bien alienados, de
manera que los músculos no se encuentren en tensión.
Respiración
Las vías respiratorias efectúan el intercambio de aire entre los pulmones
y el exterior. La respiración se realiza por la acción de fuerzas
musculoesqueléticas que actúan sobre los distintos órganos de las vías
respiratorias.
Debido a la acción de los músculos respiratorios, la cavidad torácica
puede aumentar su dimensión en tres planos distintos: longitudinal, transversal
y anteroposterior.
El modo adecuado para la fonación se denomina costo-diafragmático-
abdominal y es el que nos va a permitir el apoyo necesario para la producción
del sonido por el trabajo que ejecuta el diafragma.
Uno de los hábitos más frecuentes de las personas, es el uso de una
respiración torácica superior y en algunos casos la clavicular.
Un buen control de la respiración es la base fundamental para una
adecuada emisión.
Relajación específica
Con el término de relajación específica, nos referimos a la relajación de
la musculatura implicada directamente en la fonación.
La relajación específica tiene por objetivo controlar distintos segmentos
musculares a fin de facilitar la independencia de estructuras y movimientos.
Una buena práctica vocal exige disociación muscular.
Según sean las necesidades vocales del momento habrá zonas de
tensión a la par que zonas de flexibilidad y relajación.
Se trata de tomar conciencia de la independencia de distintos grupos
musculares a fin de manejar la musculatura que interviene en el habla:
músculos respiratorios, hombros, cuello, mandíbula, lengua, labios, etc.
Tensiones inadecuadas en estos músculos puede provocar una
innecesaria tensión laríngea con el consiguiente compromiso en las cuerdas
vocales.
Impostación
El término proviene del latín “impostare” y significa “poner sobre”, colocar
o fijar la voz.
La impostación es la colocación correcta del sonido producido en la
laringe, en las cavidades de resonancia a fin de que con el mínimo esfuerzo, se
obtenga el máximo rendimiento fonatorio. El aire, modificado y transformado en
sonido por las cuerdas vocales, se amplifica en las cavidades de resonancia
antes de salir al exterior.
Es necesario aprender a percibir y manejar las sensaciones vibratorias
en los resonadores y para ello recurriremos a la postura erguida, la relajación
específica, el apoyo respiratorio y la articulación de vocales y consonantes de
manera precisa.
Una buena impostación se consigue por tanto cuando se ejercita la
fonación con adecuada respiración, relajación, tono óptimo, resonancia y
articulación. La voz en este contexto se proyecta de forma natural, sin tensión,
sin esfuerzos asociados y permite un máximo rendimiento.
Vocalización y articulación
Vocalizar es proyectar sonidos al exterior. El sonido inicial se produce en
la laringe y lo modificamos en la cavidad bucal con la posición de los labios y
de la lengua, y la separación de los maxilares, transformándolo en las distintas
vocales y/o consonantes.
La vocalización tiene como objetivo conseguir un sonido claro, preciso y
compacto con adecuadas resonancias. La voz se apoya y se proyecta en las
vocales en mayor medida que en las consonantes.
Articular es hacer la serie de movimientos propios de las vocales y
consonantes que se van pronunciando para hacer inteligible el habla. Los
movimientos necesarios para la articulación se realizan, por tanto, en las
cavidades de resonancia. Para emitir bien el sonido se requiere una buena
articulación, dando la forma correspondiente a cada una de las vocales y las
consonantes.
Tono
El tono y el volumen constituyen las propiedades psicoacústicas básicas
del sonido que nos van a permitir las modulaciones de la voz para expresar
distintos significados y emociones.
Como ya señalamos la voz hablada debe tener una extensión
aproximada de una octava musical, aunque sea esa octava no es la misma
para todas las voces.
Podemos distinguir en cada voz, tres regiones de entonación: tonos
agudos, centrales y graves. Por lo general el tono medio de la voz de una
persona se encuentra en el registro central.
El tono pedagógico, tono de uso en la docencia se halla discretamente
por encima del tono óptimo y del tono habitual. De esta manera se mantiene
viva la escucha y se facilita la transmisión de información. Este tono va
asociado igualmente a un discreto incremento de la intensidad vocal.
Volumen
Un manejo adecuado del volumen de la voz está íntimamente
relacionado con el trabajo de la respiración que se ha comentado al inicio.
El volumen de la voz va a depender directamente de la cantidad de aire
que espiremos en la emisión, y de la presión subglótica, junto a ello, debemos
aprovechar los resonadores al máximo para conseguir un aumento de volumen,
con proyección adecuada.
Podemos distinguir tres intensidades o volúmenes distintos: murmullo,
volumen medio y plena voz, o lo que es lo mismo voz baja, media y alta. Los
tres se deben practicar para un buen uso de nuestros recursos vocales.
Al entrenar el aumento del volumen es preciso prestar especial atención
al control tonal.
En gran medida la disfonía del docente se produce por una falta de
independencia entre tono y volumen. Por lo general junto al incremento del
volumen se realiza un importante e inadecuado incremento tonal, siendo así
ambos factores tono y volumen, elementos de alto riesgo en la génesis de la
disfonía.
La voz fuerte, vocear, nada tiene que ver con lo que denominamos gritar
o chillar.
Músculos espiratorios
Abdominales: comprimen las vísceras abdominales, el diafragma es
empujado hacia arriba y disminuyen las dimensiones de la caja torácica.
El recto y transverso abdominal comprimen el abdomen y los oblicuos
interno y externo, deprimen las costillas inferiores.
Intercostales internos: están situados entre las costillas y las deprimen
durante la espiración.
Mecanismo de la respiración
En la respiración tienen lugar dos momentos: el de inspiración y el de
espiración.
Inspiración: es la toma de aire.
En la emisión vocal la toma de aire se efectúa de forma rápida, profunda
y silenciosa. La inspiración está determinada por la acción de los músculos
intercostales externos que, elevando las costillas, alargan el diámetro
transversal del tórax. También está determinada por la acción del músculo
diafragma que, al bajar, aumenta el diámetro vertical de la caja torácica. Al
contraerse el músculo diafragma, los órganos abdominales se desplazan hacia
adelante y producen el abultamiento del abdomen.
La espiración o salida de aire, es el elemento indispensable para que
haya sonido laríngeo. La espiración debe ser prolongada, de manera que
permita secuencias largas de sonidos.
La presión espiratoria dará al sonido intensidad, duración y continuidad.
Si ocurren deficiencias en el soporte mecánico de la respiración, pueden
producirse esfuerzos compensatorios de los músculos laríngeos que no están
designados para la función de fuente de potencia y que puede desembocar en
una función alterada, dolor, fatiga e incluso lesión.
Cartílagos
Están unidos entre sí por una serie de membranas que les convierte en
una estructura anatómico-funcional.
Tiroides: tiene forma de escudo y consiste en dos placas laminadas
unidas en un ángulo por sus bordes anteromediales. Este ángulo, que forma la
porción más anterior, es la denominada nuez de Adán.
En la parte posterior tiene dos prolongaciones o astas superiores, que se
unen al hueso hioides a través del ligamento tirohioideo lateral. También tiene
dos prolongaciones o astas inferiores que se articulan con el cartílago
cricoides, por medio de la articulación cricotiroidea.
Cricoides: tiene forma de anillo de sello. Se localiza por encima de la
parte superior de la tráquea y forma la base de la laringe. Se encuentra debajo
del cartílago tiroides con el que se articula por medio de la articulación
cricotiroidea (en los bordes laterales del cricoides entran las astas inferiores del
cartílago tiroides).
La parte posterior del cricoides correspondería a la parte ancha del anillo
y recibe el nombre de lámina del cartílago cricoides y la parte anterior forma el
arco cricoideo que presenta una pequeña protusión conocida como tubérculo
cricoideo.
En la parte posterior y superior del cricoides se encuentra la superficie
de articulación de los cartílagos aritenoides mediante las articulaciones
cricoaritenoideas que son las que van a permitir el movimiento de
deslizamiento de los aritenoides que originan la abducción y la aducción de los
pliegues vocales.
Aritenoides: son dos cartílagos laríngeos en forma de pirámide que se
apoyan, como se ha indicado antes, sobre el borde superior del cartílago
cricoides. El ápice de cada aritenoides es plano y se articula con el cartílago
corniculado.
La base de cada aritenoides se caracteriza por dos extensiones
prominentes: una, anterior, que se denomina apófisis vocal en la que se
insertará el ligamento vocal y otra, posterior y lateral, denominada apófisis
muscular en la que se insertan el músculo cricoaritenoideo lateral y
cricoaritenoideo posterior. Músculos que van a permitir los movimientos
especializados de los aritenoides.
Movimiento de los aritenoides: se articulan como una silla de montar en
la grupa de un caballo. Tienen un movimiento de inclinación hacia adelante y
hacia atrás pero no sobre un eje vertical, sino de forma inclinada, de tal manera
que cuando va hacia adelante va hacia adentro y cuando va hacia atrás va
hacia afuera.
No sólo se da ese movimiento de inclinación, también hay un
movimiento de deslizamiento del aritenoides hacia afuera y hacia adentro, de
forma que cuando las apófisis vocales se separan también se elevan y cuando
se aproximan también se inclinan hacia abajo.
En definitiva podemos decir que en la aducción las apófisis vocales se
desplazan hacia abajo, hacia adentro y hacia adelante, mientras que en la
abducción las apófisis vocales se desplazan hacia afuera, hacia arriba y hacia
atrás.
Epiglotis: es un cartílago ancho con forma de hoja, que está unido a la
superficie media del cartílago tiroides por medio del ligamento tiroepiglótico.
Está recubierto de mucosa laríngea. Su función es la de evitar que el alimento
entre en la laringe en el momento de la deglución. No tiene una función
específica en la producción del sonido.
Hueso hioides
Tiene forma de herradura de caballo. Se encuentra encima del cartílago
tiroides y no se articula con ningún otro hueso.
En este hueso se insertan la mayoría de los músculos del aparato
suspensor de la laringe. Está conectado superiormente al cráneo y por la parte
inferior, con la laringe mediante músculos, cinchas de músculos y ligamentos.
Músculos extrínsecos
Los músculos extrínsecos tienen un punto de inserción en la laringe y
otro en las estructuras externas a la laringe. Tienen una función suspensoria
del esqueleto laríngeo: fijan, elevan y bajan la posición de la laringe en el
cuello.
- Músculos suprahioideos: se encuentran por encima del hueso hioides y
su cometido principal es hacer posible la elevación de la laringe por medio de
sus inserciones en el hioides. Intervienen por tanto en la producción de sonidos
muy agudos. Sujetan la laringe a la mandíbula.
- Músculos infrahioideos: son depresores laríngeos. Actúan bajando la
laringe después de haber sido elevada por los suprahioideos. Intervienen en la
producción de tonos graves. Sujetan la laringe al tórax.
Músculos intrínsecos
Tienen todos sus puntos de inserción dentro de la laringe. Cada uno de
ellos es capaz de movimientos ligeros y discretos. Por lo general operan
sinérgicamente en la ejecución de las distintas funciones laríngeas: respiración,
fonación, deglución.
- Tiroaritenoideo: se extiende desde la superficie interna del cartílago
tiroides hasta la base del aritenoides. Está compuesto por dos grupos de
tejidos musculares:
- Tirovocal: está unido al borde medio por el ligamento vocal, que se
extiende desde la comisura anterior hasta la apófisis vocal del aritenoides.
- Tiromuscular: es lateral al tirovocal. Se extiende también desde la
superficie interna del cartílago tiroides hasta la superficie lateral del aritenoides,
próximo a la apófisis muscular.
La acción de estos músculos es aproximadora (aductora), aunque
también acortan y hacen más gruesas las cuerdas vocales.
Las variaciones de frecuencia o las variaciones de tono, se realizan
mediante los cambios de longitud, masa y elasticidad que experimenta los
distintos planos que forma la cuerda vocal ante la acción de los músculos.
El alargamiento supone una disminución de la masa y un aumento
considerable de la tensión que reduce la elasticidad tanto de la cubierta como
del cuerpo de la cuerda vocal. El efecto que produce es el incremento de la
frecuencia fundamental (aumento del tono). El responsable de este mecanismo
es el músculo cricotiroideo.
El mecanismo opuesto es el acortamiento de la cuerda vocal cuyo efecto
es el descenso de la frecuencia fundamental (tonos más graves). Aumenta la
masa y disminuye la tensión.
La regulación de la frecuencia a nivel glótico depende de la acción del
cricotiroideo y del tiroaritenoideo. El resto de la musculatura participa de forma
indirecta regulando la estabilidad de las estructuras móviles de la laringe.
- Músculo interaritenoideo o aritenoideo transverso: se sitúa en la parte
posterior de los aritenoides. Es un músculo impar. Su acción consiste en
arrimar ambos aritenoides y por tanto, ayuda a cerrar la glotis, especialmente
en su parte posterior.
- Cricoaritenoideo lateral: discurre desde los bordes laterales del
cartílago cricoides hasta la apófisis muscular del aritenoides. Aproxima las
cuerdas y estrecha la apertura gótica. Este movimiento desciende la posición
de las cuerdas vocales.
- Cricoaritenoideo posterior: se inserta en toda la cara posterior del sello
del cricoides y en la apófisis muscular del aritenoides. Es el único músculo que
separa las cuerdas vocales.
- Cricotiroideo: situado en la superficie exterior de la laringe. Se extiende
desde los bordes laterales del cricoides hasta por encima del tiroides. Se divide
en parte recta y parte oblicua. Actúan de manera que reducen el espacio entre
el cartílago cricoides y tiroides produciendo un aumento de la distancia entre el
cartílago tiroides y la apófisis vocal del aritenoides, de tal manera que aumenta
la tensión y la longitud de los pliegues vocales dando lugar a la emisión de
tonos agudos. Son músculos tensores de los pliegues vocales.
Inervación laríngea
La musculatura intrínseca de la laringe está inervada enteramente por el
X par craneal, el nervio vago, que surge de la base del cráneo y se divide en
tres ramas:
Rama nerviosa faríngea: aporta fibras nerviosas motoras a la
musculatura de la faringe y a todos los músculos del paladar blando.
Rama nerviosa laríngea superior: tiene una rama interna que es un
nervio sensitivo y se distribuye por toda la mucosa de la laringe, y una rama
externa que es un nervio motor y que inerva al músculo cricotiroideo.
Rama nerviosa laríngea inferior o recurrente: su trayecto es más largo
en el lado izquierdo que en el lado derecho. En su ascenso, penetra en la
laringe a nivel de la articulación cricotiroidea. Inerva la musculatura laríngea
excepto el cricotiroideo.
2.1.3 Sistema resonador
También denominado tracto vocal supraglótico en el que se encuentran
las cavidades de resonancia. El paso del aire por la glotis, genera un zumbido,
un sonido, que se completa a su paso por el tracto vocal supraglótico dando
lugar a un timbre característico o cualidad acústica específica. Está compuesto
por:
Faringe
Es un tubo que se puede dividir en tres partes: laringofaringe, orofaringe
y nasofaringe. El tubo faríngeo puede acortarse o alargarse, ensancharse o
estrecharse de acuerdo con los requerimientos vocales de la persona que
habla. Alargamos o estrechamos la faringe por ejemplo, en función del tono
que estemos emitiendo.
Movimientos de la faringe:
- La faringe se puede estrechar lateralmente y de adelante hacia
atrás, por la acción de los músculos constrictores y a la
retropulsión de la lengua.
- Los movimientos de inclinación anterior y de retroceso de la
cabeza también reducen el diámetro anteroposterior de la faringe.
- La dimensión vertical varía con los movimientos de elevación y
descenso de la laringe.
- El volumen faríngeo puede aumentar también con la separación
de la mandíbula y con la tensión de los músculos suprahioideos e
infrahioideos, como ocurre en el bostezo.
Cavidad oral
De todos los resonadores, la boca es el órgano que ofrece mayor
variación en cuanto a tamaño y forma. Su ajuste constante es el que nos
permite la adecuada emisión de los fonemas. Consta de estructuras fijas:
dientes, paladar, alvéolos, maxilar superior, y de estructuras móviles: lengua,
velo, labios, maxilar inferior. La lengua es el articulador más importante y
activo. Su flexibilidad se debe a su inervación y al complejo de sus fibras
musculares.´
Cavidad nasal
Se encuentra separada de la cavidad oral por el paladar duro y blando.
El velo del paladar es una estructura muscular cuyo movimiento nos permitirá
la producción de fonemas nasales u orales.
-
- La cuerda vocal como una estructura formada por diversos
planos de propiedades mecánicas diferentes.
- El fundamento de la vibración de la cuerda vocal es que hay un
desfase en la vibración entre el cuerpo y la mucosa.
Disfonía
La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera de sus parámetros:
intensidad, tono, timbre y duración.
El término afonía hace referencia a la ausencia de voz, ausencia de
sonido.
El término de disfonía puede aludir a distintas manifestaciones,
aspereza, carraspeo, ronquera, voz soplada, estridencia, etc.
En ocasiones alguna o alguna de estas manifestaciones puede aparecer
en combinación con otra u otras.
Disfonías funcionales:
(Etiología asociadas a mal uso y/o abuso vocal)
- Fonastenia.
- Disfonía psicógena.
- Glotis oval.
- Disfonía ventricular.
- Falsete de la muda o puberfonía.
- Lesiones mínimas asociadas:
- Nódulo.
- Pólipo.
- Úlcera de contacto.
- Edema de Reinke.
Disfonías orgánicas:
(De etiología diversa no asociadas a mal uso y/o abuso vocal).
Patología congénita:
- Diafragma laríngeo.
- Papilomatosis.
- Sulcus.
Patología adquirida:
- Trastornos de origen endocrino.
- Trastornos de origen neurológico.
- Parálisis laríngea.
- Laringitis.
- Quiste laríngeo.
- Carcinoma laríngeo
- Postcirugía laríngea.
- Traumáticas.
- Inflamatorias.
- Otras.
Fonastenia
Se define como cansancio vocal. Los síntomas son, precisamente, el
cansancio de la voz y la disfonía. Es muy frecuente y se manifiesta en niños y
en adultos.
Es producto de una falta de sincronización funcional fonatoria, que
puede ocurrir en uno o más niveles del sistema fonador. El pronóstico por lo
general, es favorable cuando se aprende una técnica vocal apropiada.
Tratamiento: detectar el agente desequilibrante y corregirlo. El
pronóstico es favorable.
Disfonía psicógena
Es de aparición brusca y muchas veces intermitente.
También denominada afonía funcional, disfonía de conversión, disfonía
por inhibición vocal, disfonía pitiática, mudez de conversión.
El paciente distorsiona su voz haciendo que su tono habitual no sea el
correcto. Por lo general, hay una mala identificación con su propia voz.
Tiene lugar una pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria disfonía
por lo general las cuerdas vocales se incurvan siendo característica la voz
asociada a soplo.
El examen laringoscópico muestra unas cuerdas vocales normales. Se
puede manifestar desde una leve interrupción de la función vocal hasta la
pérdida total de la voz.
El control volitivo de la voz puede estar afectado pero las funciones
vocales vegetativas como toser, reír, etc. no están impedidas.
Tratamiento: Tomar en consideración las quejas fonatorias del paciente
e iniciar fonación no ligada al habla. El tratamiento consistirá en buscar
modelos fonatorios correctos, no disfónicos.
Glotis oval
También denominada fonoponosis hipocinética, hiatus en ojal, hipotonía
cordal.
Hay una hipotonía de los músculos vocales, hay un fallo en el
afrontamiento de los repliegues vocales durante la fonación. Es una
enfermedad de agotamiento, hay debilidad fonatoria.
Es el resultado de un trastorno puramente funcional. Y muchas veces, es
el resultado final de la forma hipercinética.
Características de la voz: tono habitual agudo, ataque vocal en forma de
golpe de glotis o ataque suspiroso, un habla intensa y precipitada o clavicular
con inspiraciones bucales y un tipo respiratorio costal superior o clavicular con
inspiraciones audibles.
El pronóstico depende de muchos factores, entre ellos podemos
destacar la posibilidad de separar al paciente de su actividad profesional. La
curación a veces es difícil por lo arraigados que están los malos hábitos. En
general, el pronóstico es peor que el de las disfonías hipercinéticas.
El tratamiento consistirá en una reeducación vocal y en la eliminación de
malos hábitos.
Voz de bandas
También denominada disfonía ventricular, voz ventricular, voz de los
pliegues vestibulares, voz de bandas ventriculares.
Es la fonación producida por el contacto de las bandas ventriculares o
pliegues ventriculares o falsas cuerdas vocales. Los verdaderos pliegues
vocales se mantienen generalmente en posición abducida. Puede ocurrir que
haya una vibración simultánea de las bandas y de los pliegues vocales
verdaderos cuyo resultado será una voz de tono doble o diplofónica.
Puede desarrollarse como consecuencia de una tensión muscular
excesiva en la región laríngea. También puede desarrollarse como sustituto de
voz en pacientes que tienen una grave enfermedad debilitadora o parálisis de
los pliegues vocales. En estos casos, la voz de bandas es deseable y recibe el
nombre de voz de bandas por sustitución.
En el primer caso, es decir, que un individuo hable con los pliegues
vestibulares pudiendo hacerlo con los pliegues vocales, se denomina voz de
bandas por usurpación.
Características de la voz: el síntoma principal es la disfonía, el tono de
voz está agravado, la extensión vocal es reducida, de intensidad pequeña y
ronca, los armónicos agudos desparecen. Es una fonación fatigosa y se hace
mucho esfuerzo en el cuello.
Los síntomas que presenta son: dolor, picor, tirantez, carraspera,
sensación de bulto en el cuello.
El tratamiento indicado es la reeducación vocal y el pronóstico
dependerá de la motivación que tenga el paciente.
Si se trata de hipertonía de falsas cuerdas se trabaja como si las verda-
deras estuvieran hipotónicas, por tanto con un tratamiento similar a casos con
disfonía por hipotonía cordal.
Falsete de la muda
También denominado puberfonía, muda de voz o trastorno mutacional.
Constituye la incapacidad de eliminar la voz de tono agudo de la
pubertad y sustituirla por la de tono más grave de la pospubertad y de la edad
adulta, en presencia de una laringe estructuralmente normal.
Por lo general, este tipo de disfonía es el resultado de factores
psicosociales, aunque puede haber otros distintos de los psicológicos como
son los trastornos endocrinos, la pérdida grave del oído o enfermedades
neurológicas.
La voz de estos pacientes es de tono agudo, de soplo y ronca.
Perelló explica por qué se produce este trastorno, de la siguiente
manera: “El cambio laríngeo anatómico se ha producido normalmente, pero no
así el cambio funcional. El adolescente, sorprendido por la alteración que sufre
su voz y no acostumbrado a oírse en un tono de voz tan bajo, siente aversión o
teme hacer el ridículo y procura seguir hablando con el tono de siempre. Este
trastorno, generalmente se produce en adolescentes tímidos con voz de bajo,
con lo que la profundidad de su nueva voz aún les desconcierta más”.
La estructura laríngea es normal. Se puede observar a nivel funcional
que la laringe se eleva mucho en el cuello o se inclina hacia abajo. Hay una
gran tensión en las cuerdas vocales y no aducen del todo en la línea media.
El tratamiento consiste en la reeducación vocal con un buen pronóstico
en general. Se debe explicar al sujeto la voz que se pretende conseguir y
realizar entrenamientos en el tono deseado.
Nódulo
Es un engrosamiento localizado de la mucosa que se sitúa en el borde
libre del repliegue vocal (puede ser bilateral) y en la unión de su tercio anterior
con los dos tercios posteriores.
La principal causa de aparición de los nódulos parece ser el
sobreesfuerzo prolongado del mecanismo vocal. Por un mal uso y un abuso
vocal. Por ejemplo, por el uso de un nivel de tono habitual inadecuado,
demasiado alto o demasiado bajo mantenido por una excesiva tensión laríngea.
También se puede apreciar tos, carraspera y gritos excesivos.
Es bastante frecuente la aparición de nódulos en los niños.
No hay una voz característica que nos induzca a pensar que existen
nódulos. Es necesaria una exploración laringoscópica para su diagnóstico y
para ello, remitiremos siempre al paciente al otorrinolaringólogo.
Podemos escuchar, ante una voz con nódulos vocales, una voz
cascada, ronca, agravada (no siempre), áspera y de soplo.
En el estudio O.R.L. se puede observar que haya nódulos de formación
reciente (blandos, rojizos, vasculares, edematosos) o nódulos maduros (duros,
espesados, fibrosos). La oclusión glótica será incompleta.
El tratamiento indicado será quirúrgico si los nódulos son maduros y si
no, el tratamiento será la reeducación vocal para erradicar el comportamiento
de sobreesfuerzo.
El tratamiento irá orientado hacia reposo vocal, reducción del uso y
abuso de la voz, eliminación del ataque glótico y fonación en tono óptimo con
intensidad controlada por apoyo abdominal.
Pólipo vocal
Es el resultado de un proceso inflamatorio en la capa profunda de la
mucosa vocal (es una lesión inflamatoria en la capa submucosa). Se produce
un espesamiento de la cuerda vocal, se irrita y aparecen hemorragias. Cuando
la hemorragia es absorbida, el tejido de la zona se hincha y se forma el pólipo.
Suele aparecer en el borde libre de los pliegues vocales, en la unión
entre el tercio anterior y el tercio medio, igual que los nódulos. También puede
aparecer en la comisura anterior y ligeramente infraglótico. Es menos frecuente
que aparezca en la cara superior del repliegue vocal.
Se pueden describir dos formas de pólipo:
- Pólipo sésil o de base ancha, que puede abarcar una extensión
variada de los pliegues vocales, y
- Pólipo pedunculado, en el que la masa está sujeta al pliegue
vocal por un apéndice en forma de pedúnculo.
La etiología es un mal uso y un abuso vocal, aunque también puede ser
una consecuencia de alergias, desequilibrio tiroideo, infección de las vías
respiratorias altas, carencias vitamínicas, etc.
Presentan como síntoma, una voz ronca, de soplo, en ocasiones hay
diplofonía (cuando son pedunculados y tampoco siempre), la voz se rompe
súbitamente en ocasiones.
La oclusión glótica es incompleta.
El tratamiento es quirúrgico con una reeducación vocal pre y
postoperatoria de forma similar al tratamiento aplicado al caso de nódulos.
Úlcera de contacto
También denominado úlcera del aritenoides, granuloma de contacto,
granuloma vocal.
Es una alteración de la mucosa con pérdida de sustancia que puede
llegar a dejar al descubierto el cartílago aritenoides. Se localiza por lo general
en el tercio posterior de la glotis a nivel de la apófisis vocal de los cartílagos
aritenoideos. Puede ser unilateral o bilateral.
La causa de aparición de este tipo de patología es la hiperaducción de
las apófisis vocales de los aritenoides.
En general son pacientes con una historia relacionada con el estrés y
dificultades gastrointestinales (reflujo esofágico). Los pacientes se quejan de
dolor en la laringe, fatiga vocal y en ocasiones dolor en el lateral del cuello o el
oído, especialmente al tragar.
Los síntomas que presentan son: picores, tos improductiva, sensación
de estorbo en la garganta, dolor laríngeo, fatiga vocal.
El tono de voz suele ser grave y duro ataque glótico.
El tratamiento indicado pasa por un tratamiento antirreflujo, reposo vocal
y reeducación de la voz para tratar de relajar la emisión. Se evitará el susurro y
se eliminará en estos casos tanto el duro ataque glótico cuanto el tono de voz
inadecuadamente grave.
Edema de Reinke
También denominado edema de los repliegues vocales, corditis
polipoide, laringitis crónica hipertrófica, poliposis laríngea, etc.
Es un edema de la mucosa del repliegue vocal en el espacio de Reinke
que deforma la cara superior y el borde libre de dicho repliegue.
Puede ser unilateral pero casi siempre es bilateral. Abarca toda la
cuerda vocal en su longitud.
La causa es un abuso vocal constante combinado con el tabaquismo,
factor éste por lo general, constante.
La disfonía es severa y hay un descenso de la frecuencia fundamental.
Comienza disminuyendo poco a poco la potencia de la voz, luego hay
períodos de ronquera intermitente y a veces fatiga al hablar. Más adelante
desaparece el registro agudo y la voz hablada se va agravando.
La exploración laringoscópica muestra una masa de volumen variable,
de apariencia gelatinosa y blanquecina que se sitúa en la cara superior y borde
libre del repliegue vocal. Por lo general respeta la comisura anterior y se
extiende hacia atrás hasta la apófisis vocal, que también respeta.
El tratamiento indicado es quirúrgico con reeducación vocal pre y
postcirugía. Es importante la eliminación de los irritantes laríngeos.
Patología congénita
En este tipo de patología la disfonía se produce como consecuencia de
la anomalía. Por lo general, el principal tratamiento suele ser médico quirúrgico
aunque en ocasiones haya que controlar un posible desarrollo de la voz
deficiente.
Patología adquirida
Este tipo de disfonías pueden tener un origen diverso, pueden ser:
traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas o
producidas tras una intervención quirúrgica en la que haya hecho falta la
intubación. Vamos a mencionar a continuación tres patologías adquiridas.
Hipernasalidad
Se define como una resonancia nasal excesiva durante la producción de
vocales y consonantes orales. La intensidad de la voz del paciente suele ser
reducida y la inteligibilidad del habla también puede estar afectada.
Hiponasalidad
Se refiere a producciones del habla que son deficientes o carecen
totalmente de resonancia nasal. Es normal que haya una respiración bucal.
Estridencia
Se produce cuando la laringe es elevada y la faringe se contrae
demasiado disminuyendo la longitud y anchura de la misma. Tiene un origen
funcional. El sonido resultante es un sonido metálico.
Introducción Tema III. EVALUACIÓN DE LA VOZ Y DE LA CONDUCTA
VOCAL
El tratamiento en voz no consiste en un probar y ver.
En la actualidad disponemos de medios técnicos que permiten evaluar y
ponderar los parámetros de la voz y del sonido. Es posible medir la intensidad,
el tono o frecuencia y otros parámetros implícitos en la producción de la voz y
del sonido.
Por otra parte, es posible realizar una exploración visual del
funcionamiento y estado de las estructuras anatómicas apreciando, en no
pocas ocasiones, lesiones o disfunciones que cursan con disfonía.
Un primera evaluación es, pues, la realizada por el otorrino o bien por el
foniatra.
La información proporcionada por la exploración unida a la historia
clínica del cliente nos permitirá diseñar pautas, ejercicios y orientaciones útiles
a fin de modificar una conducta vocal alterada.
Especial importancia tiene la valoración perceptual o evaluación de la
calidad de la voz junto a la exploración de la dinámica vocal, exploración que
pasa por la evaluación del tono, intensidad, resonancia, etc.
Sólo tras esta global evaluación es posible diseñar un programa de
tratamiento realista y ajustado al individuo concreto.
- Alteraciones de la resonancia:
- Hipernasalidad.
- Hiponasalidad.
- Alteraciones de la flexibilidad:
- Las variaciones de tono, intensidad y timbre de voz están
disminuidas o aplanadas en exceso.
Capacidad vital
Se mide con el espirómetro y muestra la cantidad de aire que puede
espirarse después de una inspiración máxima.
Si la capacidad vital es reducida, entonces el paciente tendrá dificultades
para sostener la fonación de manera eficaz o aumentará la tensión laríngea al
tratar de mantener una locución normal.
Puede igualmente evaluarse la capacidad respiratoria cara a la fonación
(Prater y Swift 1986) considerando como aceptable la emisión del fonema "s" o
"z", durante 10 segundos en niños prepuberales y 20-25 segundos en adultos.
Patrón respiratorio
Se observa en distintas tareas: conversación, lectura y proyección.
- Clavicular: aumenta la tensión laríngea y el aire es insuficiente.
- Torácico: no es suficiente para grandes actividades vocales.
- Diafragmático o abdominal: es el tipo de respiración más eficaz
para la fonación.
Los modelos clavicular y torácico se consideran inadecuados para
profesionales del habla.
Extensión tonal
En el habla normal deberíamos utilizar una extensión tonal de una
octava musical. Con ello nos referimos al número de tonos (desde el grave al
agudo) que un sujeto es capaz de emitir. Depende de las características
anatomofisiológicas de cada uno pero es susceptible de ser aumentada cuando
se trabaja la voz.
- Obtención del tono más grave: el sujeto empieza a cantar desde un
tono medio hacia abajo. Lo importante es que la voz no se rompa, no se vuelva
dicrótica. Se repite tres veces y se anota el tono más grave. Cada tono se
emite durante 2 segundos.
- Obtención del tono más agudo: se hace lo mismo pero desde un tono
medio hacia arriba.
Tono habitual
Se refiere al tono de voz utilizado más a menudo por el paciente, en la
conversación diaria. Se compara con el tono óptimo y se valora la necesidad o
no de tener que modificarlo. Métodos de evaluación:
- Registrar la voz en lectura, parar 8 o 10 veces y registrar el tono
en el que se encuentra. El tono que se repita con mayor
frecuencia corresponde al tono habitual.
- Con un medidor de frecuencias, se realiza la misma tarea que
antes y se procede de la misma manera.
Se le pide al paciente que diga una frase y que alargue la última vocal,
elegir para alargar la vocal “a”. Entonces se registra el tono o la frecuencia que
nos marca. Los valores medios para las mujeres oscilan entre los 220-260 Hz.
y para los hombres entre 100-140Hz.
Hay que observar si el tono corresponde al sujeto por sus características
físicas, edad y sexo; si la variación del tono es producto de un mal uso vocal
teniendo en cuenta sus hábitos, profesión, etc.
Puede apreciarse a través del habla espontánea, en lectura, en
narración, etc.
HOMBRES MUJERES
Tono óptimo
Es el nivel de tono en el que la voz se produce de modo más eficaz, con
la menor cantidad de tensión laríngea y la máxima comodidad de esfuerzo
físico.
Se supone que en los hablantes sin patología vocal, coincide con el tono
habitual. Métodos para su obtención:
- Método del 33%. [Boone1983]: el tono óptimo corresponde a la nota
situada a un tercio hacia arriba del tono más grave que el paciente
pueda emitir.
- El paciente tiene que emitir una expresión similar a ”hum-hum” como
asintiendo a una hipotética pregunta cuya contestación es afirmativa.
- El paciente debe bostezar y a continuación suspirar. El tono del suspiro
correspondería con el tono óptimo.
- Toser y a continuación, prolongando la emisión decir “eeee.”
Lo que más nos debe interesar en esta medida es ver el área del tono
general, no un valor exacto de tono. El término de tono óptimo es un término
que es discutido por distintos autores y no todos los métodos nos van a dar los
mismos valores. Otro aspecto a tener en cuenta es el momento de la
exploración, pues también pueden variar estos valores según la circunstancia y
el momento. Por todo ello nos interesa el área en el que se mueve el paciente,
es decir le debe corresponder según su edad y su sexo.
El tono óptimo o tono deseable se halla generalmente a 1/3 de la
extensión tonal.
En general se admiten los siguientes valores tonales:
- Voz adulta masculina 128 Hz.
- Voz adulta femenina 213 Hz.
- Niño prepuberal 262 Hz.
Cuando la diferencia entre tono habitual y tono óptimo es superior a dos
tonos es preciso realizar cambio tonal.
3.4.1 La frecuencia
Parámetro acústico que se mide en ciclos o Herzios. Equivale al número
de ciclos del sonido. En voz se corresponde con la altura tonal.
El sonido se define como un disturbio causado en el aire. El sonido es
una vibración, entendiendo como tal, el movimiento de vaivén de un cuerpo. La
fuente de sonido vibra y transmite el sonido al aire, que al ser un medio
elástico, lo propaga hasta llegar al tímpano y es captado por el oído.
Para comprender mejor el fenómeno vibratorio, podemos asemejar el
comportamiento de una partícula en vibración en el aire, con el movimiento que
se produce en un péndulo y obtenemos como resultado, una forma de onda en
la que podemos describir los fenómenos acústicos.
El sonido se mueve como una onda longitudinal, es decir, que las
partículas se mueven hacia adelante y hacia atrás en el sentido de la
propagación del sonido (movimiento de compresión y de rarefacción).
Si atamos un lápiz a las ramas de un diapasón y pintamos con él en un
papel que se encuentre en movimiento, se registrará en el papel una vibración
sinusoidal. Como el diapasón vibra a una única frecuencia, el patrón registrado
en el papel es una curva sinusoide que se denomina onda y es la
representación del sonido en dos dimensiones: amplitud y tiempo.
La onda sinusoidal simple es una onda básica que nos permite entender
los parámetros acústicos que precisamos para el estudio de la voz.
En la onda sinusoidal simple (la producida por un diapasón por ejemplo)
podemos comprender las características de frecuencia, amplitud y tiempo que
nos producen la sensación de tono, volumen y ritmo, respectivamente. Y a
partir del estudio de la onda compleja (la que producimos cuando hablamos)
podemos comprender la característica de forma de la vibración, que a nosotros
nos va a producir la sensación de timbre de la voz.
ONDAS COMPLEJAS
En la naturaleza, no es posible encontrar sonidos armónicamente
simples, sino que la mayoría son sonidos armónicos complejos, más ricos que
los simples al estar constituidos por una onda compleja, como si fuera
generado por varios diapasones al mismo tiempo.
El sonido lingüístico que llega a nuestros oídos, es siempre una onda
compuesta, una onda compleja, resultado de la suma de un número
determinado de ondas simples producidas al mismo tiempo y que guardan una
relación matemática entre ellas ya que son múltiplos de la primera.
Existen dos tipos de ondas complejas:
- Las ondas periódicas, que se repiten, es decir, tienen un patrón
de vibración periódico como ocurre con las vocales y,
- Las ondas aperiódicas cuyas vibraciones ocurren al azar, es
decir, no ocurren periódicamente el caso de los sonidos fricativos.
Cualquier onda compleja se puede descomponer en sus componentes
más elementales (en ondas simples) con diferentes frecuencias e intensidades.
A estos componentes de la onda compleja, se les denomina armónicos y son
múltiplos de la frecuencia fundamental (F0), que es siempre la frecuencia más
baja. El método de análisis por el que se puede descomponer la onda compleja
en sus ondas simples, es el conocido Análisis de Fourier.
Los componentes armónicos de la onda compleja se pueden representar
mediante la amplitud y la frecuencia de cada uno de ellos en el espectrograma.
La frecuencia fundamental es la que percibimos como tono. Los
armónicos son menos intensos y más agudos que la F0.
Las características de la vibración y todo lo comentado sobre la onda
compleja, nos llevan a comprender otra propiedad que caracteriza a los
sonidos que es el timbre.
Resultados de la reeducación
El resultado final dependerá fundamentalmente de dos aspectos
importantes:
Uno, de las técnicas empleadas: hay que tener claro que no trabajamos
con disfonías sino con pacientes disfónicos y por tanto deberíamos adaptar
nuestro conocimiento a cada paciente.
Den el tratamiento logopédico es importante prescribir de forma
razonada las técnicas a aplicar. Esto sólo es posible tras una exploración
pormenorizada de la voz.
En la actualidad existen recursos multimedia que permiten análisis de
voz, sin embargo, tal como refiere Mendoza Lara en Rev. Logop. Fon. Audiol.
2, 1990, citando a Moore: “Desafortunadamente, ya que las relaciones causa-
efecto no están determinadas con precisión en la mayoría de los problemas, y
ya que las medidas terapéuticas no suelen estar sujetas a resultados
predecibles de paciente a paciente, la selección y aplicación de procedimientos
específicos viene determinada por el juicio del terapeuta; consecuentemente, la
práctica de la terapia de voz es en gran medida un arte”.
A su vez es preciso tener presente el comportamiento del paciente, la
motivación, la capacidad de autocontrol, la capacidad de percepción de
sensaciones, la disciplina, etc.
- Hábitos e higiene
(Expresión de situaciones de riesgo)
- Tonismo y relajación
(Expresión del sobreesfuerzo muscular)
- Respiración:
- Tipo respiratorio: (clavicular. torácica. abdominal)
(Expresa si el modelo es adecuado o no la dinámica habitual o
uso de la voz por el sujeto)
- Eficacia respiratoria: (s-z"): 20-25 en adultos; 10 en niños
(Expresa la capacidad vital o capacidad pulmonar)
- Intensidad vocal:
- Tono habitual:
(Refiere el tono de habla conversacional). (Los valores en lectura,
expresión oral y conteo han de ser semejantes): (128 hombre, 213
mujer, 265 niño)
- Con alta intensidad:
(El valor tonal expresaría la independencia o no de tono volumen)
- Tono óptimo:
(Refiere el tono que habría de utilizarse como habitual)
- Independencia de tono-volumen:
(Refiere la capacidad para manejarse en distintos entornos donde se
precise hablar a alta intensidad)
- Resonancia:
(Expresa el uso de las cavidades amplificadoras)
- Articulación:
(Refiere la calidad de realización de los sonidos, generalmente sonidos
consonánticos)
Retroalimentación
Grabaciones, aparatos, sensaciones propioceptivas, visualización ante el
espejo, etc.
Programa de higiene vocal
Está indicado para pacientes afectados de abuso o mal uso vocal. El
principal objetivo es identificar y luego eliminar los factores causantes del
abuso y mal uso vocal.
Técnicas de relajación
Algunos pacientes de voz, aunque no todos, se benefician con un
programa de terapia diseñado con el fin de reducir tensión innecesaria
utilizando técnicas de relajación.
La hipertensión muscular de la laringe aparece como reacción, en
muchas ocasiones, a una tensión emocional frecuentemente relacionada con
problemas familiares, sociales, profesionales o personales. Los conflictos
emocionales pueden causar inicialmente una indebida tensión general del
cuerpo que luego se centra sobre la laringe afectando directamente a la
aproximación de los pliegues vocales de una manera adversa.
El grado en que la voz está afectada puede extenderse desde un
malestar ligero a un malestar grave, según la capacidad del individuo de
manejar los niveles aumentados de tensión.
Los pacientes afectados de una contracción exagerada de los músculos
de la región faringolaríngea desarrollan típicamente una voz en la cual son
audibles el esfuerzo y la tensión vocal.
Técnicas de relajación:
- Relajación general.
- Relajación faringolaríngea:
- Masaje laríngeo.
- Ejercicios de rotación de la cabeza.
- Ejercicios de la musculatura orofacial.
- Masticación, canto hablado, bostezo, bostezo-suspiro.
- Gargarismos con agua tibia.
Entrenamiento de la respiración
Se trabaja lo siguiente:
- Autoobservación del patrón respiratorio.
- Toma de conciencia de la inspiración y la espiración.
- Iniciar aprendizaje inicial en posición de tumbado.
- Aprendizaje de los distintos patrones respiratorios.
- Control de los distintos tiempos de inspiración y espiración
(soplo y /s/).
- Dirigir el aire.
- Moldes vocálicos en espejo y lectura de vocales.
- Frecuencia respiratoria y coordinación fonorrespiratoria.
Inflexiones tonales
Además de enseñarle al paciente un tono habitual óptimo, es necesario
que sepa manejar variaciones tonales por encima y por debajo del mismo.
Aumentar la variabilidad de tono en general, contribuye al aumento de la
relajación vocal.
Control de la intensidad
Se trata de aprender a manejar el volumen en entornos en los que se
precisa mayor intensidad. Especial importancia tiene para el paciente, detectar
momentos o situaciones en las que, de forma más o menos consciente, se
incrementa el volumen.
Se pueden utilizar grabaciones del propio paciente para trabajar la
retroalimentación auditiva.
En el entrenamiento puede utilizarse enmascaramiento y aumento de la
distancia entre el emisor y el receptor.
Como ya venimos señalando es importante manejar de forma
independiente las variables tono y volumen.
Como orientación inicial en primer lugar se entrenará el manejo del tono.
Posteriormente, cuando se ha integrado el tono óptimo como tono habitual
puede ejercitarse el aumento de intensidad procurando no hay significativos
cambios tonales.
Práctica negativa
Consiste en producir pautas viejas que ya se han modificado y
contrastarlas con las producciones adecuadas que ahora es capaz de emitir.
El objetivo de esta metodología es la toma de conciencia de lo que se es
capaz de hacer en contraste con los modelos a eliminar.
Método de empuje
Está indicado ante una parálisis recurrencial en abducción y en
hipotonías abductoras.
Al haber insuficiencia de cierre glótico, el método de empuje lo que hace
es mejorar la aproximación de las cuerdas vocales y facilita la producción de
una voz más fuerte.
Procedimiento:
- Elevación de brazos hasta los hombros. Empujar los brazos
hacia abajo rápida y fuertemente al tiempo que se emite /i/, /e/
mas combinaciones vocálicas con /p/, /t/ y /k/.
- Colgarse del asiento de la silla empujando firmemente con sus
brazos hacia abajo. Al tiempo que se empuja, se emiten
fonaciones.
- Asir el asiento de la silla con las manos y tratar de levantarse al
tiempo que se emiten fonaciones.
- Tratar de emitir fonaciones sin empuje.
- Se deja de practicar el empuje.
Otros métodos que se pueden emplear para trabajar la parálisis:
- Manipulación digital.
- Elevación de pesos.
- Reflejo tusígeno.
- Inclinación de la cabeza hacia el lado sano.
- Rotación de la cabeza con oposición del terapeuta.
- Trabajo de respiración.
- Fonación con alta intensidad y tono elevado
Directrices y orientaciones:
- Evitar una utilización abusiva y si es preciso fomentar el reposo vocal.
- Procurar hábitos sanos, evitando toser, gritar, chillar, reír, llorar, etc.
- Procurar modelos normalizados de habla, de participación y de
conversación, sin prisas y sin apabullamientos.
- No se trabaja el tono, pero sí la respiración. Utilizar la respiración de
forma correcta, aun cuando la capacidad vital sea normalizada, para ello
se procurará especialmente:
- No hablar con aire residual.
- No hablar en inspiración
- Buscar una intensidad vocal normal, controlando la misma en distintos
entornos.
- Corregir resonancia (si es patológica).
- Corregir y entrenar articulación.
BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía básica:
Bibliografía específica: