Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas

Unidad Didáctica de Salud Pública I
2011.

Segundo Módulo
Salud Pública y Epidemiología
Introducción a la Salud Pública

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 CONTENIDO

a) ENFOQUE DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN SALUD PUBLICA

a. Salud Publica y su legislación

b. Proceso salud – enfermedad
c. Niveles de Análisis del proceso salud- enfermedad
d. Determinantes del proceso salud – enfermedad

b) POLITICAS Y ESTRATEGIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

a. Objetivos del milenio

b. APS
c. Organización del sistema de salud
d. Niveles de Atención

c) EPIDEMIOLOGÍA

a. Epidemiología
b. Método epidemiológico
c. Riesgo, enfoque de riesgo
d. Estilos de vida saludables
e. Medición

d) ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD

a. ASIS,
b. Gestión En Salud: gerencia, gestión, administración
c. Sala situacional
d. Perfil Epidemiológico de Guatemala

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 PROCESO SALUD ENFERMEDAD

SALUD PÚBLICA

I.- Definición de salud pública

La Salud Pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de
estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia
encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar
la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad,
para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para
afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado.

II.- Historia de la Salud Pública

Salud Pública en Guatemala

Guatemala ha sido afectada desde tiempos remotos por epidemias, algunas

de ellas son: disentería, sífilis, viruela, tifus, cólera, fiebre amarilla, influenza,
sarampión, tos ferina y paperas. En el año de 1773, se crea la Primera Junta de
Sanidad Pública, agregada al Ministerio de Gobernación y Justicia, la cual inicia la
atención en forma aislada a los problema de salud que se dan en ese entonces.
La atención de los casos se realiza en Lazaretos y Hospitales de Epidemias.

En 1925, se crea la Dirección General de Servicios de Salud, y en 1936 se

establece dentro de esa organización, la Sección de Epidemiología para el control
de las enfermedades infecciosas.

En 1945 se crea el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS-, como

rector de la salud en nuestro país. En 1980, la reestructuración define a la
División de Vigilancia y Control de Enfermedades, la cual crea las Normas
Nacionales de Vigilancia Epidemiológica (1988) para la prevención, manejo y
control de las enfermedades prevalecientes en el medio.

En 1995, por aspectos coyunturales, se da el cierre de la Unidad de

Informática, lo cual trae como consecuencias malestar de la comunidad
guatemalteca e internacional por los problemas de salud que conlleva.

En 1996, se crea el Sistema Integrado de Atención en Salud -SIAS- como

una estrategia del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, dentro de la
Reforma del Sector Salud, para darle mayor atención a la reforma financiera y
extensión de cobertura. Mediante la contratación de organizaciones no
gubernamentales -ONG- para suministrar un paquete básico de servicios en áreas
rurales, la atención prestada por los servicios del MSPAS y lo que cubre el Seguro
Social, se pretende brindar atención a la población guatemalteca. Hasta la fecha,
el rubro más importante del total de gastos del MSPAS ha correspondido a los
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servicios de recuperación y rehabilitación de la salud, con una alta participación
del gasto hospitalario; lo que muestra que la mayor parte de los recursos aún se
destinan más a la curación que a la prevención.

En 1999, La Reforma del Sector Salud, crea el Departamento de

Epidemiología dentro de la Estructura de la Dirección General del SIAS. Este
Departamento, crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, basada en un
sistema de información que desde el nivel comunitario hasta el nivel central, es
procesada y analizada para la toma de decisiones. Existe comunicación con los
departamentos de epidemiología de los otros países de la región, con el apoyo
técnico del Center for Disease Control and Prevention -CDC- de Atlanta.1

En los últimos años se tienen varias propuestas de reforma del sector salud la
primera se denomina “Plan Visión de País para salud y nutrición” que se orienta a
la privatización de los servicios de salud; la segunda se denomina “La Mesa de
Salud Y Nutrición” que no logra abordar los problemas estructurales, y se centra
en programas y enfermedades específicas.

La tercera iniciativa presentada en el 2008, se denomina “Agenda de Salud 2020”

aborda aspectos estructurales del sistema de salud tales como el establecimiento
de un sistema de salud articulado, un financiamiento creciente, la seguridad social
universal, la carrera administrativa para el personal de salud, equidad en el uso de
los recursos, etc. 2

III.- Disciplinas que integra la salud pública

 Ingeniería Sanitaria  Veterinaria

 Economía  Antropología
 Sociología  Demografía
 Estadística  Medicina
 Biología  Ecología
 Psicología  Ingeniería de Sistemas
 Administración en Salud  Ciencia Política
 Ciencias de la Salud

1
Barillas J. Introducción a la Salud Publica y Epidemiología. Documento elaborado con fines docentes en la Cátedra de
Salud Publica I de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos, 2003.
2
Flores W, El Sistema de Salud En Guatemala: ¿ Hacia Donde Vamos?, PNUD, 2008.
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 Cuadro No. 1
ACCIONES DE LA SALUD PÚBLICA

V.- Actividades de Salud Pública

Son responsabilidad de los gobiernos, a quienes corresponda la organización de

todas las actividades comunitarias que directa o indirectamente, contribuyen a la
salud de la población.

1. Protección de la salud
Actividades de Salud Pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en
su sentido más amplio, con el control de la contaminación del suelo, agua, aire y
de los alimentos. Además se incluye la seguridad en el trabajo y en el transporte.

2. Promoción de la salud
Actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades,
promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones
de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las
escuelas y en atención primaria para toda la comunidad que no tienen los recursos
necesarios para la salud. La educación sanitaria debe ser complementada con los
cambios necesarios en el medio ambiente y en las condiciones sociales y
económicas que permitan a los ciudadanos el ejercicio efectivo de los estilos de
vida saludables y la participación en la toma de decisiones que afecten a su salud.

3. Prevención de la enfermedad
Se basa en intervenciones de prevención primaria (vacunaciones), prevención
secundaria o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de
contención y/o rehabilitación de las secuelas dejadas por el o los daños de las
funciones físicas, psíquicas y/o sociales.

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 4. Restauración de la salud
Consiste en todas las actividades que se realizan para recuperar la salud en caso
de su pérdida, que son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria que
despliegan sus actividades en dos niveles: atención primaria y atención
hospitalaria.

Existen actividades organizadas por la comunidad que influyen sobre la salud

como son:

 Educación: La enseñanza general básica debe ser gratuita a toda la

población.
 Política económica: Producción agrícola y ganadera (de alimentos), de bienes
y servicios, de empleo y de salarios.
 Política de vivienda, urbanismo y obras públicas.
 Justicia social: De impuestos, de Seguridad Social y de servicios de bienestar
y recreativos o de ocio.

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 PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD DESDE LA
PERSPECTIVA DE SALUD PÚBLICA
El Concepto "Salud"
En el 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) conceptualizó a la salud
como "un completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de enfermedad o incapacidad".

Esta definición circunscribe a la salud dentro de un triángulo, siendo sus extremos

las dimensiones físicas, mentales y sociales. Al tomar esta postura destierra de su
definición de salud la concepción exclusivamente biologísta.

La estructura conceptual de esta definición en un principio impresiono porque se

oponía al concepto salud del modelo medico tradicional. Sin embargo, tal
definición ha sido criticada desde varios puntos de vista. Desde le punto de vista
teórico conceptual Alberto Vasco refiere:
 Su carácter de gran generalidad,
 Su carácter ahistórico,
 Tiene desconocimiento de las enormes diferencias existentes en la sociedad
actual.
 Concibe a la salud como un estado, lo que implica considerarla como un
fenómeno estático y separado de la enfermedad.
 No considera a la salud y la enfermedad como una unidad dialéctica, en la que
ambos son momentos de un mismo fenómeno, puesto que entre ellos se establece
una relación en constante cambio.
Se debe ampliar el concepto de salud, tomando al ser humano como un ser total,
de este principio surgió el concepto de salud holística. La salud holística posee
las siguientes características:
 Se vislumbra la salud desde una perspectiva positiva.
 Se enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad y se toma la salud
enfermedad como un proceso que responde a las leyes de la dialéctica.
 El ser humano se desempeña como una unidad entera.
 No existe salud si una de las dimensiones no se encuentra saludable.
 Su filosofía/propósito principal es la enseñaza de prácticas básicas de una
vida saludable.

De lo anterior se deduce que no existen parámetros con valor universal, para

señalar con precisión ¿cuál es el nivel óptimo de bienestar físico, mental y social?
que deben tener los individuos y grupos sociales, para desarrollar al máximo sus
potencialidades. Esto se debe a que las necesidades y aspiraciones, varían de una
persona a otra y de una comunidad a otra, según las situaciones socioeconómicas,
los marcos culturales e ideológicos y el medio ambiente predominantes.

Todo lo anterior resulta en gran medida del modo de producción dominante en

las distintas formaciones sociales, y de la forma en que los individuos y grupos
sociales se insertan en el aparato productivo en un momento histórico determinado

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 Historia natural de la enfermedad

Leavell y Clarck en 1965 establecen el siguiente esquema para explicar el

desarrollo natural de la enfermedad.

Período prepatogénico
Período de interacción entre factores endógenos y exógenos que trae como
resultado el que se permita facilitar que se reproduzca y se desarrolle la
enfermedad.

Período patogénico subclínico

Se expresan lesiones anatómicas o funcionales sin expresiones clínicas claras.
Se puede detectar por exámenes clínicos en forma causal o por tamizaje

Período prodrómico
Manifestaciones generales, confusas que hacen difícil hacer un diagnostico exacto.

Período clínico
La enfermedad se manifiesta por signos y síntomas que facilitan su diagnóstico y
manejo.

Período de resolución
La enfermedad evoluciona hacia la curación con o sin secuelas, a la muerte o a la
cronicidad.

Fuente: MOPECE OPS. 2007

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Niveles de prevención

Existen cuatro niveles de prevención que corresponden a las diferentes fases del
desarrollo de la enfermedad:

NIVEL DE CARACTERÍSTICAS
PREVENCIÓN
 Su propósito es evitar el surgimiento y la
consolidación de patrones de vida social,
económica y cultural que se sabe contribuyen a
elevar el riesgo de enfermedad.
PRIMORDIAL  Se actúa en donde se producen las condiciones
subyacentes que llevan a la causación de la
enfermedad, para reducirlas.
 Está destinada a la población total y grupos
seleccionados.
 Su propósito es limitar la incidencia de
enfermedad mediante el control de sus causas y
PRIMARIO de los factores de riesgo.
 Se actúa sobre los factores causales
específicos.
 Esta destinada a la población total, grupos
seleccionados y personas sanas.
 Su propósito es la curación de los pacientes y la
reducción de las consecuencias más graves de
la enfermedad mediante el diagnóstico y
tratamiento precoces.
 Comprende todas las medidas disponibles para
la detección precoz en individuos y poblaciones
SECUNDARIO y para una intervención rápida y efectiva.
 Su blanco es el período entre el comienzo de la
enfermedad y el momento en el que suele
hacerse el diagnóstico.
 Persigue reducir la prevalencia de la
enfermedad.
 Esta destinada a las personas enfermas en los
primeros períodos de la enfermedad.
 Su propósito es reducir el progreso o las
complicaciones de una enfermedad ya
establecida y es un aspecto importante de la
terapéutica y de la medicina rehabilitadora.
TERCIARIO  Consiste en medidas encaminadas a reducir las
secuelas y discapacidades, minimizar los
sufrimientos causados por la pérdida de la salud
y facilitar la adaptación de los pacientes a los
cuadros incurables.
 Esta destinada a personas enfermas en estadios
avanzados de la enfermedad.

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 Determinantes de la salud

Existen un conjunto de factores que condicionan la presencia de salud o de

enfermedad, influye también la relación entre los recursos asignados a
combatirlos y la potencial reducción de la mortalidad que se consigue.

El proceso salud enfermedad es un proceso de naturaleza social, que se

expresa en el individuo en forma particular, pero es determinado por el modo
característico de enfermar y morir del grupo social al que se pertenece. Estos
grupos humanos no se definen solamente por sus características biológicas y
demográficas, sino principalmente por las condiciones particulares
socioeconómicas y culturales de vida de los mismos.

En tal sentido aunque existan diversos factores involucrados en la situación

de salud enfermedad, los factores sociales son determinantes en la
causalidad de dichos procesos.3

Estos factores son:

 Herencia (genética)
 Ambiente natural, social, económico y cultural
 Comportamiento (estilos de vida)
 Servicios de Salud

Herencia
 Determinando el sustrato anatómico y fisiológico
 Asociada con el ambiente
 Generando noxas que alteran el proceso de salud

Ambiente

Exige la adaptación de individuos y colectividades, lo cual supone una

situación de equilibrio.

Actúa a través de varios componentes:

 Sociales  Físicos
 Biológicos  Nutricionales

Comportamiento

El estilo de vida es el conjunto de directrices para la conducta:

 Tradiciones  Creencias
 Valores  Pautas de conducta

3
Laurel A, La Salud Enfermedad como Proceso Social, Revista Latinoamericana de Salud, Vol, 1, No.2,
1982.
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Servicios de salud

Inciden según
 Su disponibilidad
 Calidad
 Oportunidad

Pero las acciones no sectoriales que inciden mayormente en el

estado de salud son:

 Saneamiento básico  Alimentación

 Vivienda  Desarrollo económico
 Educación  Distribución del ingreso
 Participación social  Auditoria social

Fuente: MOPECE OPS. 2007

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SALUD-ENFERMEDAD EN LAS SOCIEDADES CAPITALISTAS.
(Raúl Rojas Soriano)

“La producción de plusvalía o extracción de trabajo excedente – dice

Marx – constituye el contenido especifico y el fin concreto de la producción
capitalista, cualquiera que sean las transformaciones del régimen mismo de
producción que puedan brotar de la supeditación del trabajo al capital”. Para que
se presente lo anterior, es necesario que se den determinadas condiciones
sociales: la existencia de una clase social que posea sólo su fuerza de trabajo
para subsistir, y de otra que monopolice los medios de subsistencia y de
producción. (“El proletariado – dice Engels – no tiene apoyo: no puede vivir por sí mismo ni un solo
día. La burguesía se apropia el monopolio de todos los medios de subsistencia… el proletariado sólo
puede recibir de esta burguesía lo que necesita, mientras ella es protegida en su monopolio por la
fuerza del Estado. El proletariado es, por lo tanto, legalmente y de hecho, el esclavo de la burguesía;
ella puede disponer de su vida y de su muerte. Le ofrece los medios de subsistencia, pero por un
equivalente por su trabajo”), – históricamente - al incrementarse la acumulación del
capital a través de la producción de plusvalía. La única clase cuyo trabajo puede
producirla es el proletariado, por lo que el capitalista recurre a diferentes
mecanismos para “hacer que rinda la mayor plusvalía posible y que, por lo
tanto… pueda explotar con la mayor intensidad la fuerza de trabajo”.
La situación anterior genera una lucha entre ambas clases: una que busca
extraer la máxima plusvalía al menor costo (la burguesía o capitalista), y la otra
que trata de evitarlo por diferentes medios (proletariado), ya que “al crecer la masa
de obreros empleados simultáneamente crece su fuerza de resistencia,
aumentando también, como es lógico, la presión del capital para vencerla”.
La sociedad se organiza, por lo tanto, para producir y reproducirse de
acuerdo de acuerdo con relaciones capitalistas de producción que permiten y
alientan la obtención de la máxima plusvalía posible. Esto conlleva
necesariamente a la producción generalizada de mercancías a tal grado que todo
lo que cae en la órbita de tales relaciones se convierte en mercancía.
La fuerza de trabajo no escapa a esta realidad: se la considera una
mercancía más que compra el poseedor del capital en tanto puede consumirla en
el proceso de trabajo junto con otras mercancías (materias primas, materias
auxiliares, instrumentos de trabajo). “El proceso de trabajo no es más que el
consumo de la mercancía fuerza de trabajo comprada por el capitalista… y
“el proceso de consumo de la fuerza de trabajo es, al mismo tiempo proceso
de producción de la mercancía y de la plusvalía.
Empero, la mercancía fuerza de trabajo tiene una peculiaridad que la
distingue del resto de las mercancías: producir más valor del que posee, y del cual
se apropia el capitalista. Esto último se explica porque el capitalista compra la
fuerza de trabajo como un objeto que se consume en un proceso en el que
intervienen otros elementos comprados también por él. Esto le da derecho –
legalmente, desde el punto de vista del derecho burgués – a obtener el mayor
beneficio, en tanto que el propietario de la fuerza de trabajo sólo recibe el valor –
expresado en dinero que necesita para conservarla y reproducirla (alimentación,
vivienda, etcétera). Tal valor se encuentra determinado por las condiciones
sociales que se consideran suficientes para su incorporación diaria, durante toda
su vida productiva, al proceso de trabajo.
Por lo tanto, “el capital – señala Marx – no pregunta por el limite de vida
de la fuerza de trabajo. Lo que a él le interesa es, única y exclusivamente, el
máximo de fuerza de trabajo que puede movilizarse y ponerse en acción durante
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una jornada. Y, para conseguir este rendimiento máximo, no tiene inconveniente
en abreviar la vida de la fuerza de trabajo”.
El consumo de la fuerza de trabajo en el proceso productivo implica un
desgaste de energías, de cerebro, de nervios, que repercute directa o
indirectamente, mediata o inmediatamente, en la salud del obrero: mayores
enfermedades y accidentes de trabajo más frecuentes, envejecimiento prematuro
y reducción de la esperanza de vida.
Marx relacionó lo anterior con las características inherentes al modo de
producción capitalista: “La producción capitalista, que es, en sustancia, producción
de plusvalía, absorción de trabajo excedente, no conduce solamente al
empobrecimiento de la fuerza humana de trabajo, despojada de sus condiciones
normales de desarrollo y de ejercicio físico y moral. Produce, además, la
extenuación y la muerte prematura de la misma fuerza de trabajo. Alarga el
tiempo de producción del obrero durante cierto plazo a costa de acortar la
duración de su vida”.
Importa subrayar que esta realidad está determinada en gran medida por la
división del trabajo que se acelera con el surgimiento del modo de producción
capitalista, como una forma de incrementar la fuerza productiva del trabajo social
para obtener más plusvalía. Esto repercute en el desarrollo del ser humano en
tanto que todas sus energías se ponen al servicio del capital para producir
plusvalía. Los planteamientos de Marx sobre las repercusiones de la división del
trabajo en la salud del proletariado son concretos: “toda división del trabajo en el
seno de la sociedad lleva aparejada inseparablemente cierta degeneración física y
espiritual del hombre. Pero el período manufacturero acentúa este desdoblamiento
social de las ramas de trabajo de tal modo y muerde hasta el punto, con su
régimen peculiar de división, en las raíces vitales del individuo, que crea la base y
da el impulso para que se forme una patología industrial.
Al capitalista – como clase social - le tiene sin cuidado el empobrecimiento
físico y espiritual de sus obreros, ya que lo que más le interesa es arrancar el
máximo trabajo excedente con el menor costo posible a fin de incrementar la
acumulación de capital, de lo contrario perecería – como clase insistimos - y esto
es algo que bajo ningún concepto pasa por su mente. Ello supone explotar al
trabajador sin importar las consecuencias que tiene para la salud de éste. Marx es
claro cuando señala que al capital le importa poco la salud y la duración de la
vida del obrero, a menos que la sociedad le obligue a tomarla en
consideración presionada por las luchas del proletariado.
Por lo tanto, cuando la fuerza de trabajo se enfrenta a condiciones laborales
que amenazan su conservación y reproducción (principalmente durante la
consolidación del capitalismo) el Estado comienza a instaurar regímenes de
seguridad social a fin de mantener la fuerza de trabajo en condiciones de ser
explotada por el capital.
Históricamente, el desgaste de la fuerza de trabajo se acentúa cuando el
modo de producción capitalista tiene necesidad de extraer plusvalía. Para ello
prolonga la jornada de trabajo (plusvalía absoluta), o intensifica el desarrollo
de la capacidad productiva del trabajo mediante la incorporación de los avances
tecnológicos al proceso productivo (plusvalía relativa), lo que a su vez,
provoca una intensificación del trabajo al realizar el obrero un mayor esfuerzo
durante el mismo lapso de tiempo. Se supeditan los movimientos del obrero a los
de la máquina y se reducen los “tiempos muertos” o poros.
Poco a poco esta última forma de extracción de plusvalía gana terreno en
los países donde surge primero el modo de producción capitalista. Ello se debe,
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por un lado, al límite que impone la resistencia fisiológica del individuo y, por otro,
al desarrollo del movimiento obrero que obliga a la sociedad y al Estado a detener
la prolongación de la jornada de trabajo y, después, a reducirla. Menos tiempo de
trabajo y más daños a la salud se derivan de esta situación: “la reducción de la
jornada de trabajo – señaló a su tiempo Marx – ha provocado ya una
intensidad de trabajo tal, que amenaza con destruir la salud del obrero y, por
consiguiente la propia fuerza de trabajo…” en la medida en que “la intensidad
creciente del trabajo supone un despliegue mayor de trabajo dentro del mismo
espacio de tiempo”.
En las formaciones sociales capitalistas el obrero enfrenta, además, otra
realidad que le ha sido impuesta: carece por lo general del tiempo necesario para
formase una cultura, para desarrollarse intelectual y espiritualmente, ya que el
trabajo – como categoría social – se encuentra presente en todas las esferas y
momentos de su vida, determinando sus actividades fuera de la fábrica. Por lo
tanto, aun cuando la actividad laboral concreta termina en el momento en que el
obrero deja el lugar de trabajo, su huella trasciende a las relaciones familiares y a
otros campos como la política, el arte, la ciencia, la recreación y la salud.
Esta realidad se debe a que al capital le interesa, por encima de la
satisfacción de las necesidades y aspiraciones señaladas en el párrafo anterior,
proporcionar al obrero los medios indispensables (alimentación, vivienda, vestido)
para conservar la fuerza de trabajo en condiciones físicas para seguir
explotándola. Se opera aquí un ahorro para el capitalista que, por otra parte, es
una ley: “obtener mucho trabajo por la menor cantidad posible de dinero, sin
importar los daños a la salud del trabajador (nos referimos, obviamente, al
capitalista como clase, y no como individuo aislado a quien quizás llegue a
interesarle la salud de sus asalariados).
De ahí que el capital trate al obrero como a un objeto de su propiedad –
aunque sea por algunos días, semanas o meses – por lo que no se anda con
miramientos para explotar la fuerza de trabajo en tanto que es fuente de plusvalía.
Al respecto, Marx es muy claro al señalar que el capital “usurpa al obrero el tiempo
que necesita su cuerpo para crecer, desarrollarse y conservarse sano. Le roba el
tiempo indispensable para asimilarse el aire libre y la luz del sol. Le capa el tiempo
destinado a las comidas y lo incorpora siempre que puede al proceso de
producción haciendo que al obrero se le suministren los alimentos como medio de
producción más, como a la caldera carbón y a la máquina grasa o aceite. Reduce
el sueño sano y normal que concentra, renueva y refresca las energías, al número
de horas de inercia estrictamente indispensables para reanimar un poco un
organismo totalmente agotado” (En términos similares se expresa Engels, cuando señala que
“el trabajo (capitalista) no deja al obrero ningún campo para la actividad intelectual, le es necesaria la
mayor atención, puesto que para atender bien su trabajo no debe pensar en otra cosa. Un trabajo así
es una condena; quita al obrero todo el tiempo disponible, quedándole sólo el necesario para comer y
dormir, nada para el ejercicio del cuerpo al aire libre, para gozar de la naturaleza, y no hablemos de la
actividad intelectual; no debe degradarse a los hombres, con semejante condena, a la condición de
bestias”).
La ley del mayor beneficio con el menor costo posible se presenta, además,
en el proceso productivo, ya que “el obrero trabaja bajo control del capitalista,
a quien su trabajo pertenece. El capitalista se cuida de vigilar que este trabajo se
ejecute como es debido y que los medios de producción se empleen
convenientemente, es decir, sin desperdicios de materias primas y cuidando de
que los instrumentos de trabajo se traten bien, sin desgastarse más que en
aquella parte en que lo exija su empleo racional…”.

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 Empero, Marx no se queda con este planteamiento economicista; va más
allá al destacar las consecuencias de la organización capitalista del proceso de
trabajo en la salud del proletariado: “la tendencia a economizar los medios
sociales de producción… se convierte, en manos del capital, en un saqueo
sistemático contra las condiciones de vida del obrero durante el trabajo, en un
robo organizado de espacio, de luz, de aire y de los medios personales de
producción contra los procesos de producción malsanos o insalubres, y no
hablemos de los aparatos e instalaciones para la comodidad del obrero”. E insiste
en su planteamiento materialista para analizar la salud-enfermedad de la clase
obrera, es decir, en la necesidad de considerar la base económica de la sociedad
(el modo de producción capitalista que se basa en la explotación del trabajador)
para explicar los daños a la salud: “el régimen de producción capitalista – dice
Marx – como corresponde a su carácter contradictorio y antagónico, da un paso
más y dilapida la vida y la salud del obrero, considerando la degradación de su
misma condición de vida como economía en el empleo del capital constante y, por
tanto, como medio para la elevación de la cuota de ganancia”.
De lo expuesto hasta aquí podemos señalar que la explotación del obrero se
sitúa en dos momentos e instancias íntimamente relacionados:
1) El capitalista paga sólo una parte del valor que produce la fuerza de trabajo, lo
necesario para que el obrero y su familia puedan subsistir en las condiciones
que exige la explotación capitalista; el resto se lo apropia el capitalista
(plusvalía);
2) Las leyes objetivas del modo de producción capitalista obligan a mantener al
obrero en condiciones de trabajo que directa o indirectamente dañan su salud
(accidentes y enfermedades laborales y reducción de su vida). Esto se debe a
que al capital le interesa obtener la máxima plusvalía, reduciendo hasta donde
sea posible los costos de producción, y para ello no tiene inconveniente –
como dice Marx – “en abreviar la vida de la fuerza de trabajo”, que, como ya
vimos, el capitalista compra como una mercancía más que incorpora al
proceso productivo.

Estos dos hechos, indisolublemente vinculados, conforman las causas de la

patología industrial de la clase obrera, la cual trasciende a otras esferas de la vida
y repercute en el ámbito familiar y social del obrero, ya que éste continúa siéndolo
aún después de salir de la fábrica. De ahí, pues, que toda la problemática que
aquí se genera afecta su vida y la de las personas que viven con el, ya que “las
condiciones del proceso de vida activa, sus condiciones propias de vida”. Por ello,
insiste Marx, “para comprender en todo su alcance las leyes de la acumulación,
no puede perderse tampoco de vista la situación del obrero fuera de la fábrica, su
comida y su vivienda”. De lo antes expuesto se deduce que “a medida que se
acumula el capital, tiene necesariamente que empeorar la situación del obrero,
cualquiera sea su retribución, ya sea ésta alta o baja… Esta ley – continua
diciendo Max – determina una acumulación de miseria equivalente a la
acumulación de capital. Por eso, lo que en un polo es acumulación de riqueza
es, en el polo contrario, es decir, en la clase que crea su propio producto como
capital, acumulación de miseria, de tormentos de trabajo, de esclavitud, de
despotismo y de ignorancia y degradación moral”.
De lo señalado hasta aquí se desprende que las condiciones materiales de
existencia difieren en ambas clases sociales (burguesía y proletariado) ya que
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aquélla se apropia el producto del trabajo social en tanto que ésta vive de su
salario, que representa sólo una parte del valor que produce. Esta realidad
objetiva origina una situación diferente entre las dos clases con respecto a la
enfermedad (tipo de patologías, frecuencia y gravedad), la manera en que se
adquiere y la esperanza de vida, situación que analizan Marx y Engels, como
veremos después.
Volviendo al análisis de las condiciones del proceso de producción en la
industria moderna, debe destacarse que éstas convierten al obrero en parte de la
maquinaria y del medio laboral, pero como algo pasivo, ya que sólo debe estar
atento a los movimientos de la máquina. Estos condicionan los ritmos y
movimientos del obrero y las necesidades que aquélla tiene (aceite, limpieza,
reparaciones), deben ser satisfechas por el trabajador de manera escrupulosa, de
lo contrario la valorización del capital se pondría en peligro. Por lo tanto “lejos de
ser el obrero quien maneja las condiciones de trabajo, son éstas las que le
manejan a él”.
Lo anterior origina sin duda, que el trabajo sea monótono, rutinario,
repetitivo, y poco a poco anule la capacidad creativa del individuo. El obrero no se
identifica con un proceso de trabajo cuyas condiciones le han sido impuestas, ni
con el producto final, ya que no participa en la determinación de para qué,
cuándo, cómo y dónde producirlo.
La situación que vive el obrero de la moderna industria trae serias
repercusiones para su salud, sobre todo enfermedades psicosomáticas y
psíquicas. Marx y Engels destacaron las repercusiones del trabajo maquinizado
en la salud del obrero: “el trabajo mecánico afecta enormemente al sistema
nervioso, ahoga el juego variado de los músculos y confisca toda la libre actividad
física y espiritual del obrero”, señala Engels. Por lo tanto, “hasta las medidas que
tienden a facilitar el trabajo se convierten en medio de tortura, pues la máquina no
libra al obrero del trabajo, sino que priva a éste de su contenido”(La manufactura –
dice Marx – “convierte al obrero en un monstruo, fomentando artificialmente una de sus habilidades
parciales, a costa de aplastar todo un mundo de fecundos estímulos y capacidades”, “lo que los
obreros parciales pierden, se concentra, enfrentándose con ellos, en el capital. Es el resultado de la
división manufacturera del trabajo el erigir frente a ellos, como propiedad ajena y poder dominador,
las potencias espirituales del proceso material de producción” ).
El desarrollo del capitalismo no sólo no reduce la explotación del obrero
sino que conlleva, como una ley histórica natural, al incremento del ejército
industrial de reserva, cuya absorción por el aparato productivo se vuelve cada vez
más difícil. Esto se debe a la presencia cada vez más acentuada de la división del
trabajo y del perfeccionamiento de las máquinas que permiten elevar la
capacidad productiva del trabajo.
Empero, la acumulación capitalista requiere de ese ejército de reserva: “la
existencia de un sector de la clase obrera condenado a la ociosidad forzosa por el
exceso de trabajo impuesto a la otra parte, se convierte en fuente de riqueza del
capitalista individual y acelera al mismo tiempo la formación del ejército
industrial de reserva, en una escala proporcionada a los progresos de la
acumulación social”.
Opera pues, una ley: “Cuanto mayores son la riqueza social, el capital
en funciones, el volumen y la intensidad de su crecimiento y mayores
también, por tanto, la magnitud absoluta del proletariado y la capacidad
productiva de su trabajo, tanto mayor es el ejército industrial de reserva”.
Esta superpoblación relativa (ejercito industrial de reserva) sufre en mayor
medida los problemas de salud que padece el proletariado activo, debido a que
carece de una base económica estable que le permita obtener los satisfactores
- 15 -
necesarios (alimentación, vivienda) para no sucumbir ante la patología de la
pobreza.
Con respecto al ejército obrero en activo, los elementos teóricos y los datos
empíricos disponibles muestran que la forma en que se consume la fuerza de
trabajo en el proceso de producción y la manera en que se conserva y reproduce
(proceso desgaste-reproducción) difieren dentro del proletariado. Ello se debe a
que éste no es un todo monolítico, es decir, un conjunto de personas que poseen
los mismos elementos objetivos y subjetivos.
En el interior del proletariado existen fracciones o sectores que se
diferencias por el hecho de trabajar en ramas distintas de la economía, en las que
existen grados diversos de desarrollo de las fuerzas productivas y de
concentración y composición orgánica del capital. También se diferencian por el
tipo de ocupación que tienen, por las condiciones de empleo y de trabajo (forma
concreta de insertarse al proceso productivo), lo cual va a determinar el monto del
salario y la manera en que se reproduce la fuerza de trabajo (vivienda,
alimentación, vestido).
Asimismo, el nivel de conciencia política y el nivel educativo varían de uno a
otro sector del proletariado, así como la legislación específica (contratos
colectivos) que regula la relación capital-trabajo. Todo ello sucede no obstante
que los miembros del proletariado poseen una realidad común e histórica que los
identifica como una clase objetiva, una clase en sí: carecen de medios de
producción y para subsistir disponen solo de su fuerza de trabajo, que venden al
capitalista como una mercancía.
De lo anterior se desprende que existe una relación entre la forma en
que grupos específicos de trabajadores producen y se reproducen y la
forma en que se enferman, la patología que padecen y de qué mueren así
como su esperanza de vida y las características de los servicios médicos a
los que acuden.

CONSIDERACIONES METODOLOGICAS PARA EL ESTUDIO DEL

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
(RAUL ROJAS SORIANO)

NIVELES DE ANALISIS

El proceso salud-enfermedad es una realidad concreta que se presenta en

individuos y grupos con determinadas características socioeconómicas y
culturales, producto de sus condiciones reales de trabajo y de vida. El proceso
salud-enfermedad se encuentra, por tanto vinculado a la forma en que los seres
humanos producen y se reproducen, tesis de la que partimos y que será el eje
central de este trabajo
De acuerdo con lo anterior, las causas e implicaciones del proceso salud-
enfermedad deben buscarse en última instancia en la estructura y organización de
la sociedad, es decir en el ámbito de lo social, aún cuando aquél se manifieste,
en forma concreta, en seres humanos.
Antes de analizar la salud-enfermedad de acuerdo con esta visión, es
necesario referirse, aunque sea brevemente, a otros dos enfoques que dan por
resultado niveles de análisis distintos del proceso salud-enfermedad.

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 Los tres niveles se encuentran vinculados entre sí, pero cada uno de ellos
es válido en cierto momento, y responde a necesidades y circunstancias
individuales y sociales diferentes.
El primer nivel es aquel en el que la enfermedad se presenta en un
organismo determinado y para resolver el problema de salud que lo afecta se
requiere el concurso de la medicina y ciencias afines (biología, bacteriología,
fisiología, anatomía, etcétera). En base a las teorías, métodos técnicas e
instrumentos disponibles se realiza un diagnostico de la enfermedad, para lo cual
se elaboran previamente hipótesis de presunción, sobre todo cuando el cuadro
clínico es complejo. El diagnostico permitirá iniciar el tratamiento de la enfermedad
a fin de restablecer la salud y eliminar o reducir al mínimo las secuelas
incapacitantes. Este nivel encuentra su ubicación en el modelo que considera un
solo tipo de causa de la enfermedad, ya que el interés radica en eliminar el o los
agentes patógenos, físicos, químicos o mecánicos que ocasionan la alteración de
las funciones “normales” del organismo, por ejemplo erradicar o limitar un proceso
tuberculoso en individuos que llegan a una institución de servicios médicos, o
reparar la salud del trabajador que se accidenta en una fábrica. Este modelo
orienta la búsqueda de la causa que produjo la enfermedad pero de acuerdo con
una concepción de ésta. El ideal, aquí, es establecer una relación de uno a uno,
en la que una causa es necesaria y suficiente para que se produzca determinada
enfermedad (etiología específica). Si se logra esto, podrá incidirse en forma
directa e inmediata en el agente patógeno, físico o químico que daña la salud.
Este modelo encuentra sustentación teórica en el conjunto de reglas
conocido como postulados de Koch: primero, el microorganismo se halla siempre
con la enfermedad, de acuerdo con las lesiones y la etapa clínica observada;
segundo, el microorganismo no se encuentra en ninguna otra enfermedad; tercero,
el microorganismo, aislado de quien padece la enfermedad y cultivado durante
varias generaciones, reproduce la enfermedad (en un animal experimental
susceptible). La presencia “regular” y “exclusiva” del microorganismo demuestra
una relación causal. En el caso del accidente de trabajo, éste se considera como
“un suceso o serie de sucesos de ocurrencia rápida, emanados de un acto
inseguro o de una circunstancia insegura y culminando en un daño
impremeditado”. De acuerdo con esto, los accidentes se conciben como eventos
que surgen por causas específicas, como pueden ser el no emplear equipo de
protección, las herramientas inadecuadas, actos inseguros, etcétera. Y como
concepción orienta los estudios sobre factores que provocan los accidentes, así
como la práctica correspondiente para “eliminar” la causa. En el célebre estudio
H.S. Heinrich utilizó 12 mil casos, tomados al azar, de reclamaciones falladas y
archivadas por las compañías de seguros, y 63 mil de los registros de accidentes
fabriles. Según el autor de dicho estudio, “la mayor responsabilidad en cada caso
se atribuyó bien al acto no seguro de una persona o a una condición mecánica
también no segura; pero ni en un solo caso se atribuyó la culpa a causas
personales y mecánicas al mismo tiempo·.
Este nivel de análisis e interpretación de la enfermedad, y la consecuente
práctica médica, es el de la medicina curativa que busca la reincorporación de las
personas a las actividades que desempeñaban antes de enfermarse o
accidentarse. De acuerdo con este enfoque, para resolver el problema de salud
individual basta la acción competente del equipo de salud, apoyada en una
infraestructura médica adecuada. Cualquier otra consideración es secundaria.
Aquí, la utilización de las ciencias sociales está prácticamente ausente y los datos
socioeconómicos que se anotan en la historia clínica se presentan como datos
- 17 -
aislados, abstractos (ocupación, escolaridad, etc.), que poco o nada dicen de las
verdaderas causas por las que los individuos se enferman o accidentan.
Es importante subrayar que este enfoque de la enfermedad y, por
consiguiente la forma de abordar su tratamiento, es un logro objetivo, real, de la
medicina como practica científica “aislada” de las condicionantes sociales que
determinan cómo, de qué y con qué frecuencia y gravedad se enferma la gente.
Es una práctica que se sustrae de las verdaderas causas de la enfermedad pero
que tiene su validez de acuerdo con dicho enfoque: la enfermedad vista como un
problema individual, separada de las condiciones en que se produce, que son
condiciones sociales: la forma como los individuos se relacionan con la naturaleza
y con los demás individuos para producir y reproducirse. Este nivel de análisis
implica, como ya se dijo, un determinado enfoque de la enfermedad que no
interesa desarrollar aquí, aunque no podemos dejar de mencionarlo porque: 1)
tiene su validez de acuerdo con determinada concepción de la salud y la
enfermedad y, 2) por las implicaciones político-ideológicas que tiene, ya que las
clases dominantes “ponen” los avances de la medicina al servicio de la clase
trabajadora para resolver sus problemas de salud, mediatizando sus
reivindicaciones en este campo; se busca el acceso a los servicios médicos y se
relega lo fundamental, lo que condiciona un mayor riesgo a la enfermedad y a la
muerte y reduce su esperanza de vida.
En el segundo nivel el individuo ya no se concibe en forma aislada sino
como parte de una comunidad que tiene ciertas características socioeconómicas y
culturales y está expuesto a determinados riesgos de enfermedad. De acuerdo
con esto se analizan algunos elementos con los que está relacionada la
enfermedad: factores sociales, económicos, culturales, físicos, químicos, etc., a fin
de establecer regularidades empíricas entre estos factores y el tipo, frecuencia y
gravedad de la enfermedad. Ésta se vincula, por lo tanto, con condiciones
deterioradas de vida y de trabajo: hacinamiento, falta de agua potable,
desnutrición, educación médica deficiente, presencia de factores físico-químicos o
mecánicos en el medio de trabajo y que resultan adversos para la salud, etc. Se
adopta un modelo multicausal y se deja sentir el nivel de comprensión de la
enfermedad como algo social en cuanto que se consideran variables que hacen
mención de aspectos sociales, pero no permiten una comprensión profunda del
verdadero significado de lo social.
La tuberculosis, de acuerdo con este enfoque, se debe no sólo a la
presencia del bacilo de Koch en el organismo sino al hecho de que existen
elementos sociales que condicionan el surgimiento y desarrollo de la enfermedad:
hacinamiento, desnutrición, falta de detección oportuna de la enfermedad porque
los individuos no acuden o carecen de servicios médicos, etc. Es el modelo de la
historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark, que rebasa el modelo
unicausal en la búsqueda de las causas de la enfermedad, pero es un enfoque
ahistórico y mecanicista que no permite establecer una jerarquía entro los factores
sociales y físicos, sino sólo señalar relaciones externas e inmediatas entre los
fenómenos.
En relación con los accidentes de trabajo propone hipótesis como la
siguiente: “Existe una relación entre el número de accidentes ocurridos en la
empresa, con el número de condiciones inseguras en la misma; así como con
algunas características socioeconómicas, culturales y técnicas de sus
trabajadores. De esta manera, mientras mejore sean las condiciones de
seguridad e higiene y las características mencionadas en relación a los obreros,
menor será el número de accidentes en la empresa”.
- 18 -
 Al enfermo tuberculoso que acude al hospital se le indica que debe mejorar
su vivienda, alimentarse bien, ver periódicamente a su médico, no realizar ciertos
tipos de trabajo, etcétera. Y para evitar los accidentes se recomienda, por
ejemplo, “que se incrementen las actividades que viene realizando la Comisión
Mixta de Seguridad e Higiene en el Trabajo de esta empresa, relativas a difundir
entre sus trabajadores la importancia que tiene el hecho de usar equipo de
protección personal y ropa de trabajo adecuada; así como vigilar que las
condiciones ambientales de trabajo sean las óptimas posibles”.
Esta forma de concebir la enfermedad vinculada a factores sociales y
físicos es el enfoque de la epidemiología tradicional, que puede definirse – según
Macxy – como “la rama de la ciencia médica que estudia las relaciones entre los
diversos factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un
proceso infeccioso, enfermedad o estado fisiológico, en una comunidad humana”
(Citado por Jacob H. Landes 1963:3. “La práctica de la epidemiologia ya no se
limita únicamente a las enfermedades transmisibles, sino que abarca también
otros padecimientos como el cáncer, la diabetes y las enfermedades del sistema
cardiovascular, así como las lesiones provocadas por accidentes”).
Este enfoque representa sin duda, un avance cuantitativo respecto del
anterior en la concepción de la salud y la enfermedad y en las prácticas para
prevenir los daños los daños a la salud y restablecerla.
El tercer nivel busca conocer las causas fundamentales de la
enfermedad, la esperanza de vida y la muerte, y el acceso real a los servicios
médicos en los seres humanos, no vistos en forma abstracta sino como seres
históricos que pertenecen a grupos sociales que trabajan y viven de determinada
manera, resultado de la forma en que se estructura y organiza la sociedad para
producir y reproducirse. En este nivel se trata de descubrir los nexos internos
entre los fenómenos, la esencia, a fin de establecer leyes que, si bien a nivel de
tendencia, orienten la búsqueda de las causas determinantes y condicionantes de
la enfermedad y de los demás eventos relacionados con la misma, y permitan
plantear alternativas de solución dentro de una formación social históricamente
determinada.
De acuerdo a este enfoque, la tuberculosis se concibe como una
enfermedad social cuyas verdaderas causas residen en la estructura misma de la
sociedad; ya que el bacilo de Koch se desarrolla, como se ha demostrado, en
determinados ambientes físicos y sociales que son producto de la forma en que la
sociedad produce y se reproduce, del tipo de relaciones sociales imperantes; en
pocas palabras, de la estructura económica de la sociedad. Y los accidentes de
trabajo encuentran su explicación en la forma en que la sociedad organiza la
producción, en la manera en que los individuos se relacionan con la naturaleza en
el proceso de trabajo, es decir, en el modo de producción dominante.
Para conocer las causas fundamentales de la enfermedad vista como un
fenómeno social, y formular leyes, tiene que recurrirse a categorías tanto teórico-
metodológicas como histórico-sociales. Entre las primeras se encuentran causa y
efecto, esencia y fenómeno, necesidad y casualidad, contenido y forma, lo singular
y lo general, posibilidad y realidad; hay que incluir además las leyes del
materialismo dialectico: ley de la unidad y lucha de contrarios, ley del paso de
cambios cuantitativos a cambios cualitativos y ley de la negación de la negación.
Entre las segundas tenemos: modo de producción, proceso de trabajo, clases
sociales, condiciones materiales de trabajo, condiciones materiales de vida,
estado, ideología, etc.

- 19 -
 Las categorías histórico-sociales son también instrumentos teòrico-
metodològicos ya que orientan el análisis de los fenómenos concretos al
proporcionar – a nivel teórico – los elementos y relaciones básicos que deben
analizarse en una realidad específica.
Este tercer nivel supone a su vez un enfoque que supera al anterior, ya que
implica un cambio cualitativo en el análisis y comprensión del proceso salud-
enfermedad. En este nivel se sitúa el quehacer de la sociología médica marxista,
la cual considera que la salud-enfermedad, aun cuando se manifiesta en
organismos concretos, es un fenómeno social cuyas causas deben buscarse en la
estructura misma de la sociedad a fin de determinar por qué existen situaciones
diferenciales entre las clases sociales respecto del tipo, frecuencia y
gravedad de la enfermedad, así como en la concepción de ésta, en la
esperanza de vida y muerte y en el acceso real a los servicios médicos.
La sociología médica marxista pretende, pues, crear leyes y teorías para
explicar la salud-enfermedad como fenómeno social, para lo cual tiene que
destacar los aspectos y relaciones esenciales – vía el recurso de la abstracción –
que la teoría científica y la práctica concreta señalan como los más comunes,
fundamentales, de la realidad concreta. La sociología médica marxista vincula lo
teórico con lo empírico, lo abstracto con lo concreto, a fin de alcanzar, a través de
categorías, leyes y teorías, una comprensión más profunda del proceso salud-
enfermedad. Por ello, vincula lo teórico con lo empírico, lo abstracto con lo
concreto, a fin de alcanzar, a través de categorías, leyes y teorías, una
comprensión más profunda del proceso salud-enfermedad. Por ello, Lo que parece
ser más “abstracto” y “metafísico” es en realidad mucho más concreto
precisamente porque, mediante su misma dimensión de universalidad, la teoría
no es abstracta por ser general, por lo contrario, es mil veces más concreta
porque abarca en su alcance una parte mucho mayor de la realidad que los
conceptos, mas limitantes y particularizantes.

De acuerdo con esto, la sociología médica marxista utiliza categorías más

abstractas para explicar un fenómeno concreto ubicado en una totalidad
históricamente determinada. Así, su enfoque supera al de la epidemiología
tradicional que solamente se queda en el plano de lo empírico, de lo inmediato, al
establecer regularidades empíricas entre factores sociales y físicos y la salud
enfermedad.

La sociología médica marxista explica, sobre la base de categorías teòrico-

metodològicas y de categorías histórico-sociales, la presencia de estas
regularidades empíricas, es decir propone hipótesis globales que permitan un
análisis más completo y profundo del proceso salud-enfermedad. Aquí radica su
enfoque cualitativamente superior.

En los tres niveles que hemos descrito pueden emplearse métodos,

técnicas e instrumentos para obtener información empírica de la realidad
concreta; la diferencia estriba en el tipo de realidad que se estudia en cada nivel.
En el primero, la realidad es el individuo y se hace abstracción de sus condiciones
materiales de existencia, ya que el interés radica en resolver a la brevedad posible
un problema de salud, y el método que se utiliza es el clínico. El segundo nivel se
refiere a la búsqueda de un conocimiento sobre una realidad en la que el individuo
ya no se concibe aislado del acontecer físico y social; pero la realidad que se
investiga es lo fenoménico, lo externo e inmediato de los vínculos y aspectos de
- 20 -
los elementos físico-sociales y el proceso salud enfermedad. Aquí pueden
emplearse diversos métodos y técnicas que la practica ha demostrado que son de
gran utilidad para alcanzar un conocimiento objetivo, pero sobre los aspectos
externos, que son manifestaciones de la esencia de la realidad. Estos métodos y
técnicas pueden ser el experimento social, la observación, la encuesta, la
entrevista, etcétera.

Los resultados de los estudios situados en este segundo nivel son de

utilidad para orientar las políticas y programas concretos en ámbitos producidos:
una comunidad, una fábrica. Su objetivo fundamental es ayudar al mantenimiento
del sistema social a través de la implementación de medidas que permitan evitar
situaciones disfuncionales que vulneren el adecuado funcionamiento del mismo.

En el tercer nivel l realidad que se estudia es la realidad en su conjunto, en

sus múltiples nexos y determinaciones; es la realidad vista como una totalidad
concreta, histórica, en la cual se encuentran y desarrollan todos los procesos y
objetos. En este nivel de análisis el proceso salud-enfermedad, que se presenta
en individuos que trabajan y viven bajo determinadas circunstancias socio
históricas, es parte de esa totalidad (la formación social). Por tanto, la explicación
de dicho proceso se encuentra en la base material de la sociedad, es decir, en la
forma en que ésta se organiza para producir y reproducirse.

En este nivel de análisis se recurre también a los métodos y técnicas antes

mencionados – ya que no existe otra forma de obtener información empírica de la
realidad concreta – pero tales herramientas se encuentran ubicadas en una
perspectiva teórica que da cuenta de determinada concepción del mundo, de la
sociedad, de los fenómenos inherentes a ésta, como la enfermedad, y que guía,
además, el manejo de los métodos y técnicas de investigación, así como la
aplicación de los resultados de los estudios. Nos referimos al materialismo
histórico y dialectico como teoría y método general de conocimiento de la realidad
concreta.

La concepción materialista de la realidad social y sus repercusiones en la

investigación de proceso salud-enfermedad

Para el estudio del proceso salud-enfermedad es necesario tomar en

cuenta aquella perspectiva teórica que permita una comprensión y explicación
más profundas de dicho proceso a fin de evitar análisis superficiales o
fragmentarios sobre el mismo, o que solo profundicen en forma en que se
presenta un problema de salud en un momento determinado y dejen de lado su
desarrollo y transformación, o que aíslen el fenómeno que se estudia de las
condiciones socio-históricas en las que las que se encuentran inmerso. Así
mismo, es necesario evitar que el estudio de la salud-enfermedad, visto como un
fenómeno social, se inicie a partir de cualquier elemento, o separarlo en la
totalidad (sociedad en su conjunto) de la que forma parte. Es importante señalar
que el investigador tiene que aislar, pero en la mente – vía el recurso de la
abstracción - los fenómenos objeto de estudio, a fin de poder iniciar un análisis
intensivo sobre sus diferentes aspectos y relaciones, pero esto no significa que los
fenómenos se encuentren en forma aislada den la realidad concreta.

- 21 -
 Proceder estudiar el proceso salud-enfermedad sin tomar en cuenta lo
anterior es adoptar el enfoque de la corriente positivista y sus variantes (el
funcionalismo y el conductivismo), lo cual limita el conocimiento científico de la
realidad objetiva, en este caso del proceso salud-enfermedad.

Por ello es necesario tener presente durante el proceso de conocimiento de

la realidad las premisas fundamentales del materialismo dialectico e histórico a fin
de orientar el estudio de los fenómenos concretos así como la selección, diseño y
aplicación de los distintos métodos, técnicas e instrumentos de investigación. Las
tesis centrales de dicha corriente pueden expresarse en los siguientes términos:

1) Todos los fenómenos de la realidad social se encuentran en relación y

dependencia mutuas. La realidad es un todo interrelacionado y no un conjunto
de cosas y procesos aislados, separados unos de otros. Esta tesis ofrece la
posibilidad de llegar a conocer las causas de los fenómenos pero es importante
señalar que la realidad se presenta de una manera muy compleja y dentro de la
multitud de causas posibles es necesario conocer las causas determinantes y
condicionantes de los fenómenos.
Además, debe tenerse en cuenta que los efectos repercuten en las causas de
diversa forma y con distinta intensidad, y los efectos se convierten a su vez en
causas de otros fenómenos. De acuerdo a lo anterior, la salud-enfermedad es
un proceso vinculado a diversos factores sociales, físicos, químicos y
biológicos; el desarrollo de la ciencia, en la que están presentes distintas
concepciones de la salud y la enfermedad, ha enfocado de diversa manera este
asunto.
La teoría unicausal logró una amplia aceptación cuando a través de la
experimentación pudieron establecerse ciertos nexos entre fenómenos
biomédicos que la ciencia médica coloco en primer plano durante la segunda
mitad del siglo XIX: un agente patógeno (por ejemplo, el bacilo de Koch) origina
la tuberculosis. La medicina, urgida de conclusiones apoyadas en la
experimentación para poder “elevarse” al rango de ciencia, dejó de lado
planteamientos que desde el siglo XVIII (e incluso desde los tiempos de
Hipócrates) venían cobrando fuerza: la enfermedad está relacionada con
circunstancias concretas de la vida material (Johann Peter Frank, Rodolf
Virchow, etcétera).
El aspecto de lo social en la comprensión del fenómeno de la enfermedad
quedó relegado u olvidado cuando los descubrimientos experimentales
asombraron a los estudiosos de la salud enfermedad. El desarrollo de la vida
social en el modo de producción capitalista se encargó de socavar las bases de
la teoría unicausal al observarse que la presencia de muchas enfermedades
(tuberculosis, difteria, cólera) estaba relacionada con las condiciones materiales
de trabajo y de vida de la población. Surge la teoría multicausal que, como ya
hemos visto, incluye varios elementos como causantes de la enfermedad.
Dicha teoría fe, sin duda, un avance importante cuando a la lista de posibles
causas de la enfermedad se agregaron otras propias del medio ambiente físico
y social, en lugar de señalar un solo tipo de causas (agentes patógenos, físicos
o químicos). La historia de la explicación de la enfermedad muestra claramente
el desarrollo del pensamiento dialectico que avanza de formas inferiores de
conocimiento a formas superiores, y a veces hay retrocesos (como la teoría
unicausal) que sin embargo poseen los gérmenes de concepciones más
profundas cuando muestran su insuficiencia explicativa. Esto permite que la
- 22 -
 ciencia no se detenga en la búsqueda de las causas fundamentales de los
procesos.

2) La realidad se encuentra en permanente movimiento, cambio, transformación.

Para llegar a una comprensión profunda de causas de los fenómenos debe
partirse de la tesis de que éstos no son estáticos sino que en ellos se
presentan continuos cambios. La realidad es, por tanto, un proceso, y no un
conjunto de cosas acabadas, por lo que el conocimiento sobre ella es también
un proceso en el cuan se consolidan verdades relativas y cuyo encadenamiento
permite alcanzar un conocimiento más profundo y objetivo de la realidad.

De acuerdo con esto, el proceso salud-enfermedad no es algo fijo, único; está

en permanente cambio y recibe múltiples influencias de otras instancias de la
vida social. Su aprehensión, a través del pensamiento conceptual, debe tomar
en cuenta lo anterior para evitar crear modelos o teorías definitivas. Si partimos
de que los conceptos categorías, hipótesis, leyes y teorías – en suma, el
pensamiento abstracto – es una reproducción mental aproximada de esa
realidad en permanente cambio, la conceptualización del proceso salud-
enfermedad dependerá de las condiciones materiales del momento histórico
que se vive, lo cual no significa que la conceptualización se encuentre
encapsulada en la realidad presente; puede apoyarse en formulaciones
expuestas en el pasado y enriquecerse con los hechos del presente para
comprender mejor las formas de desenvolvimiento que adopte en el futuro el
proceso salud-enfermedad (la ciencia mantiene, pues, una autonomía relativa
respecto de las condiciones reales de existencia).

3) Los cambios, las transformaciones que aparecen en la realidad, son cambios

objetivos cuya fuente es la contradicción interna que se presenta en los
procesos; no son resultado de fuerzas suprasensibles o de disposiciones
subjetivas (emociones, deseos, etc.). En otras palabras, el motor del desarrollo
que se debe a la existencia de polos antagónicos que se encuentran en unidad
relativa y en lucha permanente. En el caso de la realidad social – donde se
presenta el proceso salud enfermedad – la contradicción principal en la
sociedad capitalista se da entre el capital y el trabajo, y se expresa socialmente
en la lucha de clases entre burguesía y proletariado.

El proceso salud-enfermedad y su conceptualización se encuentran presentes

en la palestra donde se desarrolla la lucha entre ambas clases. Por ello las
condiciones reales de existencia, los intereses y las ideologías de las clases
sociales están presentes en la forma en que surge y se desarrolla dicho
proceso, así como en la concepción que se tiene de él.

4) Los elementos y procesos de la estructura social tienen diferente jerarquía o

influencia en el surgimiento, desarrollo y transformación del los procesos
sociales, por lo que no puede iniciarse el estudio de un proceso a partir de
cualquier elemento.

Para explicar el proceso salud-enfermedad es necesario analizar los diversos

aspectos con los cuales se encuentra relacionado y conocer los factores
esenciales de mayor peso que determinan las modalidades que asume dicho
proceso. Hay, en términos generales, dos grandes grupos de factores: los del
- 23 -
 ser social, o sea, los que surgen de la vida material de la sociedad (la forma en
que se produce y se reproduce) y los de la conciencia: las concepciones,
conocimientos, sobre la enfermedad. La tesis del materialismo histórico nos
permiten demostrar – como se verá más adelante – que la enfermedad, su
frecuencia y gravedad, tienen su explicación en las condiciones materiales de
trabajo y de vida de los distintos grupos sociales y no en las ideas o creencias
sobre la enfermedad, aunque éstas pueden repercutir para que se
desencadene el proceso que lleve de la salud a la enfermedad, para detenerlo
a tiempo y evitar secuelas. Sin embargo, las condiciones reales de existencia
determinaran en última instancia las posibilidades objetivas de evitar, minimizar
o retardar la presencia de la enfermedad, por ejemplo, el vivir y trabajar en un
medio ambiente contaminado, el padecer o no desnutrición, el acceso oportuno
y adecuado a los servicios médicos, etc.

La conceptualización del proceso salud-enfermedad que la ciencia médica

elabora, y que orienta las políticas de salud y la práctica médica, depende de la
realidad material, de las relaciones sociales imperantes que son, en la sociedad
capitalista, relaciones de explotación. En la conceptualización de dicho proceso
también influyen los valores, las creencias, pero éstos se encuentran
condicionados por los aspectos materiales de la sociedad. Sobre este asunto
hablaremos en el último capítulo del trabajo.

5) La realidad se presenta a diferentes niveles; nuestra experiencia sensible capta

solamente los aspectos externos de los objetos y procesos del mundo natural y
social. Los elementos y relaciones internas, o sea, la esencia, con los cuales se
establecen leyes y teorías para explicar los fenómenos de la realidad, sólo
pueden conocerse si se recurre al pensamiento abstracto. Marx decía que
“toda ciencia estaría de más si la forma de manifestarse las cosas y la esencia
de éstas coincidiesen directamente”.

La epidemiología tradicional sólo vincula los aspectos externos de los

fenómenos sociales y físicos con la enfermedad, tal se expresó en el apartado
anterior. Por ejemplo, puede establecer relaciones como la siguiente: “mientras
mayor es la desnutrición del obrero, mayor es la probabilidad de que ocurran
accidentes de trabajo”. Es necesario rebasar este nivel y llegar a conocer la
esencia, los aspectos internos, fundamentales, de la realidad, que no aparecen
de manera inmediata, a primera vista. De acuerdo con esto, nuestro interés
radica en determinar cuáles son las causas básicas por las que se presenta la
relación anterior. Para responder a esta cuestión debe emplearse categorías
histórico-sociales como clases sociales, modo de producción, plusvalía, etc.,
con el objeto de formular hipótesis que permitan alcanzar un conocimiento màs
profundo y objetivo de la realidad.

6) La practica social, concreta, es la base del conocimiento y el criterio de verdad

de nuestras representaciones teóricas, así como la única forma de transformar
el mundo. Sobre el primer punto, Mao expresa lo siguiente: “No puede haber
conocimiento al margen de la práctica” (“Sobre la práctica”); respecto al
segundo punto, Marx señala que “El problema de si a pensamiento se le puede
atribuir una verdad objetiva no es un problema teórico, sino un problema
práctico; es en la práctica donde el hombre demuestra la realidad y el poderío,
la terrenalidad de su pensamiento” (“Tesis sobre Feuerbach”); en cuanto al
- 24 -
 tercero, el mismo Marx señala que “los filósofos no han hecho más que
interpretar de diversos modos el mundo, pero de lo que se trata es de
transformarlo” a través de la práctica.

De acuerdo con lo anterior, el conocimiento científico sobre el proceso

salud-enfermedad y la forma en que se encuentra relacionado con la estructura
socioeconómica de la sociedad debe adquirirse a través de la práctica científica,
empleando teorías, métodos y técnicas que permitan la apropiación teórica de la
realidad concreta, en este caso del proceso salud-enfermedad y sus diversos
aspectos y relaciones. Asimismo, la transformación de las condiciones materiales
adversas para la salud sólo puede llevarse a cabo a través de prácticas
concretas, por ejemplo la lucha de clases, para arrancar al capital diversas
reivindicaciones en el campo de lo económico, lo político y de salud.

Los planteamientos anteriores son la tesis generales del materialismo

dialéctico e histórico que debemos tomar en cuenta para alcanzar una
comprensión más amplia y profunda del proceso salud-enfermedad, el cual si bien
es un proceso natural está condicionado por circunstancias socio históricas
concretas.

Una vez que hemos situado el proceso salud-enfermedad dentro de la

perspectiva del materialismo dialéctico e histórico, es necesario aplicar las leyes y
categorías de esta corriente de pensamiento a fin de orientar la apropiación teórica
de dicho proceso. En el siguiente capítulo se aplicarán las leyes y categorías del
materialismo dialéctico y en el tercero se recurrirá a categorías histórico-sociales
para alcanzar una comprensión más profunda de la realidad capitalista y su
relación con el proceso salud-enfermedad, la concepción que se tiene de éste en
las respuestas que el Estado y la sociedad dan a la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

Rojas Soriano, Raúl. CAPITALISMO Y ENFERMEDAD. 8ª. Edición. México:

Editorial Plaza y Valdez. 2000. 299 pág.

- 25 -
 POLITICAS Y ESTRATEGIAS DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Estrategias y Técnicas de Abordaje de Salud Pública
al Proceso Salud Enfermedad”

El término estrategia procede de la palabra griega "strategos", formada por:

 Stratos, que significa ejército y
 Ag, que significa dirigir.
Sin embargo, en el campo de la administración, una estrategia "es el patrón o
plan que integra las principales metas y políticas de una organización y a la
vez, establece la secuencia coherente de las acciones a realizar". También,
se identifica como "el arte de crear y proyectar planes para alcanzar una meta
concreta".
El término estrategia ha sido empleado extensamente en la última década y
aunque existen diversas definiciones de este, sin embargo se han identificado
características comunes:
 Comprenden un horizonte de tiempo extenso;
 Tienen un impacto significativo;
 Subyace una concentración de esfuerzos
hacia una meta concreta;
 Tienen su origen en un proceso de toma de
decisiones;
 E involucran una gama amplia de actividades
que van desde la asignación de recursos hasta las
operaciones cotidianas.

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

ANTECEDENTES
La Asamblea Mundial de Salud en 1977 decidió que la principal meta social de los
gobiernos y de la organización Mundial de la Salud (OMS) era la de alcanzar en el
año 2000, para todos los ciudadanos del mundo, un grado de salud que les
permitiera llevar una vida social y económicamente productiva, esta política se
denominó “Salud para todos en el año 2000”.

Un año después se celebra en la ciudad de Alma Ata, Rusia, la Conferencia

Internacional sobre Atención Primaria de Salud, en donde se elabora la
Declaración de Alma Ata, que afirma que es inaceptable la grave desigualdad
existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países
desarrollados y subdesarrollados, así como dentro de cada país son igualmente
inaceptables las desigualdades políticas, sociales y económicas. Asimismo,
señala que la promoción de la salud es indispensable para un desarrollo
- 26 -
económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de vida; que la
comunidad tiene derecho y deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y ejecución de su atención en salud; y que los gobiernos tienen la
obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede cumplirse
mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.

En la declaración de Alma Ata se estableció que para llevar a cabo la política de

“Salud para todos en el año 2000” era necesario desarrollar una estrategia
específica que quedó definida como Atención Primaria de Salud -APS-.

Todos los países de Las Ameritas iniciaron esfuerzos para instituir la estrategia de
APS en sus respectivos países, los éxitos han sido limitados y desiguales en la
mayoría de países, tropezando con obstáculos tanto externos e internos.

El mayor obstáculo externo ha sido la recesión económica que ha afectado a la

mayoría de los países, la transnacionalización de las economías en una escala
global, y la crisis de la deuda externa, han reducido sustancialmente el alcance y
la efectividad de las políticas nacionales. Las medidas de ajuste estructural
adoptadas en respuesta a esta crisis, han provocado el aumento del desempleo y
una disminución en el poder adquisitivo entre grandes sectores de la población,
que han aumentado inexorablemente la pobreza e impedido satisfacer las
necesidades básicas entre los grupos más pobres. Al mismo tiempo, la crisis
económica ha restringido seriamente los recursos destinados a las instituciones
dedicadas a prestar servicios sociales básicos, incluyendo la atención de la salud.

A lo interno de los países, el perfil epidemiológico que presenta la mayoría de

ellos, en que se tiene que hacer frente simultáneamente a las enfermedades
infecciosas, enfermedades degenerativas y los problemas causados por
condiciones ambientales, ocupacionales y sociales, en medio de grupos de
población diferentes dentro de la misma zona geográfica. Esto aunado a
sistemas administrativos inadecuados y excesivamente centralizados,
concentración excesiva de recursos en la infraestructura física, tecnologías de alto
costo o medidas aisladas para hacer frente a riesgos específicos, y coordinación
inadecuada entre los niveles de atención, con instituciones afines y otros sectores
cuyas actividades afectan a las condiciones de salud.

En respuesta a esta difícil situación surge un consenso para transformar los

sistemas nacionales de salud, si se desea proporcionar servicios de salud a toda
la población con equidad, eficacia y eficiencia. En la resolución XXI y XXII de la
Conferencia Sanitaria Panamericana de 1986 se establecieron las prioridades
programáticas para el desarrollo de infraestructura de los servicios de salud, para
enfrentar los problemas prioritarios de salud presentes en los grupos humanos
vulnerables bajo la estrategia de APS, lo que conduce al fortalecimiento de los
sistemas locales de salud (SILOS).

Este enfoque se caracteriza por la descentralización y el desarrollo local, tanto

como una manera de contribuir a los procesos permanentes de democratización,
participación y justicia social, como de lograr mayor equidad, efectividad y eficacia
ante una gran demanda, diversidad de grupos en riesgo y recursos limitados. El
fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales de salud como una táctica
operativa de la estrategia de APS fue ratificada por los gobiernos miembros de la
- 27 -
Organización Panamericana de la Salud en la resolución XV en septiembre de
1988.

MARCO CONCEPTUAL

La Atención Primaria de Salud (APS) se define como “la asistencia sanitaria

básica esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación.

La APS incorpora a su estrategia la educación en salud que tiene por objetivo

capacitar a los individuos para demandar adecuada y oportunamente servicios de
salud, adquirir destrezas para controlar la exposición a riesgos, incrementar su
comprensión sobre los determinantes biológicos, comportamentales y
socioeconómicos de la salud y su mutua interrelación, capacitar y motivar para la
participación en las decisiones que influyen sobre estos determinantes.

Otro aspecto estratégico es la intersectorialidad, entendida como el trabajo

coordinado de instituciones representativas de distintos sectores sociales (salud,
justicia, educación, agricultura, seguridad, trabajo, entre otros), mediante
intervenciones conjuntas destinadas a transformar la situación de salud y aportar a
la calidad de vida de la población.

PROGRAMAS Y METAS DE APS

Los programas en la Atención Primaria de Salud se destinan a grupos o

problemas específicos:

 Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre, niño, trabajador,

edad avanzada, discapacitado.
 Programa para la salud general: alimentación, nutrición, salud bucal, salud
mental, prevención de accidentes, saneamiento ambiental.
 Programas para el fomento y protección a la salud, así como para la
prevención y control de enfermedades.

Las metas son los indicadores mínimos regionales esperados en la APS.

Indicadores Metas
Esperanza de vida Mayor de 70 años
Mortalidad infantil Inferior al 30 x 1000
Mortalidad de niños de 1-4 años Inferior a 2.4 x 1000
Cobertura de vacunación 100% de niños menores de un año
100% de las embarazadas
Cobertura de agua potable y 100%
disposición de excretas adecuada
Cobertura de servicios de salud 100%

- 28 -
Las acciones para alcanzar las metas en atención primaria son integrales; es
decir, que afectan no solo a lo curativo sino fundamentalmente, a lo preventivo.
Por esto se acostumbra denominarlas prevención primaria (promoción y
protección a la salud, prevención secundaria (curación), y prevención terciaria
(rehabilitación).

Para alcanzar Salud para todos a través de la atención primaria y desarrollar los
programas propuestos es necesario readecuar y reorganizar los recursos físicos,
humanos y materiales. La atención primaria forma parte integrante tanto del
sistema nacional de salud del que constituye la función y núcleo principal, como
del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema
nacional de salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

AMPLIACIÓN DE COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La atención primaria de salud abarca a toda la población, proponiendo equidad en

el acceso a los servicios sanitarios. La realidad en que viven las poblaciones
excluidas obliga a satisfacer en primer término, las necesidades básicas de los
sectores mas pobres, sin embargo no debe limitarse a ellos, en tal sentido no
puede considerarse una estrategia cuyo objetivo sea solamente atender las
necesidades mínimas de las personas que viven en extrema pobreza, implica más
bien ampliar la cobertura de los servicios de salud.

La ampliación de cobertura de los servicios de salud presenta tres aspectos

fundamentales:

1. Acceso de la población a los servicios.

2. Disponibilidad relativa de recursos.
3. Un sistema técnico-administrativo que responda a las necesidades y
aspiraciones de la población.

Por otro lado el acceso a los servicios de salud tiene tres elementos a considerar:

 La existencia de la oferta sostenida y regular de los servicios prestados con

una combinación de recursos que geográfica, económica, temporal y
culturalmente estén al alcance de las comunidades.
 El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios para
amoldarlos a la importancia numérica y a la estructura de la población y de
sus problemas o necesidades en materia de salud.
 La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada
como utilización real, y la participación de estas en su diseño y prestación.

Los problemas de escasez relativa de recursos pueden a su vez analizarse

teniendo en cuenta la forma en que el sistema está organizado, su estructura de
gestión y administración y la combinación tecnológica de los recursos disponibles
que eleve al máximo la productividad y la efectividad.

- 29 -
Tanto la índole de los problemas de salud como las técnicas conocidas para su
atención admiten distintas soluciones técnicas y administrativas; en consecuencia,
los sistemas de prestación de servicios pueden organizarse por nivel de atención,
vinculados por sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes. El objetivo
general es lograr una productividad óptima dentro de los límites aceptados de
eficiencia y de acceso a los diferentes niveles por parte de las comunidades.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN APS:

 Deben garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud

esenciales. Sin embargo, se deben establecer prioridades con los grupos
excluidos, grupos rurales y urbano marginados, y dentro de ellos las
familias y trabajadores expuestos a mayores riesgos.
 En el contenido de los programas deben acentuarse las actividades de
promoción y prevención, combinándolas en forma adecuada con las de
tratamiento y rehabilitación.
 Entre las principales características deben figurar la universalidad (toda la
población debe tener acceso a los servicios), equidad (igual oportunidad de
acceso a todos los servicios) y la continuidad (no deben ser esporádicos,
como los servicios móviles).
 Debido a los cambios de carácter económico, social y demográfico que
pueden ocurrir, conviene hacer un análisis y una selección cuidadosa de los
posibles elementos del programa que se necesitan para satisfacer las
necesidades prioritarias, como son las de salud materno-infantil,
inmunización, lucha contra las enfermedades diarreicas, enfermedades
respiratorias agudas, parasitosis, infecciones de transmisión sexual, salud
mental, enfermedades cardiovasculares y crónicas, salud ocupacional. Así
mismo la alimentación, nutrición, abastecimiento de agua y los servicios de
saneamiento básico se consideran requisitos fundamentales para la
protección de la salud, y se clasifican como actividades intersectoriales.
 Aparte de la estructura programática que corresponde a cada caso
particular, hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintos
programas de manera que las atenciones prioritarias, las normas, las
tecnologías, los recursos y el tipo de servicio de cada elemento constitutivo
armonicen y se refuercen mutuamente, en lugar de competir entre sí por la
obtención de recursos escasos.
 La selección de métodos y tecnologías deben ser prácticas, científicamente
fundadas y socialmente aceptadas. En tal sentido la manera más eficaz de
lograr que la tecnología tenga una base apropiada, consiste en tomar el
problema como punto de partida y luego buscar o crear de ser preciso, una
tecnología que corresponda a la situación y recursos locales.
 Se deben tomar en cuenta los factores socioculturales porque permiten el
entendimiento racional del comportamiento de los pacientes, el
mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de los servicios, el
reconocimiento de sus propios límites, una mejor colaboración de los
pacientes, el entendimiento del sistema informal y el aprovechamiento de
algunos de sus elementos para el propio trabajo.

- 30 -
COORDINACIÓN Y REGIONALIZACIÓN

Los grupos e instituciones participantes en la prestación de servicios de salud

deben coordinar sus actividades dentro de un sistema orgánico y funcional. Este
concepto abarca todos los servicios y niveles capaces de cumplir una función clara
en la solución de los problemas, como la lucha contra las enfermedades
transmisibles o la prestación de servicios geriátricos.

Cuando la asistencia médica está integrada, los servicios suelen estar

descentralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y
técnicos para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y
para fijar el alcance y la variedad de las actividades que corresponderán a cada
servicio. A tal efecto, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en
primera línea y, además, concentrar los servicios más especializados.

Para proyectar y poner en práctica la estructura orgánica precisada se necesita de

planes que abarquen toda una zona, con carácter central, regional e intermedio.
Tales planes necesitarán de hacer fácilmente accesibles los servicios básicos y de
concentrar ciertos servicios especializados de forma que permita el
aprovechamiento óptimo de los recursos de país y el mejoramiento de la salud de
la población en un periodo dado.

La regionalización parece ser una buena alternativa para lograr una mejor
identificación de los grupos humanos y de las prioridades que deben ser
atendidas. Aún cuando siempre será necesario contar con criterios y
orientaciones emanadas del nivel nacional, corresponde al nivel regional y a los
órganos prestadores de servicios a nivel local la interpretación de las orientaciones
generales, en función de la realidad de las comunidades dentro de su área de
responsabilidad.

Aplicar la regionalización funcional conlleva la posibilidad de detectar el rango de

necesidades en la población, y de organizar los recursos con el fin de responder a
esas necesidades dentro de las limitaciones inherentes a la disponibilidad de los
mismos. A nivel de servicios esto se traduce en la necesidad de desarrollar
mecanismos que aseguren la búsqueda, detección y trato ampliado de las familias
y grupos expuestos a mayores riesgos y no solamente la atención pasiva de la
demanda espontánea de los servicios.

Las actividades de todos los programas pueden ser analizadas en conjunto para
determinar la articulación o combinación de aquellos que se apoyen mutuamente y
que faciliten la entrega de prestaciones que ataquen varios aspectos de la
problemática de salud de los individuos y familias más vulnerables. La posibilidad
de desarrollar conjuntos programáticos en los que se combinen las actividades de
promoción, atención y rehabilitación debe tener un efecto favorable sobre los
procesos administrativos y apoyo logístico.4

4
Anckermann S, Atención Primaria de Salud, Documento elaborado con fines docentes en la Cátedra de Salud Publica de
la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala, 2006.
- 31 -
 OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO

Desde la década de 1990 se han venido realizando cumbres mundiales que

impulsan una agenda de desarrollo global. Estas cumbres han generado importantes
reformas en las políticas públicas, han provocado cambios institucionales y han
favorecido una mejor asignación de los recursos.

En septiembre del 2000 ciento cuarenta y siete jefes de Estado y de Gobierno

adoptaron la Declaración del Milenio que agrupa y sintetiza los objetivos para el
desarrollo asumidos con anterioridad.

Ante la actual situación sanitaria a nivel mundial, el último informe sobre la salud
en el mundo de la OPS/OMS, señala que la tarea decisiva de la comunidad
mundial consiste en reducir las disparidades en salud, que actualmente existen
entre los países. Sobre la base de experiencias y logros del pasado, el informe del
año 2003 presentado por dichos organismos internacionales, propone estrategias
para lograr un futuro más saludable y más equitativo.

El Informe plantea que para lograr progresos reales en materia de salud, se

requieren mejores sistemas basados en la estrategia de atención primaria.
Asimismo establece que los países que no desarrollen sistemas de atención que
respondan a los complejos retos de salud del presente, sólo conseguirán adelantos
limitados hacia los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas y
otras prioridades nacionales en materia de salud.

- 32 -
La OPS/OMS reconoce que la Atención Primaria de Salud –APS- constituye la
estrategia principal del sector salud para que los países alcancen Los Objetivos
de Desarrollo del Milenio, por medio de los cuales se pretende:

 Reducir la pobreza,
 Eliminar la desnutrición aguda y crónica,
 Reducir la mortalidad infantil y materna,
 Detener y reducir el VIH/SIDA, paludismo y otras
enfermedades graves.

Mediante:
 El acceso universal a servicios básicos integrales de salud,
 Agua segura,
 Disposición sanitaria de excretas,
 La prevención y control de las enfermedades,
 Con la activa participación de las comunidades organizadas.

Una estrategia absolutamente relevante para Guatemala, si se tiene en cuenta que

entre los principales problemas de salud del país están:

 Altos índices de desnutrición aguda y crónica (la desnutrición afecta a

6 de cada 10 niños y niñas entre 12 y 23 meses);
 Alta mortalidad infantil (39 por mil) y materna (150 por 100,000) ambas
entre las más altas de América;
 Bajo acceso a agua segura y disposición sanitaria de excretas y
 La necesidad de mejorar la prevención y control de enfermedades
transmisibles.
 Aumentar la universalidad de servicios básicos de salud ( 20% de la
población aún no tiene acceso a estos servicios).

La APS permitirá la participación de los actores locales, a través de los consejos

de desarrollo, en los planes que definirán su propio desarrollo y facilitará al nivel
local el manejo de los recursos necesarios para dar respuesta a las prioridades
municipales, todo lo anterior bajo la fiscalización social de la misma comunidad en
el uso de los recursos, la calidad de los servicios y la mejora de sus propias
condiciones de vida y de salud.5

5
Los Objetivos del Milenio en las Américas, Boletín Epidemiológico, OPS, Vol 25, No.2, (2004)
- 33 -
EL SISTEMA DE SALUD Y LA RED DE SERVICIOS DE
SALUD EN GUATEMALA
El sistema de salud incluye todas las actividades cuyo propósito principal es
promover y restaurar o mantener la salud. Sus componentes principales son los
siguientes:

 Individuos que prestan servicios de salud públicos o privados, medicina

occidental o tradicional, con licencia o sin licencia.
 Los mecanismos financieros del sistema oficiales o no, a través de
intermediarios o pagos directos de los usuarios.
 Actividades que prestan insumos especializados al sistema de salud, tales
como instituciones formadoras de médicos, enfermeras, otros y los
productores de medicamentos, insumos y equipos médicos.
 Profesionales que se encargan de planificar, regular y ser intermediarios
financieros para controlar, financiar e influir en los prestadores de servicios.
 Actividades de servicios preventivos que pueden ser públicos, privados,
locales, nacionales e internacionales.

En Guatemala el sistema de salud “se caracteriza por estar segmentado en varios

subsistemas, el público, seguridad social y privado”. Es un sistema fragmentado,
con prestadores múltiples, bajo esquemas diversos, duplicidad de funciones y
serias ineficiencias.

Se describe en este apartado al subsistema público, por ser el que formalmente

debería de ser rector de las acciones que se dan en el sistema de salud.

I.- POLÍTICAS DE SALUD

POLITICAS Y LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS DE SALUD

2008 - 2012

1.- FORTALECIMIENTO DEL ESTADO, DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Y ASISTENCIA SOCIAL Y DE LAS ENTIDADES DEL SECTOR:

• Mayor coordinación interinstitucional e intersectorial, mediante el ejercicio

efectivo del papel rector del MSPAS.
• Gestión territorial de la salud, presupuesto por resultados, desempeño
organizacional y mejoría de la calidad.
• Transparencia, rendición de cuentas y auditoria social.
• Incremento progresivo del financiamiento público para la salud.

2.- MEJORAR Y AMPLIAR LA COBERTURA DE ATENCIÓN Y PRESTACIÓN

DE LOS SERVICIOS DE SALUD INTEGRALES E INTEGRADOS

Eficiencia resolutiva de la red de establecimientos públicos de salud:

• Implementar un modelo de atención y gestión integral, que garantice la
continuidad de la atención, incluyente, equitativo, descentralizado, con
pertinencia cultural.

- 34 -
 • Desarrollo e implementación de mejores intervenciones de atención y
gestión de los servicios de salud.
• Implementar el sistema de referencia y contrarreferencia, mejorando la
coordinación interinstitucional
• Fortalecimiento de la infraestructura, equipamiento, dotación de insumos y
sistemas de información para la red de establecimientos públicos de
salud.
• Fortalecer acciones de promoción de la salud y prevención
enfermedades.

3.- PROMOVER Y FORTALECER ACCIONES QUE GARANTICEN LA

ACCESIBILIDAD A MEDICAMENTOS. RECONOCIMIENTO AL USO Y
PRACTICA DE LA MEDICINA ALTERNATIVA Y TRADICIONAL.
• Promover y aplicar el marco normativo para la utilización de medicina
genérica para garantizar el acceso.
• Fomentar el desarrollo de la medicina alternativa y tradicional así como su
utilización institucional.
• Apoyar la implementación de consultorios y farmacias municipales, ventas
sociales de medicamentos y botiquines rurales abastecidas por el
Programa de accesibilidad de Medicamentos – PROAM .

4.- PROMOVER LA INVESTIGACIÓN, Y DESARROLLO

TECNOLÓGICO EN SALUD.

• Identificar tipos de investigación

• Incorporación de la tecnología

5.- FORTALECIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN, DESARROLLO Y

ADMINISTRACIÓN DE LA FUERZA LABORAL EN SALUD.

• Formación de recursos humanos en el ejercicio de la autoridad sanitaria, la

gestión pública y la administración financiera
• Fortalecimiento de las alianzas entre el Ministerio y las instituciones de
formación de RRHH.
• Creación y fortalecimiento de las unidades de investigación y desarrollo de
la fuerza laboral en salud.
• Promover el desarrollo de la carrera administrativa del trabajador de
salud.

6.- REGULACIÓN, CONTROL Y VIGILANCIA DE LA APLICACIÓN DE LA

NORMATIVA VIGENTE EN MATERIA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO,
PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACIÓN.

• Realizar las intervenciones preventivas, de asistencia técnica y de control,

con el sector privado, las autoridades municipales y comunitarias, en
materia de agua potable y saneamiento.

7.- RESPONDER A LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD, GENERADA

POR LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SOLIDARIDAD Y
EQUIDAD SOCIAL.

- 35 -
 • Mejorar la infraestructura sanitaria del país, focalizada en el incremento de
la demanda de los programas de solidaridad social
• Mejorar la capacidad institucional y sectorial para atender las nuevas
demandas de la población

8.- MEJORAMIENTO DEL FINANCIAMIENTO Y DE LA CALIDAD DEL GASTO

EN SALUD

• Plan de inversiones con enfoque sectorial y multianual.

• Gestión y abogacía para más inversión en el sector salud
• Asegurar e incrementar el financiamiento para el sistema de salud y mejorar
la asignación presupuestaria del MSPAS en el presupuesto general de
ingresos y gastos de la nación.
• Utilización del POA como herramienta de gestión y de control de la
calidad de gasto.

9.- ARMONIZACIÓN Y ALINEAMIENTO DE LA COOPERACIÓN

INTERNACIONAL A LOS INTERESES NACIONALES Y PRIORIDADES
SECTORIALES.

• Establecer una coordinación eficaz entre los cooperantes y el MSPAS,

para fortalecer la autoridad sanitaria nacional.
• Conducir la cooperación en salud orientado sus actividades y
financiamiento al desarrollo de un enfoque sectorial y las políticas y
lineamientos estratégicos del MSPAS.
• Armonización de la cooperación con las políticas, normas, procedimientos
y prácticas institucionales.

II.- ORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA

SOCIAL

NIVEL CENTRAL:
1. Despacho Ministerial.
a. Ministro de Salud Pública y Asistencia Social.
b. Viceministros de Salud Pública y Asistencia Social.

2. Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud.

a. Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las
Personas.
b. Departamento de Regulación de los Programas de Salud y
Ambiente.
c. Departamentos de Regulación, Acreditación y Control de
Establecimientos de Salud.
d. Departamento de Regulación y Control de Alimentos.
e. Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos
y Afines.
f. Laboratorio Nacional de Salud.

3. Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud.

a. Departamento de Desarrollo de los Servicios de Salud.
b. Departamento de Epidemiología.
- 36 -
 c. Departamento de Promoción y Educación en Salud.

4. Dirección General de Recursos Humanos en Salud.

a. Departamento de Formación de Recursos Humanos en Salud.
b. Departamento de Capacitación de Recursos Humanos en Salud.
c. Departamento de Administración de Recursos Humanos en Salud.

5. Gerencia General Administrativo-Financiera.

a. Departamento Financiero.
b. Departamento de Adquisiciones y Mantenimiento.
c. Departamento Administrativo.

NIVEL EJECUTOR:
1. Dirección de Áreas de Salud.
2. Coordinación de Distritos Municipales de Salud.
3. Direcciones de Establecimientos Públicos de Salud.

RED DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE GUATEMALA6

TIPO COBERTURA RECURSO HUMANO PROGRAMAS

Puesto de salud 2,000 a 10,000 Auxiliar de enfermería o y/o Consulta general, materno infantil
Es un habitantes técnico en salud rural. modificada, inmunizaciones, vigilancia
establecimiento epidemiológica, saneamiento básico,
oficial más simple promoción y educación en salud, control
ubicado en aldeas pre y postnatal, control del niño sano/
o caseríos. alimentación y nutrición, atención
primaria de morbilidad general y
maternoinfantil.
Centro de salud 10,000 a Médico director, médico, Consulta general, atención a la mujer,
tipo B. 20,000. enfermera profesional, atención infantil y preescolar, atención
Servicio de Algunos tienen auxiliar de enfermería, integral al escolar y al adolescente,
asistencia 4 a 6 camas. inspector de saneamiento, atención de morbilidad general, vigilancia
intermedia ubicada técnico en vectores, técnico epidemiológica, saneamiento básico,
en municipios, de laboratorio, trabajadora educación sanitaria, adiestramiento a
refieren casos a social, conserje y personal personal voluntario, promoción,
centros de salud administrativo de apoyo. inmunizaciones, control prenatal,
tipo A o a atención al parto, normal, control
hospitales de postnatal, control del niño sano,
mayor urgencias médicas y primeros auxilios.
complejidad.
Maternidad De 10 a 25 Médicos, enfermeras, Atención integral a la mujer y al recién
cantonal. Ubicadas camas. auxiliares de enfermería, nacido, control prenatal, atención al
en municipios y técnico de laboratorio y parto, control postnatal, educación en
refieren a centro personal técnico salud, promoción y capacitación de
de salud tipo A. administrativo de apoyo. comadronas.
Centro de salud 20,000 a Médico Director, ginecólogo, Consulta general, atención prenatal,
tipo A. 40,000 pediatra, odontólogo, atención del parto normal, atención
Ubicados en habitantes. enfermera, auxiliar de postnatal, atención al binomio madre-hijo,
cabeceras enfermería, inspector de inmunizaciones, vigilancia
municipales, 20 a 30 camas saneamiento ambiental, epidemiológica, desarrollo social para la
Tiene a su cargo al para técnico en salud rural, salud, saneamiento básico, atención
puesto de salud, maternoinfantil. técnico en vectores, técnico infantil y preescolar, atención integral al
centro de salud en laboratorio, conserje, adolescente, atención de la morbilidad
tipo B y la oficinista, guardián y piloto. general, urgencias y primeros auxilios.
maternidad
cantonal.
Refieren casos a
hospitales de

6
La Red de Servicios de Salud en los Municipios de Guatemala, Serie de estudios No. 15, FUNCEDE, 2001
- 37 -
mayor
complejidad.
Hospital de Distrito 30 a 50 camas Médico Director, Médicos Medicina general, cirugía, obstetricia,
Ubicados en un generales, médicos pediatría, consulta externa, emergencia,
distrito de salud, especialistas, enfermeras, quirófano, cocina, lavandería, laboratorio,
reciben referencias auxiliares de enfermería, radiología.
de puestos y trabajadora social,
centros de salud. laboratorista técnico de
Atienden rayos X, secretaria,
patologías de contador, personal
mediana administrativo y de apoyo.
complejidad.
Hospital de Área. 100 A 150 Médico Director, Médicos Medicina general, cirugía, maternidad,
Ubicados en la CAMAS. generales y especialistas, pediatría, traumatología, anestesia,
cabecera enfermeras, auxiliares de oftalmología, odontología, emergencia,
departamental de enfermería, trabajadora consulta externa, y servicios de apoyo.
un Área de salud. social, laboratorista técnico
Atienden en rayos X, secretaria,
patologías de contador y demás personal
mediana administrativo y de apoyo.
complejidad.
Hospital de 150 a 300 Médico Director, Médicos Medicina general, cirugía, ginecología,
Región. Ubicados camas. generales y especialistas, pediatría, obstetricia, traumatología y
en cabeceras enfermeras, auxiliares de ortopedia, anestesia, oftalmología,
departamentales enfermería, trabajadora odontología, consulta externa,
atienden patología social, laboratorista técnico emergencia y servicios generales de
de mayor en rayos X, secretaria, apoyo.
complejidad. contador y demás personal
administrativo y de apoyo.
Hospital de 300 a 900 Médico Director, Medicina Interna, cardiología,
Referencia camas. subdirector, médicos gastroenterología, neurología,
Nacional. especialistas, sub neumología, nefrología, hematología,
Ubicados en la especialistas, anestesistas, oncología, pediatría, cirugía, ginecología,
ciudad capital, odontólogos, enfermeras, obstetricia, radiología, químico biólogos,
atienden auxiliares de enfermería, farmacéuticos, psicólogos, psiquiatras,
problemas de alta trabajadora social, trabajadores sociales, odontología.
complejidad. laboratorista, radiólogos, y
personal administrativo y de
apoyo.

Clínicas Atienden Médicos generales, Atención integral a la mujer y al niño,

Periféricas emergencias y especialistas, enfermeras, consulta general, emergencias,
Centros consulta auxiliares de enfermería, saneamiento básico, inmunización,
asistenciales externa las 24 trabajadoras sociales, nutrición y alimentación.
complejos que horas del día. odontólogos, laboratorista,
ofrecen servicios técnico en rayos x y
integrales personal administrativo y de
apoyo.

Hospitales 100 a 200 Especialistas, sub Atención especializada dependiendo del

especializados. camas. especialistas, enfermeras, problema de salud, salud, mental,
auxiliares de enfermería, ortopedia y rehabilitación, infectología,
personal administrativo y de etc.
apoyo.

Fuente: elaboración propia para fines docentes.

- 38 -
Niveles de atención en salud

Tercer nivel

Segundo nivel

Primer nivel

VI.- COMPONENTES DEL PROGRAMA DE SALUD

 Atención a personas
Orienta sus acciones hacia la población más vulnerable, la materno-infantil,
sin restar importancia a la población general residente de las áreas de
influencia de estos servicios a través de Centros y Puestos de salud por
medio de actividades de promoción y prevención en el primer nivel de salud.

 Atención al ambiente
Es un proceso mediante el cual se apoya a las comunidades en la gestión de
recursos para mejorar la disposición de excretas, educación en el uso y
mantenimiento adecuado de las letrinas, mantenimiento y técnicas adecuadas
de cloración de pozos para agua de consumo humano, control de la zoonosis
por medio jornadas de vacunación, control de vectores transmisores de
enfermedades.

 Información
Utiliza un sistema único de información, permitiéndole medir sus coberturas y
el alcance de sus metas, este sistema le permite diseñar planes de acción
inmediata en coordinación con otras instituciones, así como la participación
comunitaria en la toma de decisiones.

 Capacitación y actualización profesional

Fortalece de manera continua la profesionalización del personal institucional y
comunitario por medio de actividades presénciales, semi-presenciales y/o a
distancia.

No existe aún un método universalmente aceptado que permita concluir cuál

es el monto óptimo o apropiado de recursos que un país debiera destinar a
salud. Sin embargo, una comparación internacional sobre el porcentaje del
Producto interno Bruto (PIB) que destinan los distintos países de la región a
salud, muestran que Guatemala debe aumentar su gasto en salud en
alrededor del 50% para estar a la par con el promedio de América Latina.

- 39 -
V.-SISTEMA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social brinda a través del

programa de extensión de cobertura servicios básicos de salud a la población
más postergada de Guatemala; utiliza un modelo de atención al primer nivel,
diseñado con base a las características poblacionales, multilingüe, multiétnica
y pluricultural.

Con el fortalecimiento del objetivo de incrementar la cobertura de los

servicios básicos de salud con programas y proyectos que contribuyen a
mejorar la calidad de vida de los guatemaltecos. Con el propósito de
proporcionar una atención de calidad a la población del área rural se
implementa y ejecuta actividades que facilitan el acceso a la salud a través de
acciones de promoción y prevención en el primer nivel de atención en salud.

Realiza acciones de atención primaria a través de programas, con un sistema

de información unificado que le permite orientar los esfuerzos para mejorar
las condiciones de vida en poblaciones donde no llegan los programas de
extensión de cobertura.

SIAS (Sistema Integral de Atención en Salud)

Se basa en la prestación de servicios de salud suministrados por el personal
voluntario con el apoyo y bajo la supervisión de personal institucional. Para la
Atención a las Personas se identificaron los Servicios Básicos de Salud que
tendrán cobertura nacional, e incluyen:
 Atención a la mujer embarazada
 Atención Infantil
 Atención a la demanda por emergencia y morbilidad.

Los Servicios Ampliados de Salud, están dirigidos a la población ya

cubierta por los servicios de salud, y son prestados por personal institucional
que, además de prestar los servicios básicos anteriormente descritos, brinda
los siguientes:
 Atención a la mujer en edad fértil, detección precoz del cáncer y
planificación familiar
 Atención infantil y preescolar de menores de 5 años
 Atención de emergencias y morbilidad
 Atención del medio ambiente, normas sanitarias y el desarrollo y
gestión de proyectos.

VI.-COCODES
Los Consejos Comunitarios de Desarrollo o COCODES son la estructura
comunitaria creada para impulsar la participación de la población en la
planificación del desarrollo y en la gestión pública a nivel local.

Los COCODES forman parte del Sistema de Consejos de Desarrollo que

funciona a nivel nacional. Es decir, un COCODE no existe ni funciona solo,
sino que forma parte de una red que funciona a distintos niveles. Según
establece la ley, los Consejos de Desarrollo deben funcionar a nivel
- 40 -
comunitario, municipal, departamental, regional y nacional, aún no están
funcionando los Consejos a nivel regional.

Los COCODES se constituyen a dos niveles, un primer nivel que es el

Consejo que se forma en cada comunidad y los que conocemos como
Consejos Comunitarios de Desarrollo de Segundo Nivel. Los COCODES de
Segundo Nivel, están integrados por los representantes de 20 Consejos
Comunitarios o sea de 20 comunidades de un mismo municipio.

El Sistema de Consejos de Desarrollo fue establecido legalmente en abril del

2002 a través de la Ley de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural o
Decreto 11-2002. Es fruto de los Acuerdos de Paz y cumple con uno de los
compromisos establecidos en el Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y
Situación Agraria, que dice:

Participación a nivel local "Teniendo en cuenta que los habitantes de un

departamento o municipio, empresarios, trabajadores, cooperativistas o
autoridades representativas de las comunidades, pueden definir mejor las
medidas que los benefician o los afectan, se debe adoptar un conjunto de
instrumentos que institucionalicen la descentralización de la decisión
socioeconómica, con transferencia real de recursos económicos
gubernamentales y de capacidad para discutir y decidir localmente la
asignación de recursos, la forma de ejecutar los proyectos, las prioridades y
las características de los programas o de las acciones gubernamentales.

De esta forma, los órganos gubernamentales podrán basar sus acciones en

las propuestas que emanen de la conciliación de intereses entre las
diferentes expresiones de la sociedad." (Acuerdo sobre Aspectos
Socioeconómicos y Situación Agraria Capítulo I, inciso 8.)
Esta ley nos abre a las y los guatemaltecos un espacio muy importante para
la participación directa en la gestión pública y para la descentralización del
Estado.

A través de los Consejos de Desarrollo, comunitarios, municipales y

departamentales podemos participar en la planificación, en la toma de
decisiones y en la ejecución y supervisión de las obras públicas y los
proyectos que el Estado realiza en cumplimiento de su mandato y con los
recursos que todos los ciudadanos hemos aportado a través de nuestros
impuestos. Por lo tanto, es una participación a la que tenemos derecho, pero
en la que además hay interés e implica asumir responsabilidades.

Por otra parte, el Sistema de Consejos de Desarrollo busca contribuir a la

descentralización del Estado tanto administrativa como financiera. Lo anterior
quiere decir que se busca que las decisiones se tomen cada vez más a nivel
local y municipal, pues es en el municipio donde se conocen mejor los
problemas y las necesidades de las comunidades, los municipios y los
departamentos. Pero, además, se busca que los recursos lleguen también
hasta esos niveles y no se queden concentrados en la capital o en las
cabeceras departamentales o municipales.

- 41 -
La descentralización también a las personas que viven en las comunidades,
para que no tengan que ir a la capital para resolver cualquier trámite o
cualquier necesidad.

"Se entiende por descentralización el proceso mediante el cual se transfiere,

desde el Organismo Ejecutivo a las municipalidades y demás instituciones del
Estado, y a las comunidades organizadas legalmente, con participación de las
municipalidades, el poder de decisión, la titularidad de la competencia, las
funciones, los recursos financieros para la aplicación de las políticas públicas
nacionales, a través de la implementación de políticas municipales y locales
en el marco de la más amplia participación de los ciudadanos, en la
administración pública, priorización y ejecución de obras, organización y
prestación de servicios públicos, así como el ejercicio del control social sobre
la gestión gubernamental y el uso de los recursos del Estado." (Ley General
de Descentralización, Artículo 2.)

- 42 -
 EPIDEMIOLOGÍA
La Epidemiología es una herramienta que utiliza la Salud Pública para estudiar la
distribución, frecuencia y los determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud y enfermedad en grupos de poblaciones humanas y la
aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios. Los
epidemiólogos estudian no solo la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino
que también se ocupan de los estados sanitarios más positivos y de los medios
para mejorar la salud.

Una población puede definirse en términos geográficos o de otra naturaleza; por

ejemplo, un grupo específico de pacientes hospitalizados, un grupo de
trabajadores de una industria o los habitantes de una comunidad "X". La
población es la base para definir subgrupos según edad, género, grupo étnico o
cualquier otra característica de importancia para el estudio epidemiológico que se
realice.

La epidemiología tiene su origen desde los 400 años A.C. en que Hipócrates
consideraba que los factores ambientales podían influir en la aparición de la
enfermedad. En el año de 1662, John Graunt, pionero de la Estadística Médica,
se refería a patrones de nacimiento, muerte y ocurrencia de enfermedad, su
relación con ser hombre o mujer, vivir en el área urbana o rural, la alta mortalidad
infantil y la influencia de las variaciones estacionales. Luego en el año de 1800,
William Farr crea el registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y
Gales, desarrollando las estadísticas vitales y clasificación de enfermedades, por
lo que es considerado el Padre de las estadísticas vitales y de la vigilancia de la
Salud Pública.

John Snow, reconocido actualmente como el "padre de la epidemiología de

campo", por los estudios epidemiológicos sobre una amplia gama de
investigaciones de diversos procesos químicos, físicos, biológicos, sociológicos y
políticos. Snow, localizó el domicilio de cada una de las personas fallecidas de
cólera en Londres, durante los años 1848-49 y 1853-54, descubriendo una
asociación evidente entre el suministro de agua potable y las defunciones.
Preparó una comparación estadística de las muertes por cólera en los distritos con
suministro de agua diferentes y demostró que el número de fallecimientos y la tasa
de mortalidad, eran mayores en las personas que recibían el suministro de agua
de la compañía Southwark. Elaboró una teoría sobre el contagio de las
enfermedades infecciosas en general y sugirió que el cólera se propagaba a
través del agua contaminada. Pudo así propiciar la mejora de los suministros de
agua y de los sistemas de alcantarillado de las poblaciones, mucho antes de que
se descubriera el microorganismo responsable de la enfermedad.

Las principales aplicaciones del enfoque epidemiológico, estaban encaminadas al

estudio de las enfermedades contagiosas. Durante los años cincuenta, Doll y Hill
estudiaron la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Uno de los efectos
de este estudio fue el interés epidemiológico por las enfermedades crónicas.

Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores
que contribuyen a su causalidad. Algunos son imprescindibles para la aparición
- 43 -
de la enfermedad y otros se limitan a incrementar el riesgo de desarrollo de la
misma.

A finales del siglo XVIII, se demostró que la infección por el virus de la vacuna
confería protección contra el virus de la viruela, pero continuaban las epidemias
de la misma y pasaron 200 años hasta que los beneficios de este descubrimiento
se aceptaron y aplicaron en todo el mundo.

En el año de 1981, en los Estados Unidos, se definió como una entidad patológica
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, para el siguiente año, se habían
reportado 484,148 casos a nivel mundial, correspondiendo el 45% a los Estados
Unidos. Los estudios epidemiológicos han sido de vital importancia para definir la
epidemia, determinar el patrón de propagación, identificar los factores de riesgo y
valorar las intervenciones encaminadas a tratar la enfermedad y prevenir y atajar
la epidemia.

En la actualidad, la epidemia del síndrome agudo respiratorio severo -SARS- ha

creado pánico y han ocurrido fallecimientos que cada vez son menos, gracias a los
estudios que se han realizado y las medidas que se han tomado para prevenirlo y
tratarlo precozmente. Esto ha motivado a todos los epidemiólogos del mundo
para que tomen medidas en cada uno de los países para prevenir la aparición de
casos.

La llamada transición epidemiológica se ha dado porque la epidemiología se ha

utilizado para el control de enfermedades transmisibles (cólera, viruela, SIDA, etc.)
y posteriormente también para enfermedades crónicas (fiebre y cardiopatía
reumática, diabetes, hipertensión arterial, etc.), accidentes y otros eventos
relacionados con la salud-enfermedad. Se habla de enfermedades emergentes,
que han ido apareciendo y creando epidemias y pandemias que ponen en alerta a
la población mundial y de enfermedades re-emergentes, tales como el dengue,
malaria, cólera, tuberculosis y otras que aparentemente se han controlado, pero
que están dando problema nuevamente en diferentes países.

VI.- USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología estudia las enfermedades infecciosas, crónicas y no infecciosas.

Hoy en día, se habla no solo de la epidemiología del cólera o de la tuberculosis,
sino también de la epidemiología del cáncer de cérvix, de los accidentes de tráfico
vehicular, de heridas por arma de fuego y otros. La epidemiología moderna
no se limita al estudio de los períodos durante los cuales la enfermedad alcanza
niveles muy altos en la comunidad, sino que también estudia situaciones donde la
enfermedad o evento relacionado con la salud es poco frecuente o está ausente.

Entre los usos más frecuentes e importantes de la epidemiología están los

siguientes:

1. Evaluación del estado de salud de una población. A través de la recopilación

de información en los servicios de salud o de la realización de un análisis de la
situación de salud con participación de la comunidad, se puede conocer cuáles
son las características y condiciones de vida de una población (de qué se
enferman, de qué se mueren, saneamiento básico, cuáles son los grupos de
- 44 -
 mayor riesgo, etc.); lo que permitirá la toma de decisiones para afrontar los
problemas y necesidades de salud detectados y la optimización de los recursos
para un mayor impacto.

2. Completar el cuadro clínico de una enfermedad. Por medio de la investigación

epidemiológica, se hace una descripción detallada del comportamiento de una
enfermedad, sus manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y otros;
logrando un manejo integral de la misma. Ejemplo: En la tuberculosis,
además de aislar el agente etiológico, conocer las manifestaciones clínicas
más frecuentes, sus complicaciones y su respuesta al tratamiento, es
importante conocer la condiciones de la sociedad en que se presenta (calidad
de vivienda, hacinamiento, ingreso familiar, etc.), las cuales son parte integral
de la enfermedad y nos servirán para plantear estrategias de solución al
problema.

3. Estudio de las causas de enfermedad. Este ha sido y sigue siendo el objetivo

más conocido de la epidemiología. Los estudios epidemiológicos nos ayudan a
determinar el origen de una enfermedad. Estudios bioquímicos realizados en
los dientes pigmentados de niños, demostraron que el pigmento era la
tetraciclina que les había sido suministrada en los primeros días de nacidos.
Los estudios de John Snow sobre el cólera en Londres, son ejemplos clásicos
del raciocinio epidemiológico aplicado al estudio de las causas de la
enfermedad.

4. Evaluación de los servicios de salud. El método epidemiológico es utilizado

para realizar evaluación de los servicios de salud o para medir el impacto de
ciertas medidas administrativas. La evaluación de la eficiencia de los servicios
de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, es
un estudio que se realizó en la década de los años 80, el cual evidenció la baja
calidad de atención médica en esos servicios en ese entonces, la poca
capacitación y motivación del personal de salud para el desempeño de su
trabajo, la falta de recursos y optimización de los mismos y otros problemas.
La evaluación de los servicios de salud da la pauta, para que las autoridades
tomen las acciones necesarias para reestructurar los mismos a través de
políticas acordes a las necesidades reales y que el personal de los servicios
reflexione en su accionar, optimizando los recursos existentes y brindando a la
población una atención de calidad.

5. Medir el efecto de ciertas medidas terapéuticas. Los estudios epidemiológicos

permiten evaluar el efecto de nuevos medicamentos o el impacto de nuevos
procedimientos, lo cual es de beneficio para la población, pues facilita el
manejo de los pacientes con una enfermedad.

6. Capacitación para la lectura crítica de la literatura médica. Los profesionales

de la salud, son bombardeados frecuentemente por un sinnúmero de artículos
y trabajos cuya calidad deben decidir; y deben estar en capacidad de aceptar o
rechazar, científicamente, las conclusiones de los mismos, tomando en cuenta
la conceptualización del problema investigado, el diseño de investigación

- 45 -
 utilizado, el tipo de muestreo, la recolección de la información, el análisis
estadístico y la presentación de resultados.7

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
La Epidemiología, concebida como la ciencia que estudia la distribución de
las enfermedades y los determinantes del proceso salud-enfermedad en las
poblaciones humanas, así como su aplicación y evaluación en el campo de la
salud, cuenta con un método específico para lograr sus propósitos, constituido por
el denominado método epidemiológico, mismo que se basa en el racionamiento y
abordaje del estudio que plantea el método científico, por lo que en su aplicación
se da una secuencia circular de etapas o niveles. Afirmando que el Método
Epidemiológico es una aplicación particular de Método Científico.

Para poder hablar del método Epidemiológico, es necesario recordar

inicialmente algunos conceptos indispensables, para su mayor comprensión.

METODO:
Del griego methodos que significa camino vía, medio para llegar a un fin. En su
significado original esta palabra método nos indica que el camino conduce a un
lugar.
Método se define como la manera de alcanzar un objetivo; o bien, como
determinado procedimiento para ordenar la actividad. Es la manera de reproducir
en el pensar el objeto que se estudia.

EPIDEMIOLOGIA
La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las
epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas
personas en un sitio determinado".

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia).
Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la
distribución y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas".

CIENCIA
Es un sistema de conceptos acerca de los fenómenos y leyes del mundo
externo o de la actividad espiritual de los individuos, que permite prever y
transformar la realidad en beneficio de la sociedad.
El termino Ciencia, equivale literalmente a CONOCIMIENTO.

METODO CIENTÍFICO
Es el procedimiento riguroso que la lógica estructura como medio para la
adquisición de conocimiento. Método de estudio sistemático de la naturaleza que
incluye las técnicas de observación, reglas para el razonamiento y la predicción,
ideas sobre la experimentación planificada y los modos de comunicar los
resultados experimentales y teóricos.

7
Barillas J, 2003.
- 46 -
METODO EPIDEMIOLOGICO

Sucesión de etapas que permite realizar una investigación, con la

característica de que una etapa sucede a la otra y no puede cambiarse el orden
sucesión y el fracaso de una etapa supone el fracaso del estudio, pues se rompe
la continuidad en el trabajo.

Este es paralelo al razonamiento, comprende 5 etapas:

1. Observación o Recogida de información, directa o de experiencias

personales, es la de máxima calidad. Puede ser indirecta mas común, donde
participan distintas personas de distintas disciplinas, la riqueza de información y
tratamiento de datos (formado por medico, matemático, informático, biólogo,
farmacéutico,…) el problema de la recogida de datos es la coordinación entre el
grupo. Esta observación puede ser experimental o pasiva como historiadores.

2. Tratamiento de los datos, consiste en una ordenación o agrupación en base a

sus características: codificación, tabulación, confirmación de la veracidad de la
información, (depuración de los datos) introducción de los datos, se analiza en
base a lo que se pretende conseguir, se obtendrán resultados numéricos.

3. Elaboración de la hipótesis, es el punto mas importante ya que supone la

puesta a prueba de nuestros conocimientos para esto se requiere:

o fundamento científico de la hipótesis,

o no puede ser arbitraria.
o no puede contradecir conocimientos científicos ya
demostrados
o debe tener un contenido especificado.
o población en la que se realiza la experiencia.
o efecto esperado.
o factores de riesgo o causas de este.
o relación dosis-respuesta y según esto establecer el tiempo de
respuesta. (causa-efecto)

4. Experimentación de la hipótesis y se adecuara al tipo de hipótesis y esta

tiene que tener tres requisitos, validez de esta asegurándose de que la
información es real, el proceso ha de ser reproductividad y por ultimo la exactitud
del proceso.

5. Emisión del informe en ocasiones se habla de ley.

- 47 -
 Fuente: Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. Argimon JM. 2002

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Y MÉTODO CLÍNICO

El método epidemiológico, es el método científico aplicado a los problemas

de la salud y enfermedad de la población.

Hay una serie de diferencias básicas entre el método epidemiológico y el

método clínico en el abordaje de los problemas.

Así, mientras en el primero el tema de interés es el equilibrio salud-

enfermedad, en el método clínico el objetivo principal es el enfermo. Por ello, la
investigación etiológica en el método clínico se centra en averiguar las causas de
aparición en un individuo, mientras en el método epidemiológico es la
presentación en grupo y su propagación. En tercer lugar, la intervención pretende
la curación del individuo (método clínico), frente al control de masas (método
epidemiológico). Por último, la verificación del resultado es el diagnóstico de la
mejoría de la salud (método clínico) frente al análisis del impacto de la
intervención (método epidemiológico).

Fases del método epidemiológico

El método epidemiológico es un método científico y, por lo tanto, en función de las

fases de dicho método epidemiológico, se distinguen la Epidemiología descriptiva,
analítica y experimental. Vamos a centrarnos ahora en las diferencias entre la fase
descriptiva y la fase analítica.

1. Fase descriptiva

Consiste en la fase de recogida de información acerca de un fenómeno de salud o

de enfermedad observado en una población.
Según Lilinfield, las principales etapas del estudio descriptivo son las enumeradas
a continuación:
- 48 -
  Identificación de la población de riesgo (por ejemplo, población mayor de 65
años fumadores).
 Definición del objeto de estudio (por ejemplo, conocer la proporción de
fumadores por sexo, grupos de edad y nivel de estudios)
 Variables de estudio
 Carácter de las variables (por ejemplo, sexo: cualitativa; edad: cuantitativa;
nivel de estudios: cualitativa).
 Escalas de clasificación (por ejemplo, edad: cuantitativa discontinua; nivel
de estudios: cualitativa ordinal).
 Relación entre las variables (relación entre nivel de estudios y sexo).
 Estandarización de las variables.
 Elección de las técnicas de medida (así, los niveles de estudios basados en
criterios de los niveles educativos de una determinada época, por ejemplo).
 Cálculo de los indicadores epidemiológicos:
Características epidemiológicas de la enfermedad (incidencia,
prevalencia, mortalidad, letalidad, morbilidad).
Establecimiento de un cuadro de propagación de la enfermedad:
 Características de persona
Características demográficas
Características familiares
Características endógenas
Estilos de vida
 Características de lugar
Zona de residencia
Urbano/rural
 Características de tiempo
Fenómenos de masa en el tiempo.
Tendencia secular

Comparación con los indicadores de la enfermedad ya conocidos.

 Planteamiento de una hipótesis.
Es la enumeración de una explicación posible de los hechos observados.

La Epidemiología descriptiva termina cuando se FORMULA LA HIPÓTESIS

acerca del problema estudiado. Es decir, cuando se trata de buscar una
explicación a los datos observados.
En Epidemiología descriptiva existe una triada clásica: PERSONA-LUGAR-
TIEMPO (Variables epidemiológicas)

2. Fase analítica

La Epidemiología analítica diseña estudios para examinar asociaciones entre una

enfermedad y determinados factores. Si existe una asociación, trata de demostrar
si es una asociación causal. Los tipos comunes de estudio analítico son: de
cohortes y caso-control.
El método epidemiológico ANALITICO empieza cuando se inicia la verificación de
la hipótesis planteada.

Un ejemplo ilustrativo, de lo comentado anteriormete: La investigación del cólera

por John Snow, anestesiólogo; en 1854.
- 49 -
1. Epidemiología descriptiva:
Descripción y observación de los hechos: Snow describió la historia del cólera en Londres
(epidemias de 1832, 1849, 1853 y 1854) y los 9 abastecimientos de agua de la ciudad en
1849, su captación y grado de contaminación, de modo que señaló que los más
contaminados tenían su captación en el bajo Támesis y distribuían el agua en distritos al
sur del río (compañías Southwark y Vauxhall, y Lambeth).
Ordenó los 38 distritos de Londres, en relación con la mortalidad por cólera y observó
que, los 9 distritos abastecidos por las dos compañías anteriores, presentaban tasas de
mortalidad más altas que cualquier otro distrito.
En 1853, la compañía Lambeth trasladó su captación de agua río arriba, fuera de la zona
contaminada por la descarga de las alcantarillas. Southwark y Vauxhall permaneció con la
misma captación.

2. Formulación de hipótesis:

La frecuencia del cólera está relacionada con el suministro del agua de bebida. La
compañía Southwark y Vauxhall captaba el agua de la sección del Támesis más
contaminada. La compañía Larnbeth la captaba más arriba de ese punto. Por lo tanto las
personas que bebían agua suministrada por Southwark y Vauxhall tenían mayor riesgo.

3. Epidemiología analítica: Diseño de la investigación

Como no se disponía de datos, se requirió investigación especial acerca de cuál de las

compañías suministraba agua a cada una de las casas en el área afectada por el cólera
entre el 4 de julio y el 26 de agosto de 1854 (OBJETIVO).
Al sur del Támesis, existía un área que era abastecida por las dos compañías, siendo esa
condición la única diferencia importante, posiblemente relacionada con el cólera, en la
población.
POBLACION DE ESTUDIO: Nº de casas donde el agua se suministraba por Southwark y
Vauxhall.
GRUPO CONTROL: Nº de casas donde el agua era suministrada por Lambeth.
UNIDAD DE MEDIDA: fallecido por cólera.
FUENTES DE DATOS: Oficina de Registro General (muertos y domicilio) y encuesta
personal (Compañía que suministraba agua en cada casa).
Encuesta personal y recogida de datos.
Tal como se observa a continuación, la población de las casas que tomaban agua
contaminada tenía una tasa de mortalidad por cólera 9 veces superior al de las casas
abastecidas por la compañía S&V.
ABASTECIMIENTO Nº casas Nº muertes
Tasa por 10.000 casas.)

PARALELISMO ENTRE EL METODO CLINICO Y EPIDEMIOLOGICO

CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO
Substrato Individuo enfermo o Comunidad enferma o sana
sano
Colección de Anamnesis personal, Antecedentes del área a partir de varias
antecedentes familiar, remota y actual fuentes
Examen Examen físico general y Inspección del área en general y particular
personal especial a determinados servicios
- 50 -
Hipótesis Diagnóstico clínico Hipótesis epidemiológica
Medidas Tratamiento inicial Recomendaciones generales
transitorias
Laboratorio Exámenes (sangre, Exámenes de agua, alimentos; otras
orina, etc.) muestras
Conclusión Diagnóstico definitivo Diagnóstico epidemiológico
diagnóstica
Medidas Tratamiento definitivo Medidas de control
definitivas
Alta Clínica por mejoría del Epidemiológica por remoción de la causa
enfermo
Registro de la Historia clínica. Epicrisis Ficha epidemiológica Informe
acción
efectuada
Compensación Honorarios cobrados al Sueldo cobrado a la comunidad
económica paciente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- 51 -
 ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO DE RIESGO
EN LA ATENCION A LA SALUD
Dra Sandra Figueroa de López
Compendio para fines docentes.

El enfoque epidemiológico de riesgo es un método que se

emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos de
población específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es
una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los
servicios de salud. Además, intenta mejorar la atención para todos
pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran; por lo
que se puede afirmar que es un enfoque no igualitario, pues discrimina
a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.

El análisis de riesgo constituye una técnica de análisis

epidemiológico aplicada al estudio de las formas y causas de enfermar
y morir de los grupos humanos.

Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que a

personas sanas pero expuestas a ciertos factores, adquieran o
desarrollen un evento, impacto o daño a la salud (Enfermedad, muerte,
etc.). Tales factores llamados de riesgo son características que van
acompañadas de un aumento en la probabilidad de que ocurra un
proceso patológico, lo que significa que se encuentran asociadas
estadísticamente con la ocurrencia de un daño, aunque dicha
asociación pueda ser o no de tipo Causal.

El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa

probabilidad, la cual se emplea para estimar la necesidad de atención a
la salud o de otros servicios.

En toda sociedad existen comunidades con familias e individuos

cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la
de otros. Esta vulnerabilidad es el resultado de diferentes
características que interactúan: Biológicas, genéticas, psicológicas,
ambientales, sociales, económicas, etc. y que le confieren un riesgo
particular. Las mujeres embarazadas, los niños, las personas de edad
avanzada, los migrantes y los grupos con pocos recursos son algunos
ejemplos.

La hipótesis en que se basa el informe de riesgo, es que

mientras más exacta sea la medición del riesgo, mejor se
comprenderán las necesidades de atención de la población
favoreciendo la efectividad de las intervenciones

Si lanzamos una moneda al aire, tenemos un 50% de

probabilidad de que al caer salga el lado del escudo. La probabilidad
de que ocurra un evento o daño a la salud puede oscilar en 0 y 1 (o
entre 0 y 100 si se habla de porcentaje). Por ejemplo: si uno de cada
cinco individuos que tienen relaciones sexuales con diferentes
personas, padecen de enfermedades de transmisión sexual, se dice
- 52 -
entonces que se tiene un 20% de probabilidad (1 dividido entre 5 por
100) de presentar una enfermedad de transmisión sexual, si se tiene
relaciones sexuales con diferentes personas.

Un factor de riesgo es una característica o circunstancia

detectable en un individuo o grupo, asociada con una probabilidad
incrementada de experimentar un daño a la salud. Cuando se hace un
estudio, debe diferenciarse lo que es un factor de riesgo y un daño a la
salud, pues algunas veces un daño a la salud puede ser un factor de
riesgo para otro daño. Por ejemplo: El consumo de agua
contaminada es un factor de riesgo de diarrea; a su vez. la diarrea es
factor de riesgo del desequilibrio hidro-electrolítico (deshidratación) y
este es factor de riesgo de muerte.

Los factores de riesgo pueden ser causas o indicadores, pero su

importancia radica en que son observables o identificables antes de la
ocurrencia del hecho. Pueden ser aquellos que caracterizan al
individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente.

CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGOS

Por afectados:

 Individuales: Aquellos que son peculiares al individuo,
relacionados con sus condiciones de vida pero más aun con su
estilo de vida, confiriendo un grado variable de susceptibilidad
para adquirir una enfermedad daño o muerte. Entre ellos
tenemos los hábitos nocivos a la salud como tabaquismo,
ingestión excesiva de grasa, alcoholismo, etc.

 Colectivos: Aquellos factores que afectan a comunidades,

grupos sociales o ambientales.
Se dividen en:

 Naturaleza: Fenómenos que por su origen puedan afectar
a la comunidad, siempre y cuando pueda demostrarse el
grado y magnitud de exposición a los mismos. 

 Componentes Ecológicos: Los que intervienen en el
proceso como agua, suelo, aire entre otros.

 Ambiente especial: referido a centros de trabajo,
educacionales, de recreación.

Según su origen:

 Biológicos: Aquellos inherentes a características de la vida:
Edad.

 Socioeconómicos: Relacionados con aspectos de conducta
como hábitos nocivos.

 Socioculturales: Bajo nivel educacional, pobre educación sexual
 Económicos: grado de satisfacción de necesidades básicas,
hacinamiento 

- 53 -
  Organización de los servicios de Salud: Equidad,
Accesibilidad.

 Ambientales: Determinados por las características del medio
ambiente: clima

A este listado otros autores añaden:


 Físicos: Radiaciones
 Químicos: Medicamentos 

 Ocupacionales: Exposición al plomo, al ruido.

 Comportamiento: uso de drogas

Por la posibilidad de actuar sobre el mismo:


 Modificables: Los que pueden cambiarse, en ellos la causalidad
es fundamental, son: dieta, fumar, consumir bebidas
alcohólicas, sedentarismo.

 No Modificables: Los que son invariables, en los cuales la
causalidad no es necesariamente importante, Estos son usados
fundamentalmente para identificar grupos de riesgo como
ancianos, talla materna. Incluye predisposición genética, sexo,
edad, numero de partos.

Por el tiempo de actuación y posibilidades de daño:


 Permanente: Se mantienen en el tiempo: Niveles altos de
colesterol. 

 Acumulativo: aumentan el riesgo y probabilidad del daño por
acumulación: radiaciones, tabaquismo
 Ocasional: Hecho o circunstancia que aunque su presencia no
sea por mucho tiempo, la intensidad y probabilidad del daño
que puede producir, por ejemplo un escape de radiaciones
nucleares.

Por último encontramos que el canadiense Lalonde clasifica los

Factores de Riesgo en:

 Biológicos (ejemplo: edad).

 Ambientales (ej. abastecimiento deficiente de agua, falta de
adecuado sistema de disposición de excretas).
 De comportamiento o estilo de vida (ej. fumar, beber licor).
 Socio-culturales (ej. educación).
 Económicos (ej. ingreso).
 Relacionados con atención a la salud (ej. baja calidad de la
atención, cobertura insuficiente).

La interacción de los factores de riesgo (biológico + ambiental +

sociocultural, por ejemplo), aumenta el efecto aislado de cada uno de
los factores. Un recién nacido tiene más riesgo de padecer una

- 54 -
 infección gastrointestinal que un niño de mayor edad, pero si además
de ser recién nacido, vive en un ambiente insalubre (mala disposición
de excretas y consumo de agua sin tratamiento), los padres tienen un
nivel educacional bajo (el padre llegó a 3er. año de primaria y la madre
es analfabeta) y sus ingresos económicos son bajos, el riesgo de
padecer una infección gastrointestinal aumenta.

La importancia o valor del factor de riesgo para la medicina

preventiva, depende del grado de asociación con el daño a la salud, de
la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de
prevenirlo. Si en una comunidad, las muertes por causa materna se
asocian principalmente a la falta de control prenatal, el impacto que se
tendrá si se logra que eliminar este factor de riesgo dar control prenatal
al 100% de las mujeres embarazadas, se medirá en la disminución de
los casos de muerte por causa materna.

La diferencia entre daños a la salud y factores de riesgo no es

siempre clara; pues dependiendo de la hipótesis que se está
explorando, lo que es un factor de riesgo para un investigador, puede
ser un daño a la salud para otro investigador.

Figura 1. Daños a la salud y factores de riesgo asociados.

FACTORES DE RIESGO DAÑOS A LA SALUD

 Pobreza
 Analfabetismo de la madre Bajo peso al
 Nutrición deficiente nacer
 Enfermedades recurrentes

 Pobreza
 Bajo peso al nacer Infección
 Analfabetismo de la madre Gastrointestinal
 Destete prematuro
 Agua de consumo contaminada

 Pobreza
 Bajo peso al nacer Muerte
 Infección gastrointestinal
 Analfabetismo de la madre
 Rehidratación tardía

El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos

objetivos:

 Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado

de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no
expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia

- 55 -
 de una enfermedad.

 Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal.

El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación
a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo, sin embargo esta
asociación puede ser debida a una tercera variable. La presencia de esta o estas
terceras variables se conocen como variables de confusión.

 Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de

que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso
diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más
elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad.

 Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una

enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el
objetivo de la prevención primaria.

APLICACIONES
La información que se obtiene al medir e interpretar los diferentes
indicadores acerca del riesgo es útil para varios propósitos.
a) Para predecir la incidencia de una enfermedad.
b) Para el diagnóstico.
c) Para establecer relaciones causales.
d) Para la prevención.
e) Para la planeación de servicios de salud.

USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO

1. Usos del enfoque de riesgo dentro del sistema formal de atención

en salud.

a) Aumento de la cobertura

Los factores que influyen en la cobertura de los servicios de salud

y que pueden ser modificados por el enfoque de riesgo son: la
disponibilidad, el acceso y la aceptabilidad.

El objetivo del enfoque de riesgo es aumentar la disponibilidad

de una atención adecuada. Para ello, reubica los recursos en función
de las necesidades. Los recursos utilizados en grupos de población
de bajo riesgo, puede transferirse para la utilización en grupos que más
lo necesiten o tengan mayor riesgo.

Mejorando el acceso de la atención a la salud de los grupos con

mayor riesgo, incidirá en la prevención de los daños a la salud.
Permite identificar y atender tempranamente a los grupos de población
con mayor riesgo en lugar de esperar a que acudan al servicio cuando
ya tienen el daño a la salud.

La aceptabilidad de la población es muy importante para el

aumento de cobertura. Es bien sabido que algunas familias no
reconocen la necesidad de acudir a un servicio de salud. Las razones
- 56 -
para la falta de reconocimiento de esta necesidad deben analizarse
conjuntamente con la resistencia que existe hacia el uso de los
servicios.

b) Mejoramiento de los patrones de referencia

La referencia y contra-referencia de los pacientes con un daño a

la salud en los diferentes niveles de atención, permite que las personas
reciban el tipo de atención que necesitan, a la vez que se aumenta la
cobertura de los servicios prestados. A través del enfoque de riesgo,
se identifica la congruencia entre las necesidades y las destrezas
existentes, para manejar adecuadamente cada caso en el nivel que se
considere pertinente.

Una persona de escasos recursos, con desnutrición crónica, que vive

en hacinamiento, tiene varios meses de presentar expectoración con
sangre, su estado general es malo y le es detectada una tuberculosis
pulmonar a través de un examen de esputo, tomado por la auxiliar de
enfermería de un Puesto de Salud, es referida a un nivel superior de
atención (más complejo y que cuenta con los recursos necesarios para
el tratamiento adecuado del paciente). Cuando mejora el paciente,
este servicio de mayor complejidad (ej. Hospital), luego de una
evaluación en donde considera que esta persona tiene menos riesgo
que otros que están recluidos en el servicio y que puede ser atendida
en un servicio de menor complejidad, hace la contra-referencia (ej. al
Puesto de Salud), para que el paciente tenga un seguimiento de su
tratamiento ambulatorio hasta que resuelva completamente su
problema.

c) Modificación de los factores de riesgo

La priorización de los factores de riesgo es fundamental para

planificar las intervenciones sobre los factores de riesgo a nivel
individual y colectivo. Algunos ejemplos de factores de riesgo que
pueden ser modificados directamente son: la disminución de la
lactancia materna; el consumo de agua sin tratamiento, la diarrea, la
deshidratación, los embarazos no deseados, etc.

d) Reorganización del sistema de salud en los niveles regional

y nacional

De acuerdo a la información obtenida por los servicios de salud

(estadísticas vitales, información institucional, uso de los servicios,
etc.), se puede reorganizar y planificar las actividades a realizar a
nivel regional y/o nacional, con el fin de optimizar los recursos,
mejorar el sistema de información y obtener resultados de mayor
impacto.

- 57 -
 e) Adiestramiento del personal de salud

Debe orientarse hacia el cambio de las habilidades y destrezas

para hacer frente a las demandas de los servicios de salud de la
población en riesgo que se seleccione; además de capacitar al
personal para atender los requerimientos básicos de la población de
bajo riesgo.

2. Usos del enfoque de riesgo fuera del sistema formal de atención

en salud

a) Autocuidado y atención a la familia

La información sobre riesgos a nivel individual y familiar tiene dos

objetivos. El primero es la habilidad de reconocer prioridades de
salud y condiciones de vida saludables, para que se use un enfoque
más racional en el cuidado de los individuos.
Algunos ejemplos que observamos en nuestro medio son: la
interrupción temprana de la lactancia materna, principalmente en
áreas urbanas y en personas no indígenas; el dar la mayor parte de
alimentos al hombre de la casa, que es quien aporta los recursos a la
familia, la interrupción de la educación de las niñas (indígenas) que
tienen que ayudar con las labores de la casa, etc.

El segundo es el reconocimiento temprano de los factores de

riesgo para prevenir los daños a la salud. Un mayor conocimiento
sobre salud en el núcleo familiar ayuda al reconocimiento temprano
de riesgos y enfermedades y facilita la referencia selectiva de
pacientes.

b) Atención comunitaria

Es importante fomentar la participación de la comunidad en el

control de los factores de riesgo de acuerdo a su prioridad para la
salud familiar y comunitaria. La difusión de la información sobre la
naturaleza y grado de relación que existe entre el ambiente, el
comportamiento y la salud de la familia y la información de riesgo,
debidamente interpretada, se utilizan para la demostración de
relaciones causa-efecto en el proceso salud-enfermedad y puede
ayudar al desarrollo de intervenciones comunitarias adecuadas a la
realidad.

c) Políticas intersectoriales

Existe poca o ninguna colaboración entre los diferentes

Ministerios para abordar integralmente los problemas de salud que
aquejan a la comunidad guatemalteca. Se observa también a nivel
local (comunitario) que los servicios de salud estatal, el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social, Organizaciones No
Gubernamentales, religiosas y otras, trabajan según sus programas
establecidos, abordando algunas veces, los mismos problemas, pero
- 58 -
 cada quien por su lado. Por el contrario, también hay comunidades
en donde existe una buena coordinación docente asistencial.
La colaboración intersectorial puede tener gran influencia sobre
los factores de riesgo involucrados y puede propiciar una reducción
importante de los daños a la salud. La información y el análisis de
los factores de riesgo puede encaminar a una revisión de las
prioridades en los diferentes Ministerios (de Salud, Educación,
Agricultura, etc.) y servir para formular una política de desarrollo
social más integral.

ESTILOS DE VIDA

Desde una perspectiva integral, es necesario considerar los estilos de vida como
parte de una dimensión colectiva y social, que comprende tres aspectos
interrelacionados: el material, el social y el ideológico (Bibeau y col 1985).

En lo material, el estilo de vida se caracteriza por manifestaciones de la cultura

material: vivienda, alimentación, vestido.

En lo social, según las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos

de parentesco, redes sociales de apoyo y sistemas de soporte como las
instituciones y asociaciones.

En el plano ideológico, los estilos de vida se expresan a través de las ideas,

valores y creencias que determinan las respuestas o comportamientos a los
distintos sucesos de la vida.

Desde esta perspectiva integral, los estilos de vida no pueden ser aislados del
contexto social, económico, político y cultural al cual pertenecen y deben ser
acordes a los objetivos del proceso de desarrollo que como fue expuesto es
dignificar la persona humana en la sociedad a través de mejores condiciones de
vida y de bienestar.

Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un plano

biológico pero no la salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como
componente de la calidad de vida. En este sentido se definen como Estilos de
Vida Saludables.

ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

Definidos como los procesos sociales, las tradiciones, los hábitos, conductas y
comportamientos de los individuos y grupos de población que conllevan a la
satisfacción de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida.

Los estilos de vida son determinados de la presencia de factores de riesgo y/o de

factores protectores para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un
proceso dinámico que no solo se compone de acciones o comportamientos
individuales, sino también de acciones de naturaleza social.

- 59 -
En esta forma podemos elaborar un listado de estilos de vida saludables o
comportamientos saludables o factores protectores de la calidad de vida como
prefiero llamarlos, que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir
desajustes biopsicosociales - espirituales y mantener el bienestar para generar
calidad de vida, satisfacción de necesidades y desarrollo humano.

Algunos de estos factores protectores o estilos de vida saludables podrían ser:

- Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de acción.

- Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad.

- Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender.

- Brindar afecto y mantener la integración social y familiar.

- Tener satisfacción con la vida.

- Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación.

- Capacidad de autocuidado.

- Seguridad social en salud y control de factores de riesgo como obesidad, vida

sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés, y
algunas patologías como hipertensión y diabetes.

- Ocupación de tiempo libre y disfrute del ocio.

- Comunicación y participación a nivel familiar y social.

- Accesibilidad a programas de bienestar, salud, educación, culturales,

recreativos, entre otros.

- Seguridad económica.

La estrategia para desarrollar estos estilos de vida saludables es en un solo

término el compromiso individual y social convencidos de que sólo asi se
satisfacen necesidades fundamentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza
el desarrollo humano en términos de la dignidad de la persona.

- 60 -
 Medición de la salud y la enfermedad
Dra. Sandra Figueroa
Recopilación para uso docente

"Conocer algo, es haber logrado las respuestas al qué, cuándo, cómo, y por
qué de ese algo" Sócrates

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-

enfermedad en su más amplia conceptualización. Cuantificar la salud y la
enfermedad es fundamental en la práctica de la epidemiología.

En epidemiología, el proceso de investigación es similar al utilizarlo en el resto de

las ciencias, cuando se investiga la salud de la población también se propone una
o varias explicaciones que posteriormente son sometidas a comprobación.

En este proceso, los conceptos de medición y de variable resultan fundamentales.

VARIABLE:
Puede definirse como un atributo, característica de eventos, personas o grupos
de estudio que pueden tomar diversos valores.

Las variables se clasifican en:

1. Independientes: variable que produce un cambio en otra variable. CAUSA
2. Dependientes: EFECTO

En estudios epidemiológicos las enfermedades son variables dependientes y los

factores que determinan su aparición magnitud y distribución son variables
independientes. El uso de variables permite a la epidemiología la elaboración de
modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la dinámica de la salud
poblacional.

MEDICION
Consiste en asignar un número o una calificación a alguna propiedad especifica de
un individuo, una población o un evento usando ciertas reglas. No obstante es un
proceso de abstracción.

Para medir es necesario seguir un proceso que consiste el paso de una entidad
teórica a una escala conceptual y a una escala operativa. Los pasos que se
siguen durante la medición son los siguientes:
 Se delimita la parte del evento que se medirá
 Se selecciona la escala con la que se medirá
 Se compara el atributo medido con la escala
 Se emite un juicio de valor acerca de los resultados de la comparación.

Principales escalas de medición:

Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y ordinal), y cuantitativas
(intervalos y de razón)

Escala Nominal:

- 61 -
Consiste en clasificar las observaciones en categorías diferentes con base en la
presencia o ausencia de cierta cualidad. De acuerdo con el numero de categorías
resultante se clasifican así: dicotómicas: dos categorías; politónicas más de 2
categorías.
La asignación de códigos numéricos se hace con el fin de diferenciar una con
otras y no tiene interpretación en lo que se refiere al orden o magnitud del
atributo.
Ejemplo: el sexo masculino como 0 y femenino como 1.

Escala ordinal:
En este tipo de medición las observaciones se clasifican y se ordenan por
categorías según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada
característica.

Ejemplo: Se pueden clasificar a las personas según de una enfermedad en leve,

moderado, severo.

Escala de Intervalos:
Esta es una escala de tipo cuantitativo que nos permite además de ordenar las
observaciones por categorías del atributo, se puede medir la magnitud de la
distancia relativa entre las categorías.

Se puede utilizar esta escala de intervalo en la altura de las personas, escala de

Celsius para medir la temperatura, para medir el coeficiente intelectual, etc.

Escala de Razón
Tiene la cualidad de que el cero si indica la ausencia del atributo. Muchas
características biofísicas y químicas pueden ser medidas en las unidades
convencionalmente aceptadas como metros, gramos, micras, moles, kg, mg, dl,
etc. Son ejemplos de mediciones que corresponden a este tipo de escala.

Cálculo de proporciones, tasas y razones

Un rasgo característico de la contrastación en los estudios epidemiológicos es que
las relaciones causales postuladas entre las variables se traducen en términos
probabilísticos.
Para cumplir con este objetivo se basa en la construcción de tres tipos de
medidas:
 De frecuencia
 De asociación o efecto
 De impacto potencial
La construcción de estas medidas se realiza por medio de operaciones aritméticas
simples conocidos como razones, proporciones y tasas.

Proporciones:
Son medidas que expresan la frecuencia con que ocurre un evento en relación con
la población total en la cual este puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo
el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. A menudo
las proporciones se expresan en forma de porcentaje, en tal caso los resultados
oscilan entre cero y 100.

P=a/a+b x 100
- 62 -
Tasas:
Expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se
puede definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte)
por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de
la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso.

En las tasas el numerador expresa el número de eventos acaecidos durante un

periodo en un número determinado de sujetos observados. La unidad de medida
empleada se conoce como tiempo- persona de seguimiento.

El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un

periodo dado en una población entre el tiempo-persona total en que los sujetos
estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando
el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su
comparación con otras tasas.

Tasa = número de eventos ocurridos en una población en un periodo t x una potencia de 10

Sujetos de la población expuestos en el mismo periodo t

Razones:

Pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente

entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones.

R = a/b Ejemplo razón de masculinidad= m/h

Medidas de Frecuencia:

El paso inicial de toda investigación epidemiológica es medir la frecuencia de los

eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o
en la misma población a través del tiempo. Las medidas de frecuencia más
usadas en epidemiología se refieren a la medición de la mortalidad o la morbilidad
de una población.

La mortalidad es útil para estudiar enfermedades que provocan la muerte,

especialmente cuando su letalidad es importante. Las principales fuentes de
información de morbilidad son los datos hospitalarios y los registros de
enfermedad.

Medidas de Mortalidad:

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte

en una población en un momento determinado, puede estimarse para todos
(mortalidad general), por grupos de edad (mortalidad infantil, mortalidad neonatal)
para ambos sexos (mortalidad femenina en edad reproductiva). Se expresan por
medio de tasas.

La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde

el punto de vista poblacional y se define como una proporción entre el número de
- 63 -
defunciones de una enfermedad entre el número de casos del cual las
defunciones forman parte.

Medidas de Morbilidad

La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia.

Prevalencia: Es una proporción que indica la frecuencia de un evento, es el

número total de casos de una enfermedad determinada en la relación con la
población en un momento especifico.

Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos de una enfermedad determinada

que aparecen en un periodo de tiempo determinado.

Medidas de asociación o de efecto Las

medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la fuerza con
la que una determinada enfermedad o evento se asocia con un determinado factor
que se presume como su causa.

Las medidas de asociación son comparaciones de incidencias. Riesgo relativo,

riesgo absoluto.

Medidas de diferencia:

Expresan la diferencia existente en una medida de frecuencia, idealmente la

incidencia entre dos poblaciones.

Bibliografía:
Principales medidas en epidemiologia, Alejandra Moreno, et al, salud pública de
México Vol. 42, No. 4, julio agosto del 2000.

- 64 -
 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE GUATEMALA
La buena salud de la población es uno de los pilares fundamentales del
progreso social y económico de un país. Existe una estrecha interrelación entre
buena salud, reducción de la pobreza y, a largo plazo, desarrollo económico. En
los países de bajo ingreso la mala salud de un pueblo, también conocida como
carga de enfermedad, es una barrera que impide romper el círculo de la pobreza y
progresar en el crecimiento de sus economías (Sachs, 2001). Por tal razón es
indispensable conocer el perfil epidemiológico de nuestro país.

La República de Guatemala tiene una extensión territorial de 108,889 km2,

limita al norte y noroeste con México, al este con Honduras y El Salvador, al
noreste con Belice y al sur con el Océano Pacífico. Está dividida política y
administrativamente en 333 municipios, distribuidos en 22 departamentos y estos
a su vez en 8 regiones: I Metropolitana, II Norte, III Nororiente, IV Suroriente, V
Central, VI Suroccidente, VII Noroccidente y VIII Petén; es un país de contrastes y
diversidades, su población es pluricultural, multiétnica y multilingüe. Coexisten 4
grupos culturales principales: los mestizos o ladinos, los de origen maya (21
grupos étnicos), los garífunas y los xincas.

La economía guatemalteca se basa principalmente en la actividad agrícola

54%, seguida por el comercio 18%, la industria 11%, y por último la construcción
6%, y otros servicios que hacen el 11% restante. La incidencia de pobreza en la
población es de 56.2%, correspondiendo a pobreza extrema el 15.7%, lo cual se
acentúa más en las zonas rurales y principalmente en comunidades indígenas.
Su densidad población es de 122 personas por kilómetro cuadrado
(13,354,000/108,889).

- 65 -
 INDICADORES BÁSICOS 1990 - 2006 2007
Tasa de mortalidad de menores de 5 años 82 39
Tasa de mortalidad infantil (< de 1 año) 60 29
Tasa de mortalidad neonatal 19 ND
Población total (miles), 12,911,000 13,354,000
Población urbana 42% (2002) 48%
Población indígena ND 41%
Población en pobreza no extrema ND 56%
Población en pobreza extrema ND 16%
Nacimientos anuales (miles), 450 449
Muertes anuales (<5 años) (miles), 40 18
INB per cápita (dólares), (Producto Interno Bruto) ND 2440
Esperanza de vida al nacer (años), h/m 55/60 (2003) 66/71
Tasa total de alfabetización de adultos (%), 2000–2007* ND 73
Tasa neta de matriculación/asistencia enseñanza ND 94
primaria (%), 2000–2007*
Distribución familiar del ingreso (%) 1995–2005*, 40% ND 12
más bajos
Distribución familiar del ingreso (%) 1995–2005*, 20% ND 54
más altos

Dentro de sus Indicadores Demográficos destacan: extensión territorial

108,889 kms2, población total (2006) 12,911,000, población indígena (2006) 40%,
población urbana (2006) 47.6%, esperanza de vida al nacer (2006) 68.2%,
crecimiento demográfico anual (2004) 2.4%, PIB Per Capita US$ (2005) 2,400,
gasto sanitario total per cápita (2003) US$ 235, gasto del gobierno en salud per
cápita (2003) US$ 93 y índice de desarrollo humano (IDH)2004 0.673 ocupando el
118 lugar a nivel mundial. La tasa neta de escolaridad en enseñanza primaria fue
de 92.3% entre 2000-2004 y la tasa de alfabetización entre 15-24 años de edad
fue de 82.2%. La razón de ingreso entre el 20% superior y 20% inferior fue de
20.5% entre 1984-2003 y la razón de dependencia es de 89,6 para 2006 la más
alta del continente.

Hay 4.791.512 personas económicamente activas; 20,8% tienen entre 10 y

18 años; 31,2% entre 19 y 30 años; 33,9% entre 31 y 50 años, y 14,0% más de 50
años. La participación no indígena en la PEA es de 55,2%. Se calcula que 71,3%
de las personas económicamente activas se desempeñan en el sector informal (5),
86,8% trabajan sin contrato y 59,6% cumplen jornadas de más de 40 horas
semanales. Únicamente 18% de la PEA está afiliada al Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social (5). El sector agropecuario es el que más empleo genera
(40,1%), seguido por el comercio (21,8%) y la industria manufacturera (15,5%).
Hay 108.050 personas desempleadas, de las cuales 60,3% son hombres y 47,0%
tienen entre 19 y 30 años de edad.

SALUD Y DESARROLLO
El modelo de Estado no logra superar la exclusión, vinculado a la falta de
crecimiento sostenible y la insuficiente redistribución interna. En lo estructural, los
principales problemas son la alta concentración de propiedad de la tierra; la baja
tributación (alrededor del 9% del PIB); una alta concentración de la riqueza y
dificultades para la ejecución de políticas sociales más efectivas. Su gasto público
- 66 -
en salud es de los más bajos de las Américas (alrededor del 1% del PIB), el 20%
de la población no tiene acceso regular a servicios de salud y la calidad y
capacidad de resolución de los servicios públicos son limitadas.

La violencia social y la inseguridad ciudadana alcanzan niveles alarmantes.

En el período 2003-2006 murieron más de 2,000 mujeres de forma violenta. El
Sistema de Naciones Unidas (SNU) mantiene un nivel I de seguridad permanente,
elevándolo ocasionalmente a nivel II para ciertas zonas del país. El monitoreo de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ha visualizado como remoto poder
alcanzar los indicadores 8, 10 y 16 y registra que el 21.5% de la población vive
con menos de 1 USD diario (2005), predominantemente en zonas rural e indígena.

El 49% de los menores de 5 años sufren desnutrición crónica (68% en los

niños indígenas) y 30% de las embarazadas presentan carencias nutricionales. La
inseguridad alimentaria y nutricional se ha agravado en los últimos años y han
reaparecido bolsones poblacionales con desnutrición aguda y severa. Para el
2004 se reportó una tasa de mortalidad infantil de 39 por 100,000 n. v., la tercera
más alta de América y una tasa de mortalidad de menores de 5 años de 48 por
1,000 n.v., la cuarta más alta de América. La razón de mortalidad materna
estimada para el 2000 fue de 153, siendo tres veces más alta en indígenas que en
los no indígenas. Guatemala es el tercer país de las Américas con menor uso de
anticonceptivos. La población que tiene acceso a fuentes mejoradas de agua
potable en 2002 llegó a 75% (90% urbano y 60% de la rural) y a instalaciones
mejoradas de saneamiento fue 47% (77% urbano y 17% de la rural). La epidemia
de VIH/SIDA es creciente y la relación hombre/mujer es 1:1, con baja cobertura de
antirretrovirales (ARV).

La incidencia estimada de tuberculosis es de 80 por 100,000 y el país

reporta el 60% de los casos de malaria de Centroamérica. Existen avances
notables en vacunación: no hay polio desde 1990, ni sarampión desde 1997. Más
del 92% de los infantes están cubiertos por el programa de inmunizaciones, que
consta de 10 biológicos. En los últimos años se ha avanzado en el control de la
malaria, la enfermedad de Chagas y la oncocercosis. El gasto sanitario total se
movió del 4.7% del PIB en 1999 a 5.4% en 2003, al tiempo que el gasto sanitario
del gobierno disminuyó de 48.3% a 39.7% en el mismo periodo y,
coherentemente, el privado aumentó de 51.7% a 60.3%.

- 67 -
Indicadores de salud, crecimiento y desarrollo comparación entre paises*
Tasa de Razón de
Índice de PIB per cápita Esperanza de mortalidad mortalidad
País / Región Desarrollo (PPP US$**) vida al nacer infantil por materna por
Humano (2005) 2003 (años) 1.000 nacidos 100.000 nacidos
2003 vivos vivos
2003 2000
Costa Rica 0,838 9.606 78,2 8 29

México 0,814 9.168 75,1 23 63

Perú 0,762 5.260 70,0 26 190

Ecuador 0,759 3.641 74,3 24 80

Belice 0,753 6.950 71,9 33 140

El Salvador 0,722 4.781 70,9 32 170

Nicaragua 0,690 3.262 69,7 30 97

Bolivia 0,687 2.587 64,1 53 390

Honduras 0,667 2.665 67,8 32 110

Guatemala 0,663 4.148 67,3 35 153

Latinoamérica 0,797 7.404 71,9 27 N/D

y el Caribe
Fuente: PNUD (2005)
* Países en orden descendiente del Índice de Desarrollo Humano. El Índice de Desarrollo Humano es una medición
elaborada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un índice estadístico compuesto
por tres parámetros: esperanza de vida al nacer, tasa de alfabetización de adultos y la taza de matriculación en educación
primaria, secundaria y terciaria.
** Dólares de los Estados Unidos ajustados por el poder de compra en cada país.

- 68 -
 ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD
Adaptado con fines docentes por la Dra. Sonia Anckermann

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD LOCAL (ASIS)

I. DEFINICIÓN:

El análisis de situación de Salud (ASIS), es un proceso analítico y sintético que

puede lograrse mediante diversas técnicas, tanto cuantitativas como cualitativas y
realizarse con diversos tipos de análisis.

El ASIS, permite caracterizar, medir y explicar el perfil de Salud-enfermedad de

una población e incluye el análisis de los daños a la salud, la identificación
problemas de salud y de programas desarrollados, así como comprender los
condicionantes y determinantes del proceso salud-enfermedad, sean estos
factores, competencia del sector salud o de otros sectores.

El ASIS facilita:
 La identificación de problemas y necesidades,
 Las prioridades en salud,
 La conducción de intervenciones apropiadas
 Y la evaluación de su impacto en la salud de la población.

- 69 -
El ASIS se basa en el estudio de la interacción de las condiciones de vida y el
nivel existente en los procesos de salud de un país u otra unidad geográfico-
política definida, tal el caso de un departamento o un municipio.

El ASIS incluye como sustrato a grupos de población con diferentes grados de

postergación, resultante de las condiciones y calidad e vida desiguales y
definitivas según características específicas tales como: sexo/género, edad,
ocupación, etnia, etc.; grupos que se desarrollan en ambientes específicos. El
ambiente lo constituye el contexto histórico, geográfico, demográfico, social,
económico, cultural, político, epidemiológico y ecológico, de los grupos humanos,
donde existen complejas relaciones de determinación y de condicionamiento es
decir factores de riesgo.

II. PROPÓSITO:

Fundamentalmente para contar con información que el componente técnico y

político requiere ante los procesos de conducción, gerencia y toma de decisiones
que la Situación de Salud amerita.

III. OBJETIVOS:

Con el ASIS, se espera dos grandes resultados:

a) Generar información sobre problemas, necesidades e inquietudes de

salud en un espacio poblacional dado.
b) Producir información relevante, de utilidad a la gestión, la toma de
decisiones y la producción social de la salud.

Por tanto, los usos del ASIS, orientan a:

 El diseño y aplicación de estrategias de intervención selectivas y de alto

impacto social.
 La planeación de la oferta de servicios en forma estratégica.
 La coordinación programática intrasectorial
 La construcción de escenarios de salud que le den destino a las acciones
o intervenciones.
 La identificación de áreas de responsabilidad compartida con otros
sectores.
 El fortalecimiento de la capacidad de negociación del Sector Salud.
 La designación y racionalización del gasto e inversión en salud en áreas
de alto rendimiento social.
 La formulación de procesos de formación y capacitación de recurso
humano en salud pública.
 La selección y priorización de problemas para investigación.
 El monitoreo y evaluación de factores de riesgo e intervenciones.
 La vigilancia de la salud pública.

IV. METODOLOGÍA:

1) El ASIS debe verse como un estudio de tipo descriptivo, con intencionalidad

analítica y explicativa desde la posición de los actores involucrados.
- 70 -
2) Realizarse en un espacio poblacional con delimitación municipal, por ello el
área de análisis será el municipio, aldea, caserío, colonia.

3) Incluir el período de análisis puntual que será el año 2010, y al menos 5

años para atrás en los que se disponga de datos útiles y confiables para
hacer análisis de tendencias de indicadores especiales tales como:
Mortalidad Materna, Mortalidad Infantil, Mortalidad General y Natalidad
principalmente.

4) Estudiase las siguientes cuatro dimensiones: Ecológica, Socio-Económica,

incluye estilos de vida, Biología Humana y Servicios de Salud; cada una se
ellas incluirá indicadores básicos con capacidad trazadora.

5) Apoyarse en la construcción de una matriz de indicadores para desarrollar

las cuatro dimensiones de análisis:

 Ecológica.
 Socioeconómica.
 Biológica.
 Servicios de salud.

6) Proponer un número determinado indicadores por cada dimensión muchos

ya están establecidos por el Ministerio de Salud Pública, los que son
uniformes para todos los municipios, pero se espera que en cada municipio
se identifique otras más de tipo muy especial según las particularidades del
espacio/población (“X” municipio), utilizando para su construcción la misma
matriz.

7) Aplicar los conceptos, procedimientos e instrumentos relacionados con la

epidemiología, como herramientas e instrumentación, para la medición del
estado de salud, relacionado con el ASIS.

 Conceptualización y paradigmas sobre salud enfermedad

 Conceptualización, metodología y experiencias de ASIS
 Sistemas de información en salud
 Variables y escalas de medición
 Variables en epidemiología
 Medición de variables epidemiológicas: Razones proporciones y tasas
 Indicadores de salud enfermedad
 Medidas de frecuencia de enfermedad: Incidencia y prevalencia
 Medición de riesgos
 Causalidad y modelos de causalidad
 Estandarización de tasas
 Análisis de tendencias
 Medición de inequidades en salud
 Problemas y necesidades de salud
 Priorización según: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y otros
indicadores
 Análisis de tendencias

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  Índices de necesidad, etc.
 Otros posibles análisis

8) Se agregara a esto, la conceptualización, procedimientos e instrumentación

desde la perspectiva de la salud ambiental, promoción, educación para la salud, la
gestión social de salud y la investigación en salud pública.

9) Se prepara un informe escrito preliminar y una presentación

fundamentalmente visual, simple y gráfica para compartirla con “actores sociales”,
del municipio en un momento de “Sala situacional ”.

10) Finalmente se elabora un documento técnico que se entregará como

producto a la municipalidad local.

 El informe técnico es un insumo de utilidad para: la toma de

decisiones, la continuidad en la propuesta de programación local y
de las áreas de salud.

V. GESTION Y ADMINISTRACION DE LA SALUD:

Según F. Morstein Marx la administración es "Toda acción encaminada a convertir

un propósito en realidad positiva"…"es un ordenamiento sistemático de medios y
el uso calculado de recursos aplicados a la realización de un propósito". Esto se
complementa con lo que señala Brook Adams como la capacidad de coordinar
hábilmente de la
organización y de usar los recursos disponibles de la organización para alcanzar
las metas establecidas. muchas energías sociales con frecuencia
conflictivas, en un solo organismo, para que ellas puedan operar como una sola
unidad.

Por otra parte con gestión se quiere decir a la acción y al efecto de gestionar o
de administrar. Gestionar es realizar diligencias conducentes al logro de un
negocio o de un deseo cualquiera. Administrar, por otra parte, consiste en
gobernar, dirigir, ordenar, disponer u organizar

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 SALA SITUACIONAL
La Sala Situacional es indispensable para la VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA esta
última se define como un proceso permanente y continuo de observación, recolección,
análisis, interpretación y divulgación de información sobre los eventos de salud y sus
factores condicionantes, así como la evaluación de intervenciones sanitarias sociales, con
el fin de retroalimentar con esta información a los distintos usuarios del Sistema Nacional
de Salud y contribuir al diseño de intervenciones.
Las funciones de vigilancia en salud pública son:
1. Identificación de fuentes de información: obtenidos de una fuente que debe ser
sistemática, confiable y que brinde al mismo tiempo un procesamiento de datos.
2. Análisis e interpretación de datos: es la fase en la cual con la información
obtenida se procede a realizar una investigación, exploración y razonamiento de los datos
para facilitar la toma de decisiones
3. Divulgación de información: se transfiere la información para que en el nivel
respectivo se realicen las intervenciones correspondientes.

Este proceso vierte todos sus esfuerzos, en un lugar en el cual los diferentes niveles
deben estar preparados para tales intervenciones, por lo que surge el término Sala, que
hace referencia a la Sala de Situación de Salud, debemos por ello diferenciar dos
elementos conceptuales, por un lado el concepto de Sala y por otro el de Situación de
Salud
El término Sala hace referencia a un espacio físico, donde se desarrolle el proceso de
Análisis de la Situación de Salud, teniendo al alcance información diversa y oportuna con
el soporte técnico y logístico correspondiente; debe tener un carácter dinámico, flexible y
de trabajo en equipo con especial importancia en contingencias o emergencias donde se
hace necesario tener información oportuna para tomar decisiones.
Se define Sala Situacional como “el espacio físico y virtual donde información de
diferentes características es analizada sistemáticamente por un equipo de trabajo para
caracterizar; la situación de salud el perfil de oferta de servicios, la respuesta institucional
y de cooperación técnica en un espacio-población, que facilite la concentración de
intervenciones en los diferentes niveles de agregación”.
El término Situación de Salud, es el proceso por el cual se determina el estado de salud
de una población a través de diversas metodologías o enfoques con los cuales se pueda
conocer los principales problemas de salud en un espacio-población, los factores de
riesgo que la anteceden, la red de servicios de salud que en su conjunto contribuyen al
conocimiento, intervención, monitoreo y evaluación del proceso salud enfermedad.

Clasificación de la Sala Situacional:

Sala de trabajo o Sala “T”: en esta sala se encuentra la información acumulada,
la capacidad de procesamiento y la capacidad de análisis. Esta puede funcionar
previamente, preparando las reuniones de la “D” o puede funcionar paralelamente a la
misma. Es el espacio en donde se concentra el mayor volumen de trabajo.
Sala de Comando o Sala “C”: es el área encargada de incorporar la información
de forma permanente, así como de apoyar a los responsables del análisis y la toma de
decisiones. La sala comando procesará información de: estadísticas básicas, datos y
tendencias de enfermedades de notificación obligatoria, indicadores, mapas, fotografías,
organigramas, registros de disposiciones legales, variables del escenario, las principales
intervenciones diseñadas para los problemas de salud priorizados, información de
programas específicos. Estos flujos de información deben alimentar constantemente a los
equipos de computación.
Sala de decisiones o sala “D”: esta área, se reserva para la discusión de los
equipos de dirección de mayor jerarquía y para la decisión última del nivel
correspondiente. Debe ser una sala o espacio para sesiones con capacidad para el
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equipo de dirección de los niveles locales y nivel regional, en algunos casos, con la
participación de actores sociales relevantes; situados de forma central a la sala o espacio
de trabajo (sala T), con comunicación directa visual con la sala o espacio conformado.

FUNCIONES DE LA SALA DE SITUACIÓN

1. Recolección de información de las diferentes instituciones del sector salud y otras
involucradas
2. Identificar y priorizar riesgos
3. Identificar y priorizar daños
4. Propuestas de investigaciones
5. Mantener información actualizada y oportuna para los tomadores de decisiones
6. Proporcionar información intra e interinstitucional
7. Elaboración y actualización de documentos regulatorios de la Sala de Situacional
8. Dar aporte para la toma de decisiones
9. Monitoreo del uso y aplicación de instrumentos regulatorios en emergencias y
desastres
10. Gestionar procesos de capacitación a los recursos humanos que integraran las
Salas de Situación Coordinar y conducir operaciones del sector salud.
11. Velar para el mantenimiento y buen funcionamiento de los equipos de la Sala de
Situación a todo nivel

TIPOS DE EVENTOS A REALIZAR:

ERRADICACIÓN: Ausencia de casos y agente causal.
ELIMINACIÓN: Ausencia de casos, a pesar de que persiste el agente causal. (tétanos
neonatal, sarampión, lepra, sífilis congénita, rabia). Realizar mensualmente los Comités
de Vigilancia en Salud Pública, cuyo objetivo es hacer los análisis pertinentes de la
información generada y así establecer criterios para la programación de actividades y
toma adecuada de decisiones para el control de los eventos, brotes o epidemias.
CONTROL INTERNACIONAL: Disminución de la incidencia de la enfermedad, con
seguimiento internacional (fiebre amarilla, peste y cólera).
CONTROL: Disminución de la incidencia de la enfermedad.

COMITÉS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA: deben estar constituidos

en los diferentes niveles de atención y al menos realizarse mensualmente, el
objetivo es hacer los análisis pertinentes de la información generada y así
establecer criterios para la programación de actividades y toma adecuada de
decisiones para el control de los eventos, brotes o epidemias.

RESULTADOS ESPERADOS EN LA SALA SITUACIONAL

1. Generar información necesaria para la toma de decisiones, en los diferentes
niveles de gestión.
2. Favorecer la vigilancia del estado de salud de la población
3. Disponer de información inmediata y de fácil comprensión
4. Analizar la situación de salud de un área geográfica
5. Identificar los grupos de alto riesgo a la salud y áreas críticas

La Sala Situacional debe contar con la siguiente información:

 Demografía :
o Mapa geopolítico (hasta municipio)
o Densidad Poblacional por municipio
o Natalidad y fecundidad
o Esperanza de vida al nacer

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 o Ubicación geográfica y Distribución geográfica (urbano/rural)
o Número de cantones
o Población de responsabilidad
o Pirámide poblacional por sexo y edad
o Porcentaje de población urbana
o Porcentaje de población rural
o Población por grupos de edad y sexo

 Situación Socio económica:

o Población económicamente activa
o Años promedio de escolaridad
o Clasificación de municipios de la línea de pobreza
o Porcentaje de Alfabetismo

 Capacidad Instalada:
o Mapeo de establecimientos de salud
o Indicadores de disponibilidad de recursos
o Establecimientos con horarios ampliados

 Morbilidad :
o Infecciones respiratorios agudas (corredores o curvas)
o Neumonías (corredores o curvas)
o Conjuntivitis bacteriana
o Dengue
o Mordidos por animales transmisores por rabia
o Enfermedades Diarreicas
o Desnutrición Moderada y Severa
o Enfermedades inmunoprevenibles
o Resto de patologías a incluir revelen el perfil epidemiológico por
municipio

 Mortalidad:
o Mortalidad General
o Mortalidad Perinatal
o Tasa de letalidad por neumonía y diarrea en menores de cinco años
por municipio

 Cobertura de Servicios de Salud :

o Mujer y niñez
o Adulto mayor
o Adolescentes
o Adulto Hombre
o Programa nacional de Prevención y atención de TB
o Programa nacional de prevención y atención de ITS/VIH/SIDA
o Salud Comunitaria

 Medio Ambiente:
o Mapa de riesgo a desastres
o Mapa de cobertura de agua, letrinización, manejo de deshechos
sólidos.

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o Cobertura de vacunación canina y felina
o Cobertura de autorización de establecimientos de alimentos.
o Vigilancia Entomológica

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 BIBLIOGRAFIA

Rojas Soriano, Raúl. CAPITALISMO Y ENFERMEDAD. 8ª. Edición. México:

Editorial Plaza y Valdez. 2000. 299 pág.

Guía Operativa para la Implementación de la Sala de Situación de Salud en El

Salvador. Noviembre 2004. Ministerio de Salud/OPS.

Instrumento para la Vigilancia en la Salud Publica .Organización Panamericana de

la Salud, año 2004.

Sala de Situaciones, Documento del Instituto Nacional Colombiano para la Salud,

año 2006

Programa Especial para el Análisis de la Salud, Organización Panamericana de la

Salud, año 2004.

DUNCAN, P. Estilos de Vida. En Medicina en Salud Pública. 1986.

GIRALDO Z., L.F. Familia y teorías de desarrollo. En Cuadernos de Familia (2). Universidad de Caldas.
Manizales 1987.
MANFRED Max - Neff. Desarrollo a Escala Humana. Cepaur. Fundación Dag Hammarskjold 1986.
O.P.S. La Atención de los Ancianos: Desafío para los años noventa. Washington 1994.
PSZEMIAROWER, N.P. y PSZEMIAROWER S.N. Calidad de Vida y Desarrollo en la Vejez. En Revista
Geriátrica, 1992; 8 (1): 33 - 37.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, et al. Indicadores Básicos de Salud 2002.
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, 2002. Informe Resumido. Guatemala, marzo
2003.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Indicadores Básicos de Salud en Guatemala

2007. Guatemala, 2007.

Instituto Nacional de Estadísticas. Población y Locales de Habitación Particulares Censado

según Departamento y Municipio. Fondo de Población de las Naciones Unidas, Guatemala.
Febrero 2003.

Sistema de las Naciones Unidas en Guatemala. Guatemala: -Indice Nacional de Desarrollo

Humano, 2005. Informe Nacional de Desarrollo Humano, Litografía Van Color, S. A. Guatemala,
2005.

Indicadores básicos en Salud de la Organización Panamericana de la Salud,

www.paho.org/spanish/guat

Annual report of the director – 2008, www.paho.org/director/AR_2008/default.htm

Panorama Guatemala, Estadísticas, www.unicef.org/spanish/infobycountry/guatemala

Castillo-Salgado, Carlos. Manual sobre enfoque de riesgo en la atención

materno-infantil. Serie Paltex No. 7. 2ª. Edición. OPS, Washington D.C. 1999.
- 77 -
Bonita, R. et al. Epidemiología Básica. Publicación Científica No. 551. 2ª.
Reimpresión. OPS, Guatemala, reportes,
www.paho.org/HIA/archivosvo12/paisesesp/Guatemala

López S. 2000. Salud pública y medicina curativa: objetos de estudio y fronteras

disciplinarias. Editorial en: Salud Pública de México / vol. 42, no.2, marzo-abril de
2000. Descargue .pdf 18k

Método Epidemiológico, III, capitulo 9, 2004, pdf.

Senado J.1999. Los factores de riesgo en el proceso salud-enfermedad. Rev

Cubana Med Gen Integr 1999;15 (4):453-60. Descargue .pdf 106 k
http://mazinger.sisib.uchile.cl/repositorio/lb/ciencias_quimicas_y_farmaceuticas/ar
mijor/cap1/5cap1.html

- 78 -