PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS

1. OBJETIVO Estandarizar normas de cuidado en el manejo de las heridas que se realiza en el

servicio de enfermería de la Unidad Especializada de Salud “UISALUD”.

2. ALCANCE Aplica para usuarios y personal del área de enfermería de la Unidad

Especializada de Salud “UISALUD” en la realización de procedimientos propios del servicio.

3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

 DESBRIDAMIENTO: Se define como la eliminación del tejido muerto o lesionado de una

herida. La presencia de este tejido retrasa la curación y predispone a la infección. Por
tanto, el desbridamiento es esencial para facilitar la curación.
 HERIDA: Se define como la pérdida de solución de continuidad de un tejido o la separación
de las siguientes estructuras: piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos.
 SSN: Solución Salina Normal

4. CONTENIDO DEL PROTOCOLO

4.1 PARTICIPANTES
 Profesional de Enfermería.
 Auxiliar de Enfermería
4.2 MATERIALES
 SSN 0.9%
 Guantes limpios
 Gasas estériles
 Bolsa roja para desechos
 Riñonera
 Bandeja
 Pinzas
 Jabón quirúrgico
 Tapabocas
 Esparadrapo.
 Medicación indicada para el tipo de herida
5. TIPOS DE HERIDAS

5.1 SEGÚN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

 HERIDA ABIERTA Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya
causa es traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica,
herida por arma de fuego o arma blanca.

 HERIDA CERRADA Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión
con objeto romo, fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por
ejemplo, fractura ósea o desgarro visceral

5.2 DE ACUERDO CON LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN

 HERIDA SUPERFICIAL Solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción
aplicada a la superficie cutánea. Por ejemplo, abrasión o quemadura de primer grado.

 HERIDA PENETRANTE Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u

órganos más profundos cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra
profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por
ejemplo, heridas por arma de fuego o corto punzante.

5.3 DE ACUERDO CON LA LIMPIEZA O GRADO DE CONTAMINACIÓN

 HERIDA LIMPIA Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración
a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin
problemas.
 HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada,
bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que
contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo,
genitourinario o en cavidad orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar,
gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas
abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación de
importancia. La probabilidad de infección va del 5 al 10%.
 HERIDA CONTAMINADA Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden
ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia
quirúrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal. También se incluyen las
incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de cuatro (4)
horas de evolución, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa
de infección es del 10 - 15%.
 HERIDA INFECTADA-SUCIA Se trata de heridas traumáticas de más de 4 horas de
evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona
infectada, o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen
organismos. La probabilidad de infección es mayor al 25%.
6. ESBRIDAMIENTO

 DESBRIDAMIENTO MECÁNICO Implica el uso de apósitos húmedos - secos, como la gasa

impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se
dejan secar, para retirarlos posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se
elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial y de granulación.
 DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las
heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por las
enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización
húmeda de las heridas se utiliza varios tipos de apósitos de gasa húmeda con SSN al 0.9%.
 DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO Consiste en la utilización de enzimas las cuales inician un
proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicada sobre los
tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y
crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de cicatrización.

7. DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

7.1 HERIDA LIMPIA

 Explique el procedimiento al usuario.
 Coloque al paciente en una posición cómoda.
 Favorezca la privacidad.
 Coloque el material a utilizar sobre la bandeja en una mesa auxiliar.
 Realice lavado de manos según protocolo.
 Póngase tapabocas y guantes limpios.
 Retire el apósito sucio y deseche en la riñonera.
 Observe las características de la herida.
 Póngase guantes estériles.
 Realice irrigación de la herida con SSN 0.9% con presión continua desde el sitio más
limpio al más sucio.
 Seque los bordes de la herida con gasa desde lo más limpio a lo más contaminado.
 Cubra con gasas estériles según necesidad.
 Fije con esparadrapo.
 Deseche el material contaminado.
 Retírese los elementos de protección personal.
 Lávese las manos.
 Guarde los materiales.
 Indicar al paciente cómo hacer la limpieza en casa: Si está cubierta la herida, deberá
descubrírsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia en el momento del baño
general o si dispone de recursos, con solución salina (suero) y gasa, secar y cubrir de
nuevo, si la herida está seca deberá dejarse descubierta.
 Cite al paciente a las 72 horas para realizar una nueva valoración de la herida.
PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD
 Registre el procedimiento en el formato de registro diario de actividades de
enfermería.
7.2 HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
 Realice los 11 primeros pasos para herida limpia.
 Aplique una capa fina de medicación indicada en caso de herida abierta.
 Realice afrontamiento de los bordes con esparadrapo en forma de mariposa.
 Cubra con gasa estéril.
 Fije con esparadrapo.
 Deseche el material contaminado.
 Retírese los elementos de protección personal.
 Lávese las manos.
 Guarde los materiales.
 Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos de infección.
 Registre el procedimiento en el formato de registro diario de actividades de
enfermería.

7.3 HERIDA CONTAMINADA

 Realice los 6 primeros pasos para herida limpia.
 Humedezca el apósito adherido con secreciones para favorecer su retiro.
 Observe las características de la herida.
 Póngase guantes estériles.
 Realice irrigación de la herida con SSN 0.9% con presión continua desde el sitio más
limpio al más sucio.
 Seque los bordes de la herida con gasa desde lo más limpio a lo más contaminado.
 Si hay presencia de tejido necrótico realice desbridamiento mecánico con gasas
húmedas.
 En ausencia de tejido necrótico aplique una capa fina de medicamento indicado.
 Cubra con gasa estéril seca.
 Fije con esparadrapo.
 Deseche el material contaminado.
 Retírese los elementos de protección personal.
 Lávese las manos.
 Guarde los materiales.
 Programe la siguiente curación según las características de la herida, evolución y
medicamento empleado.
 Registre el procedimiento en el formato de registro diario de actividades de
enfermería.

7.4 HERIDA SUCIA

 Realice los 6 primeros pasos para herida limpia.
 Humedezca el apósito adherido con secreciones para favorecer su retiro.
 Observe las características de la herida.
 Póngase guantes estériles.
 Realice irrigación de la herida con SSN 0.9% y jabón antiséptico con presión
continua.  Efectúe drenaje de la herida en caso necesario.
  Cubra con apósito o gasa húmeda si hay presencia de tejido necrótico o solicite
colagenasa, para el correspondiente desbridamiento enzimático.
 En ausencia de tejido necrótico, aplique una capa fina de medicación indicada.
 Cubra con gasa estéril seca.
 Fije con esparadrapo.
 Deseche el material contaminado.
 Retire los elementos de protección personal.
 Lávese las manos.
 Guarde los materiales.
 Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos de infección.
 Registre el procedimiento en el formato de registro diario de actividades de
enfermería.

8 COMPLICACIONES
 Hemorragia Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del
sistema circulatorio.
 Infección Penetración de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos
parásitos en un organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicación
posterior.
 Dehiscencia Es una separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por
encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier
tipo
de incisión.
 PROTOCOLO TOMA DE SIGNOS VITALES

1 OBJETIVO Realizar la toma de temperatura, toma de tensión arterial, toma de frecuencia

cardiaca y toma de frecuencia respiratoria según protocolos establecidos

2 CONDICIONES GENERALES (Elementos)

 Monitor para la toma de tensión arterial
 Brazaletes de diferentes tamaños de acuerdo a la persona mayor.
 Fonendoscopio

3 RECURSOS IMPLICADOS
 Humano: AUXILIAR DE ENFERMERIA
 Físicos: EQUIPOS MEDICOS.

4 INDICACIONES
 Verificar el estado clínico de la persona mayor
 Complementar las ayudas diagnósticos y de evolución de la patología de base.
 Controlar el efecto de algunos medicamentos utilizados en el tratamiento farmacológico
de cada persona mayor.
 Control hemodinámico de la persona mayor.
 Detectar cambios tempranos que puedan indicar patologías adicionales o nuevas.

5 DESCRIPCCION DEL PROTOCOLO

5.1 PRESION ARTERIA

 VALORES DE REFERENCIA

CATEGORIA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptica < 120 <80
Normal 120-129 80-84

Normal elevada 130-139 85-89

HIPERTENSIÓN
Grado 1 140-159 90-99 
Grado 2 160-179 100-109 
Grado 3 Mayor o igual a 180 Mayor o igual 110 

ELEMENTOS
Monitor para la toma de tensión arterial
Brazaletes de diferentes tamaños de acuerdo a la persona mayor.
Fonendoscopio
 PROCEDIMIENTO

1. Idealmente el paciente debe estar descansado, acostado o sentado. Ubicar el brazo

apoyado en su cama ó mesa en posición supina.
2. Colocar el tensiómetro en una mesa cercana, de manera que la escala sea visible.
3. Fijar el brazalete alrededor del brazo, con el borde inferior 2.0 cm. Por encima de la
articulación del codo, altura que corresponda a la del corazón.
4. Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de
percibir el pulso
5. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´ antes de
insuflar
6. Colocar el estetoscopio en posición de uso.
7. Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la
perilla, e insuflar continua y rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve
20 o 30 mmHg por arriba del nivel de la presión sistólica.
8. Aflojar cuidadosamente la válvula y dejar que el aire escape lentamente (2 a 4
mmHg por segundo). Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Esta cifra
es la presión sistólica.
9. Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener la mirada
fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe
fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica.
10. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y
retirarlo.

5.2 FRECUENCIA CARDIACA

 ACTIVIDAD FRECUENCIA CARDIACA

 Lavado de manos previo.
 Localice el pulso radial, femoral o el permitido según sea la situación en la persona
mayor.
 Contabilice un minuto completo de conteo con el reloj los latidos presentes.
 Registre los datos en el formato correspondiente.
 Avise cualquier anormalidad a la enfermera jefe o al médico de la institución.

 TOMA CON FONENDOCOSPIO

 Lávese las manos según protocolo
 Lave el fonendoscopio previamente con solución aséptica para superficies
 Coloque el fonendoscopio en la zona cardiaca del paciente y contabilice los latidos
cardiacos
 Registre los datos en el Formato Registros de enfermería o historia clínica
  Avise cualquier alteración.

 CONCEPTOS GENERALES:
El pulso se mide en:
La parte posterior de las rodillas
La ingle
El cuello
La muñeca
La sien
La parte alta o la cara interna del pie
La muñeca

 Elementos:
Monitor (opcional)
Fonendoscopio
Reloj con segundero o cronometro.

 PROCEDIMINETO
Para medir el pulso en la muñeca, coloque los dedos índice y medio sobre la parte
anterior de la muñeca opuesta debajo de la base del pulgar. Presione firmemente con
los dedos extendidos hasta que sienta el pulso. Para medir el pulso en el cuello,
coloque los dedos índice y medio al lado de la manzana de Adán en la depresión ligera
y suave, y presione firmemente hasta que localice el pulso. Una vez que encuentre el
pulso, cuente los latidos durante un minuto completo, o durante 30 segundos y
multiplique por dos, lo cual le dará los latidos por minuto

 VALORES DE REFERENCIA
Recién nacidos (0 - 30 meses de edad): de 100 a 150 latidos por minuto.
Bebés (3 - 6 meses de edad): 90 a 120 latidos por minuto.
Bebés (6 - 12 meses de edad): 80 a 120 latidos por minuto.
Niños de 1 - 10 años: de 70 a 120 latidos por minuto.
Niños de más de 10 años y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por
minuto.

5.3 FRECUENCIA RESPIRATORIA

 PROCEDIMIENTO TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Lavado de manos previo.
Cerciórese de ver el segundero en el reloj
Coloque su mano suavemente sobre el tórax de la persona mayor, inicie el conteo de
las inspiraciones
Visualmente usted también puede realizar el procedimiento
Registre los datos en el formato de signos vitales
Informe anormalidades detectadas a la enfermera jefe o al médico de la institución.
 ELEMENTOS:
Reloj con segundero
Fonendoscopio.

 VALORES DE REFERENCIA

Recién nacidos: alrededor de 30-45 respiraciones por minuto

Niño: 25 - 30 respiraciones por minuto
Pre Adolescente: 20-30 respiraciones por minuto
Adolescente: 18-26 respiraciones por minuto
Adulto: 12-20 respiraciones por minuto
Adultos a ejercicios moderados: 35–45 respiraciones por minuto

5.4 TEMPERATURA
 Elementos:
Termómetro individual (digital o de mercurio)
Torundas de algodón con solución aséptica de superficie y con agua

 PROCEDIMIENTO

 Lavado de manos según Guía de lavado e higiene de las manos

 Tome el termómetro con un algodón seco; límpielo de la ampolla hacia la mano, con
movimientos circulares.
 Observe que la columna de mercurio este por debajo de 35°C. Preferiblemente
utilizar termómetros digitales. Los de mercurio tienen riesgos.
 Coloque el termómetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el centro de la
axila, sostenga suavemente el brazo del paciente o recién nacido sobre el pecho.
 También se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal dejándolo 5 minutos.
 Retire el termómetro, límpielo con algodón seco de arriba a la ampolla de mercurio.
 Lea la temperatura
 Lave el termómetro con agua y solución antiséptica de superficie, séquelo y déjelo en
el sitio indicado
 Registre la temperatura en Formato Registros de enfermería o Historia clínica

 VALORES DE REFERENCIA
 temperatura corporal normal oscila entre 36,0 y 37,5 °C
 temperatura de más de 38°C indica que usted tiene fiebre a causa de una infección o
enfermedad.