piel (barc).

2012;27(7):390–400

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Signos guı́a / diagnóstico diferencial

Rubor facial transitorio. Metodologı́a diagnóstica

y tratamiento
Transient blushing. Diagnostic methods and treatment

Ana Batalla Cebey y Carlos De la Torre Fraga *

Servicio de Dermatologı́a, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España

El rubor facial transitorio (RFT) o flushing describe un
enrojecimiento pasajero de la piel causado por un incremento
del flujo sanguı́neo cutáneo como consecuencia de una
vasodilatación transitoria de los vasos sanguı́neos locales.
Afecta de forma preferente a la cara, el cuello, la región
anterior del tronco y epigastrio. Los episodios de RFT se
distinguen en base a su frecuencia, duración, extensión y
sı́ntomas acompañantes, y comprenden un amplio espectro
de condiciones adquiridas o hereditarias, con causas endó-
genas o exógenas. Aunque en la mayorı́a de los casos el RFT
está condicionado por cuadros benignos, puede asociarse con
procesos de significada morbilidad e incluso mortalidad,
precisando en esas situaciones un abordaje multidisciplinario.
El tratamiento debe ser individualizado según la etiologı́a
concreta, por lo que el primer paso ante un paciente con
flushing debe ser la búsqueda del diagnóstico especı́fico en
cada caso.
Definición
El RFT consiste en una sensación de calor acompañada de
enrojecimiento de la piel. Suele ser más prominente en las
«áreas proclives al rubor», como cara, región torácica superior
y miembros superiores. La presentación puede ser episódica o
persistente1,2. El enrojecimiento puede ser parcheado o
confluente, o tener una tonalidad más rosada o más violácea,
y puede estar precedido de palidez o de cianosis3. El término
flush fue introducido por E. J. Tilt en 1882 para describir este
fenómeno1. En función de si hay sudación acompañando
al enrojecimiento cutáneo, se ha distinguido un eritema
transitorio húmedo (wet flush), de un eritema seco (dry flush)2.
También conviene mencionar el término blushing relacionado
con el enrojecimiento de origen mental o psı́quico y que serı́a
lo equivalente al rubor o sonrojo3.
En este artı́culo emplearemos el término de flushing
siempre que nos refiramos al fenómeno previamente definido.
Fisiopatogenia
Los mecanismos que causan el flushing son farmacológicos y
fisiopatológicamente heterogéneos. El flushing se produce por
medio de diversos agentes que pueden actuar directamente
sobre el músculo liso de los vasos sanguı́neos, o bien puede
estar mediado por alteraciones de los nervios vasomotores.
Todo ello provoca una vasodilatación transitoria y aumento
subsiguiente del flujo sanguı́neo cutáneo2.
El sistema nervioso autónomo controla las glándulas
sudorı́paras ecrinas, por lo que cuando la vasodilatación
se produce por acción de los nervios autonómicos, el flushing se
acompaña de sudación ecrina. La presencia de sensación de
escozor, quemazón o disestesias acompañando al flushing
sugiere un origen neurosensorial antidrómico. En los casos en
que no hay disestesias el flushing será causado por agentes
vasoactivos circulantes que bien pueden ser exógenos o
endógenos (fig. 1)1,3.
Generalmente los cuadros episódicos se deben a media-
dores vasoactivos endógenos o a fármacos. Los episodios
repetitivos y constantes durante largo tiempo, que pueden
producir eritema facial persistente con telangiectasias y
tonalidad violácea, son debidos al desarrollo de vasos

* Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: ctorre@aedv.es, ctorrefraga@gmail.com (C. De la Torre Fraga).
0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2012.02.006
 piel (barc). 2012;27(7):390–400 391

Clasificación del flushing

Mediado por el SNA (rubor húmedo o wet flushing)
Mediado por vasodilatación simple (rubor seco o dry flushing)

Mediado por un mecanismo sensorial antidrómico (disestesia)

Secundario a un vasodilatador circulante (No disestesia)

Exógeno (Anamnesis)
Endógeno (Fenómenos asociados)

Flushing

Sudoración No sudoración
(Wet flushing) (Dry flushing)

¿Dolor o
parestesias?

Sí No

Flushing
neurosensorial Endógeno Exógeno
antidrómico

Figura 1 – Clasificación del flushing según los mecanismos fisiopatológicos.

sanguı́neos cutáneos grandes con bajo flujo y pobre contenido
en oxı́geno1.
El área habitualmente afecta se explica por el aumento del
volumen relativo de la vascularización cutánea superficial,
con una mayor densidad y superficialidad de los vasos en una
dermis más fina, con menor resistencia y mayor capacitancia
vascular por diferencias cualitativas en los mecanismos de
respuesta y regulación cutánea vascular con respecto a otras
áreas corporales1.
Clasificación
En la figura 1 se muestra la clasificación del flushing, teniendo
en cuenta los mecanismos fisiopatogénicos previamente
explicados3.
Una vez evidenciada la fiebre, deben hacerse los exámenes
complementarios necesarios para la búsqueda de una causa
infecciosa o no infecciosa.
El tratamiento en este caso serı́an los fármacos anti-
piréticos como los antiinflamatorios no esteroideos, parace-
tamol o metamizol1.
Flushing cutáneo benigno
Este término incluye la hipertermia (excluyendo la fiebre
como causa de la misma), el flushing emocional, y el
desencadenado por diversas bebidas y alimentos, principal-
mente cuando están muy condimentadas. Puede acompa-
ñarse de sensación de calor y disfunción cognitiva. El flushing
cutáneo benigno es más frecuente en mujeres. Generalmente
presenta una mala respuesta a los tratamientos1.

Causas más frecuentes
El listado pormenorizado de las diferentes causas de flushing se
indica en la tabla 1. Para la organización de modo práctico de
este manuscrito, se indicará en cada uno de los siguientes
apartados, la aproximación diagnóstica y el tratamiento
dirigido en cada caso. En cuanto a la etiologı́a tumoral, serán
necesarias las pruebas de imagen pertinentes para la búsqueda
del tumor primario y la posible enfermedad metastásica a
distancia. Los mediadores que intervienen en el desarrollo del
flushing en las diferentes etiologı́as se muestran en la tabla 2.
Fiebre
Es la causa más frecuente de flushing y se acompaña de
sensación de calor local («hot flushing»).
Hipertermia
Suele deberse a un aumento de calor ambiental o ejercicio1,3. El
tratamiento se basa en medidas de enfriamiento como
aplicación de toallas húmedas, uso de abanicos, o la
introducción de un pequeño fragmento de hielo en la boca
que no debe masticarse. Esta última medida probablemente
reduzca la temperatura en el hipotálamo anterior aumen-
tando el umbral para la hipertermia. Por mecanismos de
actuación similares, la ingesta de agua frı́a serı́a también
beneficiosa3.
Emociones
Se debe sospechar que el flushing es de origen emocional si hay
correlación entre su aparición y determinadas alteraciones
relacionadas con los sentimientos o sensación de vergüenza.
Las opciones terapéuticas incluyen la hipnosis y la terapia
conductual. Se puede considerar la utilización de nadolol
392 piel (barc). 2012;27(7):390–400

Tabla 1 – Etiologı́a del flushing o rubor facial transitorio1 se asocia a sibilancias. Los nitritos, habitualmente presentes
en carnes curadas, pueden producir flushing junto con cefalea.
Causas de flushing o rubor facial transitorio
Las comidas muy condimentadas, especialmente las que
Causas comunes
contienen capsaicina, agente activo en la pimienta roja,
Flushing cutáneo benigno
Temperatura pueden provocar flushing grave, cefalea y sibilancias en
Emoción personas predispuestas. El flushing en el sı́ndrome de Frey,
Alimentos que será comentado más adelante en este manuscrito, se
Alcohol desencadena también con las comidas. Determinados pesca-
Rosácea dos pueden provocar flushing debido a intoxicación por
Climatérico
histamina o por ingesta de ciguatoxina. La intoxicación
Fiebre
por histamina o intoxicación escombroidea, ocurre general-
Causas poco frecuentes, patologı́as graves
Sı́ndrome carcinoide mente tras la ingesta de atún, salmón o caballa, y se
Feocromocitoma caracteriza por urticaria y palpitaciones acompañando al
Mastocitosis flushing. El tratamiento indicado en este caso son los anti-
Anafilaxia histamı́nicos1,3–4. En el caso de la ciguatoxina, el flushing se
Otras causas acompaña de vómitos, diarrea, dolor abdominal, prurito,
Carcinoma medular de tiroides
disestesias, mialgias, debilidad y ataxia, de carácter auto-
Tumor de células pancreáticas
Carcinoma de células renales
limitado, pero con repeticiones durante años. Los pescados
Ingesta de pescado, familia de los escómbridos (histamina, ciguatera) implicados son peces herbı́voros que se alimentan de coral, o
Fenómenos psiquiátricos o ansiedad peces carnı́voros que se alimentan de los herbı́voros, como
Flushing idiopático róbalo, mero, pargo, barracuda y pez cirujano. La toxina no se
Origen neurológico destruye con el cocinado1,3.
Enfermedad de Parkinson
La ingesta de bebidas calientes es causa de flushing que
Migraña
habitualmente se acompaña de sudación ecrina1,3.
Esclerosis múltiple
Afectación del nervio trigémino Los sı́ntomas y signos del flushing cutáneo benigno son
Sı́ndrome de Horner similares a los que ocurren en la anafilaxia, el sı́ndrome
Sı́ndrome de Frey carcinoide y la mastocitosis. La anamnesis en cuanto a la
Epilepsia autonómica relación del flushing con la ingesta de determinados productos
Hiperreflexia autonómica (lesión medular espinal) o con otros factores desencadenantes es clave en el diagnós-
Hipotensión ortostática
tico diferencial1.
Sı́ndrome de Streeten
Tumores cerebrales
Fármacos Alcohol
Causas muy infrecuentes
Sarcoidosis El alcohol puede causar flushing directamente debido a efectos
Estenosis mitral vasodilatadores, o por sus metabolitos. El alcohol es metabo-
Sı́ndrome del vaciado rápido («dumping syndrome») lizado en el hı́gado y oxidado a acetaldehı́do por acción de la
Deficiencia de andrógenos masculinos
enzima alcohol deshidrogenasa y posteriormente a acetato
Intoxicación por arsénico
Sı́ndrome POEMS
por acción de la enzima aldehı́do deshidrogenasa. Un déficit de
Leucemia granulocı́tica aldehı́do deshidrogenasa provoca flushing severo debido a la
Carcinoma broncogénico acumulación de acetaldehı́do tras el consumo de alcohol,
Histiocitoma maligno como ocurre en la raza asiática, o de modo adquirido en el
Neuroblastoma maligno linfoma de Hodgkin o en el sı́ndrome hipereosinofı́lico.
Ganglioneuroma maligno
Distintos grupos quı́micos como tiuramos, amidas, hidro-
Cirugı́a periaórtica
carburos halogenados y oximas pueden producir inhibición de
Sı́ndrome de Leigh
Sı́ndrome de Rovsing la enzima aldehı́do deshidrogenasa, que resulta en un
sı́ndrome conocido como sı́ndrome aldehı́do, sı́ndrome antabús
o sı́ndrome disulfiram. La ingesta de alcohol 3 a 12 horas después
de la ingesta de sustancias similares a disulfiram, produce
(betabloqueante selectivo), aunque su eficacia ha sido anec- enrojecimiento facial con sudación, taquicardia y taquipnea. A
dótica1. los 30-60 minutos se producen náuseas, vómitos, hipotensión,
vértigo e incluso cuadros presincopales. Los fármacos con
Comidas, bebidas y alcohol efecto antabús se detallan en la tabla 3 5.
Los alimentos y el alcohol pueden ser causa de flushing debido Diversos fármacos y sustancias quı́micas en combinación
a determinados mediadores que se muestran en la tabla 2. con alcohol pueden causar flushing (tabla 4). La coadminis-
Debido a la importancia que ha recibido y a sus peculiaridades, tración de clorpropamida y alcohol provoca flushing, mareo e
el flushing en relación con el alcohol se considerará poste- hipoglucemia. El 10-30% de los pacientes a tratamiento con
riormente en un apartado independiente. sulfunilurea presentan flushing tras la ingesta de alcohol, que
En la ingesta de sulfitos, que pueden estar presentes en generalmente aparece de 3 a 10 minutos después, alcanzando
productos industriales utilizados para el blanqueamiento de su máxima intensidad a los 15 minutos, con una duración
patatas, vino, zumos e incluso en algunos fármacos, el flushing aproximada de una hora. La aplicación de tacrolimus y
Tabla 2 – Mediadores y caracterı́sticas clı́nicas y de laboratorio de las diferentes patologı́as que pueden causar flushing1
Causa Mediadores farmacológicos
Causas comunes
FCB
Emoción
Temperatura
Alimentos Tiramina, histamina, sulfitos, nitritos,
alcohol, aldehı́do, alcoholes de cadena
larga, glutamato monosódico,
capsaicina, ciguatoxina
Alcohol
Rosácea
Climatérico Fluctuaciones de estrógenos
Fiebre
Causas poco frecuentes, patologı́as graves
Sı́ndrome carcinoide 5-HT, sustancia P, histamina,
catecolaminas, prostaglandinas,
calicreı́na, quininas, taquininas,
neurotensina, neuropéptido K, VIP,
péptido relacionado con la gastrina,
motilina
Feocromocitoma Catecolaminas (epinefrina,
norepinefrina, dopamina), VIP,
péptido relacionado con el gen de la
calcitonina, adrenomedulina
Mastocitosis Histamina, prostaglandina D2,
leucotrienos, factor de necrosis
tumoral alfa, factor de crecimiento
vascular endotelial, interleucinas,
heparina, hidrolasas ácidas
Anafilaxia Histamina, mediadores de células
mastocitarias y basófilos, y los
mismos que en las mastocitosis
Otras causas
Carcinoma medular de tiroides Calcitonina, prostaglandinas,
histamina, sustancia P, levodopa,
ketacalcina, hormona
adrenocorticotropa
Amamnesis
Relación con emociones
Relación con el ejercicio
Relacionado con la ingesta
Factores desencadenantes,
sı́ntomas oculares
Mujer en la 5.a-7.a década,
episodios frecuentes y breves,
sudación profusa
Sudor, elevación de la
temperatura, malestar general
Hipotensión, taquicardia,
calambres abdominales, diarrea,
broncocostricción
Hipertensión (mantenida o
episódica)
Episodios agudos de sudación,
palpitaciones, dolor torácico, dolor
abdominal, náuseas, vómitos,
dolor de cabeza, sensación de
muerte inminente
Dolor abdominal, náuseas,
vómitos, diarrea, fatiga, malestar
general, pérdida de peso, sı́ntomas
neuropsiquiátricos, hipotensión
Hipotensión, disnea, rinitis, dolor
de cabeza, dolor torácico
Historia personal o familiar,
feocromocitoma,
hiperparatiroidismo (sı́ndrome
MEN)
Hallazgos caracterı́sticos
Exploración fı́sica Laboratorio
Pápulas, pústulas, telangiectasias,
flushing limitado a la región facial
Enrojecimiento en cabeza, cuello y "FSH
tórax
piel (barc).
Enrojecimiento marronáceo o rojo 5-HIAA en orina de 24 horas
brillante; posible enrojecimiento
2012;27(7):390–400
generalizado, con afectación de
palmas y palmas; telangiectasias
permanentes y coloración azulada
de la cara
Orina de 24 horas: determinación
de metanefrina, norepinefrina,
epinefrina, dopamina, ácido
vanilmandélico
Mastocitosis cutánea (urticaria " Triptasa sérica persistente, n-
pigmentosa, TMEP, mastocitosis) metilhistamina en orina de 24
horas
Urticaria, angioedema "Triptasa sérica en episodios
agudos
Enrojecimiento prolongado, Niveles de calcitonina,
decoloración persistente, radioinmunoanáli-sis para
telangiectasias en cara y brazos, calcitonina después de
nódulo tiroideo administración IV de calcio y
393
pentagastrina
 394
Tabla 2 (continuación )
Causa Mediadores farmacológicos Hallazgos caracterı́sticos
Amamnesis Exploración fı́sica Laboratorio
Tumor de células pancreáticas (tumor VIP) VIP, prostaglandina, polipéptido Diarrea acuosa prolongada, dolor "VIP
inhibidor gástrico abdominal, náuseas, vómitos,
letargia, debilidad
Carcinoma de células renales Prostaglandinas, hipofunción Hematuria, dolor en flanco Masa abdominal Hematuria, alteración en pruebas
hipofisaria de imagen
Ingesta de pescado (familia de los escómbridos) Histamina Flushing, urticaria, palpitaciones
Ciguatera Flushing, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, disestesias, mialgias
ataxia
Fenómenos psiquiátricos o ansiedad
Flushing idiopático
Fármacos Ver tabla 3

Otras causas: origen neurológico

Patologı́a neurológica Mediadores Caracterı́sticas

piel (barc).
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Migraña Vasodilatación y disfunción autonómica
Flushing neurosensorial antidrómico
Afectación del nervio trigémino Flushing neurosensorial antidrómico

2012;27(7):390–400
Sı́ndrome de Horner Lesión de fibras simpáticas contralaterales Flushing contralateral
Ptosis, miosis, anhidrosis
Sı́ndrome de Frey Regeneración anómala de fibras parasimpáticas tras daño en glándula parótida Flushing unilateral
Sudación
Epilepsia autonómica Activación de centros autonómicos por distensión del tercer ventrı́culo Flushing paroxı́stico, taquicardia, hipertensión, crisis
generalizadas y pérdida de conciencia
Hiperreflexia autonómica (lesión medular espinal) Reflejos vasomotores que se activan por hipertensión neurógena Flushing, cefalea, sudoración
Hipotensión ortostática
Sı́ndrome de Streeten Hipotensión ortostática, bradiquinismo
Flushing en posición recostada
Tumores cerebrales

Causas muy infrecuentes

Patologı́a Mediadores Caracterı́sticas
Sarcoidosis Sobre todo lupus pernio
Estenosis mitral Mecanismo incierto Enrojecimiento malar y cianosis
Sı́ndrome del vaciado rápido («dumping syndrome») Tras cirugı́a gástrica, en relación con ingesta de comida, bebida Flushing facial, taquicardia, sudoración, mareo, debilidad, molestias
caliente o infusión de glucosa hipertónica gastrointestinales
Deficiencia de andrógenos masculinos En varones, tras daño testicular, orquiectomı́a o tumor
hipofisario
Intoxicación por arsénico
Sı́ndrome POEMS Polineuropatı́a, organomegalia, endocrinopatı́a, pico monoclonal,
cambios cutáneos
Leucemia granulocı́tica Sobreproducción de histamina Estornudos, urticaria, diarrea y prurito
 piel (barc). 2012;27(7):390–400 395

Tabla 3 – Fármacos con efecto antabús1,5

Flushing gustatorio postherpético y sudoración en la distribución del

": aumento; FCB: flushing cutáneo benigno; FSH: hormona folı́culo estimulante; IV: intravenoso; MEN: neoplasia endocrina múltiple; TMEP: telangiectasia macular eruptiva perstans; VIP: péptido
Pródromo de flushing, posteriormente palidez, sudoración, letargia,
Acetohezamida

Flushing, dolor abdominal, náuseas, provocado por posición en

Cefamandol
Cefoperazona
Cloramfenicol
Clorpromamida
Fentolamina
Furazolidona
Griseofulvina
Isoniazida
Levamisol
Mepacrina
Metronidazol
Moxalactam
Monosulfiram
nervio trigémino dañado

Nifuratel
Nitrofurantoı́na
Procarbazina
Pargilina
anteflexión

Quinacrina
inquietud

Sulfonamidas
Tolazolina
Tinidazol
Tolazamida
Tolbutamida
Aumento de los niveles de endorfinas en el cerebro y médula
Sobreproducción de hormona adrenocorticotropa, " VIP

Tabla 4 – Sustancias que pueden causar rubor facial

transitorio en combinación con alcohol
Fármacos
Disulfiram
Sustancias similares al disulfiram procedentes de hongos
(Cooprinus atramentarius)
Clorpropamida
Metronidazol
Liberación de prostaciclinas

Ketoconazol
Griseofulvina
intestinal vasoactivo; 5-HIAA: ácido 5-hidroxiindolacético; 5-HT: 5-hidroxitriptamina.

Cefalosporinas
Cloranfenicol
Antipalúdicos
Carbamida cálcica
Fentolamina
espinal

Quinacrina
" VIP
" VIP
" VIP

Benorilato
Tacrolimus y pimecrolimus tópicos

Disolventes industriales
Sı́ndrome de Leigh (encefalopatı́a necrotizante subaguda)

Vapores de tricloroetileno
Formamida
n-Butiladoxima
Disulfuro de Carbono
Xileno
Sı́ndrome de Rovsing (riñón en herradura)

Derivados del tiuram

pimecrólimus tópico predispone a flushing facial inducido por

alcohol6,7.
Ganglioneuroma maligno
Carcinoma broncogénico

Neuroblastoma maligno
Histiocitoma maligno

Rosácea
Cirugı́a periaórtica

Hipertiroidismo
Homocistinuria

Postherpético

Las anomalı́as de la vascularización cutánea intervienen

también en la patogenia de la rosácea. Los 4 subtipos de esta
patologı́a (eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fima-
tosa y ocular) pueden superponerse en el mismo paciente. La
forma eritematotelangiectásica se caracteriza por una fase
396 piel (barc).
inicial de eritema persistente durante más de 3 meses, que
respeta el área periocular, y episodios de flushing de más de 10
minutos de duración que pueden estar desencadenados por
estrés emocional, bebidas calientes, alcohol, condimentos,
ejercicio, tiempo frı́o o cálido o baños con agua caliente.
Posteriormente, el flushing puede ser persistente y estar
acompañado de eritema, telangiectasias, y frecuentemente
pápulo-pústulas dando lugar al acné-rosácea1,8.
El diagnóstico de la rosácea es clı́nico. En el diagnóstico
diferencial deben considerarse el sı́ndrome carcinoide y la
mastocitosis sistémica. La afectación extrafacial, la sudación,
el aturdimiento y las palpitaciones ayudan a la exclusión de la
rosácea. El subtipo de rosácea eritematotelangiectásica puede
también ser difı́cil de distinguir del flushing cutáneo benigno y
del fotoenvejecimiento cutáneo.
No existe un tratamiento definitivo para la rosácea, aunque
existen múltiples opciones terapéuticas como antibióticos
tópicos u orales, tacrólimus tópico, tretinoı́na tópica, isotre-
tinoı́na oral, anticonceptivos orales, espironolactona, hidro-
cloridatro de naloxona, bloqueantes alfa-adrenérgicos
(clonidina), bloqueantes beta-adrenérgicos, láser y fotopro-
tección. Todos estos tratamientos pueden ser también
efectivos en la disminución de los episodios de flushing1,8.
Flushing climate´rico
Este fenómeno afecta al 50-85% de las mujeres durante la
menopausia, y en un tercio de las mismas puede persistir
durante más de 5 años9. El flushing perimenopáusico se
caracteriza por episodios transitorios de 3 a 5 minutos de
duración, de sensación de calor y enrojecimiento del tórax,
cabeza y cuello, junto con sudación profusa, y posterior
aparición de escalofrı́os, palpitaciones y ansiedad. Estas
manifestaciones pueden repetirse aproximadamente 20 veces
al dı́a y pueden desencadenarse por aumento de temperatura,
bebidas calientes, alcohol o estrés. Los episodios nocturnos
pueden provocar insomnio, fatiga e irratabilidad1.
Las fluctuaciones hormonales parecen jugar un importante
papel en la patogenia. Deben también tenerse en cuenta los
fármacos que pueden inducir una «menopausia farmacoló-
gica» como la 4-hidroxiandrostenediona, danazol, tamoxi-
feno, citrato de clomifeno, decapeptil y leuprolida, ası́ como la
posibilidad de desarrollo de esta sintomatologı́a tras una doble
anexectomı́a o una ligadura tubárica bilateral3.
La terapia hormonal sustitutiva es efectiva para el flushing
climatérico, pero debido a los potenciales efectos secundarios
de su uso a largo plazo, se han tratado de identificar otras
alternativas terapéuticas9. La clonidina y la naloxona pueden
reducir la frecuencia de episodios3. La pérdida de peso en
mujeres con sobrepeso u obesidad también ha resultado
beneficiosa10.
Sı´ndrome carcinoide
Los tumores carcinoides derivan de las células enterocroma-
fines productoras de diversos mediadores neuroendocrinos
como la serotonina o la 5-hidroxitriptamina11.
El flushing aparece en algún momento de la enfermedad en
el 95% de los pacientes, siendo el signo más frecuente. El
sı́ndrome carcinoide se presenta en menos del 10% de los
2012;27(7):390–400
pacientes con tumores carcinoides, y es más frecuente en los
tumores carcinoides de intestino delgado y colon proximal,
menos prevalente en tumores carcinoides bronquiales y
apendiculares, estando ausente en tumores carcinoides de
recto. Se caracteriza por la trı́ada de flushing, hipermotilidad
gastrointestinal (dolor cólico y diarrea), y fallo cardı́aco
derecho por enfermedad valvular. Con menor frecuencia
aparecen broncoconstricción y fatiga. El flushing puede ser
diferente según el tipo de tumor carcinoide. Ası́, en los
tumores carcinoides gástricos, pulmonares, pancreáticos y
los del tracto biliar, el flushing es de color marrón-rojo, con
pápulas que se generalizan y afectan también a palmas y
plantas, pudiendo ser intensamente pruriginoso. El flushing de
los tumores procedentes del apéndice y del ı́leo presenta un
enrojecimiento violáceo. Tras varios años de evolución
ocurren cambios rosaceiformes, con engrosamiento cutáneo,
telangiectasias y coloración azulada del mentón, nariz y área
malar11.
Para realizar el diagnóstico deben medirse los niveles de
ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina. Valores por
encima del doble de lo normal son altamente sugestivos de
sı́ndrome carcinoide. Existen falsos positivos debido al
consumo de plátanos, cafeı́na, melfalán o fluorouracilo. La
determinación de 5-hidroxitriptamina en plasma, cromogra-
nina A y enolasa neuronal especı́fica pueden también ser de
utilidad11.
El flushing del sı́ndrome carcinoide y el flushing cutáneo
benigno, comparten la misma distribución ası́ como factores
desencadenantes comunes (estrés emocional, alcohol y
determinados alimentos)11.
Debido a la naturaleza maligna de los tumores carcinoides
y a la elevada mortalidad, el sı́ndrome carcinoide debe
descartarse siempre en todo paciente con flushing aunque
este pueda ser debido a otras patologı́as más prevalentes1.
El tratamiento del flushing en el sı́ndrome carcinoide
requiere somatostatina o sus análogos (ocreotida y lanreo-
tida), subcutáneos o intravenosos. Además estos fármacos
también disminuyen la progresión tumoral. En el caso de que
el tumor sea secretor de histamina, los antihistamı́nicos anti-
H1 o anti-H2 pueden ser beneficiosos. En un porcentaje de
pacientes se puede conseguir eliminar el flushing con un
antagonista de la 5-hidroxitriptamina, la quetanserina. Gene-
ralmente la administración de propranolol, clorpromazina,
antagonistas de 5-hidroxitriptamina o esteroides es escasa-
mente efectiva1.
Feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor generalmente benigno,
derivado de las células cromafines de la médula adrenal o
de los paraganglios extraadrenales (paragangliomas), que
producen, almacenan y liberan catecolaminas. La elevada
producción de catecolaminas produce flushing y vasodila-
tación12. Otros mediadores liberados por este tumor pueden
verse en la tabla 2.
El hallazgo más frecuente es la hipertensión, que aparece
en el 60% de los pacientes. En el 40%, la hipertensión aparece
solo durante los ataques agudos, en los que se acompaña
de flushing o palidez, taquicardia, cefalea, palpitaciones,
sudación, dolor torácico, dolor abdominal con náuseas o
 piel (barc).
vómitos, y sensación de muerte inminente. La aparición de
estos sı́ntomas puede desencadenarse por cualquier maniobra
que movilice el contenido intestinal1.
Para el diagnóstico se requiere la determinación de
metabolitos de catecolaminas en orina de 24 horas: las
metanefrinas fraccionadas (metanefrina y normetanefrina).
Otros estudios pueden ser la determinación de metanefrinas
libres en plasma, y los niveles de catecolaminas totales en
orina de 24 horas (norepinefrina, epinefrina y dopamina). La
medición de ácido vanilmandélico y de metanefrinas totales
en orina tiene menor valor para el screening inicial1,12.
El tratamiento definitivo es la cirugı́a. Previamente al
procedimiento quirúrgico deben administrarse alfabloquean-
tes. Los betabloqueantes solo pueden administrarse después
de los alfabloqueantes (ya que estos aumentarı́an la tensión
arterial debido a un aumento de los efectos de las catecola-
minas)1.
Mastocitosis
Las mastocitosis se caracterizan por una infiltración de los
tejidos de células mastocitarias. Estas células, al ser estimu-
ladas, liberan vasodilatadores potentes, dando lugar a flushing,
hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, diarrea, fatiga,
malestar general, fiebre, náuseas, vómitos, sı́ntomas neurop-
siquiátricos y pérdida de peso. También pueden desencade-
narse tras la administración de analgésicos narcóticos y
cualquier sustancia capaz de producir anafilaxia o reacciones
anafilactoides. Los agentes anestésicos implicados en la
precipitación de reacciones anafilactoides en pacientes con
mastocitosis se indican en la tabla 5.
La mastocitosis debe sospecharse en todo paciente con
flushing, especialmente si se asocia a hipotensión. El diagnós-
tico puede hacerse por la clı́nica cutánea caracterı́stica. En
ausencia de clı́nica cutánea debe confirmarse la presencia
de un aumento de células mastocitarias, generalmente
mediante biopsia de médula ósea13. Se observan también
niveles elevados en plasma de mediadores de células
mastocitarias (histamina y triptasa), y excreción elevada en
orina de 24 horas de histamina o prostaglandina D2. Otros
exámenes disponibles incluyen la determinación de n-
metilhistamina y prostaglandina D2 en orina. Es importante
descartar afectación hematológica1.
No existe un tratamiento definitivo. Deben evitarse los
factores desencadenantes. El flushing, la hipotensión y las
reacciones anafilactoides se alivian con epinefrina intrave-
nosa. Los antihistamı́nicos anti-H1 suelen ser inefectivos, sin
embargo, su combinación con los antihistamı́nicos anti-H2
Tabla 5 – Anestésicos productores de reacciones anafi-
lactoides en pacientes con mastocitosis3
Lidocaı́na
Morfina
Codeı́na
D-tubocurarina
Metocurina
Etomidato
Tiopental
2012;27(7):390–400 397
son útiles en la prevención de la vasodilatación mediada por
histamina1. El ácido acetilsalicı́lico, ası́ como antiinflamato-
rios no esteroideos deben administrarse con precaución, ya
que pueden provocar liberación masiva de mediadores y
colapso vascular1.
Anafilaxia
La anafilaxia se debe a la liberación de células mastocitarias y
mediadores vasoactivos a la circulación sistémica. Se presenta
generalmente con flushing, urticaria y angioedema y con
alguno o todos de los siguientes sı́ntomas: hipotensión, edema
de las vı́as aéreas superiores, sı́ntomas pulmonares, manifes-
taciones gastrointestinales, rinitis, cefaleas, dolor torácico. La
presentación de flushing aislado sin otros sı́ntomas acompa-
ñantes suele excluir prácticamente la anafilaxia13.
El diagnóstico es clı́nico y de laboratorio, incluyendo
niveles de histamina y triptasa. Deben realizarse estudios
de alergia según los desencadenantes más probables. En caso
de sospecha de angioedema hereditario deben solicitarse
niveles de C3, C1, C1q y C1 esterasa inhibidora1.
El tratamiento del episodio agudo requiere epinefrina
intravenosa o intramuscular, que debe aplicarse en la región
ántero-lateral del muslo o en la región deltoidea1.
Carcinoma medular de tiroides
El carcinoma medular de tiroides es un tumor maligno
derivado de las células C parafoliculares, que se puede
presentar de manera esporádica o con herencia autosómica
dominante como parte del sı́ndrome de neoplasia endocrina
múltiple (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo). Las células C parafoliculares derivan de
la cresta neural y secretan aminas y otros péptidos biológi-
camente activos que se detallan en la tabla 2.
En estos pacientes el flushing es extenso con afectación de
cara, extremidades superiores, decoloración y telangiectasias.
La presencia de un nódulo tiroideo asintomático orienta al
diagnóstico. Los niveles de calcitonina pueden estar elevados.
La determinación de calcitonina tras administración intrave-
nosa de calcio y pentagastrina es mucho más sensible. Deben
excluirse hiperparatiroidismo, feocromocitoma y otras enfer-
medades endocrinas.
El tratamiento del carcinoma medular de tiroides es
quirúrgico. En caso de asociación a feocromocitoma, este
último debe ser extirpado inicialmente1.
Tumor de células pancreáticas
Se trata de un tumor de los islotes pancreáticos no beta
compuestos por células de estirpe neuroendocrina. General-
mente los pacientes presentan diarrea crónica, hipopotasemia
y acloridria, trı́ada que compone el sı́ndrome de Verner-
Morrison. El flushing acompaña raras veces los episodios
agudos.
El diagnóstico se realiza con la elevación de los niveles
plasmáticos de péptido intestinal vasoactivo junto con un
volumen de las deposiciones mayor de un litro al dı́a. Los
niveles de cromogranina A sérica pueden estar también
elevados.
398 piel (barc).
La exéresis quirúrgica es curativa en el 50% de los
pacientes. La administración de estreptozocina y 5-fluorou-
racilo disminuye la diarrea y la masa tumoral1.
Carcinoma de células renales
Puede producir flushing por secreción de prostaglandinas o por
hipofunción hipofisaria debido a liberación de gonadotropi-
nas.
La trı́ada clásica se caracteriza por hematuria, dolor en
flanco y masa abdominal, que ocurre en el 10% de los casos. En
el 60% de los pacientes el único signo es la hematuria y el 50%
presentan sı́ndrome constitucional.
En las determinaciones analı́ticas puede encontrarse
anemia, eritrocitosis, eosinofilia y reacción leucemoide.
El tratamiento de elección es la nefrectomı́a radical1.
Enfermedad neurológica
Un gran número de enfermedades neurológicas pueden
asociar flushing. Entre ellas hay que considerar:.
Sı́ndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis)
Produce flushing unilateral debido a lesiones nerviosas
simpáticas contralaterales3,14.
Sı́ndrome de Frey ( flushing auriculotemporal)
Produce episodios recurrentes de flushing gustatorio unilateral
acompañado de calor y sudación, limitados al territorio del
nervio auriculotemporal. Es debido a una regeneración
anómala de fibras parasimpáticas tras daño en dicho nervio
o en enfermedad de la glándula parótida. Se han recomendado
diversos tratamientos como anticolinérgicos, antihistamı́ni-
cos, radioterapia, cirugı́a o toxina botulı́nica, pero ninguno de
ellos se ha mostrado claramente beneficioso3,15.
Flushing gustatorio postherpético
Se desencadena mayoritariamente por los sabores ácido y
salado, se debe a áreas cicatrizales en la rama mandibular del
nervio trigémino3. Existe también un flushing gustatorio
fisiológico, que se acompaña de sudación, lagrimeo y
secreciones nasales, mediado por fibras parasimpáticas que
discurren adyacentes a los nervios facial o glosofarı́ngeo, y se
desencadena por la masticación de determinadas sustancias.
Las medidas de enfriamiento corporal pueden disminuir o
inhibir este flushing gustatorio fisiológico3.
Epilepsia autonómica o epilepsia diencefálica
Puede producir un flushing paroxı́stico, sudación, hipersaliva-
ción, taquicardia, e hipertensión junto con crisis generalizadas
y disminución del nivel de conciencia. Se produce por
distensión aguda del tercer ventrı́culo secundaria a tumores
o quistes en proximidad, lo que activa los centros autonómicos
que están en su pared16. El flushing asociado a la epilepsia
diencefálica responde a clonidina, carbamazepina o a la
combinación de ambos3.
Hiperreflexia autonómica
Aparece en enfermedad de la médula espinal y se caracteriza
por la trı́ada de flushing, cefalea y sudación que aparece en el
2012;27(7):390–400
85% de los pacientes con lesiones medulares transversales y
en el 50% de los casos en que existe daño medular por encima
del nivel centrotorácico3. Las lesiones que producen flushing se
sitúan más frecuentemente en la región cervical inferior y en
la unión dorso-lumbar. El flushing se debe a reflejos vasomo-
tores que se activan por hipertensión neurógena1. La hipo-
tensión ortostática puede también acompañarse de flushing y
sudoración1,3.
Sı́ndrome de Streeten
Combina hipotensión ortostática e hiperbradiquinismo
y puede producir flushing sobre todo cuando los pacientes
están en posición recostada; otros signos son la coloración
violácea de las piernas en posición de bipedestación y
taquicardia1,3.
Fármacos
El listado de fármacos que se ha relacionado con flushing se
muestra en la tabla 6.
El ácido nicotı́nico y su análogo, acipimox, aumentan
la sı́ntesis de prostaciclina, un potente vasodilatador. Su
efecto es antagonizado por ácido acetil salicı́lico, indo-
metacina o antiinflamatorios no esteroideos1,3,18. La cafeı́na
no produce flushing, aunque este puede verse en el sı́ndrome
de abstinencia de la misma3. Múltiples quimioterápicos
pueden causar flushing, aunque generalmente los pacientes
Tabla 6 – Fármacos que pueden causar flushing1,6,7
Fármacos asociados con flushing o rubor facial transitorio
Todos los vasodilatadores: liberadores de nitroglicerina y de óxido
nı́trico, citrato de sildenafilo, nitrito de amilo, nitrito de butilo,
prostaglandinas
Todos los bloqueantes de los canales del calcio: nifedipino,
verapamilo, diltiazem
Triamcinolona oral e intrasinovial
Altas dosis de metilprednisolona en pulsos intravenosos
Betabloqueantes
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Morfina y otros opiáceos
Catecolaminas
Prostaglandinas D2 y E
Antiinflamatorios no esteroideos
Análogos de encefalina
Ácido nicotı́nico
Nicotina
Fármacos colinérgicos (incluidos los antihelmı́nticos)
Bromocriptina
Quimioterápicos: tamoxifeno, ciclosporina, doxorrubicina,
mitramicina, dacarbazina, cisplatino, interferón alfa-2, flutamida
Antieméticos: alizaprida, metoclopramida
Medios de contraste
Leuprolida
Acetato de ciproterona
Vancomicina
Rifampicina
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
Hormona liberadora de tirotropina
Combinación de isoflurano y fentanilo
Tamoxifeno
Retirada de cafeı́na
 piel (barc). 2012;27(7):390–400 399

desarrollan tolerancia a lo largo del tiempo. Los fármacos
que causan anafilaxia o reacciones anafilactoides producen
flushing acompañado de hipotensión, disnea, estornudos,
urticaria y angioedema. Además, múltiples fármacos o
metabolitos de los mismos pueden desencadenar liberación
de mediadores directa o indirectamente. Generalmente la
relación temporal entre la aparición de la clı́nica y la toma
del fármaco es clara1.
Otras causas
Otras causas menos frecuentes de flushing se muestran en las
tablas 1 y 2, junto con determinadas caracterı́sticas de algunas
de ellas.
con palpitaciones, sı́ncope e hipotensión. Al igual que el
sı́ndrome carcinoide, aparecen también diarrea y elevados
niveles de serotonina sanguı́nea, pero a diferencia de este, en
el flushing idiopático son menos frecuentes las sibilancias y el
dolor abdominal1.
En estos casos de flushing inexplicado, debe descartarse la
presencia de un sı́ndrome carcinoide, mastocitosis, anafilaxia,
y otras causas graves, ası́ como reevaluación cada 6-12 meses
para valorar si existe empeoramiento y si se requieren más
estudios. Si los sı́ntomas permanecen estables no serán
necesarias pruebas complementarias adicionales. En estos
casos en que las causas orgánicas hayan sido descartadas, se
debe valorar una evaluación psiquiátrica para la búsqueda de
una enfermedad subyacente que pueda ser tratable1.

Flushing inexplicado y enfermedades psiquiátricas

El flushing sin causa aparente ha sido estudiado por diferentes
grupos de trabajo. Se propone que la mayorı́a de estos casos
están relacionados con enfermedad psicológica o psiquiátrica
subyacente. Los ataques de pánico y la ansiedad, que a su vez
forman parte de la mayorı́a de los procesos psiquiátricos, son
ejemplos de estas enfermedades.
El término de flushing idiopático podrı́a estar relacionado
con estos casos debido a la sintomatologı́a que presenta y a la
ausencia de causa orgánica. Ocurre generalmente en mujeres
jóvenes y se caracteriza por una mayor duración y asociación
Diagnóstico
Las pruebas complementarias para determinar la etiologı́a del
flushing se han comentado en cada uno de los apartados
anteriores. A modo de resumen, y de modo práctico se
propone el algoritmo de manejo que aparece en la figura 2.
Además de la evaluación del paciente, es útil que este
documente, durante 2 semanas, la duración de los episodios
de flushing, sus caracterı́sticas, la sintomatologı́a asociada, y
todos los agentes exógenos sospechosos. Determinadas

Flushing

Descartar causas graves

Descartar causas
más frecuentes: Considerar causas mucho
Datos en la anamnesis y menos frecuentes:
No -Orina de 24 h: 5-HIAA, No No menos frecuentes:
exploración física que -Análisis de orina
VMA, NE, metanefrinas, -Enfermedad
sugieren un diagnóstico -Nivel de VIP
mPGD2 psiquiátrica/ansiedad
concreto -IC a Endocrino
-Plasma: serotonina, -Flushing idiopático
-IC a Alergia
triptasa, histamina

Sí
↑ 5-HIAA ↑ VIP
¿Es necesaria ↑Serortonina
determinación Búsqueda de carcinoma
analítica? de células renales
Sí Síndrome
carcinoide
Hematuria

No ¿Confirma el No Carcinoma de células

↑ VMA pancreáticas
diagnóstico?
↑Catecolaminas
↑Metanefrinas
Sí Nódulo
Feocromocitoma tiroideo
Tratar la causa ↑ Calcitonina
sospechosa: Tratar en
rosácea, fiebre, función del Carcinoma medular de
emocional, diagnóstico tiroides
climatérica, ↑ Triptasa
IgE + o prick
enfermedad ↑ Histamina
test +
neurológica, ↑ mPGD2
dieta,
fármacos, Anafilaxia
Mastocitosis
alcohol

Figura 2 – Algoritmo diagnóstico ante un paciente con flushing. (5-HIAA: ácido 5-hidroxiindolacético; IC: interconsulta; IgE:
inmunoglobulina E; mPGD2: metabolitos de la prostaglandina D2; NE: norerepinefrina; VIP: péptido intestinal vasoactivo;
VMA: ácido vanilmandélico).
400 piel (barc).
quejas vagas pueden orientar a un diagnóstico de depresión,
ansiedad o somatización.
Tratamiento
Los tratamientos disponibles para cada una de las diversas
causas de flushing han sido previamente comentados,
aunque no se han revisado de forma exhaustiva dado que
no es el objetivo especı́fico de este trabajo, pudiendo
encontrarse en el búsqueda bibliográfica distintas alterna-
tivas anecdóticas y ası́ en la rosácea se han utilizado el
ondasentrón, la oximetazolina o la xilometazolina tópicas o
el carvedilol17–20.
Conclusión
El diagnóstico diferencial del flushing es extenso y comprende
entidades benignas y malignas, con gran repercusión en la
calidad de vida y supervivencia. Aunque la mayorı́a de los
casos se deben a entidades benignas, debe hacerse un estudio
exhaustivo para descartar aquellas enfermedades con mayor
morbimortalidad, sobre todo después de haber excluido las
causas más frecuentes, y cuando no haya respuesta al
tratamiento. Los dermatólogos juegan un papel importante
en la evaluación de los pacientes con flushing, siendo uno de los
primeros servicios a los que son derivados estos pacientes ya
que es un sı́ntoma frecuente en varias enfermedades
dermatológicas habituales. Un adecuado conocimiento de
las causas de flushing, los sı́ntomas «claves» acompañantes y
los procedimientos diagnósticos para acotar la gran lista de
diagnósticos diferenciales, tendrán un gran impacto en la
morbimortalidad, sobre todo en los casos en que existen
patologı́as graves subyacentes.
Puntos clave
 El rubor facial transitorio o flushing describe un
enrojecimiento pasajero de la piel en las «áreas procli-
ves al rubor» (cara, cuello, región anterior del tronco),
causado por un incremento del flujo sanguı́neo cutá-
neo.
 En la mayorı́a de los casos, el flushing está condicio-
nado por cuadros benignos, aunque puede asociarse
con procesos de significada morbimortalidad.
 El primer paso ante un paciente con flushing debe ser la
búsqueda del diagnóstico especı́fico, que requerirá
posteriormente un tratamiento concreto e individua-
lizado en cada caso.
2012;27(7):390–400
b i b l i o g r a f í a
1. Izikson L, English 3rd JC, Zirwas MJ. The flushing patient:
differential diagnosis, workup, and treatment. J Am Acad
Dermatol. 2006;55:193–208.
2. Windpessl M, Wallner M. Case 9-2011: A man with flushing
and hypotension. N Engl J Med. 2011;365:93–4. author reply 94.
3. Wilkin JK. The red face: flushing disorders. Clin Dermatol.
1993;11:211–23.
4. Lavon O, Lurie Y, Bentur Y. Scombroid fish poisoning in
Israel, 2005-2007. Isr Med Assoc J. 2008;10:789–92.
5. Izquierdo J, Gaynés E, Sanz P. Madrid: Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo, 1991, 277, 0212-0631.
Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/
Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/
ntp_277.pdf.
6. De la Torre C. Intolerancia al alcohol con rubor facial
transitorio por tratamiento tópico con pimecrolimus. Actas
Dermosifiliogr. 2008;99:422–3.
7. Stinco G, Piccirillo F, Sallustio M, Patrone P. Facial flush
reaction after alcohol ingestion during topical pimecrolimus
and tacrolimus treatment. Dermatology. 2009;218:71–2.
8. Hsu CC, Lee JY. Carvedilol for the treatment of refractory
facial flushing and persistent erythema of rosacea. Arch
Dermatol. 2011;147:1258–60.
9. Huang AJ, Sawaya GF, Vittinghoff E, Lin F, Grady D. Hot
flushes, coronary heart disease, and hormone therapy in
postmenopausal women. Menopause. 2009;16:639–43.
10. Huang AJ, Subak LL, Wing R, West DS, Hernandez AL, Macer J,
et al. An intensive behavioral weight loss intervention and
hot flushes in women. Arch Intern Med. 2010;170:1161–7.
11. Bell HK, Poston GJ, Vora J, Wilson NJ. Cutaneous
manifestations of the malignant carcinoid syndrome. Br J
Dermatol. 2005;152:71–5.
12. Heymann WR. Flushing, pheochromocytoma, and the
dermatologist. J Am Acad Dermatol. 2006;55:1075–7.
13. Metcalfe DD. Differential diagnosis of the patient with
unexplained flushing/anaphylaxis. Allergy Asthma Proc.
2000;21:21–4.
14. Saito H. Congenital Horner’s syndrome with unilateral facial
flushing. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:85–6.
15. Kaddu S, Smolle J, Komericki P, Kerl H. Auriculotemporal
(Frey) syndrome in late childhood: an unusual variant
presenting as gustatory flushing mimicking food allergy.
Pediatr Dermatol. 2000;17:126–8.
16. Freeman R. Cardiovascular manifestations of autonomic
epilepsy. Clin Auton Res. 2006;16:12–7.
17. Wollina. The response of erythematous rosacea to
ondansetron. Br J Dermatol. 1999;140:561–2.
18. Shanler SD, Ondo AL. Successful treatment of the erythema
and flushing of rosacea using a topically applied selective
a1-adrenergic receptor agonist, Oxymetazoline. Arch
Dermatol. 2007;143:1369–71.
19. Kim JH, Oh YS, Ji JH, Bak H, Ahn SK. Rosacea
(erythematotelangiectatic type) effectively improved by
topical xylometazoline. J Dermatol. 2011;38:510–3.
20. Hsu C-C, Lee JY-Y. Carvedilol for the treatment of refractary
facial flushing and persistent erythema of rosacea. Arch
Dermatol. 2011;147:1258–60.