UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 24/07/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Cadenillas Cáceres, Roxana
 Vanessa Bolaños, Agreda
 Calatayud García, Gustavo.

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 33 años Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 33 años de edad con antecedente de padre diabético tipo 2

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Tiempo de enfermedad: 5 días. Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo.

Paciente presenta disuria, malestar general y alza térmica no cuantificada. Dos días
después se agrega dolor lumbar, náuseas, vómitos en 02 ocasiones y sed abundante, a
pesar de poca tolerancia oral. Finalmente, la sintomatología progresa hasta desarrollar
dificultad respiratoria motivo por el cual es llevada al hospital.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 No se realizaron pruebas de screening a la paciente.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Signos Vitales:
 Presión arterial: 120/70 mmHg (normal).
 Frecuencia cardiaca: 131 lpm (taquicardia).
 Frecuencia respiratoria: 29 rpm (taquipnea).
 Temperatura: 39 °C (fiebre).

Examen Físico:
Apreciación general:
 Mal estado general.
 Quejumbrosa y soporosa.
Piel y mucosas:
 Diaforesis.
 Mucosas orales muy secas.
TCSC:
 No se identifican edemas.
Aparato Respiratorio:
 Polipnea.
 Murmullo vesicular presente y de buen pasaje en ambos campos pulmonares.
Aparato Genitourinario:
 Puño percusión positivo y bilateral.
Sistema Neurológico:
 Despierta y desorientada.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Laboratorio:
 CGB: 17,500 mcL. Leucocitosis (VN: 4,500 – 11,000 mcL).
 N. abastonados: 09%. Desviación a la izquierda (VN: 0-3%).
 PCR: 17
 Plaquetas: 150,000/mm3. Normales (VN: 150,000 - 400,000/mm3)
 Glucosa: 445 mg/dL. Elevada (VN: 70 a 100 mg/dL).
 pH: 7.1. Disminuido (VN: 7.35-7.45).
 PCO2: 16.0 mmHg. Disminuido (VN: 35-45 mmHg).
 HCO3: 4.0 mEq/L. Disminuido (VN: 22-26 mEq/l).
 Lactato: 5.0 mmol/L. Elevado. (VN: 0.5-1.0 mmol/L).
 Urea: 70 mg/dL. Elevada (VN: 10 a 45 mg/dL).
 Creatinina: 1.9 mg/dL. Elevada (VN: 0.6 a 1.1 mg/dL).
 Sodio: 146 mEq/L. Elevado (VN: 135 a 145 mEq/L).
  Potasio: 3.5 mEq/L. Normal (VN: 3.5 a 5.0 mEq/L).
 Cloro: 102 mEq/L. Normal (VN: 96 a 106 mEq/L).

Examen de orina:
 Piocitos: ++.
 Hematíes: 20-30 x campos. Elevados (01 a 02 x campo).
 Cilindros granulosos: ++.
 Glucosa: +++.
 Cuerpos cetónicos: ++.

Radiografía de tórax:
 Normal. No se detectaron alteraciones.

Urocultivo:
 En proceso.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Shock séptico a foco urinario por pielonefritis aguda complicada. Acidosis metabólica
con alcalosis respiratoria compensatoria y anión GAP elevado secundaria a acidosis
láctica y cetoacidosis diabética.

 Shock séptico:
Al ser la sepsis un concepto teórico el diagnostico se realiza en base a criterios
clínicos y de laboratorio. Si se aplican los criterios qSOFA, la paciente adquiere
una puntuación de dos (02) puntos, suficiente para para corroborar nuestra
hipótesis, ya que tiene una FR de 29 rpm (> 22 rpm), una PAS de 120 mmHg (≤
100 mmHg) y alteraciones del sensorio manifestadas como desorientación y
sopor (Glasgow < 13).
De igual modo al aplicar los criterios de SIRS se obtiene una puntuación de 04
debido a una temperatura de 39 °C, una FC de 131 lpm, una PCO2 de 16 mmHg
y un CGB de 17,500 mcL con un 09% de abastonados.
Finamente se confirma shock séptico debido a que presenta un valor de lactato
de 5.0 mmol/L (> 2.0 mmol/L). Se propone como causa de este fenómeno una
infección del tracto urinario alta (ITU alta).

 Pielonefritis aguda:
Clínicamente se evidencia en la paciente por la presencia de puño percusión
positivo y bilateral, taquicardia, fiebre, náuseas y vómitos, sumado a los
síntomas
 de cistitis como disuria, hematuria y la presencia de piocitos ++ y cilindros
granulosos ++ en el análisis del sedimento urinario.

El mecanismo de ingreso e infección propuesto es la vía ascendente debido a

que en un primer momento los síntomas de la paciente correspondían a una
cistitis y solo después de 02 días se desarrolló la clínica de pielonefritis. Los
factores de riesgo que han podido predisponer el desarrollo de la ITU alta son el
sexo femenino, por las características anatómicas de la uretra que al ser mas
corta que en el varón colinda directamente con las estructuras genitales
adyacentes, y el padecer diabetes mellitus 2 que aumenta 05 veces más el
riesgo de sufrir pielonefritis que el no diabético, siendo frecuente la afectación
bilateral como en nuestro caso.

 Diabetes mellitus 2:

 Acidosis metabólica….
  ..

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por

qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

 Insuficiencia renal aguda estadio II.

 Hipernatremia.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- No tomar en cuenta otras funciones biológicas como el apetito, pérdida de peso y la

diuresis.
- No realizar el examen físico del aparato cardiovascular
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
- Diabetes Mellitus tipo 2 (Antecedente familiar, glucosa:445 mg/dl, glucosuria,
cuerpos cetónicos)
- Acidosis metabólica compensada con anión Gap aumentado (ph: 7.1, Na 146, Cl 102,
HCO3 4, GAP = 48)
- Shock séptico (hiperlactatemia)
- Hiperosmolaridad (316. 72 mosmol/L)
- ITU alta complicada
- Enfermedad renal crónica estadio 3 (TGF= 34.04)

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- Hemoglobina glicosilada
- Sedimento urinario
- Urocultivo y antibiograma
- Fracción de excreción de sodio
- Ecografía renal
- EKG

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Medidas generales:
- Hospitalización
- Monitoreo cada hora la glucosa sérica y los electrolitos básicos.
- pH y bicarbonato cada 3 horas hasta que esté estable.
Medidas específicas:
Cetoacidosis diabética
- Reemplazar líquidos: 2 – 3L de solución salina al 0.9% durante las primeras 1 – 3
horas seguido de solución salina a 0.45% a dosis de 250 a 500 mL/h; cambiar a
solución glucosada a 5% con solución salina a 0.45% a la dosis de 150 – 250 mL/h
cuando la glucosa plasmática llegue a 250 mg/100 mL.
- Déficit de potasio: si el suero inicial de potasio está entre 3.3 y 5.3, administra
cloruro de potasio de 20 a 30 mEq por litro de líquido IV, mantener el suero de
potasio entre 4 – 5 mEq/L.
- Insulina: administrar insulina de acción corta IV (0,1 unidades/kg) y acto seguido 0,1
unidades/kg/h en solución IV continua.
- Acidosis metabólica: bicarbonato (por la disfunción respiratoria y el HCO3 <5 mEq/L)
50 – 100 mEq en 1 litro de solución salina al 0.45% en 30 – 60 minutos.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Siguiendo las recomendaciones de las guías de Essalud/MINSA complementando con
otras referencias bibliográficas como Harrison y Farreras de Medicina Interna.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

El plan de manejo se basa en la recuperación hidroelectrolítica del paciente,

calculando el requerimiento o déficit de electrolitos usando fórmulas. También
con uso de insulina, la hidratación respectiva y la oxigenoterapia.
Por último, el manejo de la infección es importante con el uso de antibiótico.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del

caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,
biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Se ofrecen campañas gratuitas de despistaje de diabetes y su control, así

mismo fomentar un estilo de vida saludable.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un

mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
PREVENCIÓN
“EVITAR LA
PRIMARIA OBJETIVO
ENFERMEDAD”

PROMOCIÓN DE Enfoca a toda la Educación en

LA SALUD población SALUD

Disminuir:

 Obesidad
 Dislipidemia
 Dieta inapropiada
 Sedentarismo
 Tabaquismo
 HTA

PREVENCIÓN Se utiliza cualquiera de los sgts

PRIMARIA criterios:

DX OPORTUNO

 Sintomas de DM mas glucemia casual en plasma venoso ≥200mg/dL

 Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea ≥126mg/dL
 Glucemia medida en plasma venoso que sea ≥200mg/dL 2h después
de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral

PREVENCIÓN
REHABILITACIÓN
TERCIARIA

 Evitar la discapacidad funcional y social y rehabilitar al

paciente discapacitado
 Detener o retardar la progresión de las complicaciones
crónicas de la enfermedad
 Evitar las discapacidades del paciente causado por
etapas terminales de las complicaciones como IR,
ceguera, amputación
 Impedir la mortalidad temprana
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se concluye que la paciente presenta cetoacidosis diabética por ITU.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Kasper L, Fauci S, Hauser L, Longo L, Jameson L, Loscalzo J.

Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª edición. México D.F:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 2016
2. Farreras Rozman . Medicina Interna.16 edición .Elsevier España. 2016
3. Goldman l. Schafer A. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna, 25.ª
Edición. España, Elsevier. 2017.
4. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic
review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care.